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ANESTESIA SPINALE O GENERALE PER FRATTURA DELL'ANCA

Luglio 15, 2022

Invito tutti i miei colleghi anestesisti, in particolare quelli esperti in anestesia regionale, ad agire ora per espiare la conclusione degli studi sull'anestesia spinale rispetto a quella generale per i pazienti con frattura dell'anca che è, potenzialmente, dannosa, sia per i nostri pazienti che per i nostri professione.

Mi riferisco a due articoli pubblicati dal Dr. Neuman e colleghi, rispettivamente nel New England Journal of Medicine (NEJM) (2021)(1) e negli Annals of Internal Medicine (2022)(2), sui meriti relativi della anestesia contro anestesia generale condotta su pazienti con frattura dell'anca.

Studi precedenti(3,4), compresi quelli dello stesso autore (Dott. Neuman), su set di dati molto più ampi, hanno chiaramente documentato che l'anestesia spinale salva vite e ha dimostrato di ridurre il tasso di mortalità e le complicanze polmonari del 30% (3).

Tuttavia, l'attuale studio(1) condotto in 30 istituzioni e che ha coinvolto 1,600 pazienti – ha riportato che non vi è alcuna differenza nell'esito e che l'anestesia spinale determina un maggiore dolore postoperatorio e l'uso di analgesici soggetti a prescrizione.

Sfortunatamente, questi risultati, che sono elaborati in modo troppo definitivo, sono fuorvianti e hanno il potenziale per instillare una percezione negativa dell'anestesia spinale nei chirurghi, negli specialisti di medicina interna e nei pazienti allo stesso modo.

Il primo studio(1), nel NEJM, conclude che non c'era differenza nell'esito tra i pazienti spinali e generali con una frattura dell'anca. Tuttavia, lo studio è stato potenziato in base all'esito composito (morte a 60 giorni), assumendo che l'esito sarebbe stato del 34%. Poiché la morte a 60 giorni nello studio era solo del 18%, è chiaro che la popolazione in questo studio era molto più sana di quella che si incontra tipicamente nella pratica clinica tipica. Inoltre, il 15% dei pazienti randomizzati per la colonna vertebrale ha dovuto passare all'anestesia generale a causa dell'incapacità o del fallimento dell'anestesia spinale. Questi dati indicano che i professionisti che hanno eseguito l'anestesia spinale in questo studio erano esperti in anestesia generale e non regionale.

I benefici dell'anestesia spinale nei pazienti molto malati sono evidenti a chiunque pratichi l'anestesiologia clinica. L'anestesia spinale richiede un monitoraggio meno invasivo e interventi emodinamici. Sebbene ciò possa non riflettersi in una morte composita come risultato a 60 giorni, l'anestesia spinale si traduce in un decorso postoperatorio molto più stabile e in un minor carico di cure. Poiché lo studio del Dr. Neuman ha basato i suoi risultati esclusivamente sul confronto dei tassi di mortalità compositi e della capacità di camminare in modo indipendente a 60 giorni, questi risultati sono semplicemente troppo grezzi per distinguere la miriade di ovvie differenze tra anestesia spinale e generale che non sono un questione di vita e di morte. I precedenti studi del Dr. Neuman su una popolazione molto più ampia hanno documentato chiaramente i vantaggi dell'anestesia spinale rispetto a quella generale(3,4).

Allo stesso modo, in questo studio in corso su NEJM, c'erano chiaramente tendenze e indicazioni che SPINAL fosse PIÙ SICURO dell'anestesia generale. Tuttavia, la popolazione più sana e la mancanza di abilità con l'anestesia spinale, con conseguente 15% di crossover al generale, hanno comportato una perdita di potenza e questi risultati non hanno raggiunto la significatività statistica. Peggio ancora, il principale determinante dei risultati nel Neuman et al. lo studio era "morte composita a 60 giorni", che è troppo rozzo come risultato misurabile di una tecnica anestetica in pazienti con anche rotte e non equivale, ad esempio, a studiare la sopravvivenza in pazienti con cancro maligno.

La seconda pubblicazione(2), negli Annals of Internal Medicine, conclude quindi che l'anestesia spinale provoca più dolore dopo l'intervento, anche se la differenza effettiva era solo 0.4 su un punteggio analogico visivo da 0 a 10. Mentre la differenza di dolore su un singolo punto dati a 0.4 VAS era statisticamente significativo, è clinicamente irrilevante.

In questo studio, l'anestesia generale è stata eseguita secondo il protocollo, mentre l'anestesia spinale è stata condotta senza alcun protocollo. Ad esempio, non sappiamo quale premedicazione sia stata utilizzata per posizionare i pazienti per l'anestesia spinale, il livello di blocco neuroassiale raggiunto o quali dosi siano state somministrate. Inoltre, rimane la possibilità che i pazienti siano stati semplicemente addormentati per eseguire l'anestesia spinale. Allo stesso modo, la sedazione intraoperatoria era obbligatoria per i pazienti sottoposti ad anestesia spinale, il che potrebbe aver contribuito a informazioni distorte sull'incidenza del delirio postoperatorio.

La nostra preoccupazione è che l'ampia diffusione di questi dati, pubblicati su alcune delle più prestigiose riviste di medicina, abbia il potenziale di fuorviare i nostri colleghi, internisti, chirurghi e, forse, pazienti, nella sua deduzione che l'anestesia spinale non fa un differenza. Le conseguenze possono anche privare i pazienti molto malati di quelle che a volte sono tecniche di anestesia salvavita. Alcuni degli stessi coautori di questi articoli che hanno visto il mio video respingere il Articolo NEJM su YouTube mi hanno chiesto un altro video per espiare le conclusioni ingiuste del Neuman et al. Annali di medicina interna (2022) articolo.

Con queste considerazioni, è imperativo richiamare l'attenzione sulle carenze delle conclusioni di questi due studi pubblicati, basati com'erano su una popolazione sana, che non includeva pazienti molto malati. È fondamentale non permettere che tali conclusioni potenzialmente dannose, basate su premesse errate, permeino incontrastati la nostra professione. Quindi, invito voi, colleghi e colleghi professionisti, a dire la vostra ed essere espliciti su questo ed educare i vostri colleghi chirurghi, internisti e pazienti che l'anestesia spinale può salvare la vita in pazienti gravemente malati e che l'anestesia spinale non risulta in più dolore postoperatorio rispetto all'anestesia generale.

Referenze

  1. Mark D. Neuman et al. Anestesia spinale o anestesia generale per la chirurgia dell'anca negli anziani. N Inglese J Med 2021; 385:2025-2035.
  2. Mark D Neuman et al. Dolore, uso di analgesici e soddisfazione del paziente per l'anestesia spinale rispetto a quella generale per la chirurgia della frattura dell'anca: uno studio clinico randomizzato. Ann Stagista Med 2022.
  3. Mark D Neuman et al. Efficacia comparata dell'anestesia regionale rispetto a quella generale per la chirurgia della frattura dell'anca negli adulti. Anestesiologia 2012; 117(1):72-92.
  4. Jiabin Liu et al. L'anestesia neuroassiale riduce il rischio di infezione sistemica postoperatoria rispetto all'anestesia generale nell'artroplastica del ginocchio. Anesth Anal 2013; 117(4):1010-1016.

 

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