Approcci posteriori e laterali al blocco nervoso popliteo

La necessità di posizionare il paziente in posizione prona è il principale svantaggio dell'approccio posteriore al blocco del nervo sciatico nella fossa poplitea (blocco popliteo; PB), e può precludere l'uso del PB in pazienti che potrebbero trarre il massimo beneficio da questa tecnica (es. gravidanza avanzata, obesità patologica, instabilità emodinamica della colonna vertebrale, ventilazione meccanica). Tuttavia, l'approccio laterale al PB si traduce in un'anestesia affidabile, paragonabile a quella del PB utilizzando l'approccio posteriore. L'esecuzione del blocco utilizzando l'approccio laterale è semplice quando si segue la tecnica descritta, sebbene possano essere necessari più tentativi di localizzazione del nervo. Oltre all'utilizzo del PB nei pazienti che non possono assumere la posizione prona, questa tecnica offre la possibilità di eseguire blocchi supplementari (cioè blocchi del nervo safeno o femorale) e interventi chirurgici senza necessità di riposizionamento del paziente.

I pazienti necessitano di un'adeguata premedicazione (p. es., midazolam da 10 a 30 µcg/kg e fentanil da 1 a 2 µcg/kg per via endovenosa) prima dell'introduzione dell'anestetico. Dosi aggiuntive di midazolam e fentanil con incrementi di 1 mg e 50 µcg, rispettivamente, vengono somministrate secondo necessità durante l'esecuzione del blocco e l'intervento chirurgico, al fine di alleviare l'ansia e il disagio associati.

La pelle è stata preparata con una soluzione di iodio povidone e il sito di inserimento dell'ago è stato infiltrato con 2 ml di lidocaina all'1% utilizzando un ago da 25 gauge. L'approccio laterale al PB viene eseguito con i pazienti in posizione supina e con le gambe estese nell'articolazione del ginocchio (Figura 1).

L'asse lungo del piede è posizionato ad un angolo di 90 gradi rispetto al tavolo. Un ago stimolante isolato 100G lungo 21 mm collegato a uno stimolatore nervoso (Stimuplex®, B. Braun Medical, Inc., Bethlehem, PA), collegato a uno stimolatore nervoso, viene inserito su un piano orizzontale a 7 cm di cefalea al punto più prominente dell'epicondilo femorale laterale, nel solco tra il bicipite femorale e il muscolo vasto laterale (Figure 2, 3 e 4) fino a quando lo stelo dell'osso femorale viene intenzionalmente contattato. Quando il femore non viene contattato entro una profondità di circa 50 mm, l'ago viene reinserito da 5 a 10 mm anteriormente (sopra) al primo inserimento.

Dopo che il femore è stato contattato, l'ago viene ritirato sulla pelle e reindirizzato posteriormente con un angolo di 30 gradi rispetto al piano orizzontale (Figura 5):

Figura 5. Dopo che il femore è stato contattato, l'ago viene ritirato sulla pelle e reindirizzato posteriormente con un angolo di 30 gradi rispetto a quello in cui è stato contattato il femore.

La corrente iniziale di 0.8 mA (1 Hz) viene gradualmente ridotta in entrambi gli approcci dopo aver ottenuto una risposta iniziale alla stimolazione nervosa. La localizzazione del nervo è considerata riuscita quando si ottiene la risposta del nervo tibiale (flessione plantare) o la risposta peroneale comune (flessione laterale-inversione dorsale). La corrente di uscita dello stimolatore nervoso viene regolata sulla corrente più bassa alla quale si osservano ancora queste risposte. A questo punto, dopo che il posizionamento intravascolare involontario dell'ago è stato escluso mediante una leggera aspirazione, vengono iniettati 40 ml di mepivacaina alcalinizzata all'1.5% (1 mEq di NaHCO3 per 30 ml di mepivacaina) con 1:200,000 di epinefrina.

Quando la stimolazione del nervo richiedeva una corrente di maggiore intensità la soluzione di anestetico locale veniva iniettata solo dopo la risposta di corrente maggiore di 0.4 mA, si cerca di stimolare la divisione del nervo popliteo che innervava prevalentemente l'area chirurgica. Quando necessario, viene eseguito un blocco supplementare del nervo safeno a livello della tuberosità tibiale utilizzando da 8 a 10 ml di mepivacaina all'1.5% con pH aggiustato con 1:200,000 di epinefrina. Se non si ottiene la stimolazione del nervo sciatico, l'ago viene ritirato sulla pelle e reinserito attraverso la stessa puntura cutanea, prima da 5 a 10 gradi anteriormente e poi da 5 a 10 gradi posteriormente rispetto al piano di inserimento iniziale (30 gradi). Se questi reindirizzamenti (1° tentativo) non determinano la localizzazione del nervo, la stessa tecnica viene ripetuta attraverso nuove punture cutanee (tentativi successivi) con incrementi di 5 mm posteriormente al piano di inserimento iniziale.