Sebbene la radiografia convenzionale sia alquanto limitata nella valutazione della cuffia dei rotatori e i suoi risultati diventino patognomonici solo nei pazienti con lacrima cronica, i precedenti studi di imaging dovrebbero essere rivisti prima di iniziare l'esame ecografico. Consigliare il paziente o il medico curante il giorno prima dell'esame assicurerà generalmente la disponibilità di questi studi. Le radiografie standard sono gli studi di imaging più comuni eseguiti prima dell'esame ecografico. Le alterazioni patologiche associate ai disturbi della cuffia dei rotatori comprendono calcificazioni intratendinee o della borsa, speroni acromiali, erosioni e sclerosi delle tuberosità, uno spazio subacromiale ridotto con sublussazione superiore della testa omerale e un acromion laterale discendente o a bassa quota. Possono essere apprezzati anche gli osteofiti dell'omero inferiore, le alterazioni osteoartritiche e gli osteofiti sotto la superficie dell'articolazione acromioclavicolare e le alterazioni ossee legate a precedenti procedure chirurgiche. Nella lussazione della spalla anteriore, una frattura da compressione sull'aspetto posterolaterale della testa omerale - comunemente indicata come frattura di Hill-Sachs - è vista come risultato dell'impatto della testa omerale spostata contro l'aspetto anteriore del bordo glenoideo. Allo stesso modo, nell'impostazione della lussazione posteriore della spalla, si può riscontrare una frattura da compressione sull'aspetto anteromediale della testa omerale, la cosiddetta lesione invertita di Hill-Sachs o McLaughlin, a causa dell'impatto dell'omero contro il bordo glenoideo posteriore. Entrambe le anomalie possono essere rilevate su pellicole semplici e dovrebbero reindirizzare l'esame degli Stati Uniti verso un problema di instabilità. L'esaminatore deve essere consapevole del fatto che la disponibilità di radiografie standard consente di risparmiare tempo ed è essenziale per un'adeguata interpretazione di fastidiose immagini ecografiche relative a disturbi che possono essere più evidenti su semplici pellicole.

La patologia dello stretto toracico è convenzionalmente suddivisa in due tipi principali – vascolare e neurogena – sebbene segni e sintomi di intrappolamento vascolare e nervoso, come dolore, intorpidimento, formicolio, debolezza e altri disturbi dell'arto superiore, spesso coesistono come un unico quadro clinico. In generale, i nervi del plesso brachiale sono più spesso coinvolti rispetto ai vasi succlavi. Le sindromi del plesso brachiale spesso assomigliano a neuropatie da intrappolamento più distali e sono spesso scambiate per una compressione di livello inferiore (cioè, tunnel carpale, tunnel cubitale). Per distinguerli dall'intrappolamento distale dei singoli nervi, si dovrebbe considerare che le anomalie del sistema sensoriale e motorio riscontrate nella patologia del plesso brachiale non sono, in generale, chiaramente attribuibili a un singolo nervo. I pazienti con interessamento del plesso superiore (livello C5-C7) lamentano dolore nella regione del trapezio e della spalla, con sintomi che si irradiano lungo la faccia laterale dell'estremità fino al territorio di innervazione del nervo mediano. I sintomi motori comprendono debolezza dell'abduzione della spalla (coinvolgimento del deltoide e del sovraspinato) e della rotazione esterna (coinvolgimento dell'infraspinato e del piccolo rotondo). Nei casi conclamati, i pazienti mostrano un braccio esteso e ruotato internamente, un avambraccio pronato e un polso flesso. I pazienti con interessamento del plesso inferiore (livello C8–T1) avvertono invece dolore nella regione sopraclavicolare, nella parte posteriore del collo e nell'ascella fino all'area della mano innervata dal nervo ulnare, con disturbi sensoriali in il quarto e il quinto dito. Nella malattia di vecchia data, la debolezza muscolare può coinvolgere i muscoli innervati dell'ulnare della mano e dell'avambraccio (flessore del carpo ulnare) con conseguente deformità della mano ad artiglio. Il trauma al collo, al cingolo scapolare e persino all'arto superiore è spesso associato all'insorgenza di una sindrome dello stretto toracico correlata al coinvolgimento del plesso brachiale. La neurite brachiale (sindrome di Parsonage Turner) può essere sospettata anche quando l'insorgenza del dolore alla spalla e della disabilità segue una malattia virale o una precedente procedura chirurgica non correlata. A parte i nervi, se la vena succlavia è compressa selettivamente, i sintomi sono per lo più correlati all'aumento della pressione venosa nell'estremità superiore. L'intrappolamento dell'arteria succlavia è raro e di solito si presenta con insufficienza arteriosa e un'estremità fredda.

Quando si esamina un paziente con sospetta sindrome dello stretto toracico, i risultati oggettivi sono, in molti casi, pochi. L'esame obiettivo dovrebbe includere una valutazione generale del sistema muscolo-scheletrico e vascolare dell'arto superiore alla ricerca di variazioni di temperatura e aree di atrofia muscolare. L'area sopraclavicolare e infraclavicolare deve essere palpata per rilevare la dolorabilità e un segno di Tinel radiante. Diversi test provocatori possono essere eseguiti sia prima che durante l'esame americano, tra cui la manovra di Adson (Adson e Coffey 1927), il test di iperabduzione o manovra di Wright (Wright 1945), la manovra dell'Eden o posizione militare (Eden 1939) e la Manovra di Roos (Roos 1976). In particolare, la manovra di Adson viene eseguita tenendo il braccio del paziente abbassato e controllando il polso radiale mentre il paziente inspira profondamente e mantiene la testa estesa e girata verso l'estremità coinvolta. La manovra di Wright si ottiene con il paziente seduto o in piedi e la spalla iperabdotta e ruotata esternamente. Se il test è positivo, il paziente lamenta parestesie alle estremità e qualsiasi variazione del polso arterioso. Il test di Roos viene eseguito mediante un abduzione di 3 minuti con esercizio (stringendo i pugni). Durante l'esecuzione di questi test, l'esaminatore deve essere consapevole che i risultati positivi possono verificarsi anche in soggetti normali.

Quando si esamina la spalla con l'ecografia, è essenziale un posizionamento appropriato del paziente per consentire all'esaminatore di accedere contemporaneamente alla spalla del paziente e alla tastiera dell'ecografia. Il posizionamento dovrebbe essere comodo per il paziente e l'esaminatore e consentire l'esame della spalla nel più breve tempo possibile. Diverse posizioni del paziente sono state riportate per l'esame ecografico della spalla, probabilmente riflettendo la preferenza e l'abitudine dell'esaminatore. Molti sonologi esaminano la spalla utilizzando un approccio anteriore, in piedi di fronte al paziente mentre è seduto sul lettino. In generale, l'approccio anteriore è più facile da apprendere per i principianti e offre maggiori opportunità di correlare le immagini ecografiche con il posizionamento della sonda in base ai punti di riferimento cutanei. Almeno a nostro avviso, ciò è particolarmente vero quando si valutano le strutture anteriori, come il tendine del bicipite e l'intervallo dei rotatori. Altri sonologi preferiscono eseguire l'esame con approccio dorsale con il paziente seduto sul letto o su uno sgabello girevole. Questo approccio consente all'esaminatore di eseguire un breve esame fisico e previene un'eccessiva curvatura all'indietro della colonna vertebrale, migliorando così la valutazione ecografica del sovraspinato (Lyons e Tomlinson 1992). Inoltre, l'approccio dorsale facilita la guida del paziente ad assumere diverse posizioni del braccio e aumenta la stabilità durante la scansione (Allen e Wilson 2001). A seconda dell'altezza dell'esaminatore e del paziente, un'adeguata regolazione del livello del letto consente un esame più confortevole, mentre uno sgabello girevole facilita l'approccio ai diversi aspetti dell'articolazione. Per una migliore valutazione della struttura interna del sovraspinato è stata descritta un'ulteriore tecnica in cui il paziente viene esaminato supino con il braccio pendente lungo il fianco del letto (Turrin et al. 1997; Turrin e Capello 1997). L'esame ecografico è ben tollerato dai pazienti e persino preferito all'imaging RM (Middleton et al. 2004A). I motivi principali di questa preferenza includono probabilmente un tempo di esame più breve, la mancanza di disagio correlato al posizionamento all'interno del magnete e un ambiente libero con contatto con il personale medico e l'assenza del senso di isolamento e ansia che si produce tipicamente durante l'imaging RM esami (Middleton et al. 2004a).

Poiché la maggior parte delle indicazioni per l'ecografia della spalla riguarda la cuffia dei rotatori, la maggior parte di questa sezione si concentrerà sull'esame di questi tendini. Prima di discutere la normale anatomia ecografica e la tecnica di esame del bracciale, è necessario prendere in considerazione alcuni punti importanti:

• L'ecografia della cuffia dei rotatori necessita di una tecnica standardizzata rigorosa per ottenere una valutazione sistematica e completa dei singoli tendini in un breve tempo di esame.
• Durante l'esame della cuffia dei rotatori con l'ecografia, è essenziale eseguire la valutazione di ciascuna delle quattro unità tendineo-muscolari e del tendine del bicipite mediante piani di scansione orientati secondo il loro asse lungo e l'asse corto. Sebbene questo approccio possa sembrare noioso e dispendioso in termini di tempo, è l'unico modo per garantire che i sottili reperti patologici non vengano tralasciati. Questo vale anche per esaminatori esperti.
• Ciascun tendine dovrebbe essere valutato sistematicamente dalla sua giunzione miotendinea all'inserzione ossea e nella posizione corretta durante il massimo allungamento del tendine in modo che le strutture ossee che limitano l'accesso ecografico, come l'acromion e il processo coracoideo, si allontanino da esso.

A parte il tipo di approccio utilizzato, eseguiamo un esame ecografico standard dei tendini della cuffia dei rotatori iniziando dal capo lungo del tendine del bicipite come riferimento chiave iniziale. L'esame del bicipite è quindi seguito dalla scansione degli aspetti anteriore (sottoscapolare), superiore (sopraspinato) e posteriore (sottospinato e piccolo rotondo) della cuffia dei rotatori. Per evitare confusione con i piani spaziali del corpo, si preferisce utilizzare i termini “asse lungo” e “asse corto” piuttosto che “longitudinale” e “trasversale” per indicare l'orientamento del piano di scansione secondo l'asse di la struttura esaminata.

Nella maggior parte dei pazienti, il tendine del bicipite viene valutato con il braccio in posizione neutra. Nella maggior parte dei casi, una leggera rotazione interna del braccio può essere utile per una valutazione più accurata. Il primo punto di riferimento da identificare è osseo: il solco intertubercolare, noto anche come "solco bicipitale". Si trova tra la piccola e la grande tuberosità e ha un aspetto concavo ben definito (Fig. 20a, b). Una volta trovato il solco, se ne dovrebbe verificare l'aspetto, osservandone la profondità e la presenza di erosioni corticali focali (Fig. 20c-e). Le due tuberosità non hanno lo stesso aspetto, la minore ha un aspetto più appuntito e la maggiore ha un aspetto più arrotondato. Occorre prestare attenzione nell'esaminare il contenuto del solco bicipitale. Questa cavità contiene il capo lungo del tendine del bicipite investito dalla sua corretta guaina sinoviale, insieme al ramo ascendente dell'arteria circonflessa anteriore, situata sul lato laterale del tendine, e al tessuto adiposo (Fig. 21). La visualizzazione dell'arteria arcuata dipende dalle sue dimensioni e dal volume del flusso. Nei pazienti più giovani, si trova quasi invariabilmente. La consapevolezza della sua presenza può evitare una diagnosi errata dell'iperemia della guaina tendinea. Il legamento omerale trasverso appare come una sottilissima fascia iperecogena sovrastante il solco (figura 20b).

Fig. 20a–e. Scanalatura bicipitale. a La vista anteriore dell'omero prossimale da una prospettiva caudale rivela il solco bicipitale (punta di freccia) che si trova tra la tuberosità maggiore (GT) e quella minore (LT). b La corrispondente immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz mostra il normale tendine del bicipite (asterisco) come una struttura ecogenica arrotondata contenuta all'interno del solco bicipitale (punte di freccia). Sopra il tendine, uno strato ipoecogeno rettilineo (freccia curva) relativo al legamento omerale trasverso collega le tuberosità maggiore (GT) e quella minore (LT) trasformando il solco bicipitale in un tunnel osteofibroso. L'aspetto ecografico del solco intertubercolare ricorda da vicino il profilo dell'osso visibile in a. In questo caso, ha dimensioni e forma normali. c Solco intertubercolare superficiale congenito. La scanalatura è più ampia e ha pareti piatte. La profondità della scanalatura può essere misurata su piani ad asse corto. Viene prima tracciata una linea (a) tangente alle tuberosità; quindi si calcola la distanza (b) tra questa linea e il punto più profondo del solco: una distanza di 3 mm indica un solco poco profondo e può essere considerata una causa predisponente all'instabilità del tendine del bicipite. d,e Gli osteofiti del solco bicipitale portano a un solco anormalmente stretto e persino a un vero tunnel bicipitale. La proliferazione ossea in quest'area può essere associata all'attrito del tendine che provoca un progressivo restringimento del bicipite (freccia) e, forse, la sua rottura.

Fig. 21a,b. Ramo ascendente dell'arteria circonflessa anteriore. a Il disegno schematico di una vista trasversale attraverso il solco bicipitale con la correlazione dell'imaging b color Doppler mostra l'arteria arcuata (freccia) mentre scorre in profondità verso il legamento omerale trasverso e lungo il tendine del bicipite (asterisco). Notare le tuberosità maggiore (GT) e minore (LT) e l'inserzione del tendine sottoscapolare (SubS).

Le scansioni dell'asse corto sono i piani più utili per valutare il tendine del bicipite. Poiché questo tendine scorre da craniale a caudale e da superficiale a profondo, è necessaria un'attenta tecnica di scansione per distinguerlo sia dal grasso adiacente (che non è affetto da anisotropia e appare sempre iperecogeno) sia dal fluido della guaina (Middleton et al. 1985 ). Infatti, se il trasduttore non viene mantenuto parallelo al tendine, questo può apparire artefattalmente ipoecogeno mima fluido (Fig. 22a-c). Spesso, il trasduttore deve essere leggermente oscillato per garantire la migliore visualizzazione dell'ecostruttura fibrillare. In particolare, una leggera inclinazione della sonda (scansioni in asse corto) o una leggera pressione esercitata con la sua estremità caudale sulla pelle (scansioni in asse lungo) possono essere utili a questo scopo (Fig. 22c,d,f). Una volta che il tendine ha raggiunto la massima riflettività, l'orientamento del trasduttore deve essere mantenuto costante mentre si sposta la sonda su e giù. Cranialmente, a livello intra-articolare, il tendine bicipite assume una forma più ovale oa mezzaluna mentre si riflette sulla testa omerale e sovrasta la cartilagine ialina anecoica. Poiché il bicipite è intrinsecamente molto più riflettente e anisotropo rispetto al sovraspinato e al sottoscapolare adiacenti, leggere variazioni continue nell'orientamento del trasduttore possono essere utili per riconoscere il tendine nella sua porzione intra-articolare nelle scansioni dell'asse corto. L'origine del tendine del bicipite non è visibile per problemi di accesso. Pertanto, le varianti anatomiche dell'origine del tendine del bicipite non possono essere rilevate con l'ecografia. Posizionare il paziente in flessione posteriore può, tuttavia, essere utile per visualizzare parte della sua porzione più prossimale che emerge da sotto la copertura dell'acromion. Distalmente alle tuberosità omerali, il capo lungo del tendine del bicipite si trova davanti alla metafisi omerale prossimale. È importante esaminare questo livello perché anche piccoli versamenti tendono a riempire la porzione più dipendente della guaina tendinea (Fig. 23).

Fig. 22a–f. Anisotropia del tendine del bicipite. a, c Immagini ecografiche ad asse lungo 12–5 MHz del capo lungo del tendine del bicipite al solco intertubercolare con correlazione del disegno schematico b, d. a,b Se l'esaminatore mantiene il trasduttore parallelo alla pelle, il tendine del bicipite (punte di freccia) appare leggermente ipoecogeno a causa di un'incidenza obliqua del raggio ecografico rispetto alle sue fibre. c,d Spingendo l'estremità caudale della sonda contro la pelle, il tendine del bicipite (punte di freccia) mostra un'ecostruttura fibrillare ben definita costituita da più echi lineari paralleli. e, f Le immagini US ad asse corto 12–5 MHz sopra il tendine del bicipite (punta di freccia) utilizzando un trasduttore leggermente diverso rivelano una struttura che appare ipoecogena (e) o una struttura che appare iperecogena (f) a seconda di come è inclinata la sonda.

Fig. 23a–d. Guaina tendine bicipite. a Un disegno schematico di una vista coronale attraverso la spalla anteriore mostra le relazioni del capo lungo del tendine del bicipite (bt) con i tendini della cuffia dei rotatori, inclusi il sottoscapolare (SubS), il sovraspinato (SupraS) e l'infraspinato (InfraS). Nella sua porzione intra-articolare, il tendine del bicipite è ricoperto dalla capsula dell'articolazione gleno-omerale. Più distalmente, il bicipite entra nel solco intertubercolare, scorrendo tra la tuberosità maggiore (GT) e quella minore (LT). A questo livello è investito da una guaina di membrana sinoviale che rappresenta un'estensione anteriore dell'articolazione gleno-omerale. b L'immagine ecografica dell'asse corto a 12–5 MHz sopra il tendine del bicipite (bt) ottenuta circa 2 cm al di sotto del solco bicipitale con la correlazione dell'imaging RM pesata in T trasversale c rivela la guaina del tendine del bicipite distesa dal fluido (asterischi). Notare il mesotendine (punta di freccia) che collega gli strati viscerali e parietali dell'involucro sinoviale. Hs, asta omerale. d L'immagine ecografica dell'asse lungo 2 –12 MHz sopra il capo lungo extra-articolare del tendine del bicipite (bt) mostra una piccola quantità di versamento della guaina (asterischi). Viene mostrata l'estensione longitudinale complessiva della guaina del tendine del bicipite.

In quest'area, una piccola quantità di liquido intraguaina, non sufficiente per circondare il tendine, è un reperto normale e non deve essere indicato nel referto. Più caudalmente, la giunzione miotendinea del tendine bicipite può essere apprezzata come una graduale diminuzione delle dimensioni del tendine e un parallelo aumento delle dimensioni del muscolo. Si trova in profondità al tendine del grande pettorale e lateralmente al capo corto del muscolo bicipite (figura 24a). La porzione distale del bicipite deve essere sempre valutata perché a questo livello può verificarsi una lacerazione o una calcificazione. Nella valutazione del capo lungo del tendine del bicipite, l'importanza delle scansioni dell'asse lungo è limitata a confermare l'integrità del tendine nei casi dubbi sulla base della visualizzazione della sua ecostruttura fibrillare. Il tendine pettorale è un ampio tendine appiattito che attraversa anteriormente il bicipite per inserirsi nel labbro laterale del solco intertubercolare, ricevendo contributi dalle tre teste del muscolo: clavicolare (strato superficiale), sternale (strato intermedio) e addominale (profondo strato). Quando il braccio è ruotato internamente, questo tendine assume un percorso arcuato sopra il bicipite, mentre diventa diritto in rotazione esterna (Fig. 24b,c). Si valuta meglio con il braccio abdotto e ruotato esternamente per sollecitare la regione miotendinea (Rehman e Robinson 2005). L'ecografia è in grado di distinguere le tre teste del muscolo grande pettorale ma non le singole componenti del tendine perché i tre strati tendinei si fondono senza che vi sia tessuto connettivo interposto significativo (Rehman e Robinson 2005).

Fig. 24a–c. Tendine grande pettorale. a Disegno schematico di una vista coronale attraverso la spalla anteriore e la parte superiore del braccio mostra l'inserzione omerale del grande pettorale (PMj) e le relazioni del suo tendine con la giunzione miotendinea del capo lungo del muscolo bicipite brachiale (b) e il sottoscapolare più cranico (SubS). Grazie alla sua ampia inserzione, il tendine pettorale viene esaminato al meglio per mezzo di piani trasversali spostando la sonda su e giù su di esso (frecce). L'inserto in alto a destra dell'immagine illustra la relazione del tendine grande pettorale (punte di freccia) con la sottostante giunzione miotendinea del bicipite brachiale (b). Hs, asta omerale. b,c Immagini ecografiche trasversali a 12–5 MHz ottenute sull'asse lungo del tendine grande pettorale (punte di freccia) mentre il braccio è mantenuto b in rotazione esterna e c interna. Nella rotazione esterna, il tendine ha un andamento rettilineo che spinge la giunzione miotendinea del bicipite verso la profondità. Nella rotazione interna, il tendine è rilassato e tende ad assumere un percorso arcuato sopra il bicipite. Notare la posizione più anteriore del bicipite rispetto all'inserzione del pettorale sulla diafisi omerale (Hs).

23. TENDINE SOTTOSCAPOLARE

Dopo l'esame del bicipite, al paziente viene chiesto di ruotare esternamente il braccio per valutare il tendine sottoscapolare sulla faccia anteriore della spalla. Questa manovra allunga il sottoscapolare e aiuta a spostare il suo tendine da sotto il processo coracoideo in una posizione più superficiale per un esame adeguato (Fig. 25). Anche la scansione dinamica durante la rotazione passiva interna ed esterna con il braccio addotto può essere utile per valutare l'integrità del sottoscapolare. Mentre il braccio è in rotazione esterna, l'esaminatore deve ricordarsi di neutralizzare la tendenza del paziente a sollevare e rapire il gomito dalla parete toracica laterale. Questo può essere facilmente evitato tenendo la mano in supinazione mentre si ruota il braccio esternamente. Condizioni che limitano la rotazione esterna, come il gesso della spalla, possono portare a una scarsa delineazione delle strutture anteriori. Ciascuno di questi vincoli deve essere indicato nella relazione.

Fig. 25a–f. Tendine sottoscapolare. a,d Proiezioni grossolane da cadavere sul tendine sottoscapolare dopo la rimozione del deltoide e delle strutture che formano l'arco coracoacromiale con b,e immagini ecografiche dell'asse lungo 12–5 MHz corrispondenti ottenute in vivo mantenendo il braccio a,b in posizione neutra e c ,d in rotazione esterna. Nelle immagini del cadavere, osservare la relazione del tendine sottoscapolare (doppia freccia) con il capo lungo del tendine del bicipite (asterischi), il processo coracoideo (Co) e il tendine congiunto del capo corto del bicipite e il coracobrachiale (freccia ). In posizione neutra e, ancor più, in rotazione interna, l'aspetto ecografico del tendine sottoscapolare (punte di freccia) appare artefatto ipoecogeno (freccia curva) per il suo andamento obliquo dalla superficie alla profondità fino a scomparire, per la maggior parte, al di sotto della coracoide. Al contrario, nella rotazione esterna (vedi anche inserto in d), il tendine viene riposizionato in una sede più superficiale e laterale per un esame adeguato. Si noti l'inserimento del tendine sottoscapolare nella tuberosità minore (LT). Le barre verticali grigie indicano l'estensione complessiva del tendine come appare nelle immagini degli Stati Uniti. c,f Disegni schematici illustrano la relazione tra sonda e tendine sottoscapolare (in nero) mentre il braccio è mantenuto c in posizione neutra ef in rotazione esterna (freccia curva).

La struttura multipennata del tendine sottoscapolare normale, esaminata sul suo asse corto, crea una serie di fessure ipoecogene tra i fascicoli che non devono essere confuse con lacerazioni tendinee (Fig. 26). Queste schisi, infatti, sono legate a fibre muscolari interposte a fasci tendinei. Nelle scansioni dell'asse corto, la tuberosità minore ha un aspetto piatto che termina con un contorno liscio e inclinato verso il basso situato appena caudalmente all'inserzione del tendine (Fig. 26). Un tale punto di riferimento osseo sarebbe utile quando si valutano le lesioni parziali del sottoscapolare perché indica il limite caudale dell'inserzione del tendine. Poiché le lesioni parziali spesso coinvolgono la porzione cranica del tendine e ne preservano la porzione caudale, controllare la forma della tuberosità minore aumenterebbe la sicurezza nell'escludere una lesione completa. Sul suo asse lungo, il tendine sottoscapolare ha una forma convessa sul profilo curvilineo della testa omerale ed è delineato da uno strato ecogeno che rappresenta il grasso sottodeltoide (Fig. 27). Nelle scansioni più mediali, la testa omerale appare ricoperta da uno strato di cartilagine articolare. Quando si esamina il tendine sottoscapolare sui piani dell'asse lungo, si deve essere consapevoli che questo tendine è largo e, pertanto, richiede che il trasduttore venga spostato su e giù fino a quando non viene dimostrata la sua intera larghezza (figura 27b). Inoltre, deve essere noto che l'effettivo inserimento del tendine sottoscapolare coinvolge una porzione limitata della tuberosità minore che si trova lateralmente, in prossimità del solco bicipitale (figura 27a). Spostando la sonda medialmente sui piani trasversali, il processo coracoideo appare come una struttura iperecogena arrotondata. Con la rotazione interna del braccio, il tendine sottoscapolare può essere visto scomparire sotto l'ombra acustica della coracoide (Fig. 25a-c). Le inserzioni del capo corto del bicipite (laterale), del coracobrachiale e del piccolo pettorale (mediale) sul processo coracoideo possono essere apprezzate spostando la sonda caudalmente all'osso: il tendine del capo corto del bicipite è più lungo di quella del muscolo coracobrachiale (Fig. 28). In profondità a queste strutture estrinseche, in soggetti snelli è possibile dimostrare il ventre muscolare del sottoscapolare, la superficie anteriore della glenoide e il labbro anteriore. Quando si ottengono i piani dell'asse corto, occorre prestare attenzione a non confondere il ventre del muscolo sottoscapolare con un versamento ipoecogeno nella porzione anteriore dipendente della borsa sottodeltoidea subacromiale o nel recesso articolare anteriore. Soprattutto nei pazienti obesi, la valutazione ecografica di queste ultime strutture può essere problematica e richiede sonde a bassa frequenza (7.5–5 MHz).

Fig. 26a,b. Tendine sottoscapolare normale. un'immagine ecografica sagittale a 12–5 MHz sull'asse corto del tendine sottoscapolare rivela una serie di fessure ipoecogene (frecce) attraverso la sostanza tendinea che riflette la sua struttura multipennata. Osservare l'aspetto piatto della tuberosità minore (LT), che termina con un contorno liscio e inclinato verso il basso (linea tratteggiata) appena caudalmente rispetto all'inserzione del tendine. b La fotografia sopra l'aspetto laterale della testa omerale illustra la forma della tuberosità minore (linea tratteggiata) come raffigurata con l'ecografia. L'inserto in alto a sinistra della figura indica il posizionamento della sonda.

 

Fig. 27a,b. Tendine sottoscapolare normale. un'immagine US trasversale a 12–5 MHz sull'asse lungo del tendine sottoscapolare (punte di freccia). Questo tendine si trova in profondità rispetto al muscolo deltoide anteriore e appena superficiale alla testa dell'omero. Ha una forma convessa e un'ecostruttura fibrillare ben definita. Notare l'area relativamente piccola (linea tratteggiata) della tuberosità minore (LT) su cui si inserisce il tendine. b Il disegno schematico di una vista coronale attraverso la spalla anteriore illustra la tecnica di esame. A causa dell'ampio inserimento del tendine, il trasduttore deve essere spostato (frecce) su e giù per coprirne l'intera larghezza. L'inserto in alto a sinistra della figura indica il posizionamento della sonda.

 

Fig. 28a,b. Capo corto del tendine del bicipite, coracobrachiale e pettorale minore. a,b Le immagini ecografiche trasversali a 12–5 MHz hanno ottenuto a a livello del processo coracoideo della scapola e b circa 2 cm caudalmente ad essa. In a, sono illustrati i rapporti della coracoide (Co) con la testa omerale (HH), il tendine sottoscapolare (SubS) e il muscolo deltoide. La coracoide è facilmente identificabile con l'ecografia a causa della sua posizione mediale rispetto alla testa omerale e dell'aspetto iperecogeno curvilineo della sua superficie ossea. In b, si vedono tre strutture individuali che derivano dal coracoide. Da laterale a mediale, sono: il tendine iperecogeno del capo corto del bicipite (freccia curva), la giunzione miotendinea ipoecogeno del coracobrachiale (freccia dritta) e quella del piccolo pettorale (punte di freccia).

 

24. TENDINE SOPRASPINATO

Per la sua peculiare posizione tra l'arco acromioclavicolare e la testa omerale, è possibile esaminare solo la parte distale del tendine sovraspinato mantenendo il braccio del paziente in posizione neutra (figura 29a). Per ottenere una visualizzazione più completa di questo tendine, si chiede al paziente di estendere il braccio posteriormente, appoggiando il lato palmare della mano sulla faccia superiore dell'ala iliaca con il gomito flesso, diretto posteriormente e verso la linea mediana, in modo che il acromion ne viene allontanato (figura 29b). Con questa manovra (comunemente nota come posizione modificata di Crass o Middleton), il tendine viene rappresentato nella sua piena estensione, inclusa la visualizzazione della sua giunzione miotendinea (Crass et al. 1988b; Middleton et al. 1992). Quando il paziente assume questa posizione, il sovraspinato ruota e diventa una struttura più anteriore (figura 29b). Alcuni autori hanno anche suggerito la rotazione interna forzata per l'imaging del tendine sovraspinato sotto stress. Questa posizione, che prende il nome di manovra stressante o posizione Crass, si ottiene mantenendo la spalla tesa, addotta e ruotata internamente con il gomito flesso, il palmo rivolto verso l'esterno e le dita rivolte verso la scapola controlaterale (Crass et al. 1987). Non dovrebbe esserci spazio tra il gomito e la parete toracica laterale. Riteniamo che quest'ultima posizione abbia un ruolo nell'aumentare la fiducia diagnostica nell'interpretazione di reperti patologici sottili (cioè, lacrima a spessore parziale) applicando più tensione sulle fibre tendinee intatte o spostando il fluido della borsa lontano da una lesione per delinearne meglio l'ampiezza . L'esame del sovraspinato sotto sforzo presenta però alcuni inconvenienti: questa posizione spesso non è ben tollerata dal paziente e, in molti casi, non consente una corretta e completa visualizzazione dell'intera larghezza del sovraspinato poiché l'eccessiva rotazione interna porta ad una valutazione più difficile del suo terzo anteriore e delle strutture dell'intervallo della cuffia dei rotatori, che sono dislocate troppo medialmente. Oltre alla scansione statica, è possibile tentare la valutazione dinamica dell'impingement subacromiale posizionando la sonda sul piano coronale con il suo margine mediale al margine laterale dell'acromion. Al paziente viene chiesto di abdurre il proprio braccio mentre è in rotazione interna. Con questa manovra è possibile vedere il sovraspinato e la borsa passare in profondità fino all'arco coracoacromiale. In condizioni degenerative, questa manovra aiuta ad apprezzare il difficile scorrimento del tendine ispessito e della borsa subacromiale sotto l'acromion (Fig. 30).

Fig. 29a, b. Posizionamento appropriato per la visualizzazione del tendine sovraspinato. Immagini ecografiche ad asse lungo 12–5 MHz ottenute sopra il tendine sovraspinato (punte di freccia) con il braccio a in posizione neutra e b flesso al gomito mantenendo la mano posizionata sopra la cresta iliaca posteriore e il gomito diretto posteriormente (Crass o Middleton modificato posizione). Il tendine sovraspinato appare come una spessa struttura ecogena (punte di freccia) che emerge da sotto l'acromion (Acr) per inserirsi nella grande tuberosità (GT). In b, l'acromion si allontana dal tendine e può essere rappresentato nella sua estensione completa, includendo anche la visualizzazione della sua giunzione miotendinea. Le barre verticali grigie indicano la rispettiva estensione del tendine come appare nelle immagini degli Stati Uniti. In questa posizione è importante rendersi conto che l'asse lungo del tendine è orientato di circa 45° tra il piano sagittale e quello coronale. Del, deltoide. Gli inserti in alto a sinistra della figura indicano il posizionamento del braccio.

Fig. 30a–c. Manovra di impingement subacromiale. a Il trasduttore è posizionato sul piano coronale con il suo margine mediale sopra il bordo laterale dell'acromion. La scansione ecografica dinamica viene eseguita con il braccio b in posizione neutra e poi c abducendolo progressivamente durante la rotazione interna. Con questa manovra, l'ecografia consente la visualizzazione diretta delle relazioni tra l'acromion (A), la testa dell'omero e il sovraspinato intermedio (punte di freccia) e la borsa sottodeltoidea subacromiale durante il movimento attivo della spalla (freccia), fornendo così informazioni sulle potenziali cause della sindrome da conflitto di spalla. GT, maggiore tuberosità. In condizioni normali, il passaggio del tendine sovraspinato non è ostruito.

Alla scansione dell'asse lungo, il tendine sovraspinato appare come una struttura a forma di becco convesso che si estende in profondità al grasso sottodeltoide e alla borsa sottodeltoidea subacromiale e superficiale alla cartilagine articolare, che appare come una fascia ipoecogena liscia che termina al bordo della convessità del la testa omerale, il collo omerale, dove inizia la grande tuberosità (figura 31a). La forma della testa omerale è un punto di riferimento essenziale quando si esamina il tendine sovraspinato e il suo inserimento sull'aspetto cranico della grande tuberosità (Fig. 32). Simile ad altri tendini della cuffia, il sovraspinato si trova tra due cavità: l'articolazione gleno-omerale, che si estende tra essa e la cartilagine fino al collo omerale, e la borsa subacromiale sottodeltoidea che giace appena sopra il tendine e di solito è separata da esso da un sottile strato iperecogeno di grasso peribursale (Fig. 32). In condizioni normali, queste cavità sono collassate e, quindi, non visibili. Spesso la borsa non può essere separata dal tendine e occasionalmente può essere vista sporgere oltre il bordo laterale della tuberosità (figura 31a). In questi casi, non può essere confuso con le fibre tendinee superficiali. Quindi, non bisogna confondere le fibre muscolari ipoecogene nell'area della giunzione miotendinea per uno strappo prossimale. Il deltoide sovrasta la borsa e si vede inserirsi nel bordo laterale dell'acromion attraverso un tendine molto corto (Fig. 29a, b). Il tendine sovraspinato normale ha uno spessore di circa 6 mm. Occasionalmente negli atleti si possono osservare tendini più grandi, mentre lo spessore della cuffia dei rotatori nelle donne e nei pazienti anziani tende ad essere inferiore a quello degli uomini attivi più giovani (Crass et al. 1988).

Fig. 31a, b. Tendine sovraspinato normale. un'immagine ecografica dell'asse lungo 12–5 MHz sopra il tendine sovraspinato. Questo tendine ha una forma a becco convesso caratterizzata da un pattern omogeneo di echi di livello medio. Si trova sopra la cartilagine ipoecogena (rombi) della testa omerale prima di inserirsi nella grande tuberosità (GT). La borsa subacromiale sottodeltoidea (punte di freccia) sovrasta il tendine e può estendersi lateralmente (freccia curva) fino a rigonfiarsi oltre il bordo laterale della tuberosità. In quest'area la borsa non può essere confusa con le fibre tendinee esterne. b L'immagine ecografica dell'asse corto a 12–5 MHz sopra il tendine sovraspinato mostra la porzione ovale ecogena intra-articolare del tendine bicipite (bt) situata anteriormente e medialmente ad esso. Il tendine sovraspinato si trova tra la cartilagine omerale (rombi) e la borsa subacromiale sottodeltoidea (punte di freccia). Gli inserti nella parte superiore sinistra della figura indicano il posizionamento del trasduttore.

Fig. 32a, b. Reperti anatomici del tendine sovraspinato. a Fotografia che mostra una vista coronale della testa omerale. Il collo omerale (punta di freccia) separa lateralmente la grande tuberosità, dove si inserisce il tendine sovraspinato, dalla testa omerale, sopra la quale giace libero il tendine sovraspinato. b Il disegno schematico di una vista coronale attraverso la testa omerale dimostra la posizione del tendine sovraspinato (SupraS) rispetto ai punti di repere ossei descritti in a. Si noti che l'inserzione del tendine (linea tratteggiata) si estende dal collo omerale (punta di freccia) all'angolo superolaterale della grande tuberosità (GT). Simile ad altri tendini della cuffia, il sovraspinato si trova tra due cavità: l'articolazione gleno-omerale (freccia dritta) che si estende tra essa e la cartilagine fino a raggiungere il collo omerale, e la borsa subacromiale sottodeltoidea (freccia curva) che giace appena sopra il tendine e di solito separato da esso da un sottile strato iperecogeno di grasso peribursale. La borsa si estende oltre il bordo laterale della grande tuberosità.

Quando la spalla viene esaminata in flessione posteriore, possono sorgere dubbi, soprattutto nei principianti, sul fatto che la sonda sia correttamente orientata lungo il vero asse lungo del tendine. Per risolvere questo problema, un trucco del mestiere è fare riferimento alla porzione intra-articolare del bicipite come punto di riferimento per ottenere il corretto posizionamento del trasduttore per l'imaging del sovraspinato (Fig. 6.33). Infatti i due tendini corrono paralleli tra loro e il bicipite intra-articolare è facilmente riconoscibile per il suo pattern fibrillare più chiaramente definito. L'esaminatore deve prima ruotare il trasduttore finché il bicipite non è il più allungato possibile nell'immagine ecografica (circa il 45% tra i piani coronale e sagittale) (Fig. 33a, b). Quindi, la sonda viene spostata posteriormente sopra il sovraspinato senza cambiarne l'orientamento (Fig. 33c, d). L'immagine risultante sarà lungo l'asse del sovraspinato. Nelle scansioni dell'asse lungo, un sito tipico in cui l'anisotropia può creare insidie ​​è l'area tendinea sovrastante il collo anatomico dell'omero. In quest'area, l'anisotropia è prodotta da un andamento curvo divergente delle fibre articolari del tendine mentre si avvicinano all'inserzione e non deve essere confusa con uno strappo parziale della cuffia dei rotatori (Fig. 34). È importante oscillare delicatamente il trasduttore per visualizzare correttamente questa porzione del tendine, su un piano perpendicolare al raggio US. In effetti, le lacrime a spessore parziale si verificano comunemente in questo sito e hanno un aspetto simile. A differenza del sottoscapolare, il tendine sovraspinato normale è composto da una matrice omogenea di echi di livello medio, un aspetto alquanto diverso dagli altri tendini del corpo, che hanno una struttura fibrillare ben definita (figura 31a). Questo pattern sembra essere il risultato di un diverso orientamento delle fibre perché il sovraspinato e l'infraspinato si dilatano e si interdigitano (Fig. 35).

Fig. 33a–d. Orientamento corretto del trasduttore per la valutazione del tendine sovraspinato secondo il suo asse lungo. a, c Disegni schematici sopra la spalla che mostrano il posizionamento del trasduttore e b, d corrispondenti immagini US a 12–5 MHz. a,b L'esaminatore si riferisce prima alla porzione intra-articolare del tendine del bicipite come punto di riferimento a causa del suo pattern fibrillare ben definito. Il trasduttore viene quindi ruotato su di esso finché il bicipite non appare il più allungato possibile nel campo visivo dell'immagine ecografica (frecce). c,d Successivamente, la sonda viene spostata verso l'alto e posteriormente sul tendine sovraspinato (punte di freccia) senza cambiarne l'orientamento. L'immagine risultante è in asse con il sovraspinato. GT, maggiore tuberosità.

Fig. 34a–d. Artefatto ipoecogeno nella malattia che imita il tendine sovraspinato. a Un disegno schematico attraverso l'asse lungo del tendine sovraspinato con b corrispondente immagine US 12-5 MHz rivela un andamento rettilineo delle fibre tendinee più superficiali (1) mentre si avvicinano all'inserzione nella grande tuberosità (GT). Al contrario, le fibre articolari del tendine (2) assumono un andamento curvilineo divergente nell'area pre-inserzionale, portando eventualmente ad un artefatto ipoecogeno (asterisco) correlato all'anisotropia. L'aspetto di questo artefatto imita da vicino una lesione a spessore parziale sul lato articolare del sovraspinato. Notare la cartilagine omerale ipoecogena (rombi) e il collo omerale (punta di freccia). c,d Disegni schematici attraverso l'asse lungo del tendine sovraspinato illustrano il corretto posizionamento del trasduttore per correggere questo artefatto. La sonda deve essere oscillata leggermente per visualizzare la porzione pre-inserzione del tendine su un piano il più perpendicolare possibile alla trave ecografica.

Fig. 35a–d. Ecostruttura del tendine sovraspinato. un disegno schematico di una vista laterale attraverso la cuffia dei rotatori mostra il tendine sovraspinato (SupraS) composto da un fascio cilindrico di fibre (linee nere) con un andamento rettilineo derivante dalla parte anteriore del ventre muscolare e una componente piatta (frecce bianche) che si assottiglia posteriormente e si infiltra nella superficie inferiore del tendine cilindrico. Quest'ultima componente è prevalente e racchiude fibre incrociate che originano dai tendini sovraspinato e infraspinato (InfraS). bt, tendine del bicipite. b L'immagine ecografica dell'asse lungo 12–5 MHz sul terzo anteriore del sovraspinato mostra il fascio cilindrico anteriore (nero in a) caratterizzato da un'ecostruttura fibrillare ben definita (freccia) rispetto alla componente tendinea piatta adiacente (punta di freccia). c,d Immagini ecografiche trasversali a 12–5 MHz sui due terzi anteriori del tendine sovraspinato ottenute con un orientamento del trasduttore leggermente diverso. Si noti l'intensa anisotropia che interessa il fascio di fibre cilindrico anteriore (freccia grande). Questa componente tendinea appare alternativamente come struttura ovale ac ipoecogeno o iperecogeno, mentre la componente piatta adiacente situata in profondità (freccia curva) e laterale (freccia sottile) mantiene la stessa riflettività nonostante l'inclinazione del trasduttore. L'asterisco indica le fibre muscolari appartenenti alla giunzione miotendinea del tendine sovraspinato. bt, tendine del bicipite.

In altre parole, quando si ottiene la scansione lungo l'asse del tendine, il piano potrebbe non trovarsi nell'asse reale delle fibre del tendine per produrre echi speculari intensi. Tuttavia, vi è una porzione tendinea più fibrillare nell'ecotessitura e anisotropa nel sovraspinato: si trova anteriormente e sembra essere correlata ad un fascio cilindrico di fibre ad andamento rettilineo originato dalla parte anteriore del ventre muscolare. Questa porzione tendinea può imitare un tendine bicipite a causa della sua forte anisotropia (Fig. 35b, d). L'altra porzione piatta del tendine si assottiglia posteriormente e si infiltra nella superficie inferiore del tendine cilindrico. Talvolta si può osservare una fascia ipoecogena che separa le parti piatte e cilindriche del tendine: non va confusa con una lesione della cuffia dei rotatori.

Nel suo asse corto, il sovraspinato presenta una forma convessa ed è composto da una trama omogenea di echi di livello medio (figura 31b). Come il resto della cuffia, il sovraspinato appare generalmente più ecogeno rispetto al muscolo deltoide sovrastante. Le diverse porzioni del tendine (anteriore e posteriore) devono essere esaminate separatamente per evitare problemi legati all'anisotropia. Sebbene il bordo anteriore del sovraspinato sia chiaramente apprezzato, non esiste una chiara interfaccia tra il sovraspinato e l'infraspinato a causa della struttura intrecciata di questi tendini. In effetti, il sovraspinato e l'infraspinato formano un continuum e non possono essere chiaramente distinti né all'ecografia né all'artroscopia. Se la sonda viene spostata troppo posteriormente sui piani dell'asse corto, occasionalmente si può apprezzare una disposizione multistrato delle fibre tendinee con un orientamento diverso rispetto al sovraspinato (Fig. 36). Queste fibre appartengono all'infraspinato e sono, quindi, visualizzate fuori dal piano. Non bisogna confonderli con la parte più posteriore del sovraspinato. Per separare il contributo dei due tendini, alcuni autori hanno suggerito che il sovraspinato sia largo circa 1.5 cm; pertanto, sui piani dell'asse corto si ritiene che i primi 1.5 cm della cuffia dei rotatori situata appena posterolaterale al tendine del bicipite rappresentino il tendine sovraspinato e la successiva porzione posteriore della cuffia l'infraspinato (Fig. 37a, b) (Teefey et al. 1999, 2000a). Riteniamo che questo metodo abbia dei limiti legati alla diversa massa corporea dei soggetti e alla complessa struttura di questi tendini. In alternativa, si potrebbe tentare di ottenere immagini ecografiche più prossimalmente, sulle giunzioni miotendinee di questi tendini: occasionalmente si può osservare un piano di separazione tra loro (Fig. 37c, d).

Fig. 36a,b. Giunzione tendinea sovraspinato-infraspinato. un'immagine ecografica asse lungo 12–5 MHz sopra la giunzione tendinea sovraspinato-infraspinato ottenuta mantenendo la sonda orientata per la valutazione del tendine sovraspinato nel suo asse lungo come descritto in Fig. 6.33. b Durante un eccessivo spostamento posteriore della sonda appare una disposizione multistrato di fibre tendinee (frecce). Queste fibre non devono essere confuse con il tendine sovraspinato posteriore (SupraS) in quanto appartengono all'infraspinato. Quando questo risultato viene apprezzato durante la scansione, il trasduttore deve essere spostato anteriormente per esaminare il sovraspinato o deve essere cambiato in base alla posizione descritta nella Figura 42 per esaminare l'infraspinato poiché queste fibre vengono visualizzate fuori piano.

Fig. 37a–d. Giunzione tendinea sovraspinato-infraspinato. a Un disegno schematico di una vista laterale attraverso la cuffia dei rotatori con b corrispondente immagine US a 12–5 MHz ottenuta secondo l'asse corto dei tendini mostra il sovraspinato (SupraS) e l'infraspinato (InfraS) come strutture intrecciate e fuse. Per separarli un po' si può considerare che il tendine sovraspinato è largo circa 1.5 cm. Pertanto, sui piani dell'asse corto, i primi 1.5 cm della cuffia dei rotatori situata appena posterolaterale al tendine del bicipite (bt) possono essere riferiti al tendine sovraspinato e la successiva porzione posteriore della cuffia all'infraspinato. SubS, sottoscapolare. c Il disegno schematico di una vista laterale attraverso la cuffia dei rotatori con d corrispondente immagine US 12–5 MHz ottenuta posizionando il trasduttore prossimalmente, a livello della giunzione miotendinea del sovraspinato (SupraS) e infraspinato (InfraS), rivela i due muscoli (asterisco e stella) separati da un piano di clivaggio iperecogeno intermedio (frecce). Questo piano può essere considerato una separazione ideale tra il sovraspinato e l'infraspinato.

Spostando il trasduttore a un livello più prossimale, il legamento coracoacromiale può essere visto come una fascia fibrillare che unisce l'acromion con il coracoide. Questo legamento è normalmente diritto o leggermente convesso e può essere visto al di sopra della giunzione miotendinea del sovraspinato e del bicipite (Fig. 38). Sul suo asse corto, il legamento coracoacromiale è più difficile da apprezzare per una simile ecogenicità con il grasso circostante e può essere dimostrato solo nei casi di distensione della borsa correlata a conflitto e borsite settica come segno di tacca sulla parete della borsa. Medialmente all'arco coracoacromiale, il muscolo sovraspinato può essere visto come una struttura ipoecogena trapezoidale che si trova al di sotto del trapezio piatto. In continuità con il tendine cilindrico, il tendine intramuscolare può essere dimostrato come una struttura iperecogena situata nella porzione anteriore del muscolo sovraspinato. Il volume complessivo del muscolo e la sua ecogenicità possono essere valutati con l'ecografia per valutare l'atrofia e l'infiltrazione di grasso. In uno studio quantitativo su soggetti sani, l'area della sezione trasversale del muscolo sovraspinato è risultata più ampia sul lato dominante e progressivamente diminuita con l'invecchiamento (Katayose e Magee, 2001).

Fig. 38a,b. Legamento coracoacromiale. un disegno schematico di una vista laterale attraverso la cuffia dei rotatori mostra il corretto posizionamento del trasduttore per esaminare il legamento coraco-omerale. Deve essere spostato prossimalmente quando è orientato nell'asse corto sopra il tendine sovraspinato anteriore (SupraS). Acr, acromion; C, coracoide; SubS, tendine sottoscapolare. b La corrispondente immagine ecografica a 12–5 MHz mostra il legamento coraco-omerale (punte di freccia) come una fascia fibrillare leggermente convessa che si sovrappone alla giunzione miotendinea del sovraspinato e del tendine del bicipite (bt). Si noti che il sovraspinato mostra due origini discrete per il fascio cilindrico anteriore (freccia grande) e la componente tendinea piatta posteriore (frecce sottili).

 

25. TENDINI MINORI INFRASPINATUS E TERES

L'esame dei tendini sottospinato e piccolo rotondo richiede il posizionamento del trasduttore sull'articolazione gleno-omerale posteriore o con l'avambraccio in supinazione sulla coscia omolaterale o con la mano del paziente sulla spalla opposta. Riteniamo che il primo approccio funzioni meglio in quanto evita il riposizionamento del tendine troppo anteriormente, il che potrebbe rendere difficile separare le sue fibre dal sovraspinato. Utilizzando un tale approccio posteriore, la colonna vertebrale della scapola può essere un utile punto di riferimento per distinguere questi tendini (Fig. 39). Per prima cosa, si dovrebbe palpare la spina scapolare e posizionare il trasduttore su di essa, in una posizione più mediale rispetto alla grande tuberosità (figura 39a): spostando il trasduttore in alto sul piano sagittale, la fossa sovraspinata e il muscolo sovraspinato si trovano in profondità rispetto al muscolo trapezio (figura 39b). Successivamente, il muscolo sottospinato e il muscolo piccolo rotondo possono essere rappresentati come singole strutture in profondità rispetto al muscolo deltoide spostando il trasduttore verso il basso verso la spina scapolare (figura 39c).

Fig. 39a–e. Punti di riferimento anatomici per l'esame dei muscoli posteriori. a–c Disegni schematici di una vista sagittale attraverso la parte posteriore della spalla illustrano le relazioni tra la spina scapolare (asterisco), il sovraspinato (1), il sottospinato (2) e il piccolo rotondo (3). a Per distinguere i muscoli posteriori, la spina della scapola dovrebbe essere considerata un utile punto di riferimento palpabile. b Spostando il trasduttore verso l'alto dalla spina scapolare sul piano sagittale, la fossa sovraspinata e il muscolo sovraspinato (1) possono essere valutati in profondità fino al trapezio. c Spostando il trasduttore in basso dalla spina scapolare, i muscoli sottospinato (2) e piccolo rotondo (3) sono rappresentati come singole strutture in profondità fino al deltoide. d La proiezione grossolana del cadavere della spalla postero-superiore mostra la rispettiva posizione dei muscoli sovraspinato (SupraS), infraspinato (InfraS) e piccolo rotondo (Tm) rispetto alla spina scapolare (asterischi) e all'acromion (Acr). e L'immagine ecografica a 12–5 MHz con campo visivo esteso ottenuta sul piano sagittale sopra la spalla posteriore mostra la spina scapolare (asterisco) come una prominenza ossea ben definita simile a un dito che separa il trapezio cranico e il sovraspinato dal deltoide caudale, muscoli sottospinato e piccolo rotondo.

Ciascuno di questi muscoli è caratterizzato da un'aponeurosi centrale e dovrebbe essere valutato e confrontato per dimensioni ed ecogenicità (figura 40a). Il muscolo piccolo rotondo è più piccolo dell'infraspinato e ha una sezione trasversale arrotondata mentre l'infraspinato ha un aspetto più ovale. In alcuni casi, questi muscoli sono fusi insieme e mostrano un'aponeurosi centrale allungata comune (figura 40b). La scansione sistematica di questi muscoli può aiutare a escludere i cambiamenti dell'ecostruttura legati alle lacerazioni tendinee e alla patologia del nervo. Infatti alcune malattie della spalla, come la neuropatia soprascapolare, possono essere riconosciute sulla base dell'atrofia muscolare rilevata in queste scansioni. Dopo aver scansionato i muscoli, il trasduttore viene spostato verso la maggiore tuberosità sui piani sagittali e i due tendini possono essere apprezzati come singole strutture iperecogene derivanti dai rispettivi muscoli, il più grande e più cranico è l'infraspinato, e il più piccolo e caudale, il rotondo minore (Fig. 41). Spesso, il profilo dell'aspetto posteriore della grande tuberosità può mostrare due faccette separate all'inserimento di questi tendini (Fig. 41).

Fig. 40a,b. Muscoli infraspinato e piccolo rotondo normali. un'immagine ecografica sagittale a 12–5 MHz sopra la fossa infraspinata mostra l'infraspinato superiore (InfraS) e il piccolo rotondo inferiore (Tm), ciascuno dei quali è caratterizzato da un'aponeurosi iperecogena individuale (frecce). b Stesso piano di scansione in un altro paziente. Si trova un unico muscolo posteriore (punte di freccia) formato dall'unione dei due ventri dell'infraspinato e del piccolo rotondo. Osservare l'ampia aponeurosi centrale di questo muscolo (frecce). Asterisco, dorso della scapola. L'inserto in alto a sinistra della figura indica il posizionamento del trasduttore.

Fig. 41a, b. Tendini normali del sottospinato e del piccolo rotondo. un'immagine ecografica sagittale di 12–5 MHz sull'asse corto dell'infraspinato e dei tendini del piccolo rotondo. Questi tendini possono essere visti nascere rispettivamente dal muscolo infraspinato più grande (frecce aperte) e dal muscolo piccolo rotondo più piccolo (freccia bianca). Notare due faccette separate (1, 2) nell'aspetto posteriore della grande tuberosità (linea tratteggiata) per l'inserimento di questi tendini. b La fotografia sull'aspetto posteriore della testa omerale illustra la forma della grande tuberosità (linea tratteggiata) nonché le due faccette (1, 2) per l'inserimento del tendine raffigurate con l'ecografia. L'inserto in alto a sinistra della figura indica il posizionamento del trasduttore.

Nelle scansioni dell'asse lungo, il tendine sottospinato appare come una spessa struttura a forma di becco che scorre in profondità fino al deltoide e superficiale alla faccia posteriore della testa omerale, del labbro posteriore e della glenoide ossea (figura 42a). Il tendine piccolo rotondo, il tendine più piccolo della cuffia, ha un andamento più obliquo di quello dell'infraspinato e sorge eccentricamente rispetto al muscolo (figura 42b). Pertanto, la sonda deve essere orientata obliquamente per visualizzarla nel suo asse lungo. Ogni tendine deve essere esaminato separatamente. Bisogna fare attenzione a valutare il tendine sottospinato fino al suo inserimento. Infatti, almeno quando il braccio è mantenuto in rotazione interna, il tendine può sporgere sopra la parte laterale piuttosto che posteriore della spalla. La scansione dinamica durante la rotazione passiva interna ed esterna con il braccio addotto può aiutare l'esaminatore a valutare il livello di inserimento e l'integrità di entrambi i tendini.

Fig. 42a,b. Tendini normali del sottospinato e del piccolo rotondo. a,b Immagini ecografiche trasversali a 12–5 MHz sull'asse lungo a dell'infraspinato e b dei tendini del piccolo rotondo. a Il tendine infraspinato nasce all'interno del muscolo da una spessa aponeurosi centrale (punta di freccia) e si presenta come una spessa struttura a forma di becco (frecce) che scorre in profondità fino al muscolo deltoide e superficiale alla faccia posteriore della testa omerale (HH), la parte posteriore labrum (asterisco) e la glenoide ossea (Gl). b Immediatamente caudale ad esso, il tendine piccolo rotondo (frecce) appare come una struttura fibrillare più piccola che sorge eccentricamente rispetto al ventre muscolare (punta di freccia). Gli inserti in alto a sinistra della figura indicano il rispettivo posizionamento del trasduttore. Notare l'orientamento leggermente obliquo della sonda necessaria per visualizzare il tendine del piccolo rotondo lungo il suo asse maggiore,

 

26. INTERVALLO DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

Prima di entrare nel solco bicipitale, il tendine bicipite attraversa l'intervallo della cuffia dei rotatori, uno spazio libero delimitato dai tendini sottoscapolare e sovraspinato. In questo spazio, il tendine del bicipite è trattenuto nella sua corretta posizione dal legamento coraco-omerale, che scorre sopra di esso come un tetto, e dal legamento gleno-omerale superiore (Fig. 43a, 44a). All'ecografia, il legamento coraco-omerale può essere apprezzato come una spessa fascia omogenea di tessuto ecogenico, tesa tra il sottoscapolare e il sovraspinato e situata appena sopra il bicipite (figura 43b). Spesso si vede un sottile strato ipoecogeno che nasce dal bordo profondo del tendine sovraspinato e che si interpone tra il legamento e il tendine del bicipite, reperto che può rappresentare la capsula articolare (figura 43b). Il legamento coraco-omerale è meglio rappresentato nelle scansioni dell'asse corto mentre il braccio è mantenuto in flessione posteriore, perché questa posizione provoca l'apertura massima dell'intervallo della cuffia dei rotatori, allunga il bicipite contro la cartilagine omerale e stringe il legamento. È necessaria un'attenta tecnica di scansione per regolare l'orientamento del trasduttore per evitare l'anisotropia: tipicamente, il bicipite è molto più anisotropo del legamento coraco-omerale.

Fig. 43a,b. Intervallo cuffia dei rotatori: livello prossimale. un disegno schematico illustra la relazione del legamento coraco-omerale (frecce) con i tendini sottoscapolare (SubS) e sovraspinato (SupraS). Il legamento costituisce il tetto della porzione intra-articolare del tendine del bicipite (bt). GT, maggiore tuberosità; LT, tuberosità minore; InfraS, infraspinato. La capsula (punte di freccia) dell'articolazione gleno-omerale passa in profondità ai tendini della cuffia dei rotatori e al legamento coraco-omerale e in superficie al tendine del bicipite. b La corrispondente immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz mostra la porzione ecogena intra-articolare del tendine bicipite (bt) che giace sopra la cartilagine omerale (rombi) tra il sovraspinato e il tendine sottoscapolare. Il legamento coraco-omerale (CHL) è apprezzato come fascia ecogena di tessuto superficiale al bicipite. Un sottile strato ipoecogeno (punte di freccia) sporgente dal bordo profondo del sovraspinato interviene tra il legamento e il bicipite, riflettendo forse l'interfaccia capsulare.

Occasionalmente, le strutture dell'intervallo possono formare un ampio spazio su entrambi i lati del bicipite che non dovrebbe essere interpretato erroneamente come una lacrima. A meno di 1 cm distalmente, la parte anteriore (mediale) del legamento coraco-omerale si unisce al legamento gleno-omerale superiore per formare la "puleggia di riflessione", che si inserisce nella tuberosità minore (Fig. 44a, b). A questo livello il bicipite è elevato rispetto all'osso e assume un orientamento obliquo dovuto alla carrucola che lo circonda con una forma curvilinea. È ipotizzabile che le fibre mediali profonde della puleggia che si infiltrano nella superficie inferiore del bicipite su questo piano possano riflettere i contributi del legamento gleno-omerale superiore. Poiché il processo di sublussazione del tendine tende ad iniziare in questa sede, le relazioni tra il bicipite, il segmento cranico del solco e la porzione superiore del tendine sottoscapolare devono essere valutate attentamente. Bisogna fare attenzione a non confondere la doppia immagine prodotta dalle strutture delle pulegge per una spaccatura longitudinale del bicipite. Più distalmente, nel solco bicipitale prossimale, il bicipite giace a stretto contatto con il sottoscapolare ed è qui stabilizzato da bande fibrose che ne derivano (Fig. 44c, d). Queste fibre formano il legamento omerale trasverso, che può essere rappresentato come un sottile strato ecogeno sovrastante il solco.

Fig. 44a–d. Intervallo cuffia dei rotatori: livello intermedio e distale. a Disegno schematico con b corrispondente immagine US trasversale a 12–5 MHz del livello intermedio dell'intervallo della cuffia dei rotatori. Il cordone mediale del legamento coraco-omerale (CHL) e il legamento gleno-omerale superiore (SGHL) formano un'imbracatura anteriore (punte di freccia) attorno al tendine del bicipite (asterisco), la cosiddetta puleggia di riflessione. Nell'immagine americana, si noti che il bicipite è elevato in questo sito rispetto all'osso e assume un orientamento obliquo a causa della puleggia che lo circonda a forma di mezzaluna. Le fibre profonde della puleggia che si infiltrano nella superficie inferiore del tendine del bicipite fanno parte del legamento gleno-omerale superiore. SubS, sottoscapolare; Sovraspinoso, sovraspinato. c Disegno schematico con d corrispondente immagine US trasversale a 12–5 MHz del livello distale dell'intervallo della cuffia dei rotatori. In prossimità del solco bicipitale, il tendine bicipite (asterisco) è a contatto con la tuberosità minore (LT) e il tendine sottoscapolare (SubS) ed è stabilizzato da bande fibrose che ne derivano. Le punte di freccia indicano l'inserimento del tendine sovraspinato nella grande tuberosità (GT).

 

27. SPALLA OLTRE IL POLSINO

Una volta completata la valutazione sistematica dei tendini della cuffia dei rotatori, l'esame ecografico dovrebbe essere focalizzato sulla valutazione di altre strutture intorno all'articolazione della spalla, compreso lo spazio gleno-omerale, la borsa sottodeltoidea subacromiale e l'articolazione acromioclavicolare. In casi selezionati, è possibile ottenere ulteriori scansioni per visualizzare il labbro fibrocartilagineo (per escludere patologie paralabali), la morfologia dell'acromion (per escludere un os acromialis) e l'ascella (per la valutazione di versamenti articolari e disturbi nell'ascella, compresi corpi mobili intra-articolari).

 

28. SPAZIO GLENO-OMMERALE SINOVIALE

Come affermato in precedenza, la capsula articolare gleno-omerale si estende dai margini del labbro e del bordo glenoideo fino al collo anatomico dell'omero. La capsula è lassa e ridondante per consentire un'ampia gamma di movimenti del braccio. Il grande recesso ascellare nasce, ad esempio, da un profondo ripiegamento della capsula che permette una completa elevazione del braccio senza allungare la capsula inferiore. Lo stesso vale per i recessi anteriori e posteriori, che consentono la massima rotazione esterna ed interna del braccio. In condizioni normali, la piccola quantità di liquido sinoviale contenuta nello spazio articolare non può essere riconosciuta con l'ecografia. D'altra parte, l'ecografia ha un'elevata sensibilità nell'apprezzare anche una minima quantità di liquido patologico all'interno dei principali recessi sinoviali (cioè la tasca ascellare dipendente, i recessi posteriori e anteriori e la guaina del capo lungo del tendine del bicipite).

Sebbene sia stato descritto un approccio caudale attraverso l'ascella per valutare la tasca ascellare, le scansioni trasversali posteriori sono generalmente preferite per una migliore accessibilità. Una volta localizzato il tendine piccolo rotondo, il trasduttore viene spostato più caudalmente per studiare lo spazio interposto tra la metafisi omerale e il collo inferiore della scapola, dove si trova la sacca ascellare. Se dilatata da un notevole versamento, questa sacca è visibile come un'area piena di liquido.

Il recesso posteriore viene esaminato al meglio nelle scansioni trasversali posizionando il trasduttore sul tendine infraspinato (Fig. 45). Un versamento che riempie il recesso posteriore appare come una mezzaluna ipoanecoica che circonda la punta del labbro posteriore. In versamenti più grandi, il tendine infraspinato può essere visto spostato posteriormente dal liquido contenuto nella cavità. In casi dubbi, l'esaminatore può indurre cambiamenti nella forma del recesso spostando passivamente il braccio del paziente esternamente e internamente, il che si traduce in una riduzione/aumento della tensione della capsula posteriore e del sovraspinato sottospinato. A causa della mancanza di vasi intermedi e della facile accessibilità, le procedure di aspirazione dell'ago o iniezione nel recesso posteriore possono essere eseguite in sicurezza sotto guida ecografica mentre il paziente è seduto o prono (Fessell et al. 2000; Zwar et al. 2004). Questo recesso può essere selezionato per un posizionamento sicuro dell'ago ecoguidato per l'artrografia della spalla (Cicak et al. 1992; Valls e Melloni 1997).

Fig. 45a,b. Incavo posteriore dell'articolazione gleno-omerale. a Un'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz sopra la spalla posteriore con b correlazione dell'imaging RM ponderata con eco gradiente T2* mostra un versamento ipoecogeno (asterisco) che dilata il recesso posteriore. Questo recesso si trova tra la testa omerale (HH) e l'aspetto posteriore della glenoide ossea (Gl), in profondità rispetto al tendine e al muscolo infraspinato (InfraS).

La valutazione ecografica del recesso anteriore è più complessa a causa della sua posizione profonda e spesso richiede un piccolo trasduttore ad array curvo, frequenze più basse e un'attenta tecnica di scansione. Quando il liquido è presente nel recesso anteriore, può essere apprezzato nelle scansioni trasversali come un alone ipoecogeno che circonda il labbro anteriore. Allo stesso modo, il recesso sottoscapolare (noto anche come borsa sottoscapolare) è difficile da valutare in modo affidabile con l'ecografia a causa delle sue piccole dimensioni e dei problemi di accesso legati alla sua posizione in profondità rispetto alla punta coracoidea. Questa è una piccola rientranza a forma di bisaccia situata tra il collo anteriore della scapola e il tendine sottoscapolare che può estendersi sopra il tendine fino a sovrastare il suo aspetto anteriore. Utilizzando le scansioni trasversali o sagittali, il principale punto di riferimento da trovare è la coracoide: un versamento nel recesso sottoscapolare può essere dimostrato come una piccola area ipoanecoica situata appena caudalmente e posteriormente all'osso e aderente al tendine sottoscapolare (Fig. 46). Il recesso sottoscapolare non deve essere confuso con la borsa sottocoracoidea più grande che si estende più caudalmente e non comunica con l'articolazione gleno-omerale in quanto è un'estensione della borsa sottodeltoidea subacromiale (Figg. 46b, 47) (Grainger et al. 2000). La borsa sottocoracoidea si trova in profondità rispetto al tendine congiunto del capo corto del bicipite e del coracobrachiale, in una posizione più mediale rispetto al tendine sottoscapolare e al coracoide, e può contenere abbondante versamento in caso di rottura della cuffia dei rotatori anteriori (figura 47c). È meglio esaminarlo mantenendo il braccio del paziente addotto scansionando solo inferiormente e medialmente alla coracoide. La distinzione tra il recesso sottoscapolare e la borsa sottocoracoidea è rilevante perché le cause di un versamento del recesso sottoscapolare possono essere diverse dalle cause di un versamento della borsa sottocoracoidea (che è più spesso associato a rotture della cuffia dei rotatori, comprese le lacrime dell'intervallo della cuffia dei rotatori) (Grainger et al. 2000).

Fig. 46a-d. Incavo sottoscapolare dell'articolazione gleno-omerale. un'immagine RM pesata in T1 obliqua sagittale sopra la glenoide rivela l'estensione del recesso sottoscapolare superiore (asterisco) in un paziente con versamento articolare. Il recesso sottoscapolare è un piccolo recesso a forma di bisaccia che si trova anteriormente alla capsula articolare gleno-omerale, tra il collo anteriore della scapola e il sottoscapolare (SubS) che si estende al di sopra di questo muscolo per sovrapporsi al suo aspetto anteriore. Notare la cavità articolare gleno-omerale anteriore (frecce diritte) con il legamento gleno-omerale medio (punta di freccia) e il recesso sinoviale posteriore (freccia curva). b Il disegno schematico di una vista sagittale obliqua attraverso la glenoide (Gl) illustra le relazioni dei recessi gleno-omerale superiore (asterisco) e inferiore (stella) con il gleno-omerale superiore (in giallo), medio (in viola) e inferiore (in verde) legamenti. Osservare che il recesso del sottoscapolare superiore si estende al di sotto del coracoide (Co) e al di sopra del sottoscapolare (a) fino a raggiungere l'aspetto anteriore del muscolo. Tale recesso non va confuso con la borsa sottocoracoidea adiacente (punta di freccia) che intercorre tra il sottoscapolare e il coracobrachiale e capo corto del tendine del bicipite (b) e presenta una maggiore estensione caudale (vedi Fig. 6.47). Notare i recessi ascellari (frecce) e posteriori (freccia curva) dell'articolazione gleno-omerale. Acr, acromion. A differenza del recesso sottoscapolare superiore, il recesso inferiore (stella) è più piccolo e si trova in profondità rispetto al muscolo sottoscapolare. c L'immagine ecografica sagittale a 12–5 MHz sul processo coracoideo (Co) mostra il recesso sottoscapolare superiore (asterisco), che è parzialmente mascherato dall'osso intermedio e situato tra il tendine congiunto (CjT) del capo corto del bicipite e il coracobrachialis e la punta del sottoscapolare (SubS). d L'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz ottenuta appena sotto la coracoide illustra le relazioni del recesso sottoscapolare superiore (asterischi) con il tendine congiunto del coracobrachiale e il capo corto del bicipite (CjT) e il sottoscapolare (SubS). HH, testa omerale.

Infine, la guaina sinoviale del capo lungo del tendine del bicipite è formata da un'estrusione della membrana sinoviale articolare. Poiché la guaina è semplicemente un'estensione della cavità articolare, il versamento intra-articolare può portare a liquido nella guaina. Il fluido secondario a una tendinite del bicipite isolata è raro.

 

29. BORSA SUBACROMALE SUBDELTOIDE

La borsa subacromiale sottodeltoidea appare come un complesso spesso 2 mm costituito da uno strato interno di liquido ipoecogeno tra due strati di grasso peribursale iperecogeno (van Holsbeeck e Strouse 1993). In stati normali, la membrana sinoviale della borsa non può essere raffigurata con l'ecografia. L'ispessimento ipoecogeno delle pareti della borsa può essere osservato in una varietà di disturbi della spalla, tra cui il conflitto antero-superiore è il più importante (figura 48a). In questi casi, la borsa assume un aspetto pseudosolido e può essere difficile da delineare dal sottostante tendine sovraspinato, imitando in qualche modo una tendinopatia degenerativa. Un segno di tacca nel profilo superiore della borsa nel punto in cui passa in profondità al legamento coracoacromiale può aiutare questa differenziazione (Fig. 48b,c). Poiché il fluido intrabursale può migrare a seconda della gravità e del posizionamento del braccio, le varie porzioni della borsa devono essere valutate sistematicamente. Occorre inoltre prestare attenzione a non esercitare una pressione eccessiva con la sonda sulla borsa, per non trascurare piccoli versamenti.

Fig. 48a–c. Borsite subacromiale sottodeltoidea. a Le immagini ecografiche a 12-5 MHz dell'asse corto e b dell'asse lungo sopra il tendine sovraspinato (SupraS) mostrano un ispessimento ipoecogeno delle pareti della borsa (punte di freccia) e una piccola quantità di liquido (asterisco) all'interno del lume della borsa. In a, il versamento tende ad accumularsi medialmente, nella porzione dipendente della borsa. In b, il profilo superiore della borsa mostra una profonda tacca (freccia) a livello della giunzione miotendinea del sovraspinato (SupraS) che riflette la posizione del legamento coracoacromiale. c Il disegno schematico di una vista coronale attraverso la spalla illustra l'estensione della borsa sottodeltoidea subacromiale (punte di freccia). Questa borsa è composta dalle borse subacromiale (1) e sottodeltoidea (2), che sono in continuità e possono estendersi lateralmente e inferiormente (3) anche 3 cm al di sotto della tuberosità maggiore (GT). Simile a quello visto in b, si noti la tacca nel profilo della borsa prodotta dal legamento coracoacromiale (freccia).

Quando il paziente è in piedi o seduto, il liquido tende ad accumularsi nelle porzioni più dipendenti della borsa e, più comunemente, lungo il bordo laterale della grande tuberosità, producendo un tipico segno di “lacrima”. (figura 49a) (van Holsbeeck e Strouse 1993). Quando il versamento è contemporaneamente presente nell'articolazione gleno-omerale e nella borsa, i piani trasversali anteriori sono i più adatti per dimostrare il fluido in entrambe le cavità. Utilizzando questi piani, il fluido intra-articolare può essere apprezzato come un alone ipoecogeno che circonda il capo lungo del tendine del bicipite, mentre il fluido della borsa appare come una raccolta a forma di mezzaluna situata appena in profondità rispetto al muscolo deltoide anteriore (figura 49b). I due versamenti sono separati da una sottile struttura iperecogena che rappresenta le pareti di confine della guaina tendinea del bicipite e della borsa. Collezioni più abbondanti tendono a riempire la porzione di borsa situata posteriormente al tendine infraspinato. In questi casi, il rilevamento dell'infraspinato può aiutare a distinguere i versamenti borsali superficiali dai versamenti articolari profondi (figura 49c). La dimostrazione di un versamento in entrambi gli spazi sinoviali è, per la maggior parte, un indicatore di rottura a tutto spessore della cuffia dei rotatori. La scansione dinamica eseguita con la sonda posizionata su una cavità - la borsa o un recesso articolare - mentre si comprime l'altra con la mano può rivelare la comunicazione tra i due compartimenti a causa della rottura della cuffia dei rotatori.

Fig. 49a–c. Recavi dipendenti della borsa subdeltoidea subacromiale. un'immagine ecografica coronale a 12–5 MHz ottenuta alla diafisi omerale prossimale, appena distale al tendine sovraspinato (SupraS) e alla tuberosità maggiore (GT), rivela la tasca laterale (asterisco) della borsa distesa da del liquido, il chiamato segno di lacrima. b L'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz sopra la spalla anteriore mostra un versamento che dilata il lume della borsa (asterischi) sia medialmente che lateralmente al tendine del bicipite (bt). Una piccola quantità di liquido (stella) è visibile anche nella guaina del tendine del bicipite. Si noti che i due spazi sono separati da un piano di clivaggio iperecogeno (punta di freccia): possono comunicare quando si verifica una lesione a tutto spessore della cuffia dei rotatori. Hs, asta omerale. c L'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz sopra la spalla posteriore mostra il tendine infraspinato (InfraS) che separa la porzione superficiale posteriore dipendente della borsa (asterischi) dal recesso sinoviale posteriore profondo (stella) dell'articolazione gleno-omerale. HH, testa omerale.

 

30. ARTICOLAZIONE ACROMIOCLAVICOLARE E OS ACROMIALE

Per esaminare l'articolazione acromioclavicolare, il trasduttore viene posizionato sopra la parte superiore della spalla su un piano coronale. La larghezza dell'articolazione viene misurata e confrontata con quella del lato controlaterale. La valutazione dell'articolazione acromioclavicolare deve essere inclusa nello studio di routine della spalla, poiché le sue lesioni possono simulare la malattia della cuffia dei rotatori. In effetti, questa articolazione è intimamente correlata al tendine sovraspinato, che corre direttamente sotto l'articolazione. Nonostante una simile ecogenicità, il legamento acromioclavicolare superiore può essere distinto dalla cavità articolare sottostante utilizzando sonde ad alta frequenza e scansione dinamica (Fig. 50a, b). Questo legamento forma una fascia esterna inestensibile che unisce le estremità mobili della clavicola e dell'acromion, aspetto del tutto diverso dal contenuto dell'articolazione acromioclavicolare che è floscia e può cambiare forma e larghezza con i movimenti della spalla. Nei soggetti giovani sani, il disco fibrocartilagineo interno può essere raramente apprezzato come una struttura leggermente iperecogeno, un aspetto alquanto simile ai menischi del ginocchio o al labbro glenoideo (Fig. 50c, d). I legamenti coracoclavicolari sono difficili da rilevare con l'ecografia a causa dell'ombreggiamento acustico della clavicola sovrastante.

Fig. 50a–d. Articolazione acromioclavicolare. un disegno schematico di una vista coronale attraverso l'articolazione acromioclavicolare mostra la sua struttura anatomica. L'articolazione acromioclavicolare è delimitata dalle superfici articolari dell'acromion (Acr) e della clavicola (Cl) ricoperte dalla cartilagine articolare (rombi). La capsula articolare superiore è rinforzata dal legamento acromioclavicolare superiore (frecce) e si fonde con l'attacco muscolo-aponeurotico del trapezio e dei muscoli deltoidi. Tessuto fibrocartilagineo che forma un disco meniscoide a forma di cuneo (m) proietta nello spazio articolare (asterisco). Le punte di freccia indicano la capsula articolare inferiore. b La corrispondente immagine ecografica coronale a 15–7 MHz sull'aspetto superiore dell'articolazione acromioclavicolare mostra le estremità iperecogene dell'acromion (Acr) e della clavicola distale (Cl) separate da uno spazio ipoecogeno che riflette la cavità articolare (asterischi). Il legamento superiore può essere apprezzato come una struttura fibrillare iperecogena (punte di freccia) che unisce le superfici ossee dell'articolazione. In profondità ad esso, il sovraspinato (SupraS) può essere apprezzato come risultato della trasmissione attraverso il raggio US. c,d Diversi aspetti ecografici dell'articolazione acromioclavicolare in un soggetto sano c mantenendo il braccio in posizione neutra e d durante l'abduzione. Si osserva un allargamento c alternato e un restringimento d (frecce) dello spazio articolare come risultato della flessibilità dell'articolazione normale. Notare il disco meniscoide mobile a forma di cuneo (m) mentre si estrude verso l'alto mentre lo spazio articolare si restringe. Punte di freccia, legamento superiore. L'inserto in alto a destra della figura indica il posizionamento del trasduttore.

Un os acromiale può occasionalmente essere riconosciuto come reperto accidentale durante la scansione dell'articolazione acromioclavicolare con l'ecografia (Fig. 51). Questo osso accessorio deriva dall'epifisi non fusa della parte anteriore dell'acromion, ha una frequenza complessiva di circa l'8% della popolazione generale ed è bilaterale in un terzo dei casi (Sammarco 2000). L'os acromiale è di forma triangolare ed ha una dimensione variabile (media 22 mm). Può articolarsi con l'acromion e la clavicola con un'articolazione distinta, un'unione fibrocartilaginea o un'unione quasi completa (Sammarco 2000). Il muscolo deltoide si inserisce sul suo bordo anterolaterale. L'osso acromiale è una potenziale fonte di conflitto antero-superiore, sia come frammento mobilitato da strappi deltoidi o da labbro degli osteofiti. L'ecografia è un mezzo sensibile per identificare o confermare questo osso anomalo (Boehmet al. 2003). La diagnosi si basa sull'individuazione di una discontinuità corticale ben definita sull'aspetto superiore dell'acromion, spesso imitando una doppia articolazione acromioclavicolare (Figg. 51, 52). All'ecografia, un os acromiale può presentare margini ossei piatti (tipo I), osteofiti marginali (tipo II) o margini ossei invertiti (tipo III) (Boehm et al. 2003). Un'identificazione sicura dell'osso acrominale dall'articolazione acromioclavicolare adiacente può essere facilmente ottenuta spostando e ruotando la sonda sull'acromion per identificare due articolazioni invece di una. In caso di rottura della cuffia dei rotatori associata, il trattamento è vario. Nei pazienti con sintomi da conflitto, un piccolo os acromiale mobile può essere asportato, un grande os acromiale stabile trattato mediante acromioplastica e un grande os acromiale instabile mediante fusione con l'acromion. L'esito postoperatorio è buono.

Fig. 51a–c. Os acromiale. Una scansione TC trasversale e un'immagine RM pesata in T2* con eco gradiente sull'articolazione acromioclavicolare mostrano un os acromiale (Os) separato dalla porzione rimanente dell'acromion (Acr) da uno spazio fibroso (1) e collegato con l'estremità distale della clavicola (Cl) da un'articolazione distinta (2). c L'immagine ecografica corrispondente a 12–5 MHz rivela un "aspetto a doppia articolazione" che rappresenta la giunzione dell'osso acromiale (Os) con l'acromion (Acr) posteriormente (1) e con la clavicola (Cl) anteriormente (2).

Fig. 52a–h. Os acromiale. a, b Disegni schematici di una vista trasversale attraverso l'articolazione acromioclavicolare che mostra un posizionamento adeguato del trasduttore per la rappresentazione ecografica di un os acromiale con c,d corrispondenti immagini ecografiche a 12–5 MHz. Vengono dimostrate due singole articolazioni invece di una, la pseudo-articolazione dell'ossicino accessorio (Os) con l'acromion (Acr) che si trova in un sito più posteriore di quanto previsto per una vera articolazione acromioclavicolare. Cl, estremità distale della clavicola. e,f Aspetto radiografico di un os acromiale ripreso mediante viste e acromioclavicolare e f Bernageau. g,h Immagini RM coronali oblique pesate in T2 g sopra la pseudo-articolazione dell'osso acromiale con la clavicola e h l'acromion in un paziente con rottura della cuffia dei rotatori e abbondante raccolta di liquidi (asterisco) nella borsa subacromiale sottodeltoidea.

 

31. LABRUM GLENOIDE

Il labbro fibrocartilagineo può essere dimostrato all'ecografia come una struttura triangolare omogeneamente iperecogeno che ricopre il bordo osseo della glenoide (Schydlowsky et al. 1998a). Le diverse porzioni del labbro giacciono a varie profondità, l'inferiore è la più superficiale e l'anteriore la più profonda. Di conseguenza, una tecnica di scansione ecografica adeguata dovrebbe prevedere innanzitutto una regolazione dinamica della zona focale, in base alle caratteristiche di ogni singolo quadrante da esaminare. È meglio scansionare il labbro anteriore con trasduttori ad array di curve e basse frequenze (fino a 5 MHz) utilizzando un approccio trasversale anteriore (figura 53a). Il braccio del paziente viene mantenuto addotto o abdotto a 90° con il gomito flesso o con un approccio trasversale ascellare ponendo il braccio nella stessa posizione di prima (Hammar et al. 2001). Durante la valutazione del quadrante antero-inferiore della glenoide, possono sorgere difficoltà nei pazienti obesi o incapaci di mettere il braccio nella posizione corretta a causa del dolore o dell'apprensione. Contrariamente al labbro anteriore, il labbro posteriore è in posizione più superficiale e può essere facilmente ripreso all'ecografia utilizzando i piani trasversali mentre si posiziona la mano del paziente sulla spalla opposta (figura 53b). Si presenta come una struttura triangolare con la base diretta medialmente e l'apice rivolto lateralmente. I cambiamenti nella forma del labbro possono essere osservati in diverse rotazioni del braccio. Un aspetto più appuntito si nota quando la trazione viene applicata su di essa dalla capsula (durante la rotazione interna per il labbro posteriore). Il labbro superiore è molto difficile da visualizzare a causa di problemi di accesso legati all'ombreggiamento acustico dell'acromion. Un approccio provvisorio può essere effettuato in soggetti snelli posizionando la sonda appena dietro la testa della clavicola mentre si rapisce il braccio per differenziare meglio la glena statica dalla testa omerale in movimento (figura 53c). Anche con una tecnica appropriata, attrezzature di fascia alta e mani esperte, l'ecografia non è in grado di dimostrare anomalie del labbro superiore, come lesioni da anteriore a posteriore (SLAP). L'artrografia RM o TC sono le tecniche di scelta per rappresentare questa condizione. Ovunque la sua posizione, il labbro si mostra più facilmente quando è circondato da versamento articolare. Una sottile zona ipoecogena (<2 mm) alla base del labbro - un'immagine in qualche modo equivalente alla banda di transizione sublabrale di intensità del segnale intermedia visibile all'imaging RM (Loredo et al. 1995) - è un reperto normale correlato a una banda di cartilagine e non deve essere confuso con una lacrima.

Fig. 53a–c. Labbro glenoide fibrocartilagineo. un'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz sopra la spalla anteriore mentre il braccio del paziente è tenuto in abduzione e rotazione esterna e il trasduttore è saldamente premuto contro lo spazio articolare anteriore mostra il labbro glenoide anteriore (freccia) come una struttura ecogena triangolare omogenea con la sua base attaccata alla glenoide ossea (Gl). HH, testa omerale. b L'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz sopra la spalla posteriore, mentre il braccio del paziente è tenuto in rotazione interna, rivela il labbro glenoideo posteriore (frecce) che giace tra lo strato ipoecogeno della cartilagine articolare (rombi) che copre la testa omerale convessa (HH) e il profilo smussato della glenoide ossea (Gl). Si noti la sottile fascia ipoecogena di cartilagine (punte di freccia) che ancorano il labbro all'osso. c L'immagine ecografica coronale a 12–5 MHz ottenuta in un bambino appena dietro la testa della clavicola raffigura il labbro superiore (freccia curva) appena in profondità rispetto al muscolo sovraspinato (SupraS). HH, testa omerale. Gli inserti in alto a destra delle immagini ecografiche si riferiscono alle rispettive porzioni (in bianco) del labbro esaminate.

 

32. NERVI ATTORNO ALLA SPALLA

Utilizzando trasduttori ad alta risoluzione, il nervo soprascapolare può occasionalmente essere visualizzato con l'ecografia in soggetti giovani snelli. I piani ad asse corto sono i più utili per rivelarlo. Nella fossa sovraspinata, il nervo può essere visualizzato come una piccola struttura ipoecogena arrotondata situata tra la scapla e il muscolo sovraspinato (figura 54a). Nella fossa spinoglenoidea, il nervo è identificato in una depressione poco profonda della scapola, la tacca splinoglenoidea, piena di grasso iperecogeno (figura 54b). In entrambe le sedi, il nervo soprascapolare appare come una sottile struttura ipoecogena che giace sul pavimento osseo (Bouffard et al. 2000; Martinoli et al. 2003; Martinoli et al. 2004). L'imaging Doppler può aiutare a identificare il nervo mostrando i segnali del flusso di colore dall'arteria soprascapolare adiacente (figura 54c) (Bouffard et al. 2000).

Fig. 54a,b. Intagli sovraspinali e spinoglenoidi. un'immagine ecografica obliqua coronale a 12-5 MHz ottenuta medialmente all'acromion (Acr) rivela la tacca sovraspinata come un solco poco profondo situato nell'aspetto craniale della scapola appena mediale alla glenoide ossea (Gl) e al labbro superiore (asterisco). Un paio di minuscoli punti ipoecogeni (freccia) sono apprezzati nell'incavo sopraspinato, in profondità al muscolo sopraspinato (SupraS), che riflette l'arteria soprascapolare e il nervo soprascapolare. b L'immagine ecografica trasversale a 10–5 MHz ottenuta sulla spalla posteriore mostra la tacca spinoglenoidea (frecce) come una concavità piena di grasso della scapola situata alla base della glenoide (Gl) e in profondità fino al muscolo infraspinato (InfraS). Notare il labbro posteriore (asterisco) e la testa omerale (HH). c L'immagine ecografica color Doppler trasversale a 12–5 MHz aiuta a distinguere l'arteria soprascapolare (punta di freccia) dal nervo soprascapolare adiacente (freccia) in base al rilevamento dei segnali del flusso sanguigno nell'arteria.

Il rilevamento ecografico del nervo ascellare è un compito impegnativo a causa delle sue piccole dimensioni e del suo decorso profondo. L'imaging Doppler è un passaggio essenziale nell'esame in quanto aiuta l'identificazione della posizione del nervo dimostrando i segnali di flusso dall'arteria circonflessa posteriore adiacente (Martinoli et al. 2004). Con il braccio sollevato, il fascio neurovascolare ascellare viene prima ripreso nella piega ascellare posteriore mentre passa tra il grande rotondo e il muscolo tricipite (Fig. 55a, b). Quindi, sia l'arteria che il nervo possono essere seguiti attraverso la spalla posteriore con il paziente seduto e mantenendo il braccio in posizione neutra (Fig. 55c, d). In alcuni casi, alcuni chirurghi ortopedici possono chiedere all'esaminatore di marcare la pelle laterale a livello del nervo ascellare per evitare lesioni nervose involontarie durante l'incisione cutanea per la riparazione delle lesioni della cuffia dei rotatori. Se il nervo non è chiaramente rilevabile, la pelle può essere marcata a livello dell'arteria circonflessa.

Fig. 55a–d. Nervo ascellare e arteria circonflessa posteriore. un'immagine ecografica obliqua sagittale a 12–5 MHz ottenuta sopra il recesso ascellare dell'articolazione gleno-omerale mostra il labbro fibrocartilagineo inferiore (frecce bianche) tra la testa omerale (HH) e la glenoide ossea (Gl). In prossimità di queste strutture, vengono visualizzati l'arteria circonflessa posteriore (punta di freccia) e il nervo ascellare (freccia curva). b Immagine dell'asse lungo 12–5 MHz US del nervo ascellare (frecce curve) lungo il suo percorso attraverso l'ascella. Notare la relazione del nervo con l'arteria circonflessa posteriore (punta di freccia) e il muscolo grande rotondo profondo (TMj). Le immagini ecografiche sagittali c in scala di grigi e d color Doppler a 12–5 MHz ottenute sulla metafisi omerale posteriore (Hm) mostrano il nervo ascellare (freccia curva) e l'adiacente arteria circonflessa posteriore (punta di freccia) mentre scorrono in superficie rispetto all'osso, al di sotto il muscolo piccolo rotondo (Tm) e profondo fino al deltoide. Gli inserti in alto a sinistra della figura indicano il rispettivo posizionamento del trasduttore.

 

33. PLESSO BRACCIALE E ALTRI NERVI DEL COLLO

L'ecografia ha recentemente dimostrato di essere un mezzo efficace per rappresentare la normale anatomia del plesso brachiale a diversi livelli, comprese le regioni paravertebrale, interscalenica, sopraclavicolare, infraclavicolare e ascellare (Yang et al. 1998; Sheppard et al. 1998; Apan et al. 2001; Retzl ed altri 2001; Martinoli ed altri 2002; Demondion ed altri 2003). L'esame ecografico dei nervi del plesso brachiale si basa sul rilevamento di alcuni punti di riferimento anatomici nel collo, comprese le ossa (radici), i muscoli (tronchi) e i vasi (divisioni e corde). Dopo essere uscite dai forami neurali, le radici passano tra due apofisi prominenti dei processi trasversi delle vertebre cervicali - i tubercoli anteriori e posteriori - in stretto rapporto con l'arteria vertebrale e la vena (Fig. 56). Ogni radice emerge come una struttura ipoecogena individuale (monofascicolare), un aspetto abbastanza diverso da quello dei nervi alle estremità, che sono composti da grappoli di fasci ipoecogeni. I piani coronali sono in grado di rappresentare le radici nervose nell'area paravertebrale utilizzando la stessa scansione longitudinale per lo studio dell'arteria vertebrale e della vena come punto di riferimento (Fig. 57a, b). In questi piani, l'immagine dei vasi vertebrali è oscurata a intervalli regolari dall'ombra acustica dei tubercoli anteriori dei processi trasversi. Spostando il trasduttore leggermente posteriormente, i vasi scompaiono e le radici appaiono come immagini ipoecogene allungate che escono dai forami neurali, ciascuno dei quali si trova sopra la barra costotrasversa della vertebra (Fig. 57c, d). Tuttavia, i piani trasversali sono ideali per rappresentare la relazione delle radici con i processi trasversali a un dato livello. Sulla base del peculiare aspetto del processo trasverso di C7, in cui il tubercolo posteriore è assente, l'ecografia è in grado di valutare il livello delle radici nervose (Martinoli et al. 2002).

Fig. 55a–d. Nervo ascellare e arteria circonflessa posteriore. un'immagine ecografica obliqua sagittale a 12–5 MHz ottenuta sopra il recesso ascellare dell'articolazione gleno-omerale mostra il labbro fibrocartilagineo inferiore (frecce bianche) tra la testa omerale (HH) e la glenoide ossea (Gl). In prossimità di queste strutture, vengono visualizzati l'arteria circonflessa posteriore (punta di freccia) e il nervo ascellare (freccia curva). b Immagine dell'asse lungo 12–5 MHz US del nervo ascellare (frecce curve) lungo il suo percorso attraverso l'ascella. Notare la relazione del nervo con l'arteria circonflessa posteriore (punta di freccia) e il muscolo grande rotondo profondo (TMj). Le immagini ecografiche sagittali c in scala di grigi e d color Doppler a 12–5 MHz ottenute sulla metafisi omerale posteriore (Hm) mostrano il nervo ascellare (freccia curva) e l'adiacente arteria circonflessa posteriore (punta di freccia) mentre scorrono in superficie rispetto all'osso, al di sotto il muscolo piccolo rotondo (Tm) e profondo fino al deltoide. Gli inserti in alto a sinistra della figura indicano il rispettivo posizionamento del trasduttore.

Fig. 56. Plesso brachiale normale: area paravertebrale. L'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz sul collo anterolaterale sinistro mostra i principali punti di riferimento per l'identificazione delle radici nervose. Si noti la posizione del lobo sinistro della tiroide (Thy), dell'esofago (Esoph), dell'arteria carotide comune (CA), della vena giugulare interna (IJV) compresa tra lo sternocleidomastoideo superficiale (SternoCl) e il lungo collo profondo (LC ) muscoli. In profondità a queste strutture, l'aspetto laterale della vertebra C6 mostra un contorno iperecogeno ondulato, che delinea il corpo vertebrale (1), il peduncolo (2) e il processo trasverso (3), che mostra a sua volta due prominenti anteriori (asterisco) e tubercoli posteriori (a stella). La radice C6 (freccia) appare come un'immagine ipoecogena contenuta tra questi tubercoli. L'inserto in alto a sinistra della figura indica il posizionamento del trasduttore.

Fig. 57a–d. Plesso brachiale normale: regione paravertebrale. a,c Immagini oblique coronali 12–5 MHz US sopra il collo laterale con corrispondenti b,d disegni schematici che mostrano la posizione del trasduttore US. a,b L'arteria vertebrale (a) e la vena (v) sono mostrate lungo il loro asse lungo. Si noti che questi vasi sono oscurati a intervalli regolari dall'ombra acustica intermedia dei tubercoli anteriori (asterischi) dei processi trasversali. c,d Spostando il trasduttore leggermente posteriormente (freccia nera in d), i vasi scompaiono e due radici nervose (punte di freccia bianche e aperte) vengono apprezzate come immagini ipoecogene allungate che escono dai forami neurali (frecce aperte e bianche), ciascuna delle quali scorre sopra una barra costotrasversa (rombi).

A tale scopo, la scansione rivela prima il livello C7 e poi si sposta in alto o in basso sui piani assiali. La radice C7 viene rilevata sullo stesso piano in cui la vertebra C7 è delimitata solo dal tubercolo posteriore (Fig. 58a-d). Spostando il trasduttore verso l'alto, la vertebra C6 viene riconosciuta per la presenza di tubercoli anteriori e posteriori prominenti: la radice C6 appare come una struttura ipoecogena trattenuta tra di loro (Fig. 58e–h). I processi trasversali di C5 hanno sostanzialmente la stessa forma di quelli di C6 e possono essere identificati come passaggi successivi craniali al livello C6 tenendo conto del numero di processi trasversali incontrati mentre si sposta il trasduttore cranialmente da C7. Dal punto di vista anatomico, maggiore è il livello, minore è lo spazio tra i tubercoli. Quindi, spostando il trasduttore verso il basso da C7, l'aspetto laterale della vertebra T1 è piatto senza alcun tubercolo; a questo livello si può apprezzare la radice C8 in prossimità dello sbocco foraminale. Più caudalmente, l'identificazione della radice T1 non è sempre fattibile a causa di problemi di accesso legati alla localizzazione troppo profonda del forame intervertebrale tra le vertebre T1 e T2. La radice T1 mostra un andamento curvilineo al di sotto della prima nervatura, e può essere esaminata utilizzando un piano assiale obliquo di circa 45°. Oltre a determinare se una lesione è pregangliare piuttosto che postgangliare, o infraclavicolare piuttosto che sopraclavicolare, l'attribuzione di un determinato livello di coinvolgimento del nervo è una componente importante del referto di imaging poiché l'elenco delle possibili sindromi cliniche in un paziente con plessopatia brachiale è diverso a seconda allo schema delle radici e dei tronchi danneggiati (p. es., parziale superiore: C5, C6 [C7]; parziale inferiore: C8, T1; completo: C5–T1) (Narakas 1993). Trascinando il trasduttore fino alla regione interscalenica sui piani dell'asse corto, i tronchi nervosi vengono visualizzati mentre passano tra i muscoli scaleno anteriore e scaleno medio (Yang et al. 1998).

Fig. 58a–h. Plesso brachiale normale: regione paravertebrale. a,b Disegni schematici di una vista trasversale attraverso le vertebre cervicali con corrispondenti c,d immagini trasversali in vitro in vitro 12–5 MHz di un fantasma contenente un rachide cervicale, e,f scansioni TC e g,h trasversale in vivo 12–5 MHz Immagini ecografiche ottenute a livello dei processi trasversali. a–d La prima serie di immagini si riferisce alla vertebra C7. Il processo trasversale di questa vertebra è caratterizzato solo da un tubercolo posteriore (stella). La radice C7 (freccia) e l'arteria vertebrale (punta di freccia) si trovano anteriormente ad essa (stella). e–h La seconda serie di immagini si riferisce alla vertebra C6, caratterizzata da due tubercoli distinti: anteriore (asterisco) e posteriore. La radice C6 (freccia) e l'arteria vertebrale (punta di freccia) decorrono tra questi tubercoli.

La visualizzazione dei tronchi nello spazio interscaleno dipende dalla quantità di grasso tra questi muscoli ed è necessaria un'attenta tecnica di scansione perché i fasci nervosi possono essere facilmente confusi con i fasci muscolari. I tronchi superiore e medio sono più facilmente identificati con gli Stati Uniti (Fig. 59). Sono disposti in serie da superficiale a profondo e ricevono contributi dai livelli C5 e C6 (tronco superiore) e dal livello C7 (tronco medio). Bisogna considerare che la progressione delle radici è anatomicamente costante fino alla regione interscalenica, dove si uniscono a formare i tre tronchi: superiore (C5 e C6), medio (C7) e inferiore (C8 e T1). Pertanto, la capacità dell'ecografia di riconoscere i livelli radicolari nell'area paravertebrale si riflette anche su una sicura identificazione dei tronchi semplicemente seguendo i nervi da cui questi ultimi sorgono. Nella regione sopraclavicolare, i nervi sono visualizzati come un gruppo di immagini ipoecogene arrotondate che rappresentano le divisioni (Yang et al. 1998). Le divisioni seguono, per la maggior parte, l'aspetto posteriore dell'arteria succlavia, appena al di sopra dell'aspetto iperecogeno rettilineo della prima costola e della pleura apicale (Fig. 60) (Sheppard et al. 1998; Yang et al. 1998).

Fig. 59a,b. Plesso brachiale normale: regione interscalenica. a Un'immagine US trasversale obliqua a 12–5 MHz sulla regione interscalenica con b correlazione del disegno schematico mostra i contributi dei livelli C5 e C6 (che formano il tronco superiore del plesso) e il contributo C7 (che formano il tronco medio) mentre passano tra i muscoli scaleno anteriore (SA) e scaleno medio (SM). Il muscolo scaleno posteriore (SP) è anche dimostrato in prossimità dello scaleno medio. In questa regione, i nervi (punte di freccia) appaiono come punti ipoecogeni incorporati nello spazio grasso iperecogeno che si trova tra questi muscoli a causa del loro andamento fuori piano. L'esaminatore deve essere consapevole che i punti più esterni appartengono alla parte superiore del tronco del plesso brachiale. L'inserto in alto a sinistra della figura indica il posizionamento del trasduttore.

Fig. 60a–c. Plesso brachiale normale: regione sopraclavicolare. un'immagine ecografica obliqua trasversale a 12-5 MHz sopra la regione sopraclavicolare mostra le divisioni del plesso brachiale e le parti iniziali delle corde come gruppi di fascicoli ipoecogeni rotondi (frecce) situati sopra e, per la maggior parte, posteriormente all'arteria succlavia (SA). In profondità a queste strutture, è anche dimostrato il profilo rettilineo della prima costola e del polmone (L), che appare come un'interfaccia iperecogena brillante a causa del suo contenuto d'aria. b,c Trasversale obliqua b Immagini ecografiche in scala di grigi e c color Doppler a 12–5 MHz sulla regione sopraclavicolare. L'imaging Doppler può aiutare a identificare i nervi (freccia) in questa regione in base al rilevamento dei segnali del flusso sanguigno dall'arteria adiacente. L'inserto in alto a sinistra della figura indica il posizionamento del trasduttore.

Attraversando la clavicola, nella zona infraclavicolare, i cordoni nervosi continuano il loro percorso lungo l'arteria ascellare e dietro il muscolo piccolo pettorale (Fig. 61). Un'identificazione individuale delle divisioni e delle corde del plesso brachiale distale alla regione interscalenica è meno fattibile all'ecografia perché questi rami si anastomizzano tra loro in varie combinazioni. Nel complesso, riteniamo che il principale vantaggio dell'ecografia nell'imaging del plesso brachiale sia la sua capacità di seguire continuamente ogni singola componente del plesso attraverso il collo laterale spostando la sonda avanti e indietro sul piano dell'asse corto. Analogamente ad altre sedi del corpo, con l'ecografia possono essere dimostrate varianti anatomiche dei nervi del plesso brachiale e dei tessuti circostanti che possono predisporre alla neuropatia compressiva, tra cui la costola cervicale, il processo trasverso ipertrofico di C7 e le variazioni dei muscoli scaleni (Fig. 62). Il rilevamento di un ramo arterioso discreto che origina dall'arteria succlavia e che invade i nervi del plesso brachiale nella regione sopraclavicolare è un reperto normale. Questo vaso sanguigno è l'arteria scapolare dorsale (Fig. 63).

Fig. 61a, b. Plesso brachiale normale: regione infraclaveare. Immagini ecografiche trasversali oblique a 12–5 MHz ottenute sotto la clavicola a sull'asse maggiore dell'arteria ascellare (AA) eb immediatamente dietro di essa. Le corde del plesso brachiale (punte di freccia aperte e bianche) sono visualizzate come strutture fascicolari allungate che scorrono intorno all'arteria ascellare e in profondità fino al muscolo piccolo pettorale (Pm). PMj, muscolo grande pettorale. L'inserto in alto a sinistra della figura indica il posizionamento del trasduttore.

Fig. 62a–c. Accessorio costa cervicale. una radiografia anteroposteriore in un soggetto asintomatico mostra una costola cervicale (freccia dritta) a destra e un processo trasverso ipertrofico (freccia curva) della vertebra C7 a sinistra. La costola cervicale si articola con un tubercolo posteriore prominente di C7 e la prima costola. b L'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz ottenuta nell'area paravertebrale destra mostra la stretta relazione tra la radice C7 (freccia grande) e un tubercolo posteriore anormalmente prominente (freccia stretta). c L'immagine ecografica obliqua trasversale a 12–5 MHz ottenuta nella regione sopraclavicolare destra rivela l'articolazione distale (punte di freccia) della costola cervicale mentre si gonfia lungo l'arteria succlavia (SA) e le divisioni nervose (freccia grande) del plesso brachiale da collegare con la prima costola.

Fig. 63a,b. Arteria scapolare dorsale. a, b Trasversale obliqua a in scala di grigi e b Le immagini ecografiche color Doppler 12–5 MHz ottenute nella regione sopraclavicolare destra di un soggetto asintomatico dimostrano un'origine anomala dell'arteria scapolare dorsale (asterischi) dall'arteria succlavia (SA). Subito dopo la sua origine, l'arteria passa tra i nervi del plesso brachiale (frecce) formando un piano di scissione tra i fasci di fasci nervosi superficiali (tronchi superiori e medi) e profondi (tronchi inferiori).

Oltre ai nervi del plesso brachiale, l'ecografia è anche in grado di visualizzare altri nervi che corrono nella regione cervicale laterale, tra cui il nervo vago (Giovagnorio e Martinoli 2001), il nervo laringeo ricorrente (Solbiati et al. 1985) e il nervo accessorio spinale ( Bodner ed altri 2002). Il nervo vago (CN X), il principale nervo parasimpatico degli organi del corpo, esce dal cranio attraverso il forame giugulare e passa inferiormente nella parte posteriore della guaina carotidea, nell'angolo tra e posteriormente alla vena giugulare interna e l'arteria carotide (figura 64a). In questa posizione, può essere apprezzato con gli Stati Uniti come una struttura a cordone sottile (<2 mm di diametro della sezione trasversale) orientata verticalmente contenente tre o quattro fascicoli molto piccoli (figura 64b) (Giovagnorio et al. 2001). Il suo ramo secondario, il nervo laringeo ricorrente, raggiunge l'aspetto posteromediale del polo inferiore della tiroide dopo aver avvolto l'arteria succlavia (a destra) e l'arco aortico (a sinistra). Quindi, procede cranialmente nel solco tracheoesofageo per fornire il muscolo intrinseco della laringe (figura 64a). Utilizzando un trasduttore ad alta risoluzione, piccoli segmenti di questo nervo possono essere riconosciuti in alcuni pazienti con collo magro, in profondità fino alla tiroide (figura 64c) (Solbiati et al. 1985). Il nervo accessorio spinale (CN XI) è un nervo motorio costituito da radici spinali e craniche che lascia la base cranica attraverso il forame giugulare e attraversa il triangolo cervicale laterale, uno spazio delimitato dal muscolo sternocleidomastoideo anteriormente, il trapezio posteriormente e la clavicola inferiormente , per fornire il muscolo trapezio. La sua paralisi provoca un'elevazione e una retrazione limitate della spalla, la cosiddetta spalla cadente. Il nervo accessorio spinale passa al di sotto del muscolo sternocleidomastoideo e, nel triangolo cervicale laterale, diventa superficiale, scorrendo immediatamente in profondità fino alla fascia e adiacente ai linfonodi superficiali. In questo sito, può essere danneggiato durante la biopsia dei linfonodi o le procedure di chirurgia carotidea. L'ecografia è in grado di rappresentare il nervo normale come una piccola struttura lineare (di 1 mm di dimensione) che attraversa il triangolo cervicale laterale e può rivelare il suo danno traumatico nel contesto clinico appropriato (Bodner et al. 2002).

Fig. 64a–c. Vago e nervi laringei ricorrenti. un disegno schematico mostra il nervo vago (freccia) all'interno del fascio neurovascolare principale e dietro l'arteria carotide comune (CA) e la vena giugulare interna (IJV). Il nervo laringeo ricorrente (freccia curva) decorre più medialmente, lungo il solco tracheoesofageo e immediatamente posteriormente ai lobi tiroidei. b L'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz del fascio neurovascolare destro mostra il nervo vago (freccia) come una minuscola struttura caratterizzata da pochi fasci ipoecogeni circondati da epinevrio iperecogeno, tra l'arteria carotide comune (CA) e la vena giugulare interna ( IJV). c L'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz sopra il lobo destro (Thy) della tiroide mostra il piccolo nervo laringeo ricorrente (freccia curva) mentre risale il collo lungo la trachea (T).

 

34. PATOLOGIA DELLA SPALLA

La conoscenza della complessa fisiopatologia e biomeccanica alla base dell'impingement della cuffia dei rotatori e dell'instabilità della spalla è un prerequisito essenziale per un esame ecografico e un'interpretazione dei risultati di imaging correttamente eseguiti.

 

35. PANORAMICA FISIOLOGICA – IMPINGEMENT E MALATTIA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

La malattia della cuffia dei rotatori è la causa più comune di dolore e disfunzione alla spalla negli adulti. Deriva da un'ampia gamma di condizioni patologiche, inclusi traumi acuti e cronici, artrite e instabilità della spalla (Laredo e Bard 1996). La maggior parte delle lacrime, tuttavia, si verifica in pazienti che non hanno una storia clinica definita di traumi o malattie sistemiche. In questi casi, si ritiene che la malattia della cuffia dei rotatori sia secondaria a cause locali. Dal punto di vista fisiopatologico, l'ischemia tendinea è stato il primo fattore ipotizzato per svolgere un ruolo causale nella patogenesi della malattia della cuffia dei rotatori (Codman, 1934). Questa teoria è stata supportata dall'evidenza istologica di un'area relativamente ipovascolare nel tendine sovraspinato, la cosiddetta "zona critica", che si trova a circa 1 cm medialmente all'attacco tendineo sulla grande tuberosità (figura 65a). Studi microangiografici hanno dimostrato che questa zona si trova al limite tra la vascolarizzazione tendinea derivante dalla giunzione miotendinea e quella derivante dalla giunzione teno-ossea del sovraspinato (Chansky e Iannotti 1991). La zona critica è, quindi, soggetta a ischemia e più suscettibile a sviluppare alterazioni degenerative. Più recentemente, il danno tendineo secondario al contatto cronico del tendine sovraspinato con la superficie inferiore dell'arco coracoacromiale, la cosiddetta “sindrome da conflitto”, è stato proposto come il principale fattore causale di rottura della cuffia dei rotatori (Neer, 1972). Il successo clinico delle procedure combinate di riparazione della cuffia dei rotatori e acromioplastica anteriore ha portato all'accettazione diffusa di questa ipotesi. Sta ora emergendo un consenso sul fatto che le cause della malattia della cuffia dei rotatori sono molteplici, comprese varie combinazioni di fattori estrinseci, come la morfologia dell'arco coracoacromiale, il sovraccarico di trazione, l'uso eccessivo ripetitivo e le anomalie cinematiche, e fattori intrinseci, come l'alterato apporto vascolare del tendine ( Soslowsky ed altri 1997).

Fig. 65a,b. Sindrome da conflitto e malattia della cuffia dei rotatori. un disegno schematico di una vista coronale attraverso la spalla mostra la posizione della “zona critica” (cerchio tratteggiato), che si trova a circa 1 cm dall'inserzione del tendine sovraspinato (frecce) nella grande tuberosità. b Il disegno schematico di una vista coronale attraverso la spalla illustra il meccanismo della sindrome da conflitto antero-superiore. Il contatto del lato della borsa del tendine sovraspinato contro il terzo anteriore dell'acromion e la superficie inferiore dell'articolazione acromioclavicolare avviene durante l'abduzione (freccia) e il sollevamento anteriore del braccio.

Il processo degenerativo nella sostanza tendinea può progredire verso lacerazioni tendinee parziali e complete. Come dimostrato dagli studi autoptici, la patologia della cuffia dei rotatori diventa più prevalente con l'aumentare dell'età. È stata segnalata una prevalenza della malattia di circa il 10% a 30 anni, il 50% a 60-70 anni e l'80% a 80 anni ed è noto che le lesioni asintomatiche della cuffia dei rotatori non sono così rare, in particolare nei soggetti anziani che non si rendono conto l'insufficienza della spalla data la loro ridotta richiesta (Leach e Schepsis 1983; Yamaguchi et al. 2001). A seconda della posizione del contatto, sono stati descritti tre tipi principali di conflitto di spalla: antero-superiore (il più comune), anteromediale e postero-superiore. Come descritto sopra, il tendine sovraspinato si trova nello spazio subacromiale tra la testa omerale e la copertura dell'arco coracoacromiale, che è formato (da posteriore a anteriore) dalla porzione anteriore dell'acromion e dall'articolazione acromioclavicolare, dal legamento coracoacromiale e dalla punta del coracoide. In condizioni normali, il tendine scivola dolcemente nello spazio subacromiale durante l'abduzione e l'elevazione anteriore del braccio. La borsa subacromiale sottodeltoidea, che si interpone tra essa e le strutture dell'arco coracoacromiale, riduce l'attrito locale durante i movimenti della spalla. Nell'impingement antero-superiore, il conflitto tra il lato della borsa del tendine e la superficie inferiore dell'arco si verifica durante l'abduzione della spalla e l'elevazione del braccio (figura 65b).

Dal punto di vista fisiopatologico, la sindrome da conflitto antero-superiore può essere secondaria a diversi fattori anatomici e dinamici. I fattori anatomici si riferiscono principalmente all'incongruenza tra le dimensioni e la forma dello spazio subacromiale e le strutture in esso contenute. Qualsiasi lesione che porti ad una diminuzione dell'area della sezione trasversale dello spazio subacromiale o ad un aumento del volume delle strutture ospitate al suo interno rende più probabile il conflitto tendineo. Varianti congenite del versante acromiale e della forma o presenza di un os acromiale possono essere fattori predisponenti all'insorgenza di una sindrome da conflitto antero-superiore (Mudge et al. 1984; Bigliani et al. 1991). Secondo il sistema di classificazione di Bigliani e collaboratori (Bigliani et al. 1986), la forma dell'acromion può essere classificata in tre tipi principali in quanto appare in base alle radiografie "outlet view": l'acromion di tipo I (18.6%) ha un superficie piana (Fig. 66a, d); il tipo II (42%) ha una superficie inferiore curva che è parallela alla convessità della testa omerale (Fig. 66b,e); e il tipo III (38.6%) ha un uncino sporgente anteriormente, risultante da uno sperone nel sito di attacco del legamento coracoacromiale o da una configurazione anormale congenita (Fig. 66c, f).

Fig. 66a–f. Tipi di morfologia acromiale. a–c Disegni schematici di una vista sagittale attraverso la spalla con d–f corrispondenti radiografie della vista dell'uscita dimostrano a,d tipo I o acromion piatto, b,e tipo II o acromion curvo e c,f tipo III o acromion uncinato. Le frecce indicano le diverse forme acromiali.

Sebbene sia stata descritta una certa variabilità tra osservatori in tale valutazione, sia i film semplici (vista di Lamy, vista dell'uscita) che l'imaging RM (piani obliqui sagittali) sono in grado di valutare il tipo acromiale (Mayerhoefer et al. 2005). L'acromion di tipo III provoca un restringimento dello spazio subacromiale e sembra essere correlato a una maggiore frequenza di conflitto tendineo (Bigliani et al. 1986). È stato anche descritto un quarto tipo di forma acromion (tipo IV) con superficie inferiore convessa (Vanarthos e Monu 1995). È stata segnalata l'importanza della pendenza dell'acromion nella patogenesi della sindrome da conflitto di spalla (Edelson e Taitz, 1992). In particolare, si ritiene che l'inclinazione laterale o anteriore dell'acromion rispetto alla clavicola possa contribuire al restringimento dello sbocco sovraspinato. L'os acromiale deriva da una mancata fusione del centro di ossificazione anteriore dell'acromion con il corpo acromiale. Nella maggior parte dei casi, un forte ponte fibroso unisce saldamente l'ossicino all'acromion impedendone il movimento. In alcuni casi, tuttavia, la punta dell'osso acromiale può essere tirata inferiormente durante la contrazione del deltoide, che si attacca ad esso, provocando un conflitto sul tendine sovraspinato sottostante (Mudge et al. 1984). Oltre alle cause congenite, una varietà di disturbi acquisiti può causare uno spazio subacromiale ristretto. Tra questi, l'artrosi dell'articolazione acromioclavicolare con osteofiti che si estendono inferiormente può causare raschiamento e danno del lato della borsa del tendine sovraspinato. Questi osteofiti si trovano in circa la metà dei pazienti con rottura del tendine sovraspinato rispetto al 14% dei pazienti senza rottura (Peterson e Genz 1983).

Anche gli speroni sull'attacco acromiale del legamento coracoacromiale sono considerati segni di conflitto della spalla. Una frattura poco consolidata della grande tuberosità può portare ad uno spostamento anomalo verso l'alto del frammento osseo e al successivo restringimento dello spazio subacromiale. L'impingement antero-superiore può verificarsi in assenza di qualsiasi evidenza di anomalie anatomiche che possano spiegarlo. A differenza della sindrome da impingement correlata ad alterazioni dell'arco coracoacromiale, questi casi si verificano in atleti coinvolti in attività sportive che richiedono il movimento del braccio sopra la testa (p. es., pallavolo, lanci) e sono in qualche modo correlati all'instabilità dell'articolazione gleno-omerale (Jobe et al. 1989). Durante l'instabilità anteriore, il sovraccarico ripetitivo porta a un certo grado di traslazione anteriore e superiore della testa omerale con restrizione secondaria dello spazio subacromiale e attrito locale del tendine sovraspinato contro l'acromion anteriore e il legamento coracoacromiale quando il braccio viene abdotto e ruotato esternamente. In generale, questi pazienti hanno una malattia della cuffia dei rotatori meno avanzata (cioè tendinosi, lacerazioni a spessore parziale) e beneficiano di una terapia diretta all'instabilità sottostante, compreso il rafforzamento della cuffia dei rotatori. Lo stesso si verifica spesso nelle giovani femmine snelle che hanno rotatori scapolari deboli. Una volta stabilita la sindrome da conflitto, i microtraumi meccanici cronici inducono una progressiva degenerazione e lacerazione del tendine, nonché alterazioni della borsa sottodeltoidea subacromiale. Nella sindrome da conflitto anteriore sono state descritte tre fasi di danno tendineo crescente (Neer, 1972). Lo stadio I è apprezzato principalmente nei giovani adulti in cui l'impingement porta a borsite subacromiale e alterazioni tendinee assenti o minime: questo stadio è generalmente reversibile. Lo stadio II è caratterizzato da un ispessimento progressivo e da un aspetto irregolare del tendine sovraspinato e della borsa sottoacromiale sottodeltoidea a seguito del processo degenerativo: di solito si prende in considerazione un intervento chirurgico (es. rimozione della borsa ispessita e rilascio del legamento coracoacromiale) se la gestione conservativa non riesce. Lo stadio III indica la progressione del danno tendineo fino a rotture a tutto spessore e parziale: spesso sono necessarie acromioplastica e riparazione della cuffia.

Molto meno comune dell'impingement antero-superiore, l'impingement anteromediale (impingement sottocoracoideo) deriva dall'invasione della porzione superiore del tendine sottoscapolare e del capo lungo del tendine del bicipite contro la punta della coracoide durante la rotazione interna massima e la flessione in avanti del braccio (Gerber ed altri 1985). La lassità della capsula anteriore e dei legamenti e le anomalie congenite del processo coracoideo e della piccola tuberosità sembrano essere implicati come fattori predisponenti. Infine, un terzo tipo di impingement di spalla, il conflitto postero-superiore (impingement postero-sottoglenoideo) si verifica a seguito del pizzicamento della cuffia dei rotatori alla giunzione dei tendini sovraspinato e infraspinato, tra la grande tuberosità e l'aspetto postero-superiore della rima glenoidea, durante abduzione massima e rotazione esterna del braccio (Walch et al. 1991). Questo tipo di conflitto provoca alterazioni degenerative e lacerazioni parziali del tendine del sovraspinato posteriore, che tipicamente coinvolgono la sua superficie inferiore.

 

36. INSTABILITÀ

A causa della sua peculiare anatomia, l'articolazione della spalla è intrinsecamente instabile. Diverse strutture della spalla possono essere coinvolte nella patogenesi dell'instabilità, comprese le superfici ossee, la capsula articolare, i legamenti e il labbro fibrocartilagineo (vincoli statici) ei tendini della cuffia dei rotatori (vincoli dinamici). Oltre ai fattori anatomici, una combinazione di altri fattori predisponenti legati a malattie sia dello sviluppo che acquisite, spesso combinati tra loro, può essere responsabile dell'instabilità dell'articolazione gleno-omerale. Il grado di instabilità dell'articolazione gleno-omerale varia dalla sublussazione alla lussazione e indica che la testa dell'omero scivola fuori dalla sua sede durante i movimenti. In questo contesto, il clinico deve rendersi conto se si è verificata una sublussazione o lussazione e deve valutare lo stato delle strutture anatomiche responsabili della stabilità articolare per stabilire un trattamento adeguato. In base alla sua direzione, l'instabilità della spalla può essere definita come anteriore, posteriore o inferiore alla glenoide o multidirezionale (Zarins e Rowe, 1984). L'instabilità anteriore rappresenta circa il 96-98% di tutte le lussazioni della spalla. Sebbene spesso si incontri in soggetti con capsula anteriore e legamenti lassi, l'instabilità anteriore di solito segue una lesione acuta che indebolisce le strutture para-articolari responsabili della stabilità articolare. Il meccanismo associato all'instabilità anteriore è l'abduzione, l'estensione e la rotazione esterna. Sublussazioni o lussazioni ricorrenti possono verificarsi anche dopo un trauma banale. La diagnosi di instabilità anteriore si basa sull'esame obiettivo e su semplici pellicole (Fig. 67).

Fig. 67a,b. Instabilità della spalla anteriore. a Instabilità anteriore cronica in un paziente anziano. Notare la lussazione anteriore della testa omerale (HH) rispetto all'acromion (Acr) e al coracoide (asterisco). b Lussazione gleno-omerale anteriore, tipo subcoracoideo. La radiografia anteroposteriore mostra uno spostamento anteriore della testa omerale, che appare situata al di sotto del processo coracoideo. È presente una deformità di Hill-Sachs (freccia).

Nella maggior parte dei casi, le proiezioni antero-posteriori sono sufficienti per rilevare la lussazione anteriore della testa omerale e non sono necessarie ulteriori proiezioni. A differenza della lussazione, una sublussazione della testa omerale può essere un sottile evento transitorio che può essere difficile da riconoscere. L'instabilità posteriore può essere secondaria al trauma della spalla e, quando bilaterale, si osserva frequentemente nelle convulsioni a causa della contrazione convulsiva più forte dei muscoli posteriori (infraspinato e piccolo rotondo) rispetto a quella del sottoscapolare. La diagnosi spesso viene ignorata perché questa condizione è rara (4% di tutte le lussazioni della spalla) e può presentarsi con sottili reperti clinici e radiografici. Le radiografie standard, comprese le viste anteroposteriore e laterale, possono spesso essere inadeguate per il rilevamento della lussazione posteriore e per questo scopo possono essere necessarie proiezioni aggiuntive, come la vista ascellare. Tuttavia, queste proiezioni non sono facilmente ottenibili nel paziente con lesioni acute. Circa il 50% delle lussazioni posteriori della spalla non viene riconosciuto e alcuni autori hanno riportato un intervallo medio dalla lesione alla diagnosi di 1 anno, in particolare nel caso di una lussazione posteriore "bloccata" che si verifica quando la glenoide posteriore provoca una frattura da impatto sulla testa omerale impedendone il riposizionamento (Hawkins et al. 1987). Se non viene riconosciuta precocemente, la lussazione posteriore può portare a rigidità articolare cronica, dolore e ridotta mobilità. Le lussazioni croniche di lunga data si trovano più spesso negli anziani. In questi casi la prognosi non è buona e spesso la decisione può essere quella di lasciare la spalla lussata e tentare di recuperare più movimento possibile con la terapia fisica o l'inserimento di una protesi di spalla.

 

37. PATOLOGIA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

Inizialmente e per molti anni, i ricercatori hanno riportato risultati contraddittori, entusiasti o scarsi, nella capacità degli US di diagnosticare la patologia della cuffia dei rotatori (Mayer 1985; Mack et al. 1985; Middleton et al. 1985, 1986b; Hodler et al. 1988, 1991; Burk et al. 1989; Brandt et al. 1989; Soble et al. 1989; Hall 1989; Ahovuo et al. 1989a,b; Miller et al. 1989; Drakeford et al. 1990; Vick e Bell 1990; Misamore e Woodward, 1991; Nelson ed altri 1991; Wulker ed altri 1991; Wiener e Seitz, 1993; Guckel e Nidecker 1997). In molti casi, i primi studi si sono avvalsi di criteri statunitensi che oggigiorno sono stati perfezionati o non più accettati, gli esami sono stati eseguiti con una tecnica di scansione che è stata successivamente modificata per migliorare la visualizzazione del bracciale e sono state utilizzate vecchie apparecchiature a bassa risoluzione impiegato. Nel contesto dei miglioramenti tecnologici, delle capacità di risoluzione più elevate e dei nuovi criteri per diagnosticare le rotture della cuffia dei rotatori, l'attuale tecnologia statunitense è ora sempre più in grado di fornire in modo affidabile una buona accuratezza nella valutazione delle rotture della cuffia dei rotatori (Teefey et al. 1999, 2004; Bouffard et al. al. 2000; Leotta et al. 2000; Roberts et al. 2001; Moosikasuwan et al. 2005). Inoltre, questa tecnica consente la valutazione della maggior parte degli stadi della malattia della cuffia dei rotatori e la classificazione delle lesioni della cuffia dei rotatori in base all'entità del coinvolgimento tendineo, alle dimensioni e alla posizione della lesione. Come già descritto, il sovraspinato è il tendine della cuffia dei rotatori più comunemente coinvolto da rotture a spessore parziale o totale a seguito di conflitto subacromiale. In un'ampia serie di rotture della cuffia dei rotatori provate chirurgicamente, nel 62% dei casi sono state trovate lesioni isolate del tendine sovraspinato, che rappresentano il 18% delle lesioni a spessore parziale e il 44% a tutto spessore (Walch et al. 1999). I primi cambiamenti degenerativi e le lacerazioni del sovraspinato si osservano tipicamente nella metà anteriore del tendine, appena dietro il capo lungo del tendine del bicipite (figura 68a). Le forme più piccole di rottura della cuffia dei rotatori sono le lesioni a spessore parziale, che a loro volta possono essere localizzate sulla superficie articolare (12%) o sulla borsa (5%) del tendine coinvolto. Le lacrime intrasostanza si verificano più raramente (1%). Se non trattate, le lacrime a spessore parziale possono allargarsi fino a diventare lacrime a tutto spessore (figura 68b). Nel complesso, si dovrebbe considerare che le lacrime a spessore parziale sono più comuni delle lacrime a tutto spessore e quelle che coinvolgono il lato articolare della cuffia dei rotatori sono leggermente più comuni di quelle del lato della borsa. A partire dal terzo anteriore del sovraspinato, la maggior parte delle lacrime si propaga poi in una direzione posteriore per coinvolgere il tendine medio e posteriore, causando infine in alcuni casi la rottura completa del sovraspinato (figura 68c). Nella malattia più avanzata, altri tendini della cuffia dei rotatori possono rompersi ulteriormente a causa di forze di trazione eccessive dovute all'alterata biomeccanica della spalla correlata alla rottura del sovraspinato (figura 68d). Il coinvolgimento di altri tendini insieme al sovraspinato è stato riportato in un ulteriore 30% dei pazienti (Walch et al. 1999). In queste lesioni combinate, l'estensione posteriore di una lesione del sovraspinato all'infraspinato si verifica in circa il 20% dei casi, mentre il coinvolgimento anteriore del sottoscapolare da una lesione del tendine sovraspinato è meno comune e rappresenta circa il 10% dei casi (Walch et al. 1999). Quando la lesione si espande anteriormente nel sottoscapolare, si verifica la rottura degli stabilizzatori del tendine del bicipite (cioè le strutture dell'intervallo della cuffia dei rotatori). La rottura isolata del tendine sottoscapolare si verifica in un altro 8% dei casi: tali rotture sono più frequenti nei traumi sportivi dovuti allo stiramento forzato di un braccio abdotto e ruotato esternamente. D'altra parte, la rottura isolata dell'infraspinato è rara e si verifica nello spettro del conflitto subglenoideo posteriore posterosuperiore.

Fig. 68a–d. Disegni schematici di una vista sagittale attraverso la spalla illustrano la tipica progressione di una rottura della cuffia dei rotatori. a Inizialmente si verifica una lesione a spessore parziale (grigio scuro) del tendine sovraspinato anteriore (grigio chiaro). Questo strappo tende ad allargarsi (frecce) sul piano verticale fino a diventare uno strappo a tutto spessore. Una volta stabilita, una lesione a tutto spessore si espande in direzione anteriore e posteriore (frecce) fino a causare c rottura completa del tendine sovraspinato. d Nella malattia avanzata, la lesione del tendine sovraspinato può espandersi ulteriormente o in direzione posteriore (freccia bianca), coinvolgendo il tendine sottospinato, o in direzione anteriore (frecce nere), coinvolgendo il bicipite e il tendine sottoscapolare, per creare una lesione massiccia .

La classificazione delle lacrime della cuffia dei rotatori è alquanto confusa perché termini diversi sono stati usati in modo inappropriato con lo stesso significato. Nel tentativo di comprendere meglio il tipo di rottura del tendine e di standardizzare le osservazioni dei vari esaminatori, la cuffia dei rotatori dovrebbe essere pensata in una visione tridimensionale. Uno strappo è da considerarsi incompleto quando interessa solo una parte della larghezza del tendine su piani ad asse corto (Fig. 68a, b). Le lacrime incomplete possono essere a loro volta suddivise in spessori parziali (figura 68a) o a tutto spessore (figura 68b) tipi a seconda che si traducano in una comunicazione anormale dell'articolazione gleno-omerale e della borsa sottoacromiale sottodeltoidea. A seconda della loro profondità, le lacrime a spessore parziale possono interessare il lato della borsa, il lato articolare o la sostanza mediana (intrasostanza) del tendine (Ellman 1990). Quando uno strappo a tutto spessore coinvolge l'intera larghezza di un tendine, diventa uno strappo completo (figura 68c). Quindi, può diventare un'enorme lacrima poiché si diffonde per coinvolgere più di un tendine con una larghezza totale della cuffia interessata superiore a 3 cm (figura 68d).

 

38. TENDINOPATIA DI CUFFIA

Si ritiene che la tendinopatia della cuffia dei rotatori sia un risultato precoce di conflitto antero-superiore (stadio Neer II) e, inizialmente, colpisca il tendine sovraspinato insieme alla borsa subacromiale. L'aspetto ecografico della tendinopatia comprende gonfiore del tendine colpito ed ecostruttura tendinea anormale con aspetto ipoecogeno eterogeneo (Fig. 69).

Fig. 69a,b. Sindrome da conflitto con anomalie del tendine sovraspinato che riflettono tendinosi. un'immagine ecografica dell'asse lungo 12–5 MHz sopra il sovraspinato mostra un tendine ipoecogeno e gonfio (frecce dritte). L'inserzione del tendine (freccia curva) è più arrotondata e rigonfia sulla grande tuberosità (GT). La borsa subacromiale sottodeltoidea (punte di freccia) si distingue dal tendine sottostante in base al suo aspetto più ipoecogeno. b La fotografia artroscopica rivela una rete microvascolare rossastra (frecce) sulla superficie del tendine sovraspinato che riflette l'iperemia intratendinea.

Il gonfiore del tendine può essere apprezzato con l'ecografia come un aumento focale o, più spesso, diffuso dello spessore del tendine (Farin et al. 1990). Poiché i piani ad asse lungo forniscono una rappresentazione panoramica del tendine nel suo insieme, sono i più adeguati per riconoscerne l'ispessimento. L'esame bilaterale può occasionalmente essere utilizzato per migliorare l'affidabilità diagnostica quando si verificano solo piccoli cambiamenti nelle dimensioni del tendine. In questi casi occorre prestare attenzione a valutare lo stesso livello su entrambi i lati perché il sovraspinato si assottiglia verso la grande tuberosità e da anteriore a posteriore. La scansione dinamica ottenuta posizionando la sonda nel piano coronale sopra il margine laterale dell'acromion mentre il paziente abduce il braccio in rotazione interna può mostrare difficoltà di scorrimento del tendine ispessito e della borsa subacromiale sotto l'acromion (Read e Perko 1998). Come indicatori di tendinopatia sono state proposte alcune soglie nella dimensione del tendine tra il lato sano e il sovraspinato colpito (differenza di spessore compresa tra 1.5 e 2.5 mm) o uno spessore del tendine superiore a 8 mm (Crass et al. 1988a). Analogamente ad altre applicazioni dell'imaging muscoloscheletrico, riteniamo che i risultati degli Stati Uniti nella patologia della cuffia dei rotatori debbano essere interpretati alla luce dei dati clinici piuttosto che sulla base delle differenze nelle misurazioni. In effetti, le misurazioni non sono così affidabili e il loro valore è scarso in assenza di correlazione clinica. Inoltre, la tendinopatia del sovraspinato è spesso associata a un diffuso ispessimento della parete della borsa subacromiale sottodeltoidea e a un piccolo versamento reattivo della borsa. In molti casi, tra queste due strutture manca un piano di clivaggio e, pertanto, può essere difficile escludere il contributo della borsa quando si misura lo spessore del tendine. Per quanto riguarda l'ecostruttura anormale nella tendinopatia, i reperti ecografici sembrano essere correlati a sottili lacerazioni fibrillari e aree di degenerazione mucoide mescolate con il processo riparativo che si verifica nella sostanza tendinea. Tuttavia, nella letteratura sull'imaging manca una correlazione patologica definita di queste anomalie poiché questi pazienti sono trattati in modo conservativo. Si possono anche osservare lievi alterazioni corticali nella grande tuberosità.

 

39. LACRIME A SPESSORE PARZIALE

Le rotture a spessore parziale rappresentano circa il 13-18% di tutte le rotture della cuffia dei rotatori e si verificano in una fascia di età più giovane rispetto alle rotture a tutto spessore (Walch et al. 1999). Il rilevamento ecografico di queste lacrime e la loro differenziazione dalla tendinopatia focale è spesso difficile perché l'aspetto delle due condizioni può essere simile. Va notato, tuttavia, che l'approccio terapeutico è conservativo per entrambi, quindi la loro differenziazione è clinicamente priva di valore. Sulla base dei risultati degli Stati Uniti, riteniamo che una diagnosi accurata di una lesione a spessore parziale dovrebbe essere effettuata quando un vero difetto o una fessura all'interno della sostanza tendinea è chiaramente delineato sia sul piano dell'asse lungo che su quello corto. Come affermato in precedenza, le lacrime parziali colpiscono più frequentemente il terzo anteriore del tendine sovraspinato. Il principale reperto ecografico è un'area ipoecogena localizzata che interessa solo una parte dello spessore del tendine. Poiché l'ecogenicità delle diverse porzioni tendinee può variare a seconda dell'incidenza del raggio ecografico, una diagnosi affidabile di lacerazioni a spessore parziale deve essere effettuata solo quando l'area non cambia il suo aspetto ipoecogeno alle scansioni dell'asse corto e lungo e mentre inclinando il trasduttore sopra il tendine (van Holsbeeck et al. 1995). La dimensione dello strappo deve essere misurata sui piani dell'asse lungo e corto e deve essere indicata nel referto come misura (in mm) o percentuale del diametro del tendine (terzi dello spessore del tendine). A nostro avviso, la seconda opzione è più pratica perché fornisce una stima della lesione rispetto alla dimensione del tendine. Con riferimento agli strappi a spessore parziale possono avere sia un'estensione borsale che articolare o intratendinea. Le lacerazioni della superficie della borsa sono meglio visibili all'ecografia e in genere appaiono come difetti concavi ipoecogeni situati sulla superficie della borsa del sovraspinato, nella maggior parte dei casi vicino alla grande tuberosità (Figg. 70, 71). Si osserva spesso un'ernia focale del liquido della borsa ipoecogeno o del grasso peribursale iperecogeno all'interno del difetto e rappresenta un segno utile per rilevare tali lacrime (Fig. 72).

Fig. 70a,b. Lesione a spessore parziale lato borsa del tendine sovraspinato. a Il disegno schematico di una vista dell'asse lungo attraverso il tendine sovraspinato e b l'immagine ecografica corrispondente a 12–5 MHz rivela un difetto concavo (linea tratteggiata) sulla superficie della borsa del tendine sovraspinato in prossimità della grande tuberosità (GT). Il difetto è riempito con liquido della borsa ipoecogena (asterischi). Notare le fibre articolari profonde intatte (freccia curva nera) del tendine. 1, acromion; punta di freccia, borsa subdeltoidea subacromiale; 2, tendine sovraspinato; freccia dritta, cavità articolare gleno-omerale; freccia bianca curva, cartilagine articolare; 3, testa omerale. L'imaging RM correlativo dello stesso caso è fornito nell'inserto sul lato inferiore sinistro dell'immagine US.

Fig. 71a,b. Lesione a spessore parziale lato borsa del tendine sovraspinato. a Un disegno schematico di una vista dell'asse lungo attraverso il tendine sovraspinato e b l'immagine ecografica corrispondente a 12–5 MHz rivela il distacco delle fibre tendinee superficiali (linea tratteggiata a a; punte di freccia in b) dal loro inserimento nella grande tuberosità (GT). Si noti una sottile fessura ipoecogena che separa le fibre della borsa rotte dalle fibre articolari profonde intatte (freccia curva nera) del tendine. 1, acromion; punta di freccia, borsa subdeltoidea subacromiale; 2, tendine sovraspinato; freccia dritta, cavità articolare gleno-omerale; freccia bianca curva, cartilagine articolare; 3, testa omerale. L'imaging RM correlativo dello stesso caso è fornito nell'inserto in basso a sinistra dell'immagine US.

Fig. 72a,b. Lacerazioni a spessore parziale lato borsa del tendine sovraspinato. Due casi diversi. un'immagine ecografica dell'asse lungo 12-5 MHz sopra il tendine sovraspinato mostra un'ernia focale del tessuto della borsa ipoecogena all'interno del difetto (punte di freccia). Si noti l'ispessimento delle pareti della borsa (freccia) e la perdita della normale convessità del grasso peribursale nella sede della lacerazione. GT, maggiore tuberosità. b L'immagine ecografica dell'asse lungo 12–5 MHz sopra il tendine sovraspinato rivela grasso peribursale iperecogeno che riempie un piccolo difetto superficiale (punte di freccia) in assenza di versamento locale.

Il versamento della borsa è generalmente moderato e richiede una tecnica di scansione accurata per il suo rilevamento: una pressione graduale con la sonda può rendere più evidente l'ernia del fluido nella lacrima. Nelle lacrime della borsa, è sempre necessaria la visualizzazione dell'integrità delle fibre articolari profonde per non confondere queste lacrime con le lacrime a tutto spessore. Le lesioni della superficie articolare sono più comuni di quelle della borsa, ma sono anche più difficili da rilevare con l'ecografia. Si presentano come una discontinuità della linea articolare del tendine riempita di versamento articolare e si associano ad un normale inserimento delle fibre superficiali della borsa (Fig. 73). Spesso appaiono come un profondo focolaio misto iperecogeno e ipoecogeno al collo omerale, a causa della separazione del segmento distale retratto del tendine dal tessuto intatto circostante, risultando in una nuova interfaccia acustica all'interno della sostanza tendinea (Fig. 74) (van Holsbeeck et al. 1995; Teefey et al. 1999; Bouffard et al. 2000; Yao et al. 2004). Le lacrime laterali articolari sono spesso accompagnate da irregolarità ossee nella grande tuberosità. Le lacrime intrasostanza possono essere apprezzate come sottili spaccature longitudinali intratendinee orientate dall'inserzione ossea prossimalmente senza uscire né sulla borsa né sul lato articolare del tendine. Appaiono come sottili linee intratendinee piene di liquido e devono essere valutate nel loro asse lungo e corto per evitare insidie ​​legate all'anisotropia e confusione con tendinopatia focale (Fig. 75). In altri casi, queste lacrime possono essere caratterizzate da un'eco lineare di alto livello circondato da un alone ipoecogeno di tendine fluido o edematoso, le cosiddette lacrime "rim rent". (Fig. 76) (Bouffard et al. 2000).

Fig. 73a,b. Lesione a spessore parziale lato articolare del tendine sovraspinato. un disegno schematico di una vista dell'asse lungo attraverso il tendine sovraspinato e b l'immagine ecografica corrispondente a 12–5 MHz mostra il distacco delle fibre articolari profonde (freccia aperta) del tendine dal loro inserimento osseo. Si vede un piccolo versamento ipoecogeno (asterisco) che riempie la lacrima. Notare le fibre della borsa intatte (freccia curva nera) del tendine e il profilo corticale irregolare (punte di freccia) della grande tuberosità (GT). 1, acromion; punta di freccia, borsa subdeltoidea subacromiale; 2, tendine sovraspinato; freccia bianca diritta, cavità articolare gleno-omerale; freccia bianca curva, cartilagine articolare; 3, testa omerale. La correlazione dell'imaging artro-TC dello stesso caso è fornita nell'inserto in basso a sinistra dell'immagine ecografica.

Fig. 74a,b. Lacerazioni a spessore parziale del lato articolare del tendine sovraspinato. Spettro delle apparizioni statunitensi. a,b Le immagini ecografiche ad asse lungo 12–5 MHz sopra il tendine sovraspinato mostrano un difetto triangolare intratendinoso pieno di liquido (asterisco) con la base rivolta verso la superficie corticale. La separazione del segmento distale retratto del tendine dal tessuto intatto sovrastante determina nuove interfacce acustiche (punte di freccia) all'interno della sostanza tendinea. GT, maggiore tuberosità. La correlazione dell'imaging Artro-MR degli stessi casi è fornita negli inserti nella parte superiore destra delle immagini ecografiche.

Fig. 75a,b. Strappo intrasostanza a spessore parziale del tendine sovraspinato. a Il disegno schematico di una vista dell'asse lungo attraverso il tendine sovraspinato e b l'immagine ecografica corrispondente a 12–5 MHz mostra una spaccatura longitudinale ipoecogena (freccia vuota) orientata dall'inserzione del tendine nella grande tuberosità (GT) prossimalmente con integrità della parte più esterna fibre della borsa (b) e articolare (a). 1, acromion; punta di freccia, borsa subdeltoidea subacromiale; 2, tendine sovraspinato; freccia bianca, cavità articolare gleno-omerale; freccia bianca curva, cartilagine articolare; 3, testa omerale.

Fig. 76a,b. Strappo di affitto del cerchio. a Le immagini ecografiche a 12–5 MHz dell'asse lungo del tendine sovraspinato con b correlazione artro-TC mostrano un piccolo difetto triangolare ipoecogeno (punte di freccia aperte) con una linea iperecogena centrale (freccia) che si estende dall'inserzione del tendine prossimalmente. Queste lacerazioni si riferiscono ad un minimo distacco di fibre dalla grande tuberosità (GT) e non devono essere confuse con depositi intratendinei lineari nelle tendiniti calcificanti. Nella maggior parte dei casi interessano le fibre articolari del tendine sovraspinato anteriore e sono associate ad irregolarità (punta di freccia bianca) nell'osso sottostante.

In una serie di 52 spalle con correlazione artroscopica, l'ecografia aveva il 93% di sensibilità, 94% di specificità, 82% di valore predittivo positivo e 98% di valore predittivo negativo per rilevare le lesioni a spessore parziale della cuffia dei rotatori (van Holsbeeck et al. 1995). Un altro studio più recente, condotto con apparecchiature di fascia alta in cui i risultati degli Stati Uniti sono stati controllati con risultati artroscopici, ha riportato una sensibilità del 67%, una specificità dell'85%, un valore predittivo positivo del 77%, un valore predittivo negativo del 77% e un'accuratezza del 77% nella diagnosi considerando lacrime a spessore parziale come veri positivi e non lacrime come veri negativi (Teefey et al. 2000a). Rispetto all'ecografia, l'artrografia RM ha una maggiore sensibilità per la rappresentazione di piccoli strappi a spessore parziale, in particolare quelli che si verificano sul lato articolare della cuffia (Ferrari et al. 2002).

 

40. LACRIME A TUTTO SPESSORE

Le lacrime a tutto spessore si estendono dalla borsa alla superficie articolare del tendine. Come affermato in precedenza, il termine "tutto spessore" può riferirsi a una rottura tendinea completa (a tutta larghezza) o incompleta (a larghezza parziale) (cioè una lesione situata nel terzo anteriore del sovraspinato che consente la comunicazione tra il lo spazio dell'articolazione gleno-omerale e la borsa è una lesione a tutto spessore ma non una lesione completa perché il terzo medio e posteriore del tendine non è interessato). In generale, le lacrime a tutto spessore hanno un'estensione maggiore rispetto alle lacrime parziali e sono quindi più facili da rilevare con l'ecografia. Una classificazione delle lacrime a tutto spessore è stata proposta sia nella letteratura radiografica che clinica (Lyons e Tomlinson 1992). Nelle piccole lacerazioni a tutto spessore (<5 mm di larghezza) del tendine sovraspinato, si può osservare una sottile fessura ipoecogena che collega la cavità articolare e la borsa (Fig. 77). L'identificazione di queste lacrime può non essere facile a causa della mancanza di retrazione tendinea (il sovraspinato è mantenuto nella posizione corretta dalle sue porzioni intatte) e dell'assenza di alterazioni dei margini inferiori del grasso deltoide e sottodeltoide. Un ispessimento focale della borsa o una piccola quantità di liquido raccolta appena sopra la lesione possono aumentare la sicurezza dell'esaminatore che una lesione sia presente. A questo proposito, alcuni autori hanno anche proposto di eseguire l'ecografia dopo l'artrografia per ottenere una migliore valutazione delle rotture della cuffia dei rotatori a seguito della distensione indotta dell'articolazione della borsa (Fermand et al. 2000; Lee et al. 2002). In caso contrario, le piccole lacrime dovrebbero essere sempre confermate sia sul piano dell'asse lungo che su quello corto per evitare qualsiasi confusione con il prolungamento distale del tessuto muscolare sovraspinato. In alcuni casi, non è possibile ottenere una diagnosi differenziale tra una lesione a spessore parziale e una piccola lesione a tutto spessore nemmeno con trasduttori ad alta risoluzione. Lesioni più grandi a tutto spessore di solito colpiscono la porzione anteriore del tendine sovraspinato a livello dell'area critica (Fig. 78). Quando lo strappo è localizzato in quest'area, il sovraspinato posteriore può apparire del tutto normale. In questi casi, gli Stati Uniti si sono rivelati accurati per prevedere le dimensioni della lacrima. Le scansioni dell'asse lungo possono essere utilizzate per misurare la quantità di retrazione dell'estremità del tendine strappato dalla tuberosità maggiore, mentre una stima dell'ampiezza dello strappo può essere ottenuta sulle scansioni dell'asse corto dalla distanza tra le estremità del tendine strappato (Fig. 79) (Farin et al. 1996b). L'accuratezza di queste misurazioni è peggiore in lacrime di grandi dimensioni (Teefey et al. 2005) e può essere in qualche modo correlata al posizionamento della spalla (Ferri et al. 2005). Quando le scansioni che utilizzano le posizioni di Crass e Middleton sono state confrontate con i risultati operatori, la prima sembrava riflettere in modo più accurato la dimensione reale delle lacrime a tutto spessore sul piano dell'asse lungo, mentre entrambe erano ugualmente accurate nel valutare la dimensione della lacerazione nel corto -piano dell'asse (Ferri et al. 2005). Al contrario, la posizione di Middleton tendeva a sopravvalutare, in qualsiasi misura, le dimensioni dello strappo. È ipotizzabile che le due posizioni possano creare una tensione diversa attraverso uno strappo del bracciale, influenzando così la sua dimensione misurata. In particolare, la componente della rotazione interna nella posizione di Middleton potrebbe contribuire all'aumento della tensione lungo la lunghezza del tendine e alla conseguente sovrastima della dimensione della lacerazione (Ferri et al. 2005).

Fig. 77a–d. Piccola lesione a tutto spessore del tendine sovraspinato (perforazione). a, c Disegni schematici del tendine sovraspinato raffigurato nelle sue viste dell'asse lungo e c dell'asse corto con b, d corrispondenti immagini US a 12-5 MHz dimostrano una sottile fessura ipoecogena a forma di imbuto (frecce vuote) che collega l'articolazione gleno-omerale profonda cavità con la borsa superficiale. In d, notare un leggero ispessimento focale (punte di freccia aperte) delle pareti della borsa rispetto allo strappo. Nei casi dubbi, questo segno può aumentare la fiducia diagnostica dell'esaminatore sulla presenza di una lacrima nel tendine sovraspinato. La correlazione dell'imaging artro-TC dello stesso caso è fornita nell'inserto in d. 1, acromion; punta di freccia, borsa subdeltoidea subacromiale; 2, tendine sovraspinato; GT, maggiore tuberosità; freccia dritta, cavità articolare gleno-omerale; freccia bianca curva, cartilagine articolare; 3 e HH, testa omerale.

Fig. 78a,b. Rottura non retratta a tutto spessore del tendine sovraspinato. a Un'immagine ecografica dell'asse lungo 12-5 MHz sopra il tendine sovraspinato posteriore con b correlazione dell'imaging RM pesata in T2 mostra un difetto lineare pieno di liquido (punta di freccia) con una retrazione del tendine prossimale minima (freccia), lasciando un piccolo residuo tendineo (asterisco) attaccato alla punta distale della grande tuberosità (GT).

Fig. 79a–d. Valutazione delle dimensioni di una lesione del tendine sovraspinato. a Le immagini ecografiche a 12–5 MHz dell'asse lungo e b dell'asse corto di una lesione a tutto spessore del tendine del sovraspinato anteriore (asterischi) con correlazioni di disegni schematici c,d che mostrano il posizionamento del trasduttore dimostrano la quantità di retrazione del tendine (1) e il larghezza dello strappo (2) come indicato dalla distanza (linee bianche) tra le barre verticali grigie. La porzione ovoidale intra-articolare del tendine bicipite (bt) può aiutare l'esaminatore a stabilire che la porzione interessata del tendine è quella medio-anteriore.

L'aspetto americano delle lacrime a tutto spessore dipende dalla quantità di versamento articolare. Quando è presente un ampio versamento, la lacrima appare come un'area ipoecogena focale dovuta al fluido che riempie la discontinuità tendinea (Figg. 80, 81). In questi casi, la pressione graduata con la sonda può essere utile per distinguere il fluido ipoecogeno dal tendine. Quando il versamento è piccolo, tende a raccogliersi nelle porzioni più dipendenti della borsa e della cavità articolare, non riempiendo così lo strappo. In questi casi, la diagnosi si basa sulla mancata visualizzazione focale delle fibre tendinee. In assenza di versamento o retrazione tendinea, inclinare la sonda e premerla sul tendine può dimostrare il distacco delle fibre dalla loro inserzione omerale. La rottura a tutto spessore porta a un aspetto nudo della grande tuberosità poiché l'osso non è più coperto dal tendine retratto (Fig. 80). In questi pazienti bisogna fare attenzione a non confondere il muscolo deltoide con il sovraspinato. Tra i segni indiretti di rottura del tendine sovraspinato, i più importanti includono l'ernia focale del muscolo deltoide e il grasso peribursale nello spazio creato dallo strappo (Fig. 82a, b). Questo segno è più pronunciato a tutto spessore che nelle lacrime a spessore parziale e può essere apprezzato ancora meglio quando si applica pressione con la sonda. Inoltre, potrebbe esserci un riflesso prominente del raggio US all'interfaccia del fluido e della cartilagine articolare, un segno comunemente indicato come "segno della cartilagine scoperta" o "segno dell'interfaccia della cartilagine". (Fig. 82c, d). Sebbene quest'ultimo segno possa essere visto in grandi lacrime parziali che colpiscono la superficie articolare del sovraspinato, si incontra più frequentemente nelle lacrime a tutto spessore quando c'è liquido anecoico sopra la cartilagine articolare. Bisogna essere consapevoli, tuttavia, che quest'ultimo segno è soggettivo e può essere apprezzato anche negli stati normali (Jacobson et al. 2004). La presenza di irregolarità ossee nel profilo della grande tuberosità è un dato importante da ricercare di routine perché non è semplicemente correlato all'invecchiamento ma anche significativamente associato a rotture della cuffia dei rotatori, in particolare a rotture del tendine sovraspinato a tutto spessore (Wohlwend et al. 1998; Huang ed altri 1999; Jiang ed altri 2002; Jacobson ed altri 2004). Questo segno è risultato essere molto importante, in quanto ha la più alta sensibilità e valore predittivo negativo nella diagnosi di rottura del tendine sovraspinato (Jacobson et al. 2004). D'altra parte, in letteratura sono riportati risultati contraddittori sul fatto che il reperto ecografico di liquido della borsa combinato con un versamento articolare possa essere considerato un segno predittivo specifico per una rottura della cuffia dei rotatori (Hollister et al. 1995; Arslan et al. 1999) . Ciò potrebbe essere spiegato dal fatto che la borsa o il liquido articolare sono comuni nei pazienti con conflitto di spalla anche in assenza di una rottura della cuffia dei rotatori (Jacobson et al. 2004).

Fig. 80a,b. Grande lesione a tutto spessore del tendine sovraspinato. a Il disegno schematico di una vista dell'asse lungo attraverso il tendine sovraspinato e b l'immagine ecografica corrispondente a 12–5 MHz mostra un grande difetto pieno di liquido (asterisco) nella regione della lacrima, dove il tendine una volta inserito sulla grande tuberosità (GT ). Si noti l'aspetto nudo della grande tuberosità e del tessuto della cuffia dei rotatori retratto (freccia aperta) che sovrasta la testa omerale. 1, acromion; punta di freccia, borsa subdeltoidea subacromiale; 2, tendine sovraspinato; freccia bianca diritta, cavità gleno-omerale; freccia bianca curva, cartilagine articolare; 3, testa omerale.

Fig. 81a, b. Lesione a tutto spessore del tendine sovraspinato. a Un'immagine ecografica dell'asse corto a 12-5 MHz sul terzo medio del tendine sovraspinato con correlazione dell'imaging RM pesata in T2 b mostra una grande lacrima a tutto spessore piena di liquido (freccia). Una leggera pressione applicata con il trasduttore sopra lo strappo provoca l'ernia (punte di freccia) del tessuto della borsa ipertrofico nel difetto con perdita della normale convessità della cuffia e del grasso peribursale.

Fig. 82a–d. Ernia deltoidea e segno cartilagineo scoperto. Un'immagine ecografica dell'asse lungo a 12-5 MHz sopra il tendine sovraspinato con correlazione del disegno schematico b mostra un'ernia (freccia grande) del muscolo deltoide e del tessuto della borsa ipertrofico nello spazio creato da una lesione a tutto spessore. La piccola freccia indica la retrazione del tendine. Notare il profilo corticale irregolare della grande tuberosità (GT). c Le immagini ecografiche a 12–5 MHz in asse lungo e d in asse corto rivelano una piccola lacerazione a tutto spessore del tendine del sovraspinato anteriore. L'interfaccia acustica tra il fluido nella lacrima (punte di freccia) e la superficie della cartilagine articolare produce un'eco lineare brillante (freccia curva) che può essere considerata un segno indiretto di una rottura della cuffia dei rotatori. bt, tendine del bicipite.

Considerando le lacrime a tutto spessore come veri positivi e nessuna lacrima come veri negativi, un recente studio condotto con apparecchiature di fascia alta in cui i risultati degli Stati Uniti sono stati controllati con risultati artroscopici ha riportato una sensibilità del 100%, una specificità dell'85%, un predittivo positivo del 96%. valore, valore predittivo negativo al 100% e accuratezza nella diagnosi del 96% (Teefey et al. 2000a). In termini di riproducibilità dello studio, è stato dimostrato un basso livello di variabilità interosservatore nell'individuazione, caratterizzazione e localizzazione di lesioni della cuffia dei rotatori negli Stati Uniti confrontando i risultati di due osservatori esperti in cieco in un gruppo di 61 pazienti (Middleton et al. 2004). Nei pochi casi discrepanti, il disaccordo riguardava se ci fosse una lesione a tutto spessore oa spessore parziale o se una lesione coinvolgesse sia i tendini sovraspinato che infraspinato o uno o l'altro di questi tendini (Middleton et al. 2004b). Altri errori diagnostici si verificano anche nel distinguere la tendinopatia dalle lacrime a spessore parziale (Teefey et al. 2005). Questi dati sembrano particolarmente importanti dato che gli Stati Uniti sono generalmente considerati una delle tecniche di imaging più dipendenti dall'operatore. D'altra parte, si prevede uno scarso accordo quando vi è una marcata disparità tra i livelli di esperienza degli operatori (O'Connor et al. 2005).

Rispetto all'imaging RM, è stato dimostrato che l'ecografia ha un'accuratezza comparabile per identificare e misurare le dimensioni delle lesioni della cuffia dei rotatori a tutto spessore ea spessore parziale se eseguite da un esaminatore esperto utilizzando apparecchiature di fascia alta (Jacobson 1999; Martin-Hervas et al. 2001; Teefey et al. 2004). Quando l'esaminatore ha un'esperienza comparabile con entrambi i test di imaging, la decisione su quale test eseguire per la valutazione della cuffia dei rotatori non deve essere basata su preoccupazioni sull'accuratezza (Chang et al. 2002; Teefey et al.2004). Invece, può basarsi su altri fattori, come l'importanza delle informazioni cliniche ausiliarie (riguardanti lesioni del labbro glenoideo, della capsula articolare o del muscolo o dell'osso circostanti), la presenza di un dispositivo impiantato, la tolleranza del paziente e il costo (Teefey et al. 2004).

 

41. LACRIME COMPLETE E MASSIME

Quando una lesione a tutto spessore si diffonde per coinvolgere l'intera larghezza del sovraspinato, il tendine si ritrae medialmente. La quantità di retrazione del tendine dipende principalmente dall'età della lacrima. Nelle lesioni acute, il tendine è meno retratto e la sua punta può ancora essere rilevata con l'ecografia (Fig. 83a-c). Nelle più comuni rotture croniche, l'estremità tendinea scompare sotto l'arco coracoacromiale a causa di processi involutivi nella sostanza tendinea e spostamento verso l'alto della testa omerale (Fig. 83d,e). Questa condizione può essere prontamente riconosciuta con US. I principali risultati dell'ecografia includono la mancata visualizzazione del tendine e l'ernia del deltoide, che mostra un margine inferiore rettilineo o convesso rivolto verso la convessità omerale. Un'ampia area della convessità superiore della testa omerale appare scoperta dal sovraspinato, il cosiddetto segno di “testa nuda”. Il liquido articolare e della borsa è spesso assente (Teefey et al. 2000b). Soprattutto nei casi di lieve retrazione dell'estremità del tendine lacerato, i piani dell'asse corto sono essenziali per distinguere le lesioni complete (a tutto spessore, a tutta larghezza) da quelle incomplete (a tutto spessore, a larghezza parziale) del tendine sovraspinato (Fig. 84). Una serie di possibili insidie ​​può mascherare o simulare una rottura completa del tendine sovraspinato. Sebbene la maggior parte di queste insidie ​​sia facile da riconoscere e, pertanto, sia improbabile che presentino un problema diagnostico, altre sono potenzialmente fonte di confusione. Tra questi, lo strato continuo di cartilagine omerale ipoecogena che poggia su una testa omerale nuda può creare confusione con un tendine intatto (figura 85a). Allo stesso modo, massicci depositi calcifici nel tendine sovraspinato correlati a tendinite calcificante non devono essere confusi con una testa omerale nuda (figura 85b) (Middleton et al. 1986a). La familiarità con questi risultati di imaging, unita alla conoscenza della normale anatomia ecografica della cuffia dei rotatori, può facilitare il riconoscimento della vera malattia e aiutare a evitare diagnosi errate.

Fig. 83a–e. Lacerazioni complete (a tutto spessore, a tutta larghezza) del tendine sovraspinato in due diversi pazienti con rottura acuta recente a–c e rottura cronica di vecchia data d,e. a Il disegno schematico di una vista dell'asse lungo attraverso il tendine sovraspinato con la corrispondente immagine b 12–5 MHz US e la correlazione dell'imaging RM pesata in T2 coronale obliqua c mostra solo una lieve retrazione dell'estremità del tendine strappato (frecce) dalla grande tuberosità ( GT). Come mostrato in precedenza, lo strappo è visto come un difetto pieno di liquido (asterisco) sovrastante la grande tuberosità. d L'immagine ecografica dell'asse lungo a 12–5 MHz con la correlazione dell'imaging RM pesata in T2 non mostra la cuffia dei rotatori sopra la grande tuberosità (GT) e la testa omerale (freccia curva) poiché l'estremità del tendine sovraspinato (freccia diritta) è retratta sotto il acromion (Acr). Nello spazio tra il grasso peribursale e la cartilagine della testa dell'omero rimane del tessuto ipoecogeno (punte di freccia), che riflette il tessuto sinoviale infiammato ispessito della borsa sottodeltoidea subacromiale.

Fig. 84a,b. Rottura completa (a tutto spessore, a tutta larghezza) del tendine sovraspinato. a Un'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz sull'aspetto cranico della testa omerale (HH) con b La correlazione dell'imaging RM pesata in T2 mostra un ampio difetto (frecce) del tessuto della cuffia da immediatamente posteriore alla porzione intra-articolare del tendine del bicipite (bt) al limite superiore del tendine sottospinato (IS), riflettendo una lesione retratta completa del tendine sovraspinato.

Fig. 84a,b. Rottura completa (a tutto spessore, a tutta larghezza) del tendine sovraspinato. a Un'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz sull'aspetto cranico della testa omerale (HH) con b La correlazione dell'imaging RM pesata in T2 mostra un ampio difetto (frecce) del tessuto della cuffia da immediatamente posteriore alla porzione intra-articolare del tendine del bicipite (bt) al limite superiore del tendine sottospinato (IS), riflettendo una lesione retratta completa del tendine sovraspinato.

Dopo aver valutato una rottura completa del tendine sovraspinato, l'attenzione dovrebbe essere sempre rivolta ai tendini sottospinato e sottoscapolare per rilevare qualsiasi possibile estensione posteriore o anteriore della lesione che porti a una rottura massiccia della cuffia dei rotatori. Non di rado si può osservare una lesione completa del sovraspinato che si espande nella direzione posteriore fino a coinvolgere il tendine infraspinato. I risultati ecografici di lacrime a tutto spessore sottospinato sono spesso simili a quelli già descritti per il sovraspinato (Fig. 86). La scansione dinamica durante la rotazione interna ed esterna del braccio può essere utile per dimostrare lo strappo del tendine infraspinato staccato dalla sua inserzione sulla testa omerale. In questi casi, alle scansioni sagittali posteriori si possono apprezzare alterazioni atrofiche del muscolo sottospinato e una leggera ipertrofia del muscolo piccolo rotondo (Fig. 87). L'esaminatore deve essere consapevole, tuttavia, che l'atrofia del muscolo infraspinato può verificarsi anche con un tendine intatto a causa del disuso in pazienti con lesioni del tendine della cuffia anteriore a tutto spessore o neuropatia soprascapolare (Yao e Mehta 2002). Pertanto, questo risultato non implica che il tendine infraspinato sia rotto.

Fig. 86a–d. Rottura completa (a tutto spessore, a tutta larghezza) del tendine sottospinato. un'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz sull'aspetto posteriore dell'articolazione gleno-omerale mostra una lesione della cuffia dei rotatori piena di liquido (asterisco) che produce un'ernia (frecce aperte) del muscolo deltoide e grasso peribursale nel sito della lesione. Notare l'aspetto nudo della testa omerale (HH) e l'estremità retratta (punte di freccia) del tendine infraspinato (InfraS) sopra la glenoide ossea (Gl). b Il disegno schematico corrispondente mostra il posizionamento del trasduttore sull'asse lungo del tendine infraspinato (IS) rotto. Tm, piccolo piccolo. c L'immagine ecografica sagittale estesa a 12–5 MHz del campo visivo sull'aspetto posteriore dell'articolazione gleno-omerale con d La correlazione dell'imaging RM pesata in T2 rivela liquido (asterisco) che riempie la lesione del tendine infraspinato e la caduta del muscolo deltoide sopra la testa (frecce aperte) nel difetto tendineo. A livello più caudale, notare l'aspetto ovoidale del muscolo piccolo rotondo intatto (frecce bianche). S, spina scapolare; Acr, acromion.

Fig. 87a–d. Rottura completa (a tutto spessore, a tutta larghezza) del tendine sottospinato. un disegno schematico di una vista sagittale attraverso la parte posteriore della spalla illustra le relazioni tra la spina scapolare (asterisco), l'infraspinato (IS), il piccolo rotondo (Tm) e il deltoide (freccia). Dopo la rottura del tendine, il muscolo infraspinato mostra una perdita di massa e un'ecostruttura iperecogena che riflette i cambiamenti atrofici del grasso. In casi avanzati, il muscolo deltoide può erniare nel difetto. b L'immagine ecografica sagittale a 12–5 MHz sopra la base glenoidea posteriore mostra l'aspetto della sezione trasversale dei muscoli sottospinato (frecce) e piccolo rotondo (punte di freccia) in un paziente con rottura del sottospinato. Il ventre muscolare dell'infraspinato lacerato appare leggermente ridotto di volume e iperecogeno rispetto al piccolo rotondo normale adiacente. Dopo la rottura dell'infraspinato, il piccolo rotondo adiacente tende a subire una leggera ipertrofia. c La fotografia mostra l'atrofia muscolare nella fossa posteriore (freccia) risultante dalla rottura del tendine infraspinato. d Il corrispondente disegno schematico mostra il posizionamento del trasduttore sull'asse corto del tendine rotto (freccia bianca) dell'infraspinato (IS) e del piccolo rotondo intatto (Tm).

A causa della struttura intrinseca intrecciata dei tendini sovraspinato e infraspinato, alcune lacerazioni a tutto spessore del sovraspinato possono progredire sul margine posteriore del difetto lungo un piano di scissione orizzontale causando un complesso pattern di delaminazione (figura 88a). Queste lacerazioni orizzontali sono probabilmente legate a forze di sollecitazione di taglio generate dal difetto nel tendine sovraspinato. Sono costituiti da una fessura parallela al piano del lato articolare del tendine e si presentano come difetti ipoecogeni lineari nello spessore medio del tendine. Il rilevamento di lacrime orizzontali ha rilevanza clinica perché cambia l'approccio chirurgico. A differenza dell'artro-TC o dell'artro-MRI, l'ecografia non rivela facilmente queste lacrime. I cambiamenti sono solitamente sottili ed è necessaria esperienza per riconoscere correttamente questa entità. Quando visibili, le lacrime orizzontali appaiono come difetti ipoecogeni lineari focali nel mezzo del tendine (Fig. 89). In rari casi, l'insinuazione di liquido nella lacrima può generare cisti intramuscolari che appaiono come masse ipoanecoiche ben definite all'interno del ventre del muscolo sovraspinato o infraspinato (figura 88b). Le lesioni del tendine del piccolo rotondo sono estremamente rare e di solito derivano da un trauma acuto della spalla piuttosto che dalla progressione caudale di una lesione dall'infraspinato.

Fig. 88a,b. Delaminazione degli strappi della cuffia dei rotatori. un disegno schematico illustra una lesione a tutto spessore del tendine sovraspinato che si estende posteriormente in un piano di clivaggio longitudinale pieno di liquido (frecce). b Il disegno schematico mostra il meccanismo secondo il quale un difetto in un tendine della cuffia dei rotatori può consentire al fluido dell'articolazione gleno-omerale e della borsa associata di entrare nella sostanza del tendine e quindi sezionare lungo le fibre tendinee e i piani intramuscolari per formare una ciste (asterisco) all'interno del muscolo. GT, maggiore tuberosità; Gl, glenoide.

Fig. 89a–c. Delaminazione degli strappi della cuffia dei rotatori. un'immagine ecografica ad asse lungo 12-5 MHz sopra il tendine infraspinato in un paziente con lesione a tutto spessore del sovraspinato posteriore. Si osserva una fessura ipoecogena longitudinale (frecce) nello spessore medio del tendine sottospinato che riflette la delaminazione delle fibre che si estendono posteriormente a una lesione del tendine sovraspinato. GT, maggiore tuberosità. b,c Le immagini artro-TC coronali oblique ottenute sul b terzo medio e c posteriore del tendine sovraspinato mostrano un piano di clivaggio orizzontale intratendinoso (punte di freccia) in continuità con la lesione a tutto spessore (freccia) del sovraspinato.

Mentre le rotture del tendine sottospinato sono quasi invariabilmente associate alla rottura del sovraspinato, le rotture del sottoscapolare possono anche essere riscontrate come un problema isolato. Le lesioni del tendine sottoscapolare sono principalmente legate a lesioni traumatiche acute prodotte con il braccio abdotto e in rotazione esterna. Analogamente ad altri tendini della cuffia dei rotatori, le lacerazioni complete del sottoscapolare sono rivelate dall'assenza di fibre tendinee e dalla concavità del deltoide sulla superficie anteriore nuda della testa omerale. Le lesioni incomplete del tendine sottoscapolare spesso coinvolgono il cranio e preservano la porzione caudale del tendine (Fig. 90). Questo modello non deve essere scambiato per lacrime complete. A tale scopo, la morfologia della tuberosità minore vista sui piani sagittali può aiutare a stabilire il limite caudale del tendine ed evitare qualsiasi confusione tra rotture tendinee incomplete e complete (Fig. 91). Inoltre, a causa della peculiare inserzione del sottoscapolare sulla tuberosità minore e dei rapporti di questo tendine con il capo lungo del tendine del bicipite, le lacerazioni del sottoscapolare di solito causano un'instabilità secondaria del tendine del bicipite. Una spiegazione più dettagliata del meccanismo di coinvolgimento del tendine bicipite verrà data in seguito.

Fig. 90a–c. Rottura del tendine sottoscapolare incompleta (a tutto spessore, larghezza parziale). a,b Le immagini ecografiche trasversali a 12–5 MHz ottenute sull'aspetto anteriore della testa omerale (a livello superiore; b livello inferiore) con c correlazione di imaging RM pesata in T2 coronale rivelano una lesione a tutto spessore della porzione superiore del sottoscapolare tendine. A livello cranico non è visibile tessuto apprezzabile della cuffia. Notare l'aspetto nudo della tuberosità minore (LT). Un sottile strato di tessuto molle (punte di freccia vuote) si trova tra la testa dell'omero e il deltoide: questo rappresenta il tessuto della borsa ispessito e non deve essere confuso con i resti della cuffia. Spostando il trasduttore leggermente verso il basso, vengono mostrate alcune fibre intatte (frecce) della porzione inferiore del sottoscapolare. Il tendine residuo ha spessore normale e attaccamento alla tuberosità minore. Questo reperto indica una lesione a tutto spessore del sottoscapolare che coinvolge la metà cranica del tendine. Nell'immagine RM, notare fluido iperintenso (asterisco) che riempie l'ampio spazio lasciato dalle fibre tendinee strappate e il terzo tendine inferiore intatto (frecce). C, coracoide. Punte di freccia bianche, capo lungo del tendine del bicipite.

Fig. 91a, b. Rottura del tendine sottoscapolare incompleta (a tutto spessore, larghezza parziale). un'immagine ecografica sagittale a 12–5 MHz ottenuta sull'asse corto del tendine sottoscapolare con b correlazione artro-TC sagittale mostra una lesione a tutto spessore dei due terzi superiori del tendine sottoscapolare. Notare l'aspetto piatto (linea tratteggiata) della tuberosità minore (LT), che curva verso la profondità appena caudale all'inserzione del tendine. Questo può essere un utile punto di riferimento per stabilire il limite caudale del tendine. In questo caso particolare, un'ampia fessura piena di liquido (asterischi) occupa i due terzi superiori dell'inserzione sottoscapolare. Notare alcune fibre ecogene (freccia) del tendine sottoscapolare che rimangono inserite nell'aspetto più basso della tuberosità minore.

Una volta eseguita una valutazione completa dei tendini della cuffia dei rotatori, determinata la dimensione e la posizione della lesione e valutato il grado di retrazione del tendine strappato, è necessario valutare anche lo stato dei muscoli della cuffia dei rotatori per escludere possibili ipotrofia e degenerazione del grasso (Sofka et al. 2004a). Infatti, la letteratura ortopedica ha confermato che il riconoscimento dell'atrofia muscolare può contribuire a una scelta più precisa del trattamento chirurgico o conservativo per i pazienti con rottura della cuffia dei rotatori e può essere utile per dimostrare che una lesione post-traumatica non è vera ma correlata ad uno stato degenerativo preesistente. Inoltre, la presenza di atrofia muscolare dopo la riparazione chirurgica di una cuffia strappata può indicare che il mancato recupero funzionale è dovuto allo stato dei muscoli e non è correlato a un intervento chirurgico non riuscito.

 

42. ARTROPATIA DA STRAPPO DELLA CUFFIA

Nelle lesioni massicce della cuffia dei rotatori, la retrazione mediale dei tendini assottigliati strappati e la contrazione del muscolo deltoide provocano lo spostamento verso l'alto della testa omerale con conseguente aumento del conflitto tra la faccetta superiore della grande tuberosità e la faccia inferiore dell'acromion (figura 93a). Il trauma locale cronico porta a alterazioni ossee degenerative come sclerosi, cisti subcondrali, stimolo e assottigliamento dell'acromion e irregolarità corticali. Nella malattia di vecchia data, le alterazioni subacromiale sono seguite da un coinvolgimento diretto dello spazio gleno-omerale correlato all'incongruenza tra le superfici articolari. La condizione risultante viene definita osteoartrite eccentrica (a causa dello spostamento verso l'alto della testa omerale) o "artropatia da lacerazione della cuffia" (Neer et al. 1983b). Questo stato può essere considerato un'artropatia distruttiva irreversibile terminale costituita da uno spazio subacromiale ridotto o assente, assottigliamento e perdita della cartilagine articolare al terzo inferiore della testa omerale e dell'aspetto superiore della cavità glenoidea, osteofiti inferiori dell'omero testa, una maggiore tuberosità arrotondata e irregolare dovuta all'abrasione durante l'abduzione del braccio con appiattimento del solco bicipitale e uno spessore ridotto dell'acromion. Nella malattia cronica di lunga durata, il verificarsi di una frattura da stress dell'acromion può verificarsi a seguito di un trauma locale indotto dalla testa omerale (Hall e Calvert 1995). È stato suggerito che l'artropatia della cuffia dei rotatori possa derivare sia da fattori meccanici che da una ridotta nutrizione della cartilagine a causa dell'aumento del volume della cavità articolare e della conseguente diminuzione della pressione intra-articolare (Neer et al. 1983b).

Fig. 93a,b. Artropatia della cuffia dei rotatori. un'immagine ecografica obliqua coronale a 12-5 MHz sopra la grande tuberosità (GT) in un paziente con una grande rottura della cuffia dei rotatori retratta mostra l'assenza del tendine sovraspinato. Nello spazio della lacrima è visibile del tessuto di borsa ipoecogeno (asterisco). Notare cambiamenti atrofici nella grande tuberosità, che ha un contorno corticale irregolare e un contorno più arrotondato. Acr, acromion. b Disegno schematico che mostra i cambiamenti che si verificano nella grande tuberosità (GT) nell'impostazione della rottura avanzata della cuffia. C'è abrasione della cartilagine articolare che copre la testa omerale contro l'arco coracoacromiale ed erosione della faccetta superiore della grande tuberosità (punta di freccia) che porta a un contorno osseo più convesso.

La diagnosi di artropatia della cuffia dei rotatori si basa essenzialmente sul suo aspetto radiografico. Riteniamo che le radiografie standard siano obbligatorie prima di uno studio negli Stati Uniti perché l'esame di un paziente con artropatia della cuffia dei rotatori come primo esame può essere una sfida, soprattutto per i principianti. I principali reperti ecografici comprendono una rottura massiccia di due o più tendini della cuffia dei rotatori associata a uno spazio subacromiale marcatamente ridotto o assente, perdita della cartilagine articolare, una grande tuberosità arrotondata e irregolare dovuta all'abrasione durante l'abduzione del braccio con appiattimento del bicipitale solco, uno spessore ridotto dell'acromion e degli osteofiti marginali sulla testa omerale inferiore (Figg. 93, 94). I versamenti articolari e della borsa possono contenere detriti ecogeni. Lo stretto contatto della testa omerale con la superficie inferiore dell'acromion può rendere meno immediata la differenziazione tra queste strutture con l'ecografia. Il modo migliore per separare queste strutture è la scansione dinamica sui piani coronali (in qualche modo orientati lungo l'asse lungo del sovraspinato) sopra la punta dell'acromion mentre si rapisce il braccio del paziente in rotazione interna. Questa manovra può aiutare a distinguere la testa omerale in movimento dall'acromion stazionario e ad apprezzare la ridotta distanza tra di loro. Un ulteriore problema può essere legato alla localizzazione del solco bicipitale che è, almeno in parte, cancellato dalle abrasioni nella grande tuberosità. Questo può portare ad alcuni problemi tecnici anche per l'esaminatore esperto perché il solco è un punto di riferimento principale per la valutazione della cuffia dei rotatori. Nel caso di un tendine sottoscapolare intatto, la sua identificazione può essere utile per localizzare la posizione del solco appiattito. Si può anche osservare uno spessore ridotto dell'acromion. Questi pazienti hanno una migrazione prossimale della testa omerale tale da entrare in contatto con la superficie inferiore dell'acromion. Questo punto di contatto funge da fulcro, consentendo un'elevazione quasi normale della spalla con contrazione deltoidea, nonostante l'assenza della cuffia dei rotatori.

Fig. 94a–d. Artropatia della cuffia dei rotatori. a Un'immagine ecografica obliqua coronale a 12–5 MHz sopra la grande tuberosità (GT) e la testa dell'omero con b la correlazione del disegno schematico in un paziente con rottura della cuffia dei rotatori retratta di lunga data mostra una distanza ridotta (linee tratteggiate) tra l'acromion (Acr) e l'omero testa risultante dallo spostamento verso l'alto (freccia) dell'omero. c L'imaging RM coronale obliquo pesato in T1 e la correlazione TC rivelano abrasioni (asterisco) nella grande tuberosità, stimolo e assottigliamento della superficie inferiore dell'acromion anteriore e uno spazio subacromiale quasi assente (freccia curva) secondario alla sublussazione superiore (freccia diritta ) della testa omerale. In d, sono visibili anche segni di artrite degenerativa dell'articolazione gleno-omerale con osteofiti (punta di freccia) alla giunzione della testa e del collo dell'omero.

 

43. CISTI ACROMIOCLAVICOLARI

Le cisti acromioclavicolari appaiono come masse indolori ben delimitate che sovrastano l'articolazione acromioclavicolare (Cvitanic et al. 1999). L'esame obiettivo in genere rivela una massa elastica leggermente dolente indolore. Le cisti acromioclavicolari possono essere trovate in associazione con diverse artropatie che colpiscono l'articolazione acromioclavicolare (Cooper et al. 1993; De Sanctis et al. 2001; O'Connor et al. 2003) o, più comunemente, possono svilupparsi in pazienti che presentano un rotatore massiccio di lunga data strappi della cuffia (Cvitanic et al. 1999; Mellado et al. 2002; Steiner et al. 1996). La patogenesi delle cisti acromioclavicolari è ancora dibattuta. L'attrito cronico della testa omerale contro la superficie inferiore dell'articolazione acromioclavicolare a causa di una rottura a tutto spessore del tendine sovraspinato è stato suggerito come causa di danno progressivo alla capsula inferiore e alla comunicazione tra l'articolazione gleno-omerale e l'articolazione acromioclavicolare degenerata (Craig 1986). . Quindi, la cisti nei tessuti molli nella parte superiore della spalla si sviluppa dal progressivo passaggio del liquido gleno-omerale attraverso l'articolazione acromioclavicolare (Fig. 95).

Fig. 95a–d. Cisti acromioclavicolare. a La fotografia della spalla sinistra mostra un prominente nodulo dei tessuti molli (asterisco) sull'aspetto cranico dell'articolazione acromioclavicolare che riflette una ciste. b Il disegno schematico mostra il meccanismo di formazione della cisti acromioclavicolare. Attraverso una lesione a tutto spessore del tendine sovraspinato, il fluido (frecce nere) fuoriesce dall'articolazione gleno-omerale nella borsa sottoacromiale sottodeltoidea e quindi nella rottura della capsula inferiore dell'articolazione acromioclavicolare, acquisita per attrito della testa omerale sublussata (freccia bianca) contro la sua superficie inferiore. Quindi, la cisti si espande progressivamente nei tessuti molli sovrastanti l'articolazione acromioclavicolare. c L'immagine ecografica coronale a 12–5 MHz sopra l'articolazione acromioclavicolare con la correlazione dell'imaging RM pesata in T2 con soppressione del grasso rivela una massa piena di liquido (frecce curve) che giace superficiale all'articolazione acromioclavicolare (frecce dritte), un aspetto molto simile a quello di cisti meniscali. Notare la comunicazione tortuosa (punte di freccia) che collega la cisti con l'articolazione sottostante. All'imaging RM, una colonna continua di liquido iperintenso si estende dall'articolazione gleno-omerale, attraverso la capsula dell'articolazione acromioclavicolare inferiore lacerata e il legamento nell'articolazione acromioclavicolare. Acr, acromion; Cl, clavicola.

Questa teoria meccanica, tuttavia, non spiega alcuni reperti patologici che sono spesso associati a queste cisti, come il loro contenuto mucoso e la parete fibrosa. Inoltre, analogamente ai gangli, è stata segnalata anche l'estensione intramuscolare di queste cisti all'interno del trapezio (Montet et al. 2004). Sulla base di questi risultati, si potrebbe anche ipotizzare che l'instabilità cronica dell'articolazione acromioclavicolare svolga un ruolo causale nello sviluppo della cisti. Questa osservazione è supportata dal fatto che i pazienti con lesioni massicce della cuffia dei rotatori spesso mostrano un allargamento dello spazio articolare acromioclavicolare all'artrografia e ecografia dinamica durante i movimenti del braccio. Sebbene si possano solo ipotizzare su questo argomento, massicce lacerazioni della cuffia dei rotatori potrebbero generare cisti acromioclavicolari attraverso la seguente sequenza di eventi: spostamento verso l'alto della testa omerale, lacerazione della capsula inferiore dell'articolazione acromioclavicolare per microtrauma cronico contro la grande tuberosità, acromioclavicolare instabilità, lacerazione del disco articolare o della capsula superiore correlata a forze di compressione e trazione croniche esercitate sulle strutture articolari e, infine, formazione della cisti (Montet et al. 2004). Secondo questa teoria, le cisti acromioclavicolari sarebbero in qualche modo simili alle cisti meniscali. All'ecografia, le cisti acromioclavicolari possono mostrare pareti ispessite e setti interni che possono riempire parzialmente la lesione. In alcuni casi, le cisti acromioclavicolari sono associate a malattia da deposito di pirofosfato di calcio disidratato o ipertrofia sinoviale che porta a un aspetto ecogenico della massa (Tshering Vogel et al. 2005). Questi risultati possono evocare un tumore solido piuttosto che una lesione cistica e bisogna fare attenzione a non proporre una biopsia per una lesione così benigna (Fig. 96).

Fig. 96a–c. Cisti acromioclavicolare. a Immagini ecografiche coronali e b sagittali a 10-5 MHz sopra l'articolazione acromioclavicolare con correlazione del disegno schematico c ottenute in un paziente anziano con condrocalcinosi che presentava un nodulo dei tessuti molli indolore sopra l'aspetto craniale della spalla. Si osserva una grande massa pseudotumorale (asterischi) caratterizzata da un'ecostruttura solida predominante e da una comunicazione a imbuto (punte di freccia) con l'articolazione acromioclavicolare sottostante (frecce diritte). Nell'inserto in b, l'immagine artro-TC correlativa mostra il passaggio diretto del materiale di contrasto dall'articolazione gleno-omerale (freccia curva) alla cisti (punte di freccia). L'aspirazione ecoguidata ha rivelato sinovia infiammata, deposizione di fibrina e cristalli di CPPD. Acr, acromion; Cl, clavicola.

In rari casi l'ecografia può dimostrare la comunicazione dello spazio articolare acromioclavicolare con la cisti e, esercitando una pressione con la sonda sulla cisti, si possono vedere detriti muoversi avanti e indietro attraverso l'articolazione acromioclavicolare (Craig 1984), il cosiddetto "Geyser cartello". Il trattamento delle cisti acromioclavicolari dipende dall'età del paziente e dai requisiti funzionali. Negli anziani o quando la disabilità è trascurabile, il trattamento conservativo è il più appropriato. Il trattamento chirurgico può essere proposto nei pazienti attivi più giovani e deve anche essere diretto verso il disturbo sottostante. L'escissione combinata della cisti e la riparazione della cuffia dei rotatori è il trattamento di scelta per i pazienti con compromissione funzionale perché la semplice aspirazione o resezione della cisti è quasi invariabilmente seguita da una recidiva se la cuffia dei rotatori stessa non viene affrontata (Groh et al. 1993). Nei casi complicati da osteoartrite degenerativa dell'articolazione gleno-omerale, l'artroplastica della spalla può prevenire le recidive (Groh et al. 1993).

 

44. BRACCIALE POSTOPERATORIO

Nelle fasi iniziali, la sindrome da conflitto viene trattata in modo conservativo con limitazione delle attività, terapia fisica, farmaci antinfiammatori e, possibilmente, iniezioni di steroidi nella borsa subacromica sottodeltoidea (Bokor et al. 1993). Quando il trattamento conservativo fallisce, è indicato un intervento chirurgico. Una conoscenza di base del tipo di intervento chirurgico eseguito e della sua estensione è fondamentale affinché l'esaminatore raggiunga una corretta interpretazione delle immagini ecografiche. Prima dell'esame, i dettagli dell'intervento chirurgico devono sempre essere raccolti dai referti chirurgici o dalle cartelle del paziente. In generale, le principali tecniche chirurgiche per la sindrome da conflitto e la malattia della cuffia dei rotatori comprendono la decompressione subacromiale e la riparazione o il debridement della cuffia dei rotatori. Nei pazienti con conflitto subacromiale ma senza rottura della cuffia dei rotatori, la decompressione subacromiale può essere eseguita con una procedura aperta attraverso un'incisione di scissione deltoidea anterolaterale o con un'artroscopia (Fig. 97a, b). L'approccio aperto consiste nell'asportazione dell'aspetto antero-inferiore dell'acromion, inclusa l'estremità distale della clavicola, e nella resezione o sbrigliamento di parte del legamento coracoacromiale (Fig. 97c, d).

Fig. 97a–d. Bracciale postoperatorio: reperti ecografici normali. a,b Splitting deltoide anterolaterale dopo acromioplastica aperta. Immagini ecografiche coronali post-chirurgiche a 10–5 MHz ottenute lateralmente all'acromion mantenendo il braccio a abdotto e b in posizione neutra. La lacrima deltoidea (Del) produce un difetto focale (frecce) nel muscolo convesso normale e provoca un'ernia (punte di freccia) del grasso sottocutaneo all'interno della lacrima. Si noti che lo spazio nel muscolo si allarga con il braccio in posizione neutra. HH, testa omerale. c,d Decompressione subacromiale inclusa la resezione distale della clavicola (procedura di Mumford). c L'immagine ecografica postchirurgica coronale a 10-5 MHz sull'articolazione acromioclavicolare con correlazione radiografica d mostra una maggiore distanza (frecce) tra l'acromion (Acr) e la clavicola (Cl).

Se sono presenti osteofiti prominenti, l'articolazione acromioclavicolare e i 2.5 cm distali della clavicola possono essere rimossi. D'altra parte, la decompressione subacromiale artroscopica viene eseguita resecando il bordo anteriore e la superficie inferiore dell'acromion insieme alla borsa sottodeltoidea subacromiale e al grasso sottodeltoideo. Il legamento coracoacromiale viene rilasciato e anche la clavicola distale viene resecata. L'approccio combinato aperto e quello artroscopico possono essere utilizzati in caso di grandi rotture a tutto spessore della cuffia dei rotatori. Sebbene l'artroscopia non richieda l'incisione deltoidea (che porta a una debolezza secondaria del muscolo), questa tecnica è più spesso associata alla persistenza o alla recidiva del dolore (fallimento della procedura riportato fino al 3-11% dei casi), a causa di un'asportazione insufficiente dell'acromion. Altre complicazioni includono la progressione della tendinosi della cuffia dei rotatori, la rottura residua o ricorrente della cuffia dei rotatori e le aderenze postoperatorie. Nei pazienti con lesione della cuffia dei rotatori, il tipo di intervento dipende principalmente dalla posizione, dallo spessore e dalla gravità della lesione. Nelle piccole lacerazioni a spessore parziale, il trattamento va dallo sbrigliamento del tessuto tendineo sfilacciato all'asportazione combinata del difetto e alla riparazione dei margini sani adiacenti della cuffia. Nelle lacrime a tutto spessore, la riparazione può essere eseguita con una sutura laterale (piccole lacerazioni) o con un riattacco tendine-osso (lacrime grandi), entrambi associati all'acromioplastica. Solitamente, queste procedure vengono eseguite in artroscopia utilizzando tre portali della borsa (anteriore, laterale e posteriore) o con una riparazione miniaperta (la minima scissione possibile nel deltoide, preservando l'origine acromiale del muscolo). Nelle grandi lacrime a tutto spessore, viene solitamente eseguita una riparazione tendine-osso, riattaccando il tendine in un sito più prossimale (collo omerale) rispetto alla tuberosità maggiore (sopraspinato) o minore (sottoscapolare). (Figg. 98, 99). Per questa procedura vengono utilizzate suture non assorbibili o ancoraggi metallici (riparazioni artroscopiche). Le lacrime massicce sono, per la maggior parte, trattate con il solo debridement.

Fig. 98a–c. Bracciale postoperatorio: reperti ecografici normali. un disegno schematico illustra la modalità di riattacco del tendine sovraspinato alla grande tuberosità mediante un'ancora di sutura (freccia curva) dopo una rottura della cuffia a tutto spessore. b La radiografia della spalla antero-posteriore mostra l'ancora metallica (freccia curva) fissata a livello del collo omerale. c L'immagine ecografica dell'asse lungo 12–5 MHz sopra il tendine sovraspinato rivela suture intratendinee (punte di freccia) e il foro praticato (frecce) nell'osso contenente l'ancora a cui sono collegate. Gli Stati Uniti mostrano una riparazione del tendine intatto.

Fig. 99a, b. Bracciale postoperatorio: reperti ecografici normali. a Disegno schematico di una vista cranica attraverso la spalla con b corrispondente immagine ecografica post-chirurgica trasversale a 12–5 MHz sopra l'aspetto anteriore della testa omerale in un paziente con precedente lesione a tutto spessore del tendine sottoscapolare (SubS). Osservare la tacca poco profonda (punte di freccia) praticata sull'aspetto anteromediale della testa omerale per il riattacco del tendine all'osso. Si trova in un sito più prossimale rispetto alla tuberosità minore (Lt). Un tendine intatto è inserito nella tacca. Co, coracoide.

Il ruolo diagnostico dell'imaging RM di una spalla che ha subito un trattamento chirurgico è controverso a causa di suture, ancoraggi di sutura e alterazioni ossee che possono alterare l'intensità del segnale all'interno dell'acromion, della testa omerale e del tessuto della cuffia dei rotatori (Magee et al. 1997). Gli Stati Uniti hanno il vantaggio di non essere influenzati dalla presenza di hardware intraossea. Tuttavia, l'ecografia postoperatoria della spalla può essere una sfida, soprattutto se i dettagli operativi non sono disponibili. All'esame ecografico, un sovraspinato riparato di solito appare molto più eterogeneo del normale. I margini tendinei superficiali possono assumere un profilo leggermente concavo quando il sovraspinato è sfregiato e di volume ridotto. Inoltre, la superficie della borsa del tendine è spesso indefinita a causa della rimozione della borsa. Il materiale di sutura intratendinoso non assorbibile e gli ancoraggi di sutura possono essere visti come echi lineari luminosi con un debole riverbero artefatto (Figg. 98c, 100a). L'esaminatore deve essere consapevole che il tendine lacerato retratto è spesso impiantato nel collo omerale piuttosto che nella grande tuberosità. Di conseguenza, una parte dell'osso nudo nella regione della grande tuberosità non deve essere necessariamente considerata una lesione ricorrente. I segni ecografici più affidabili di un sovraspinato re-strappato sono: mancata visualizzazione della cuffia a causa della completa avulsione e retrazione del tendine sotto l'acromion, presenza di un difetto focale nella cuffia dei rotatori, un grado variabile di retrazione del tendine dal canale chirurgico e rilevamento di suture che fluttuano liberamente nel fluido (Fig.100b) (Crass et al. 1986; Hall 1986; Mack et al. 1988b; Prickett et al. 2003). Nei casi difficili, la scansione dinamica può essere utile per distinguere la menomazione correlata a una lacrima ricorrente dalla capsulite adesiva, nonché per valutare il risultato funzionale dell'acromioplastica. Nel complesso, l'accuratezza diagnostica dell'ecografia per il rilevamento delle lesioni della cuffia dei rotatori postoperatorie è simile a quella per l'imaging delle spalle che non sono state operate (Mack et al. 1988; Furtschegger e Resch, 1988; Prickett et al. 2003). Le serie più recenti basate su apparecchiature più recenti, criteri statunitensi attuali per le lacerazioni e convalida chirurgica completa dei risultati hanno riportato una sensibilità del 91%, una specificità dell'86% e un'accuratezza dell'89% per l'identificazione ecografica dell'integrità della cuffia dei rotatori dopo l'intervento (Prickett et al. 2003).

Fig. 100a,b. Bracciale postoperatorio: retrazione del tendine sovraspinato. a,b Immagini ecografiche ad asse lungo 12–5 MHz del tendine sovraspinato ottenute a 1 mese eb 6 mesi dopo l'intervento chirurgico, dopo la recidiva del dolore alla spalla. In a, è visibile un sovraspinato intatto riattaccato con materiale di sutura intratendinoso (punte di freccia). Notare qualche osso nudo (freccia curva) nella regione della grande tuberosità: non indica una retrazione perché il tendine è stato riattaccato a livello più prossimale. Vi è una scarsa delineazione (frecce) tra il tendine sovraspinato e il muscolo deltoide sovrastante a causa della perdita del grasso sottodeltoide. HH, testa omerale. In b, una lesione ricorrente a tutto spessore del sovraspinato è apprezzata come difetto della cuffia con una sutura (punta di freccia) che giace liberamente sopra la testa dell'omero. Il bordo retratto (frecce) del tendine storto può essere visto prossimalmente.

 

45. TENDINITE CALCIFICANTE

Le calcificazioni della cuffia dei rotatori sono un reperto comune (che si verifica in ben il 3% degli adulti con una prevalenza nelle donne tra la quarta e la sesta decade di vita) quando si esamina la spalla con l'ecografia. In generale, tendinite calcificante si riferisce alla deposizione di calcio, prevalentemente idrossiapatite, nei tendini della cuffia dei rotatori: il tendine più colpito è il sovraspinato (80%), seguito dal sottospinato (15%) e dal sottoscapolare (5%). Tuttavia, i depositi possono essere trovati anche in posizioni impreviste intorno alla spalla, come il piccolo rotondo, il grande pettorale e la giunzione miotendinea del capo lungo del tendine del bicipite (Goldman, 1989; Cahir e Saiffuddin, 2005). Nella cuffia, i siti più comunemente coinvolti sono il terzo inferiore del tendine sottospinato, la zona critica del sovraspinato e le fibre preinseritrici del sottoscapolare. Sebbene la patogenesi della tendinite calcificante non sia completamente nota, questa condizione sembra essere correlata ad aree ipossiche o fattori metabolici nei tendini ed è tipicamente associata a una cuffia dei rotatori intatta. Si ritiene che l'ipossia locale porti alla metaplasia fibrocartilaginea che a sua volta produce le calcificazioni (Flemming et al. 2003). Si possono riconoscere quattro stadi della malattia: precalcifica, calcifica, riassorbimento e postcalcifica (Uhthoff e Sarkar 1989). Nella fase di riassorbimento, il tendine sviluppa una maggiore vascolarizzazione e i depositi di calcio vengono rimossi dai fagociti. Esiste una correlazione significativa tra attacchi di dolore acuto e evidenza istologica di riassorbimento del calcio. Al momento della diagnosi, i pazienti possono essere asintomatici o presentare dolore acuto o cronico. I sintomi tipici includono dolore alla spalla subacuto di basso grado che aumenta di notte (fase formativa) o un dolore acuto acuto che limita i movimenti della spalla e raramente è accompagnato da febbre dovuta alla rottura della calcificazione nelle strutture adiacenti (fase di riassorbimento). La diagnosi di tendinite calcificante si basa su film semplici (proiezioni antero-posteriori in rotazione interna, neutra ed esterna, vista di uscita) che possono valutare con precisione la dimensione e la posizione delle calcificazioni. Le radiografie possono anche rilevare depositi calcifici all'interno della borsa e il verificarsi di erosioni focali sulla testa omerale. Le calcificazioni asintomatiche della cuffia dei rotatori non richiedono trattamento. Nei casi sintomatici, la tendinite calcificante può essere gestita in modo conservativo con la terapia fisica e un breve ciclo di farmaci antinfiammatori non steroidei. Le complicanze vengono trattate al meglio con una terapia più aggressiva, inclusi gli steroidi sistemici.

All'ecografia, le calcificazioni della cuffia dei rotatori appaiono come focolai iperecogeni intratendinei. Con gli US si possono identificare tre tipi principali di depositi di calcio a seconda della quantità di calcio contenuta nel deposito. Le calcificazioni di tipo I appaiono come focolai iperecogeni con ombre acustiche ben definite, simili ai calcoli biliari (figura 101a). Queste calcificazioni corrispondono alla fase formativa della deposizione di calcio e rappresentano circa l'80% dei casi. Le calcificazioni di tipo II e di tipo III (calcificazioni "liquami") sembrano focolai iperecogeni con un'ombra debole (tipo II) o assente (tipo III) e possono essere riferite alla fase di riassorbimento, in cui i depositi sono quasi liquidi e possono essere con successo aspirato (Fig. 101b,c). Nei pazienti sintomatici, questi depositi sono più spesso associati a iperemia locale all'imaging color-doppler (Chiou et al. 2002). Spesso i depositi semiliquidi sono difficili da diagnosticare perché appaiono quasi isoecogeni con il tendine (figura 101d). Un'area ovale di perdita fibrillare e piccoli punti iperecogeni all'interno del tendine colpito è il criterio principale per rilevarli. La forma della calcificazione è abbastanza variabile, da frammenti di calcio ben definiti a sottili filamenti iperecogeni nella cuffia (Fig. 102).

Fig. 101a–d. Tendinite calcificante: tipi di calcificazione. una calcificazione di tipo I appare come un focolaio iperecogeno intratendinoso (frecce) con ombreggiamento acustico posteriore ben definito (punte di freccia). Questo aspetto è correlato alla fase formativa della deposizione di calcio. b La calcificazione di tipo II si presenta come un focolaio iperecogeno (frecce) con debole ombreggiatura (punte di freccia). c,d La calcificazione di tipo III può apparire sia come ca focus iperecogeno (frecce) con ombra assente o come d una struttura isoecogena indefinita o lieve iperecogeno (frecce) con echi interni mobili, che riflettono un contenuto semiliquido. Sia le calcificazioni di tipo II che quelle di tipo III corrispondono più probabilmente alla fase di riassorbimento della tendinite calcificante.

Fig. 102a–f. Tendinite calcificante: forme di calcificazione. a–c Serie di immagini ecografiche a 12–5 MHz con radiografie d–f corrispondenti dimostrano la gamma di manifestazioni di calcificazioni intratendinee in pazienti con tendinite calcificante. a,d Calcificazione ovoidale voluminosa (asterisco) nel tendine sottoscapolare. A causa delle sue grandi dimensioni, questo deposito colpisce la superficie profonda del muscolo deltoide. b,e Calcificazioni diffuse del liquame (frecce) nel tendine sovraspinato. c–f Depositi striati preinserzionali (freccia grande) nel tendine sovraspinato.

Questi depositi a forma di strisce sono tipicamente localizzati a livello pre-inserzionale (entesopatia calcifica) e non devono essere confusi con le lacrime intratendinee a spessore parziale, come le lacrime strappate al bordo. Sebbene le radiografie standard possano stabilire il tendine in cui si trova il deposito calcifico, l'esame ecografico è prezioso per determinare quale porzione del tendine è interessata, la distanza della calcificazione da un punto di riferimento artroscopico come il tendine del bicipite (particolarmente utile quando il deposito non non rigonfiano sulla superficie del tendine) e, soprattutto, se la calcificazione causa un conflitto (Figg. 102a,d, 103). L'esame dinamico può rivelare l'urto della calcificazione contro l'acromion mentre si rapisce il braccio in rotazione interna. Nel caso di depositi semiliquidi, la compressione locale e l'inclinazione della sonda sul fuoco calcifico possono indurre movimenti del calcio fluido.

Fig. 103a,b. Tendinite calcificante del tendine grande pettorale. una radiografia anteroposteriore mostra una calcificazione iuxtacorticale (freccia) adiacente alla corteccia dell'asta omerale prossimale anteriore. b La corrispondente immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz sopra la giunzione miotendinea del capo lungo del bicipite (B) mostra un deposito di tipo I ben definito (freccia) all'interno del tendine del grande pettorale distale (punte di freccia). Hs, asta omerale.

Le calcificazioni di tipo II e III possono comparire inizialmente in un sito e successivamente migrare in un'altra posizione. In questi casi, l'ecografia può identificare l'estrusione sub-bursale ed intrabursale della calcificazione, quando il deposito esce dal tendine e scivola tra esso e la borsa o entra nella borsa subacromiale subdeltoidea stessa causando una borsite microcristallina acuta. Queste condizioni dolorose possono essere diagnosticate in modo affidabile con gli Stati Uniti. Nella migrazione sub-bursale, il deposito calcifico si riposiziona tra la borsa subacromiale sottodeltoidea e il tendine da cui deriva. Questi depositi sono solitamente isoecogeni o leggermente ecogeni rispetto al tendine, spostano una borsa collassata e sono associati a modificazioni edematose negli spazi adiposi circostanti (Fig. 104). Nei casi di penetrazione intrabursale della calcificazione, la borsa subacromiale sottodeltoidea mostra pareti ispessite e appare completamente riempita di liquido iperecogeno contenente calcio e detriti. In alcuni casi si può osservare un livello fluido-calcico nella sacca dipendente della borsa: lo strato ipoecogeno superiore del livello si riferisce al liquido sinoviale reattivo mentre il livello inferiore è dovuto alla sedimentazione di materiale calcico (Fig. 105a-c). Sebbene sottili, questi risultati possono spiegare la grave esacerbazione del dolore che di solito accompagna l'estrusione del calcio. La rottura del tendine a spessore parziale lato borsa è stata segnalata dopo l'estrusione di calcio nella borsa subacromiale (figura 105d) (Gotoh et al. 2003).

Fig. 104a–d. Migrazione sub-bursale di tendiniti calcificanti. a Immagini ecografiche a 12–5 MHz longitudinali e b trasversali sulla pendenza laterale della grande tuberosità (GT) rivelano un ampio deposito semiliquido di tipo III (frecce) caratterizzato da un pattern omogeneo di echi di livello medio. Si vede il deposito calcifico spostare una borsa collassata (punte di freccia) contro il deltoide. c La radiografia anteroposteriore mostra la calcificazione (frecce) nella sua piena estensione ma non è in grado di valutarne la localizzazione, sia intratendinea che sub-bursale o intrabursale. d La correlazione del disegno schematico illustra le relazioni della calcificazione sub-bursale (freccia) con il tendine sovraspinato (SupraS) e la borsa subacromiale sottodeltoidea (punta di freccia).

Fig. 105a–d. Migrazione intrabursale di tendiniti calcificanti. un'immagine ecografica coronale a 12–5 MHz sull'aspetto laterale dello stelo omerale prossimale con b correlazione del disegno schematico rivela una sacca distale distesa della borsa sottodeltoidea subacromiale (frecce) contenente livelli di liquidi (punte di freccia) di diversa ecogenicità a causa della stratificazione del calcificato Materiale. c La radiografia anteroposteriore ottenuta con la rotazione interna del braccio conferma la presenza di materiale calcifico intrabursale come un'area radiodensa a forma di lacrima (punte di freccia) sotto la grande tuberosità. d L'immagine ecografica dell'asse lungo 12–5 MHz sopra il tendine sovraspinato identifica una lesione a spessore parziale (frecce) sul lato della borsa che si estende alla borsa subacromiale sottodeltoidea (punte di freccia) che riflette il sito da cui il calcio è germogliato nella borsa. Altre calcificazioni (asterischi) rimangono nel tendine sovraspinato. GT, maggiore tuberosità; Acr, acromion.

La localizzazione intraossea della calcificazione può verificarsi nelle tuberosità a seguito della migrazione del deposito intratendinoso nell'osso (Chan et al. 2004). Il patomeccanismo non è completamente compreso: sembra essere in qualche modo mediato da infiammazione acuta e vascolarizzazione locale all'inserzione del tendine o da effetti meccanici della trazione muscolare che causano distruzione ossea (Durr et al. 1997). Febbre, aumento della conta dei globuli bianchi e dolorabilità locale sono spesso associati. La diagnosi ecografica della localizzazione intraossea della tendinite calcificante è difficile. Un'erosione ossea focale in continuità con una calcificazione tendinea e parzialmente riempita da punti iperecogeni dovrebbe far sospettare la lesione se il paziente lamenta dolore intenso senza una lesione specifica (Fig. 106). Questo risultato richiede la conferma con altre modalità di imaging, tra cui radiografia, scintigrafia, imaging TC o RM: il rilevamento di un'area litica intraossea con una calcificazione focalizzata o debole, calcificazione mal definita nel tendine sovrastante e reazione periostale è diagnostico (Figg. 106, 107).

Fig. 106a–e. Penetrazione intraossea di tendiniti calcificanti. a Un'immagine ecografica ad asse lungo 12–5 MHz sopra il tendine sovraspinato con b correlazione del disegno schematico in un paziente con dolore alla spalla noioso mostra calcificazioni del liquame (frecce) all'interno del tendine. Il materiale calcifico si estende in una cavità profonda (punte di freccia) all'interno della grande tuberosità (GT). c La radiografia anteroposteriore della spalla rivela una debole opacità intraossea (punte di freccia) in continuità con calcificazioni mal definite (frecce) nella regione del tendine sovraspinato. d,e Coronale obliquo d Le immagini RM pesate in T1 e e con soppressione del grasso e pesate in T2 mostrano una struttura arrotondata a bassa intensità del segnale (punte di freccia) nella testa omerale superolaterale con edema del midollo osseo circostante (asterisco). Sono associate anche calcificazioni intratendinee (freccia nera) e liquido della borsa.

Fig. 107a–e. Penetrazione intraossea di tendinite calcificante del grande pettorale. un'immagine US trasversale a 12-5 MHz sopra la giunzione miotendinea del capo lungo del bicipite (B) mostra un tendine grande pettorale gonfio e ipoecogeno (punte di freccia) e un'erosione corticale (frecce) all'entesi. Hs, asta omerale. b L'immagine frontale di uno scintigramma osseo ritardato mostra un focus arrotondato (freccia) di marcato aumento dell'assorbimento di radionuclidi a livello della diafisi omerale destra prossimale. c La radiografia anteroposteriore ottenuta con la rotazione interna del braccio mostra una debole calcificazione (freccia) adiacente alla corteccia omerale. d La TC mostra la tipica calcificazione a "coda di cometa" (punte di freccia) all'interno del tendine del pettorale maggiore distale e un'erosione corticale ben definita dell'entesi (freccia curva), che riflette la localizzazione intraossea del calcio dal tendine pettorale. B, capo lungo del bicipite brachiale. e La sequenza STIR sagittale obliqua mostra un segnale iperintenso marcato all'interno dei tessuti molli (punta di freccia) e del midollo (asterisco) attorno al fuoco calcifico (freccia). (Per gentile concessione del Dr. Nicolò Prato, Italia).

C'è un consenso generale sul fatto che la TC sia la modalità di imaging ottimale per rappresentare la continuità dei processi tendinei, corticali e midollari (l'imaging RM è superiore nella valutazione del coinvolgimento del midollo ma la calcificazione intratendinea potrebbe non essere apprezzata) (Flemming et al. 2003). Tra le complicazioni non comuni della tendinite calcificante, è stata descritta la sublussazione dell'articolazione gleno-omerale inferiore (spalla cadente) come risultato di un deposito calcifico di grandi dimensioni all'interno del tendine sovraspinato (Prato et al. 2003). Nel caso riportato il deposito si è spinto inferiormente contro la testa omerale, superando la resistenza dei muscoli e delle strutture capsulo-legamentose data la rigida copertura formata superiormente dall'arco coracoacromiale. L'asportazione diretta di parte della calcificazione mediante agoaspirazione, unitamente al passaggio della porzione residua nella borsa sottoacromiale sottodeltoidea, ha diminuito la compressione sulla testa omerale, consentendone il riposizionamento rispetto alla fossa glenoidea (Prato et al. 2003).

 

46. ​​PATOLOGIA DEL TENDINE DEL BICEPS – TENDINOPATIA DEL BICEPS

La tendinopatia del capo lungo del tendine del bicipite, comprese tenosinovite e tendinosi, deriva da due meccanismi principali: conflitto e attrito. Nel primo, la porzione intracapsulare del bicipite viene schiacciata tra la testa omerale e l'arco coracoacromiale durante l'abduzione e la rotazione del braccio. Il meccanismo è simile a quello che porta al conflitto del sovraspinato. Inoltre, se il sovraspinato è lacerato, la testa omerale viene spostata verso l'alto dall'azione del deltoide in modo che il tendine del bicipite sia tirato dalla testa omerale e diventi la sua principale struttura depressiva (figura 108a). La tensione cronica correlata a questo sovraccarico può contribuire alla degenerazione del tendine (Wallny et al. 1999). Il secondo meccanismo deriva dal conflitto cronico tra la porzione intertubercolare del bicipite e un ristretto solco bicipitale causato da periostite locale, osteofiti e irregolarità ossee nella piccola tuberosità (Pfahler et al. 1999).

Fig. 108a–c. Tendinopatia del bicipite. un disegno schematico di una vista coronale attraverso la spalla mostra il patomeccanismo correlato all'impingement che porta a cambiamenti degenerativi nel tendine del bicipite. Dopo la rottura del tendine sovraspinato, il tendine del bicipite (punte di freccia) diventa la struttura principale contrastando lo spostamento verso l'alto (freccia) della testa omerale durante l'elevazione del braccio e la contrazione deltoidea. Ciò provoca sovraccarico e stress cronico applicato al tendine che porta alla sua degenerazione e lacerazione. b L'immagine ecografica dell'asse corto a 12–5 MHz sull'intervallo della cuffia dei rotatori rivela un tendine bicipite intraarticolare grossolanamente edematoso e gonfio (freccia bianca) con sottili fessure ipoecogene intrasostanza coerenti con tendinosi e fissurazioni di alto grado (punte di freccia). Notare la coesistente rottura del tendine sovraspinato anteriore (frecce aperte) e il sottoscapolare intatto (SubS). c La vista artroscopica corrispondente mostra abrasioni rossastre (punte di freccia) sulla superficie del tendine del bicipite (Bt) coerenti con le microfissurazioni. HH, testa omerale.

I principali segni di tendinopatia sono l'ipertrofia del tendine del bicipite correlata a edema ed ecostruttura eterogenea con fissurazioni (Fig. 108b,c). Queste anomalie sono massime a livello di riflesso tendineo sulla testa omerale e nella porzione prossimale del solco bicipitale. I segnali del flusso di colore possono essere riconosciuti anche attorno al tendine gonfio. In alcuni casi, la porzione extra-articolare del bicipite può apparire normale e questo risultato può essere fuorviante se la scansione non include sistematicamente la sua porzione intra-articolare. Nella tendinopatia del bicipite, il versamento nella guaina tendinea è un reperto accessorio. Bisogna fare attenzione a non diagnosticare la tendinopatia del bicipite quando un versamento della guaina circonda un tendine altrimenti normale, perché il fluido riflette semplicemente un versamento intra-articolare che può estendersi nella guaina del tendine. Quando il liquido nella guaina tendinea è sproporzionato rispetto a quello visibile nel recesso articolare posteriore, può essere considerato un'espressione di tendinopatia del bicipite. Nella tendinosi da logoramento, il tendine del bicipite può apparire assottigliato e sfilacciato attraverso il solco intertubercolare. A causa dell'attrito ripetuto contro l'osso irregolare, la tendinosi del bicipite può eventualmente progredire in sputi longitudinali. Questi possono creare una cavità centrale all'interno della sostanza tendinea o possono dividere il bicipite in due corde, dando l'aspetto di due tendini adiacenti l'uno all'altro su una lunghezza variabile (Fig. 109a-f). In quest'ultimo caso, bisogna essere sicuri che il secondo tendine sia in realtà una struttura allungata perché le pieghe sinoviali e i corpi liberi nella guaina potrebbero simulare l'aspetto di due tendini in sezione trasversale. Bisogna fare attenzione a non confondere uno strappo longitudinale parziale del bicipite con un tendine bifido, che rappresenta una variante anatomica. La distinzione di una lacrima da una tale variante può essere potenzialmente difficile perché l'ecografia non è in grado di seguire il tendine fino al suo attacco nel tubercolo sopraglenoideo. In caso di versamento della guaina, il rilevamento di due singoli mesotendini nel solco bicipitale può essere considerato un indicatore di un tendine bifido (Fig. 109g-i). Anche la valutazione dell'attacco labrale dovrebbe essere importante per differenziare una lesione isolata del tendine del bicipite longitudinale da una lesione del bicipite associata a una lesione SLAP. Sotto questo aspetto, l'imaging RM è superiore all'ecografia nel fare una diagnosi corretta.

Fig. 109a-i. Spaccature longitudinali e tendine del bicipite bifido: spettro delle apparizioni americane. ac Il tendine del bicipite tagliato in due. a Le immagini ecografiche a 12–5 MHz dell'asse corto e b dell'asse lungo sul solco intertubercolare con correlazione del disegno schematico c rivelano due tendini accoppiati (frecce) invece di uno, ciascuno dei quali è caratterizzato da un'ecostruttura fibrillare ben definita. Una piccola quantità di liquido (asterisco) nella guaina tendinea facilita la rappresentazione dello strappo (punte di freccia). GT, maggiore tuberosità; LT, tuberosità minore. df Fissurazione intrasostanza del tendine del bicipite. d Le immagini ecografiche dell'asse corto e dell'asse lungo 12–5 MHz distali al solco intertubercolare con la correlazione del disegno schematico f mostrano un difetto centrale pieno di liquido (asterischi) nel tendine del bicipite (punte di freccia), in qualche modo simile a una siringa cavità - che rappresenta una scissione intrasostanza. gi tendine bicipite bifido. g,h Le immagini ecografiche dell'asse corto a 12–5 MHz ottenute sulla g della porzione intra-articolare del tendine del bicipite e h a livello del solco intertubercolare con i correlazione del disegno schematico mostrano due tendini del bicipite separati (1, 2) invece di uno, ciascuno caratterizzato da un mesotendine individuale. Un lieve versamento ipoecogeno della guaina facilita il rilevamento di questa variante con l'ecografia. Notare le relazioni dei due tendini con il legamento coraco-omerale (CHL), la tuberosità maggiore (GT) e quella minore (LT). SubS, tendine sottoscapolare.

 

47. ROTTURA DEL TENDINE DEL BICIPITE

La rottura del capo lungo del tendine del bicipite non è una diagnosi clinica difficile. Tipicamente genera un nodulo dei tessuti molli nella parte anteriore del braccio medio, il cosiddetto segno "Popeye", accompagnato da una diminuzione della forza durante la flessione e la supinazione dell'avambraccio (figura 110a). Spesso il dolore alla spalla cessa con la rottura del tendine e il paziente rimane stupito nel vedere un muscolo così ipertrofico nel braccio che paradossalmente porta ad una diminuzione della forza. In alcuni casi si possono incontrare difficoltà diagnostiche, specialmente nei pazienti obesi con braccia grosse. L'ecografia può identificare la rottura del tendine, che di solito si verifica a livello intra-articolare e si ritrae distalmente lasciando un solco vuoto (Fig. 110b-e). Nelle scansioni in asse corto ottenute a livello intra-articolare, il legamento coraco-omerale può assumere un profilo concavo sopra la testa omerale per l'assenza del bicipite sottostante (Fig. 111).

Fig. 110a–e. Rottura recente del tendine del bicipite. a La fotografia mostra la retrazione distale del ventre muscolare (frecce) del capo lungo del bicipite dopo la rottura del tendine, con conseguente aspetto caratteristico di Popeye. b–e La serie di immagini ecografiche trasversali a 12–5 MHz ottenute da prossimale a distale ai livelli (barre bianche orizzontali) indicate in a mostrano una guaina vuota (asterisco) appena distale al solco intertubercolare. Man mano che il piano di scansione procede distalmente, l'estremità del tendine retratto (freccia) viene apprezzata e circondata da quantità crescenti di versamento della guaina (asterischi). In e, si noti il ​​ventre muscolare retratto (bm) circondato da un notevole ematoma intrafasciale (asterischi).

Fig. 111a,b. Segni indiretti degli Stati Uniti di rottura del tendine del bicipite. a,b Immagini ecografiche trasversali a 12–5 MHz ottenute sull'intervallo della cuffia dei rotatori eb sul solco intertubercolare. In a, il legamento coraco-omerale (frecce) assume un aspetto concavo a seguito della rottura della porzione intra-articolare del tendine del bicipite. Notare il sottoscapolare intatto (SubS) e una piccola quantità di liquido (asterisco) raccolto sotto il legamento invece del tendine del bicipite. In b, si vede il legamento omerale trasverso (freccia) piegarsi verso l'interno del solco intertubercolare, all'interno dello spazio lasciato libero dal bicipite retratto. GT, maggiore tuberosità; LT, tuberosità minore.

Nelle rotture acute, il moncone tendineo è retratto nel braccio e appare circondato da liquido (Middleton et al. 1985; Ahovuo et al. 1986). Nel sito di rottura, la guaina del tendine del bicipite può riempirsi di detriti, rendendo difficile distinguere un tendine lacerato da un tendine irregolare ma intatto. In tali circostanze, riteniamo che non sia necessario esplorare il solco del bicipite per fare una diagnosi corretta. Invece, l'esaminatore dovrebbe considerare il livello di inserzione del tendine grande pettorale rispetto alla giunzione miotendinea del bicipite. Infatti, quando il bicipite si strappa, la sua giunzione miotendinea cade in una posizione più distale rispetto al livello del pettorale (Fig. 112). In un contesto acuto, il muscolo retratto è solitamente circondato da liquido e mantiene la sua normale ecostruttura. Craniale ad esso, un'immagine iperecogena circondata da un alone ipoecogeno corrisponde al tendine retratto circondato da un versamento. Nelle rotture croniche, il ventre muscolare mostra un volume ridotto e diventa iperecogeno rispetto al ventre corto adiacente a causa di alterazioni atrofiche.

Fig. 112a–c. Rottura del tendine del bicipite e del tendine del pettorale maggiore. un'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz ottenuta sull'asse lungo del tendine grande pettorale (punte di freccia) in un paziente con lesione del tendine del bicipite mostra un versamento ipoecogeno (freccia curva) invece della giunzione miotendinea del capo lungo del bicipite. b Lato controlaterale normale che mostra la giunzione miotendinea del bicipite (B) situata appena in profondità all'inserzione del pettorale (punte di freccia) Hs, diafisi omerale. c Il disegno schematico di una vista coronale attraverso la spalla anteriore e la parte superiore del braccio mostra una posizione inferiore della giunzione miotendinea retratta del bicipite rispetto al tendine del grande pettorale. In casi dubbi, posizionare la sonda sull'asse lungo del tendine pettorale come punto di riferimento può aiutare la diagnosi di rottura del tendine del bicipite.

La differenza tra i due capi bicipiti può essere così sorprendente che spesso si nota un aspetto "bianco e nero" sulle scansioni trasversali (Fig. 113). Occasionalmente, potrebbe esserci un auto-attaccamento del moncone del tendine rotto nel solco senza retrazione e bisogna fare attenzione a non confonderlo con un tendine normale. In questi casi, il riattacco del tendine strappato in una posizione più distale può prevenire la degenerazione muscolare. Il muscolo può mostrare un aspetto globulare come risultato della retrazione ma di solito mantiene una normale ecostruttura interna (Fig. 114a, b). Infine, in rari casi possono verificarsi rotture del tendine del bicipite alla giunzione miotendinea con un tendine di aspetto normale all'interno del solco (Fig. 114c-e). Se il tendine del bicipite viene esaminato senza valutare il muscolo, tali strappi possono essere completamente persi. Sebbene i reperti ecografici di rottura del tendine del bicipite siano sfaccettati, il punto essenziale è stabilire se il tendine è intatto o lacerato: ulteriori informazioni sulla posizione e l'eco-struttura delle estremità tendinee e del muscolo non influiscono sulla decisione terapeutica (chirurgica vs. conservativo), che si basa essenzialmente su reperti clinici come l'età e l'attività del paziente. In generale, le rotture del tendine del bicipite sono significativamente associate a rotture del tendine sovraspinato (96.2% dei casi) o sottoscapolare (47.1% dei casi) a causa delle stesse forze di impatto e lesioni da trazione (Beall et al. 2003).

Fig. 113a–d. Rottura del tendine del bicipite: spettro delle apparizioni ecografiche del ventre muscolare retratto in relazione all'età della lesione. a Le immagini ecografiche a 12-5 MHz dell'asse corto e b dell'asse lungo sulle teste lunghe (LH) e corte (SH) del muscolo bicipite in un paziente con una recente rottura del capo lungo del tendine del bicipite mostrano liquido ipoecogeno ( asterischi) che circondano il ventre del capo lungo. Il muscolo appare retratto ma mostra un'ecostruttura simile alla testa corta adiacente. c Le immagini ecografiche a 12–5 MHz dell'asse corto e d dell'asse lungo sulle teste lunghe (LH) e corte (SH) del muscolo bicipite in un paziente con lesione cronica di lunga data del capo lungo del tendine del bicipite rivelano marcate differenze ecostrutturali tra i due capi bicipiti con il capo lungo molto più ecogeno. Questo cambiamento riflette l'atrofia delle fibre muscolari e l'infiltrazione del muscolo grasso.

Fig. 114a–e. Reperti ecografici non comuni di rotture del tendine del bicipite. a,b tendine bicipite autoattaccante all'interno del solco senza retrazione. un disegno schematico di una vista coronale attraverso la spalla anteriore e la parte superiore del braccio illustra un'estremità distale pendente del tendine del bicipite (punta di freccia) che si è bloccata spontaneamente nel solco distale dopo la rottura. b La corrispondente immagine ecografica a 12–5 MHz dell'asse lungo sopra la testa lunga (LH) del muscolo bicipite mostra un muscolo di forma globulare (frecce) ma di aspetto quasi normale. L'inceppamento accidentale del tendine all'interno del solco ha impedito importanti cambiamenti ecostrutturali nel muscolo. Alla giunzione miotendinea si osserva solo un leggero aspetto iperecogeno (asterisco). c–e Rottura della giunzione miotendinea del bicipite. c Il disegno schematico di una vista coronale attraverso la spalla anteriore e la parte superiore del braccio mostra la rottura del tendine del bicipite a livello della sua giunzione miotendinea. In questi casi è necessaria un'attenta scansione per non perdere lo strappo, poiché il tendine del bicipite mantiene un aspetto normale all'interno del solco intertubercolare. d L'immagine ecografica dell'asse corto a 12–5 MHz sopra il solco intertubercolare rivela un tendine bicipite apparentemente normale che si trova tra la tuberosità maggiore (GT) e quella minore (LT). e L'immagine ecografica dell'asse lungo 12–5 MHz sopra il tendine del bicipite (bt) mostra un'estremità del tendine brusca (punte di freccia) che riflette lo strappo distale.

 

48. INSTABILITA' DEL TENDINE DEL BICIPITE

A causa del suo andamento curvilineo e della riflessione sulla testa omerale, il bicipite è intrinsecamente predisposto all'instabilità. Di norma, il bicipite non subisce sublussazione mediale o lussazione fuori dal solco bicipitale quando il legamento coraco-omerale è intatto. Se il legamento coraco-omerale è lacerato, come può verificarsi in associazione a lesioni del sovraspinato anteriore, il bicipite può dislocarsi sul sottoscapolare intatto. In questi casi si può vedere la rottura della parte laterale del legamento coraco-omerale (Fig. 115a, b). L'esame dinamico durante i movimenti di rotazione della spalla può rivelare un aumento anomalo del movimento della porzione intra-articolare del tendine del bicipite, che non è più stabilizzata dalla puleggia formata dai legamenti coraco-omerale e gleno-omerale superiore. In questi casi, forze di stress anormali possono produrre una degenerazione locale precoce con ispessimento del tendine del bicipite e fissurazioni. Più caudalmente, i bicipiti possono apparire appollaiati sulla tuberosità minore (figura 115c). È necessaria un'attenta tecnica di scansione per visualizzare il capo lungo sublussato del tendine del bicipite perché l'instabilità si verifica dapprima a livello craniale, a livello intra-articolare.

Fig. 115a–c. Rottura del legamento coraco-omerale e sublussazione del tendine del bicipite. un disegno schematico di una vista dell'asse corto attraverso l'intervallo della cuffia dei rotatori mostra una lesione del cordone laterale del legamento coraco-omerale associato a una lesione anteriore del tendine sovraspinato (SupraS). Con queste lacrime, il tendine del bicipite (bt) tende a sublussare sopra il cordone mediale del legamento e il tendine sottoscapolare intatto (SubS). InfraS, tendine infraspinato; GT, maggiore tuberosità; LT, tuberosità minore. b,c Le immagini ecografiche a 17-5 MHz in asse corto b sopra l'intervallo della cuffia dei rotatori e c il solco intertubercolare mostrano uno strappo del legamento coraco-omerale (linee tratteggiate) e del tendine del bicipite (punte di freccia) che appare sublussato sopra il midollo mediale (freccia) di il legamento e le fibre più craniche del sottoscapolare (SubS) e, più distalmente, arroccato sulla tuberosità minore (LT).

Inoltre, il lieve posizionamento mediale che normalmente il tendine assume quando entra nel solco bicipitale non deve essere confuso con un reperto patologico. Riteniamo che una corretta diagnosi di sublussazione del tendine del bicipite possa essere fatta con l'ecografia solo quando il tendine è visto sopra la tuberosità minore nelle scansioni trasversali in cui è chiaramente raffigurato il solco bicipitale. Quando il solco non è chiaramente visibile, l'apparente sublussazione del tendine del bicipite può essere il risultato di una tecnica di scansione errata o di variazioni anatomiche. Nei rari casi di instabilità intermittente si può osservare uno spostamento “avanti e indietro” del tendine fuori dal solco. La scansione dinamica con la spalla nella massima rotazione esterna ed interna può aiutare la diagnosi (Farin et al. 1995). In questi pazienti il ​​solco del bicipite deve essere accuratamente ripreso sui piani trasversali per valutarne la forma (Farin e Jaroma 1996). Un solco intertubercolare congenito poco profondo (<3 mm di profondità) con una parete mediale piatta predispone all'instabilità il capo lungo del tendine del bicipite (Levinshon e Santelli 1991). In rari casi, la lussazione del tendine del bicipite può essere secondaria a uno strappo combinato della porzione laterale della puleggia di riflessione e del legamento trasverso anche se il sottoscapolare è normale. In questi pazienti, il bicipite può dislocarsi superficialmente al sottoscapolare (Fig. 116) (Patton et al. 2001; Bennett 2001). Quando il bicipite è sublussato, lo stimolo nella tuberosità minore può contribuire a peggiorare la tendinopatia a causa dell'attrito. In questi casi il bicipite può essere notevolmente gonfio e predisposto a spaccature longitudinali, come già descritto. Il meccanismo patogenetico di questa anomalia è simile a quello che si verifica nel peroneo breve alla caviglia a causa della sublussazione anteriore intermittente sul malleolo laterale.

Fig. 116a–c. Lussazione del tendine del bicipite su un tendine sottoscapolare intatto. a Un'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz della spalla anteriore a livello del solco intertubercolare con b correlazione di imaging RM ponderata con eco gradiente T2* mostra che il tendine del bicipite (freccia) è spostato in superficie rispetto al sottoscapolare intatto (punte di freccia aperte) a causa di un legamento coraco-omerale lesionato. Si noti che il solco intertubercolare vuoto (punte di freccia bianche) è ottuso. c L'immagine ecografica sagittale a 12–5 MHz sopra la tuberosità minore (LT) rivela il tendine del bicipite spostato (frecce) mentre passava in superficie fino alle fibre intatte del sottoscapolare (punte di freccia).

La rottura del terzo cranico del tendine sottoscapolare, isolatamente o associata alla rottura del tendine sovraspinato, è spesso associata all'instabilità del bicipite (Bennett 2001). Quando il terzo cranico del sottoscapolare è lacerato, il tendine del bicipite tende a sublussare superficialmente ad esso nelle scansioni trasverse craniche e a riposare in posizione normale nelle scansioni trasverse caudali (Fig. 117). Quando la lesione sottoscapolare si completa, il bicipite scivola medialmente all'interno dell'articolazione gleno-omerale (Ptasznik e Hennessy 1995; Farin et al. 1995; Farin 1996; Prato et al. 1996). La diagnosi ecografica di lussazione del tendine del bicipite si basa sulla dimostrazione di un solco vuoto e di un tendine dislocato medialmente. In molti casi, l'ecografia è in grado di identificare il tendine bicipite sul versante esterno del solco bicipitale (Fig. 118).

Fig. 117a–c. Lussazione del tendine del bicipite associata a una rottura incompleta del tendine sottoscapolare. Disegni schematici di una vista ad asse corto attraverso l'intervallo della cuffia dei rotatori e una vista coronale ba attraverso la spalla anteriore e la parte superiore del braccio mostrano una lesione selettiva del cordone mediale della puleggia di riflessione (freccia dritta) associata a uno strappo delle fibre più craniche di il tendine sottoscapolare (SubS). Con queste lacrime, il tendine del bicipite (bt) tende a sublussare (freccia curva) sopra la tuberosità minore (LT). GT, maggiore tuberosità; InfraS, tendine infraspinato; Sovraspinoso, tendine sovraspinato. c L'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz ottenuta sulla tuberosità minore con il braccio in posizione neutra mostra un tendine bicipite gonfio ed edematoso (Bt) sublussato sulla tuberosità minore (LT).

Fig. 118a–d. Lussazione del tendine del bicipite associata a una lesione retratta completa del tendine sottoscapolare. a Il disegno schematico di una vista coronale attraverso la spalla anteriore e la parte superiore del braccio con b correlazione di imaging RM pesata in T2 coronale mostra il sottoscapolare strappato (asterisco) retratto dal normale punto di attacco sulla tuberosità minore e il tendine del bicipite (frecce) lussato medialmente nello spazio gleno-omerale. Cl, clavicola; c, coracoide. c L'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz sull'aspetto anteriore della testa omerale con correlazione d artro-TC mostra un solco vuoto (punte di freccia) e il tendine del bicipite (freccia) dislocati all'esterno del solco omerale e posizionato medialmente alla tuberosità minore (LT ).

Tuttavia, lo spostamento di questo tendine può essere così mediale e profondo da rendere difficile la sua dimostrazione a causa dell'ombra acustica del coracoide. In questi casi, può essere necessaria un'attenta tecnica di scansione per riconoscere il tendine lussato in prossimità del labbro glenoideo anteriore per evitare una falsa diagnosi di rottura del tendine. In casi dubbi, inclinare la sonda su e giù può aiutare a rilevare il bicipite lussato sulla base dell'anisotropia. Un trucco del mestiere è fare riferimento al tendine grande pettorale come punto di riferimento per identificare la giunzione miotendinea del bicipite. A differenza delle rotture del tendine del bicipite, la dislocazione di questo tendine non provoca cambiamenti nella posizione della giunzione miotendinea. La sonda deve essere spostata da caudale a craniale seguendo il decorso del tendine: se si vede il bicipite deviare dal suo percorso normale, deve essere presa in considerazione la lussazione del tendine. Nelle immagini dell'asse corto, un tendine bicipite lussato appare tipicamente come un'immagine arrotondata iperecogena circondata da un bordo ipoecogeno a causa del versamento peritendino. Inoltre, bisogna fare attenzione a non confondere il capo lungo spostato del tendine del bicipite con il capo corto: possono essere differenziati spostando la sonda verso l'alto per raggiungere l'inserimento del capo corto nel coracoide. Infine, non bisogna confondere i detriti ecogeni e le cicatrici fibrose che si trovano spesso nel solco vuoto per un tendine normalmente posizionato (tendine dello pseudobicipite) (Farin 1996). In questi casi, l'affidabilità diagnostica può essere accresciuta dalla mancanza di echi fibrillari rilevabili su scansioni longitudinali sul solco bicipitale (Teefey et al. 1999). Nel complesso, la distinzione tra rottura del tendine del bicipite e instabilità è clinicamente rilevante perché una lesione viene solitamente trattata con misure conservative, mentre la lussazione del bicipite è spesso associata a una lesione del sottoscapolare, una condizione che richiede un trattamento chirurgico: debridement in caso di lacrime incomplete del il sottoscapolare, riparazione di strappi completi e tenodesi del tendine bicipite al solco intertubercolare (Fig. 119).

Fig. 119a–e. Tenodesi del tendine del bicipite al solco intertubercolare in un paziente con precedente lesione del tendine sottoscapolare e lussazione del tendine del bicipite. a,b Disegni schematici che mostrano aa vista coronale attraverso la spalla anteriore e ba vista trasversale attraverso il solco intertubercolare illustrano il metodo per realizzare la tenodesi del bicipite. Il moncone del bicipite distale viene tirato su nella sua guaina ed è ancorato con suture non riassorbibili a una finestra nell'osso che può essere ottenuta approfondendo il solco esistente o creando un nuovo solco immediatamente posteriore al solco del bicipite. Il moncone del tendine prossimale può essere asportato o utilizzato per riparare i difetti della cuffia. c L'immagine US ad asse lungo 12–5 MHz mostra il tendine bicipite riattaccato (punte di freccia) mentre si curva (freccia bianca) per inserirsi in un nuovo solco (freccia aperta) perforato nell'osso. d,e Le immagini US trasversali a 12–5 MHz ottenute ai livelli (barre bianche) indicati in a mostrano un solco vuoto (frecce) tra la tuberosità maggiore (GT) e quella minore (LT). Mentre il piano di scansione procede distalmente, si vede il tendine del bicipite reinserito (punte di freccia).

 

49. PATOLOGIA DELLA SPALLA OLTRE IL ROTATOR CUF

Sebbene la maggior parte degli esami della spalla siano eseguiti per valutare la cuffia dei rotatori, l'ecografia può valutare altre strutture intorno al cingolo scapolare (Peetrons et al. 2001; Martinoli et al. 2003). In generale, le persone sono scarsamente informate sui contributi degli Stati Uniti alle instabilità della spalla, ai disturbi articolari e alle sindromi da intrappolamento dei nervi e probabilmente gli Stati Uniti rimangono sottoutilizzati in quest'area. Per quanto riguarda le malattie intra-articolari, non c'è dubbio che siano meglio diagnosticate mediante RM e artrografia TC e RM, grazie alla migliore valutazione delle strutture anatomiche come la capsula, i legamenti, il labbro glenoideo e l'osso. Tuttavia, l'ecografia è veloce da eseguire e presenta vantaggi specifici rispetto all'imaging RM che ne garantiscono un uso più ampio, inclusa la sua risoluzione più elevata e la capacità di esaminare strutture diverse sia in stati statici che dinamici e in diverse posizioni del paziente.

 

50. LESIONI PETTORALI E DELTOIDE

La rottura traumatica completa del grande pettorale è una lesione sportiva molto rara che si verifica principalmente nei giovani atleti di sesso maschile. Tipicamente, la lesione si verifica durante l'esecuzione di distensioni su panca con il braccio in rotazione esterna forzata, estensione e abduzione dell'omero. Poiché le fibre più basse del muscolo si inseriscono nel punto più alto dell'omero, questo meccanismo provoca uno stiramento e un allungamento eccentrico della parte inferiore (addominale) del muscolo, predisponendolo alla rottura (Wolfe et al. 1992). Anche la rotazione esterna forzata e il rapimento (posizione ABER) applicati attraverso il muscolo contratto di un braccio teso durante la rottura di una caduta, o incidenti nella lotta, nel rugby e nello sci nautico, sono stati segnalati come possibili meccanismi di lesione (Äärimaa et al. 2004). I pazienti riferiscono dolore improvviso al braccio e alla spalla con o senza una sensazione di "pop". La classificazione delle lacrime dipende dal grado (completo vs parziale) e dalla localizzazione (giunzione tendine-osso, giunzione miotendinea, intramuscolare) della lesione. Nella fase acuta, distinguere tra questi tipi di lacrime è importante perché le lesioni parziali vengono trattate in modo conservativo mentre le lesioni complete richiedono una riparazione chirurgica per ripristinare la forza e avere un migliore esito per il paziente. Questa differenziazione, tuttavia, è spesso difficile da fare senza studi di imaging, a causa dell'edema locale e del gonfiore e della dolorabilità dei tessuti molli. Nelle fasi croniche, la perdita della piega ascellare anteriore può essere riscontrata con asimmetria del muscolo rispetto al lato illeso (figura 120a). L'ecografia si è dimostrata in grado di diagnosticare lesioni traumatiche al muscolo grande pettorale, nonché di ottenere un'accurata classificazione della lesione (Rehman e Robinson, 2005). Se il tendine è avulso dall'osso omerale, l'evento più comune (Connell et al. 1999), i reperti ecografici includono un aspetto ondulato o la mancata visualizzazione del tendine (Martinoli et al. 2003; Rehman e Robinson, 2005). Il fluido ipoecogeno adiacente alla corteccia omerale e lungo il letto tendineo correlato all'ematoma può aiutare la diagnosi (Fig. 120b,c). Il capo lungo del tendine del bicipite e la sua giunzione miotendinea sono circondati da liquido. Poiché il tendine del grande pettorale è uno stabilizzatore del capo lungo del tendine del bicipite distale alle tuberosità dell'omero, la sua rottura porta all'elevazione del bicipite dall'omero (figura 120d) (Martinoli et al. 2003). Se la lesione si verifica alla giunzione miotendinea distale, l'ecografia mostra un normale inserimento del tendine sull'omero e gonfiore e un'ecostruttura eterogenea alla giunzione tendine-muscolare correlata alle fibre muscolari disgregate e all'ematoma ipoecogeno intermedio, appena in profondità al muscolo deltoide. Nelle rotture complete, il ventre muscolare è retratto medialmente e può presentare alterazioni atrofiche. Con il tempo, le aderenze possono formare uno pseudotendine tra il muscolo retratto e il moncone tendineo effettivo (Rehman e Robinson, 2005). Quando la differenziazione tra lacrime parziali e complete è dubbia con l'ecografia, l'imaging RM è un mezzo accurato per confermare la diagnosi (Connell et al. 1999; Lee et al. 2000; Carrino et al. 2000).

Fig. 120a–d. Rottura del tendine grande pettorale. a Fotografia di un paziente che lamenta dolore e un difetto palpabile (freccia) nella parete anteriore dell'ascella in seguito al tentativo di catturare un oggetto pesante. b L'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz sopra il difetto rivela liquido ipoecogeno che riempie il letto (punte di freccia) del tendine del grande pettorale rotto. La lesione si è verificata all'entesi con distacco dell'inserzione del tendine nell'osso. Si noti lo spostamento anteriore (freccia) della giunzione miotendinea del bicipite (LH) che appare circondata da liquido. SH, testa corta del bicipite. Hs, asta omerale. c Più medialmente, un'immagine US trasversale a 12–5 MHz mostra un muscolo retratto eterogeneo (PMj), specialmente alla sua origine miotendinea (frecce).

A parte le lesioni traumatiche, i muscoli pettorali maggiori e minori sono i muscoli congenitamente assenti più comuni (Fig. 121). I pazienti in genere hanno una parete toracica appiattita con costole ipoplastiche e un capezzolo rialzato. L'agenesia di questi muscoli è spesso parziale e può far parte di una sindrome associata ad altre anomalie: la sindrome di Poland (Demos et al. 1985). Questa sindrome è una condizione autosomica recessiva con un'incidenza di 1:30,000 nati vivi, in cui l'assenza del pettorale è unilaterale e si associa a sindattilia e ipoplasia dell'estremità superiore omolaterale. La diagnosi ecografica di agenesia del pettorale si basa principalmente sull'assenza di un muscolo ventre e tendineo. I piani trasversali sopra la parete toracica anteriore e la giunzione miotendinea del bicipite sono ottenuti su entrambi i lati per il confronto. Nell'agenesia del pettorale si può occasionalmente osservare un residuo fibroso del tendine e del muscolo; questa constatazione non deve indurre l'esaminatore a pensare che non esista un'assenza congenita del muscolo.

Fig. 121a-e. Agenesia del muscolo pettorale. a La fotografia del torace di un paziente con assenza congenita del grande pettorale destro mostra una parete toracica appiattita (punte di freccia), che provoca il sollevamento del capezzolo, e la mancanza della piega ascellare anteriore (freccia curva). b, c Immagini US trasversali a 12–5 MHz sulla giunzione miotendinea b destra e c sinistra del bicipite (B). Sul lato colpito, c'è l'assenza del tendine pettorale (punte di freccia) e il bicipite è spostato in avanti rispetto all'asta omerale (asterisco). d,e Le immagini ecografiche sagittali a 12–5 MHz sopra la parete toracica d destra ed e sinistra dimostrano la completa assenza del muscolo pettorale destro (frecce). In d si noti il ​​grasso sottocutaneo che raggiunge il piano costale, costituito da una combinazione di costole (R) e muscoli intercostali (asterischi).

Ci sono pochi rapporti in letteratura che trattano di rottura spontanea del muscolo deltoide. Nei casi riportati, la lesione si è verificata in pazienti con lesioni croniche e massicce della cuffia dei rotatori ed è stata in alcuni casi responsabile di un esordio acuto di debolezza della spalla. Uno dei possibili fattori causali dichiarati per spiegare la rottura o il distacco del muscolo deltoide è una storia di iniezioni ripetute di steroidi per spalla congelata e lacrime di lunga data della cuffia dei rotatori (Allen e Drakos 2002). Perché, nei pazienti con rottura del deltoide e rottura massiccia della cuffia dei rotatori, la contrazione del deltoide intatto può portare la testa omerale a sporgere attraverso il difetto (un tipo di fiore all'occhiello) – più comunemente nel terzo anteriore o medio – conflitto omerale sulla superficie inferiore del il deltoide potrebbe essere considerato come un altro possibile fattore causale (Blazar et al. 1998; Bianchi et al. 2006). Lo spostamento verso l'alto della testa omerale può causare attrito in siti diversi. Se l'impingement agisce sulla parte anteromediale dell'arco acromioclavicolare, è più probabile che generi cisti acromioclavicolari (Tshering Vogel et al. 2005); se interessa la parte posteriore dell'arco acromioclavicolare, può portare a fratture da stress dell'acromion (Dennis et al. 1986). È ipotizzabile che una posizione più laterale delle forze di impatto (possibilmente secondaria a una piccola dimensione dell'acromion o a una grande testa omerale) possa causare indebolimento e persino strappi dell'attacco deltoide (Figg. 122, 123) (Bianchi et al. 2006). Il distacco dell'inserzione deltoidea dall'acromion anterolaterale è una pratica chirurgica frequente che migliora l'esposizione durante l'acromioplastica. Il distacco postoperatorio del deltoide è una potenziale complicazione dopo questa procedura. Gli Stati Uniti possono identificare questa condizione, che può essere riparata chirurgicamente se riconosciuta precocemente.

Fig. 122a-d. Rottura dei due terzi anteriori del muscolo deltoide secondaria a conflitto omerale cronico in un paziente anziano con rottura massiccia della cuffia dei rotatori. a Fotografia mostra la prominenza della testa omerale (frecce dritte) sulla pelle, che diventava sempre più visibile durante i movimenti di rotazione del braccio. La freccia curva indica l'acromion. b La radiografia antero-posteriore mostra una marcata traslazione superiore della testa omerale con segni avanzati di osteoartrite gleno-omerale e osteoartrite acromio-omerale. c L'immagine ecografica obliqua coronale a 12–5 MHz mostra uno spazio subacromiale quasi assente e un notevole rigonfiamento della testa omerale (HH) esterna al bordo laterale dell'acromion (Acr). C'è assenza del terzo medio del muscolo deltoide con l'omero che si avvicina ai piani tissutali superficiali dell'aspetto superolaterale della spalla. d La correlazione artro-TC rivela un muscolo deltoide interrotto (punte di freccia).

Fig. 123a–f. Distacco spontaneo del muscolo deltoide. a,c Disegno schematico di una vista anteriore attraverso la spalla e b,d corrispondenti immagini ecografiche dell'asse lungo 12–5 MHz sul terzo medio del muscolo deltoide ottenute a,b a riposo e c,d durante l'abduzione attiva del braccio . A riposo, lo spazio (freccia a due punte) che intercorre tra la testa omerale (HH) e l'acromion (Acr) è dovuto alla trazione causata dal peso del braccio (freccia). Durante l'abduzione attiva, la testa dell'omero viene spostata verso l'alto (freccia bianca) dalle porzioni anteriore e posteriore intatte del muscolo deltoide e colpisce la superficie inferiore dell'acromion. Il terzo medio distaccato (frecce aperte) del muscolo deltoide appare di aspetto più globoso a causa della contrazione (freccia nera). e L'artrogramma anteroposteriore mostra materiale di contrasto che riempie la lacerazione deltoidea (punte di freccia). f La RM coronale obliqua conferma il distacco a tutto spessore (punte di freccia) del terzo medio del muscolo deltoide.

L'iniezione intramuscolare attraverso il muscolo deltoide è una pratica comune per trattare il dolore e l'infezione alla spalla. L'iniezione ripetuta di farmaci, tuttavia, può portare alla fibrosi del sito di iniezione, evolvendosi anche in uno stato di contrattura dei muscoli (miopatia da iniezione). La contrazione del muscolo deltoide è un'entità clinica non comune, spesso non riconosciuta, che di solito coinvolge la porzione intermedia del muscolo, essendo questa la sede preferita per l'iniezione intramuscolare (Chen et al. 1998). I reperti clinici includono un cordone fibroso palpabile all'interno del muscolo deltoide, fossette cutanee sopra il cordone, ala della scapola e una gamma limitata di movimento della spalla, in particolare adduzione limitata dell'articolazione gleno-omerale. L'ecografia è in grado di rivelare più cordoni fibrotici ipoecogeni di piccolo calibro (diametro <1 cm) orientati lungo l'asse lungo del muscolo (schema I), che riflettono lo stadio iniziale di piccoli focolai fibrotici focali (Fig. 124) (Huang et al. 2005). Man mano che le iniezioni continuano o l'anomalia si evolve nel tempo, i cordoni di piccolo calibro possono fondersi in aree ipoecogene più grandi (modello II) o addirittura svilupparsi in masse calcificate (modello III) (Huang et al. 2005). Nella malattia avanzata, il trattamento si basa sul rilascio distale dei cordoni fibrosi deltoidi.

Fig. 124a,b. Contrattura del muscolo deltoide. a Le immagini ecografiche a 12-5 MHz longitudinali e b trasversali sopra la spalla laterale mostrano un'area ipoecogeno allungata e irregolare (asterischi) circondata da un alone iperecogeno mal definito (punte di freccia) all'interno del terzo medio del muscolo deltoide (frecce) che riflette un denso fibroso sclerotico tessuto nella lesione da contrattura.

 

51. CAPSULITI ADESIVE (SPALLA CONGELATA)

La capsulite adesiva, nota anche come "spalla congelata", si riferisce a una sindrome insidiosa di dolore alla spalla e movimento limitato in assenza di urto della spalla e lesioni della cuffia dei rotatori. Il paziente generalmente lamenta la perdita del normale range di movimento della spalla, in particolare l'elevazione del braccio e la rotazione esterna. Questa condizione tende a manifestarsi nelle donne in perimenopausa ed è associata a diabete mellito, alcuni trattamenti farmacologici (es. isoniazide e barbiturici), traumi e immobilizzazione prolungata dopo riduzione per lussazione della spalla. Sebbene la fisiopatologia della capsulite adesiva sia sconosciuta, in questi pazienti si riscontra tipicamente una proliferazione sinoviale ipervascolare seguita da deposizione di collagene e formazione di aderenze capsulari, che porta a un volume articolare ridotto e, di conseguenza, a dolore e movimento articolare gravemente limitato. Il trattamento comprende fisioterapia, iniezioni di steroidi e manipolazione chiusa in sala operatoria. Nei casi refrattari è indicata l'idrodilatazione e la capsulotomia anteriore (Gam et al. 1998).

La diagnosi clinica non è facile nelle fasi iniziali. Si basa su reperti fisici e dimostrazione di ridotta capacità articolare all'artrografia (capacità articolare gleno-omerale <7 ml). Nelle fasi iniziali, tuttavia, questa condizione può essere difficile da diagnosticare poiché imita la patologia della cuffia dei rotatori e la sindrome da conflitto. Sebbene l'ecografia non sia in grado di rappresentare le aderenze o misurare il grado di restrizione della cavità articolare, la spalla congelata deve essere considerata nelle diagnosi differenziali quando la limitazione dei movimenti di scorrimento del tendine sovraspinato sotto l'acromion durante l'abduzione del braccio o la sua visualizzazione persistente durante l'elevazione laterale del braccio si osserva (Ryu et al. 1993). Infatti, durante l'abduzione del braccio questi pazienti tendono ad elevare la spalla poiché la rotazione dell'omero è ostacolata dalle aderenze capsulari (Fig. 125). Altri reperti includono l'ispessimento delle strutture dei tessuti molli nell'intervallo della cuffia dei rotatori e un aumento della vascolarizzazione rappresentato all'imaging color Doppler attorno alla porzione intra-articolare del tendine del bicipite e del legamento coraco-omerale (Fig. 126) (Lee et al. 2005). Si osservano anche una lieve distensione fluida della guaina tendinea del bicipite e del recesso sottoscapolare. Tuttavia, questi segnali dipendono dall'operatore e dall'attrezzatura e, per la maggior parte, sono difficili da quantificare. Nei casi dubbi, la RM e l'artrografia RM sono preziose per diagnosticare questa condizione (Mengiardi et al. 2004).

Fig. 125a–d. Capsulite adesiva. Scansione ecografica dinamica a 12–5 MHz sull'asse lungo dei tendini sovraspinato in un paziente con capsulite adesiva sinistra. Le immagini ecografiche sono ottenute con il braccio a,b in posizione neutra e c,d abdotto passivamente mentre è in rotazione interna. a,c lato destro; b,d lato sinistro. Con questa manovra, l'ecografia consente la visualizzazione diretta delle relazioni tra acromion (Acr), testa omerale (HH) e tendine sovraspinato intermedio (frecce aperte) durante il movimento attivo della spalla. Sul lato destro sano, il passaggio (freccia bianca curva) del sovraspinato sotto l'acromion non era ostruito durante l'abduzione completa della spalla. Al contrario, sul lato sinistro colpito, lo scorrimento del sovraspinato ha mostrato un blocco improvviso durante il movimento di abduzione. Diversamente da quanto osservato nella sindrome da conflitto, il sovraspinato sinistro appariva normale e il passaggio tendineo era bruscamente e non gradualmente ostruito, con assenza di anomalie dei tessuti molli subacromiale. Dopo il blocco tendineo, il paziente tendeva ad elevare (freccia bianca dritta) la spalla piuttosto che ad abdurre il braccio. Gli inserti sul lato destro della figura indicano il posizionamento del trasduttore.

Fig. 126. Capsulite adesiva. L'immagine ecografica dell'asse corto a 12-5 MHz sulla porzione intra-articolare del tendine del bicipite (Bt) in un paziente diabetico con capsulite adesiva mostra tessuti molli ipoecogeni omogenei (frecce) che riempiono lo spazio dell'intervallo della cuffia dei rotatori e creano le strutture legamentose della puleggia bicipitale indefinita. Notare il tendine sovraspinato (SupraS). HH, testa omerale; C, coracoide.

 

52. INSTABILITA' ARTICOLARE GLENO-OMMERALE

Sebbene il valore dell'ecografia nella valutazione dell'instabilità dell'articolazione gleno-omerale sia scarso, questa tecnica può rilevare incidentalmente una varietà di lesioni da instabilità che colpiscono il labbro glenoideo e l'osso (Rasmussen 2004). Nell'instabilità della spalla anteriore, i criteri principali per la rottura del labbro anteriore sono una zona ipoecogena allargata (>2 mm) alla base del labbro, una fessura ipoecogena all'interno di un labbro altrimenti omogeneo, una forma troncata, erosa, sfilacciata, irregolare o assenza di il labbro e una motilità anormale del labbro quando viene eseguita la scansione dinamica; l'ecogenicità labrale alterata sembra essere un risultato impreciso (Fig. 127) (Loredo et al. 1995; Hammar et al. 2001; Schydlowsky et al. 1998b; Rasmussen 2004). D'altra parte, un piccolo labbro alterato sembra indicare cambiamenti degenerativi (Schydlowsky et al. 1998c; Hammar et al. 2001; Taljanovic et al. 2000). Nei pazienti con lussazioni acute traumatiche o ricorrenti della spalla anteriore, l'ecografia ha riportato una sensibilità dell'88-95% e una specificità del 67-70% per la diagnosi di lacrime labrali (Schydlowsky et al. 1998b; Hammar et al. 2001; Rasmussen 2004). Tuttavia, anche utilizzando trasduttori di fascia alta, il complesso capsulare anteriore (capsula e legamento gleno-omerale inferiore) non può essere distinto chiaramente dal labbro anteriore. Sebbene siano stati fatti alcuni tentativi per valutare la tenuta capsulare durante la scansione dinamica, l'ecografia non sembra in grado di identificare in modo affidabile la discontinuità del complesso capsulolegamentoso anteriore nei casi di avulsione traumatica della capsula dalla sua inserzione glenoidea, cosiddetto stripping o shearing capsulare. Al contrario, la frammentazione del bordo antero-inferiore della glenoide, che rappresenta una lesione di Bankart, può occasionalmente essere identificata con l'ecografia come un difetto osseo a forma di V sull'aspetto anteriore della glenoide (Hammar et al. 2001). Nel complesso, riteniamo che l'ecografia abbia dei limiti intrinseci nella valutazione del labbro glenoide fibrocartilagineo. Può escludere le lacrime labrali quando il labbro appare normale. Nelle anomalie sospette, l'artrografia RM e TC sono la tecnica più affidabile e specifica per confermare una lesione del labbro raffigurando materiale di contrasto che si estende nel difetto labrale.

Fig. 127a–d. Lacrime del labbro fibrocartilagineo: spettro delle apparizioni negli Stati Uniti. Le immagini ecografiche trasversali a 12–5 MHz sull'aspetto posteriore dell'articolazione gleno-omerale mostrano aspetti diversi delle lacerazioni del labbro posteriore: a,b fessure ipoecogene (frecce) all'interno di un labbro omogeneo (punte di freccia); c zona ipoecogena allargata (frecce diritte) alla base del labbro (punta di freccia); d completa assenza del labbro. HH, testa omerale; G, glenoide ossea.

Una tecnica di scansione per documentare la presenza, la direzione e l'estensione della traslazione gleno-omerale è stata descritta in pazienti con sublussazione o lussazione volontaria della spalla posteriore (Bianchi et al. 1994). Sebbene rara, questa condizione è spesso non riconosciuta clinicamente e può essere diagnosticata erroneamente come una spalla congelata. In questa tecnica, l'esaminatore sta dietro al paziente e acquisisce immagini trasversali sull'articolazione gleno-omerale posteriore. La distanza tra la glenoide ossea dorsale e la punta della testa omerale viene misurata a riposo e durante la sublussazione. Il paziente viene esaminato in diverse posizioni (neutra, flessione di 90°, abduzione e rotazione esterna), compresa quella in cui percepisce che la spalla è sublussata. Le distanze misurate vengono confrontate tra la spalla interessata e quella sana: distanze comprese tra 12 e 18 mm sono indicative di sublussazione (Fig. 128). È importante, tuttavia, sottolineare che la valutazione delle lesioni intra-articolari associate dipende essenzialmente dall'uso di modalità di imaging basate sul contrasto (artrografia TC e artrografia RM). Nella lussazione posteriore della spalla è possibile valutare il rapporto della coracoide (approccio anteriore) o della superficie glenoidea posteriore (approccio posteriore) con la testa omerale lussata e misurare le distanze tra queste strutture senza la necessità di dolorose rotazioni o abduzioni del braccio utilizzando sia l'approccio anteriore che quello posteriore (Fig. 129) (Hunter et al. 1998; Bize et al. 2003).

Fig. 128a–d. Sublussazione posteriore della testa omerale. a, b Viste ascellari e c,d corrispondenti immagini ecografiche a 12–5 MHz sull'articolazione gleno-omerale posteriore in un paziente con instabilità volontaria della spalla. a,c Durante la sublussazione, la testa omerale (HH) è più esposta e posizionata posteriormente (freccia) rispetto al livello della glena ossea (G) indicato dalla linea tratteggiata. b,d Le stesse immagini ottenute dopo il trasferimento volontario della spalla mostrano l'esatta apposizione della testa omerale (HH) rispetto alla glenoide (G). InfraS, tendine infraspinato; Co, coracoide. L'ecografia può aiutare a confermare che la sublussazione è in una direzione posteriore.

Fig. 129a–d. Lussazione della spalla posteriore. a Un'immagine ecografica trasversale a 10–5 MHz sull'aspetto anteriore dell'articolazione gleno-omerale con b corrispondente scansione TC in un paziente che presenta una storia clinica di convulsioni e incapacità di muovere il braccio mostra uno spostamento posteriore (freccia curva) della testa omerale (HH ), lasciando scoperta la superficie della metà anteriore (punte di freccia) della glenoide (Gl). C'è un piccolo versamento (asterisco) all'interno del recesso sottoscapolare. Notare la maggiore distanza tra la testa omerale e il coracoide (Co). Il tendine del bicipite (Bt) è normale. c L'immagine ecografica trasversale a 10–5 MHz sull'aspetto posteriore dell'articolazione gleno-omerale rivela un'anomala prominenza all'indietro della testa omerale convessa (HH) rispetto alla glenoide (Gl). d La radiografia correlativa anteroposteriore mostra una lussazione posteriore fissa della spalla caratterizzata da elevazione della testa omerale, mancanza di visibilità dello spazio articolare gleno-omerale e rilevamento di due linee parallele di osso corticale visibili sulla faccia mediale della testa omerale: quella mediale (frecce ) corrispondente al profilo glenoideo, quello laterale (punte di freccia) ad una frattura da fezione anteriore.

Le distanze misurate nella spalla interessata vengono confrontate con quelle nella spalla controlaterale (si deve prestare attenzione a non diagnosticare erroneamente una lussazione bilaterale) e una differenza maggiore di 20 mm indica una lussazione (Bianchi et al. 1994). Sono state anche suggerite misurazioni quantitative eseguite durante la scansione ecografica dinamica per misurare la maggiore lassità in pazienti con instabilità della spalla anteriore e multidirezionale (Jerosch et al. 1989; Krarup et al. 1999) nonché per valutare la traslazione gleno-omerale anteriore e posteriore in una serie selezionata di nuotatori (Borsa et al. 2005b) e lanciatori di baseball professionisti (Borsa et al. 2005c). Sulla base di questi studi, l'ecografia dinamica sembra essere un mezzo promettente per misurare la lassità articolare gleno-omerale, sostituendo la radiografia da stress per questo scopo (Borsa et al. 2005a).

Una varietà di procedure chirurgiche, sia aperte che artroscopiche, possono essere utilizzate per riparare il complesso capsulolabrale e per ispessire e stringere i legamenti gleno-omerale in pazienti con instabilità post-traumatica dell'articolazione gleno-omerale (Mohana-Borges et al. 2004). La descrizione dettagliata di queste procedure esula dallo scopo di questo capitolo. Nel contesto postoperatorio per l'instabilità gleno-omerale, tuttavia, i materiali di sutura e gli ancoraggi utilizzati per la fissazione lungo il complesso capsulo-legamentoso possono essere visualizzati con l'ecografia (Fig. 130).

Fig. 130. Riparazione della lesione di Bankart. L'immagine ecografica post-chirurgica a 12-5 MHz sull'aspetto anteromediale della spalla mostra l'ispessimento delle strutture capsulo-legamentose anteriori (asterisco) e degli artefatti metallici (frecce) con riverberi posteriori (punte di freccia) da ancoraggi di sutura nel quadrante glenoideo anteriore. HH, testa omerale. Nell'inserto, l'immagine TC correlativa mostra le tracce di ancoraggio nell'osso glenoideo anteriore utilizzate per il riattacco del complesso capsulolabrale al margine glenoideo.

 

53. FRATTURE DELLA TESTA OMERO

Nonostante i suoi limiti nella valutazione delle ossa, l'ecografia può rilevare con precisione le lesioni alla testa dell'omero che accompagnano l'instabilità dell'articolazione gleno-omerale, comprese le fratture di Hill-Sachs e McLaughlin e le avulsioni delle tuberosità. La lesione di Hill-Sachs è una frattura da compressione intra-articolare depressa situata sull'aspetto posterolaterale della testa omerale tipicamente osservata dopo episodi di lussazione gleno-omerale anteriore. Può essere considerato un segno distintivo della lussazione dell'articolazione gleno-omerale anteriore perché si verifica fino al 47% dei pazienti dopo il primo episodio di lussazione e fino al 100% nei pazienti con malattia ricorrente (Resnick et al. 1997). Il patomeccanismo della frattura di Hill-Sachs consiste in una potente contrazione dei muscoli para-articolari che tirano la testa omerale contro il bordo glenoideo antero-inferiore (Calandra et al. 1989; Resnick et al. 1997). Le dimensioni e la localizzazione della frattura devono essere valutate perché un difetto di grandi dimensioni può facilitare nuovi episodi di lussazione. Gli Stati Uniti hanno una sensibilità segnalata del 91–100%, una specificità dell'89–100% e un'accuratezza complessiva dell'84–94% nel rilevare questa lesione (Farin et al. 1996a; Pancione et al. 1997; Cicak et al. 1998). A tale scopo si esamina l'aspetto posterolaterale della spalla con il trasduttore su piani trasversali. In profondità fino al tendine infraspinato, la testa omerale a questo livello dovrebbe avere una superficie liscia e curvilinea. La lesione di Hill-Sachs appare tipicamente come un difetto superficiale a forma di cuneo del contorno osseo iperecogeno della testa omerale nel punto in cui la porzione anteriore dell'infraspinato si inserisce nella grande tuberosità (Jerosch et al. 1990) (Fig. 131).

Fig. 131a–d. Frattura di Hill-Sachs. a Il disegno schematico di una vista trasversale attraverso la spalla con b correlazione TC illustra il patomeccanismo che porta alla formazione di una frattura di Hill-Sachs (freccia). Questa frattura da compressione è tipicamente localizzata sull'aspetto posterolaterale della testa omerale (HH) risultante da episodi di instabilità gleno-omerale anteriore. Gl, glenoide; InfraS, infraspinato; SubS, sottoscapolare. c L'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz ottenuta sull'aspetto posteriore della spalla in un paziente con instabilità anteriore ricorrente della spalla rivela un difetto scanalato (frecce) ampio, profondo e irregolare della testa omerale che riflette la frattura. InfraS, tendine infraspinato. d La radiografia normale in rotazione interna mostra un ampio difetto della testa omerale posterolaterale (freccia).

Le sue dimensioni e la sua forma possono essere valutate accuratamente con gli Stati Uniti. L'esame dinamico con rotazione avanti e indietro consente di valutare se la lesione raggiunge la cavità glenoidea durante il movimento e la misura in cui il movimento dell'arto è ostacolato. È importante evitare confusione tra le erosioni più piccole e superficiali che si verificano comunemente nella tendinopatia della cuffia dei rotatori e una vera lesione di Hill-Sachs. Di solito, quest'ultimo entra in contatto con la rima glenoidea dorsale a 10–20° di rotazione esterna. Inoltre, occorre prestare attenzione, almeno dal principiante, a non interpretare erroneamente la normale depressione del collo omerale (area nuda) situata su un piano più caudale per una frattura di Hill-Sachs (Bouffard et al. 2000). Allo stesso modo, nell'impostazione della lussazione posteriore della spalla, può verificarsi una frattura della porzione anteriore della testa omerale a causa del suo impatto contro l'aspetto posteriore del bordo glenoideo. Questa lesione è comunemente indicata come "lesione di Hill-Sachs invertita" o frattura di McLaughlin. In questi pazienti, le radiografie standard antero-posteriore rivelano due linee parallele di osso corticale l'aspetto mediale della testa omerale, quello laterale corrispondente al margine della frattura da impattamento anteriore. Questa linea, nota come "linea di depressione", viene creata quando l'aspetto anteriore della testa omerale colpisce il bordo glenoide posteriore durante la lussazione. La diagnosi di lussazione dell'articolazione gleno-omerale posteriore è spesso ritardata e questa frattura può essere radiograficamente insospettabile a meno che non vengano eseguite proiezioni aggiuntive (cioè, vista ascellare). L'ecografia può dimostrare la lesione di Hill-Sachs invertita come un difetto osseo sulla faccia anteriore della testa omerale situata medialmente alla tuberosità minore e in profondità al tendine sottoscapolare (Fig. 132). Questa lesione va ricercata con il braccio del paziente in rotazione esterna perché in posizione neutra la frattura può essere mascherata dal coracoide.

Fig. 132a–e. Frattura di McLaughlin. a,b Disegni schematici di una vista trasversale attraverso la spalla illustrano il patomeccanismo che porta alla formazione di una frattura di McLaughlin (frecce). a Posizione bloccata e b sbloccata della testa omerale (HH). SubS, tendine sottoscapolare; Gl, glenoide. In sede di fronte alla frattura di Hill-Sachs, la frattura di McLaughlin si trova sull'aspetto anteromediale della testa omerale a seguito dell'impatto dell'omero contro il bordo anteriore della fossa glenoidea in un contesto di instabilità gleno-omerale anteriore. c L'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz ottenuta sopra il tendine sottoscapolare (SubS) con d TC correlativa mostra la frattura come un difetto a cuneo (frecce bianche) nell'aspetto anteromediale della testa omerale (HH). Come si vede alla TC, esiste una corrispondenza biunivoca tra la forma del difetto omerale (frecce bianche) e il margine glenoideo posteriore (frecce aperte). e La radiografia anteroposteriore mostra una testa omerale sbloccata in un paziente con una frattura di McLaughlin. Notare la linea di depressione (punte di freccia) sull'aspetto mediale della testa omerale. È leggermente ricurvo e ricorda da vicino la forma del margine glenoideo (frecce).

Lesioni da avulsione delle tuberosità si possono riscontrare anche nell'instabilità della spalla. Le fratture di tuberosità maggiore sono le più comuni e derivano da un'eccessiva forza di trazione esercitata dal sovraspinato sulla sua inserzione ossea. L'esaminatore deve essere consapevole che queste fratture possono anche essere secondarie a un colpo diretto alla spalla e che spesso non vengono rilevate nelle radiografie standard. Pertanto, in un contesto post-traumatico, l'ecografia della spalla deve comprendere un'attenta ricerca delle irregolarità ossee nella grande tuberosità, anche in presenza di precedenti radiografie normali. Queste fratture, quando non scomposte, si presentano come una doppia discontinuità dell'osso corticale situata in corrispondenza dell'incavo tra la testa omerale e la grande tuberosità (collo omerale) e sopra il versante esterno della grande tuberosità, spesso all'incrocio tra la diafisi omerale e il collo anatomico dell'omero, suggerendo un frammento elevato (Fig. 133) (Patten 1992). Nelle fratture scomposte, il frammento sollevato può essere angolato o sovrapposto e il tendine sovraspinato in continuità con esso appare anormalmente ispessito ed eterogeneo a causa di edema e contusione (Fig. 134). In questi casi, la visualizzazione di un difetto ben delimitato sulla superficie della grande tuberosità può evitare diagnosi errate con tendinite calcificante. Le fratture da avulsione della tuberosità minore possono essere trovate anche nelle lussazioni posteriori della spalla a causa della trazione sottoscapolare (Fig. 135) (Ross et al. 1989; Martinoli et al. 2003). Una volta trovata una possibile frattura delle tuberosità, devono essere ottenute ulteriori viste radiografiche, in particolare sotto controllo fluoroscopico, per confermare i risultati dell'ecografia.

Fig. 133a–c. Frattura della tuberosità maggiore minimamente scomposta. un'immagine ecografica asse lungo 17-5 MHz sopra il tendine sovraspinato (SupraS) in un paziente con instabilità anteriore mostra una doppia discontinuità della superficie omerale iperecogena in corrispondenza della tacca tra la testa omerale e la grande tuberosità (freccia diritta) e sopra il pendenza esterna (freccia curva) della grande tuberosità (GT), suggerendo una frattura della grande tuberosità non spostata. Il film semplice iniziale era negativo. b La correlazione dell'imaging RM pesata in T2 con soppressione del grasso coronale obliqua mostra un segnale iperintenso (asterisco) alla grande tuberosità che riflette l'edema post-traumatico del midollo. c La radiografia di follow-up eseguita 3 mesi dopo rivela sottili alterazioni ossee (punte di freccia) attorno alla grande tuberosità che riflettono la guarigione della frattura.

Fig. 134a,b. Frattura della grande tuberosità: spettro delle apparizioni statunitensi. a,b Immagini ecografiche ad asse lungo 12–5 MHz sopra il tendine sovraspinato in due pazienti con una frattura non scomposta e b angolata della grande tuberosità, rispettivamente. In una, sottile elevazione e frammentazione dello strato più superficiale (punte di freccia aperte) della corteccia ossea (punte di freccia bianche) della grande tuberosità si creano due linee iperecogene parallele (punte di freccia bianche e aperte) risultanti da un recente trauma acuto da trazione del tendine sovraspinato (SupraS). In b si osserva una frattura da avulsione derivante dall'inserzione del tendine sovraspinato, appena distale alla superficie articolare omerale. Confrontare la discontinuità della superficie omerale iperecogena al collo dell'omero (freccia dritta) e sopra la pendenza esterna (freccia curva) della grande tuberosità con la frattura non scomposta mostrata nella Figura 6.133a. Il frammento di frattura viene inclinato e ruotato dopo la trazione da parte del tendine sovraspinato intatto (SupraS).

Fig. 135a–d. Frattura della tuberosità minore. un disegno schematico di una vista trasversale attraverso la spalla illustra il patomeccanismo correlato alla frattura da avulsione (freccia) della tuberosità minore. Nella sua forma isolata, questa frattura deriva dalla lussazione posteriore della spalla combinata e dalla trazione del tendine sottoscapolare (SubS). Gl, glenoide; HH, testa omerale; InfraS, tendine infraspinato. b La radiografia anteroposteriore mostra un frammento bordato liscio orientato verticalmente (freccia ricurva) elevato sopra l'aspetto anteriore della testa omerale, che riflette la tuberosità avulsa. Il nidus di avulsione è ampio e appare come un alone radiotrasparente (punte di freccia) che circonda il frammento di frattura. c L'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz sopra la spalla anteromediale in un paziente con instabilità posteriore con correlazione d artro-TC mostra una grande macchia ossea (freccia curva) avulsa dalla testa omerale (HH). Si noti il ​​difetto profondo (punte di freccia) sulla superficie anteriore dell'omero e la continuità dell'osso avulso con il tendine sottoscapolare (asterischi).

 

54. ARTROpatie degenerative e corpi sciolti

L'artrosi degenerativa dell'articolazione gleno-omerale può essere idiopatica o secondaria a una lesione massiccia di lunga data della cuffia dei rotatori. Sebbene le pellicole semplici siano il cardine della diagnosi, l'esaminatore dovrebbe acquisire familiarità con l'aspetto ecografico dell'osteoartrosi della spalla per riconoscere questa condizione anche in assenza di uno studio radiografico precedente. I principali risultati ecografici includono il restringimento dello spazio articolare, gli osteofiti e i corpi mobili intra-articolari. Gli osteofiti omerali sono più prominenti forma una sorta di "corona" attorno alla giunzione cartilagine-osso (collo omerale), mentre gli osteofiti glenoidi sono meno evidenti e più difficili da identificare. All'ecografia, appaiono come speroni ossei iperecogeni derivanti dalla superficie articolare che sono tipicamente ricoperti da un sottile bordo ipoecogeno di cartilagine (Fig. 136). Si possono rilevare versamento intra-articolare e, nei casi più gravi, ipertrofia sinoviale reattiva.

Fig. 136a,b. Osteoartrosi articolare gleno-omerale. a La proiezione anteroposteriore mostra i tipici reperti radiografici di una malattia avanzata, inclusi restringimento dello spazio articolare, osteofiti (frecce) lungo i margini articolari della testa omerale e il margine inferiore della glenoide, traslazione verso l'alto della testa omerale con spazio subacromiale ridotto (punta di freccia bianca) , sclerosi subcondrale diffusa (punte di freccia nere) e corpi osteocondrali multipli intra-articolari (asterischi). b L'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz sopra la spalla anteromediale mostra un osteofita (freccia curva) che sporge appena in profondità al tendine sottoscapolare (SubS). Notare le irregolarità (freccia dritta) nel profilo corticale della corteccia omerale. HH, testa omerale.

I corpi mobili intra-articolari sono il risultato finale della progressiva disintegrazione della cartilagine articolare e dell'osso subcondrale che porta al rilascio di frammenti all'interno della cavità articolare. Mentre i frammenti ossei sono avascolari e subiscono necrosi, i frammenti cartilaginei possono aumentare di dimensioni perché sono nutriti dal liquido sinoviale. I corpi sciolti di solito rimangono intrappolati nelle porzioni più dipendenti dell'articolazione gleno-omerale, compresa la tasca ascellare, la guaina del tendine del bicipite, il recesso gleno-omerale posteriore e alcuni recessi della borsa (cioè la borsa laterale, sottocoracoidea) che comunicano di conseguenza con la cavità articolare di una rottura della cuffia dei rotatori (Fig. 137). La maggior parte dei corpi liberi intra-articolari appaiono come immagini iperecogene con ombreggiamento acustico posteriore (Fig. 138).

Fig. 137a–c. Corpi lassi intra-articolari. un disegno ic di una vista coronale attraverso la spalla illustra le tasche dipendenti di una cavità gleno-omerale-borsale comunicante dove si trovano più comunemente corpi sciolti. Essi sono: il recesso laterale della borsa (1), la guaina tendinea del bicipite (2), il recesso ascellare (3) e la borsa sottocoracoidea (4). b,c Aspetto grossolano di alcuni piccoli corpi mobili intra-articolari b alla vista artroscopica e c fotografato dopo la rimozione artroscopica.

Fig. 138a-e. Corpi lassi intra-articolari. una vista anteroposteriore della spalla in un paziente con osteoartrite avanzata dell'articolazione gleno-omerale mostra più corpi mobili situati nella guaina del tendine del bicipite dipendente (1), nel recesso ascellare (2) e nella borsa sottocoracoidea (3). b L'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz sull'aspetto anteromediale della spalla mostra più corpi mobili calcificati (frecce) nel recesso sottocoracoideo. La presenza di liquido ipoanecoico mostra la localizzazione intrabursale dei corpi liberi. c L'immagine ecografica longitudinale a 12–5 MHz sopra il capo lungo del tendine del bicipite (punte di freccia) rivela un corpo libero (freccia) alloggiato all'interno della guaina sinoviale (asterisco). d L'imaging RM trasversale pesato in T1 e la correlazione della scansione TC sulla guaina del tendine del bicipite mostrano le relazioni di due frammenti osteocondrali calcifici (frecce diritte) con il tendine del bicipite (freccia curva).

In alcuni casi, tuttavia, è possibile identificare uno strato di cartilagine ipoecogena sull'interfaccia ecogena corrispondente all'osso subcondrale (Bianchi e Martinoli 1999). La dimensione e la posizione dei frammenti possono essere determinate in modo affidabile con US. Il loro numero esatto, al contrario, non può essere stabilito con certezza. La stima delle dimensioni dei corpi liberi è importante prima di pianificare un intervento chirurgico artroscopico, poiché i frammenti troppo grandi non possono essere rimossi artroscopicamente e possono rendere la procedura difficile e dispendiosa in termini di tempo. Tuttavia, una tale valutazione può anche essere problematica utilizzando radiografie standard, poiché la parte non ossificata del frammento porta a una sottovalutazione delle sue dimensioni effettive. La differenziazione tra corpi liberi secondari a osteoartrosi, traumi e osteocondromatosi si basa principalmente su reperti clinici e radiografici. In generale, il rilevamento ecografico di innumerevoli corpi liberi di dimensioni quasi uguali senza restringimento dello spazio articolare riflette più probabilmente l'osteocondromatosi, mentre l'identificazione di un singolo frammento o di alcuni frammenti di dimensioni e aspetto diversi è più probabilmente associata a un processo correlato all'osteoartrosi o a un post-traumatico natura (Campeau e Lewis 1998). Nell'osteocondromatosi sinoviale idiopatica, la fascia di età dei pazienti affetti è ampia ma, nella maggior parte dei casi, l'esordio della malattia si verifica nella quarta o quinta decade. Gli uomini sono colpiti più frequentemente delle donne. Negli Stati Uniti, possono essere notati modelli diversi a seconda che i corpi sciolti contengano solo cartilagine, cartilagine e osso o osso maturo (Fig. 139a, b). Quando sono interamente cartilaginei (condromatosi sinoviale), i noduli intra-articolari sono ipoanecoici e difficili da distinguere dal versamento circostante. Inoltre, le masse di condromatosi sinoviale contenenti cartilagine possono essere difficili da differenziare dai "corpi di riso", che si osservano in pazienti con artrite reumatoide cronica o tubercolosi (Mutlu et al. 2004). Negli Stati Uniti, i corpi di riso possono apparire come sferule ipoanecoiche di pochi millimetri (Fig. 139c, d).

Fig. 139a–d. Corpi intra-articolari: spettro delle apparizioni statunitensi. a,b Osteocondromatosi sinoviale primitiva. un'immagine US trasversale a 12-5 MHz sopra la borsa subdeltoidea subacromiale con b correlazione di imaging RM pesata in T2 dimostra più piccoli noduli iperecogeni a bassa intensità del segnale (punte di freccia) che riempiono una borsa distesa (frecce), coerenti con l'osteocondromatosi sinoviale. c,d Corpi di riso in un paziente con artrite reumatoide. c Le immagini ecografiche coronali e d trasversali a 12–5 MHz ottenute rispettivamente sulla tasca laterale e sulla porzione dipendente anteriore della borsa sottodeltoidea subacromiale mostrano difetti di riempimento arrotondati ipoecogeni multipli (punte di freccia) all'interno di una borsa infiammata e allargata (frecce bianche) che riflettono i corpi di riso. Si osserva un lieve versamento nella guaina del tendine del bicipite (freccia aperta).

Possono riempire la borsa sottodeltoidea e, nella maggior parte dei casi, si distinguono con difficoltà dall'adiacente panno sinoviale ipoecogeno per ecogenicità simile. La patogenesi dei corpi di riso è diversa da quella dei corpi sciolti. Negli ultimi stadi dell'artrite reumatoide, i corpi di riso sembrano derivare da un'infiammazione articolare cronica che porta alla formazione di villi sinoviali allungati che poi si ricoprono di fibrina e possono staccarsi, producendo granelli di fibrina simili al riso levigato (Law et al. 1998; Reid ed altri 1998). Con l'avanzare dell'età, i corpi del riso subiscono un certo grado di organizzazione e possono contenere un nucleo di collagene maturo. L'identificazione dei corpi di riso è clinicamente rilevante in quanto sono una ragione persistente per la continua infiammazione sinoviale. La loro rimozione è solitamente associata a miglioramento clinico (Propert et al. 1982).

Tra le artropatie degenerative che coinvolgono tipicamente la spalla, ci sono una varietà di condizioni legate alle malattie da deposito di cristalli, tra cui l'osteodistrofia renale, la sindrome del latte-alcali, l'ipervitaminosi D e la cosiddetta "sindrome della spalla di Milwaukee". Quest'ultima condizione, nota anche come artrite distruttiva associata all'apatite, spalla emorragica o artrite distruttiva rapida della spalla, consiste in una massiccia rottura della cuffia dei rotatori, alterazioni osteoartritiche, versamento articolare non infiammatorio macchiato di sangue contenente idrossiapatite di calcio e cristalli di pirofosfato di calcio diidrato, iperplasia sinoviale e distruzione estesa della cartilagine e dell'osso subcondrale (Llauger et al. 2000). Gli osteofiti non sono caratteristici della sindrome di Milwaukee. Questa artropatia distruttiva colpisce più comunemente i pazienti anziani, prevalentemente donne, e si manifesta clinicamente come una rapida artrite progressiva e distruttiva della spalla con dolore localizzato, gonfiore, limitazione variabile del movimento articolare e instabilità articolare. Occasionalmente, si verifica la rottura della capsula della spalla con drenaggio del liquido macchiato di sangue nei tessuti molli para-articolari della durata di settimane o mesi (Fig. 140).

Fig. 140a-c. spalla Milwaukee. una radiografia anteroposteriore della spalla mostra alterazioni degenerative avanzate dell'articolazione gleno-omerale associate alla migrazione verso l'alto della testa dell'omero (freccia) correlate a rottura della cuffia dei rotatori e pseudoartrosi (punta di freccia) tra l'omero, il coracoide e l'acromion con lieve sclerosi ossea subcondrale e piccola osteofitosi. Notare i depositi calcifici nella porzione laterale dipendente della borsa (freccia curva). b L'immagine ecografica coronale a 12–5 MHz ottenuta lateralmente all'acromion rivela un'estesa borsite sottodeltoidea con prominente fronde sinoviale e segni di rottura della borsa nel tessuto sottocutaneo (frecce). c La fotografia della spalla sinistra mostra gonfiore ed ecchimosi diffusi correlati al drenaggio del liquido macchiato di sangue nei tessuti molli para-articolari.

Radiograficamente, questa condizione assomiglia a un'artropatia simil-neuropatia con testa omerale alta. Si osserva comunemente pseudoartrosi tra la testa omerale, il coracoide e l'acromion (Nguyen 1996). Sebbene l'ecografia sia in grado di dimostrare una marcata distensione dello spazio articolare da versamento e detriti ecogeni che riflettono proliferazione sinoviale e coaguli di sangue, depositi calcificati, distruzione della cartilagine e osteolisi dell'osso subcondrale, non è affidabile differenziare questo disturbo da quello più comune artrosi correlata alla malattia della cuffia dei rotatori. La terapia comprende farmaci analgesici e artrocentesi ripetuta seguita da somministrazione intra-articolare di steroidi. Nella malattia avanzata, può essere presa in considerazione l'artroplastica della spalla. Nei pazienti con condrocalcinosi, l'ecografia può rappresentare la deposizione di cristalli di pirofosfato nella cartilagine della testa omerale (Peetrons et al. 2001). Questi depositi appaiono come una linea iperecogena sfocata sul margine esterno della superficie della cartilagine (Fig. 141).

Fig. 141a,b. Condrocalcinosi. a Un'immagine ecografica obliqua coronale a 12–5 MHz sopra il tendine sovraspinato con b correlazione radiografica mostra un continuum di sottili macchie iperecogene (frecce) situate in serie all'interno della cartilagine articolare ipoecogena della testa omerale (HH), che riflettono la malattia da deposito di cristalli di pirofosfato di calcio diidrato .

Nell'artropatia della spalla correlata alla dialisi, si possono osservare un grosso ispessimento ecogenico della sinovia, particolarmente prominente nella borsa subacromiale sottodeltoidea, noduli para-articolari all'interno dei tessuti molli che circondano la cuffia ed erosioni ossee profonde che riflettono la deposizione amiloide di ß2-microglobulina, che è un proteina amiloide non filtrata dalle membrane standard per dialisi (Kay et al. 1992; Sommer et al. 2002; Cardinal et al. 1996; Llauger et al. 2000; Slavotinek et al. 2000). Le caratteristiche ecografiche dell'amiloidosi della spalla sono varie e possono includere una cuffia dei rotatori eterogenea e ispessita, in particolare coinvolgendo i tendini sovraspinato e sottoscapolare (McMahon et al. 1991; Malghem et al. 1996). Sulla base di questi risultati, gli Stati Uniti offrono una diagnosi precoce e dovrebbero essere uno strumento utile per seguire la malattia. In questi pazienti si osservano spesso calcificazioni para-articolari a causa di uno squilibrio del calciofosforo.

 

55. ARTROPATIE INFIAMMATORIE

A causa di un diffuso coinvolgimento dei tessuti sinoviali, l'artrite reumatoide colpisce solitamente l'articolazione gleno-omerale in associazione con l'articolazione acromioclavicolare e le borse sinoviali attorno alla spalla. Radiograficamente, l'artrite reumatoide può causare restringimento uniforme dello spazio articolare, erosioni marginali, erosioni della grande tuberosità, osteofiti, appiattimento della cavità glenoidea e sclerosi delle superfici contrapposte della glenoide e dell'omero e pseudoallargamento dell'articolazione acromioclavicolare correlata al riassorbimento del estremità distale della clavicola (figura 142a). L'ecografia si è dimostrata in grado di rivelare sinovite sia nelle prime fasi della malattia, quando non sono ancora evidenti alterazioni radiografiche (Alasaarela e Alasaarela 1994; Chhem 1994; Alasaarela et al. 1997; Gibbon e Wakefield 1999), sia in una popolazione asintomatica con artrosi spalla (Naranjo et al. 2002). Questa tecnica viene utilizzata per la valutazione dell'artrite del cingolo scapolare nel tentativo di valutare quale cavità sinoviale è coinvolta dal processo infiammatorio, per differenziare tra versamento e panno sinoviale e valutare l'entità di tale coinvolgimento, nonché per rilevare sottili erosioni ossee che non può essere ripreso su radiografie standard (figura 142b) (Velocità e Hazleman 1999). In un gruppo selezionato di pazienti con malattia sintomatica, la valutazione ecografica della sinovite ha dimostrato che la borsite subacromiale sottodeltoidea è il reperto più comune, che si verifica fino al 69% dei casi, seguita dal coinvolgimento dell'articolazione gleno-omerale nel 58% e dalla tendinite del bicipite nel 57% (Alasaarela ed altri 1998a).

Fig. 142a–d. Artrite reumatoide. una radiografia anteroposteriore in un paziente con malattia di vecchia data mostra erosioni marginali confluenti e cisti subcondrali (frecce) nella testa dell'omero. b L'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz sopra la spalla posteriore rivela una massa ipoecogena dei tessuti molli (asterischi) che rappresenta il panno sinoviale all'interno del recesso posteriore. Oltre a questo reperto, ci sono irregolarità nella parte posteriore della testa omerale (HH), coerenti con erosioni ossee (frecce). Gl, glenoide. c, d Le immagini ecografiche trasverse c in scala di grigi e color Doppler a 12–5 MHz sull'aspetto anteriore della testa omerale (HH) dimostrano un'erosione corticale ben definita arrotondata (punte di freccia) piena di panno sinoviale ipervascolare (freccia).

Nel complesso, non esiste alcuna correlazione tra questi risultati e la durata o lo stadio della malattia. Una valutazione quantitativa della sinovite può essere tentata misurando la distanza più ampia tra la testa omerale e la capsula articolare nella tasca ascellare e nei recessi posteriori (Alasaarela e Alasaarela 1994; Alasaarela et al. 1998a; Koski 1989, 1991). Possono sorgere difficoltà con l'ecografia quando si cerca di distinguere il versamento dal pannus nel recesso posteriore, perché la compressione graduale con la sonda non è sempre in grado di spremere il fluido lontano da questo sito. Inoltre, quando viene applicata pressione sul pannus, questo può essere mobilizzato in modo simile al liquido articolare. I sistemi Doppler possono essere utili per valutare l'attività del processo infiammatorio mostrando il flusso sanguigno iperemico all'interno del tessuto sinoviale (Alasaarela e Alasaarela 1994). Nella guaina del tendine del bicipite, il flusso iperemico viene rilevato in misura maggiore nell'artrite reumatoide piuttosto che nei pazienti con malattia degenerativa (Strunk et al. 2003). L'affidabilità di questi risultati sembra, tuttavia, troppo limitata per una valutazione obiettiva, in particolare quando l'imaging Doppler viene utilizzato come indicatore della risposta alla terapia. È possibile che il mezzo di contrasto statunitense abbia un ruolo in questo campo (Wamser et al. 2003). La perdita di definizione e l'assottigliamento della cartilagine articolare possono essere dimostrati anche nella malattia avanzata. Per quanto riguarda le superfici ossee, l'ecografia è in grado di evidenziare erosioni come difetti corticali ben definiti riempiti da pannus ipoecogena: possono essere isolati, confluenti o generalizzati (Fig. 142c, d) (Alasaarela et al. 1998b; Gibbon e Wakefield 1999; Hermann et al. 2003). Come accennato in precedenza, l'ecografia è utile quando si ottiene un campione di liquido o sinovia perché può identificare il sito di puntura ideale (dove il liquido si accumula di più o il pannus è più spesso) e può fornire una guida facile per dirigere l'ago. L'iniezione intra-articolare di corticosteroidi o il test della lidocaina possono essere eseguiti sotto guida ecografica, evitando così i rischi di un'iniezione intratendinea involontaria di steroidi o di iniezioni para-articolari di anestetico. In queste circostanze, la procedura di posizionamento dell'ago è più accurata e meno dolorosa sotto guida ecografica rispetto a quando eseguita alla cieca. Le strutture coinvolte dal processo infiammatorio nella polimialgia reumatica sono state anche studiate mediante ecografia (Lange et al. 1998; Koski 1992; Cantini et al. 2001). La maggior parte degli studi riporta una frequenza di borsite (14-16%) inferiore a quella di sinovite dell'articolazione gleno-omerale (57-66%) in questa malattia (Lange et al. 1998; Koski 1992).

 

56. ARTROPLASTICA DELLA SPALLA

L'artroplastica gleno-omerale è diventata la procedura d'elezione per il trattamento di pazienti con dolore e danno articolare che non rispondono alla terapia conservativa. Indipendentemente dalla malattia sottostante (p. es., artrosi, artrite reumatoide, artropatia della cuffia dei rotatori, necrosi avascolare, fratture dell'omero prossimale), la procedura viene eseguita per alleviare il dolore e migliorare la gamma di movimento della spalla. La protesi è composta da uno stelo metallico con una testa omerale modulare che si articola o con la glenoide nativa (emiartroplastica di spalla) o con una componente glenoidea in polietilene o metallo (artroplastica totale di spalla) (Taljanovic et al. 2003). Le protesi di spalla inversa si ottengono anche invertendo la posizione della palla (impiantata sulla glenoide) e dell'invasatura (impiantata sulla testa omerale). Sono disponibili molti tipi di dispositivi. I criteri per la selezione di un determinato tipo dipendono dalle condizioni del paziente, dalle preferenze del chirurgo e dall'esperienza del chirurgo e esulano dallo scopo di questo capitolo. Le principali complicanze dell'artroplastica della spalla sono mobilizzazione, migrazione superiore, sublussazione o lussazione della testa omerale e rottura della cuffia dei rotatori postoperatoria. Dopo l'artroplastica della spalla, l'imaging RM ha un valore limitato a causa dell'artefatto creato dall'impianto metallico. L'ecografia si è dimostrata in grado di fornire informazioni sui tessuti molli para-articolari e sulla cuffia dei rotatori dopo l'artroplastica della spalla, soprattutto nei casi di scarso esito postoperatorio e assenza di segni radiografici di mobilizzazione e migrazione (Westhoff et al. 2002; Sofka e Adler 2003) . In questo contesto, l'hardware metallico della componente omerale della protesi è prontamente dimostrato, consentendo di riconoscere i seguenti punti di repere disposti in serie: acromion, componente omerale, tuberosità maggiore (Sofka e Adler 2003). La protesi stessa non ostacola l'esame della cuffia dei rotatori. La sua componente metallica appare come un'interfaccia ecogenica lineare con un moderato artefatto di riverbero posteriore. L'esaminatore deve ricordare che l'atrofia muscolare regionale da moderata a grave - che spesso coinvolge il deltoide e il piccolo rotondo - si riscontra frequentemente nei pazienti sottoposti a sostituzione della spalla e che il tendine sottoscapolare (ma non il sovraspinato) è stato spesso rimosso dalla tuberosità minore per consentire l'accesso chirurgico (approccio deltopettorale). Dopo il posizionamento della protesi, il tendine sottoscapolare viene solitamente reinserito più medialmente, nel sito di resezione della testa omerale piuttosto che nel sito di inserimento anatomico: tuttavia, questo tendine può ricucirsi portando ad una spalla instabile anteriormente. In generale, la conservazione dei tendini della cuffia dei rotatori in questi pazienti è correlata a un buon esito clinico. Nei pazienti con allentamento della coppa, l'esame dinamico può rappresentare un certo grado di instabilità dell'hardware metallico rispetto all'omero osseo (Fig. 143).

Fig. 143a–c. Artroplastica della spalla. un disegno schematico illustra uno stelo omerale convenzionale per l'artroplastica della spalla. b,c Immagini ecografiche coronali oblique a 12–5 MHz ottenute immediatamente lateralmente all'acromion (Acr) mantenendo il braccio b abdotto ec in posizione neutra. Si osserva una serie di superfici ecogene luminose che riflettono ossa autoctone e articoli metallici. Da mediale a laterale, sono: la componente glenoidea in polietilene (freccia) della protesi, la coppa della componente omerale (punta di freccia) e la tuberosità maggiore (GT). C'è un lieve artefatto di riverbero sotto i materiali della protesi, assenza del tendine sovraspinato e atrofia del muscolo deltoide (asterischi). L'esame dinamico rivela una certa instabilità dell'hardware metallico rispetto all'omero osseo con una maggiore distanza (doppia freccia) tra l'hardware omerale e la grande tuberosità in posizione neutra.

 

57. ARTRITE SETTICA E BORSITE

L'artrite settica dell'articolazione gleno-omerale ha una predilezione per i bambini molto piccoli o per i pazienti anziani con disturbi cronici debilitanti, come diabete, cirrosi e alcolismo. L'iniezione intra-articolare di corticosteroidi aumenta notevolmente la probabilità di malattie infettive a causa della riduzione delle difese dell'ospite indotta da steroidi. Inoltre, l'artrite settica può derivare dall'introduzione accidentale di batteri durante le procedure di artrocentesi non sterile. Sebbene l'ecografia sia un mezzo sensibile per rilevare anche piccoli versamenti articolari gleno-omerale, i risultati dell'imaging ecografico di solito non consentono la differenziazione conclusiva di un versamento articolare non infetto dall'artrite settica (Cardinal et al. 2001). La diagnosi definitiva richiede l'analisi del fluido, eventualmente aspirato sotto guida ecografica, e deve essere eseguita in ogni paziente in cui è presente la probabilità di infezione. Come descritto nel Capitolo 18, gli aghi di grosso calibro (calibro 16–18) sono ideali per questo scopo, poiché il materiale purulento può essere troppo spesso e viscoso per essere aspirato con un ago piccolo. Sebbene il sito di puntura più adeguato possa variare tra i pazienti, di solito si preferisce l'approccio posteriore. Utilizzando questo accesso, l'ago deve essere inserito a livello medio-gleno-omerale e diretto nel recesso posteriore attraverso l'infraspinato. L'artrite settica di solito non è associata all'infezione della borsa a meno che non sia presente una lesione a tutto spessore della cuffia dei rotatori e consenta la libera comunicazione tra questi due spazi. Tuttavia, le due entità possono sovrapporsi e la differenziazione clinica può essere difficile. All'esame ecografico, una borsa subdeltoidea subacromiale infetta può apparire distesa da un versamento complesso contenente detriti e setti (figura 144a) (Cardinal et al. 2001; Lombardi et al. 1992; Rutten et al. 1998). Le pareti della borsa possono essere ispessite e possono essere associati reperti ipoecogeni peribursali che riflettono l'edema nei tessuti molli circostanti (figura 144b).

Fig. 144a,b. Borsite settica. Due casi diversi. un'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz sull'asse corto del tendine sovraspinato (SupraS) mostra un rivestimento irregolare della borsa con ispessimento focale ipoecogeno della sinovia (asterischi). L'aspirazione ha rivelato un'infezione da Staphylococcus aureus della borsa subdeltoidea subacromiale. b L'immagine ecografica sagittale obliqua a 12–5 MHz ottenuta immediatamente lateralmente all'acromion in un paziente diabetico con rottura massiccia della cuffia dei rotatori e recente insorgenza di gonfiore, dolore e febbre della spalla, dimostra un versamento eterogeneo della borsa contenente materiale di ecogenicità mista (frecce diritte). Piccoli focolai iperecogeni (frecce curve) all'interno della cavità sinoviale suggeriscono materiale purulento. Notare i cambiamenti ipoecogeni (punte di freccia) negli strati dei tessuti molli che circondano la borsa che riflettono l'infiammazione e l'edema reattivi peribursale. L'aspirazione ha rivelato un'infezione da streptococco. HH, testa omerale.

Sebbene l'imaging color e power-doppler possa mostrare un flusso iperemico nelle pareti sinoviali e intorno alla borsa, questo non è considerato un segno specifico di malattia infettiva. Quando i recessi articolari sono privi di liquido, l'ecografia è un mezzo affidabile per ottenere una corretta diagnosi di coinvolgimento isolato della borsa, evitando così le procedure di artrocentesi con le loro potenziali complicanze (Lombardi et al. 1992). Durante l'aspirazione della borsa infetta, la guida ecografica può evitare la contaminazione involontaria dell'articolazione sterile sottostante attraversando la borsa infetta con l'ago. Nella sepsi dell'articolazione acromioclavicolare (Blankstein et al. 1985), l'ecografia è una modalità utile per escludere il coinvolgimento della borsa subacromiale sottodeltoidea e dell'articolazione gleno-omerale adiacenti. I principali risultati dell'ecografia includono il rigonfiamento superiore della capsula articolare, l'allargamento dello spazio articolare con erosioni dei bordi ossei e detriti che si muovono liberamente all'interno dello spazio articolare (Widman et al. 2001). Sebbene l'aspirazione dell'articolazione infetta possa essere eseguita alla cieca, l'ecografia consente di eseguire questa procedura con maggiore sicurezza.

 

58. TRAUMA E INSTABILITÀ DELL'ARTICOLO ACROMIOCLAVICOLARE

La sublussazione o la lussazione dell'articolazione acromioclavicolare può essere una fonte di dolore alla spalla che viene spesso scambiato per una lesione post-traumatica della cuffia dei rotatori a causa della stretta vicinanza di questa articolazione con i tendini della cuffia dei rotatori. L'ecografia è più sensibile delle radiografie standard nel rilevare distorsioni di basso grado dell'articolazione acromioclavicolare. Queste lesioni appaiono come allargamento della cavità articolare, distesa da ematoma o versamento e rigonfiamento della capsula superiore e del legamento (Fig. 145). Quando l'articolazione acromioclavicolare è più gravemente lesa con rottura dei legamenti coracoclavicolari, si può apprezzare uno spostamento verso l'alto dell'estremità distale della clavicola (Fig. 146). Sebbene l'imaging diretto dei legamenti coracoclavicolari non sia fattibile con l'ecografia a causa della clavicola sovrastante, un ematoma nei tessuti molli tra la clavicola e il coracoide può essere considerato un segno indiretto di legamenti danneggiati.

Fig. 145a–d. Lieve distorsione dell'articolazione acromioclavicolare (lesione di tipo II). un disegno schematico sull'arco coracoacromiale illustra le normali relazioni dell'articolazione acromioclavicolare (1) con il legamento coracoacromiale (freccia) e le componenti trapezoidali (2) e conoide (3) del legamento coracoclavicolare. Acr, acromion; Co, coracoide; Cl, clavicola. b Il disegno schematico mostra le alterazioni osservate in una lieve distorsione dell'articolazione acromioclavicolare. Lo spazio articolare viene allargato (freccia curva) senza lesione del legamento coracoclavicolare. c Le immagini ecografiche coronali e sagittali a 12–5 MHz sopra l'articolazione acromioclavicolare in un paziente con dolore post-traumatico alla spalla rivelano uno spazio articolare allargato (punte di freccia) e liquido ipoecogeno (frecce) che dilata la cavità articolare. Acr, acromion; Cl, clavicola.

Fig. 146a–f. Separazione dell'articolazione acromioclavicolare (lesione di tipo III). a Il disegno schematico sull'arco coracoacromiale con b correlazione radiografica mostra l'elevazione (freccia dritta) della clavicola (Cl) rispetto all'acromion (Acr) con un aumento dell'articolazione acromioclavicolare e delle distanze coracoclavicolari (frecce curve) che indicano la rottura dei legamenti. Co, coracoide. c,d Immagini ecografiche coronali a 12–5 MHz sopra l'articolazione acromioclavicolare destra in un paziente con lussazione articolare post-traumatica. Notare lo spostamento verso l'alto (freccia) dell'estremità distale della clavicola (Cl) rispetto all'acromion (Acr). La freccia a due punte tra le linee tratteggiate indica la misurazione della larghezza dell'articolazione acromioclavicolare (c,e) e lo spostamento superiore della clavicola (d,f). e, f Immagini ecografiche coronali a 12–5 MHz dell'articolazione acromioclavicolare sinistra normale per il confronto.

Inoltre, la misurazione della distanza coracoclavicolare mediante scansioni sagittali anteriori può aumentare la fiducia nella diagnosi (Sluming, 1995). Nelle lussazioni gravi con dislocazione macroscopica della clavicola, può essere dimostrata anche l'interruzione dell'inserzione muscolare del deltoide e/o del trapezio con un ematoma che si sviluppa anteriormente (lesione deltoidea) o posteriormente (lesione del trapezio) al bordo cranico della clavicola ( Heers e Hedtmann 2005). I piani dell'asse corto sopra la clavicola distale sono utili per valutare la fascia comune di entrambi i muscoli al fine di evitare lesioni mancanti (Heers e Hedtmann 2005). Queste strutture sono importanti stabilizzatori dell'articolazione acromioclavicolare. Sebbene l'ecografia non sia utilizzata di routine come modalità di screening per la separazione dell'articolazione acromioclavicolare, sono stati fatti alcuni tentativi per correlare i risultati dell'ecografia nelle articolazioni acromioclavicolari acute e croniche instabili di varia gravità con la scala radiografica descritta da Tossy (Tossy et al. 1963) e il Classificazione Rockwood (Rockwood 1984). All'ecografia, la larghezza dell'articolazione viene misurata utilizzando un approccio coronale e confrontata con il lato controlaterale. Teoricamente, le misurazioni si ottengono meglio con le braccia del paziente pendenti e tenendo un peso di 10 kg in ciascuna mano per aumentare lo stress sulle strutture capsulo-legamentose e consentire l'identificazione di sottili cambiamenti. Poiché possono esistere varianti nell'ampiezza dell'articolazione tra soggetti normali, la misura deve essere correlata al lato normale illeso. Viene quindi calcolato un indice dividendo la larghezza dell'articolazione acromioclavicolare sul lato interessato per quella sul lato normale. Nei soggetti normali, la larghezza dell'articolazione acromioclavicolare non deve essere maggiore di 6 mm e l'indice acromioclavicolare 1.0; i pazienti con instabilità di Tossy II hanno una larghezza media dell'articolazione acromioclavicolare di 10.2 mm sul lato leso e un indice acromioclavicolare di 0.5; i pazienti con instabilità di Tossy III e indicazione alla chirurgia hanno una larghezza media dell'articolazione acromioclavicolare di 22.3 mm sul lato leso e un indice acromioclavicolare inferiore a 0.25 (Kock et al. 1996). Come definito da Rockwood (Rockwood 1984), la lesione di tipo Tossy III può essere ulteriormente suddivisa a seconda dello spostamento posteriore della clavicola (tipo IV), del marcato aumento della distanza coracoclavicolare di 2 o 3 volte e dello spostamento della scapola inferiormente (tipo V) e lussazione della clavicola sotto l'acromion o il coracoide (tipo VI). Sebbene le fratture del processo coracoideo possano essere secondarie alla lussazione anteriore della spalla, esse si verificano più frequentemente in associazione con lussazioni dell'articolazione acromioclavicolare di tipo III (Ogawa et al. 1997). Il meccanismo di queste rare fratture sembra correlato al verificarsi di un trauma diretto al cingolo scapolare ea un'improvvisa forte trazione del capo corto del bicipite e del coracobrachiale che si inserisce nel processo coracoideo, portando ad un'avulsione (Fig. 147). Nella maggior parte dei casi, è appropriato un trattamento conservativo. In caso di grandi frammenti avulsi o dolore persistente, si consiglia la riduzione a cielo aperto con vite coracoidea e fissazione acromioclavicolare.

Fig. 147a,b. Frattura coracoidea. a Immagine ecografica sagittale a schermo diviso 12-5 MHz sopra la coracoide (co) con correlazione di imaging ricostruita TC sagittale obliqua in un paziente che presenta un trauma diretto al cingolo scapolare e la separazione dell'articolazione acromioclavicolare (lesione di tipo III) rivela distacco e spostamento caudale della punta coracoidea (frecce bianche) risultante dalla trazione del capo corto del bicipite e del coracobrachiale (frecce aperte). Osservare il nidus (punte di freccia) di avulsione nel coracoide e l'ematoma associato (asterisco).

L'osteolisi post-traumatica della clavicola è un disturbo autolimitante con alterazioni riparative graduali nell'arco di 4-6 mesi che possono verificarsi da diverse settimane fino a diversi anni dopo il trauma acromioclavicolare (Dardani et al. 2000). La chiave per la diagnosi è il fatto che i cambiamenti si verificano solo all'estremità clavicolare mentre l'acromion rimane normale. Sebbene la diagnosi sia generalmente basata sull'anamnesi del paziente e sui risultati radiografici, l'ecografia è in grado di rilevare le stesse anomalie osservate su pellicole semplici. All'ecografia, la punta clavicolare mostra erosioni corticali irregolari associate ad allargamento dello spazio articolare, versamento articolare e gonfiore dei tessuti molli, mentre l'acromion rimane intatto (Fig. 148). L'osteolisi post-traumatica della clavicola deve essere presa in considerazione nella diagnosi differenziale quando un paziente avverte dolore cronico o gonfiore dei tessuti molli oltre la fase acuta della lesione. Bisogna fare attenzione a non confondere questa condizione con l'accorciamento della clavicola secondario alla resezione dell'estremità distale della clavicola, che può essere eseguita per trattare l'artrosi acromioclavicolare con conflitto secondario, artrite reumatoide, spondilite anchilosante e infezione. Sia l'anamnesi del paziente che l'ispezione locale consentono una differenziazione affidabile tra queste condizioni.

Fig. 148a,b. Osteolisi post traumatica della clavicola. a Immagine ecografica coronale 10-5 MHz con correlazione radiografica b in un paziente con dolorabilità dolorosa sull'articolazione acromioclavicolare 6 mesi dopo un trauma che mostra un'erosione irregolare (frecce) dell'estremità distale della clavicola. Acr, acromion. (Per gentile concessione del Dr. Nicolò Prato, Italia)

 

59. PATOLOGIA ARTICOLARE STERNOCLAVICOLARE E COSTOSTERNALE

Le lesioni all'articolazione sternoclavicolare sono rare dato il forte supporto legamentoso di questa articolazione. L'instabilità sternoclavicolare traumatica, comprese la sublussazione e la lussazione, è sempre secondaria a un evento traumatico ben definito. In questi pazienti, la disabilità ha una durata maggiore nei casi di lussazione posteriore rispetto alla lussazione anteriore, presumibilmente a causa di lesioni coesistenti ai tessuti molli mediastinici posteriori allo sterno. L'ecografia si è dimostrata in grado di identificare la lussazione sternoclavicolare posteriore e di valutarne la riduzione in sala operatoria (Benson et al. 1991; Pollock et al. 1996). Oltre alle lesioni traumatiche, altre condizioni atraumatiche che colpiscono l'articolazione sternoclavicolare sono suscettibili di esame ecografico, inclusa l'osteoartrite degenerativa (Hiramuro-Shoji et al. 2003). Simile a quella osservata nell'articolazione acromioclavicolare, l'artrosi degenerativa dell'articolazione sternoclavicolare è caratterizzata da restringimento dello spazio articolare, osteofiti e cisti para-articolari (Fig. 149a, b). Questa condizione di solito colpisce il braccio dominante delle donne di età compresa tra 40 e 60 anni. Anche un precedente intervento chirurgico al collo con lesione del nervo accessorio spinale è considerato un fattore predisponente, poiché provoca la caduta della spalla verso il basso e in avanti portando a uno stress aggiuntivo sull'articolazione sternoclavicolare (Hiramuro-Shoji et al. 2003). Nell'artrite reumatoide, il coinvolgimento dell'articolazione sternoclavicolare mostra irregolarità delle superfici ossee con osteolisi dell'estremità mediale della clavicola e infiammazione sinoviale (Fig. 149c, d). La sindrome di Tietze, nota anche come sindrome costosternale o sindrome della parete toracica anteriore, è una condizione benigna autolimitante caratterizzata da gonfiore delle cartilagini costali e graduale insorgenza di dolore nella parete toracica anteriore esacerbato da tosse e starnuti. L'ecografia è in grado di rivelare un aumento del volume delle cartilagini costali con calcificazioni irregolari e gonfiore dei tessuti molli pericondrali nelle articolazioni costocondrali clinicamente e radiograficamente apparentemente normali di pazienti con dolore toracico anteriore (Choi et al. 1995; Kamel e Kotob 1997). In questi pazienti, gli Stati Uniti sono stati proposti come mezzo per guidare l'iniezione locale di steroidi per il trattamento (Kamel e Kotob 1997).

Fig. 149a–d. Anomalie dell'articolazione sternoclavicolare. a,b Osteoartrite degenerativa. un'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz sopra l'articolazione sternoclavicolare destra mostra irregolarità e osteofiti (punte di freccia) della superficie articolare della clavicola (Cl) e dello sterno (St). b Normale articolazione controlaterale per il confronto. c,d Artrite reumatoide. c L'immagine ecografica a colori Doppler trasversale a 12–5 MHz sull'articolazione sternoclavicolare destra con la correlazione dell'imaging RM pesata in T1 con contrasto coronale d mostra l'allargamento dello spazio articolare, irregolarità nell'estremità mediale della clavicola (freccia) che riflettono erosioni ossee e iperemia sinoviale ( punte di freccia) come si vede all'imaging Doppler e dopo l'assorbimento del gadolinio.

 

60. SINDROME DELLO SPAZIO QUADRILATERALE

Nelle neuropatie intorno alla spalla, le piccole dimensioni dei nervi, la complessa anatomia regionale ei problemi di accesso dovuti all'ombra acustica delle strutture ossee superficiali, rendono difficile la valutazione diretta dei nervi con l'ecografia. La neuropatia ascellare può essere causata da lesioni da stiramento (lussazione anteriore) o compressione estrinseca nello spazio quadrilatero causate da fratture dell'omero superiore, uso improprio di stampelle, calchi, fasce fibrose e cisti paraglenoidi inferiori (dalle 9 alle 7) (Linker et al. 1993; Chautems et al. 2000; Tung et al. 2000). La trazione e la compressione statiche (fasce fibrose, occlusione dell'arteria circonflessa posteriore, ipertrofia muscolare) e dinamiche (allungamento dei nervi in ​​alcune posizioni delle braccia, come avviene negli atleti che lanciano agli estremi del movimento articolare) sul nervo ascellare sembrano svolgere un ruolo questa sindrome (Perlmutter 1999). Danni iatrogeni durante procedure artroscopiche attorno alla coracoide o da portali chirurgici artroscopici posteriori sono stati riportati anche al di fuori dello spazio quadrilatero (Lo et al. 2004). Quando si verifica l'intrappolamento del nervo ascellare nello spazio quadrilatero, si ha denervazione selettiva del muscolo piccolo rotondo perché il ramo anteriore del nervo (che alimenta il deltoide) viene risparmiato. Clinicamente, la neuropatia ascellare si trova spesso come reperto occasionale durante un esame della spalla per altre anomalie sintomatiche. Ciò suggerirebbe che la malattia possa esistere in un'entità asintomatica o subclinica (Sofka et al. 2004b; Cothran e Helms 2005). Quando sintomatica, è associata a dolore alla spalla posteriore vago, spesso non specifico, parestesie sull'aspetto esterno della spalla e debolezza esacerbata dall'abduzione e dalla rotazione esterna del braccio. Poiché il piccolo rotondo è l'unico muscolo coinvolto, questa condizione può essere difficile da riconoscere sulla base dei soli motivi clinici, perché l'azione del piccolo rotondo non può essere nettamente separata dal contributo dell'infraspinato. Anche senza alcuna anomalia dei tessuti molli rilevabile lungo il decorso del nervo, la diagnosi di neuropatia ascellare si basa sull'evidenza di perdita di volume e alterazioni iperecogene dei muscoli coinvolti in assenza di una lesione tendinea (Martinoli et al. 2003). Questi segni sono particolarmente suggestivi dato che le rotture del tendine piccolo rotondo sono estremamente rare, anche nei casi con rotture massicce della cuffia dei rotatori. All'ecografia, l'atrofia del piccolo rotondo si valuta meglio confrontando l'aspetto di questo muscolo con quello dell'adiacente infraspinato su scansioni sagittali (Fig. 150). D'altra parte, l'atrofia del deltoide può essere rivelata da uno spessore ridotto di questo muscolo rispetto a quello controlaterale sulle scansioni coronali (Fig. 151). Inoltre, l'ecografia è in grado di dimostrare qualsiasi possibile lesione occupante spazio nello spazio quadrilatero, come le cisti paralabali che si estendono dall'aspetto inferiore della glenoide in associazione con una lesione del labbro inferiore (Sanders e Tirman 1999; Robinson et al. 2000). La principale diagnosi differenziale della sindrome dello spazio quadrilatero è la sindrome di Parsonage-Turner, in cui il coinvolgimento dei muscoli di solito si riferisce a più di una distribuzione nervosa.

Fig. 150a–d. Neuropatia ascellare con denervazione selettiva del muscolo piccolo rotondo. un'immagine ecografica sagittale con campo visivo esteso a 12-5 MHz ottenuta sulla fossa posteriore destra mostra una perdita di massa e una maggiore ecogenicità del muscolo piccolo rotondo (punte di freccia), un reperto coerente con l'atrofia grassa, mentre il muscolo sottospinato ( frecce) è conservato. SSp, colonna vertebrale della scapola; Del, muscolo deltoide. b La correlazione dell'imaging RM ponderato in T1 coronale obliquo conferma la denervazione cronica sotto forma di infiltrazione grassa del piccolo rotondo (punte di freccia) correlata alla neuropatia ascellare. Si noti il ​​muscolo infraspinato normale (InfraS) e alcune strutture ipointense (freccia curva) che attraversano lo spazio quadrilatero, coerenti con il nervo ascellare e l'arteria circonflessa posteriore. c, d Le immagini degli Stati Uniti ad asse lungo 12–5 MHz sopra i muscoli teres minori di destra (punte di freccia) e d di sinistra (frecce) mostrano differenze ecostrutturali sorprendenti, con la pancia destra ridotta in massa e molto più ecogena di quella sinistra. Su entrambi i lati, i tendini sono intatti (asterisco).

Fig. 151a–e. Lesione del nervo ascellare con denervazione deltoidea dovuta al danneggiamento del ramo anteriore del nervo ascellare in un paziente che aveva subito una precedente lussazione della spalla e frattura dell'omero in un incidente stradale. un'immagine ecografica ad asse lungo 12-5 MHz sopra il tendine sovraspinato intatto mostra una marcata atrofia del muscolo deltoide (frecce). b Lato normale controlaterale corrispondente che mostra il deltoide normale (frecce). Acr, acromion; GT, maggiore tuberosità. c Le immagini MR pesate in T1 coronali oblique e d pesate in T2 con soppressione del grasso confermano un marcato assottigliamento del muscolo deltoide (frecce), che mostra un segnale T2 leggermente aumentato correlato al processo di denervazione. e La fotografia della spalla destra mostra la prominenza dell'acromion (Acr) e del coracoide (punta di freccia) sulla pelle a causa dell'atrofia del muscolo deltoide.

 

61. SINDROME DEL NERVO SOPRASCAPOLARE

La neuropatia soprascapolare è una sindrome insolita che porta a dolore cronico alla spalla e debolezza (Fehrman et al. 1995). Questa condizione può essere secondaria a una costrizione del nervo soprascapolare in corrispondenza della tacca soprascapolare o della tacca spinoglenoide come risultato di una varietà di condizioni, tra cui lesioni da stiramento, anomalie dei legamenti, uso eccessivo o lesioni che occupano spazio. Dal punto di vista fisiopatologico, se il nervo soprascapolare è intrappolato nell'incisura sovraspinata, sia il sovraspinato che il sottospinato subiscono alterazioni della denervazione; se è compresso all'incisura spinoglenoidea, la denervazione è limitata al muscolo infraspinato mentre il sovraspinato viene risparmiato. Poiché il nervo soprascapolare è un nervo puramente motorio, non vi è alcuna perdita sensoriale. Le cisti paralabrali sono la principale causa di neuropatia soprascapolare (Takagishi et al. 1991; Bousquet et al. 1996; Bredella et al. 1999; Tung et al. 2000; Weiss e Imhoff 2000; Ludig et al. 2001; O'Connor et al. .2003). Sono state ipotizzate due possibili teorie per spiegare l'origine di queste cisti. Il primo presuppone che siano secondari a rotture del labbro glenoideo che consentono al liquido articolare di estrudere nei tessuti periarticolari; il secondo suggerisce che deriverebbero da aree di degenerazione mixoide delle strutture para-articolari a seguito di lacrime labrali, una patogenesi in qualche modo simile a quella di altre cisti gangliari. Nella spalla, le cisti paralabali sono solitamente associate a rotture del labbro glenoideo superiore e posteriore (dalle posizioni 8 alle 11), rispettivamente a seguito di una lesione SLAP o di instabilità posteriore. Solo raramente si estendono dall'aspetto anteriore e inferiore della glenoide. Una volta sviluppate, le cisti paralabrali possono mostrare un progressivo allargamento dovuto a un meccanismo valvolare unidirezionale che porta al passaggio del liquido articolare nella cisti attraverso un sottile peduncolo (Fig. 152a, b). Durante la loro espansione, si diffondono nella tacca spinoglenoidea, nella tacca soprascapolare o in entrambe le tacche della scapola che si trovano in profondità fino alla giunzione miotendinea del sovraspinato o dell'infraspinato e possono o meno causare intrappolamento del nervo e denervazione muscolare (figura 152c) (Tung et al. 2000). L'ecografia può riconoscere facilmente i cambiamenti secondari del danno nervoso, inclusa la perdita di massa e l'aumento della riflettività dei muscoli innervati a causa dell'edema e della sostituzione del grasso (Figg. 153, 154).

Fig. 152a–c. Cisti gangliari paralabali. un disegno schematico mostra il meccanismo di compressione del nervo soprascapolare (freccia curva) da parte di una cisti gangliari (asterisco) sviluppata da una lacrima nel labbro posteriore. InfraS, tendine infraspinato. b L'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHZ ottenuta sopra la spalla posteriore rivela una ciste (asterisco) che sporge all'interno dell'incisura spinoglenoidea della scapola, in profondità fino al muscolo infraspinato. La cisti comunica attraverso un peduncolo sottile (punte di freccia) con una fessura ipoecogena (freccia curva) nel labbro glenoide posteriore (frecce diritte) che riflette una lesione labrale. Notare l'aspetto posteriore della glenoide ossea (Gl) e della testa omerale (HH). c Il disegno schematico sull'aspetto posteriore della scapola illustra i siti tipici delle cisti gangliari paralabali che si espandono nelle tacche soprascapolare (1) e spinognoide (2) e le loro relazioni con il nervo soprascapolare (freccia).

Fig. 153a–d. Neuropatia soprascapolare: intrappolamento della tacca sovraspinata. a Fotografia di un paziente che presentava sintomi di instabilità e progressivo peggioramento della forza muscolare della spalla destra a seguito di una caduta. Notare l'aspetto concavo della fossa sovraspinata (punte di freccia) risultante dall'atrofia sovraspinata. b L'immagine ecografica dell'asse corto a 12–5 MHz ottenuta sul muscolo trapezio (Tz) immediatamente posteriore all'articolazione acromioclavicolare mostra una ciste (asterisco) parzialmente riempita di detriti ecogeni interni. La cisti si trova nella tacca sovraspinata (freccia aperta) che spinge il fascio neurovascolare soprascapolare (punta di freccia) contro l'osso. Provoca anche lo spostamento verso l'alto del muscolo sovraspinato atrofico (frecce bianche). c Le immagini RM pesate in T2 con soppressione del grasso coronale obliquo e d obliquo sagittale mostrano una lesione SLAP (punte di freccia) associata a una cisti paralabrale (asterisco) che si estende verso la tacca spinoglenoidea. Nei muscoli sovraspinato (2) e sottospinato (1) si osserva un'intensità del segnale ponderata in T2 leggermente aumentata, coerente con l'edema da denervazione.

Fig. 154a–d. Neuropatia soprascapolare: intrappolamento della tacca spinoglenoidea. un'immagine ecografica sagittale con campo visivo esteso a 12-5 MHz ottenuta sulla fossa posteriore destra mostra una perdita di massa e una maggiore ecogenicità del muscolo infraspinato (InfraS), mentre il piccolo rotondo (frecce) mantiene un'ecostruttura normale. SSp, dorso della scapola. Del, muscolo deltoide. b L'immagine ecografica sagittale a 12–5 MHz ottenuta sopra l'incisura spinoglenoidea con correlazione di imaging RM coronale c trasversale e d obliqua utilizzando sequenze STIR rivela una lesione cistica (asterisco) situata al di sotto della spina dorsale della scapola (SSp) e in profondità al muscolo infraspinato (frecce), compatibile con una ciste gangliare. Si noti l'elevata intensità del segnale diffuso del muscolo sottospinato correlato all'edema denervativo e del piccolo rotondo conservato (punte di freccia).

È stata trovata una correlazione tra la dimensione delle cisti paralabrali e l'insorgenza dei sintomi di denervazione, una denervazione muscolare significativamente maggiore che si verifica con cisti più grandi (volume 6.0 cm3; diametro 3.1 cm) rispetto a tutte le altre cisti paralabrali (volume 2.2 cm3) (Tung et al. 2000). Si raccomanda un'attenta tecnica di scansione per l'imaging della spalla posteriore, iniziando con le impostazioni del campo vicino per esaminare i tendini della cuffia dei rotatori e quindi regolando sia la zona focale che l'ingrandimento dell'immagine sul campo lontano per esplorare le tacche scapolari (Martinoli et al. .2003). Infatti, anche le cisti di grandi dimensioni potrebbero non essere rilevate durante l'esecuzione di un esame ecografico standard della spalla a causa della loro posizione profonda, lontano dai tendini della cuffia dei rotatori. In molti casi, le cisti spinoglenoidi si sviluppano nella porzione più cranica dell'incisura, in prossimità della spina scapolare. Posizionare la mano sulla spalla opposta durante la scansione può essere utile per diminuire la profondità della fossa posteriore e rendere quest'area più facilmente esaminata con l'ecografia. L'ecografia mostra le cisti paralabrali come lesioni ipoecogene rotonde o ovali con margini ben definiti, relativamente fisse nella posizione e nella forma durante i movimenti attivi e passivi della spalla (Hashimoto et al. 1994; Bouffard et al. 2000; Martinoli et al. 2003). La continuità della cisti con un difetto nel labbro posteriore può essere rivelata con l'ecografia. Viene spesso dimostrato anche un effetto massa sul tendine e sul muscolo adiacenti. Occorre quindi effettuare un'attenta valutazione dei tendini della cuffia dei rotatori per escludere una possibile rottura del tendine come causa dell'atrofia muscolare. La principale diagnosi differenziale delle cisti paralabrali comprende le varicosità nell'incisura spinoglenoidea (Carroll et al. 2003). Sebbene le vene spinognoide allargate appaiano come immagini rotonde o ovali ipoecogene che imitano una cisti, non sono stazionarie e cambiano forma e dimensione durante i movimenti della spalla (un aumento delle dimensioni venose è tipicamente apprezzato mentre il braccio è in rotazione esterna, mentre questi vasi tendono a collassare in rotazione interna) (Fig. 155).

Fig. 155a-e. Varicosità spinoglenoidea. a–c Serie di immagini ecografiche trasversali a 12–5 MHz ottenute sopra la tacca spinoglenoidea mantenendo il braccio in rotazione esterna, b posizione neutra ec rotazione interna. C'è un riempimento transitorio di una vena soprascapolare (punte di freccia) mentre il braccio ruota esternamente. Questo reperto non deve essere confuso con una ciste gangliare Gl, glenoidea. d,e Disegni schematici illustrano il meccanismo: la dimensione della vena spinoglenoidea (in nero) aumenta nella rotazione esterna (freccia curva) per effetto del rilassamento (frecce diritte) del muscolo infraspinato sovraspinato (InfraS) e diminuisce nella rotazione interna ( freccia curva) dopo la sua contrazione (frecce diritte).

D'altra parte, l'imaging Doppler non mostra segnali di flusso all'interno di queste vene perché le velocità del flusso sono troppo basse. In lavori recenti è stata descritta l'associazione di anomalie vascolari nell'area dell'incisura spinoglenoidea con neuropatia soprascapolare (Bredella et al. 1999; Ludig et al. 2001; Carroll et al. 2003). In questi casi, non è ancora chiaro se il plesso venoso dilatato e il nervo compresso siano un'espressione separata di uno stretto tunnel soprascapolare o se le stesse varicosità possano portare a un conflitto nervoso. Nei casi di neuropatia soprascapolare causata da cisti paralabali, si può tentare l'aspirazione percutanea della cisti sotto guida ecografica (Hashimoto et al. 1994; Chiou et al. 1999). La procedura ha tre obiettivi principali: confermare la diagnosi mostrando un contenuto mucoide viscoso; drenare il fluido il più possibile per ridurre la pressione interna della cisti; e per interrompere la parete cistica con ripetuti movimenti avanti e indietro della punta dell'ago per evitare recidive. Sebbene questa procedura non sia definitiva, un netto miglioramento o sollievo dei sintomi dei pazienti è stato riportato fino all'86% dei casi (Chiou et al. 1999). La reale efficacia di un'aggiunta di steroidi all'interno della cisti dopo l'aspirazione è sconosciuta e può aumentare il rischio di infezione locale.

 

62. OUTLET TORACICO E PATOLOGIA DEL PLESSO BRACCIALE

In generale, le strutture clinicamente rilevanti della regione di uscita toracica sono i nervi del plesso brachiale, l'arteria succlavia e la vena succlavia. Le cause della plessopatia brachiale comprendono traumi, tumori intrinseci ed estrinseci, plessopatia da radiazioni e sindrome di Parsonage-Turner. Le strutture neurovascolari dello stretto toracico possono anche essere coinvolte da lesioni compressive dovute a alterazioni congenite o acquisite nelle strutture fibro-ossee e fibromuscolari circostanti, portando alla sindrome da compressione dello stretto toracico.

 

63. TRAUMA DEL PLESSO BRACHIALE

I traumi del plesso brachiale rappresentano più della metà dei casi di plessopatie brachiali. Il danno nervoso è solitamente causato da meccanismi traumatici che provocano la trazione simultanea del braccio e il lancio della testa sulla spalla opposta, come accade più spesso nella popolazione adulta durante un incidente in moto. Possono verificarsi diversi tipi di lesioni istopatologiche a seconda di dove si verifica la lesione da stiramento. Le lesioni pregangliari derivano dall'avulsione delle radichette nervose dal midollo spinale o dall'avulsione delle radici nervose a livello dei forami neurali (Fig. 156a, b). Nel caso di avulsioni delle radici nervose, possono verificarsi pseudomeningoceli a seguito della rottura della dura e delle membrane aracnoidee e dello stravaso di liquido cerebrospinale al di fuori del forame neurale (figura 156b). Queste lesioni sono caratterizzate dalla prognosi peggiore perché non è possibile ricollegare chirurgicamente le radichette nervose con il midollo spinale. Poiché le lesioni pregangliari si trovano all'interno del canale spinale, non sono visibili con l'ecografia e richiedono l'imaging RM per la loro rappresentazione. D'altra parte, le lesioni postgangliari sono quasi invariabilmente associate a nervi interrotti e neuromi traumatici nel triangolo interscaleno o nell'area compresa tra il triangolo interscaleno e lo spazio costoclavicolare (figura 156c). I neuromi possono derivare da una lesione di un tronco, quella superiore (livello C5-C6) è quella più comunemente colpita, o dall'avulsione e retrazione delle radici nervose al di fuori della colonna vertebrale (figura 156d). In entrambi i casi, la localizzazione dei neuromi è quasi invariabilmente a livello dei muscoli scaleni.

Fig. 156a–d. Lesioni del plesso brachiale. a–c Disegni schematici illustrano le origini dei nervi del plesso brachiale (in nero) e le loro relazioni con il midollo spinale, l'area foraminale, il processo trasverso e, più esternamente, i muscoli scaleni, compreso lo scaleno anteriore (SA), medio ( SM) e posteriore (SP). La maggior parte delle lesioni del plesso brachiale chiuso derivano da un meccanismo di trazione che si verifica a diversi livelli lungo il corso del nervo. Da prossimale a distale, una lesione del plesso brachiale può determinare: un distacco delle radichette dal midollo all'interno del canale spinale; b avulsione e retrazione delle radici nervose (freccia) nella zona foraminale con possibile stravaso di liquido cerebrospinale e formazione di pseudomeningoceli (punta di freccia); c rottura delle radici nervose e/o dei tronchi primari al di fuori dei forami neurali con formazione di neuromi traumatici (asterisco). d Nel paziente traumatizzato, il coinvolgimento più comune è quello della parte superiore del tronco (livello C5–C6). Tipicamente, i neuromi (asterisco) derivanti da lesioni della parte superiore del tronco si trovano nello spazio interscalenico.

Nelle lesioni pregangliari, gli pseudomeningoceli possono essere apprezzati come raccolte ipoanecoiche situate in prossimità dei forami intervertebrali anziché delle radici nervose. Nella nostra esperienza, tuttavia, gli Stati Uniti sembrano meno sensibili dell'imaging RM per rilevarli. Almeno in parte, ciò potrebbe essere spiegato dal fatto che queste raccolte non sono estruse così lontano al di fuori dei forami neurali. Inoltre, le radici sfilacciate avulse senza pseudomeningoceli possono avere un aspetto statunitense molto simile. L'esaminatore deve anche essere consapevole del fatto che le avulsioni delle radici nervose possono verificarsi senza pseudomeningoceli traumatico e che possono esistere pseudomeningoceli traumatici in assenza di avulsioni delle radici nervose (Ochi et al. 1994). Nelle lesioni postgangliari si possono rilevare tre tipi principali di reperti ecografici: interruzione della continuità nervosa di una o più radici e tronchi, eventualmente associata a rigonfiamento dei monconi prossimale e distale e un andamento “ondulato” del segmento distale retratto; tessuto cicatriziale irregolare che racchiude uno o più nervi; ispessimento fusiforme segmentale delle radici e dei tronchi del plesso che rappresentano neuromi traumatici (Fig. 157) (Shafighi et al. 2003; Graif et al. 2004). Queste ultime lesioni sono costituite da una massa di tessuto cicatriziale e di tessuto nervoso retratto in continuità con i nervi e possono essere considerate un vero e proprio marker di malattia. Possono derivare da una lesione parziale o totale di una radice o di un tronco al di fuori della colonna vertebrale e si verificano tipicamente in relazione al triangolo interscaleno. Spesso si gonfiano sui margini laterali dei muscoli scaleni. Per quanto riguarda la migliore tecnica di scansione per immaginarli, i piani ad asse lungo sui nervi colpiti non sono così facili da eseguire a causa del percorso obliquo dei nervi. Si consiglia pertanto l'utilizzo di piani ad asse corto (Fig. 158). Su questi piani, l'ecografia mostra neuromi come masse ipoecogene che riempiono il piano grasso tra i muscoli scaleni. Appaiono isoecogeni o leggermente iperecogeni rispetto ai muscoli adiacenti a seconda del loro diverso contenuto di tessuto fibroso. Si ricorda che possono sorgere difficoltà nell'esame del plesso brachiale in ambito acuto a causa del possibile verificarsi di un enfisema sottocutaneo diffuso correlato a trauma toracico.

Fig. 157a–c. Trauma del plesso brachiale in un giovane paziente a seguito di un incidente in moto. un'immagine US ad asse lungo da 12-5 MHz ottenuta sui nervi del tronco superiore nell'area interscalenica mostra un nervo sezionato (C7). Si noti l'aspetto ipoecogeno e gonfio dei monconi prossimale e distale (punte di freccia), ciascuno dei quali termina in un neuroma terminale (asterisco). b L'immagine ecografica dell'asse lungo 12–5 MHz sopra le divisioni e le corde (frecce aperte) del plesso nell'area sopraclavicolare mostra un rigonfiamento fusiforme ipoecogeno (punte di freccia) mal definito di tre fasci nervosi, superficiali all'arteria succlavia (SA). c La correlazione dell'imaging RM pesata in T2 coronale dimostra un aumento del segnale (freccia) nei tessuti molli dell'area interscalenica.

Fig. 158a–e. Trauma recente del plesso brachiale in un paziente che aveva subito un incidente in bicicletta 15 giorni prima. a–c Serie di immagini ecografiche ad asse corto a 12–5 MHz ottenute da un nervo prossimale a c distale sopra il plesso brachiale (frecce aperte) mostrano un progressivo rigonfiamento di alcuni fascicoli (punte di freccia) mentre decorrono in superficie rispetto all'arteria succlavia (SA). In c, i fascicoli anormali sono racchiusi in una massa ipoecogena e irregolare (punte di freccia) che riflette un neuroma traumatico. Asterischi, muscoli scaleni. d Le immagini MR pesate in T1 sagittali oblique e pesate in T2 con soppressione del grasso mostrano il neuroma come una massa ben definita (punte di freccia) che racchiude le corde del plesso. A causa della sua recente formazione, il neuroma è iperintenso sulle sequenze pesate in T2.

Nel complesso, riteniamo che l'ecografia sia più accurata dell'imaging RM per stabilire il livello di coinvolgimento, vale a dire se il plesso superiore o inferiore è ferito, nei pazienti con lesioni postgangliari. D'altra parte, l'imaging RM è più sensibile per rilevare pseudomeningoceli e lesioni che si verificano nella colonna vertebrale interna. Nella pratica clinica, si suggerisce un approccio combinato con la risonanza magnetica e l'ecografia per valutare il paziente traumatizzato, la prima tecnica per valutare la colonna vertebrale e i forami, la seconda per valutare i nervi esterni alla colonna vertebrale. Il rilevamento di anomalie nervose con l'ecografia può avere implicazioni cliniche. Può fornire una valutazione precoce dello stato del plesso nelle fasi immediate dopo il trauma, quando i risultati clinici non sono ancora conclusivi sul fatto che il danno del plesso brachiale richieda o meno un intervento. In generale, i pazienti con plessopatia totale hanno i neuromi più grandi, poiché questi probabilmente riflettono la somma di più di una lesione. D'altra parte, i pazienti con piccoli neuromi sono generalmente gestiti in modo conservativo e mostrano il miglior recupero funzionale senza intervento chirurgico.

 

64. COINVOLGIMENTO NEOPLASTICO DEL PLESSO BRACCHIALE

L'imaging dei tumori del plesso brachiale dovrebbe considerare due classi principali di disturbi: malattia metastatica e plessopatia da radiazioni e tumori primari neurogeni. Sebbene sia stato segnalato che molti istotipi metastatizzano al plesso brachiale, inclusi cancro al seno, carcinoma broncogeno, linfoma e carcinoma a cellule squamose della testa e del collo, il coinvolgimento dei nervi nei pazienti con cancro al seno è molto più comune, rappresentando circa il 24% dei tutte le plessopatie brachiali non traumatiche, perché una delle principali vie di drenaggio linfatico della mammella è attraverso l'apice dell'ascella (Wittenberg e Adkins 2000). In alcuni pazienti, il tumore metastatico appare come una massa solida ben definita, solitamente localizzata nei tessuti molli dell'area soprascapolare o infraclavicolare (schema I). Può presentare margini irregolari e un'ecostruttura ipoecogena e può essere visto avvolgere i nervi con un'interfaccia brusca tra nervo e tumore (Fig. 6.159a, b) (Graif et al. 2004). Molto spesso, la neoplasia invade il plesso brachiale portando ad un ispessimento segmentale e ad un aspetto ipoecogeno dei nervi coinvolti senza causare un chiaro effetto massa (schema II). La diffusione infiltrativa del tumore provoca un anomalo ispessimento fusiforme del nervo (Fig. 159c-e).

Fig. 159a–e. Metastasi di carcinoma mammario con coinvolgimento del plesso brachiale. Due casi diversi. a Un'immagine ecografica ad asse lungo da 12-5 MHz sopra le divisioni e le corde del plesso nella regione sopraclavicolare con b correlazione dell'imaging RM pesata in T1 coronale mostra due rami nervosi individuali (punte di freccia aperte e bianche) racchiusi bruscamente da una grande massa solida ipoecogena (T) con margini spiculati e diffusione infiltrativa (asterischi) nei tessuti molli circostanti. L'immagine RM dimostra che la massa (asterisco) nasce dalla prima costola ed è associata al coinvolgimento subpleurico apicale. c Le immagini ecografiche ad asse lungo e d asse corto a 12–5 MHz sulle divisioni e sui cordoni del plesso con e correlativa immagine RM trasversale pesata in T2 mostrano un ispessimento ipoecogeno anomalo dei nervi coinvolti (frecce) sull'area interscalenica e sopraclavicolare , che riflette una diffusione infiltrativa del tumore. I singoli nervi hanno margini indefiniti e tendono a fondersi in una spessa struttura simile a un cordone che scorre lungo l'arteria succlavia (SA). L'imaging RM dimostra l'estensione cranica (frecce) del tumore metastatico nell'area paravertebrale.

I linfonodi satelliti sono spesso associati. L'imaging color Doppler può rappresentare i vasi intratumorali e può aiutare a rappresentare lo spostamento e l'infiltrazione dei vasi succlavi ea distinguere i cordoni infiltrati dai vasi sanguigni adiacenti. Rispetto all'imaging RM, l'ecografia sembra in grado di delineare meglio il tessuto tumorale e il coinvolgimento del nervo nell'area interscalenica e sopraclavicolare grazie alle sue capacità di risoluzione spaziale più elevate. D'altra parte, l'imaging RM ha il vantaggio di una vista panoramica con la possibilità di delineare il coinvolgimento sia vertebrale che pleurico. Nei pazienti che hanno ricevuto radioterapia nella regione ascellare, il danno radioindotto ai nervi del plesso brachiale è una causa comune di plessopatia brachiale, rappresentando circa il 30% dei casi di plessopatie non traumatiche (Wittenberg e Adkins 2000). La distinzione tra malattia ricorrente o residua e neuropatia indotta da radiazioni può essere difficile sia clinicamente che negli studi di imaging. Il danno neurologico dopo la radioterapia può essere osservato diversi mesi o anni dopo il trattamento. I sintomi comuni della neuropatia da radiazioni comprendono il coinvolgimento del plesso brachiale superiore, dosi superiori a 60 Gy, un periodo di latenza inferiore a 1 anno (picco a 10-20 mesi), dolore assente e linfedema all'arto superiore. D'altra parte, la plessopatia neoplastica sembra più tipicamente associata a sintomi legati ai nervi del plesso inferiore, dolore precoce e intenso, debolezza della mano, una dose inferiore a 60 Gy e un periodo di latenza dopo il completamento della radioterapia di oltre 1 anno (Wittenberg e Adkins 2000). Nella fibrosi da radiazioni, l'ecografia mostra un diffuso ispessimento dei fasci nervosi in assenza di una massa focale. A differenza dell'infiltrazione tumorale (vedere per il confronto Fig. 159c, d), l'ispessimento del nervo è più uniforme e viene preservato un debole pattern fascicolare (Fig. 160). Tuttavia, questa scoperta è lungi dall'essere specifica per la fibrosi da radiazioni e la differenziazione tra danno da radiazioni e tumore residuo o recidiva può essere problematica poiché le due condizioni possono coesistere (Graif et al. 2004). Le lesioni del plesso post-irradiazione devono essere operate il prima possibile per stabilizzare il decorso clinico (non appena compaiono le parestesie e prima dell'inizio del dolore). L'ecografia può fornire un mezzo utile per monitorare i cambiamenti nel volume della sezione trasversale dei fasci nervosi interessati nel tempo.

Fig. 160a,b. Fibrosi da radiazioni. a Immagini ecografiche a 12–5 MHz in asse corto e b in asse lungo dei nervi del plesso brachiale (frecce bianche) nella regione sopraclavicolare ottenute 1 anno dopo la radioterapia per carcinoma mammario in una paziente con plessopatia brachiale reversibile. È presente un lieve rigonfiamento omogeneo dei fasci nervosi (punte di freccia) che appaiono meno definiti. Non si osserva massa focale. SA, arteria succlavia.

I tumori primari neurogeni del plesso brachiale, inclusi la maggior parte dei neurofibromi e degli schwannomi, sono molto meno comuni dei disordini metastatici (Graif et al. 2004). Le caratteristiche statunitensi di questi tumori sono le stesse di quelle già descritte in altre sedi del corpo. La caratteristica di pregio nel distinguerli dalle altre masse dei tessuti molli – e soprattutto dai linfonodi sopraclavicolari ingrossati – è la dimostrazione della continuità tra il tumore e il nervo di origine (Fig. 161) (Shafighi et al. 2003).

Fig. 161a–f. Schwannoma del plesso brachiale. una serie di immagini ecografiche ad asse corto da 12–5 MHz ottenute da un nervo prossimale a c distale sopra il plesso brachiale con immagini RM pesate in T1 sagittali oblique corrispondenti d–f dimostrano una massa arrotondata (asterisco) con contorno liscio e una solida ecostruttura ipoecogena in la porzione mediana dell'area sopraclavicolare. La massa giace adiacente all'arteria succlavia (SA) ed è in continuità prossimale e distale con uno dei cordoni nervosi (freccia). Nota i fascicoli risparmiati (punte di freccia) mentre passano lungo il tumore. La continuità tra la massa e il nervo di origine aiuta ad escludere un linfonodo sopraclavicolare.

 

65. SINDROME DELLA PARSONAGE-TURNER

La sindrome di Parsonage-Turner, nota anche come "neurite acuta del plesso brachiale", è una rara entità clinica di causa sconosciuta costituita da improvviso dolore alla spalla grave seguito dall'insorgenza di profonda debolezza muscolare e paralisi flaccida del cingolo scapolare e della parte superiore del braccio. Questo disturbo ha un picco di incidenza tra la terza e la quinta decade e una leggera predominanza maschile. Sebbene diversi fattori, tra cui infezioni virali, traumi, interventi chirurgici e autoimmunità siano stati sospettati di svolgere un ruolo causale, l'eziologia della malattia rimane sconosciuta. Di solito non c'è perdita di

sensazione associata alla debolezza. Sono riportati diversi modelli di debolezza, il più comune è il coinvolgimento del nervo soprascapolare. Il pattern più frequente riguarda il coinvolgimento multiplo dei nervi ascellare (deltoide e piccolo rotondo), soprascapolare (sopraspinato e infraspinato), toracico lungo (serrato anteriore) e muscolocutaneo (coracobrachiale, bicipite brachiale, brachiale). Per quanto riguarda il pattern di coinvolgimento della radice nervosa, C5 e C6 sono i più comunemente colpiti. La prognosi è generalmente benigna, con una guarigione di circa il 75% entro 2 anni, e il trattamento è sintomatico (farmaco analgesico e terapia fisica). Gli studi elettrodiagnostici possono indicare il modello complesso di coinvolgimento muscolare. Gli studi di imaging possono essere utili per escludere qualsiasi altra anomalia locale, come la rottura della cuffia dei rotatori, la sindrome da conflitto della spalla e la tendinite calcifica, prevenendo così interventi chirurgici non necessari in alcuni pazienti a causa del fallimento della diagnosi (Helms et al. 1998; Helms 2002). All'ecografia i muscoli interessati appaiono più piccoli di volume per atrofia e diffusamente iperecogeni in relazione a edema denervatorio e infiltrazione di grasso (Fig. 162). Sebbene l'ecografia sia in grado di confermare la diagnosi clinica, l'imaging RM sembra più affidabile per rappresentare l'estensione complessiva dell'atrofia muscolare intorno alla spalla (Bredella et al. 1999; Helms, 2002).

Fig. 162a–c. Sindrome di Parsonage-Turner in un paziente con recente esordio di intensa debolezza dei muscoli della spalla. un'immagine ecografica sagittale a 12–5 MHz sopra la fossa posteriore con b obliqua correlazione sagittale di imaging RM pesata in T1 dimostra una marcata ecostruttura iperecogena dei muscoli infraspinato (freccia aperta) e piccolo rotondo (frecce bianche). Si noti che i tendini intramuscolari (punte di freccia) appaiono ipoecogeni a causa dell'anisotropia. c Le immagini MR oblique coronali e trasversali (nell'inserto) con soppressione del grasso RM pesate in T2 rivelano un'elevata intensità del segnale marcata in tutto il sovraspinato (asterischi) e il sottospinato (stella). A causa di un coinvolgimento coesistente del piccolo rotondo, il pattern complessivo di denervazione è caratteristico di un deficit neurogeno dei nervi sia soprascapolare che ascellare.

 

66. SINDROME DELL'OUTLET TORACICO

La sindrome dello stretto toracico è una serie di disturbi derivanti dal passaggio dell'arteria succlavia e dei nervi della vena e del plesso brachiale attraverso i tre spazi anatomici dello stretto toracico - il triangolo interscaleno, lo spazio costoclavicolare e lo spazio minore retropettorale (tunnel sottocoracoideo) - il il cui restringimento può portare a compressione arteriosa, venosa o nervosa (Demondion et al. 2000). La compressione di queste strutture neurovascolari con relativa insorgenza di sintomi può verificarsi a riposo o durante manovre dinamiche, ad esempio durante il mantenimento del braccio sopra la testa e all'indietro (iperabduzione). I sintomi tipici includono ischemia dell'arto superiore, pallore, freddezza, affaticabilità, dolore, crampi muscolari e mancanza di polso. Nella sindrome dello stretto toracico arterioso, l'imaging color Doppler e l'analisi della forma d'onda devono essere ottenuti sia dalla succlavia che da quella ascellare. Queste tecniche possono dimostrare velocità sistoliche di picco elevate nell'arteria succlavia nel sito di compressione e flusso sanguigno ridotto o assente nell'arteria ascellare (o nelle arterie distali del braccio) con manovre di iperabduzione (Fig. 163) (Longley et al. 1992). Quest'ultimo segno in realtà sembra essere più attendibile in quanto la stenosi vasale si manifesta più spesso a livello dello spazio costoclavicolare a causa di anomalie fibro-ossee o fibromuscolari e, quindi, non può essere rappresentata direttamente con l'ecografia per problemi di accesso. Si può anche notare un aumento di rimbalzo delle velocità al rilascio del rapimento (Wadhwani et al. 2001). Nella sindrome dello stretto venoso toracico, invece, il paziente lamenta edema, cianosi, affaticamento e pesantezza. In questi casi, i piani dell'asse lungo sopra la vena ascellare possono rivelare un graduale assottigliamento del lume vasale in prossimità della clavicola e dilatazione venosa distale (Fig. 164).

Fig. 163a–d. Sindrome dello stretto toracico arterioso. a,b Analisi della forma d'onda Doppler spettrale ottenuta dall'arteria ascellare mantenendo il braccio a in posizione neutra e b durante il test di iperabduzione. In posizione neutra, l'arteria ascellare mostra un normale flusso pulsatile ad alta resistenza. Durante la manovra di stress, il normale flusso sanguigno arterioso si converte bruscamente in un pattern poststenotico “tardus-parvus”, caratterizzato da picchi sistolici a bassa velocità (punte di freccia). Questo pattern anormale era transitorio ed è tornato alla normalità non appena il paziente ha ripreso una posizione neutra. c,d Fotografie che mostrano rispettivamente il posizionamento del paziente e del trasduttore.

Fig. 164a–d. Sindrome dello stretto venoso toracico. un'immagine ecografica ad asse lungo 12–5 MHz della vena ascellare destra (AxV), ottenuta immediatamente lateralmente alla clavicola (Cl) in un paziente con compressione della vena ascellare sinistra. La vena ha una dimensione normale (frecce) in quanto passa sotto la clavicola. b Il disegno schematico della regione di uscita toracica illustra la posizione tipica della compressione venosa (freccia curva) nello spazio costoclavicolare. c,d Immagini ecografiche ad asse lungo 12–5 MHz della vena ascellare destra (AxV) ottenute con il braccio c in posizione neutra e d durante il test di iperabduzione di Wright. Rispetto al lato destro, la vena ascellare sinistra si assottiglia gradualmente (frecce) nel punto in cui passa in profondità alla clavicola sia al basale che durante la manovra di stress. Durante il test di Wright, la vena si dilata progressivamente e il flusso sanguigno (asterisco) diventa stazionario ed ecogeno, imitando un trombo. Allo stesso tempo, c'era l'inizio di parestesie nell'arto superiore.

Questo segno può essere osservato sia a riposo che con una manovra di iperabduzione o solo durante l'iperabduzione. Quando si verifica la compressione durante i test provocatori, il lume diventa più ecogeno a causa della stasi del flusso sanguigno. Per la maggior parte, le cause della compressione venosa sono legate a bande fibrose o anomalie intorno allo spazio costoclavicolare e, pertanto, non possono essere delineate con l'ecografia (Longley et al. 1992). La compressione venosa, tuttavia, deve essere interpretata con molta attenzione perché è spesso osservata nella popolazione asintomatica (Demondion et al. 2003a). Inoltre, occorre prestare attenzione per escludere una costola cervicale o un processo trasversale allungato della vertebra C7, entrambi spesso associati a bande fibrose. In questi pazienti, durante l'esecuzione della manovra posturale è possibile rilevare uno stretto contatto e urto dell'arteria succlavia contro la punta della costola cervicale. La compressione delle strutture neurali con parestesia, intorpidimento, formicolio, debolezza progressiva e dolore possono essere reperti associati (sindrome neuroarteriosa mista). Tuttavia, il rilevamento della compressione nervosa dinamica in quest'area è difficile con l'ecografia, sia nella sua forma isolata che associata a malattie vascolari. Nel complesso, riteniamo che l'imaging RM abbia importanti vantaggi rispetto all'ecografia per la rappresentazione chiara dei diversi compartimenti dell'uscita toracica misurando direttamente la dimensione del triangolo interscaleno, lo spazio costoclavicolare e lo spazio minore pettorale con il braccio lungo il corpo o dopo una postura manovra, nonché per dimostrare la posizione e la causa della compressione (Demondion et al. 2000, 2003).

 

67. MASSE DI SPALLA

A seconda dell'età di presentazione, fino al 60% dei tumori benigni dei tessuti molli che insorgono intorno alla spalla sono lipomi (Kransdorf 1995). Rilevazione ecografica di lipomi superficiali che si formano nel tessuto sottocutaneo (Fig. 165a, b), all'interno dei piani adiposi dell'ascella o in profondità nel muscolo deltoide anteriore (Fig. 165c, d) generalmente non è un problema diagnostico. Al contrario, le lesioni profonde all'interno o tra i muscoli della spalla possono essere difficili da riconoscere con l'ecografia (Fig. 165e-g). In questi casi, il contatto della massa con le strutture anatomiche circostanti durante determinati movimenti del braccio può portare a sintomi che possono simulare una vera sindrome da conflitto. Se insorgono nella regione dei fasci neurovascolari, i lipomi possono anche causare l'intrappolamento dei nervi, con conseguente debolezza, dolore e intorpidimento. Oltre ai lipomi, gli altri tumori dei tessuti molli sorgono intorno alla spalla con un'incidenza simile a quella di altre parti del corpo. Una peculiare condizione simil-tumorale che predilige l'area della spalla è l'elastofibroma dorsale, che si trova quasi invariabilmente nella parte inferiore dello spazio toracoscapolare elevando l'angolo inferiore della scapola. Merita una discussione a parte.

Fig. 165a–g. Lipomi intorno al cingolo scapolare: spettro delle apparizioni statunitensi. a,b Lipoma sottocutaneo. a La fotografia mostra una massa prominente dei tessuti molli (freccia) che giace sulla faccia posteriore della spalla. b L'immagine ecografica con campo visivo esteso a 12–5 MHz mostra una massa solida superficiale (frecce) all'interno del tessuto sottocutaneo, caratterizzata da echi lineari sottili e altamente riflettenti orientati parallelamente alla pelle e incorporati in uno sfondo ipoecogeno, coerente con un lipoma . c,d Lipoma intramuscolare. c L'immagine US trasversale a 12–5 MHz con correlazione di imaging RM pesata in T1 mostra una massa solida ovoidale comprimibile (frecce) con contorni ben definiti all'interno del muscolo deltoide (Del). Notare l'ecostruttura tipica e l'elevata intensità del segnale T1 omogenea della massa. e-g Lipoma intermuscolare profondo. e L'immagine ecografica sagittale a 12–5 MHz sopra la fossa infraspinata destra con correlazione di imaging RM sagittale f obliquo pesata in T1 rivela un lipoma iperecogeno omogeneo (asterisco) che causa uno spostamento superficiale del muscolo infraspinato (InfraS). S, spina della scapola; 1, sovraspinato; 2, sottoscapolare; 3, infraspinato; 4, teres minore. Il paziente lamentava dolore alla spalla destra esacerbato dalla rotazione interna del braccio ed è stato sottoposto a ecografia per sospetta sindrome da conflitto. g Aspetto ecografico della fossa posteriore sinistra normale per il confronto.

 

68. ELASTOFIBROMA DORSO

L'elastofibroma dorsale è uno pseudotumore reattivo a crescita lenta composto da una miscela di tessuto fibroelastico e grasso che insorge solitamente sul dorso, in profondità rispetto ai muscoli romboide maggiore, dentato anteriore e latissimus dorsi e adiacente all'angolo inferiore della scapola. Il disturbo ha una predominanza nelle donne, è spesso associato al duro lavoro manuale e si verifica più comunemente negli anziani (Kransdorf et al. 1992). Sulla base dei dati istopatologici, l'elastofibroma dorsale è composto da diversi piani di tessuto grasso e fibroso alternati contenenti fibre elastiche spesse, che danno luogo al tipico aspetto striato della massa. È stato ipotizzato che l'elastofibroma dorsale derivi da fibroblasti periostale con elastogenesi squilibrata, ma non è noto se questo cambiamento sia primario o derivi da un ripetuto attrito meccanico tra la punta della scapola e la parete toracica (Kransdorf et al. 1992). In più della metà dei casi, l'elastofibroma dorsale è bilaterale e asintomatico, suggerendo che molti elastofibromi sono clinicamente occulti. Infatti, quando il braccio è in posizione neutra, la scapola può sovrapporsi al tumore e mascherarlo completamente (Fig. 166a, b) (Kransdorf et al. 1992): almeno in parte, questo può spiegare la discrepanza tra l'incidenza relativamente rara di queste masse riscontrate clinicamente e la maggiore prevalenza riportata in ampie serie di autopsie (Jarvi e Lansimies 1975). All'ecografia, l'elastofibroma dorsale deve essere esaminato mantenendo le braccia addotte e ruotate internamente, per riposizionarlo da sotto la scapola per un esame adeguato (Bianchi et al. 1997; Dalal et al. 2002). Le lesioni si presentano come masse mal definite a forma di mezzaluna che crescono nel piano adiposo interposto tra i muscoli estrinseci della schiena e il piano costale (Fig. 166c, d).

Fig. 166a–d. Elastofibroma dorsale in una donna che aveva subito un precedente intervento chirurgico per un elastofibroma del lato destro. a,b Fotografie della schiena del paziente ottenute a con il braccio lungo il corpo eb in rotazione interna. La freccia indica la cicatrice post-chirurgica. Durante la rotazione interna, un effetto massa (punte di freccia) diventa evidente nel dorso sinistro. c L'immagine degli Stati Uniti con campo visivo esteso a 12–5 MHz con correlazione di imaging RM pesata in T trasversale d rivela un elastofibroma dorsi (frecce). La massa mostra un tipico aspetto striato dovuto a strisce di grasso ipoecogene all'interno di uno sfondo ecogenico che riflette il tessuto fibroelastico. Questo modello corrisponde strettamente ai filamenti ipointensi incorporati in uno sfondo grasso visto sull'imaging MR.

I loro confini non sono nettamente separati da quelli dei muscoli superficiali, poiché l'ecostruttura del tumore si fonde con quella del muscolo scheletrico. Gli elastofibromi hanno una struttura peculiare composta da uno sfondo ecogeno disomogeneo con filamenti ipoecogeni lineari o curvilinei intervallati, che riflettono l'istologia del tumore: questi filamenti sono tipicamente disposti in serie con orientamento obliquo in tutta la massa. Il confronto uno a uno con la TC, la risonanza magnetica e i risultati della patologia macroscopica hanno rivelato che i filamenti ipoecogeni sono compatibili con le aree di grasso, mentre lo sfondo ecogenico rifletteva la massa prevalentemente fibroelastica della massa (Fig. 167) (Bianchi et al. 1997). È noto che il grasso può assumere un'ecogenicità variabile all'ecografia, includendo un aspetto anecoico (grasso puro) o un aspetto iperecogeno (grasso inframmezzato con altri tessuti). È stato chiaramente dimostrato che il grasso puro è anecoico, mentre il grasso inframmezzato con altri tessuti tende a diventare iperecogeno (Fornage et al. 1991). Il grasso all'interno delle strisce è relativamente omogeneo. Quindi possiamo aspettarci che possa essere ipoecogena. Al contrario, la maggiore ecogenicità del fondo fibroelastico della massa potrebbe derivare principalmente dalla quantità di interfacce acustiche causate dal tessuto fibroso contro il grasso inframmezzato o dall'eterogeneità intrinseca del tessuto fibroso stesso, riflettendo proporzioni e distribuzione variabili di fibre elastiche degenerate e collagene . Sebbene sia stato dimostrato che gli elastofibromi hanno un aumento del metabolismo del fluorodeossiglucosio (FDG) alla tomografia a emissione di positroni (PET) e alla PET-CT (Pierce e Henderson 2004), l'imaging color Doppler di solito non rileva i segnali del flusso sanguigno al loro interno (Bianchi et al. 1997) . Le principali diagnosi differenziali per le masse parascapolari sono i lipomi e le metastasi (Fig. 168a-c).

Fig. 167a,b. Elastofibroma dorsale. a Un'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz con correlazione b TC rivela una massa a forma di mezzaluna mal definita (frecce grandi) con il tipico aspetto striato costituito da piani ipoecogeni alternati di grasso (frecce piccole) e tessuto fibroelastico. L'elastofibroma dorsale cresce nel piano adiposo interposto tra i muscoli estrinseci della schiena (punta di freccia) e il piano costale (freccia curva).

Fig. 168a–e. Masse parascapolari dei tessuti molli: spettro di reperti. a–c Metastasi costali. a Un'immagine ecografica trasversale a 12–5 MHz su un nodulo parascapolare destro palpabile in una paziente con carcinoma mammario con correlazione di imaging RM pesata in T1 e c con soppressione di grasso e soppressione del grasso mostra una massa ipoecogena (frecce) derivante da una costola, un aspetto molto diverso da quello dell'elastofibroma. d,e Emangioma venoso. d L'immagine ecografica trasversale a 2–12 MHz sopra la parete toracica posterolaterale rivela una massa iperecogena parascapolare (punte di freccia) mal definita contenente strutture ipoanecoiche tortuose. Una disposizione così irregolare delle componenti ipoecogene interne è atipica per un elastofibroma. Sc, scapola; R, costola. e L'immagine RM pesata in T5 con soppressione del grasso trasversale ha rivelato un emangioma venoso (punte di freccia) contenente vasi intratumorali dilatati. In questo caso particolare, l'imaging color-doppler non ha aiutato la diagnosi perché le velocità nei vasi intratumorali erano troppo lente.

Tuttavia, l'elastofibroma ha un tipico aspetto ecografico che dovrebbe consentire di distinguerlo da queste lesioni sulla base di un pattern multistrato ben definito. In caso di emangiomi parascapolari potrebbero essere riscontrate insidie ​​diagnostiche con l'ecografia. In effetti, gli emangiomi possono mostrare un aspetto complesso e mal definito con componenti iperecogene prominenti che riflettono il grasso e canali vascolari ipoecogeni prominenti (Fig. 168d,e). L'aspetto ipervascolare di queste masse all'imaging color-doppler e il rilevamento di fleboliti (che si verificano in circa il 50% dei casi) dovrebbero aiutare la diagnosi differenziale. La distinzione tra elastofibromi e desmoidi extra-addominali, che contengono quantità variabili di collagene e possono essere riscontrati anche intorno alla spalla, si basa essenzialmente sull'assenza di striature ben definite all'ecografia. Nel complesso, riteniamo che, nel contesto clinico appropriato, la diagnosi di elastofibroma basata negli Stati Uniti possa ovviare all'ansia del paziente non necessaria e alla necessità di ulteriori imaging e di procedure chirurgiche o biopsie non necessarie.