Il compartimento anteriore del braccio ospita tre muscoli: il coracobrachiale, il bicipite brachiale e il brachiale (Fig. 2). Il coracobrachiale trae origine dalla punta del processo coracoideo, medialmente all'inserzione del capo corto del bicipite, e continua in basso e lateralmente ad inserirsi sulla faccia mediale del terzo medio della diafisi omerale. Il bicipite brachiale è formato dalla combinazione di due muscoli della pancia: il capo lungo e il capo corto. Come già descritto, il capo lungo origina da un lungo tendine che si estende dal tubercolo sopraglenoideo, dal bordo glenoideo superiore e dal labbro, si incurva sopra il capo omerale e passa attraverso il solco bicipitale per continuare in un ventre muscolare fusiforme (Fig. 2b). Il capo corto nasce dalla punta del processo coracoideo da un tendine diritto che è più corto di quello del capo lungo ma più lungo del tendine coracobrachiale adiacente (Fig. 2b). Al braccio distale, le due teste del bicipite si uniscono per creare un grande muscolo che si trova superficiale al brachiale e termina in un lungo tendine distale che si attacca alla tuberosità radiale. Il muscolo brachiale si trova tra il bicipite brachiale distale e l'asta omerale (Fig. 2a). Ha origine dalla metà distale della faccia anteriore dell'omero e dei setti intermuscolari e discende più distalmente del bicipite brachiale per proseguire in un corto tendine che si inserisce nel processo coronoideo dell'ulna e nella tuberosi ulnare. Dal punto di vista biomeccanico, il coracobrachiale svolge un ruolo di estensore e adduttore del braccio, mentre il brachiale e il bicipite brachiale sono potenti flessori dell'avambraccio. Inoltre, il bicipite brachiale è un supinatore dell'avambraccio e un debole flessore del braccio. L'esame ecografico del braccio anteriore viene eseguito al meglio con il paziente in posizione supina mantenendo il braccio abdotto (Fig. 3). Diversi gradi di rotazione interna ed esterna del braccio possono essere utili per valutare le strutture anatomiche poste più lateralmente e medialmente. Facendo scorrere la sonda verso il basso dalla punta del coracoide, le immagini ecografiche trasversali mostrano il muscolo coracobrachiale seguito dalle due teste del bicipite brachiale (Fig. 3a-c). Più distalmente, si vede il bicipite sovrastante il muscolo brachiale profondo, che poggia sulla corteccia omerale anteriore (Fig. 3d, e). I setti intermuscolari laterali e mediali separano i muscoli anteriori dai capi posteriori laterali e mediali del muscolo tricipite.

Fig. 2a, b. Disegno schematico di una vista coronale dei muscoli anteriori del braccio. a Il muscolo coracobrachiale (CBr) trae origine dalla parte laterale del processo coracoideo (asterisco) della scapola attraverso un tendine corto e si inserisce nella parte mediale del terzo medio della diafisi omerale. Il muscolo brachiale più distale (BR) nasce dalla metà distale dell'omero anteriore per attaccarsi all'aspetto anteriore del processo coronoideo dell'ulna. b Più superficialmente, il muscolo bicipite brachiale (BB) è costituito dalla convergenza distale di due ventri: il capo lungo (LHB) e il capo corto (SHB). Osservare il tendine del capo lungo (1) e la stretta relazione del tendine del capo corto (2) con l'origine del coracobrachiale. Il muscolo bicipite si trova superficiale al brachiale e prosegue verso il basso in un lungo tendine distale (3) che si inserisce nella tuberosità del radio.

Fig. 3a–e. Muscoli anteriori e nervo muscolocutaneo. a–e Serie di immagini ecografiche trasversali a 12–5 MHz ottenute dal cranio (a) al caudale (e) sull'aspetto anteriore del braccio. a Il processo coracoideo (asterisco) della scapola, che è l'origine del tendine congiunto del coracobrachiale e del capo corto del bicipite, si presenta come una struttura iperecogena arrotondata con ombreggiamento acustico posteriore ben definito. b Il muscolo coracobrachiale (CBr) si trova tra il deltoide e il sottoscapolare (SubS). Il nervo muscolocutaneo (punte di freccia) è riconosciuto come una sottile struttura ipoecogena allungata che corre appena superfi cialmente all'aspetto mediale del coracobrachiale. HH, testa omerale. c A livello del braccio prossimale, il capo lungo (LHB) e il capo corto (SHB) del bicipite diventano progressivamente visibili. La pancia più piccola della testa lunga si trova lateralmente alla testa corta. Su questi piani, il nervo muscolocutaneo (punta di freccia) può essere visto correre all'interno del muscolo coracobrachiale CBr. H, omero. d A metà braccio, le due teste del muscolo bicipite (BB) si fondono insieme. Il nervo muscolocutaneo si trova tra la parte distale del coracobrachiale (CBr), la parte prossimale del brachiale (Br) e il bicipite brachiale (BB). H, omero. e Al braccio distale, il bicipite brachiale sovrasta il grande muscolo brachiale. Il nervo muscolocutaneo si trova nel piano di clivaggio iperecogeno che separa questi due muscoli. La fotografia in basso a destra della figura indica il posizionamento della sonda.

Tra i quattro nervi del braccio (mediano, ulnare, radiale e muscolocutaneo), il muscolocutaneo è quello che attraversa la faccia anteriore del braccio (Fig. 4a). Questo nervo nasce dal cordone laterale del plesso brachiale (livello C5-C7). Perfora il coracobrachiale e poi discende sulla faccia anteriore del brachiale tra questo muscolo e il bicipite (Fig. 4b, c). Nelle immagini ecografiche trasversali, il nervo muscolocutaneo può essere riconosciuto perforando il coracobrachiale (Fig. 3c). La sua individuazione potrebbe non essere semplice nei pazienti obesi. Dopo aver percorso tra il brachiale e il bicipite brachiale, il nervo perfora la fascia superficiale del braccio per entrare nel tessuto sottocutaneo ed emergere sopra la piega del gomito come nervo cutaneo laterale dell'avambraccio. Il nervo si divide quindi in due piccoli rami terminali, anteriore e posteriore. Il nervo muscolocutaneo fornisce il coracobrachiale, il bicipite brachiale e il brachiale e quindi si distribuisce alla pelle dell'avambraccio come nervo cutaneo laterale (antebrachiale). Sul lato anterolaterale del braccio, la vena cefalica scorre sulla fascia superficiale e sul muscolo bicipite.

Fig. 4a–c. Strutture neurovascolari dell'aspetto anteriore e mediale del braccio. un disegno schematico illustra i nervi mediano (1) e ulnare (2) mentre discendono dalla fossa bicipitale, un solco longitudinale delimitato dalla testa mediale del tricipite posteriormente e dai muscoli bicipite e brachiale anteriormente. Al braccio prossimale, il nervo mediano scorre lateralmente all'arteria brachiale (4) mentre, al terzo medio del braccio, attraversa l'arteria per discendere medialmente ad essa fino alla fossa antecubitale. b,c Si vede il nervo muscolocutaneo (3) perforare (punta di freccia) il muscolo coracobrachiale (CBr) per entrare nel compartimento anteriore del braccio dove si trova tra il brachiale posteriore (Br) e il bicipite brachiale superficiale (BB). Al braccio distale, questo nervo diventa abc sottocutaneo per dividersi nei suoi rami terminali.

Alcune varianti anatomiche possono essere trovate nella parte anteromediale del braccio. L'anomalia vascolare più comune è la divisione prossimale dell'arteria omerale nell'arteria radiale e ulnare. Sebbene questa variante non sia associata a sintomi clinici, dovrebbe essere descritta nel rapporto statunitense in quanto può causare problemi durante il tentativo di cateterizzazione dell'arteria omerale. Un'altra variante rara ma potenzialmente sintomatica è il processo sopracondilare dell'omero (Fig. 5a-c). Questa anomalia ossea si riferisce a un processo triangolare simile a uno sperone che sorge 5-7 cm sopra l'epicondilo mediale ed è tipicamente orientato distalmente e medialmente terminando con un apice simile a un becco (Sener et al. 1998). Il processo sopracondilare è un residuo primitivo presente nei mammiferi rampicanti che si incontrano in circa l'1% degli arti normali. Di solito si trova in associazione con un legamento, comunemente noto come legamento di Struthers, che unisce la sua punta con l'epicondilo mediale. In questi casi, l'aspetto mediale della metafisi omerale e il legamento di Struthers formano i confini di un tunnel osteofibroso che circonda il fascio neurovascolare dell'avambraccio (Fig. 5d). L'aspetto radiografico del processo sopracondilare è caratteristico, ma l'imaging RM è la tecnica di scelta per l'immagine del legamento (Pecina et al. 2002). All'ecografia, i piani trasversali sono i più adeguati per visualizzare il processo sopracondilare. Tuttavia, poiché questo processo osseo è sottile, possono sorgere difficoltà quando il raggio US è perpendicolare ad esso. Inclinare la sonda anteriormente e posteriormente può essere utile per visualizzarla in base alla sua ombreggiatura acustica posteriore. Il legamento può essere ancora più difficile da vedere con l'ecografia rispetto al processo osseo. Una volta rilevato, è necessaria un'attenta tecnica di scansione per escludere possibili segni di intrappolamento del nervo mediano e dell'arteria brachiale che decorrono appena in profondità fino al legamento. Una possibile biforcazione prossimale dell'arteria e, occasionalmente, del nervo si può incontrare insieme al processo sopracondilare (Gunther et al. 1993).

Fig. 5a–d. Processo sopracondilare e legamento di Struthers. a,b Immagini ecografiche trasversali a 12–5 MHz ottenute sulla regione sopracondiloidea in un paziente riferito a una massa locale solida e profonda. a L'arteria brachiale (punta di freccia aperta) e il nervo mediano (freccia ricurva) si trovano appena superficiali all'aspetto mediale della diafisi omerale (H), tra il brachiale (Br) e il tricipite brachiale (T). Anteriormente al nervo e all'arteria è mostrato un piccolo sperone osseo (doppia freccia) con attenuazione acustica posteriore. b Un posizionamento più accurato della sonda ottenuto inclinando anteriormente il trasduttore rivela una struttura ossea iperecogeno ben definita (freccia aperta) in continuità con la corteccia mediale dell'omero (freccia bianca) che riflette il processo sopracondilare. Notare la stretta relazione del processo osseo con il nervo mediano (freccia curva), l'arteria brachiale (punta di freccia aperta) e le vene (punte di freccia bianche). c La radiografia anteroposteriore del braccio conferma la diagnosi ecografica che mostra un tipico processo sopracondilare (freccia). d Il disegno schematico mostra il processo sopracondilare (freccia) e il legamento di Struthers (punte di freccia) che lo collega con l'epicondilo mediale. L'arteria brachiale (a) e il nervo mediano (MN) possono essere visti passare attraverso il forame sopracondilare, mentre il nervo ulnare (UN) si trova al di fuori di esso.

4. BRACCIO POSTERIORE

Il compartimento posteriore del braccio contiene il grande muscolo tricipite (Fig. 6). Come indica il nome, il tricipite è costituito da tre teste: lunga, laterale e mediale. Il tendine prossimale del capo lungo nasce dal tubercolo infraglenoideo della scapola e prosegue verso il basso con un grande ventre muscolare situato nella parte mediale del braccio (Fig. 6a); il capo laterale e il capo mediale traggono origine dalla faccia posteriore dell'omero, il primo superiore, il secondo inferiore al solco spiraliforme del nervo radiale (Fig. 6b, c). Distalmente, le teste lunghe e laterali del tricipite convergono per inserirsi in un tendine piatto che si attacca al processo olecranico; la testa mediale si inserisce, per la maggior parte, direttamente nell'olecrano, ma anche sulla faccia mediale del tendine distale del tricipite. Il muscolo tricipite è un potente estensore dell'avambraccio; poiché il capo lungo attraversa l'articolazione della spalla, svolge anche un ruolo di estensore e adduttore del braccio. Per un'adeguata valutazione del braccio posteriore, al paziente viene chiesto di sedersi sul letto con l'esaminatore dietro di sé. Un leggero grado di flessione del gomito può essere utile per allungare la giunzione miotendinea distale e il tendine del tricipite. In alternativa, il paziente può sdraiarsi prono, ma questa posizione è meno comoda, soprattutto per i soggetti anziani. Le immagini ecografiche trasversali vengono prima ottenute sull'aspetto laterale del braccio per visualizzare la testa laterale (Fig. 7a, b). La visualizzazione del capo lungo superficiale e del capo mediale profondo si ottiene spostando il trasduttore più medialmente (Fig. 7c-e).

Fig. 6a–c. Il disegno schematico di una vista coronale del compartimento posteriore del braccio illustra l'anatomia del muscolo tricipite brachiale e del nervo radiale dalla superficie (a) alla profondità (c). a–c Vengono mostrate le relazioni tra i tre muscoli ventri del tricipite – il capo lungo (LoHT), il capo laterale (LaHT) e il capo mediale (MeHT). I ventri del muscolo tricipite hanno origini separate e si fondono distalmente in un forte tendine comune (asterisco) che si inserisce sulla faccia posteriore dell'olecrano. Il capo lungo nasce dal tubercolo infraglenoideo attraverso un tendine robusto (freccia nera), mentre il capo laterale e quello mediale traggono origine dalla faccia posteriore dello stelo omerale, il primo sopra, il secondo sotto il solco spiraliforme. Notare il nervo radiale (RN, linea nera) e l'arteria brachiale profonda satellite (dba, linea tratteggiata) che decorrono da mediale a laterale all'interno del solco a spirale, tra le due teste.

Fig. 7a–e. Muscolo tricipite. a–e Serie di immagini ecografiche trasversali a 12–5 MHz ottenute dal cranio (a) al caudale (e) sull'aspetto posteriore del braccio. a Al braccio prossimale, il capo lungo (LoHT) e il capo laterale (LaHT) del tricipite possono essere dimostrati superficiali all'omero (H). Il capo lungo si trova medialmente al capo laterale. b Spingendo la sonda verso il basso dal livello illustrato in a, è possibile vedere la testa mediale (MeHT) emergere dalla parte posteriore dell'omero. È la componente più profonda dei tricipiti. c Al centro del braccio, le tre teste del tricipite si dispongono in due strati: superficiale (compresi i capi lunghi e laterali) e profondo (costituito dal capo mediale). Nello strato superficiale si vede l'eccentrica aponeurosi distale del capo lungo che separa questo ventre muscolare dal capo laterale. d Spostando la sonda in basso verso il terzo distale del braccio, si apprezza progressivamente il tendine congiunto (punta di freccia) della testa lunga e laterale. Osservare la posizione superficiale di questo tendine rispetto alla testa mediale profonda. e Un'immagine più distale sopra la fossa olecranica (asterisco) mostra il tendine del tricipite distale (punta di freccia) e la giunzione miotendinea distale delle teste mediale e laterale. ME, epicondilo mediale; LE, epicondilo laterale. La fotografia in basso a destra della figura indica il posizionamento della sonda.

Il nervo radiale ha origine dal cordone posteriore del plesso brachiale (C5-C8) e fornisce i muscoli estensori dell'arto superiore (cioè i tricipiti, la parte laterale del brachiale, il brachioradiale, gli estensori dell'avambraccio) e la pelle del l'avambraccio dorsale e l'aspetto dorsolaterale della mano. Dopo aver lasciato l'ascella, questo nervo entra nel braccio dall'aspetto posterolaterale della diafisi omerale lungo l'arteria brachiale, prima tra il coracobrachiale e il grande rotondo e poi tra il ventre della testa mediale e laterale del tricipite. Quindi, si avvolge strettamente attorno alla faccia posterolaterale della diafisi omerale, passando nel solco a spirale tra la testa lunga e quella laterale del tricipite accompagnata dall'arteria brachiale profonda e dalla vena (Fig. 6). Più distalmente, il nervo radiale perfora il setto intermuscolare laterale ed entra nel compartimento anteriore del braccio scorrendo tra i muscoli brachiale e brachioradiale. Le ecografie trasversali ottenute con il paziente seduto davanti all'esaminatore con il braccio in rotazione interna sono le migliori per dimostrare il nervo radiale, che scorre adiacente all'osso lungo l'aspetto posterolaterale della diafisi omerale (Fig. 8). L'arteria brachiale, il coracobrachiale e il muscolo grande rotondo sono utili punti di riferimento per identificare il nervo radiale prossimalmente nel braccio. A livello dell'omero, il nervo radiale normale ha un profilo della sezione trasversale più ovale e appiattito all'interno del solco spirale, come risultato della sua stretta relazione con l'osso, e mostra un'ecostruttura fascicolare ben definita (Bodner et al. 2001). L'arteria brachiale profonda è un punto di riferimento utile per identificarla. Nei soggetti normali, i diametri misurati del nervo in quest'area sono 4.0–4.2 mm (LL) e 2.3–3.5 mm (AP) (Bodner et al. 2001).

Fig. 8a–e. Nervo radiale. a, b Le immagini ecografiche trasverse a color Doppler a 12–5 MHz a scala di grigi e b ottenute sul nervo radiale al braccio prossimale rivelano il nervo radiale (freccia) e l'arteria brachiale profonda (punta di freccia nera) che corrono tra la testa mediale profonda ( MeHT) e la testa laterale più laterale e superficiale (LaHT) del tricipite. H, omero. c,d Le immagini ecografiche trasverse c in scala di grigi e color Doppler 12–5 MHz ottenute nel terzo medio del braccio sopra il solco a spirale dell'omero mostrano il nervo radiale (freccia) accompagnato dall'arteria brachiale profonda (punta di freccia nera) che attraversa il albero omerale a stretto contatto con l'osso. Br, muscolo brachiale. e L'immagine ecografica trasversale in scala di grigi a 12–5 MHz ottenuta sull'aspetto anterolaterale del braccio distale mostra il nervo radiale (freccia) che corre tra il brachioradiale posterolaterale (BrRad) e il brachiale anteromediale (Br). BB, muscolo bicipite brachiale. La fotografia in basso a destra della figura indica il posizionamento della sonda sul percorso (linea tratteggiata) del nervo radiale.

 

5. FASCIO NEUROVASCOLARE

Sul lato mediale del braccio, l'arteria brachiale (omerale) e le vene satelliti (inclusa la vena basilica e i suoi affluenti), il nervo mediano e il nervo ulnare formano il compartimento neurovascolare del braccio. Questo compartimento è delimitato su ciascun lato da una divisione del setto intermuscolare mediale in uno strato anteriore che copre i bicipiti e uno strato posteriore che copre i tricipiti. Il fascio neurovascolare discende in profondità fino alla fascia superficiale sulla faccia mediale del braccio nella cosiddetta fossa bicipitale, delimitata lateralmente dal coracobrachiale e dal capo corto del bicipite, quindi posteriormente dal capo mediale del tricipite brachiale. Al terzo prossimale del braccio, il nervo mediano si trova superficiale all'arteria omerale e in profondità al capo corto del bicipite, mentre il nervo ulnare si trova posteriormente all'arteria omerale, tra questa e il setto intermuscolare mediale (Fig. 9a, b). Più causalmente, nel terzo medio del braccio, il nervo mediano attraversa l'arteria per scorrere lungo il suo aspetto mediale verso il basso per entrare nella fossa antecubitale (Fig. 9c-e). D'altra parte, il nervo ulnare perfora il setto per entrare nel compartimento posteriore e qui scende strettamente legato alla testa mediale del tricipite per raggiungere il tunnel cubitale (Fig. 9d). La fascia della testa mediale si unisce al setto intermuscolare mediale per formare una spessa fascia sopra il nervo ulnare. Durante il loro percorso attraverso il braccio, i nervi mediano e ulnare non emettono rami secondari. Le immagini ecografiche trasversali rivelano accuratamente le relazioni dei nervi mediano e ulnare con l'arteria omerale. Una pressione adeguata con la sonda sulla fossa bicipitale può causare il completo collasso delle vene e facilitare l'individuazione dei nervi. Se è problematico distinguere un nervo dall'altro, l'esaminatore dovrebbe ricordare che il nervo mediano scorre adiacente all'arteria brachiale, mentre il nervo ulnare scorre in stretta relazione con il tricipite. In alternativa, un trucco del mestiere è la scansione a livello del tunnel cubitale (dove è facile riconoscere il nervo ulnare) o nella fossa antecubitale (dove il nervo mediano può essere facilmente identificato sul lato mediale dell'arteria brachiale) e quindi spostando la sonda sopra il nervo sui piani trasversali.

Fig. 9a–e. Fascio neurovascolare del braccio. a–d Serie di immagini ecografiche trasversali a 12–5 MHz ottenute dal cranio (a) al caudale (d) sopra la fossa bicipitale. a Al braccio prossimale, i nervi mediano (1, punta di freccia bianca), ulnare (2, punta di freccia vuota) e radiale (3, punta di freccia nera) sono disposti tutt'intorno all'arteria brachiale (a). In base alla posizione dell'arteria, il nervo mediano si trova anteriormente ad essa, il nervo ulnare posteriormente e il nervo radiale più laterale e profondo. H, omero. b Leggermente più distalmente, notare la confluenza della vena brachiale profonda (dv) con la vena basilica (bv). c Nel terzo medio del braccio, il nervo mediano passa in profondità nell'arteria. Sia il nervo mediano che quello ulnare si trovano all'interno di uno spazio iperecogeno triangolare pieno di grasso delimitato da una divisione del setto intermuscolare mediale (linee tratteggiate), tra i muscoli bicipite brachiale anteriore (BB) e brachiale (Br) e il capo lungo posteriore di i tricipiti (LoHT). d Nel terzo distale del braccio, il nervo mediano raggiunge il lato mediale dell'arteria brachiale e il nervo ulnare scorre all'interno del compartimento posteriore a stretto contatto con il tricipite. Notare la posizione posteriore del nervo ulnare rispetto al setto intermuscolare mediale (freccia). e L'immagine ecografica longitudinale a 12–5 MHz sopra la fossa bicipitale mostra il nervo mediano che scorre parallelo e in profondità all'arteria brachiale. Sul suo asse lungo, il nervo esibisce echi lineari paralleli corrispondenti ai fasci nervosi. La fotografia in basso a destra della figura indica il posizionamento della sonda.

 

6. PATOLOGIA DEL BRACCIO

Sebbene i disturbi muscoloscheletrici che colpiscono i muscoli e i tendini siano insoliti nel braccio, esistono condizioni patologiche peculiari che colpiscono i nervi dell'arto superiore lungo il loro percorso attraverso il solco bicipitale e l'area del solco spirale. Queste condizioni includono neuropatie compressive o lesioni traumatiche, che coinvolgono più frequentemente i nervi mediano e radiale rispetto ai nervi ulnare e muscolocutaneo. I vincoli anatomici, legati alla vicinanza di questi nervi all'osso o all'arteria brachiale, e le varianti, giocano un ruolo come cause predisponenti per la malattia nervosa. In questo contesto clinico, gli Stati Uniti fungono da aggiunta ai test elettrodiagnostici e alla valutazione clinica per l'indagine del paziente. Questa tecnica fornisce anche al chirurgo importanti informazioni riguardanti l'esplorazione chirurgica e la ricostruzione.

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7. BRACCIO ANTERIORE: PATOLOGIA DEL SOLCO BICIPITALE

Poiché il nervo ulnare è relativamente libero nel braccio prossimale, è coinvolto solo eccezionalmente nelle sindromi da intrappolamento in questo sito. In generale, la compressione di questo nervo nella parte superiore del braccio si riferisce a lesioni che occupano spazio, come grandi aneurismi dell'arteria brachiale o muscoli anomali (p. es., muscolo condroepitrocleare). D'altra parte, il nervo mediano è soggetto a compressione a diversi livelli nella parte superiore del braccio. I traumi penetranti durante le cadute o le ferite da vetro sono il più delle volte responsabili di lesioni nervose (Fig. 10). In questi casi, la vicinanza di nervi e vasi nel solco bicipitale porta a lesioni complesse con coinvolgimento contemporaneo del nervo mediano, dell'arteria brachiale e delle vene e forse del nervo ulnare. Data la complessità di questi traumi, non è raro trovare pazienti suturati per sanguinamento vascolare alla prima visita chirurgica e poi sottoposti ad esame ecografico per una mancata transezione nervosa. Nella valutazione preoperatoria delle lesioni nervose complete, l'ecografia è un mezzo accurato per identificare il livello della lesione e per mappare la posizione delle estremità nervose, che possono essere spostate e retratte dal sito della lesione, sulla base dell'identificazione di ipoecogeni neuromi del moncone. In questa applicazione, gli Stati Uniti hanno mostrato alcuni vantaggi rispetto all'imaging RM come risultato delle sue capacità di risoluzione spaziale più elevate per l'imaging di un'area ristretta in cui molti nervi e vasi corrono vicini. Un particolare tipo di lesione iatrogena del nervo mediano può essere osservata a livello del midomero dopo il cateterismo dell'arteria brachiale. Oltre ai traumi, la compressione del nervo mediano nel solco bicipitale può verificarsi anche a livello dell'omero distale se è presente uno sperone osseo e un legamento. Quando una massa è palpabile sopra il solco bicipitale, l'ecografia è in grado di distinguere un tumore neurogeno da altre neoplasie dei tessuti molli in base alla continuità della massa con il nervo genitore (Fig. 11). Inoltre, l'ecografia può identificare con certezza quale sia il nervo di origine (il mediano, l'ulnare) di una massa neurogena: una valutazione non sempre facile all'imaging RM, soprattutto per i tumori di grandi dimensioni.

Fig. 10a,b. Transezione del nervo mediano al terzo medio del braccio in una ragazza di 14 anni a seguito di una ferita da vetro. un'immagine ecografica dell'asse lungo 15–7 MHz sopra il solco bicipitale mostra che il nervo mediano (punte di freccia) termina bruscamente (frecce) a livello del trauma penetrante. Notare l'aspetto eterogeneo (asterisco) del tessuto sottocutaneo sovrastante. In questo caso particolare, il moncone distale del nervo è stato identificato circa 4 cm più in basso. b La visione chirurgica macroscopica conferma la completa transezione del nervo mediano e lo spazio interposto tra i monconi (frecce) misurato preoperatoriamente con l'ecografia. L'arteria brachiale (a) non era danneggiata.

Fig. 11a–c. Schwannoma del nervo mediano della fossa bicipitale. a,b Le immagini ecografiche trasversali a 15–7 MHz ottenute a appena prossimale al tumore eb a livello del tumore mostrano una massa eccentrica solida ipoecogena (T) in continuità con i fascicoli del nervo mediano (punte di freccia). In b, notare l'arteria brachiale (a) e il nervo ulnare (freccia curva) spostati dalla maggior parte del tumore. c, L'immagine US longitudinale 12-5 MHz raffigura il tumore (T) collegato ad entrambe le estremità con il nervo mediano (punte di freccia). Alla sua estremità prossimale, la massa è in continuità con un fascicolo rigonfio (asterisco), mentre gli altri fascicoli (frecce dritte) rimangono inalterati e appaiono spostati alla periferia della massa. Dopo la resezione chirurgica, l'esame patologico ha rivelato uno schwannoma.

 

8. NEUROPATIA MEDIA A SEGUITO DI CATETERIZZAZIONE DELL'ARTERIA BRACHIALE

In regime ambulatoriale di routine o nei casi in cui l'approccio femorale non è appropriato, l'approccio brachiale percutaneo rappresenta un'alternativa consolidata. L'approccio brachiale è sicuro con un basso tasso di complicanze. Tuttavia, la stretta vicinanza dell'arteria brachiale al nervo mediano, la mobilità dell'arteria brachiale nel braccio, così come il corso imprevedibile tortuoso del nervo, che si trova dapprima lateralmente all'arteria e poi attraversa il suo lato mediale , consentono la possibilità di lesioni accidentali del nervo mediano durante una procedura di cateterizzazione. Questa complicanza sembra più probabile nei pazienti in terapia anticoagulante (Chuang et al. 2002). Clinicamente, l'insorgenza di una sensazione di formicolio nevralgico e parestesie che si irradiano dal gomito alle prime tre dita suggeriscono irritazione e danno ai nervi. La lesione dell'ago può provocare un'emorragia epinevrial che porta alla compressione dei fascicoli e alla funzione nervosa compromessa (Macon e Futrell 1973). L'ecografia e l'imaging Doppler sono utili per identificare l'ematoma racchiuso nell'epinevrio e i fascicoli spostati (Chuang et al. 2002). In questo contesto, l'ecografia può avere un ruolo nel distinguere un'emorragia epinevrial da un neuroma traumatico, una raccolta estrinseca o uno pseudoaneurisma dell'arteria brachiale. Nell'emorragia epinevrial, la raccolta è tipicamente allineata tra l'arteria e i fascicoli, che sono eccentricamente spostati (Fig. 12). Al contrario, i neuromi traumatici appaiono come aree ipoecogene fusiformi che racchiudono la maggior parte dei fasci nervosi ma non li spostano. Le raccolte estrinseche sono generalmente di dimensioni maggiori e possono causare un importante spostamento del nervo. Infine, gli pseudoaneurismi appaiono come sacche pulsatili in continuità con l'arteria lesa per mezzo di un collo. L'imaging color Doppler può aiutare la diagnosi mostrando il flusso sanguigno vorticoso all'interno del sacco e le forme d'onda "va e vieni" al collo arterioso che indicano la comunicazione con l'arteria (Fig. 13). Nei pazienti con insorgenza di sintomi nevralgici, l'ecografia può guidare con successo l'aspirazione percutanea dell'ematoma per ottenere una decompressione precoce dei fascicoli (Chuang et al. 2002).

Fig. 12a, b. Ematoma epinevrico del nervo mediano in un paziente con insufficienza vertebro-basilare che è stato sottoposto a cateterizzazione dell'arteria brachiale per la valutazione dell'arteria carotidea e vertebrale e ha sviluppato sintomi di neuropatia mediana dopo la procedura angiografica. a,b Le immagini ecografiche trasversali a 15–7 MHz ottenute nel sito della puntura rivelano un piccolo ematoma (asterisco) che intercorre tra l'arteria brachiale (frecce piccole) e i fasci spostati del nervo mediano (freccia grande). In a, è visibile un lembo intimale (punta di freccia) che fluttua all'interno del lume arterioso.

Fig. 13a–e. Pseudoaneurisma postangiografico dell'arteria brachiale in paziente che presenta un nodulo pulsatile nella fossa bicipitale e segni clinici di neuropatia mediana. a Immagini ecografiche longitudinali e b trasversali in scala di grigi 12–5 MHz ottenute sull'arteria brachiale (a) mostrano il sacco ipoecogeno (asterischi) dello pseudoaneurisma in continuità con l'arteria per mezzo di un collo sottile (freccia curva). Il nervo mediano (punte di freccia) appare marcatamente appiattito (freccia) sopra lo pseudoaneurisma riflettendo la compressione estrinseca. c L'immagine ecografica color Doppler 12–5 MHz longitudinale rivela un flusso vorticoso all'interno del sacco in continuità con l'arteria. d L'analisi Doppler spettrale ottenuta nel tratto di comunicazione mostra velocità bidirezionali quando il flusso in avanti nella sistole (1) viene espulso nella diastole (2). e Il disegno schematico illustra le relazioni degli pseudoaneurismi (asterisco) dell'arteria brachiale (a) con i nervi mediano (MN) e ulnare (UN). b, vena basilica; Br, brachiale.

 

9. SINDROME DA PROCESSO SUPERCONDILARICO

Negli individui con un processo sopracondilare, il nervo mediano e, in rari casi, il nervo ulnare possono essere compressi in un tunnel osteofibroso creato da una solida fascia fibrosa con andamento verticale, comunemente indicato come il “legamento di Struthers”, che unisce il processo osseo anomalo e l'epicondilo mediale. Clinicamente, questa condizione colpisce tipicamente i giovani sportivi a causa dell'intensa attività muscolare del gomito e dell'avambraccio e può iniziare con dolore e intorpidimento nelle prime tre dita e debolezza dei muscoli dell'avambraccio innervati dal nervo mediano (Sener et al. 1998). L'ecografia può dimostrare la relazione del nervo mediano con l'osso e il legamento anomali. Sebbene non sia ancora riportato nella letteratura radiologica, lo spostamento del nervo da parte di queste strutture può rappresentare un indicatore di intrappolamento. La terapia comprende l'escissione del legamento di Struthers e l'ablazione del processo sopracondilare. L'arteria brachiale può anche essere compressa da un'inserzione anomala del muscolo pronatore rotondo nel processo sopracondilare (Talha et al. 1987).

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10. BRACCIO POSTERIORE: SINDROME DELLA SCANALATURA A SPIRALE

All'interno del solco a spirale, la stretta relazione del nervo radiale con la corteccia omerale e la sua fissità mentre penetra nel setto intermuscolare laterale lo rende vulnerabile alla pressione estrinseca. Clinicamente, l'intrappolamento del nervo radiale al braccio medio è caratterizzato da caratteristiche combinate sia del nervo radiale superficiale che della paralisi del nervo interosseo posteriore. La paralisi del nervo radiale provoca essenzialmente la caduta del polso a causa della denervazione degli estensori dell'avambraccio, mentre il muscolo tricipite (che agisce sull'estensione dell'avambraccio) viene solitamente risparmiato perché la sua innervazione sorge sopra. Potrebbe essere associata una perdita sensoriale sull'avambraccio dorsolaterale e sulla mano. Le principali cause della compressione del nervo radiale nella scanalatura a spirale includono le stampelle ascellari, la pressione sul bracciolo di una sedia a rotelle e il posizionamento improprio del braccio come accade quando un individuo si addormenta appoggiandosi a una superficie dura a seguito di stupore indotto da droghe o alcol, così -chiamata paralisi del sabato sera. L'attività fisica faticosa è stata anche implicata come possibile causa di lesione del nervo radiale in pazienti con bande fibrose derivanti dal capo laterale o lungo del tricipite. La maggior parte di questi casi guarisce completamente entro pochi giorni o settimane. Il recupero può essere ritardato di diversi mesi e occasionalmente può essere incompleto. In un contesto traumatico più grave, e specialmente nei pazienti con lesioni da trazione chiusa, solitamente associate a fratture dell'asta mediana dell'omero, possono esserci contusioni e lacerazioni dirette del nervo da parte di frammenti di frattura. In generale, l'esito chirurgico dei nervi radiali lacerati da ferite ordinate o da trazione è migliore di quello dei nervi danneggiati da fratture dell'omero. Una grave rottura da trazione del nervo radiale, con uno spazio tra i monconi superiore a 10 cm, viene trattata al meglio con il trasferimento flessore-estensore muscolotendineo. Inoltre, se l'intervallo dall'infortunio supera 1 anno, è più probabile che il trasferimento migliori la funzione (Shergill et al. 2001).

In qualche modo simili ad altri siti di intrappolamento del nervo, i principali segni di conflitto del nervo radiale nel solco spirale sono un nervo gonfio con un aspetto uniformemente ipoecogeno e la perdita del pattern fascicolare (Bodner et al. 1999, 2001). Nelle sindromi da intrappolamento dovute a bande fibrose derivanti dalle pance adiacenti del tricipite, con l'ecografia si possono osservare bruschi cambiamenti nell'area della sezione trasversale del nervo nel sito di compressione e la visualizzazione diretta della banda fibrosa costrittiva (Fig. 14). Nei traumi da contusione, i fasci nervosi possono apparire focalmente gonfi e ipoecogeni e lo spazio grasso che circonda il nervo ispessito e diffusamente iperecogeno (Fig. 15). Nelle fratture disallineate o frammentate dell'asta mediana dell'omero, il nervo radiale può essere visto spostato sul bordo dei frammenti di frattura o schiacciato tra di essi (Fig. 16) (Bodner et al. 1999, 2001; Peer et al. 2001; Martinoli et al. 2004). Inoltre, può apparire racchiuso o spostato da un callo ipertrofico e da tessuto cicatriziale. Nell'impostazione postoperatoria, il nervo radiale può essere allungato su hardware ortopedico per l'osteosintesi. Nei pazienti con insorgenza di paralisi progressiva del nervo radiale dopo la fissazione interna di una frattura della diafisi omerale con una placca di compressione, il conflitto del nervo con la placca metallica può essere ben rappresentato e l'ecografia può essere utile per decidere se è necessario istituire un trattamento chirurgico precoce (Peer et al. 2001; Martinoli et al. 2004). In questi casi, l'ecografia rivela la dislocazione della placca di compressione e l'assottigliamento o ispessimento del nervo che scorre sull'estremità prossimale staccata della placca (Fig. 17). Questi risultati indicano la necessità di un secondo esame chirurgico per il recupero della funzione nervosa. Le masse che occupano spazio che si formano nel solco a spirale sono rare e possono essere non palpabili anche se grandi a causa della loro posizione profonda. Simile alla fossa bicipitale, i tumori neurogeni che coinvolgono il nervo radiale possono essere riscontrati nell'area della scanalatura a spirale (Fig. 18).

Fig. 14a–e. Intrappolamento del nervo radiale secondario a una fascia fibrosa costrittiva nell'area della scanalatura a spirale. a–c La serie di immagini US trasversali a 12–5 MHz ha ottenuto a appena prossimale a, b a livello di e c appena distale al punto di compressione con una correlazione del disegno schematico d. In b si osserva un brusco appiattimento del nervo radiale (freccia) rispetto al suo aspetto gonfio e ipoecogeno visibile a prossimalmente e c distalmente sotto una fascia fibrosa ipoecogena a forma di arco (punte di freccia). H, omero. e Vista operatoria lorda che mostra, dopo il rilascio della fascia fibrosa, il sito di costrizione (punta di freccia) del nervo radiale (frecce aperte). Notare la porzione nervosa gonfia (freccia bianca) davanti al punto di compressione.

Fig. 15a–c. Grave neuropatia radiale dopo trauma contusivo su una griglia metallica. a Fotografia sopra l'aspetto posterolaterale del braccio che mostra una profonda abrasione lineare (frecce) sulla pelle del paziente a seguito di contatto traumatico su un filo metallico durante una caduta. b Le immagini ecografiche trasversali e c longitudinali a 12–5 MHz sopra l'area del solco a spirale rivelano anomalie ecotestuali (asterischi) del tessuto sottocutaneo correlate al trauma contusivo. Sopra l'asta omerale (H), il nervo radiale (punte di freccia) mostra un epinevrio ispessito e alcuni fascicoli anormalmente gonfi (freccia) che riflettono un trauma da contusione.

Fig. 16a–c. Intrappolamento del nervo radiale nella scanalatura a spirale da parte di un frammento di frattura spostato. a La radiografia mostra una frattura della diafisi omerale trattata con osteosintesi. Notare lo spostamento della parte prossimale interrotta dell'osso (freccia). b Le immagini ecografiche longitudinali e c trasverse a 12–5 MHz rivelano il nervo radiale (punte di freccia) che scorre sulla punta (freccia) del bordo della frattura (freccia) dell'omero (H). Sebbene continuo nell'area dell'osso fratturato, il nervo appare gonfio e ipoecogeno come possibile conseguenza di lesioni da stiramento e contusione. Freccia curva, arteria brachiale profonda.

Fig. 17a–c. Intrappolamento del nervo radiale nella scanalatura a spirale dopo la riparazione di una frattura dell'asta mediana dell'omero. una radiografia rivela l'osteosintesi per una frattura della diafisi omerale. Osservare l'elevazione del bordo prossimale (freccia) della placca di compressione sulla corteccia omerale. b Le immagini ecografiche longitudinali e c trasverse a 12–5 MHz mostrano il nervo radiale (punte di freccia) allungato e appiattito attraverso la punta (freccia piccola) della placca metallica sciolta (freccia grande). All'ecografia, la placca di compressione può essere distinta dall'omero sottostante (H) in base alla presenza degli artefatti di riverbero dei metalli. Freccia curva, arteria brachiale profonda. d Il disegno schematico correlato dello stesso caso illustra il conflitto del nervo (RN) con la punta (punta di freccia) della placca (frecce).

Fig. 18a–f. Schwannoma del nervo radiale al solco spirale. a–c Le immagini US trasversali a 12–5 MHz ottenute a appena prossimale al tumore, b a livello del tumore e c appena distale al tumore con correlazione di imaging RM pesata in d–f T2 dimostrano una massa solida iperintensa (T) in continuità con i fascicoli del nervo radiale (frecce). Notare la stretta vicinanza della massa e del nervo genitore con l'omero (H).