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Sommario

Blocco splancnico e ablazione con radiofrequenza

Dolore interventistico: una guida passo passo per l'esame FIPP
Editors: Stogizza, AR, Mansano, UN., Trescotto, SONO, Stati, PS 
Editore: Springer

Blocco splancnico e ablazione con radiofrequenza

Andrè M. Mansano

1. ATTREZZATURE E MONITORAGGIO
  • Monitor ASA standard
  • fluoroscopia
  • Preparazione sterile e drappo
  • Anestesia locale cutanea prima di qualsiasi ago più grande di 25G (a meno che non venga utilizzata la sedazione)
  • La vista coassiale viene sempre utilizzata per far avanzare l'ago, se non diversamente specificato. • Sono disponibili attrezzature e farmaci per la RCP
  • Ago 22G, 3.5 pollici (90 mm) – 7 pollici (180 mm), punta curva per iniezione diagnostica
  • Cannula per radiofrequenza a punta curva 18–20G, 3.5 pollici (90 mm) – 7 pollici (180 mm) con punta attiva da 10 mm per ablazione a radiofrequenza (RF)
    • Piastra di messa a terra
    • Generatore RF con capacità di lesioni unipolari e bipolari
  • Infusione di 500 ml di fluido pre-procedura
  • Anestetico locale
  • Contrasto non ionico
2. ANATOMIA
  • I nervi splancnici sono costituiti da rami mediali dei sette gangli simpatici toracici inferiori
  • Il nervo splancnico maggiore è derivato dal quinto al nono ganglio toracico, con il potenziale contributo del decimo ganglio toracico
  • I nervi splancnici maggiori scendono nello spazio paravertebrale, obliquamente, cedendo rami all'aorta discendente e perforando i crus del diaframma
  • Il nervo splancnico maggiore fa sinapsi nell'aspetto superiore dei gangli celiaci
  • Innerva: tratto gastrointestinale (dall'esofago distale al colon trasverso medio) pancreas, stomaco, fegato, ghiandole surrenali, ureteri, vasi addominali
  • Corpo vertebrale T11
  • L'obiettivo è il terzo anteriore del corpo vertebrale T11 in vista laterale
3. STRUTTURE DA TENERE PRESENTE E POSSIBILI COMPLICANZE
  • Radici del nervo toracico → danno nervoso
  • Vasi sanguigni e nervi intercostali → danno nervoso, sanguinamento
  • Disco intervertebrale → discite
  • Polmone/pleura → pneumotorace
  • Dotto toracico → chilotorace
  • Diaframma → paralisi emidiaframmatica
  • Aorta/vena cava inferiore → sanguinamento, tossicità da anestetico locale
  • Arteria segmentale/intercostale, che eventualmente alimenta l'arteria spinale anteriore (arteria di Adamkiewicz) → lesione/ischemia del midollo spinale
  • Infezione
  • emorragia
  • Dolore post procedura
  • Reazione vasovagale
  • Reazione allergica
  • Ipotensione causata da vasodilatazione splancnica
4. TECNICA DELLA FLUOROSCOPIA, LOCALIZZAZIONE DEL BERSAGLIO
  • Paziente in posizione prona
  • Immagine anteroposteriore (AP) (Fig. 1a-c)
  • Identificare il livello T11 (alcuni eseguono anche procedure a T10, oltre al livello T12)
  • Squadrare la piastra terminale inferiore di T11 (Fig. 2a-c)
  • Identificare il movimento del diaframma durante l'inspirazione e l'espirazione, in particolare se si esegue la procedura anche a livello T12. Se il diaframma oscura il bordo laterale del corpo vertebrale T12, eseguire solo il livello T11 o T10 e T11
Fig. 1 Vista AP della colonna vertebrale toracica. Rosso = costole; arancione = processo spinoso. Immagine anatomica completa (a), immagine fluoroscopica nativa (b) e modificata (c)
Fig. 2 Vista AP della colonna vertebrale toracica con inclinazione caudale del braccio a C, placche terminali squadrate della vertebra T11. Rosso = costole; arancio = processo spinoso; giallo = processo trasversale; viola = placche terminali del corpo vertebrale. Immagine anatomica completa, vertebra T11 sbiadita ed evidenziata e vertebra T12 sbiadita (a), immagine fluoroscopica nativa (b) e modificata (c)
Fig. 3 Visione obliqua della colonna vertebrale toracica. Rosso = costole; Blu = peduncolo; giallo = processo trasversale; viola = placche terminali del corpo vertebrale. Immagine anatomica completa (a), nativa (b) e modificata immagine fluoroscopica (c)
7. FASI DELLA PROCEDURA
  • Il punto di ingresso per tutti i livelli è appena laterale al corpo vertebrale, caudalmente alla costola (Fig. 4a, b)
  • Far avanzare l'ago in una vista coassiale fino a toccare il corpo vertebrale
  • Vista laterale per confermare la profondità dell'ago
  • Far scorrere l'ago dolcemente lungo il corpo vertebrale anteriormente e medialmente fino a raggiungere la giunzione di un terzo anteriore e due terzi posteriori della superficie laterale del corpo vertebrale (Fig. 5a, b)
  • Tornare alla vista AP per confermare la posizione della punta dell'ago
Fig. 4 Visione obliqua della colonna vertebrale toracica. Notare il punto di ingresso sul lato sinistro appena laterale al corpo vertebrale sotto la costola. L'ago giusto è già in posizione. Blu = peduncolo; viola = piastre terminali; rosso = costole. Nativo (a) e modificato (b) immagine fluoroscopica
Fig. 5 Vista laterale della colonna vertebrale toracica. Notare la posizione finale degli aghi nel terzo anteriore del corpo vertebrale. Verde = diaframma; viola = placche terminali del corpo vertebrale. Immagine anatomica completa (a), immagine fluoroscopica modificata (b)
Per il blocco diagnostico:
  • Aspirare liquidi (sangue, liquido cerebrospinale (CSF) o chilo)
  • Iniettare 1–3 ml di mezzo di contrasto non ionico (Fig. 6)
  • Verificare la dispersione ottimale del mezzo di contrasto in vista AP e laterale. Il mezzo di contrasto deve “abbracciare” lateralmente il corpo vertebrale (Fig. 7a, b)
  • Iniettare 5–8 ml di anestetico locale
  • La procedura deve essere eseguita bilateralmente
Fig. 6 Vista laterale. Blocco del nervo splancnico. Notare la dispersione ottimale del mezzo di contrasto. Immagine fluoroscopica nativa
Fig. 7 Vista AP della colonna vertebrale toracica. Blocco del nervo splancnico. Si noti la dispersione del mezzo di contrasto che “abbraccia” lateralmente il corpo vertebrale. Rosso = costole; arancio = processo spinoso; viola = placche terminali del corpo vertebrale. Immagine fluoroscopica nativa (a) e modificata (b).
Per la neurolisi chimica:
  • Aspirare liquidi (sangue, liquido cerebrospinale o chilo)
  • Iniettare 1–3 ml di mezzo di contrasto non ionico
  • Verificare la dispersione ottimale del mezzo di contrasto in vista AP e laterale. Il mezzo di contrasto deve “abbracciare” lateralmente il corpo vertebrale
  • Iniettare 4–8 ml di fenolo 6–10% (non doloroso) o alcol 80% dopo anestetico locale (altrimenti estremamente doloroso)
  • La procedura deve essere eseguita bilateralmente
Per la radiofrequenza (RF):
  • Eseguire la stimolazione sensoriale e motoria: a 50 Hz, la stimolazione sensoriale viene condotta fino a 1 V. Il paziente può segnalare una stimolazione nella regione epigastrica. Se la stimolazione avviene in modo simile a una cintura attorno agli spazi intercostali, allora l'ago deve essere fatto avanzare anteriormente. A 2 Hz, la stimolazione motoria viene condotta fino a 2 V, controllando la contrazione del muscolo intercostale. Se questo è negativo, la stimolazione del test è soddisfacente.
  • Iniettare 2–3 ml di anestetico locale
  • Eseguire la lesione RF (60–90 secondi, 80 C). Ruotare l'ago RF di 180 ed eseguire un'altra lesione
  • La procedura deve essere eseguita bilateralmente
6. PERLE CLINICHE
  • Ci sono anche approcci a T12 (obiettivo: terzo anteriore del corpo vertebrale in vista laterale) e T10 the (obiettivo: centro del corpo vertebrale in vista laterale)
  • L'insorgenza di pneumotorace è la complicanza principale. La sua comparsa può essere evitata mantenendo l'ago in prossimità del corpo vertebrale
  • La neurolisi chimica può essere dannosa, soprattutto se la soluzione si disperde all'indietro fino alla radice nervosa in uscita. Osservare attentamente la dispersione del mezzo di contrasto
  • Tutti i pazienti devono ricevere un'infusione endovenosa di 500 ml di cristalloidi per prevenire l'ipotensione causata dalla vasodilatazione splancnica
7. POSIZIONAMENTO DELL'AGO INACCETTABILE E POTENZIALE DANNOSO
  • Manipolazione dell'ago grezzo
  • Ago troppo laterale (rischio di pneumotorace)
  • Non controllare più viste fluoroscopiche (AP e laterali)
  • Ago anteriore al corpo vertebrale (rischio di perforazione di un grosso vaso)
  • Qualsiasi posizione nel canale spinale
  • Qualsiasi prova di mancanza di comprensione dell'anatomia della colonna vertebrale toracica, ad esempio lasciando l'ago tra i processi spinosi e credendo che sia il posto giusto
8. POSIZIONAMENTO DELL'AGO INACCETTABILE, MA NON DANNOSO
  • Uso di aghi di grosso calibro (aumento del rischio di pneumotorace)
  • Procedura a livello inappropriato
  • Puntura del disco
  • La procedura è stata abbandonata dopo tentativi infruttuosi, ma era chiaro che l'esaminato era a conoscenza degli aspetti di sicurezza della procedura, l'ago non ha compromesso le strutture vitali, non ha raggiunto

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