Anestesia regionale perioperatoria nell'anziano - NYSORA

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Anestesia regionale perioperatoria nell'anziano

Anestesia regionale perioperatoria nell'anziano

Jennifer E. Dominguez e Thomas M. Halaszynski

INTRODUZIONE E DEFINIZIONE DI ANZIANI

Gli operatori sanitari si sono sempre più concentrati sulla gestione efficace del dolore perioperatorio acuto in tutti i pazienti, ma soprattutto negli anziani, poiché la dimensione di questa popolazione di pazienti è aumentata costantemente negli ultimi anni. I progressi nelle tecniche anestetiche e chirurgiche, una migliore comprensione della fisiopatologia del dolore, lo sviluppo di nuovi farmaci analgesici oppioidi e non oppioidi, l'incorporazione di tecniche regionali che riducono o eliminano la dipendenza dagli analgesici oppioidi tradizionali e nuovi metodi di somministrazione dei farmaci hanno portato a a un numero maggiore di pazienti anziani sottoposti a chirurgia maggiore. Una maggiore prevalenza di condizioni mediche croniche tra gli individui più anziani può anche portare a gradi più elevati di dolore acuto e cronico (incluso il dolore acuto su cronico). Ad esempio, le esacerbazioni acute dell'artrite, le fratture osteoporotiche della colonna vertebrale, il dolore da cancro e il dolore da condizioni mediche acute (p. es., cardiopatia ischemica, herpes zoster, malattie vascolari periferiche) devono essere adeguatamente affrontate al fine di massimizzare la gestione multimodale del dolore perioperatorio. Inoltre, gli anziani stanno adottando stili di vita più attivi che possono predisporli a traumi e lesioni ortopediche che richiedono un intervento chirurgico.

Il termine anziani comprende sia fattori cronologici che fisiologici. L'età cronologica è il numero effettivo di anni di vita di un individuo, mentre l'età fisiologica si riferisce alla capacità funzionale o alla riserva all'interno dei sistemi d'organo definiti in parametri fisiopatologici. La componente cronologica può essere suddivisa in due gruppi distinti: i “giovani anziani” (dai 65 agli 80 anni) e gli “anziani” (di età superiore agli 80 anni). La riserva fisiologica descrive la capacità funzionale dei sistemi d'organo di compensare lo stress acuto e gli squilibri traumatici. Quando presenti, stati di comorbidità come diabete mellito, artrite, insufficienza renale, cardiopatia ischemica e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) possono tutti diminuire la riserva fisiologica di un paziente rendendogli difficile il recupero da lesioni traumatiche o chirurgiche.

Ci sono una serie di fattori aggiuntivi che possono compromettere la capacità di fornire una gestione ottimale ed efficace del dolore acuto ai pazienti più anziani. Una conseguenza delle malattie concomitanti che affliggono questa popolazione di pazienti con maggiore frequenza sono i farmaci utilizzati nei trattamenti per tali condizioni patologiche, insieme a un conseguente aumento del rischio di interazioni farmaco-farmaco e malattia-farmaco. Una migliore comprensione dei cambiamenti legati all'età nella fisiologia, farmacodinamica e farmacocinetica deve essere incorporata in qualsiasi piano di cura del dolore acuto per le persone anziane. Anche le risposte alterate al dolore nella popolazione anziana insieme alle difficoltà nella valutazione del dolore per alcuni individui con disfunzione cognitiva sono potenziali problemi che devono essere considerati.

Diverse teorie sono state avanzate per descrivere gli aspetti multidimensionali e le conseguenze dell'invecchiamento che sottolineano le complessità e le difficoltà incontrate nello sviluppo di scelte anestetiche e analgesiche regionali ottimali per i pazienti anziani. Pertanto, l'obiettivo di questo capitolo è delineare le implicazioni fisiologiche e farmacologiche dell'invecchiamento sull'anestesia chirurgica e sulla gestione del dolore acuto, nonché i potenziali rischi e benefici del blocco neuroassiale insieme al blocco del nervo periferico/plesso nervoso nei pazienti geriatrici.

CAMBIAMENTI FISIOLOGICI ASSOCIATI CON L'INVECCHIAMENTO E CONSIDERAZIONI PER ANESTESIA/ANALGESIA REGIONALE

L'invecchiamento è caratterizzato da una progressiva riduzione delle riserve omeostatiche di quasi tutti i sistemi d'organo. Il declino della funzione degli organi, spesso indicato come omeostenosi, può essere graduale o progressivo e diventa evidente entro la terza decade di vita. La funzione compromessa di ciascun sistema d'organo generalmente si verifica indipendentemente dai cambiamenti ad altri sistemi d'organo e può essere influenzata da una serie di fattori, tra cui dieta, ambiente, abitudini e predisposizione genetica. La gestione ottimale dell'anestetico utilizzando le tecniche regionali nei pazienti anziani dipende dalla conoscenza e dalla comprensione dei normali cambiamenti legati all'età nell'anatomia, nella fisiologia e nella risposta agli agenti farmacologici. È anche importante distinguere le normali alterazioni fisiologiche del sistema nervoso centrale (SNC), cardiovascolare, polmonare ed epato-renale dai cambiamenti fisiopatologici correlati alla malattia.

Consigli NYSORA

  • Le soglie del dolore a una varietà di stimoli nocivi sono alterate negli individui più anziani.
  • I pazienti più anziani hanno una riduzione della tolleranza al dolore.
  • L'analgesia controllata dal paziente (PCA) e l'analgesia epidurale sono più efficaci nei pazienti anziani rispetto alla maggior parte degli altri regimi analgesici oppioidi convenzionali (PO e IM).
  • I cambiamenti fisiologici associati all'invecchiamento variano notevolmente tra gli individui. La somministrazione di antidolorifici garantisce una diminuzione della dose (mantenimento e/o bolo) del farmaco necessario per l'analgesia per evitare il rischio di un aumento dell'accumulo di farmaco nel plasma e dell'accumulo di metaboliti attivi.

Funzione del sistema nervoso

L'invecchiamento provoca cambiamenti anatomici e biochimici del cervello, del midollo spinale e del sistema nervoso periferico (SNP) che provocano alterazioni qualitative e quantitative della funzione (Tabella 1). Inoltre, l'età avanzata può essere associata a una diminuzione del volume cerebrale, una manifestazione della perdita di neuroni, nonché a una riduzione delle fibre nervose della sostanza bianca cerebrale. In particolare, il numero di neuroni colinergici e dopaminergici diminuisce e si verificano cambiamenti morfologici nelle fibre neuronali che si traducono in un minor numero di contatti sinaptici e neurorecettori.

TABELLA 1. Cambiamenti fisiologici del sistema nervoso centrale associati all'invecchiamento ed effetti sulle variabili farmacocinetiche.

Processo fisiologicoGrandezza del cambiamentoConseguenze cinetiche/dinamiche variabiliStrategia di dosaggio generale
Flusso sanguigno cerebrale, metabolismo e volume20%
20%
↓ distribuzione al SNC
↓ volume apparente nel SNC
Scarso effetto netto sulla dose del farmaco
Trasporto attivo della barriera ematoencefalica (efflusso)Specifico del farmaco ↓↑ volume apparente nel SNC↓ dose in bolo durante la titolazione del farmaco
↓ dose di mantenimento
Sensibilità alla soglia del dolorePiccolo cambiamento↑ sensibilità apparente del SNCLa necessità di titolazione è invariata
Risposta di concentrazione (oppioidi)↑ 50% per alcuni oppioidi↑ risposta agli oppioidi↓ dose in bolo durante la titolazione
↓ dose di mantenimento

Anche i livelli di acetilcolina, dopamina e altri neurotrasmettitori diminuiscono e potrebbe esserci un accumulo extraneuronale di amiloide, che è alla base della disfunzione neurocognitiva. Anche negli anziani sono evidenti alterazioni nella chimica dei fosfolipidi cerebrali associate a cambiamenti nei secondi messaggeri, come il diacilglicerolo. Nel complesso, sia l'attività elettrica cerebrale che quella metabolica sono diminuite negli anziani rispetto ai giovani e possono essere il risultato della moltitudine di cambiamenti anatomici, strutturali e biochimici che accompagnano l'invecchiamento. È possibile che i cambiamenti degenerativi nelle guaine mieliniche delle fibre nervose nel SNC e nel SNP possano anche portare a cambiamenti nella velocità di conduzione nervosa e interrompere il normale timing dei circuiti neuronali. Si verificano ulteriori cambiamenti anatomici che influenzano la funzione del sistema nervoso, inclusa la diminuzione del volume del midollo spinale e la degenerazione del canale spinale osseo.

I cambiamenti nel sistema nervoso somatico del SNP associati all'invecchiamento includono (1) il deterioramento dei nervi periferici; (2) disfunzione dei geni responsabili delle componenti proteiche della guaina mielinica; (3) diminuzione della velocità di conduzione delle fibre nervose mieliniche; (4) alterazioni discriminatorie motorie e sensoriali nei piedi; e (5) cambiamenti nella sensazione (p. es., dolore, tatto). Il sistema nervoso autonomo (SNA) del SNP sperimenta anche cambiamenti legati all'età che determinano la maggior parte delle funzioni fisiologiche involontarie del corpo attraverso le divisioni parasimpatiche e simpatiche. L'invecchiamento del SNA è caratterizzato da (1) limitata adattabilità allo stress; (2) diminuzione dell'attività basale del sistema nervoso parasimpatico e attivazione netta complessiva del sistema nervoso simpatico; (3) diminuzione della sensibilità baroriflessa; e (4) rallentamento e indebolimento delle funzioni omeostatiche. L'aumento del tono simpatico nei pazienti più anziani dovrebbe essere considerato anche quando si sceglie un anestetico con proprietà simpaticomimetiche, poiché tali anestetici possono essere scarsamente tollerati da alcuni individui con malattie cardiovascolari.

Consigli NYSORA

  • L'invecchiamento è associato a uno spostamento dell'equilibrio all'interno del sistema nervoso autonomo verso una predominanza del tono simpatico.

L'invecchiamento colpisce i nervi periferici, con conseguente deterioramento e diminuzione del numero di fibre nervose mielinizzate. Le grandi fibre mieliniche sono particolarmente colpite dall'invecchiamento, con conseguente atrofia e alterazioni degenerative della mielina. I livelli di espressione per i geni chiave che codificano per i principali componenti proteici della guaina mielinica, come la proteina proteolipidica e la proteina di base della mielina, possono influenzare questo processo. Il mantenimento dell'integrità della guaina mielinica implica l'espressione continua di geni specificamente associati alla produzione di proteine ​​​​mieliniche. Il ripristino delle guaine mieliniche negli assoni demielinizzati avviene spontaneamente nel sistema nervoso adulto, ma l'invecchiamento ha un effetto dannoso su questo processo. Gli sforzi di rimielinizzazione spontanea e il tasso di ricomparsa dei proteolipidi e delle proteine ​​​​basiche della mielina sono rallentati. Nel SNC, anche il reclutamento e la differenziazione dei progenitori degli oligodendrociti sono compromessi dal declino della rimielinizzazione correlato all'età.

I cambiamenti sia nel SNP che nel SNC possono influenzare gli esiti funzionali durante la fase di recupero dopo l'intervento chirurgico e l'anestesia e dovrebbero essere presi in considerazione nella valutazione perioperatoria. La disfunzione neurologica dell'invecchiamento può produrre una farmacodinamica alterata, con conseguente aumento della sensibilità ai farmaci anestetici con segni e sintomi di riflessi alterati, deterioramento dell'andatura e della mobilità, schemi di sonno alterati, compromissione della memoria e dell'intelletto e decrementi dei sensi. Il delirio perioperatorio, una forma comune di deterioramento cognitivo acuto nei pazienti anziani, può aumentare la morbilità postoperatoria, presentarsi con scenari difficili di gestione del dolore, compromettere la riabilitazione postoperatoria e prolungare le degenze ospedaliere. Il delirium può verificarsi fino all'80% dei pazienti anziani postoperatori a seconda del tipo e dell'entità dell'intervento chirurgico, dell'anestesia perioperatoria e delle esigenze analgesiche del paziente e del tipo di terapia del dolore somministrata. È più comune in caso di emergenza, trauma e chirurgia maggiore. I fattori di rischio associati allo sviluppo del delirio sono numerosi e includono età avanzata, livello di educazione del paziente, dolore preesistente e uso di farmaci preoperatori come oppioidi, ketamina e benzodiazepine. A seguito degli effetti negativi del delirio, alcuni pazienti possono andare incontro a disfunzione cognitiva postoperatoria (POCD). Una revisione sistematica ha confermato che il POCD è molto comune e che i pazienti più anziani sono a più alto rischio di POCD dopo un intervento chirurgico maggiore non cardiaco rispetto ai pazienti più giovani.

Consigli NYSORA

  • L'età avanzata, il livello di educazione del paziente e l'evidenza di una malattia vascolare cerebrale preesistente sono forti predittori di delirio perioperatorio.

Funzione cardiovascolare

Ci sono una varietà di cambiamenti morfologici e funzionali nel sistema cardiovascolare associati all'invecchiamento, tra cui una riduzione della compliance ventricolare sinistra, ipertrofia generalizzata della parete ventricolare sinistra, alterazioni fibrotiche del cuore e diminuzione della compliance miocardica. Questi cambiamenti possono provocare un aumento della gittata sistolica e un aumento della pressione sanguigna diastolica e sistolica (Tabella 2). Molti pazienti anziani presentano patologie cardiache, tra cui malattia coronarica da moderata a grave, cardiopatia valvolare e difetti di conduzione che aumentano il rischio di morbilità e morte post-chirurgica. Gli effetti dell'invecchiamento sulla gittata cardiaca in assenza di malattie coesistenti possono avere un'influenza minima sull'individuo a riposo, ma i cambiamenti funzionali possono diventare evidenti con lo stress e lo stress dipendente dallo sforzo. Gli anestetici e la tecnica di anestesia possono anche interagire con la malattia cardiovascolare preesistente del paziente in un modo che potrebbe essere sfavorevole. Ad esempio, i pazienti con una gittata cardiaca fissa (come nella stenosi aortica) possono non tollerare bene una diminuzione della resistenza vascolare sistemica associata all'anestesia neuroassiale. La variabilità emodinamica acuta/estrema nel contesto dell'anestesia regionale, tuttavia, può essere superata con un'attenta titolazione dell'anestesia neuroassiale con un catetere epidurale o spinale e un abile uso di vasopressori.

Le influenze legate all'età sul sistema cardiovascolare possono avere importanti implicazioni cliniche per il trattamento di pazienti chirurgici anziani e per la gestione del dolore postoperatorio, in particolare per quei pazienti che ricevono anestesia/analgesia regionale. Diversi studi recenti hanno dimostrato i benefici delle tecniche regionali sulla morbilità cardiaca, i ricoveri in unità di terapia intensiva (ICU) e la sopravvivenza a breve termine. Sebbene ci siano dati scarsi per indicare differenze basate sull'evidenza e statisticamente significative nell'impatto della tecnica anestetica sulla mortalità o sulle complicanze maggiori, l'analgesia regionale può influenzare positivamente la gestione del dolore e portare a risultati migliori quando si considera il tipo di intervento chirurgico eseguito. L'anestesia/analgesia regionale può avere implicazioni positive per la funzione cardiaca perioperatoria. Ad esempio, la cardiopatia ischemica e l'ipertensione sono più comuni tra i pazienti anziani rispetto ai più giovani e il flusso sanguigno coronarico in tali pazienti potrebbe essere compromesso in risposta alla stimolazione simpatica dell'intervento chirurgico, allo stress perioperatorio, al dolore e all'anestesia. In uno studio di Park et al, i ricercatori hanno studiato l'uso dell'anestesia/analgesia epidurale combinata con l'anestesia generale per la riparazione dell'aneurisma dell'aorta addominale. Hanno dimostrato che la durata dell'intubazione tracheale postoperatoria, la ventilazione meccanica e la degenza totale in terapia intensiva erano ridotti. Inoltre, la qualità dell'analgesia postoperatoria è migliorata, mentre è stata ridotta l'incidenza delle complicanze maggiori e dei decessi.

La ricerca ha anche dimostrato che il posizionamento dell'analgesia epidurale toracica può migliorare la funzione ventricolare sinistra e aumentare la disponibilità di ossigeno del miocardio. Inoltre, i pazienti con cardiopatia ischemica trattati con un'iniezione epidurale toracica elevata di bupivacaina hanno mostrato un miglioramento del flusso sanguigno miocardico in risposta alla stimolazione simpatica. Tuttavia, l'anestesia neuroassiale con epidurale nei pazienti più anziani sottoposti a intervento chirurgico di bypass coronarico non ha dimostrato di migliorare gli esiti perioperatori. Pertanto, per consentire ai medici di sviluppare linee guida preliminari e protocolli di anestesia che potrebbero influenzare positivamente gli esiti cardiovascolari dei pazienti chirurgici anziani, gli studi che indagano le tecniche regionali dovrebbero essere adattati per adattarsi all'intervento chirurgico pianificato e adattati alle malattie concomitanti e alle esigenze di gestione perioperatoria del paziente (ad es. - e anestesia/analgesia paziente-specifica). Oltre alla crescente evidenza dell'anestesia regionale (con o senza infusione continua di anestetico locale) sulla morbilità e mortalità cardiaca perioperatoria, il dolore postoperatorio efficacemente gestito potrebbe mitigare la disfunzione miocardica se i livelli di catecolamina associati a stress e dolore sono ridotti. L'anestesia regionale può anche fornire un'analgesia superiore rispetto agli oppioidi sistemici. Blocchi nervosi periferici e anestesia neuroassiale gli anziani possono fornire analgesia preventiva, ridurre gli effetti collaterali o eliminare la necessità di anestesia generale (o evitarla completamente in determinati contesti chirurgici), ridurre la stimolazione simpatica e le risposte allo stress associate alla chirurgia e inibire direttamente la trasduzione , trasmissione e conduzione della nocicezione dal sito o dai siti del trauma chirurgico.

È stato dimostrato che le tecniche regionali che integrano le terapie analgesiche multimodali hanno effetti benefici sul dolore acuto e possono portare a una riduzione della morbilità e della mortalità cardiaca. Un altro fattore da considerare è la durata dei fabbisogni analgesici postoperatori poiché il dolore da intervento chirurgico, lo stress chirurgico e gli effetti sul sistema cardiovascolare spesso non si attenuano fino a diversi giorni dopo l'intervento. Pertanto, l'uso di una tecnica regionale efficace (p. es., catetere continuo) può fornire benefici duraturi riducendo il dolore post-chirurgico e le relative risposte allo stress simpatico e neuroendocrino. Tuttavia, i pazienti con malattia cardiovascolare coesistente possono essere trattati con anticoagulanti o farmaci antipiastrinici, o entrambi, e occorre prestare particolare attenzione a questo problema prima della somministrazione di alcune tecniche periferiche o neuroassiali regionali.

TABELLA 2. Cambiamenti fisiologici cardiovascolari associati all'invecchiamento ed effetti sulle variabili farmacocinetiche.

Processo fisiologicoGrandezzaConseguenze cinetiche/dinamiche variabiliStrategia di dosaggio generale
Gittata cardiaca↓ 0–20%↓ volume vano centrale
↑ picco di concentrazione del farmaco dopo il bolo
Utilizzare una dose iniziale del bolo più piccola
Utilizzare una velocità di iniezione più lenta
*Potenziale di variazione della clearance e della biodisponibilità orale
*Potenziale di cambiamento degli effetti cerebrali
Grasso↑ 10–50%, poi ↓Si osservano variazioni farmaco-specifiche nel volume di distribuzioneFarmaco-specifico (dose basata sul peso corporeo totale e/o sul peso corporeo magro)
Massa muscolare e flusso sanguigno20%
Volume di plasmaPiccolo cambiamento
Acqua corporea totale10%↓ volume di distribuzione (farmaci idrosolubili)
Albumina plasmatica20%↑ frazione libera del farmacoPotenziale di cambiamento nella clearance e nella biodisponibilità orale
Potenziale di cambiamento degli effetti cerebrali
Glicoproteina alfa-1↑ 30–50%Clearance epatica variabile dei farmaci ad alta estrazione
↑ clearance epatica dei farmaci a bassa estrazione
↑ assunzione cerebrale di farmaci
Legame farmacologicoSpecifico del farmaco

Funzione polmonare

La compromissione respiratoria e le complicanze negli anziani nel periodo perioperatorio possono spesso essere spiegate da cambiamenti funzionali e strutturali all'interno del sistema polmonare. Tali alterazioni sono comunemente associate all'invecchiamento così come a cambiamenti fisiologici in risposta all'ipossiemia e all'ipercapnia e all'aumentata sensibilità agli effetti depressivi respiratori degli agenti anestetici e degli oppioidi. Con l'invecchiamento, il rinculo elastico del parenchima polmonare diminuisce in un modo che ricorda funzionalmente l'enfisema, con uno scambio di gas alveolare meno efficiente a causa della perdita di superficie alveolare e del collasso delle piccole vie aeree. Inoltre, la compliance della parete toracica diminuisce, il che può portare ad un aumento del lavoro respiratorio e ad un aumento del rischio di insufficienza respiratoria nel periodo postoperatorio per i pazienti più anziani. In tutti i pazienti, ci sono riduzioni della capacità residua funzionale (FRC) creata dall'assunzione della posizione supina, dall'essere sotto l'influenza dell'anestesia generale e dall'intervento chirurgico. Questi effetti negativi sulla FRC possono persistere per 7-10 giorni dopo l'intervento chirurgico. FRC e volume di chiusura aumentano gradualmente con l'età e, all'età di 45 anni, il volume di chiusura supera FRC in posizione supina. La capacità vitale può essere ridotta dal 25% al ​​50% da un'inadeguata gestione del dolore postoperatorio (es. splintaggio), insieme alla somministrazione di analgesici oppioidi sistemici che contribuiscono anche ad alterazioni del volume corrente e della frequenza respiratoria e che possono compromettere l'eliminazione delle secrezioni (tramite meccanica della tosse alterata). Gli anziani hanno anche una ridotta reattività all'ipossia e all'ipercapnia, nonché una maggiore incidenza di BPCO e apnea ostruttiva del sonno (OSA). Tutti i fattori di cui sopra rendono desiderabili approcci risparmiatori di oppioidi al controllo del dolore postoperatorio. Tuttavia, mentre le tecniche regionali possono essere utili nel fornire un controllo del dolore postoperatorio superiore con effetti di risparmio di oppioidi, queste modalità dovrebbero essere selezionate con attenzione dato che i pazienti con malattia polmonare sottostante possono tollerare scarsamente la disfunzione del nervo frenico che può essere associata alla parte superiore (interscalenica e sopraclavicolare) si avvicina il blocco del plesso brachiale. Pertanto, i pazienti devono essere valutati frequentemente per l'evidenza di eventuali effetti collaterali avversi, disfunzione respiratoria e un adeguato controllo del dolore durante tutto il periodo perioperatorio, indipendentemente dai metodi analgesici scelti.

La manipolazione delle vie aeree può essere evitata e i parametri respiratori della funzione polmonare, della frequenza respiratoria, del volume corrente, della spinta respiratoria (sforzo) e della concentrazione di anidride carbonica di fine espirazione possono essere preservati se l'anestesia chirurgica può essere ottenuta con modalità regionali. Deve essere presa in considerazione un'attenta attenzione al tipo di sedazione utilizzata come coadiuvante durante queste procedure di posizionamento di blocchi regionali, dato il potenziale aumento della sensibilità agli oppioidi e alle benzodiazepine negli anziani, nonché la diminuzione delle risposte all'ipossiemia e all'ipercapnia e l'aumentata incidenza di OSA in questa popolazione. FRC invariato rispetto al basale è stato osservato durante l'anestesia epidurale spinale e lombare. Tuttavia, i blocchi intercostali e il blocco epidurale cervicale, paravertebrale toracico e toracico alto possono essere associati a riduzioni del volume polmonare secondarie al rilassamento muscolare intercostale. Pertanto, la scelta dell'anestesia può influenzare il grado di disfunzione polmonare. Gli studi che hanno confrontato l'anestesia/analgesia regionale con quella generale in pazienti anziani sottoposti a interventi chirurgici ortopedici degli arti inferiori e addominali maggiori hanno dimostrato che (1) i pazienti più anziani manifestano meno eventi ipossici con l'anestesia epidurale e regionale (usando la sola anestesia locale) rispetto agli oppioidi sistemici; (2) l'anestesia generale nei pazienti più anziani determina livelli di PaO2 più bassi (il giorno postoperatorio 1) rispetto all'anestesia epidurale e regionale; e (3) le complicanze respiratorie sono meno frequenti quando si confronta l'anestesia generale con l'analgesia morfina endovenosa postoperatoria rispetto all'anestesia generale con l'analgesia epidurale postoperatoria. Tuttavia, gli anziani hanno una maggiore sensibilità agli effetti depressivi delle vie respiratorie degli oppiacei neuroassiali, e pertanto questi dovrebbero essere usati con cautela.

Cambiamenti farmacocinetici e farmacodinamici negli anziani

L'invecchiamento influenza in misura variabile la farmacocinetica e la farmacodinamica dei farmaci (p. es., sedativi/ipnotici, oppiacei, analgesici non oppioidi, anestetici locali), le funzioni fisiologiche del corpo e la composizione/caratteristiche di organi e tessuti all'interno del corpo. I cambiamenti fisiologici e gli effetti sulla farmacocinetica e sulla farmacodinamica nei pazienti più anziani, nonché alcune alterazioni che possono essere necessarie per i regimi farmacologici nei pazienti più anziani, sono elencati in Tabelle 1, 2e 3. Le informazioni in queste tabelle affrontano una serie di questioni relative agli anestetici locali e agli analgesici oppioidi in considerazione del loro uso diffuso e dell'importanza nella gestione del dolore perioperatorio per i pazienti più anziani. La risposta alterata ai farmaci associati all'invecchiamento può essere molto variabile e alquanto imprevedibile tra gli individui e sono generalmente attribuibili al solo invecchiamento, ma tali risposte possono essere aggravate da una maggiore incidenza di malattie degenerative e di altre malattie coesistenti in questa popolazione di pazienti.

Terapia farmacologica multimodale e anziani

Un piano di cura perioperatorio che includa una tecnica regionale in un paziente anziano deve considerare il rischio intrinseco di sedazione/ipnosi, regimi farmacologici multimodali e farmaci anestetici locali. I principi di sicurezza del trattamento con farmaci analgesici e sedativi per la gestione del dolore nei pazienti più anziani, specifici per il blocco nervoso periferico regionale e regionale, sono discussi ed elencati in Tabelle 1, 2e 3. I farmaci sedativi (p. es., midazolam, propofol) utilizzati durante il posizionamento del blocco dovrebbero essere facili da somministrare, a breve durata d'azione, avere un elevato margine di sicurezza e limitati effetti avversi. L'adrenalina può prolungare la durata del blocco dei nervi periferici, ma occorre prestare attenzione poiché l'adrenalina può causare una neurotossicità ischemica nei nervi periferici con neuropatia preesistente (p. es., nei pazienti con diabete).

Ci sono diversi cambiamenti farmacodinamici associati all'invecchiamento. La comprensione di come i farmaci possono influenzare i pazienti più anziani può essere complessa e imprevedibile. Gli studi che hanno esaminato la gestione del dolore da oppioidi sono stati alquanto arbitrari e le misurazioni surrogate dell'effetto diverse dal sollievo dal dolore clinico non sono state adeguatamente studiate. Uno studio sugli animali di Piva et al, ha identificato un minor numero di recettori mu-oppioidi nell'ipotalamo dei ratti più anziani e, al contrario, maggiori concentrazioni di recettori kappa-oppioidi nel talamo e nell'amigdala di questi animali. Hanno anche scoperto che le concentrazioni dei recettori delta-oppioidi non erano significativamente diverse nei ratti giovani rispetto a quelli anziani. Scott et al. ha condotto uno studio sulla farmacocinetica e farmacodinamica di fentanil e alfentanil negli uomini anziani esaminando campioni di sangue con un test radioimmunologico e ha scoperto che la farmacocinetica di questi farmaci non era influenzata dall'età. Tuttavia, la sensibilità del cervello a questi oppioidi misurata dall'elettroencefalogramma (EEG) si è rivelata aumentata del 50% in questi soggetti più anziani. Non è chiaro se questo risultato possa essere attribuito a un cambiamento nel numero o nella funzione dei recettori degli oppioidi nel SNC associato all'invecchiamento oa causa di una maggiore penetrazione degli oppioidi nel SNC. Non esiste letteratura a sostegno della necessità di alterare la ketamina dosi nei pazienti più anziani. Tuttavia, negli animali anziani, sono stati segnalati cambiamenti nella composizione del sito e nella funzione del recettore N-metil-D-aspartato (NMDA). Se si può estrapolare da questi precedenti studi sugli animali, i pazienti più anziani potrebbero essere più sensibili agli effetti della ketamina e potrebbe essere necessario ridurre le dosi in questa popolazione di pazienti.

TABELLA 3. Alterazioni fisiologiche epatiche e renali associate all'invecchiamento ed effetti sulle variabili farmacocinetiche.

Processo fisiologicoGrandezzaConseguenze cinetiche/dinamiche variabiliStrategia di dosaggio generale
Fegato
Dimensioni del fegato↓ 25–40%↓ clearance epatica dei farmaci ad alta estrazione Clearance epatica ambigua dei farmaci a bassa estrazione
↓ clearance epatica di alcuni farmaci a bassa estrazione
Effetto minimo sulla dose in bolo IV del farmaco
↓ dose di mantenimentoPotenziale di modifica della biodisponibilità orale
Flusso sanguigno epatico↓ 25–40%
Fase I (p. es., ossidazione)25%
Fase IIPiccolo cambiamento
Rene
Massa del nefrone30%↓ clearance dei farmaci Scarso effetto sugli oppioidi (composto progenitore)
↓ clearance di alcuni metaboliti attivi (es. M6G)
↓ dose di mantenimento (farmaci eliminati per via renale per la clearance renale)
Assumere e monitorare l'accumulo accelerato di metaboliti polari attivi (M6G) o tossici (M3G, norpetidina)
Flusso sanguigno renale↓ 10% ogni 10 anni
Flusso plasmatico a 80 anni50%
Velocità di filtrazione glomerulare↓ 30–50%
Clearance della creatinina↓ 50–70%
L'effetto netto di questi cambiamenti nella disposizione dei farmaci può essere minimo; M6G: morfina-6-glucuronide; M3G: morfina-3-glucuronide.

La clearance dei farmaci antidepressivi triciclici (TCA) e dei loro metaboliti attivi da parte del citocromo P450 epatico e del rene, rispettivamente, diminuisce con l'aumentare dell'età del paziente e nei pazienti più anziani si raccomandano dosi iniziali più basse. Inoltre, i pazienti anziani possono essere particolarmente inclini agli effetti collaterali dei TCA, inclusi sedazione, confusione, ipotensione ortostatica, secchezza delle fauci, costipazione, ritenzione urinaria e disturbi dell'andatura (p. es., aumento del rischio di cadute). Come per i TCA, le dosi iniziali degli agenti anticonvulsivanti utilizzati per la gestione del dolore (pregabalin, gabapentin e topiramato) devono essere inferiori a quelle dei pazienti più giovani e gli aumenti della dose devono essere titolati attentamente. Effetti collaterali negativi come sonnolenza e vertigini, in particolare con pregabalin, possono rappresentare un problema in questo gruppo di pazienti. Poiché la funzione renale diminuisce con l'aumentare dell'età, l'eliminazione di gabapentin e pregabalin può essere ridotta e possono essere necessarie dosi più basse.

I cambiamenti nel corpo correlati all'età sono responsabili delle alterazioni osservate con l'assorbimento, la distribuzione e la clearance sistemica degli anestetici locali che possono comportare un aumento della sensibilità, una riduzione della dose richiesta e un cambiamento nell'inizio e nella durata dell'azione nei pazienti anziani. Ad esempio, la diminuzione della popolazione delle cellule neurali, della velocità di conduzione nervosa e della distanza tra le cellule di Schwann può produrre una maggiore sensibilità agli anestetici locali negli anziani. L'avanzare dell'età comporta anche una diminuzione della clearance di bupivacaina e ropivacaina. I pazienti più anziani sono più sensibili agli effetti degli agenti anestetici locali secondari ad un rallentamento della velocità di conduzione (nel midollo spinale e nei nervi periferici) e ad una diminuzione del numero di neuroni nel midollo spinale.

Consigli NYSORA

  • La somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e inibitori della ciclossigenasi-2 (COX-2) nei pazienti anziani richiede cautela; il paracetamolo può essere l'analgesico non oppioide preferito.
  • La diminuzione correlata all'età del fabbisogno di oppioidi nel paziente anziano è correlata ai cambiamenti nella farmacodinamica che accompagnano l'invecchiamento.

Fisiologia e percezione del dolore nell'anziano e implicazioni cliniche

Diversi articoli di revisione hanno riassunto i numerosi cambiamenti legati all'età che si verificano nella percezione del dolore e nella neurofisiologia della nocicezione nei pazienti chirurgici anziani. Ci sono ampie alterazioni nella struttura, nella neurochimica e nella funzione sia del SNP che del SNC dei pazienti più anziani. Tra questi cambiamenti è incluso il deterioramento neurochimico dei sistemi oppioidi e serotoninergici. Pertanto, potrebbero verificarsi cambiamenti nell'elaborazione nocicettiva, inclusa la compromissione del sistema inibitorio del dolore, e l'intensità del dolore dopo l'intervento chirurgico potrebbe essere maggiore o minore di quanto altrimenti previsto dalla gravità del trauma chirurgico indotto. In uno studio, i pazienti più anziani abbinati alla procedura chirurgica hanno riportato meno dolore nel periodo postoperatorio e l'intensità del dolore è diminuita dal 10% al 20% per ogni decennio dopo i 60 anni di età.

I cambiamenti strutturali e neurochimici che sono stati descritti nel SNP e nel SNC degli anziani continuano a compromettere i protocolli ottimali di medicina del dolore per questi pazienti. Gli studi sui sistemi nervosi anziani mostrano una diminuzione della densità delle fibre nervose periferiche mieliniche e, in particolare, non mielinizzate. Inoltre, vi è un aumento del numero di fibre di tessuto nervoso con evidenza di degenerazione e un rallentamento della velocità di conduzione nervosa negli individui più anziani. Gagliese et al hanno esaminato le prove sperimentali animali e umane sulla neurobiologia dell'invecchiamento e hanno riportato i seguenti risultati: (1) riduzioni del livello della sostanza neuropeptidica P; (2) concentrazioni ridotte di peptide correlato al gene della calcitonina (un neuropeptide vasodilatatore espresso in un sottogruppo di piccoli neuroni nella radice dorsale); e (3) livelli ridotti di somatostatina all'interno del sistema circolatorio. Sono state osservate alterazioni degenerative dei neuroni sensoriali, perdita di mielina nel corno dorsale del midollo spinale e riduzioni dei mediatori neurochimici (sostanza P, somatostatina e peptide correlato al gene della calcitonina). Ancora una volta, le implicazioni cliniche di questi cambiamenti degenerativi in ​​molti individui più anziani si traducono in un dolore espresso come meno grave insieme all'evidenza di un aumento delle soglie del dolore nei pazienti più anziani.

Una diminuzione della tolleranza al dolore talvolta osservata nei pazienti anziani potrebbe anche essere secondaria alla diminuzione dei neuroni noradrenergici e serotoninergici che contribuiscono alla compromissione dei meccanismi inibitori discendenti. La perdita legata all'età dei neuroni e delle connessioni dendritiche, insieme ai cambiamenti nella sintesi dei neurotrasmettitori, nel trasporto assonale e nel legame dei recettori osservati nel cervello umano sono particolarmente evidenti nella corteccia cerebrale, comprese le aree del cervello coinvolte nell'elaborazione nocicettiva. La densità dei recettori degli oppioidi nel cervello è diminuita (sebbene non sia evidente nel midollo spinale) e potrebbero esserci anche diminuzioni delle concentrazioni di oppioidi endogeni circolanti. Pertanto, rispetto ai pazienti più giovani che hanno eseguito lo stesso tipo di intervento chirurgico, i pazienti più anziani possono riferire meno dolore o dolore atipico, lamentare dolore in un secondo momento durante il recupero o non segnalare dolore da un insulto chirurgico che generalmente produce almeno da lieve a -punteggi del dolore moderati nei pazienti più giovani.

Consigli NYSORA

  • Vi è una diminuzione correlata all'età del fabbisogno di oppioidi e una significativa variabilità interpaziente nella tolleranza al dolore nei pazienti chirurgici anziani.

Gli studi di risonanza magnetica funzionale (fMRI) condotti su individui più anziani mostrano più somiglianze che differenze nell'entità dell'attivazione nella risposta cerebrale alla stimolazione nociva acuta. Tuttavia, le conseguenze funzionali dei cambiamenti nel cervello legati all'età rimangono ancora oggetto di dibattito. Ad esempio, gli studi che studiano gli effetti degli stimoli dolorosi sperimentali (brevi periodi di stimoli nocivi che non provocano lesioni tissutali) sulle soglie del dolore sono contrastanti e sembrano dipendere dal tipo di stimolo utilizzato. Inoltre, gli individui anziani tendono ad avere soglie del dolore più elevate per gli stimoli termici, ma i risultati della stimolazione meccanica appaiono equivoci e ci sono prove che non si osserva alcun cambiamento in risposta agli stimoli elettrici in tutte le fasce d'età. Tuttavia, in ambito clinico (dove il dolore è spesso associato a danno tissutale), queste osservazioni possono spiegare i deficit osservati nella funzione di allerta precoce del dolore nei pazienti più anziani. Ad esempio, nei pazienti anziani con infarto miocardico acuto, una maggiore intensità dei sintomi di fastidio e dolore toracico era inversamente correlata con una soglia del dolore più bassa. Sembra anche esserci un divario tra l'identificazione dello stimolo del dolore e il riconoscimento dello stimolo come in grado di causare lesioni ai tessuti. Pertanto, le differenze nella percezione e nella segnalazione del dolore da parte dei pazienti chirurgici più anziani possono comportare che la terapia del dolore, i farmaci e gli interventi analgesici regionali vengano ritardati o ritenuti non necessari.

Una revisione degli studi sui cambiamenti legati all'età nella tolleranza al dolore (che coinvolgono una varietà di stimoli dolorosi sperimentali) ha mostrato una ridotta capacità degli individui più anziani di sopportare o tollerare forti stimoli dolorosi. Ciò può avere effetti deleteri nel paziente anziano più vulnerabile e potrebbe significare che il dolore severo può avere un impatto negativo maggiore se non trattato efficacemente. Inoltre, gli individui anziani mostrano aumenti minori delle soglie del dolore a seguito di stimolazione nociva prolungata e evidenza di un recupero prolungato dall'iperalgesia.

Consigli NYSORA

  • La valutazione del dolore e la valutazione delle terapie di gestione del dolore nei pazienti più anziani presentano problemi derivanti dalle differenze nei (1) meccanismi di segnalazione; (2) disfunzione cognitiva; (3) compromissione/compromissione degli organi terminali (che influenzano il metabolismo e l'escrezione dei farmaci); (4) variazioni nella tolleranza e nell'abuso dei farmaci; e (5) difficoltà intrinseche nella valutazione del dolore.

Valutazione del dolore nei pazienti anziani con deficit cognitivo

È più probabile che si verifichi un trattamento inadeguato del dolore acuto nei pazienti più anziani, in particolare quelli che hanno problemi cognitivi. Anche se i pazienti con deficit cognitivo hanno la stessa probabilità, come altri coetanei e più giovani, di sperimentare condizioni dolorose, è stato dimostrato che il numero di disturbi del dolore, insieme all'intensità del dolore riportata, è inversamente correlato al grado di deterioramento cognitivo (a causa di diminuzione della memoria, compromissione della capacità di riferire o perché si sperimenta meno dolore). Tuttavia, studi su pazienti con demenza suggeriscono che la percezione e l'elaborazione del dolore non sono diminuite e sarebbe falso presumere che questi pazienti sperimentino meno dolore con la chirurgia. Pertanto, è necessario prestare un'attenta considerazione ai modi in cui il dolore viene valutato negli individui con deficit cognitivo più anziani. Mentre i pazienti anziani cognitivamente intatti possono utilizzare una gamma di scale del dolore unidimensionali (scala analogica visiva [VAS], scala di valutazione verbale [VRS], scala di valutazione numerica [NRS] o scala del dolore facciale [FPS]), nei pazienti con o grave deterioramento cognitivo, una VRS o una scala comportamentale (p. es., Doloplus-2 o Algoplus) possono rivelarsi strumenti migliori per la valutazione del dolore.

Consigli NYSORA

  • I pazienti anziani spesso descrivono il dolore come meno intenso e spesso forniscono descrizioni atipiche del dolore perioperatorio.
  • La frequenza riportata e la descrizione dell'intensità del dolore acuto in situazioni cliniche possono spesso essere ridotte nei pazienti più anziani.
  • Le misurazioni unidimensionali del dolore possono essere utilizzate nei pazienti più anziani nel contesto del dolore acuto; in ambito clinico, le misurazioni VRS e NRS forniscono la migliore validità negli anziani.
  • È più probabile che il sottotrattamento del dolore acuto si verifichi nei pazienti anziani con deficit cognitivo rispetto a quelli che sono cognitivamente intatti.
  • Ottenere una storia riguardante le esperienze passate con dolore può essere difficile nei pazienti con deterioramento cognitivo; le osservazioni dei caregiver possono essere utili in queste situazioni.

Considerazioni sull'uso del blocco periferico regionale e neurale nei pazienti anziani

Esistono limitate linee guida basate sull'evidenza per quanto riguarda l'uso di modalità analgesiche regionali specifiche nei pazienti più anziani a causa di una serie di preoccupazioni secondarie, come l'età del paziente, le comorbidità, i problemi del profilo di sicurezza e i farmaci concomitanti, che spesso escludono gli anziani dagli studi clinici. Tuttavia, molti di questi fattori, insieme a molte altre preoccupazioni legate all'età avanzata, devono essere presi in considerazione quando si sceglie un regime analgesico specifico per la procedura che potrebbe rivelarsi più vantaggioso di altre opzioni di gestione del dolore più convenzionali, come gli oppioidi unimodali analgesici. Le decisioni riguardanti le opzioni regionali e la scelta del blocco nervoso periferico dovrebbero tenere conto dello stato di salute del paziente più anziano, dell'operazione in corso e dell'esperienza degli operatori sanitari per la gestione del dolore perioperatorio. Pertanto, per garantire un uso sicuro e condurre una ricerca basata sull'evidenza sulle tecniche di blocco dei nervi regionali e periferici negli anziani, i bisogni dovrebbero essere valutati in base al paziente per tipo di intervento chirurgico e orientati verso le opzioni regionali di medicina del dolore che prendono di mira l'intervento chirurgico luogo.

Il numero di pazienti anziani che si presentano per anestesia e chirurgia è aumentato esponenzialmente negli ultimi anni e le tecniche di blocco neuroassiale e periferico sono frequentemente utilizzate in questa popolazione di pazienti. I pazienti anziani possono beneficiare delle modalità regionali di gestione del dolore perioperatorio. Un'importante osservazione clinica emersa dalla letteratura sull'anestesia/analgesia regionale è l'evidenza che l'uso di tecniche regionali consente di minimizzare o eliminare i profili di effetti collaterali negativi di altre opzioni di gestione del dolore sistemico, come la disfunzione intestinale e vescicale, l'emodinamica squilibri ed effetti cognitivi spesso sperimentati con oppiacei e altri coadiuvanti analgesici e sedativi/ipnotici, a cui i pazienti più anziani sono spesso più sensibili. Una moltitudine di fattori può influenzare gli esiti chirurgici nei pazienti più anziani, come il tipo, la durata e l'invasività di un intervento chirurgico, disfunzioni mediche o mentali coesistenti e l'abilità e l'esperienza sia dell'anestesista che del chirurgo. Questi fattori e altri spesso rendono difficile decidere se e quando una tecnica analgesica regionale è inequivocabilmente migliore di un'altra. Pertanto, fino a quando la ricerca basata sull'evidenza non sarà in grado di fornire linee guida conclusive sull'anestesia/analgesia regionale negli anziani, è importante concentrarsi sull'ottimizzazione delle scelte complessive di gestione del dolore perioperatorio per i pazienti anziani implementando modalità di anestesia regionale specifiche per paziente e procedura .

I cambiamenti anatomici associati all'invecchiamento possono rendere tecnicamente più difficile l'esecuzione dell'anestesia/analgesia dei nervi periferici neuroassiali e regionali nella popolazione geriatrica. Gli anziani possono avere cifosi dorsale, tendenza a flettere anche e ginocchia a causa di alterazioni osteoartritiche, ridotta mobilità delle estremità, problemi associati all'osteoporosi avanzata e all'artrite reumatoide e calcificazione della cartilagine. Tutti questi problemi possono rendere più difficile il posizionamento dei pazienti anziani per il posizionamento di blocchi regionali. Le tecniche neuroassiali possono essere complicate non solo dalla difficoltà di posizionamento dei pazienti, ma anche da alterazioni degenerative del disco e delle articolazioni vertebrali, insieme alla distorsione e alla compressione degli spazi intervertebrali ed epidurali associati all'invecchiamento. Il legamento flavum spesso diventa più calcificato con l'età, tanto che i tentativi di realizzare un blocco epidurale o una puntura durale possono essere più difficili a causa del difficile posizionamento dell'ago e dell'avanzamento attraverso legamenti così densi e calcificati. La presenza di osteofiti può anche ridurre le dimensioni dello spazio intervertebrale, che limita l'accesso allo spazio subaracnoideo. Un approccio con ago laterale (paramediano) allo spazio epidurale o subaracnoideo può evitare problemi causati dalla calcificazione del legamento mediano vertebrale e dalla distorsione delle vertebre dorsali. Inoltre, l'accesso allo spazio epidurale o subaracnoideo nei pazienti con osteoartrosi grave e legamenti ossificati può essere ottenuto più facilmente avvicinandosi all'interspazio L5–S1, che è tipicamente lo spazio intervertebrale più grande.

Consigli NYSORA

  • Un approccio paramediano può facilitare il posizionamento dell'ago nello spazio epidurale o subaracnoideo in pazienti con alterazioni dell'anatomia vertebrale legate all'età.

Anestesia epidurale e analgesia

L'anestesia/analgesia epidurale può fornire una modalità efficace per la gestione del dolore in una serie di contesti perioperatori. L'eterogeneità degli studi sull'uso dell'anestesia/analgesia epidurale rende difficile trarre prove conclusive per un uso ottimale nei pazienti anziani. Tuttavia, l'efficacia coerente dell'analgesia epidurale negli anziani è stata ben dimostrata, indipendentemente dall'agente analgesico, dalla posizione del catetere (se utilizzato), dal tipo di intervento chirurgico e dal tipo o dall'ora della valutazione del dolore, ed è stato dimostrato che fornisce un sollievo dal dolore superiore rispetto alla somministrazione parenterale di oppioidi.

Una serie di ulteriori studi sugli esiti hanno rilevato riduzioni della morbilità con le tecniche regionali fornite ai pazienti anziani sottoposti a determinate procedure chirurgiche. Ad esempio, dopo un intervento chirurgico per frattura dell'anca, un'infusione epidurale continua (anestetico locale e oppioidi) ha fornito un migliore sollievo dal dolore, sia a riposo che durante il movimento, ma non ha portato a una migliore riabilitazione. Una meta-analisi ha esaminato gli studi che includevano un'ampia varietà di regimi epidurali e procedure chirurgiche ed ha esaminato i vantaggi della combinazione dell'analgesia epidurale con l'anestesia generale. L'autore ha riportato una riduzione di una serie di esiti avversi con l'analgesia epidurale, tra cui una ridotta incidenza di aritmie, tempi di estubazione più anticipati, una riduzione della necessità e del tempo trascorso in terapia intensiva, livelli ridotti di ormone dello stress, concentrazioni più basse di cortisolo e glucosio e un ridotta incidenza di insufficienza renale, quando sono stati utilizzati anestetici locali nelle epidurali toraciche. Un'altra meta-analisi ha confrontato gli oppioidi sistemici somministrati tramite PCA rispetto all'analgesia epidurale (sia analgesia epidurale controllata dal paziente [PCEA] che infusione continua) e ha concluso che l'analgesia epidurale forniva un sollievo dal dolore superiore a riposo e con il movimento ed era superiore in termini di gestione generale del dolore . Inoltre, con l'analgesia epidurale è stata riscontrata una minore incidenza di nausea, vomito e sedazione a seguito di tutti i tipi di interventi chirurgici. Tuttavia, questa meta-analisi ha anche rivelato che l'analgesia epidurale era associata a una maggiore incidenza di prurito e blocco motorio. Altri studi hanno anche supportato la scoperta che i pazienti più anziani trattati con anestesia neuroassiale rispetto a anestesia generale avevano punteggi del dolore a riposo e durante il movimento più bassi, punteggi di soddisfazione più elevati, stato mentale migliorato, recupero più rapido della funzione intestinale e un rischio ridotto di trombosi venosa profonda e embolia polmonare.

Il fabbisogno epidurale di oppioidi può diminuire con l'aumentare dell'età del paziente. Alcuni studi hanno rivelato che i pazienti più anziani richiedono una dose inferiore di oppioidi rispetto ai pazienti più giovani per ottenere lo stesso grado di sollievo dal dolore. Tuttavia, permane un ampio grado di variabilità interpaziente e le dosi devono essere titolate con cautela e in modo che abbiano effetto in tutti i pazienti anziani. La ridotta necessità di oppioidi epidurali nei pazienti anziani sembra maggiore di quanto sarebbe previsto dalle sole alterazioni fisiologiche legate all'età e potrebbe anche avere componenti farmacodinamiche. Un confronto di fentanil PCEA in pazienti di età superiore a 65 anni rispetto a pazienti di età compresa tra 20 e 64 anni non ha mostrato differenze nei requisiti di fentanil PCEA, punteggi del dolore a riposo o incidenza di prurito. Tuttavia, il dolore dinamico (tosse) sperimentato dall'intervento chirurgico addominale eseguito era significativamente meglio controllato nei pazienti di età superiore ai 65 anni.

La diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) nei pazienti più anziani può determinare un accumulo più rapido dei metaboliti attivi degli oppioidi (p. es., M6G, M3G, idromorfone-3-glucuronide, né destropropossifene, norpetidina, desmetil-tramadolo) in seguito a somministrazione epidurale continua. Inoltre, le preoccupazioni per la depressione respiratoria nei pazienti anziani, in particolare quelli con obesità, OSA o altre malattie respiratorie, possono talvolta portare a dosi di oppioidi neuroassiali inadeguate somministrate. Tuttavia, la depressione respiratoria è rara se vengono seguite linee guida di concentrazione appropriate e viene implementato un monitoraggio appropriato. Inoltre, l'incidenza di nausea, vomito e prurito nel periodo postoperatorio sembra diminuire con l'aumentare dell'età. Alcune prove aggiuntive mostrano che il fentanil neuroassiale può causare meno POCD rispetto alla morfina, insieme a un minor potenziale di confusione. Mentre gli anziani possono essere più sensibili agli effetti degli oppiacei e richiedere dosi più basse per l'analgesia, anche un adeguato controllo del dolore postoperatorio è importante per prevenire il delirio e mantenere i livelli preoperatori della funzione cognitiva.

L'età è un fattore nel determinare la diffusione dell'anestetico locale iniettato nello spazio neuroassiale e il successivo livello sensoriale e il grado di blocco motorio raggiunto. Pertanto, l'assorbimento e la disposizione sistemici degli anestetici locali a lunga durata d'azione impongono che siano necessari volumi più piccoli per coprire lo stesso numero di dermatomi rispetto ai pazienti più giovani. Lo stesso volume del bolo di anestetico locale epidurale somministrato a tutti i pazienti ha rivelato che la concentrazione richiesta per ottenere un blocco motorio efficace diminuiva con l'aumentare dell'età del paziente. Pertanto, i pazienti più anziani possono essere più suscettibili ad alcuni degli effetti avversi dell'analgesia epidurale, inclusa l'ipotensione, se non si prendono in considerazione l'età del paziente e la concentrazione/volume dell'anestetico locale. Inoltre, per l'epidurale vengono comunemente utilizzate combinazioni di anestetico locale e oppioidi. analgesia e può fornire un effetto sinergico/additivo, quindi è ragionevole utilizzare velocità di infusione inferiori nei pazienti più anziani.

Consigli NYSORA

  • L'interspazio vertebrale L5–S1 è in genere la più grande posizione intervertebrale da prendere di mira per le tecniche neuroassiali.

Analgesia intratecale con oppiacei

La somministrazione subaracnoidea di oppioidi (a dosi variabili) combinata con anestetici locali durante le tecniche neuroassiali può fornire un'anestesia e un'analgesia perioperatoria efficaci, può creare un effetto sinergico con l'anestetico locale, può prolungare gli effetti analgesici senza blocco motorio associato e spesso fornisce un effetto mirato più efficace sollievo dal dolore rispetto ad altre vie (p. es., intramuscolare, PCA) di somministrazione di oppioidi. Inoltre, se usata in combinazione con l'anestesia generale per interventi chirurgici importanti, un'iniezione spinale di oppioidi e anestetico locale può ridurre il fabbisogno intraoperatorio di agenti anestetici inalatori. Tuttavia, è necessario prestare attenzione poiché la somministrazione sistemica aggiuntiva (bolo endovenoso o PCA) di farmaci oppioidi può creare un rischio di depressione respiratoria e prurito. Pertanto, a seconda dell'età avanzata del paziente, il potenziale di effetti della depressione respiratoria può essere considerato un fattore di rischio sufficientemente serio da giustificare la considerazione dell'ammissione e del recupero postoperatori in un ambiente monitorato o in un ambiente di terapia intensiva per i pazienti di età superiore ai 70 anni. Tuttavia, è stato riportato che la somministrazione subaracnoidea fino a 200 mcg di morfina intratecale con un anestetico locale per la chirurgia vascolare periferica nei pazienti più anziani (età media 69 anni) può essere eseguita in sicurezza con sequele respiratorie avverse minime. Inoltre, è stato anche dimostrato che la depressione respiratoria può essere ridotta al minimo attraverso l'implementazione di protocolli di sicurezza respiratoria, la formazione di infermieri e altri operatori sanitari nei reparti generali e la gestione postoperatoria da parte di un servizio di medicina del dolore acuto seguendo rigide linee guida sui parametri respiratori.

La morfina intratecale fornisce un'eccellente analgesia postoperatoria ma può causare effetti collaterali come nausea e vomito postoperatori, prurito e depressione respiratoria, in particolare a dosi maggiori; i pazienti più anziani possono essere maggiormente a rischio di tali effetti collaterali. La dose ideale o ottimale di oppioide intratecale che dovrebbe essere miscelata con anestetico locale durante le procedure di anestesia spinale per i pazienti anziani è attualmente sconosciuta. Nonostante la mancanza di dati basati sull'evidenza, è stata suggerita una dose di morfina subaracnoidea di 200 mcg. La somministrazione intratecale di morfina (200 mcg in miscela con un anestetico locale) durante l'anestesia spinale in aggiunta all'anestesia generale nei pazienti più anziani (età media 70 anni) sottoposti a chirurgia dell'aorta addominale ha determinato un miglioramento dell'analgesia postoperatoria insieme a una ridotta necessità di analgesici postoperatori rispetto agli anziani pazienti sottoposti a sola anestesia generale. In uno studio dose-risposta di Murphy et al, sono state studiate tre diverse dosi di morfina intratecale per la chirurgia elettiva di artroplastica dell'anca in pazienti anziani (pazienti di età > 65 anni). I pazienti hanno ricevuto 50, 100 o 200 mcg di morfina subaracnoidea, insieme a 15 mg di bupivacaina cloridrato. I ricercatori hanno concluso che 100 mcg di morfina aggiunti all'anestetico spinale durante l'intervento chirurgico all'anca fornivano l'equilibrio ottimale tra analgesia, sollievo dal dolore e prurito. Inoltre, hanno osservato che non vi era alcuna differenza nell'incidenza di nausea e vomito o depressione respiratoria tra i tre gruppi di pazienti.

L'evidenza ha dimostrato che l'uso strategico di un oppioide a basse dosi in aggiunta agli anestetici locali durante l'anestesia spinale può ridurre la concentrazione di agenti inalatori necessari durante l'anestesia generale. Inoltre, la morfina intratecale è un metodo ampiamente utilizzato per alleviare il dolore postoperatorio dopo interventi chirurgici ortopedici dell'addome e degli arti inferiori. In molti casi, fornisce un'analgesia perioperatoria più efficace con meno effetti collaterali rispetto agli analgesici oppioidi per via endovenosa. In uno studio randomizzato su pazienti di età superiore ai 70 anni sottoposti a chirurgia colorettale, Beaussier et al. confrontato la morfina intratecale preoperatoria (300 mcg) in aggiunta alla PCA postoperatoria con la morfina (gruppo di studio) con la sola morfina PCA (gruppo di controllo). L'indagine ha concluso che la morfina intratecale più la PCA per via endovenosa, rispetto alla sola morfina per PCA per via endovenosa, migliora l'intensità del dolore postoperatorio immediato e riduce significativamente il consumo quotidiano di morfina per via parenterale dopo l'intervento chirurgico.

Consigli NYSORA

  • La morfina intratecale a una dose inferiore a 200 mcg può essere un utile coadiuvante per la gestione del dolore dopo un intervento chirurgico con un rischio accettabile di depressione respiratoria.

Anestesia regionale e analgesia utilizzando il nervo periferico e il blocco del plesso nervoso

Un approccio alla gestione del dolore perioperatorio nei pazienti geriatrici consiste nel considerare le complicanze postoperatorie comunemente associate alle procedure chirurgiche di routine e quindi valutare come si potrebbero mitigare queste complicanze utilizzando il nervo periferico e il blocco del plesso nervoso. I pazienti anziani hanno maggiori probabilità di avere sottostanti malattie neurologiche, polmonari e cardiovascolari, che possono portare a gravi complicazioni in qualsiasi contesto chirurgico. Sebbene vi siano pratiche cliniche consolidate e indicazioni teoriche sull'uso di tecniche regionali sicure ed efficaci per i pazienti anziani, una mancanza di coerenza tra gli studi ha impedito lo sviluppo di raccomandazioni concrete per guidare quali anestetici regionali e tecniche di analgesia offrono i maggiori vantaggi per i pazienti anziani sottoposti a particolari interventi chirurgici.

Il blocco del nervo periferico può essere una tecnica analgesica supplementare per interventi medici e un'analgesia soddisfacente per una serie di procedure chirurgiche sugli arti superiori e inferiori, sull'addome, sull'inguine e sulla parete toracica. Le definizioni e le descrizioni delle tecniche di blocco dei nervi periferici regionali sono variabili, così come le definizioni delle varie tecniche di analgesia e anestesia (Tabella 4). Le indagini cliniche utilizzano spesso l'anestesia neuroassiale (con o senza analgesia) nella definizione di anestesia regionale. Tuttavia, altri studi includono solo il blocco del nervo periferico e del plesso nervoso, l'infiltrazione di anestetico locale e l'iniezione di anestetico locale nella definizione di anestesia regionale. Quando applicate strategicamente (cioè, specifiche per procedura e paziente) e con risultati efficaci, le tecniche di blocco dei nervi periferici regionali e del plesso nervoso possono offrire vantaggi distinti nella cura dei pazienti chirurgici e medici più anziani. In particolare, le tecniche di blocco dei nervi periferici regionali e del plesso nervoso possono consentire una riduzione dell'incidenza di effetti collaterali negativi rispetto ad altre terapie convenzionali di gestione del dolore (analgesici intramuscolari, orali e parenterali e blocco neuroassiale centrale).

Alcuni medici ritengono che l'analgesia epidurale rimanga lo standard di cura per alleviare il dolore per una serie di procedure chirurgiche negli anziani, ma il blocco dei nervi periferici e del plesso nervoso si è dimostrato altrettanto efficace e sta guadagnando popolarità dall'incidenza di potenziali effetti collaterali associati a le tecniche neuroassiali possono essere inferiori. Revisioni sistematiche e meta-analisi di studi randomizzati che confrontano l'analgesia epidurale con il blocco del nervo periferico per la chirurgia maggiore del ginocchio hanno mostrato un'efficacia analgesica relativa simile tra entrambe le strategie di gestione del dolore (blocco neuroassiale rispetto al blocco del nervo periferico). E, sebbene i profili del dolore delle tecniche di blocco dei nervi periferici siano stati confrontati favorevolmente con l'analgesia epidurale lombare per un intervento chirurgico maggiore al ginocchio senza differenze significative nei punteggi del dolore a riposo, complicazioni come variabilità emodinamica, nausea e vomito, ritenzione urinaria e disfunzione intestinale, un aumento della dinamica (cioè , movimento, riabilitazione) e una maggiore necessità di analgesici oppioidi supplementari per il dolore episodico intenso si sono verificati più frequentemente nel gruppo epidurale. Gli indici di riabilitazione erano simili tra i gruppi, ma la soddisfazione dei pazienti era maggiore nei gruppi che avevano ricevuto blocchi nervosi periferici e queste modalità non avrebbero probabilmente causato complicazioni neuroassiali.

TABELLA 4. Tecniche di analgesia e anestesia.

Assistenza in anestesia locale monitorata (LMAC) (LMAC)LMAC con o senza sedativi per via endovenosa e orale, ipnotici, analgesici (oppioidi e non oppioidi)
Anestesia generale e analgesia
Anestesia
Analgesia
Con o senza farmaci perioperatori Agenti inalatori, agenti endovenosi e/o anestesia endovenosa totale (TIVA)
Analgesia somministrata per via sistemica con oppioidi, non oppioidi e altri coadiuvanti
• Iniezioni intramuscolari
• Boli endovenosi
• Analgesia controllata dal paziente (PCA)
• Via transdermica, mucosa e orale
Anestesia regionale e analgesia
Neuroassiale
Blocco del nervo periferico/plesso nervoso
Infiltrazione/blocco campo
Con o senza altri farmaci perioperatori per via endovenosa (analgesici, sedazione) Anestesia e/o analgesia spinale (subaracnoidea) e/o epidurale
• Iniezione singola, con o senza cateteri
• Anestetico locale (tipo, concentrazione) con o senza oppioidi e altri coadiuvanti
• Livello vertebrale di posizionamento/iniziazione del blocco
• Livello di blocco raggiunto
• Durata o durata dell'anestesia e dell'analgesia postoperatorie

Blocco nervoso periferico
• Anestetico locale con o senza additivi
• Tecnica a iniezione singola oa catetere continuo

Blocco del plesso brachiale
• Blocco femorale
• Blocco sciatico/popliteo
• Blocco paravertebrale
• Blocco del piano dell'addome trasversale, ecc.

Infiltrazione/iniezione di anestetico locale (blocco di diffusione)
• Con o senza cateteri permanenti

In un'indagine di Zaric et al, l'analgesia epidurale è stata confrontata con il blocco del nervo periferico femorale e sciatico combinato dopo un intervento chirurgico di sostituzione totale del ginocchio. Le misure di esito primarie includevano l'incidenza di effetti collaterali, tra cui ritenzione urinaria, vertigini di grado da moderato a grave, prurito, sedazione e nausea e vomito durante il periodo postoperatorio. Sono stati registrati anche l'intensità del blocco motorio, il dolore a riposo e durante la mobilizzazione e gli indici riabilitativi per tre giorni dopo l'intervento chirurgico. Gli effetti collaterali nel gruppo epidurale erano presenti nell'87% dei pazienti (uno o più effetti collaterali), mentre solo il 35% dei pazienti nel gruppo blocco femorale e sciatico era affetto. Inoltre, il blocco motorio era più intenso (arto operato e non operato) il giorno dell'intervento e il primo giorno postoperatorio nel gruppo epidurale. Il dolore alla mobilizzazione era ben controllato in entrambi i gruppi, gli indici riabilitativi erano simili e non vi erano differenze nella durata della degenza ospedaliera tra i gruppi. I risultati dimostrano una ridotta incidenza di effetti collaterali nel gruppo del blocco del nervo femorale e sciatico rispetto al gruppo epidurale. Allo stesso modo, l'analgesia epidurale è considerata un metodo superiore per alleviare il dolore dopo un intervento chirurgico toracico maggiore. Tuttavia, il posizionamento di un blocco paravertebrale (PVB) utilizzando un catetere PVB può offrire un'efficacia analgesica comparabile e un migliore profilo di effetti collaterali rispetto alle opzioni neuroassiali con un catetere epidurale. Oltre a non esserci differenze significative tra ciascun gruppo in termini di sollievo dal dolore, queste revisioni sistematiche e meta-analisi di studi randomizzati pertinenti che hanno confrontato il PVB con l'analgesia epidurale per la chirurgia toracica hanno rivelato che variabilità emodinamica, ritenzione urinaria, aumento delle concentrazioni plasmatiche di cortisolo (come un marker di stress post-operatorio), nausea, prurito, depressione respiratoria (atelettasia, polmonite), tempo operatorio prolungato, segnalazioni di epidurale incompleta (o fallita) e paraplegia (in rari casi) sono state riportate molto più frequentemente nei gruppi epidurali rispetto a quelli dei gruppi paravertebrali. I profili di effetti collaterali compromettenti più comuni e spesso gravi di complicanze respiratorie, nausea, vomito e ipotensione erano meno comuni con i PVB, così come un tasso più basso di blocchi falliti e una ridotta incidenza di ritenzione urinaria.

I pazienti anziani possono anche trarre beneficio quando ricevono tecniche regionali specifiche per la procedura per la gestione del dolore postoperatorio poiché le dosi di farmaci oppioidi per via endovenosa possono essere ridotte. Inoltre, incorporando la terapia del dolore specifica per la procedura di anestesia regionale, è possibile una gestione analgesica perioperatoria ottimale per il target specifico e il potenziale per ridurre gli effetti cognitivi negativi. Il POCD può essere una complicanza comune dopo un intervento chirurgico cardiaco e non cardiaco maggiore con anestesia generale negli anziani ed è stato ipotizzato che il POCD possa verificarsi meno spesso con l'anestesia regionale. L'incidenza della disfunzione cognitiva dopo l'anestesia generale o regionale nei pazienti anziani solleva la questione se esista una relazione causale tra alcuni tipi di anestesia e POCD a lungo termine e se l'anestesia regionale possa ridurre la mortalità e l'incidenza di POCD subito dopo l'intervento chirurgico. In un altro studio su pazienti con frattura dell'anca più anziani, coloro che hanno ricevuto un blocco del nervo femorale per l'analgesia perioperatoria, oltre agli analgesici non oppioidi regolarmente programmati, avevano meno probabilità di sviluppare delirio postoperatorio, erano in grado di sedersi prima al letto del paziente e non necessitavano di supplementi analgesici oppioidi rispetto ai pazienti trattati solo con analgesici non oppioidi (il 28% dei quali richiedeva un'analgesia supplementare con morfina).

La corretta selezione del paziente e il blocco del nervo periferico e del plesso nervoso specifico per l'intervento chirurgico, se somministrati in modo efficace (con tempismo corretto e abbinato a un tipo appropriato di intervento chirurgico) possono fornire un'eccellente gestione del dolore perioperatorio in tutte le popolazioni di pazienti. Tuttavia, ci sono alcune prove che suggeriscono che gli effetti del blocco dei nervi periferici possono essere prolungati in alcuni pazienti anziani, riducendo o eliminando così la necessità di farmaci oppioidi per il dolore episodico intenso dopo la dimissione dall'ospedale. Inoltre, quando si considera la durata prolungata degli effetti del blocco dei nervi periferici, i pazienti anziani devono essere adeguatamente informati in merito a tali effetti prima del posizionamento del blocco e si deve prestare attenzione per garantire che i pazienti più anziani abbiano un'assistenza adeguata a casa loro se i blocchi dei nervi periferici devono essere posto per chirurgia ambulatoriale. Con queste tutele in atto, un'efficace somministrazione delle modalità analgesiche regionali può comportare una riduzione o eliminazione degli analgesici oppioidi per il dolore episodico intenso nel periodo postoperatorio. Ad esempio, due studi hanno mostrato una durata prolungata di un'analgesia efficace nei pazienti più anziani dopo (1) un blocco del nervo sciatico per un intervento chirurgico agli arti inferiori; e (2) blocco del plesso brachiale per la chirurgia dell'arto superiore.

Come accennato in precedenza, ci sono fattori che influenzano la diffusione sia degli anestetici locali che dei coadiuvanti quando inseriti nello spazio epidurale. Pertanto, un approccio paravertebrale potrebbe fornire un'anestesia o un'analgesia efficaci senza la diffusione indesiderata di anestetici locali se posizionato nello spazio neuroassiale di pazienti più anziani? In uno studio di Akin et al, i pazienti di età superiore ai 65 anni sottoposti a chirurgia urologica in seguito alla somministrazione di un blocco del plesso lombare paravertebrale (usando ropivacaina o bupivacaina) hanno mostrato un miglioramento dei punteggi del dolore, una ridotta incidenza di disfunzione cognitiva e una frequenza cardiaca stabile e pressione sanguigna. Chema et al. hanno studiato i pazienti sottoposti a procedure di blocco dei nervi paravertebrali per il trattamento di condizioni di dolore cronico. I risultati di questo studio hanno rivelato che, a differenza della diffusione variabile degli anestetici locali somministrati per l'analgesia epidurale, l'età del paziente non ha influenzato la diffusione della bupivacaina quando collocata nello spazio paravertebrale toracico.

Un ulteriore fattore importante da considerare in tutti i pazienti è la controindicazione all'anestesia regionale nei pazienti anestetizzati. A differenza dell'anestesia neuroassiale, può essere sicuro eseguire blocchi paravertebrali in pazienti fortemente sedati o anestetizzati senza alcun apparente aumento del rischio di danno neurologico. Pertanto, nei pazienti anziani che avvertono dolore o disagio durante il posizionamento per le tecniche di blocco neuroassiale o paravertebrale, i blocchi paravertebrali possono essere sottoposti a sedazione intensa o anestesia generale senza preoccuparsi di una significativa compromissione del danno neurologico. Gli studi hanno anche valutato se un blocco paravertebrale sia efficace quanto l'analgesia epidurale per la gestione del dolore nei pazienti anziani sottoposti a chirurgia toracica. In una revisione della letteratura (184 articoli trovati, sette dei quali rappresentano la migliore evidenza), tutti gli studi hanno concordato sul fatto che un blocco paravertebrale fosse efficace almeno quanto l'analgesia epidurale per il controllo del dolore post-toracotomia ma con un profilo di effetti collaterali più favorevole e una minore complicanza aliquote. Il dolore valutato tramite VAS a riposo e con tosse era significativamente più basso nei gruppi paravertebrali rispetto ai gruppi epidurali (P = 0.02 e P = 0.0001, rispettivamente). La funzione polmonare valutata dal picco di flusso espiratorio (PEFR) è stata meglio preservata nei gruppi paravertebrali; il PEFR più basso come frazione del controllo preoperatorio era 0.73 nei gruppi paravertebrali in contrasto con 0.54 nei gruppi epidurali (P <0.004) e la saturazione di ossigeno era migliore nei gruppi paravertebrali di pazienti rispetto ai gruppi epidurali (P = 0.0001) . Le concentrazioni plasmatiche di cortisolo (marcatore di stress postoperatorio) sono aumentate notevolmente in entrambi i gruppi, ma gli incrementi erano statisticamente diversi e più favorevoli nei gruppi paravertebrali di pazienti (P ​​= 0.003). I pazienti nei gruppi di blocco epidurale erano associati a effetti collaterali più frequenti come (1) ritenzione urinaria (42%); (2) nausea (22%); (3) prurito (22%); e (4) ipotensione (3%). I gruppi di blocco epidurale hanno sperimentato tempi operatori prolungati e sono stati associati a più fallimenti tecnici e spostamento epidurale (8%) rispetto ai gruppi paravertebrali. Inoltre, i gruppi epidurali hanno anche sperimentato una maggiore complicanza di atelettasia e polmonite rispetto ai gruppi di blocco paravertebrale, ed è stato riscontrato che i gruppi di blocco paravertebrale sperimentano un ritorno più rapido alla normale funzione polmonare.

L'incidenza di cancro e chirurgia oncologica è significativamente maggiore nella popolazione dei pazienti anziani. Sono emerse alcune prove da studi su animali e umani retrospettivi che indicano che l'analgesia regionale può attenuare gli effetti immunosoppressivi di chirurgia, anestesia e dolore perioperatorio e può quindi migliorare i risultati dei pazienti. La malattia metastatica rimane un'importante causa di morte correlata al cancro e la probabilità di metastasi tumorali dipende dall'equilibrio tra le difese antimetastatiche dell'ospite (p. es., immunità cellulo-mediata, funzione delle cellule natural killer) e il potenziale metastatico di un dato tumore. Snyder et al sospettavano che la tecnica anestetica insieme ad altri fattori perioperatori potessero influenzare l'esito a lungo termine dopo l'intervento chirurgico per il cancro poiché l'intervento chirurgico può inibire importanti difese dell'ospite, aumentando così la probabilità di sviluppo di metastasi. I ricercatori si sono chiesti se la tecnica anestetica e le scelte terapeutiche (p. es., anestetici per via endovenosa, agenti volatili) potessero interagire con il sistema immunitario cellulare e influenzare l'esito a lungo termine. I ricercatori erano particolarmente interessati a verificare se ci fosse un effetto benefico dall'anestesia regionale e se l'anestesia regionale potesse svolgere un ruolo nella riduzione del dolore e dello stress, insieme ad altri fattori di rischio perioperatori potenzialmente importanti che potrebbero avere un impatto sulla recidiva del cancro. Inoltre, si sospetta che l'analgesia con oppioidi induca un certo grado di soppressione dell'immunità cellulo-mediata (in particolare l'attività delle cellule natural killer). Pertanto, l'uso di tecniche anestetiche e analgesiche risparmiatrici di oppioidi durante il periodo perioperatorio potrebbe potenzialmente avere un effetto positivo sulla sopravvivenza a lungo termine e sulla recidiva di malattie oncologiche.147 I dati relativi alla tecnica anestetica e alla sopravvivenza o alla recidiva del cancro sono stati contrastanti e sono ancora necessari ulteriori studi prospettici per chiarire ulteriormente queste relazioni.

SOMMARIO

Le persone di età superiore ai 65 anni rappresentano un segmento della società in rapida crescita e questi individui più anziani si sottopongono a interventi chirurgici più frequentemente rispetto alle popolazioni di fascia di età più giovane. Un'analgesia postoperatoria efficace rimane essenziale nei pazienti più anziani perché un controllo inadeguato del dolore dopo l'intervento chirurgico è spesso associato a una serie di esiti avversi ben documentati. La gestione del dolore postoperatorio nei pazienti più anziani può essere complicata da una serie di variabili, tra cui un rischio più elevato di modificazioni fisiologiche e anatomiche legate all'età e alla malattia, interazioni malattia-farmaco e farmaco-farmaco, linea di base cognitiva alterata, potenziale negativo effetti di traumi acuti (chirurgici o accidentali) e mancanza di tecniche di anestesia regionale e analgesia basate sull'evidenza e specifiche per le procedure per gli anziani. Pertanto, il concetto di "diligenza, iniziare basso e andare piano" dovrebbe essere adottato per qualsiasi strategia analgesica scelta nella popolazione chirurgica anziana.

Con conoscenza, abilità e comprensione dei limiti, trattamento analgesico postoperatorio utilizzando la maggior parte dei farmaci (paracetamolo, FANS, oppioidi, anestetici locali), tecniche analgesiche (PCA endovenoso o epidurale, oppioide intratecale, blocco dei nervi periferici e del plesso nervoso) e strategie di gestione del dolore (analgesia preventiva o multimodale) può essere utilizzata efficacemente per la gestione del dolore perioperatorio acuto nei pazienti più anziani. I cambiamenti fisiologici dell'invecchiamento devono essere considerati attentamente perché l'invecchiamento dei mammiferi è spesso individualizzato e progressivo. Una corretta valutazione della gestione del dolore negli anziani deve tenere conto dell'età cronologica, dell'età biologica, dei profili individuali della patologia e dei farmaci prescritti, nonché della funzione e del compromesso del sistema d'organo. Anche i metodi di valutazione del dolore negli individui più anziani devono essere considerati con attenzione, in particolare in quelli con deterioramento cognitivo. Le opzioni di trattamento devono essere attentamente adattate e adattate a ciascun paziente in considerazione dei cambiamenti farmacocinetici e farmacodinamici che si verificano negli individui più anziani. Inoltre, poiché c'è spesso una maggiore incidenza di comorbidità e un maggiore uso di farmaci concomitanti nelle popolazioni anziane rispetto a quelle più giovani, deve essere considerata un'attenta selezione tra la moltitudine di opzioni analgesiche. Pertanto, una valutazione coerente e frequente dell'efficacia del trattamento di qualsiasi tecnica regionale selezionata insieme al monitoraggio e all'aggiustamento per l'incidenza e la gravità di eventuali eventi avversi dovrebbero essere controllati in modo ponderato e vigile negli anziani.

BIBLIOGRAFIA

  • White PF, White LM, Monk T, et al: Assistenza perioperatoria per i pazienti anziani sottoposti a chirurgia ambulatoriale. Anesth Analg 2012;114:1190–1215.
  • Konttinen N, Rosenberg PH: Risultato dopo anestesia e chirurgia d'urgenza in pazienti di età superiore ai 100 anni. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50:283–289.
  • Kojima Y, Narita M: Esito postoperatorio tra i pazienti anziani dopo anestesia generale. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:19–25.
  • Soltow QA, Jones DP, Promislow DE: una prospettiva di rete sul metabolismo e l'invecchiamento. Biol comparativo integrale 2010;50:844–854.
  • Schwab CW, Kauder DR: Trauma nel paziente geriatrico. Arch Surg 1992;127:701–706.
  • Troncale JA: Il processo di invecchiamento. Cambiamenti fisiologici e implicazioni farmacologiche. Postgrad Med 1996;99:111–114, 120–112.
  • Turnheim K: Quando la terapia farmacologica invecchia: farmacocinetica e farmacodinamica negli anziani. Ex Gerontol 2003;38:843–853.
  • Morrison JH, Hof PR: Vita e morte dei neuroni nel cervello che invecchia. Scienza 1997;278:412–419.
  • Collins KJ, Exton-Smith AN, James MH, Oliver DJ: cambiamenti funzionali nelle risposte nervose autonomiche con l'invecchiamento. Età e invecchiamento. 1980;9: 17–24.
  • Meier-Ruge W, Ulrich J, Bruhlmann M, Meier E: Atrofia della sostanza bianca legata all'età nel cervello umano. Ann NY Accad Sci 1992;673:260–269.
  • Salat DH: L'infrastruttura in declino del cervello che invecchia. Brain Connect 2011;1:279–293.
  • Madden DJ, Bennett IJ, Song AW: Integrità della sostanza bianca cerebrale e invecchiamento cognitivo: contributi dell'imaging del tensore di diffusione. Neuropsychol Rev 2009;19:415–435.
  • Bekker AY, Weeks EJ: funzione cognitiva dopo anestesia negli anziani. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003; 17: 259–272.
  • Bitsch MS, Foss NB, Kristensen BB, Kehlet H: Disfunzione cognitiva acuta dopo frattura dell'anca: frequenza e fattori di rischio in un programma riabilitativo multimodale ottimizzato. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50: 428–436.
  • Fong HK, Sands LP, Leung JM: Il ruolo dell'analgesia postoperatoria nel delirio e nel declino cognitivo nei pazienti anziani: una revisione sistematica. Anesth Analg 2006;102:1255–1266.
  • Greene NH, Attix DK, Weldon BC, Smith PJ, McDonagh DL, Monk TG: le misure della funzione esecutiva e della depressione identificano i pazienti a rischio di delirio postoperatorio. Anestesiologia 2009;110:788–795.
  • Hovens IB, Schoemaker RG, van der Zee EA, Heineman E, Izaks GJ, van Leeuwen BL: Pensare alla disfunzione cognitiva postoperatoria: come colmare il divario tra prospettive cliniche e precliniche. Brain Behav Immun 2012;26:1169–1179.
  • Vaurio LE, Sands LP, Wang Y, Mullen EA, Leung JM: delirio postoperatorio: l'importanza del dolore e della gestione del dolore. Anesth Analg 2006;102:1267–1273.
  • Casati A, Fanelli G, Pietropaoli P, et al: Monitoraggio della saturazione di ossigeno cerebrale nei pazienti anziani sottoposti a chirurgia addominale generale: uno studio prospettico di coorte. Eur J Anaesthesiol 2007;24:59–65.
  • Morimoto Y, Yoshimura M, Utada K, Setoyama K, Matsumoto M, Sakabe T: Predizione del delirio postoperatorio dopo chirurgia addominale negli anziani. J Anesth 2009;23:51–56.
  • Newman S, Stygall J, Hirani S, Shaefi S, Maze M: Disfunzione cognitiva postoperatoria dopo chirurgia non cardiaca: una revisione sistematica. Anestesiologia 2007;106:572–590.
  • North BJ, Sinclair DA: L'intersezione tra invecchiamento e malattie cardiovascolari. Ris. Circo 2012;110:1097–1108.
  • Taddei S, Virdis A, Ghiadoni L, Versari D, Salvetti A: Endotelio, invecchiamento e ipertensione. Curr Hypertens Rep. 2006; 8:84–89.
  • Atanassoff PG: Effetti dell'anestesia regionale sull'esito perioperatorio. J Clin Anesth 1996; 8:446–455.
  • Roy RC: Scegliere l'anestesia generale rispetto a quella regionale per gli anziani. Anesthesiol Clin Nord America 2000;18:91–104, vii.
  • Park WY, Thompson JS, Lee KK: Effetto dell'anestesia epidurale e dell'analgesia sull'esito perioperatorio: uno studio cooperativo randomizzato e controllato Veterans Affairs. Ann Surg 2001;234:560–569; discussione 569–571.
  • Schmidt C, Hinder F, Van Aken H, et al: L'effetto dell'anestesia epidurale toracica elevata sulla funzione ventricolare sinistra sistolica e diastolica nei pazienti con malattia coronarica. Anesth Analg 2005;100: 1561–1569.
  • Jakobsen CJ, Nygaard E, Norrild K, et al: L'analgesia epidurale toracica alta migliora la funzione ventricolare sinistra nei pazienti con cuore ischemico. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:559–564.
  • Lagunilla J, Garcia-Bengochea JB, Fernandez AL, et al: Il blocco epidurale toracico elevato aumenta la disponibilità di ossigeno del miocardio nei pazienti con chirurgia coronarica. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:780–786.
  • Nygard E, Kofoed KF, Freiberg J, et al: Effetti dell'analgesia epidurale toracica elevata sul flusso sanguigno miocardico in pazienti con cardiopatia ischemica. Circolazione 2005;111:2165–2170.
  • Barrington MJ, Kluger R, Watson R, Scott DA, Harris KJ: L'anestesia epidurale per la chirurgia di bypass dell'arteria coronaria rispetto alla sola anestesia generale non riduce i marcatori biochimici del danno miocardico. Anesth Analg 2005;100:921–928.
  • Perlas A, Chan VW, Beattie S. Tecnica di anestesia e mortalità dopo artroplastica totale dell'anca o del ginocchio: uno studio di coorte retrospettivo, abbinato al punteggio di propensione. Anestesiologia. 2016 ottobre;125(4):724–31.
  • Richman JM, Liu SS, Courpas G, et al: Il blocco nervoso periferico continuo fornisce un controllo del dolore superiore agli oppioidi? Una meta-analisi. Anesth Analg 2006;102:248–257.
  • Sprung J, Gajic O, Warner DO: Articolo di revisione: alterazioni legate all'età nella funzione respiratoria - considerazioni anestetiche. Can J Anaesth 2006; 53:1244–1257.
  • Don HF, Wahba M, Cuadrado L, Kelkar K: Gli effetti dell'anestesia e del 100% di ossigeno sulla capacità funzionale residua dei polmoni. Anestesiologia 1970;32:521–529.
  • Corcoran TB, Hillyard S: aspetti cardiopolmonari dell'anestesia per gli anziani. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2011;25:329–354.
  • Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE: Incidenza del cento per cento di paresi emidiaframmatica associata all'anestesia del plesso brachiale interscalenico come diagnosticata dall'ecografia. Anesth Analg 1991;72: 498–503.
  • Werawatganon T, Charuluxanun S: analgesia oppioide per via endovenosa controllata dal paziente rispetto all'analgesia epidurale continua per il dolore dopo chirurgia intra-addominale. Sistema di database Cochrane Rev 2005: CD004088.
  • Hudcova J, McNicol E, Quah C, Lau J, Carr DB: analgesia oppioide controllata dal paziente rispetto all'analgesia oppioide convenzionale per il dolore postoperatorio. Sistema di database Cochrane Rev 2006: CD003348.
  • Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, et al: Anestesia epidurale e analgesia ed esito di un intervento chirurgico maggiore: uno studio randomizzato. Lancetta 2002;359: 1276–1282.
  • Meylan N, Elia N, Lysakowski C, Tramer MR: Benefici e rischi della morfina intratecale senza anestetico locale nei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore: meta-analisi di studi randomizzati. Fr. J Anaesth 2009; 102:156–167.
  • Snoeck MM, Vree TB, Gielen MJ, Lagerwert AJ: concentrazioni plasmatiche di bupivacaina allo stato stazionario e sicurezza di un blocco nervoso femorale "13 in 1" con bupivacaina in pazienti di età superiore agli 80 anni. Int J Clin Pharmacol Ther 2003; 41: 107–113.
  • Hebl JR, Kopp SL, Schroeder DR, Horlocker TT: Complicanze neurologiche dopo anestesia o analgesia neuroassiale in pazienti con neuropatia sensomotoria periferica preesistente o polineuropatia diabetica. Anesth Analg 2006;103:1294–1299.
  • Hogikyan RV, Wald JJ, Feldman EL, Greene DA, Halter JB, Supiano MA: Effetti acuti dell'ischemia mediata da adrenergici sulla conduzione nervosa in soggetti con diabete di tipo 2. Metabolismo 1999;48:495–500.
  • Vuyk J: Farmacodinamica negli anziani. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003; 17: 207–218.
  • Piva F, Celotti F, Dondi D, et al: Invecchiamento del sistema neuroendocrino nel cervello di ratti maschi: meccanismi recettoriali e metabolismo degli steroidi. J Reprod Fertil Suppl 1993;46:47–59.
  • Scott JC, Stanski DR: Diminuzione del fabbisogno di fentanil e alfentanil con l'età. Una valutazione simultanea di farmacocinetica e farmacodinamica. J Pharmacol Exp Ther 1987;240:159–166.
  • Clayton DA, Grosshans DR, Browning MD: invecchiamento ed espressione superficiale dei recettori NMDA dell'ippocampo. J Biol Chem 2002; 277:14367–14369.
  • Fu L, Mao YH, Gao Y, Liu L, Wang ZP, Li LC: [Espressione dell'mRNA NR1 del recettore NMDA da parte della gastrodina sulla lesione da ipossia nei neuroni corticali cerebrali di ratto in coltura]. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi [China Journal of Chinese Materia Medica] 2008;33:1049–1052.
  • Ahmad M, Goucke CR: Strategie di gestione per il trattamento del dolore neuropatico negli anziani. Droghe e invecchiamento 2002;19:929–945.
  • Fine PG: gestione farmacologica del dolore persistente nei pazienti più anziani. Clin J Pain 2004;20:220–226.
  • Argoff CE: Opzioni farmacoterapeutiche nella gestione del dolore. Geriatria 2005; Suppl:3–9.
  • Guay DR: Pregabalin nel dolore neuropatico: un gabapentin più “farmaceutico elegante”? Farmacother americano J Geriatr 2005; 3: 274–287.
  • McGeeney BE: Gestione farmacologica del dolore neuropatico negli anziani: un aggiornamento sugli agenti ad azione periferica e centrale. J Pain Symptom Manage 2009;38:S15–27.
  • Veering BT, Burm AG, van Kleef JW, Hennis PJ, Spierdijk J: Anestesia epidurale con bupivacaina: effetti dell'età sul blocco neurale e sulla farmacocinetica. Anesth Analg 1987;66:589–593.
  • Veering BT, Burm AG, Vletter AA, van den Hoeven RA, Spierdijk J: L'effetto dell'età sull'assorbimento sistemico e sulla disposizione sistemica della bupivacaina dopo somministrazione subaracnoidea. Anestesiologia 1991; 74:250–257.
  • Olofsen E, Burm AG, Simon MJ, Veering BT, van Kleef JW, Dahan A: modellazione farmacocinetica-farmacodinamica di popolazione dell'anestesia epidurale. Anestesiologia 2008;109:664–674.
  • Simon MJ, Veering BT, Vletter AA, Stienstra R, van Kleef JW, Burm AG: L'effetto dell'età sull'assorbimento sistemico e sulla disposizione sistemica della ropivacaina dopo somministrazione epidurale. Anesth Analg 2006; 102: 276–282.
  • Sadean MR, Glass PS: farmacocinetica negli anziani. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003; 17: 191–205.
  • Gibson SJ, Farrell M: Una rassegna delle differenze di età nella neurofisiologia della nocicezione e nell'esperienza percettiva del dolore. Clin J Dolore 2004; 20:227–239.
  • Gagliese L, Weizblit N, Ellis W, Chan VW: La misurazione del dolore postoperatorio: un confronto tra scale di intensità in pazienti chirurgici più giovani e più anziani. Dolore 2005;117:412–420.
  • Gibson SJ, a cura di: Dolore e invecchiamento: l'esperienza del dolore nel corso della vita degli adulti. Seattle: IASP, 2003; Dostrovsky JO, Carr DB, Koltzenburg M, eds. Atti del X Congresso Mondiale sul Dolore. Progressi nella ricerca e gestione del dolore 10.
  • Thomas T, Robinson C, Champion D, McKell M, Pell M: Previsione e valutazione della gravità del dolore post-operatorio e della soddisfazione per la gestione. Dolore 1998;75:177–185.
  • Sato A, Sato Y, Suzuki H: Effetti dell'invecchiamento sulle velocità di conduzione delle fibre mieliniche e non mieliniche dei nervi periferici. Neurosci Lett 1985;53:15–20.
  • Rivner MH, Swift TR, Malik K: Influenza dell'età e dell'altezza sulla conduzione nervosa. Nervo muscolare 2001;24:1134–1141.
  • Gagliese L, Ferrell M: La neurobiologia dell'invecchiamento, nocicezione e dolore: un'integrazione di prove sperimentali animali e umane. In: Gibson SJ, Weiner DK (a cura di): Progressi nella ricerca e gestione del dolore: dolore nella persona anziana. Seattle: IASP, 2005, pp 25–44.
  • Gagliese L, Gauthier LR, Macpherson AK, Jovellanos M, Chan VW: correla tra dolore postoperatorio e uso di analgesia per via endovenosa controllata dal paziente in pazienti chirurgici più giovani e più anziani. Dolore Med 2008;9:299–314.
  • X lungo, Liao W, Jiang C, Liang D, Qiu B, Zhang L: Invecchiamento sano: un'analisi automatica delle alterazioni morfologiche globali e regionali del cervello umano. Acad Radiol 2012;19:785–793.
  • Fjell AM, Walhovd KB: Cambiamenti strutturali del cervello nell'invecchiamento: percorsi, cause e conseguenze cognitive. Rev Neurosci 2010;21:187–221.
  • Gibson SJ: Il dolore degli anziani. Nel dolore: aggiornamenti clinici. Volume 14. Seattle: IASP, 2006, pp 147–164.
  • Ralston HJ, 3°: Il dolore e il talamo dei primati. Prog Brain Res 2005; 149:1–10.
  • Knyihar E, Csillik B: Plasticità della nocicezione: recenti progressi nella ricerca sul dolore strutturale orientata alla funzione. Ideggyogy Tg 2006;59:87–97.
  • Onur OA, Piefke M, Lie CH, Thiel CM, Fink GR: Effetti modulatori della levodopa sul controllo cognitivo nei soggetti giovani ma non negli anziani: uno studio fMRI farmacologico. J Cog Neurosci 2011;23:2797–2810.
  • Pickering G: differenze di età negli stati di dolore clinico. In: Gibson SJ, Weiner DK (a cura di): Progressi nella ricerca e gestione del dolore: dolore nella persona anziana. Seattle: IASP Press, 2005.
  • Cole LJ, Farrell MJ, Gibson SJ, Egan GF: differenze legate all'età nella sensibilità al dolore e nell'attività cerebrale regionale evocate dalla pressione nociva. Neurobiol Invecchiamento 2010;31:494–503.
  • Peyron R, Laurent B, Garcia-Larrea L: imaging funzionale delle risposte cerebrali al dolore. Una rassegna e una meta-analisi (2000). Neurophysiol Clin 2000; 30: 263–288.
  • Seifert F, Maihofner C: Rappresentazione dell'allodinia fredda nel cervello umano: uno studio MRI funzionale. Neuroimmagine 2007;35:1168–1180.
  • Granot M, Khoury R, ​​Berger G, et al: La percezione del dolore clinica e sperimentale è attenuata nei pazienti con infarto miocardico indolore. Dolore 2007;133:120–127.
  • Zheng Z, Gibson SJ, Khalil Z, Helme RD, McMeeken JM: differenze legate all'età nel decorso temporale dell'iperalgesia indotta da capsaicina. Dolore 2000;85:51–58.
  • Feldt KS, Ryden MB, Miles S: Trattamento del dolore nei pazienti con problemi cognitivi rispetto ai pazienti più anziani cognitivamente intatti con frattura dell'anca. J Am Geriatr Soc 1998;46:1079–1085.
  • Forster MC, Pardiwala A, Calthorpe D: Requisiti di analgesia a seguito di frattura dell'anca in soggetti con deficit cognitivo. Infortunio 2000;31:435–436.
  • Morrison RS, Siu AL: un confronto tra il dolore e il suo trattamento nella demenza avanzata e nei pazienti cognitivamente intatti con frattura dell'anca. J Pain Symptom Manage 2000;19:240–248.
  • Ardery G, Herr K, Hannon BJ, Titler MG: Mancanza di somministrazione di oppioidi nei pazienti con frattura dell'anca più anziani (CE). Geriatr Nurs 2003;24:353–360.
  • Farrell MJ, Katz B, Helme RD: L'impatto della demenza sull'esperienza del dolore. Dolore 1996;67:7–15.
  • Herr K, Bjoro K, Decker S: Strumenti per la valutazione del dolore negli anziani non verbali con demenza: una revisione dello stato della scienza. J Pain Symptom Manage 2006;31:170–192.
  • Cole LJ, Farrell MJ, Duff EP, Barber JB, Egan GF, Gibson SJ: Sensibilità al dolore e attività cerebrale correlata al dolore fMRI nell'Alzheimer. Cervello 2006;129:2957–2965.
  • Benedetti F, Arduino C, Costa S, et al: La perdita dei meccanismi legati alle aspettative nella malattia di Alzheimer rende le terapie analgesiche meno efficaci. Dolore 2006;121:133–144.
  • Giorno A, Fawcett WJ, Scott MJ, Rockall TA: chirurgia accelerata e anziani. Fr. J Anaesth 2012;109():124; risposta dell'autore 124.
  • Zwakhalen SM, Hamers JP, Abu-Saad HH, Berger MP: Dolore negli anziani con demenza grave: una revisione sistematica degli strumenti di valutazione del dolore comportamentale. BMC Geriatr 2006;6:3.
  • Mentre C, Jocelyn A: Scale di valutazione del dolore osservazionale per le persone con demenza: una revisione. Br J Community Nurs 2009;14:438–442.
  • Tsui BC, Wagner A, Finucane B: Anestesia regionale negli anziani: una guida clinica. Invecchiamento della droga 2004;21:895–910.
  • Guay J: I vantaggi dell'aggiunta dell'analgesia epidurale all'anestesia generale: una meta-analisi. J Anesth 2006;20:335–340.
  • Nishimori M, Low JH, Zheng H, Ballantyne JC: sollievo dal dolore epidurale rispetto al sollievo dal dolore sistemico a base di oppioidi per la chirurgia dell'aorta addominale. Sistema di database Cochrane Rev 2012;7:CD005059.
  • Marret E, Remy C, Bonnet F: Meta-analisi dell'analgesia epidurale rispetto all'analgesia oppioide parenterale dopo chirurgia colorettale. Br J Surg 2007;94: 665–673.
  • Falzone E, Hoffmann C, Keita H: analgesia postoperatoria nei pazienti anziani. Invecchiamento della droga 2013;30:81–90.
  • Foss NB, Kristensen MT, Kristensen BB, Jensen PS, Kehlet H: Effetto dell'analgesia epidurale postoperatoria sulla riabilitazione e sul dolore dopo un intervento chirurgico per frattura dell'anca: uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Anestesiologia 2005;102:1197–1204.
  • Wu CL, Cohen SR, Richman JM, et al: Efficacia dell'analgesia epidurale postoperatoria controllata dal paziente e infusione continua rispetto all'analgesia endovenosa controllata dal paziente con oppioidi: una meta-analisi. Anestesiologia 2005;103:1079–1088; quiz 1109–1010.
  • Mann C, Pouzeratte Y, Boccara G, et al: confronto dell'analgesia endovenosa o epidurale controllata dal paziente negli anziani dopo un intervento chirurgico addominale maggiore. Anestesiologia 2000;92:433–441.
  • Luger TJ, Kammerlander C, Gosch M, et al: Neuroassiale contro anestesia generale nei pazienti geriatrici per la chirurgia della frattura dell'anca: importa? Osteoporosi Int 2010;21:S555–572.
  • Ready LB, Chadwick HS, Ross B: L'età prevede una dose efficace di morfina epidurale dopo l'isterectomia addominale. Anesth Anal 1987; 66:1215–1218.
  • McLachlan AJ, Bath S, Naganathan V, et al: farmacologia clinica dei farmaci analgesici nelle persone anziane: impatto della fragilità e del deterioramento cognitivo. Br J Clin Pharmacol 2011;71:351–364.
  • Macintyre PE, Upton R: Gestione del dolore acuto nel paziente anziano. In: Macintyre PE, Walker, SM, Rowbotham, DJ (a cura di): Clinical Pain Management: Acute Pain, 2a ed. Londra: Hodder Arnold; 2008.
  • Macintyre PE, Jarvis DA: L'età è il miglior predittore del fabbisogno postoperatorio di morfina. Dolore 1996;64:357–364.
  • Woodhouse A, Mather LE: L'influenza dell'età sull'uso di analgesici oppioidi nell'ambiente dell'analgesia controllata dal paziente (PCA). Anestesia 1997;52:949–955.
  • Gagliese L, Jackson M, Ritvo P, Wowk A, Katz J: L'età non è un impedimento all'uso efficace dell'analgesia controllata dal paziente da parte dei pazienti chirurgici. Anestesiologia 2000;93:601–610.
  • Upton RN, Semple TJ, Macintyre PE, Foster DJR: modellazione farmacocinetica di popolazione della morfina sottocutanea negli anziani. Dolore acuto 2006;8:109–116.
  • Ishiyama T, Iijima T, Sugawara T, et al: L'uso del fentanil epidurale controllato dal paziente nei pazienti anziani. Anestesia 2007;62:1246–1250.
  • Coldrey JC, Upton RN, Macintyre PE: progressi nell'analgesia nel paziente anziano. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2011;25:367–378.
  • Herrick IA, Ganapathy S, Komar W, et al: deterioramento cognitivo postoperatorio negli anziani. Scelta dell'oppioide analgesico controllato dal paziente. Anestesia 1996;51:356–360.
  • Narayanaswamy M, Smith J, Spralja A: Scelta degli oppiacei e incidenza di confusione nei pazienti anziani postoperatori. Documento presentato a: Annual Scientific Meeting of the Australian and New Zealand Society of Anesthetists 2006; Adelaide, Australia.
  • Lynch EP, Lazor MA, Gellis JE, Orav J, Goldman L, Marcantonio ER: L'impatto del dolore postoperatorio sullo sviluppo del delirio postoperatorio. Anesth Analg 1998;86:781–785.
  • Aubrun F, Marmion F: Il paziente anziano e il trattamento del dolore postoperatorio. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2007;21:109–127.
  • Simon MJ, Veering BT, Stienstra R, van Kleef JW, Burm AG: Gli effetti dell'età sul blocco neurale e sui cambiamenti emodinamici dopo l'anestesia epidurale con ropivacaina. Anesth Analg 2002;94:1325–1330, indice.
  • Simon MJ, Veering BT, Stienstra R, van Kleef JW, Burm AG: Effetto dell'età sul profilo clinico e sull'assorbimento e sulla disposizione sistemici della levobupivacaina dopo somministrazione epidurale. Fr. J Anaesth 2004;93: 512–520.
  • Li Y, Zhu S, Bao F, Xu J, Yan X, Jin X: Gli effetti dell'età sulla concentrazione effettiva mediana di ropivacaina per il blocco motorio dopo anestesia epidurale con ropivacaina. Anesth Analg 2006;102:1847–1850.
  • Crawford ME, Moiniche S, Orbaek J, Bjerrum H, Kehlet H: ipotensione ortostatica durante la bupivacaina-morfina epidurale toracica continua postoperatoria in pazienti sottoposti a chirurgia addominale. Anesth Analg 1996;83:1028–1032.
  • Veering BT: effetti emodinamici del blocco neurale centrale nei pazienti anziani. Can J Anaesth 2006;53:117–121.
  • Gwirtz KH, Young JV, Byers RS, et al: La sicurezza e l'efficacia dell'analgesia oppioide intratecale per il dolore postoperatorio acuto: sette anni di esperienza con 5969 pazienti chirurgici presso l'Indiana University Hospital. Anesth Analg 1999;88:599–604.
  • Lim PC, Macintyre PE: un audit dell'analgesia intratecale con morfina per pazienti post-chirurgici non ostetrici in un ospedale terziario per adulti. Terapia intensiva di Anaesth 2006;34:776–781.
  • Blay M, Orban JC, Rami L, et al: Efficacia della morfina intratecale a basse dosi per l'analgesia postoperatoria dopo chirurgia dell'aorta addominale: uno studio randomizzato in doppio cieco. Reg Anesth Pain Med 2006;31: 127–133.
  • Murphy PM, Stack D, Kinirons B, Laffey JG: Ottimizzazione della dose di morfina intratecale nei pazienti più anziani sottoposti ad artroplastica dell'anca. Anesth Analg 2003;97:1709–1715.
  • Rebel A, Sloan P, Andrykowski M: Analisi retrospettiva della morfina intratecale ad alte dosi per analgesia dopo chirurgia pelvica. Pain Res Manag 2011; 16:19–26.
  • Bujedo BM, Santos SG, Azpiazu AU: una revisione degli oppioidi epidurali e intratecali utilizzati nella gestione del dolore postoperatorio. J Opioid Manag 2012;8:177–192.
  • Sultan P, Gutierrez MC, Carvalho B: Morfina neuroassiale e depressione respiratoria: trovare il giusto equilibrio. Droghe 2011;71:1807–1819.
  • Beaussier M, Weickmans H, Parc Y, et al: analgesia postoperatoria e decorso di recupero dopo chirurgia colorettale maggiore nei pazienti anziani: un confronto randomizzato tra morfina intratecale e morfina PCA per via endovenosa. Reg Anesth Antidolorifico 2006;31:531–538.
  • Zaric D, Boysen K, Christiansen C, Christiansen J, Stephensen S, Christensen B: un confronto tra l'analgesia epidurale con blocchi continui combinati del nervo femoro-sciatico dopo la sostituzione totale del ginocchio. Anesth Analg 2006;102:1240–1246.
  • Fowler SJ, Symons J, Sabato S, Myles PS: analgesia epidurale rispetto al blocco del nervo periferico dopo un intervento chirurgico maggiore al ginocchio: una revisione sistematica e una meta-analisi di studi randomizzati. Fr. J Anaesth 2008; 100: 154–164.
  • Paul JE, Arya A, Hurlburt L, et al: Il blocco del nervo femorale migliora i risultati dell'analgesia dopo l'artroplastica totale del ginocchio: una meta-analisi di studi randomizzati controllati. Anestesiologia 2010;113:1144–1162.
  • Helms O, Mariano J, Hentz JG, et al: Blocco paravertebrale intraoperatorio per l'analgesia postoperatoria nei pazienti con toracotomia: uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40: 902–906.
  • Davies RG, Myles PS, Graham JM: un confronto tra l'efficacia analgesica e gli effetti collaterali del blocco paravertebrale rispetto a quello epidurale per la toracotomia: una revisione sistematica e una meta-analisi di studi randomizzati. Fr. J Anaesth 2006;96:418–426.
  • Scarci M, Joshi A, Attia R: Nei pazienti sottoposti a chirurgia toracica il blocco paravertebrale è efficace quanto l'analgesia epidurale per la gestione del dolore? Interact cardiovasc Thorac Surg 2010;10:92–96.
  • Anwer HM, Swelem SE, el-Sheshai A, Moustafa AA: Disfunzione cognitiva postoperatoria in pazienti adulti e anziani: anestesia generale vs analgesia subaracnoidea o epidurale. Medio Oriente J Anesthesiol 2006;18: 1123–1138.
  • Gerbershagen HJ, Aduckathil S, van Wijck AJ, Peelen LM, Kalkman CJ, Meissner W: Intensità del dolore il primo giorno dopo l'intervento chirurgico: uno studio di coorte prospettico che confronta 179 procedure chirurgiche. Anestesiologia 2013; 118:934–944.
  • Papaioannou A, Fraidakis O, Michaloudis D, Balalis C, Askitopoulou H: L'impatto del tipo di anestesia sullo stato cognitivo e sul delirio durante i primi giorni postoperatori nei pazienti anziani. Eur J Anaesthesiol 2005;22:492–499.
  • Rasmussen LS, Johnson T, Kuipers HM, et al: L'anestesia causa disfunzione cognitiva postoperatoria? Uno studio randomizzato di anestesia regionale rispetto a quella generale in 438 pazienti anziani. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:260–266.
  • Mason SE, Noel-Storr A, Ritchie CW: L'impatto dell'anestesia generale e regionale sull'incidenza della disfunzione cognitiva postoperatoria e del delirio postoperatorio: una revisione sistematica con meta-analisi. J Alzheimers Dis 2010;22:67–79.
  • Del Rosario E, Esteve N, Sernandez MJ, Batet C, Aguilar JL: l'analgesia del nervo femorale ha un impatto sullo sviluppo del delirio postoperatorio negli anziani? Un'indagine retrospettiva. Dolore acuto 2008; 10:59–64.
  • White PF, Kehlet H: Migliorare la gestione del dolore postoperatorio: quali sono i problemi irrisolti? Anestesiologia 2010;112:220–225.
  • Ilfeld BM: Blocchi nervosi periferici continui: una revisione delle prove pubblicate. Anesth Analg 2011;113:904–925.
  • Hanks RK, Pietrobon R, Nielsen KC, et al: L'effetto dell'età sulla durata del blocco del nervo sciatico. Anesth Analg 2006;102:588–592.
  • Paqueron X, Boccara G, Bendahou M, Coriat P, Riou B: il blocco nervoso del plesso brachiale mostra una durata prolungata negli anziani. Anestesiologia 2002;97:1245–1249.
  • Akin S, Aribogan A, Turunc T, Aridogan A: blocco del plesso lombare con ropivacaina per la gestione del dolore postoperatorio nei pazienti anziani sottoposti a chirurgia urologica. Urol Int 2005;75:345–349.
  • Cheema S, Richardson J, McGurgan P: Fattori che influenzano la diffusione della bupivacaina nello spazio paravertebrale toracico adulto. Anestesia 2003; 58:684–687.
  • Daly DJ, Myles PS: Aggiornamento sul ruolo dei blocchi paravertebrali per la chirurgia toracica: ne valgono la pena? Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22:38–43.
  • Gao W, Ho YK, Verne J, Glickman M, Higginson IJ: Modifica dei modelli al posto della morte per cancro in Inghilterra: uno studio basato sulla popolazione. PLoS Med 2013;10:e1001410.
  • Snyder GL, Greenberg S: Effetto della tecnica anestetica e altri fattori perioperatori sulla recidiva del cancro. Fr. J Anaesth 2010; 105: 106–115.
  • Heaney A, Buggy DJ: Le tecniche anestetiche e analgesiche possono influenzare la recidiva o la metastasi del cancro? Fr. J Anaesth 2012;109:i17–i28.
  • Dimentica P, De Kock M: [Anestesia, analgesia e modulazione simpatica potrebbero influenzare la recidiva neoplasica dopo l'intervento chirurgico? Una revisione sistematica incentrata sulla modulazione dell'attività delle cellule natural killer]. Ann padre Anesth Reanim 2009;28:751–768.

 

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