INTRODUZIONE E DEFINIZIONE DI ANZIANI

Gli operatori sanitari si sono sempre più concentrati sulla gestione efficace del dolore perioperatorio acuto in tutti i pazienti, ma soprattutto negli anziani, poiché la dimensione di questa popolazione di pazienti è aumentata costantemente negli ultimi anni. I progressi nelle tecniche anestetiche e chirurgiche, una migliore comprensione della fisiopatologia del dolore, lo sviluppo di nuovi farmaci analgesici oppioidi e non oppioidi, l'incorporazione di tecniche regionali che riducono o eliminano la dipendenza dagli analgesici oppioidi tradizionali e nuovi metodi di somministrazione dei farmaci hanno portato a a un numero maggiore di pazienti anziani sottoposti a chirurgia maggiore. Una maggiore prevalenza di condizioni mediche croniche tra gli individui più anziani può anche portare a gradi più elevati di dolore acuto e cronico (incluso il dolore acuto su cronico). Ad esempio, le esacerbazioni acute dell'artrite, le fratture osteoporotiche della colonna vertebrale, il dolore da cancro e il dolore da condizioni mediche acute (p. es., cardiopatia ischemica, herpes zoster, malattie vascolari periferiche) devono essere adeguatamente affrontate al fine di massimizzare la gestione multimodale del dolore perioperatorio. Inoltre, gli anziani stanno adottando stili di vita più attivi che possono predisporli a traumi e lesioni ortopediche che richiedono un intervento chirurgico.

Il termine anziani comprende sia fattori cronologici che fisiologici. L'età cronologica è il numero effettivo di anni di vita di un individuo, mentre l'età fisiologica si riferisce alla capacità funzionale o alla riserva all'interno dei sistemi d'organo definiti in parametri fisiopatologici. La componente cronologica può essere suddivisa in due gruppi distinti: i “giovani anziani” (dai 65 agli 80 anni) e gli “anziani” (di età superiore agli 80 anni). La riserva fisiologica descrive la capacità funzionale dei sistemi d'organo di compensare lo stress acuto e gli squilibri traumatici. Quando presenti, stati di comorbidità come diabete mellito, artrite, insufficienza renale, cardiopatia ischemica e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) possono tutti diminuire la riserva fisiologica di un paziente rendendogli difficile il recupero da lesioni traumatiche o chirurgiche.

Ci sono una serie di fattori aggiuntivi che possono compromettere la capacità di fornire una gestione ottimale ed efficace del dolore acuto ai pazienti più anziani. Una conseguenza delle malattie concomitanti che affliggono questa popolazione di pazienti con maggiore frequenza sono i farmaci utilizzati nei trattamenti per tali condizioni patologiche, insieme a un conseguente aumento del rischio di interazioni farmaco-farmaco e malattia-farmaco. Una migliore comprensione dei cambiamenti legati all'età nella fisiologia, farmacodinamica e farmacocinetica deve essere incorporata in qualsiasi piano di cura del dolore acuto per le persone anziane. Anche le risposte alterate al dolore nella popolazione anziana insieme alle difficoltà nella valutazione del dolore per alcuni individui con disfunzione cognitiva sono potenziali problemi che devono essere considerati.

Diverse teorie sono state avanzate per descrivere gli aspetti multidimensionali e le conseguenze dell'invecchiamento che sottolineano le complessità e le difficoltà incontrate nello sviluppo di scelte anestetiche e analgesiche regionali ottimali per i pazienti anziani. Pertanto, l'obiettivo di questo capitolo è delineare le implicazioni fisiologiche e farmacologiche dell'invecchiamento sull'anestesia chirurgica e sulla gestione del dolore acuto, nonché i potenziali rischi e benefici del blocco neuroassiale insieme al blocco del nervo periferico/plesso nervoso nei pazienti geriatrici.

CAMBIAMENTI FISIOLOGICI ASSOCIATI CON L'INVECCHIAMENTO E CONSIDERAZIONI PER ANESTESIA/ANALGESIA REGIONALE

L'invecchiamento è caratterizzato da una progressiva riduzione delle riserve omeostatiche di quasi tutti i sistemi d'organo. Il declino della funzione degli organi, spesso indicato come omeostenosi, può essere graduale o progressivo e diventa evidente entro la terza decade di vita. La funzione compromessa di ciascun sistema d'organo generalmente si verifica indipendentemente dai cambiamenti ad altri sistemi d'organo e può essere influenzata da una serie di fattori, tra cui dieta, ambiente, abitudini e predisposizione genetica. La gestione ottimale dell'anestetico utilizzando le tecniche regionali nei pazienti anziani dipende dalla conoscenza e dalla comprensione dei normali cambiamenti legati all'età nell'anatomia, nella fisiologia e nella risposta agli agenti farmacologici. È anche importante distinguere le normali alterazioni fisiologiche del sistema nervoso centrale (SNC), cardiovascolare, polmonare ed epato-renale dai cambiamenti fisiopatologici correlati alla malattia.

Funzione del sistema nervoso

L'invecchiamento provoca cambiamenti anatomici e biochimici del cervello, del midollo spinale e del sistema nervoso periferico (SNP) che provocano alterazioni qualitative e quantitative della funzione (Tabella 1). Inoltre, l'età avanzata può essere associata a una diminuzione del volume cerebrale, una manifestazione della perdita di neuroni, nonché a una riduzione delle fibre nervose della sostanza bianca cerebrale. In particolare, il numero di neuroni colinergici e dopaminergici diminuisce e si verificano cambiamenti morfologici nelle fibre neuronali che si traducono in un minor numero di contatti sinaptici e neurorecettori.

Anche i livelli di acetilcolina, dopamina e altri neurotrasmettitori diminuiscono e potrebbe esserci un accumulo extraneuronale di amiloide, che è alla base della disfunzione neurocognitiva. Anche negli anziani sono evidenti alterazioni nella chimica dei fosfolipidi cerebrali associate a cambiamenti nei secondi messaggeri, come il diacilglicerolo. Nel complesso, sia l'attività elettrica cerebrale che quella metabolica sono diminuite negli anziani rispetto ai giovani e possono essere il risultato della moltitudine di cambiamenti anatomici, strutturali e biochimici che accompagnano l'invecchiamento. È possibile che i cambiamenti degenerativi nelle guaine mieliniche delle fibre nervose nel SNC e nel SNP possano anche portare a cambiamenti nella velocità di conduzione nervosa e interrompere il normale timing dei circuiti neuronali. Si verificano ulteriori cambiamenti anatomici che influenzano la funzione del sistema nervoso, inclusa la diminuzione del volume del midollo spinale e la degenerazione del canale spinale osseo.

I cambiamenti nel sistema nervoso somatico del SNP associati all'invecchiamento includono (1) il deterioramento dei nervi periferici; (2) disfunzione dei geni responsabili delle componenti proteiche della guaina mielinica; (3) diminuzione della velocità di conduzione delle fibre nervose mieliniche; (4) alterazioni discriminatorie motorie e sensoriali nei piedi; e (5) cambiamenti nella sensazione (p. es., dolore, tatto). Il sistema nervoso autonomo (SNA) del SNP sperimenta anche cambiamenti legati all'età che determinano la maggior parte delle funzioni fisiologiche involontarie del corpo attraverso le divisioni parasimpatiche e simpatiche. L'invecchiamento del SNA è caratterizzato da (1) limitata adattabilità allo stress; (2) diminuzione dell'attività basale del sistema nervoso parasimpatico e attivazione netta complessiva del sistema nervoso simpatico; (3) diminuzione della sensibilità baroriflessa; e (4) rallentamento e indebolimento delle funzioni omeostatiche. L'aumento del tono simpatico nei pazienti più anziani dovrebbe essere considerato anche quando si sceglie un anestetico con proprietà simpaticomimetiche, poiché tali anestetici possono essere scarsamente tollerati da alcuni individui con malattie cardiovascolari.

L'invecchiamento colpisce i nervi periferici, con conseguente deterioramento e diminuzione del numero di fibre nervose mielinizzate. Le grandi fibre mieliniche sono particolarmente colpite dall'invecchiamento, con conseguente atrofia e alterazioni degenerative della mielina. I livelli di espressione per i geni chiave che codificano per i principali componenti proteici della guaina mielinica, come la proteina proteolipidica e la proteina di base della mielina, possono influenzare questo processo. Il mantenimento dell'integrità della guaina mielinica implica l'espressione continua di geni specificamente associati alla produzione di proteine ​​​​mieliniche. Il ripristino delle guaine mieliniche negli assoni demielinizzati avviene spontaneamente nel sistema nervoso adulto, ma l'invecchiamento ha un effetto dannoso su questo processo. Gli sforzi di rimielinizzazione spontanea e il tasso di ricomparsa dei proteolipidi e delle proteine ​​​​basiche della mielina sono rallentati. Nel SNC, anche il reclutamento e la differenziazione dei progenitori degli oligodendrociti sono compromessi dal declino della rimielinizzazione correlato all'età.

I cambiamenti sia nel SNP che nel SNC possono influenzare gli esiti funzionali durante la fase di recupero dopo l'intervento chirurgico e l'anestesia e dovrebbero essere presi in considerazione nella valutazione perioperatoria. La disfunzione neurologica dell'invecchiamento può produrre una farmacodinamica alterata, con conseguente aumento della sensibilità ai farmaci anestetici con segni e sintomi di riflessi alterati, deterioramento dell'andatura e della mobilità, schemi di sonno alterati, compromissione della memoria e dell'intelletto e decrementi dei sensi. Il delirio perioperatorio, una forma comune di deterioramento cognitivo acuto nei pazienti anziani, può aumentare la morbilità postoperatoria, presentarsi con scenari difficili di gestione del dolore, compromettere la riabilitazione postoperatoria e prolungare le degenze ospedaliere. Il delirium può verificarsi fino all'80% dei pazienti anziani postoperatori a seconda del tipo e dell'entità dell'intervento chirurgico, dell'anestesia perioperatoria e delle esigenze analgesiche del paziente e del tipo di terapia del dolore somministrata. È più comune in caso di emergenza, trauma e chirurgia maggiore. I fattori di rischio associati allo sviluppo del delirio sono numerosi e includono età avanzata, livello di educazione del paziente, dolore preesistente e uso di farmaci preoperatori come oppioidi, ketamina e benzodiazepine. A seguito degli effetti negativi del delirio, alcuni pazienti possono andare incontro a disfunzione cognitiva postoperatoria (POCD). Una revisione sistematica ha confermato che il POCD è molto comune e che i pazienti più anziani sono a più alto rischio di POCD dopo un intervento chirurgico maggiore non cardiaco rispetto ai pazienti più giovani.

Funzione cardiovascolare

Ci sono una varietà di cambiamenti morfologici e funzionali nel sistema cardiovascolare associati all'invecchiamento, tra cui una riduzione della compliance ventricolare sinistra, ipertrofia generalizzata della parete ventricolare sinistra, alterazioni fibrotiche del cuore e diminuzione della compliance miocardica. Questi cambiamenti possono provocare un aumento della gittata sistolica e un aumento della pressione sanguigna diastolica e sistolica (Tabella 2). Molti pazienti anziani presentano patologie cardiache, tra cui malattia coronarica da moderata a grave, cardiopatia valvolare e difetti di conduzione che aumentano il rischio di morbilità e morte post-chirurgica. Gli effetti dell'invecchiamento sulla gittata cardiaca in assenza di malattie coesistenti possono avere un'influenza minima sull'individuo a riposo, ma i cambiamenti funzionali possono diventare evidenti con lo stress e lo stress dipendente dallo sforzo. Gli anestetici e la tecnica di anestesia possono anche interagire con la malattia cardiovascolare preesistente del paziente in un modo che potrebbe essere sfavorevole. Ad esempio, i pazienti con una gittata cardiaca fissa (come nella stenosi aortica) possono non tollerare bene una diminuzione della resistenza vascolare sistemica associata all'anestesia neuroassiale. La variabilità emodinamica acuta/estrema nel contesto dell'anestesia regionale, tuttavia, può essere superata con un'attenta titolazione dell'anestesia neuroassiale con un catetere epidurale o spinale e un abile uso di vasopressori.

Le influenze legate all'età sul sistema cardiovascolare possono avere importanti implicazioni cliniche per il trattamento di pazienti chirurgici anziani e per la gestione del dolore postoperatorio, in particolare per quei pazienti che ricevono anestesia/analgesia regionale. Diversi studi recenti hanno dimostrato i benefici delle tecniche regionali sulla morbilità cardiaca, i ricoveri in unità di terapia intensiva (ICU) e la sopravvivenza a breve termine. Sebbene ci siano dati scarsi per indicare differenze basate sull'evidenza e statisticamente significative nell'impatto della tecnica anestetica sulla mortalità o sulle complicanze maggiori, l'analgesia regionale può influenzare positivamente la gestione del dolore e portare a risultati migliori quando si considera il tipo di intervento chirurgico eseguito. L'anestesia/analgesia regionale può avere implicazioni positive per la funzione cardiaca perioperatoria. Ad esempio, la cardiopatia ischemica e l'ipertensione sono più comuni tra i pazienti anziani rispetto ai più giovani e il flusso sanguigno coronarico in tali pazienti potrebbe essere compromesso in risposta alla stimolazione simpatica dell'intervento chirurgico, allo stress perioperatorio, al dolore e all'anestesia. In uno studio di Park et al, i ricercatori hanno studiato l'uso dell'anestesia/analgesia epidurale combinata con l'anestesia generale per la riparazione dell'aneurisma dell'aorta addominale. Hanno dimostrato che la durata dell'intubazione tracheale postoperatoria, la ventilazione meccanica e la degenza totale in terapia intensiva erano ridotti. Inoltre, la qualità dell'analgesia postoperatoria è migliorata, mentre è stata ridotta l'incidenza delle complicanze maggiori e dei decessi.

La ricerca ha anche dimostrato che il posizionamento dell'analgesia epidurale toracica può migliorare la funzione ventricolare sinistra e aumentare la disponibilità di ossigeno del miocardio. Inoltre, i pazienti con cardiopatia ischemica trattati con un'iniezione epidurale toracica elevata di bupivacaina hanno mostrato un miglioramento del flusso sanguigno miocardico in risposta alla stimolazione simpatica. Tuttavia, l'anestesia neuroassiale con epidurale nei pazienti più anziani sottoposti a intervento chirurgico di bypass coronarico non ha dimostrato di migliorare gli esiti perioperatori. Pertanto, per consentire ai medici di sviluppare linee guida preliminari e protocolli di anestesia che potrebbero influenzare positivamente gli esiti cardiovascolari dei pazienti chirurgici anziani, gli studi che indagano le tecniche regionali dovrebbero essere adattati per adattarsi all'intervento chirurgico pianificato e adattati alle malattie concomitanti e alle esigenze di gestione perioperatoria del paziente (ad es. - e anestesia/analgesia paziente-specifica). Oltre alla crescente evidenza dell'anestesia regionale (con o senza infusione continua di anestetico locale) sulla morbilità e mortalità cardiaca perioperatoria, il dolore postoperatorio efficacemente gestito potrebbe mitigare la disfunzione miocardica se i livelli di catecolamina associati a stress e dolore sono ridotti. L'anestesia regionale può anche fornire un'analgesia superiore rispetto agli oppioidi sistemici. Blocchi nervosi periferici e anestesia neuroassiale gli anziani possono fornire analgesia preventiva, ridurre gli effetti collaterali o eliminare la necessità di anestesia generale (o evitarla completamente in determinati contesti chirurgici), ridurre la stimolazione simpatica e le risposte allo stress associate alla chirurgia e inibire direttamente la trasduzione , trasmissione e conduzione della nocicezione dal sito o dai siti del trauma chirurgico.

È stato dimostrato che le tecniche regionali che integrano le terapie analgesiche multimodali hanno effetti benefici sul dolore acuto e possono portare a una riduzione della morbilità e della mortalità cardiaca. Un altro fattore da considerare è la durata dei fabbisogni analgesici postoperatori poiché il dolore da intervento chirurgico, lo stress chirurgico e gli effetti sul sistema cardiovascolare spesso non si attenuano fino a diversi giorni dopo l'intervento. Pertanto, l'uso di una tecnica regionale efficace (p. es., catetere continuo) può fornire benefici duraturi riducendo il dolore post-chirurgico e le relative risposte allo stress simpatico e neuroendocrino. Tuttavia, i pazienti con malattia cardiovascolare coesistente possono essere trattati con anticoagulanti o farmaci antipiastrinici, o entrambi, e occorre prestare particolare attenzione a questo problema prima della somministrazione di alcune tecniche periferiche o neuroassiali regionali.

Funzione polmonare

La compromissione respiratoria e le complicanze negli anziani nel periodo perioperatorio possono spesso essere spiegate da cambiamenti funzionali e strutturali all'interno del sistema polmonare. Tali alterazioni sono comunemente associate all'invecchiamento così come a cambiamenti fisiologici in risposta all'ipossiemia e all'ipercapnia e all'aumentata sensibilità agli effetti depressivi respiratori degli agenti anestetici e degli oppioidi. Con l'invecchiamento, il rinculo elastico del parenchima polmonare diminuisce in un modo che ricorda funzionalmente l'enfisema, con uno scambio di gas alveolare meno efficiente a causa della perdita di superficie alveolare e del collasso delle piccole vie aeree. Inoltre, la compliance della parete toracica diminuisce, il che può portare ad un aumento del lavoro respiratorio e ad un aumento del rischio di insufficienza respiratoria nel periodo postoperatorio per i pazienti più anziani. In tutti i pazienti, ci sono riduzioni della capacità residua funzionale (FRC) creata dall'assunzione della posizione supina, dall'essere sotto l'influenza dell'anestesia generale e dall'intervento chirurgico. Questi effetti negativi sulla FRC possono persistere per 7-10 giorni dopo l'intervento chirurgico. FRC e volume di chiusura aumentano gradualmente con l'età e, all'età di 45 anni, il volume di chiusura supera FRC in posizione supina. La capacità vitale può essere ridotta dal 25% al ​​50% da un'inadeguata gestione del dolore postoperatorio (es. splintaggio), insieme alla somministrazione di analgesici oppioidi sistemici che contribuiscono anche ad alterazioni del volume corrente e della frequenza respiratoria e che possono compromettere l'eliminazione delle secrezioni (tramite meccanica della tosse alterata). Gli anziani hanno anche una ridotta reattività all'ipossia e all'ipercapnia, nonché una maggiore incidenza di BPCO e apnea ostruttiva del sonno (OSA). Tutti i fattori di cui sopra rendono desiderabili approcci risparmiatori di oppioidi al controllo del dolore postoperatorio. Tuttavia, mentre le tecniche regionali possono essere utili nel fornire un controllo del dolore postoperatorio superiore con effetti di risparmio di oppioidi, queste modalità dovrebbero essere selezionate con attenzione dato che i pazienti con malattia polmonare sottostante possono tollerare scarsamente la disfunzione del nervo frenico che può essere associata alla parte superiore (interscalenica e sopraclavicolare) si avvicina il blocco del plesso brachiale. Pertanto, i pazienti devono essere valutati frequentemente per l'evidenza di eventuali effetti collaterali avversi, disfunzione respiratoria e un adeguato controllo del dolore durante tutto il periodo perioperatorio, indipendentemente dai metodi analgesici scelti.

La manipolazione delle vie aeree può essere evitata e i parametri respiratori della funzione polmonare, della frequenza respiratoria, del volume corrente, della spinta respiratoria (sforzo) e della concentrazione di anidride carbonica di fine espirazione possono essere preservati se l'anestesia chirurgica può essere ottenuta con modalità regionali. Deve essere presa in considerazione un'attenta attenzione al tipo di sedazione utilizzata come coadiuvante durante queste procedure di posizionamento di blocchi regionali, dato il potenziale aumento della sensibilità agli oppioidi e alle benzodiazepine negli anziani, nonché la diminuzione delle risposte all'ipossiemia e all'ipercapnia e l'aumentata incidenza di OSA in questa popolazione. FRC invariato rispetto al basale è stato osservato durante l'anestesia epidurale spinale e lombare. Tuttavia, i blocchi intercostali e il blocco epidurale cervicale, paravertebrale toracico e toracico alto possono essere associati a riduzioni del volume polmonare secondarie al rilassamento muscolare intercostale. Pertanto, la scelta dell'anestesia può influenzare il grado di disfunzione polmonare. Gli studi che hanno confrontato l'anestesia/analgesia regionale con quella generale in pazienti anziani sottoposti a interventi chirurgici ortopedici degli arti inferiori e addominali maggiori hanno dimostrato che (1) i pazienti più anziani manifestano meno eventi ipossici con l'anestesia epidurale e regionale (usando la sola anestesia locale) rispetto agli oppioidi sistemici; (2) l'anestesia generale nei pazienti più anziani determina livelli di PaO2 più bassi (il giorno postoperatorio 1) rispetto all'anestesia epidurale e regionale; e (3) le complicanze respiratorie sono meno frequenti quando si confronta l'anestesia generale con l'analgesia morfina endovenosa postoperatoria rispetto all'anestesia generale con l'analgesia epidurale postoperatoria. Tuttavia, gli anziani hanno una maggiore sensibilità agli effetti depressivi delle vie respiratorie degli oppiacei neuroassiali, e pertanto questi dovrebbero essere usati con cautela.

Cambiamenti farmacocinetici e farmacodinamici negli anziani

L'invecchiamento influenza in misura variabile la farmacocinetica e la farmacodinamica dei farmaci (p. es., sedativi/ipnotici, oppiacei, analgesici non oppioidi, anestetici locali), le funzioni fisiologiche del corpo e la composizione/caratteristiche di organi e tessuti all'interno del corpo. I cambiamenti fisiologici e gli effetti sulla farmacocinetica e sulla farmacodinamica nei pazienti più anziani, nonché alcune alterazioni che possono essere necessarie per i regimi farmacologici nei pazienti più anziani, sono elencati in Tabelle 1, 2e 3. Le informazioni in queste tabelle affrontano una serie di questioni relative agli anestetici locali e agli analgesici oppioidi in considerazione del loro uso diffuso e dell'importanza nella gestione del dolore perioperatorio per i pazienti più anziani. La risposta alterata ai farmaci associati all'invecchiamento può essere molto variabile e alquanto imprevedibile tra gli individui e sono generalmente attribuibili al solo invecchiamento, ma tali risposte possono essere aggravate da una maggiore incidenza di malattie degenerative e di altre malattie coesistenti in questa popolazione di pazienti.

Terapia farmacologica multimodale e anziani

Un piano di cura perioperatorio che includa una tecnica regionale in un paziente anziano deve considerare il rischio intrinseco di sedazione/ipnosi, regimi farmacologici multimodali e farmaci anestetici locali. I principi di sicurezza del trattamento con farmaci analgesici e sedativi per la gestione del dolore nei pazienti più anziani, specifici per il blocco nervoso periferico regionale e regionale, sono discussi ed elencati in Tabelle 1, 2e 3. I farmaci sedativi (p. es., midazolam, propofol) utilizzati durante il posizionamento del blocco dovrebbero essere facili da somministrare, a breve durata d'azione, avere un elevato margine di sicurezza e limitati effetti avversi. L'adrenalina può prolungare la durata del blocco dei nervi periferici, ma occorre prestare attenzione poiché l'adrenalina può causare una neurotossicità ischemica nei nervi periferici con neuropatia preesistente (p. es., nei pazienti con diabete).

Ci sono diversi cambiamenti farmacodinamici associati all'invecchiamento. La comprensione di come i farmaci possono influenzare i pazienti più anziani può essere complessa e imprevedibile. Gli studi che hanno esaminato la gestione del dolore da oppioidi sono stati alquanto arbitrari e le misurazioni surrogate dell'effetto diverse dal sollievo dal dolore clinico non sono state adeguatamente studiate. Uno studio sugli animali di Piva et al, ha identificato un minor numero di recettori mu-oppioidi nell'ipotalamo dei ratti più anziani e, al contrario, maggiori concentrazioni di recettori kappa-oppioidi nel talamo e nell'amigdala di questi animali. Hanno anche scoperto che le concentrazioni dei recettori delta-oppioidi non erano significativamente diverse nei ratti giovani rispetto a quelli anziani. Scott et al. ha condotto uno studio sulla farmacocinetica e farmacodinamica di fentanil e alfentanil negli uomini anziani esaminando campioni di sangue con un test radioimmunologico e ha scoperto che la farmacocinetica di questi farmaci non era influenzata dall'età. Tuttavia, la sensibilità del cervello a questi oppioidi misurata dall'elettroencefalogramma (EEG) si è rivelata aumentata del 50% in questi soggetti più anziani. Non è chiaro se questo risultato possa essere attribuito a un cambiamento nel numero o nella funzione dei recettori degli oppioidi nel SNC associato all'invecchiamento oa causa di una maggiore penetrazione degli oppioidi nel SNC. Non esiste letteratura a sostegno della necessità di alterare la ketamina dosi nei pazienti più anziani. Tuttavia, negli animali anziani, sono stati segnalati cambiamenti nella composizione del sito e nella funzione del recettore N-metil-D-aspartato (NMDA). Se si può estrapolare da questi precedenti studi sugli animali, i pazienti più anziani potrebbero essere più sensibili agli effetti della ketamina e potrebbe essere necessario ridurre le dosi in questa popolazione di pazienti.

La clearance dei farmaci antidepressivi triciclici (TCA) e dei loro metaboliti attivi da parte del citocromo P450 epatico e del rene, rispettivamente, diminuisce con l'aumentare dell'età del paziente e nei pazienti più anziani si raccomandano dosi iniziali più basse. Inoltre, i pazienti anziani possono essere particolarmente inclini agli effetti collaterali dei TCA, inclusi sedazione, confusione, ipotensione ortostatica, secchezza delle fauci, costipazione, ritenzione urinaria e disturbi dell'andatura (p. es., aumento del rischio di cadute). Come per i TCA, le dosi iniziali degli agenti anticonvulsivanti utilizzati per la gestione del dolore (pregabalin, gabapentin e topiramato) devono essere inferiori a quelle dei pazienti più giovani e gli aumenti della dose devono essere titolati attentamente. Effetti collaterali negativi come sonnolenza e vertigini, in particolare con pregabalin, possono rappresentare un problema in questo gruppo di pazienti. Poiché la funzione renale diminuisce con l'aumentare dell'età, l'eliminazione di gabapentin e pregabalin può essere ridotta e possono essere necessarie dosi più basse.

I cambiamenti nel corpo correlati all'età sono responsabili delle alterazioni osservate con l'assorbimento, la distribuzione e la clearance sistemica degli anestetici locali che possono comportare un aumento della sensibilità, una riduzione della dose richiesta e un cambiamento nell'inizio e nella durata dell'azione nei pazienti anziani. Ad esempio, la diminuzione della popolazione delle cellule neurali, della velocità di conduzione nervosa e della distanza tra le cellule di Schwann può produrre una maggiore sensibilità agli anestetici locali negli anziani. L'avanzare dell'età comporta anche una diminuzione della clearance di bupivacaina e ropivacaina. I pazienti più anziani sono più sensibili agli effetti degli agenti anestetici locali secondari ad un rallentamento della velocità di conduzione (nel midollo spinale e nei nervi periferici) e ad una diminuzione del numero di neuroni nel midollo spinale.

Fisiologia e percezione del dolore nell'anziano e implicazioni cliniche

Diversi articoli di revisione hanno riassunto i numerosi cambiamenti legati all'età che si verificano nella percezione del dolore e nella neurofisiologia della nocicezione nei pazienti chirurgici anziani. Ci sono ampie alterazioni nella struttura, nella neurochimica e nella funzione sia del SNP che del SNC dei pazienti più anziani. Tra questi cambiamenti è incluso il deterioramento neurochimico dei sistemi oppioidi e serotoninergici. Pertanto, potrebbero verificarsi cambiamenti nell'elaborazione nocicettiva, inclusa la compromissione del sistema inibitorio del dolore, e l'intensità del dolore dopo l'intervento chirurgico potrebbe essere maggiore o minore di quanto altrimenti previsto dalla gravità del trauma chirurgico indotto. In uno studio, i pazienti più anziani abbinati alla procedura chirurgica hanno riportato meno dolore nel periodo postoperatorio e l'intensità del dolore è diminuita dal 10% al 20% per ogni decennio dopo i 60 anni di età.

I cambiamenti strutturali e neurochimici che sono stati descritti nel SNP e nel SNC degli anziani continuano a compromettere i protocolli ottimali di medicina del dolore per questi pazienti. Gli studi sui sistemi nervosi anziani mostrano una diminuzione della densità delle fibre nervose periferiche mieliniche e, in particolare, non mielinizzate. Inoltre, vi è un aumento del numero di fibre di tessuto nervoso con evidenza di degenerazione e un rallentamento della velocità di conduzione nervosa negli individui più anziani. Gagliese et al hanno esaminato le prove sperimentali animali e umane sulla neurobiologia dell'invecchiamento e hanno riportato i seguenti risultati: (1) riduzioni del livello della sostanza neuropeptidica P; (2) concentrazioni ridotte di peptide correlato al gene della calcitonina (un neuropeptide vasodilatatore espresso in un sottogruppo di piccoli neuroni nella radice dorsale); e (3) livelli ridotti di somatostatina all'interno del sistema circolatorio. Sono state osservate alterazioni degenerative dei neuroni sensoriali, perdita di mielina nel corno dorsale del midollo spinale e riduzioni dei mediatori neurochimici (sostanza P, somatostatina e peptide correlato al gene della calcitonina). Ancora una volta, le implicazioni cliniche di questi cambiamenti degenerativi in ​​molti individui più anziani si traducono in un dolore espresso come meno grave insieme all'evidenza di un aumento delle soglie del dolore nei pazienti più anziani.

Una diminuzione della tolleranza al dolore talvolta osservata nei pazienti anziani potrebbe anche essere secondaria alla diminuzione dei neuroni noradrenergici e serotoninergici che contribuiscono alla compromissione dei meccanismi inibitori discendenti. La perdita legata all'età dei neuroni e delle connessioni dendritiche, insieme ai cambiamenti nella sintesi dei neurotrasmettitori, nel trasporto assonale e nel legame dei recettori osservati nel cervello umano sono particolarmente evidenti nella corteccia cerebrale, comprese le aree del cervello coinvolte nell'elaborazione nocicettiva. La densità dei recettori degli oppioidi nel cervello è diminuita (sebbene non sia evidente nel midollo spinale) e potrebbero esserci anche diminuzioni delle concentrazioni di oppioidi endogeni circolanti. Pertanto, rispetto ai pazienti più giovani che hanno eseguito lo stesso tipo di intervento chirurgico, i pazienti più anziani possono riferire meno dolore o dolore atipico, lamentare dolore in un secondo momento durante il recupero o non segnalare dolore da un insulto chirurgico che generalmente produce almeno da lieve a -punteggi del dolore moderati nei pazienti più giovani.

Gli studi di risonanza magnetica funzionale (fMRI) condotti su individui più anziani mostrano più somiglianze che differenze nell'entità dell'attivazione nella risposta cerebrale alla stimolazione nociva acuta. Tuttavia, le conseguenze funzionali dei cambiamenti nel cervello legati all'età rimangono ancora oggetto di dibattito. Ad esempio, gli studi che studiano gli effetti degli stimoli dolorosi sperimentali (brevi periodi di stimoli nocivi che non provocano lesioni tissutali) sulle soglie del dolore sono contrastanti e sembrano dipendere dal tipo di stimolo utilizzato. Inoltre, gli individui anziani tendono ad avere soglie del dolore più elevate per gli stimoli termici, ma i risultati della stimolazione meccanica appaiono equivoci e ci sono prove che non si osserva alcun cambiamento in risposta agli stimoli elettrici in tutte le fasce d'età. Tuttavia, in ambito clinico (dove il dolore è spesso associato a danno tissutale), queste osservazioni possono spiegare i deficit osservati nella funzione di allerta precoce del dolore nei pazienti più anziani. Ad esempio, nei pazienti anziani con infarto miocardico acuto, una maggiore intensità dei sintomi di fastidio e dolore toracico era inversamente correlata con una soglia del dolore più bassa. Sembra anche esserci un divario tra l'identificazione dello stimolo del dolore e il riconoscimento dello stimolo come in grado di causare lesioni ai tessuti. Pertanto, le differenze nella percezione e nella segnalazione del dolore da parte dei pazienti chirurgici più anziani possono comportare che la terapia del dolore, i farmaci e gli interventi analgesici regionali vengano ritardati o ritenuti non necessari.

Una revisione degli studi sui cambiamenti legati all'età nella tolleranza al dolore (che coinvolgono una varietà di stimoli dolorosi sperimentali) ha mostrato una ridotta capacità degli individui più anziani di sopportare o tollerare forti stimoli dolorosi. Ciò può avere effetti deleteri nel paziente anziano più vulnerabile e potrebbe significare che il dolore severo può avere un impatto negativo maggiore se non trattato efficacemente. Inoltre, gli individui anziani mostrano aumenti minori delle soglie del dolore a seguito di stimolazione nociva prolungata e evidenza di un recupero prolungato dall'iperalgesia.

Valutazione del dolore nei pazienti anziani con deficit cognitivo

È più probabile che si verifichi un trattamento inadeguato del dolore acuto nei pazienti più anziani, in particolare quelli che hanno problemi cognitivi. Anche se i pazienti con deficit cognitivo hanno la stessa probabilità, come altri coetanei e più giovani, di sperimentare condizioni dolorose, è stato dimostrato che il numero di disturbi del dolore, insieme all'intensità del dolore riportata, è inversamente correlato al grado di deterioramento cognitivo (a causa di diminuzione della memoria, compromissione della capacità di riferire o perché si sperimenta meno dolore). Tuttavia, studi su pazienti con demenza suggeriscono che la percezione e l'elaborazione del dolore non sono diminuite e sarebbe falso presumere che questi pazienti sperimentino meno dolore con la chirurgia. Pertanto, è necessario prestare un'attenta considerazione ai modi in cui il dolore viene valutato negli individui con deficit cognitivo più anziani. Mentre i pazienti anziani cognitivamente intatti possono utilizzare una gamma di scale del dolore unidimensionali (scala analogica visiva [VAS], scala di valutazione verbale [VRS], scala di valutazione numerica [NRS] o scala del dolore facciale [FPS]), nei pazienti con o grave deterioramento cognitivo, una VRS o una scala comportamentale (p. es., Doloplus-2 o Algoplus) possono rivelarsi strumenti migliori per la valutazione del dolore.

Considerazioni sull'uso del blocco periferico regionale e neurale nei pazienti anziani

Esistono limitate linee guida basate sull'evidenza per quanto riguarda l'uso di modalità analgesiche regionali specifiche nei pazienti più anziani a causa di una serie di preoccupazioni secondarie, come l'età del paziente, le comorbidità, i problemi del profilo di sicurezza e i farmaci concomitanti, che spesso escludono gli anziani dagli studi clinici. Tuttavia, molti di questi fattori, insieme a molte altre preoccupazioni legate all'età avanzata, devono essere presi in considerazione quando si sceglie un regime analgesico specifico per la procedura che potrebbe rivelarsi più vantaggioso di altre opzioni di gestione del dolore più convenzionali, come gli oppioidi unimodali analgesici. Le decisioni riguardanti le opzioni regionali e la scelta del blocco nervoso periferico dovrebbero tenere conto dello stato di salute del paziente più anziano, dell'operazione in corso e dell'esperienza degli operatori sanitari per la gestione del dolore perioperatorio. Pertanto, per garantire un uso sicuro e condurre una ricerca basata sull'evidenza sulle tecniche di blocco dei nervi regionali e periferici negli anziani, i bisogni dovrebbero essere valutati in base al paziente per tipo di intervento chirurgico e orientati verso le opzioni regionali di medicina del dolore che prendono di mira l'intervento chirurgico luogo.

Il numero di pazienti anziani che si presentano per anestesia e chirurgia è aumentato esponenzialmente negli ultimi anni e le tecniche di blocco neuroassiale e periferico sono frequentemente utilizzate in questa popolazione di pazienti. I pazienti anziani possono beneficiare delle modalità regionali di gestione del dolore perioperatorio. Un'importante osservazione clinica emersa dalla letteratura sull'anestesia/analgesia regionale è l'evidenza che l'uso di tecniche regionali consente di minimizzare o eliminare i profili di effetti collaterali negativi di altre opzioni di gestione del dolore sistemico, come la disfunzione intestinale e vescicale, l'emodinamica squilibri ed effetti cognitivi spesso sperimentati con oppiacei e altri coadiuvanti analgesici e sedativi/ipnotici, a cui i pazienti più anziani sono spesso più sensibili. Una moltitudine di fattori può influenzare gli esiti chirurgici nei pazienti più anziani, come il tipo, la durata e l'invasività di un intervento chirurgico, disfunzioni mediche o mentali coesistenti e l'abilità e l'esperienza sia dell'anestesista che del chirurgo. Questi fattori e altri spesso rendono difficile decidere se e quando una tecnica analgesica regionale è inequivocabilmente migliore di un'altra. Pertanto, fino a quando la ricerca basata sull'evidenza non sarà in grado di fornire linee guida conclusive sull'anestesia/analgesia regionale negli anziani, è importante concentrarsi sull'ottimizzazione delle scelte complessive di gestione del dolore perioperatorio per i pazienti anziani implementando modalità di anestesia regionale specifiche per paziente e procedura .

I cambiamenti anatomici associati all'invecchiamento possono rendere tecnicamente più difficile l'esecuzione dell'anestesia/analgesia dei nervi periferici neuroassiali e regionali nella popolazione geriatrica. Gli anziani possono avere cifosi dorsale, tendenza a flettere anche e ginocchia a causa di alterazioni osteoartritiche, ridotta mobilità delle estremità, problemi associati all'osteoporosi avanzata e all'artrite reumatoide e calcificazione della cartilagine. Tutti questi problemi possono rendere più difficile il posizionamento dei pazienti anziani per il posizionamento di blocchi regionali. Le tecniche neuroassiali possono essere complicate non solo dalla difficoltà di posizionamento dei pazienti, ma anche da alterazioni degenerative del disco e delle articolazioni vertebrali, insieme alla distorsione e alla compressione degli spazi intervertebrali ed epidurali associati all'invecchiamento. Il legamento flavum spesso diventa più calcificato con l'età, tanto che i tentativi di realizzare un blocco epidurale o una puntura durale possono essere più difficili a causa del difficile posizionamento dell'ago e dell'avanzamento attraverso legamenti così densi e calcificati. La presenza di osteofiti può anche ridurre le dimensioni dello spazio intervertebrale, che limita l'accesso allo spazio subaracnoideo. Un approccio con ago laterale (paramediano) allo spazio epidurale o subaracnoideo può evitare problemi causati dalla calcificazione del legamento mediano vertebrale e dalla distorsione delle vertebre dorsali. Inoltre, l'accesso allo spazio epidurale o subaracnoideo nei pazienti con osteoartrosi grave e legamenti ossificati può essere ottenuto più facilmente avvicinandosi all'interspazio L5–S1, che è tipicamente lo spazio intervertebrale più grande.

Anestesia epidurale e analgesia

L'anestesia/analgesia epidurale può fornire una modalità efficace per la gestione del dolore in una serie di contesti perioperatori. L'eterogeneità degli studi sull'uso dell'anestesia/analgesia epidurale rende difficile trarre prove conclusive per un uso ottimale nei pazienti anziani. Tuttavia, l'efficacia coerente dell'analgesia epidurale negli anziani è stata ben dimostrata, indipendentemente dall'agente analgesico, dalla posizione del catetere (se utilizzato), dal tipo di intervento chirurgico e dal tipo o dall'ora della valutazione del dolore, ed è stato dimostrato che fornisce un sollievo dal dolore superiore rispetto alla somministrazione parenterale di oppioidi.

Una serie di ulteriori studi sugli esiti hanno rilevato riduzioni della morbilità con le tecniche regionali fornite ai pazienti anziani sottoposti a determinate procedure chirurgiche. Ad esempio, dopo un intervento chirurgico per frattura dell'anca, un'infusione epidurale continua (anestetico locale e oppioidi) ha fornito un migliore sollievo dal dolore, sia a riposo che durante il movimento, ma non ha portato a una migliore riabilitazione. Una meta-analisi ha esaminato gli studi che includevano un'ampia varietà di regimi epidurali e procedure chirurgiche ed ha esaminato i vantaggi della combinazione dell'analgesia epidurale con l'anestesia generale. L'autore ha riportato una riduzione di una serie di esiti avversi con l'analgesia epidurale, tra cui una ridotta incidenza di aritmie, tempi di estubazione più anticipati, una riduzione della necessità e del tempo trascorso in terapia intensiva, livelli ridotti di ormone dello stress, concentrazioni più basse di cortisolo e glucosio e un ridotta incidenza di insufficienza renale, quando sono stati utilizzati anestetici locali nelle epidurali toraciche. Un'altra meta-analisi ha confrontato gli oppioidi sistemici somministrati tramite PCA rispetto all'analgesia epidurale (sia analgesia epidurale controllata dal paziente [PCEA] che infusione continua) e ha concluso che l'analgesia epidurale forniva un sollievo dal dolore superiore a riposo e con il movimento ed era superiore in termini di gestione generale del dolore . Inoltre, con l'analgesia epidurale è stata riscontrata una minore incidenza di nausea, vomito e sedazione a seguito di tutti i tipi di interventi chirurgici. Tuttavia, questa meta-analisi ha anche rivelato che l'analgesia epidurale era associata a una maggiore incidenza di prurito e blocco motorio. Altri studi hanno anche supportato la scoperta che i pazienti più anziani trattati con anestesia neuroassiale rispetto a anestesia generale avevano punteggi del dolore a riposo e durante il movimento più bassi, punteggi di soddisfazione più elevati, stato mentale migliorato, recupero più rapido della funzione intestinale e un rischio ridotto di trombosi venosa profonda e embolia polmonare.

Il fabbisogno epidurale di oppioidi può diminuire con l'aumentare dell'età del paziente. Alcuni studi hanno rivelato che i pazienti più anziani richiedono una dose inferiore di oppioidi rispetto ai pazienti più giovani per ottenere lo stesso grado di sollievo dal dolore. Tuttavia, permane un ampio grado di variabilità interpaziente e le dosi devono essere titolate con cautela e in modo che abbiano effetto in tutti i pazienti anziani. La ridotta necessità di oppioidi epidurali nei pazienti anziani sembra maggiore di quanto sarebbe previsto dalle sole alterazioni fisiologiche legate all'età e potrebbe anche avere componenti farmacodinamiche. Un confronto di fentanil PCEA in pazienti di età superiore a 65 anni rispetto a pazienti di età compresa tra 20 e 64 anni non ha mostrato differenze nei requisiti di fentanil PCEA, punteggi del dolore a riposo o incidenza di prurito. Tuttavia, il dolore dinamico (tosse) sperimentato dall'intervento chirurgico addominale eseguito era significativamente meglio controllato nei pazienti di età superiore ai 65 anni.

La diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) nei pazienti più anziani può determinare un accumulo più rapido dei metaboliti attivi degli oppioidi (p. es., M6G, M3G, idromorfone-3-glucuronide, né destropropossifene, norpetidina, desmetil-tramadolo) in seguito a somministrazione epidurale continua. Inoltre, le preoccupazioni per la depressione respiratoria nei pazienti anziani, in particolare quelli con obesità, OSA o altre malattie respiratorie, possono talvolta portare a dosi di oppioidi neuroassiali inadeguate somministrate. Tuttavia, la depressione respiratoria è rara se vengono seguite linee guida di concentrazione appropriate e viene implementato un monitoraggio appropriato. Inoltre, l'incidenza di nausea, vomito e prurito nel periodo postoperatorio sembra diminuire con l'aumentare dell'età. Alcune prove aggiuntive mostrano che il fentanil neuroassiale può causare meno POCD rispetto alla morfina, insieme a un minor potenziale di confusione. Mentre gli anziani possono essere più sensibili agli effetti degli oppiacei e richiedere dosi più basse per l'analgesia, anche un adeguato controllo del dolore postoperatorio è importante per prevenire il delirio e mantenere i livelli preoperatori della funzione cognitiva.

L'età è un fattore nel determinare la diffusione dell'anestetico locale iniettato nello spazio neuroassiale e il successivo livello sensoriale e il grado di blocco motorio raggiunto. Pertanto, l'assorbimento e la disposizione sistemici degli anestetici locali a lunga durata d'azione impongono che siano necessari volumi più piccoli per coprire lo stesso numero di dermatomi rispetto ai pazienti più giovani. Lo stesso volume del bolo di anestetico locale epidurale somministrato a tutti i pazienti ha rivelato che la concentrazione richiesta per ottenere un blocco motorio efficace diminuiva con l'aumentare dell'età del paziente. Pertanto, i pazienti più anziani possono essere più suscettibili ad alcuni degli effetti avversi dell'analgesia epidurale, inclusa l'ipotensione, se non si prendono in considerazione l'età del paziente e la concentrazione/volume dell'anestetico locale. Inoltre, per l'epidurale vengono comunemente utilizzate combinazioni di anestetico locale e oppioidi. analgesia e può fornire un effetto sinergico/additivo, quindi è ragionevole utilizzare velocità di infusione inferiori nei pazienti più anziani.

Analgesia intratecale con oppiacei

La somministrazione subaracnoidea di oppioidi (a dosi variabili) combinata con anestetici locali durante le tecniche neuroassiali può fornire un'anestesia e un'analgesia perioperatoria efficaci, può creare un effetto sinergico con l'anestetico locale, può prolungare gli effetti analgesici senza blocco motorio associato e spesso fornisce un effetto mirato più efficace sollievo dal dolore rispetto ad altre vie (p. es., intramuscolare, PCA) di somministrazione di oppioidi. Inoltre, se usata in combinazione con l'anestesia generale per interventi chirurgici importanti, un'iniezione spinale di oppioidi e anestetico locale può ridurre il fabbisogno intraoperatorio di agenti anestetici inalatori. Tuttavia, è necessario prestare attenzione poiché la somministrazione sistemica aggiuntiva (bolo endovenoso o PCA) di farmaci oppioidi può creare un rischio di depressione respiratoria e prurito. Pertanto, a seconda dell'età avanzata del paziente, il potenziale di effetti della depressione respiratoria può essere considerato un fattore di rischio sufficientemente serio da giustificare la considerazione dell'ammissione e del recupero postoperatori in un ambiente monitorato o in un ambiente di terapia intensiva per i pazienti di età superiore ai 70 anni. Tuttavia, è stato riportato che la somministrazione subaracnoidea fino a 200 mcg di morfina intratecale con un anestetico locale per la chirurgia vascolare periferica nei pazienti più anziani (età media 69 anni) può essere eseguita in sicurezza con sequele respiratorie avverse minime. Inoltre, è stato anche dimostrato che la depressione respiratoria può essere ridotta al minimo attraverso l'implementazione di protocolli di sicurezza respiratoria, la formazione di infermieri e altri operatori sanitari nei reparti generali e la gestione postoperatoria da parte di un servizio di medicina del dolore acuto seguendo rigide linee guida sui parametri respiratori.

La morfina intratecale fornisce un'eccellente analgesia postoperatoria ma può causare effetti collaterali come nausea e vomito postoperatori, prurito e depressione respiratoria, in particolare a dosi maggiori; i pazienti più anziani possono essere maggiormente a rischio di tali effetti collaterali. La dose ideale o ottimale di oppioide intratecale che dovrebbe essere miscelata con anestetico locale durante le procedure di anestesia spinale per i pazienti anziani è attualmente sconosciuta. Nonostante la mancanza di dati basati sull'evidenza, è stata suggerita una dose di morfina subaracnoidea di 200 mcg. La somministrazione intratecale di morfina (200 mcg in miscela con un anestetico locale) durante l'anestesia spinale in aggiunta all'anestesia generale nei pazienti più anziani (età media 70 anni) sottoposti a chirurgia dell'aorta addominale ha determinato un miglioramento dell'analgesia postoperatoria insieme a una ridotta necessità di analgesici postoperatori rispetto agli anziani pazienti sottoposti a sola anestesia generale. In uno studio dose-risposta di Murphy et al, sono state studiate tre diverse dosi di morfina intratecale per la chirurgia elettiva di artroplastica dell'anca in pazienti anziani (pazienti di età > 65 anni). I pazienti hanno ricevuto 50, 100 o 200 mcg di morfina subaracnoidea, insieme a 15 mg di bupivacaina cloridrato. I ricercatori hanno concluso che 100 mcg di morfina aggiunti all'anestetico spinale durante l'intervento chirurgico all'anca fornivano l'equilibrio ottimale tra analgesia, sollievo dal dolore e prurito. Inoltre, hanno osservato che non vi era alcuna differenza nell'incidenza di nausea e vomito o depressione respiratoria tra i tre gruppi di pazienti.

L'evidenza ha dimostrato che l'uso strategico di un oppioide a basse dosi in aggiunta agli anestetici locali durante l'anestesia spinale può ridurre la concentrazione di agenti inalatori necessari durante l'anestesia generale. Inoltre, la morfina intratecale è un metodo ampiamente utilizzato per alleviare il dolore postoperatorio dopo interventi chirurgici ortopedici dell'addome e degli arti inferiori. In molti casi, fornisce un'analgesia perioperatoria più efficace con meno effetti collaterali rispetto agli analgesici oppioidi per via endovenosa. In uno studio randomizzato su pazienti di età superiore ai 70 anni sottoposti a chirurgia colorettale, Beaussier et al. confrontato la morfina intratecale preoperatoria (300 mcg) in aggiunta alla PCA postoperatoria con la morfina (gruppo di studio) con la sola morfina PCA (gruppo di controllo). L'indagine ha concluso che la morfina intratecale più la PCA per via endovenosa, rispetto alla sola morfina per PCA per via endovenosa, migliora l'intensità del dolore postoperatorio immediato e riduce significativamente il consumo quotidiano di morfina per via parenterale dopo l'intervento chirurgico.

Anestesia regionale e analgesia utilizzando il nervo periferico e il blocco del plesso nervoso

Un approccio alla gestione del dolore perioperatorio nei pazienti geriatrici consiste nel considerare le complicanze postoperatorie comunemente associate alle procedure chirurgiche di routine e quindi valutare come si potrebbero mitigare queste complicanze utilizzando il nervo periferico e il blocco del plesso nervoso. I pazienti anziani hanno maggiori probabilità di avere sottostanti malattie neurologiche, polmonari e cardiovascolari, che possono portare a gravi complicazioni in qualsiasi contesto chirurgico. Sebbene vi siano pratiche cliniche consolidate e indicazioni teoriche sull'uso di tecniche regionali sicure ed efficaci per i pazienti anziani, una mancanza di coerenza tra gli studi ha impedito lo sviluppo di raccomandazioni concrete per guidare quali anestetici regionali e tecniche di analgesia offrono i maggiori vantaggi per i pazienti anziani sottoposti a particolari interventi chirurgici.

Il blocco del nervo periferico può essere una tecnica analgesica supplementare per interventi medici e un'analgesia soddisfacente per una serie di procedure chirurgiche sugli arti superiori e inferiori, sull'addome, sull'inguine e sulla parete toracica. Le definizioni e le descrizioni delle tecniche di blocco dei nervi periferici regionali sono variabili, così come le definizioni delle varie tecniche di analgesia e anestesia (Tabella 4). Le indagini cliniche utilizzano spesso l'anestesia neuroassiale (con o senza analgesia) nella definizione di anestesia regionale. Tuttavia, altri studi includono solo il blocco del nervo periferico e del plesso nervoso, l'infiltrazione di anestetico locale e l'iniezione di anestetico locale nella definizione di anestesia regionale. Quando applicate strategicamente (cioè, specifiche per procedura e paziente) e con risultati efficaci, le tecniche di blocco dei nervi periferici regionali e del plesso nervoso possono offrire vantaggi distinti nella cura dei pazienti chirurgici e medici più anziani. In particolare, le tecniche di blocco dei nervi periferici regionali e del plesso nervoso possono consentire una riduzione dell'incidenza di effetti collaterali negativi rispetto ad altre terapie convenzionali di gestione del dolore (analgesici intramuscolari, orali e parenterali e blocco neuroassiale centrale).

Alcuni medici ritengono che l'analgesia epidurale rimanga lo standard di cura per alleviare il dolore per una serie di procedure chirurgiche negli anziani, ma il blocco dei nervi periferici e del plesso nervoso si è dimostrato altrettanto efficace e sta guadagnando popolarità dall'incidenza di potenziali effetti collaterali associati a le tecniche neuroassiali possono essere inferiori. Revisioni sistematiche e meta-analisi di studi randomizzati che confrontano l'analgesia epidurale con il blocco del nervo periferico per la chirurgia maggiore del ginocchio hanno mostrato un'efficacia analgesica relativa simile tra entrambe le strategie di gestione del dolore (blocco neuroassiale rispetto al blocco del nervo periferico). E, sebbene i profili del dolore delle tecniche di blocco dei nervi periferici siano stati confrontati favorevolmente con l'analgesia epidurale lombare per un intervento chirurgico maggiore al ginocchio senza differenze significative nei punteggi del dolore a riposo, complicazioni come variabilità emodinamica, nausea e vomito, ritenzione urinaria e disfunzione intestinale, un aumento della dinamica (cioè , movimento, riabilitazione) e una maggiore necessità di analgesici oppioidi supplementari per il dolore episodico intenso si sono verificati più frequentemente nel gruppo epidurale. Gli indici di riabilitazione erano simili tra i gruppi, ma la soddisfazione dei pazienti era maggiore nei gruppi che avevano ricevuto blocchi nervosi periferici e queste modalità non avrebbero probabilmente causato complicazioni neuroassiali.

In un'indagine di Zaric et al, l'analgesia epidurale è stata confrontata con il blocco del nervo periferico femorale e sciatico combinato dopo un intervento chirurgico di sostituzione totale del ginocchio. Le misure di esito primarie includevano l'incidenza di effetti collaterali, tra cui ritenzione urinaria, vertigini di grado da moderato a grave, prurito, sedazione e nausea e vomito durante il periodo postoperatorio. Sono stati registrati anche l'intensità del blocco motorio, il dolore a riposo e durante la mobilizzazione e gli indici riabilitativi per tre giorni dopo l'intervento chirurgico. Gli effetti collaterali nel gruppo epidurale erano presenti nell'87% dei pazienti (uno o più effetti collaterali), mentre solo il 35% dei pazienti nel gruppo blocco femorale e sciatico era affetto. Inoltre, il blocco motorio era più intenso (arto operato e non operato) il giorno dell'intervento e il primo giorno postoperatorio nel gruppo epidurale. Il dolore alla mobilizzazione era ben controllato in entrambi i gruppi, gli indici riabilitativi erano simili e non vi erano differenze nella durata della degenza ospedaliera tra i gruppi. I risultati dimostrano una ridotta incidenza di effetti collaterali nel gruppo del blocco del nervo femorale e sciatico rispetto al gruppo epidurale. Allo stesso modo, l'analgesia epidurale è considerata un metodo superiore per alleviare il dolore dopo un intervento chirurgico toracico maggiore. Tuttavia, il posizionamento di un blocco paravertebrale (PVB) utilizzando un catetere PVB può offrire un'efficacia analgesica comparabile e un migliore profilo di effetti collaterali rispetto alle opzioni neuroassiali con un catetere epidurale. Oltre a non esserci differenze significative tra ciascun gruppo in termini di sollievo dal dolore, queste revisioni sistematiche e meta-analisi di studi randomizzati pertinenti che hanno confrontato il PVB con l'analgesia epidurale per la chirurgia toracica hanno rivelato che variabilità emodinamica, ritenzione urinaria, aumento delle concentrazioni plasmatiche di cortisolo (come un marker di stress post-operatorio), nausea, prurito, depressione respiratoria (atelettasia, polmonite), tempo operatorio prolungato, segnalazioni di epidurale incompleta (o fallita) e paraplegia (in rari casi) sono state riportate molto più frequentemente nei gruppi epidurali rispetto a quelli dei gruppi paravertebrali. I profili di effetti collaterali compromettenti più comuni e spesso gravi di complicanze respiratorie, nausea, vomito e ipotensione erano meno comuni con i PVB, così come un tasso più basso di blocchi falliti e una ridotta incidenza di ritenzione urinaria.

I pazienti anziani possono anche trarre beneficio quando ricevono tecniche regionali specifiche per la procedura per la gestione del dolore postoperatorio poiché le dosi di farmaci oppioidi per via endovenosa possono essere ridotte. Inoltre, incorporando la terapia del dolore specifica per la procedura di anestesia regionale, è possibile una gestione analgesica perioperatoria ottimale per il target specifico e il potenziale per ridurre gli effetti cognitivi negativi. Il POCD può essere una complicanza comune dopo un intervento chirurgico cardiaco e non cardiaco maggiore con anestesia generale negli anziani ed è stato ipotizzato che il POCD possa verificarsi meno spesso con l'anestesia regionale. L'incidenza della disfunzione cognitiva dopo l'anestesia generale o regionale nei pazienti anziani solleva la questione se esista una relazione causale tra alcuni tipi di anestesia e POCD a lungo termine e se l'anestesia regionale possa ridurre la mortalità e l'incidenza di POCD subito dopo l'intervento chirurgico. In un altro studio su pazienti con frattura dell'anca più anziani, coloro che hanno ricevuto un blocco del nervo femorale per l'analgesia perioperatoria, oltre agli analgesici non oppioidi regolarmente programmati, avevano meno probabilità di sviluppare delirio postoperatorio, erano in grado di sedersi prima al letto del paziente e non necessitavano di supplementi analgesici oppioidi rispetto ai pazienti trattati solo con analgesici non oppioidi (il 28% dei quali richiedeva un'analgesia supplementare con morfina).

La corretta selezione del paziente e il blocco del nervo periferico e del plesso nervoso specifico per l'intervento chirurgico, se somministrati in modo efficace (con tempismo corretto e abbinato a un tipo appropriato di intervento chirurgico) possono fornire un'eccellente gestione del dolore perioperatorio in tutte le popolazioni di pazienti. Tuttavia, ci sono alcune prove che suggeriscono che gli effetti del blocco dei nervi periferici possono essere prolungati in alcuni pazienti anziani, riducendo o eliminando così la necessità di farmaci oppioidi per il dolore episodico intenso dopo la dimissione dall'ospedale. Inoltre, quando si considera la durata prolungata degli effetti del blocco dei nervi periferici, i pazienti anziani devono essere adeguatamente informati in merito a tali effetti prima del posizionamento del blocco e si deve prestare attenzione per garantire che i pazienti più anziani abbiano un'assistenza adeguata a casa loro se i blocchi dei nervi periferici devono essere posto per chirurgia ambulatoriale. Con queste tutele in atto, un'efficace somministrazione delle modalità analgesiche regionali può comportare una riduzione o eliminazione degli analgesici oppioidi per il dolore episodico intenso nel periodo postoperatorio. Ad esempio, due studi hanno mostrato una durata prolungata di un'analgesia efficace nei pazienti più anziani dopo (1) un blocco del nervo sciatico per un intervento chirurgico agli arti inferiori; e (2) blocco del plesso brachiale per la chirurgia dell'arto superiore.

Come accennato in precedenza, ci sono fattori che influenzano la diffusione sia degli anestetici locali che dei coadiuvanti quando inseriti nello spazio epidurale. Pertanto, un approccio paravertebrale potrebbe fornire un'anestesia o un'analgesia efficaci senza la diffusione indesiderata di anestetici locali se posizionato nello spazio neuroassiale di pazienti più anziani? In uno studio di Akin et al, i pazienti di età superiore ai 65 anni sottoposti a chirurgia urologica in seguito alla somministrazione di un blocco del plesso lombare paravertebrale (usando ropivacaina o bupivacaina) hanno mostrato un miglioramento dei punteggi del dolore, una ridotta incidenza di disfunzione cognitiva e una frequenza cardiaca stabile e pressione sanguigna. Chema et al. hanno studiato i pazienti sottoposti a procedure di blocco dei nervi paravertebrali per il trattamento di condizioni di dolore cronico. I risultati di questo studio hanno rivelato che, a differenza della diffusione variabile degli anestetici locali somministrati per l'analgesia epidurale, l'età del paziente non ha influenzato la diffusione della bupivacaina quando collocata nello spazio paravertebrale toracico.

Un ulteriore fattore importante da considerare in tutti i pazienti è la controindicazione all'anestesia regionale nei pazienti anestetizzati. A differenza dell'anestesia neuroassiale, può essere sicuro eseguire blocchi paravertebrali in pazienti fortemente sedati o anestetizzati senza alcun apparente aumento del rischio di danno neurologico. Pertanto, nei pazienti anziani che avvertono dolore o disagio durante il posizionamento per le tecniche di blocco neuroassiale o paravertebrale, i blocchi paravertebrali possono essere sottoposti a sedazione intensa o anestesia generale senza preoccuparsi di una significativa compromissione del danno neurologico. Gli studi hanno anche valutato se un blocco paravertebrale sia efficace quanto l'analgesia epidurale per la gestione del dolore nei pazienti anziani sottoposti a chirurgia toracica. In una revisione della letteratura (184 articoli trovati, sette dei quali rappresentano la migliore evidenza), tutti gli studi hanno concordato sul fatto che un blocco paravertebrale fosse efficace almeno quanto l'analgesia epidurale per il controllo del dolore post-toracotomia ma con un profilo di effetti collaterali più favorevole e una minore complicanza aliquote. Il dolore valutato tramite VAS a riposo e con tosse era significativamente più basso nei gruppi paravertebrali rispetto ai gruppi epidurali (P = 0.02 e P = 0.0001, rispettivamente). La funzione polmonare valutata dal picco di flusso espiratorio (PEFR) è stata meglio preservata nei gruppi paravertebrali; il PEFR più basso come frazione del controllo preoperatorio era 0.73 nei gruppi paravertebrali in contrasto con 0.54 nei gruppi epidurali (P <0.004) e la saturazione di ossigeno era migliore nei gruppi paravertebrali di pazienti rispetto ai gruppi epidurali (P = 0.0001) . Le concentrazioni plasmatiche di cortisolo (marcatore di stress postoperatorio) sono aumentate notevolmente in entrambi i gruppi, ma gli incrementi erano statisticamente diversi e più favorevoli nei gruppi paravertebrali di pazienti (P ​​= 0.003). I pazienti nei gruppi di blocco epidurale erano associati a effetti collaterali più frequenti come (1) ritenzione urinaria (42%); (2) nausea (22%); (3) prurito (22%); e (4) ipotensione (3%). I gruppi di blocco epidurale hanno sperimentato tempi operatori prolungati e sono stati associati a più fallimenti tecnici e spostamento epidurale (8%) rispetto ai gruppi paravertebrali. Inoltre, i gruppi epidurali hanno anche sperimentato una maggiore complicanza di atelettasia e polmonite rispetto ai gruppi di blocco paravertebrale, ed è stato riscontrato che i gruppi di blocco paravertebrale sperimentano un ritorno più rapido alla normale funzione polmonare.

L'incidenza di cancro e chirurgia oncologica è significativamente maggiore nella popolazione dei pazienti anziani. Sono emerse alcune prove da studi su animali e umani retrospettivi che indicano che l'analgesia regionale può attenuare gli effetti immunosoppressivi di chirurgia, anestesia e dolore perioperatorio e può quindi migliorare i risultati dei pazienti. La malattia metastatica rimane un'importante causa di morte correlata al cancro e la probabilità di metastasi tumorali dipende dall'equilibrio tra le difese antimetastatiche dell'ospite (p. es., immunità cellulo-mediata, funzione delle cellule natural killer) e il potenziale metastatico di un dato tumore. Snyder et al sospettavano che la tecnica anestetica insieme ad altri fattori perioperatori potessero influenzare l'esito a lungo termine dopo l'intervento chirurgico per il cancro poiché l'intervento chirurgico può inibire importanti difese dell'ospite, aumentando così la probabilità di sviluppo di metastasi. I ricercatori si sono chiesti se la tecnica anestetica e le scelte terapeutiche (p. es., anestetici per via endovenosa, agenti volatili) potessero interagire con il sistema immunitario cellulare e influenzare l'esito a lungo termine. I ricercatori erano particolarmente interessati a verificare se ci fosse un effetto benefico dall'anestesia regionale e se l'anestesia regionale potesse svolgere un ruolo nella riduzione del dolore e dello stress, insieme ad altri fattori di rischio perioperatori potenzialmente importanti che potrebbero avere un impatto sulla recidiva del cancro. Inoltre, si sospetta che l'analgesia con oppioidi induca un certo grado di soppressione dell'immunità cellulo-mediata (in particolare l'attività delle cellule natural killer). Pertanto, l'uso di tecniche anestetiche e analgesiche risparmiatrici di oppioidi durante il periodo perioperatorio potrebbe potenzialmente avere un effetto positivo sulla sopravvivenza a lungo termine e sulla recidiva di malattie oncologiche.¹⁴⁷ I dati relativi alla tecnica anestetica e alla sopravvivenza o alla recidiva del cancro sono stati contrastanti e sono ancora necessari ulteriori studi prospettici per chiarire ulteriormente queste relazioni.

SOMMARIO

Le persone di età superiore ai 65 anni rappresentano un segmento della società in rapida crescita e questi individui più anziani si sottopongono a interventi chirurgici più frequentemente rispetto alle popolazioni di fascia di età più giovane. Un'analgesia postoperatoria efficace rimane essenziale nei pazienti più anziani perché un controllo inadeguato del dolore dopo l'intervento chirurgico è spesso associato a una serie di esiti avversi ben documentati. La gestione del dolore postoperatorio nei pazienti più anziani può essere complicata da una serie di variabili, tra cui un rischio più elevato di modificazioni fisiologiche e anatomiche legate all'età e alla malattia, interazioni malattia-farmaco e farmaco-farmaco, linea di base cognitiva alterata, potenziale negativo effetti di traumi acuti (chirurgici o accidentali) e mancanza di tecniche di anestesia regionale e analgesia basate sull'evidenza e specifiche per le procedure per gli anziani. Pertanto, il concetto di "diligenza, iniziare basso e andare piano" dovrebbe essere adottato per qualsiasi strategia analgesica scelta nella popolazione chirurgica anziana.

Con conoscenza, abilità e comprensione dei limiti, trattamento analgesico postoperatorio utilizzando la maggior parte dei farmaci (paracetamolo, FANS, oppioidi, anestetici locali), tecniche analgesiche (PCA endovenoso o epidurale, oppioide intratecale, blocco dei nervi periferici e del plesso nervoso) e strategie di gestione del dolore (analgesia preventiva o multimodale) può essere utilizzata efficacemente per la gestione del dolore perioperatorio acuto nei pazienti più anziani. I cambiamenti fisiologici dell'invecchiamento devono essere considerati attentamente perché l'invecchiamento dei mammiferi è spesso individualizzato e progressivo. Una corretta valutazione della gestione del dolore negli anziani deve tenere conto dell'età cronologica, dell'età biologica, dei profili individuali della patologia e dei farmaci prescritti, nonché della funzione e del compromesso del sistema d'organo. Anche i metodi di valutazione del dolore negli individui più anziani devono essere considerati con attenzione, in particolare in quelli con deterioramento cognitivo. Le opzioni di trattamento devono essere attentamente adattate e adattate a ciascun paziente in considerazione dei cambiamenti farmacocinetici e farmacodinamici che si verificano negli individui più anziani. Inoltre, poiché c'è spesso una maggiore incidenza di comorbidità e un maggiore uso di farmaci concomitanti nelle popolazioni anziane rispetto a quelle più giovani, deve essere considerata un'attenta selezione tra la moltitudine di opzioni analgesiche. Pertanto, una valutazione coerente e frequente dell'efficacia del trattamento di qualsiasi tecnica regionale selezionata insieme al monitoraggio e all'aggiustamento per l'incidenza e la gravità di eventuali eventi avversi dovrebbero essere controllati in modo ponderato e vigile negli anziani.

Aggiornamenti clinici

Li et al. (Medicina, 2025Uno studio ha riportato una revisione sistematica e una meta-analisi che confrontavano l'anestesia generale con quella regionale per la chirurgia geriatrica delle fratture dell'anca. L'anestesia regionale è risultata associata a una minore mortalità a 30 giorni e a un minor numero di complicanze cardiopolmonari e respiratorie rispetto all'anestesia generale. L'anestesia generale ha mostrato tassi più elevati di delirio e disfunzione cognitiva postoperatoria. Le tecniche regionali hanno migliorato il controllo del dolore postoperatorio, ridotto il consumo di oppioidi e facilitato una mobilizzazione più precoce. La durata della degenza ospedaliera è risultata costantemente più breve nei gruppi sottoposti ad anestesia regionale. Questi risultati supportano l'anestesia regionale come strategia preferibile, quando possibile, nei pazienti anziani con frattura dell'anca.

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Çağıran et al. (Chirurgia ortopedica e riabilitazione geriatrica, 2024Lo studio ha dimostrato che l'anestesia spinale unilaterale a dosi ultra-basse è fattibile e emodinamicamente stabile nei pazienti geriatrici con frattura dell'anca e stenosi aortica da moderata a grave (ASA IV). Utilizzando 6.5-7.5 mg di bupivacaina iperbarica, la maggior parte dei pazienti ha raggiunto un livello sensitivo T6-T8 senza necessità di conversione all'anestesia generale. L'ipotensione intraoperatoria si è verificata solo nell'11% dei casi e nessun paziente ha richiesto il ricovero in terapia intensiva postoperatoria. I tassi di mortalità a 30 e 180 giorni sono risultati paragonabili a quelli attesi in questa popolazione ad alto rischio. Lo studio supporta l'anestesia spinale unilaterale come opzione valida anche in caso di valvulopatia grave, se attentamente titolata.

Lin et al. (Anestesia regionale e terapia del dolore, 2023È stato riportato il risultato di uno studio clinico randomizzato in doppio cieco che ha valutato il blocco del gruppo dei nervi pericapsulari (PENG) per la gestione del dolore acuto in pazienti anziani con frattura dell'anca. Il blocco PENG ha ridotto significativamente i punteggi del dolore dinamico a 30 minuti, 1 ora e 3 ore rispetto al blocco simulato. Anche il consumo di oppioidi nelle 24 ore è risultato significativamente inferiore nel gruppo PENG. Il dolore durante il posizionamento per l'anestesia spinale è migliorato, facilitando potenzialmente l'esecuzione del blocco neurassiale. I risultati supportano il blocco PENG come una tecnica efficace per l'analgesia precoce e per il risparmio di oppioidi in questa popolazione fragile.

Simonin et al. (Anestesia e analgesia, 2022È stato dimostrato che l'anestesia spinale ipobarica unilaterale ha comportato un numero significativamente inferiore di episodi di ipotensione intraoperatoria prolungata rispetto all'anestesia generale in pazienti di età pari o superiore a 70 anni sottoposti a intervento chirurgico per frattura dell'anca. L'ipotensione grave (MAP <65 mmHg per >12 minuti) si è verificata più frequentemente nel gruppo sottoposto ad anestesia generale. Il fabbisogno di vasopressori è risultato inferiore con l'anestesia spinale unilaterale. I tassi di danno miocardico, danno renale acuto e mortalità a 30 giorni sono risultati simili tra i gruppi. Questi risultati evidenziano l'anestesia spinale unilaterale come un'alternativa emodinamicamente protettiva senza compromettere gli esiti a breve termine.

Corcoran et al. (Current Opinion in Anesthesiology, 2021Uno studio ha esaminato le evidenze scientifiche contemporanee sull'anestesia regionale nei pazienti anziani sottoposti a intervento chirurgico, sottolineando la vulnerabilità fisiologica legata all'età e l'alterata metabolizzazione dei farmaci. L'anestesia regionale è risultata associata a una migliore analgesia, a una ridotta esposizione agli oppioidi e a un minor numero di effetti avversi correlati agli oppioidi. I blocchi nervosi periferici sono stati evidenziati per il loro ruolo nell'attenuare le risposte allo stress chirurgico e nel facilitare la mobilizzazione precoce. Gli autori hanno discusso la potenziale riduzione del delirio e della disfunzione cognitiva postoperatoria con le tecniche regionali. Tuttavia, hanno sottolineato la mancanza di studi ampi e di alta qualità e hanno auspicato studi prospettici specifici per la popolazione anziana.