ऋषि एम. दीवान

तीव्र दर्द प्रबंधन

परिचय

दर्द का उपचार और उपशमन एक बुनियादी मानव अधिकार है जो उम्र की परवाह किए बिना मौजूद है। दर्द को वास्तविक या संभावित ऊतक क्षति से जुड़े एक अप्रिय संवेदी और भावनात्मक अनुभव के रूप में परिभाषित किया गया है। पिछला अनुभव और दर्द का प्रबंधन, यहां तक ​​कि जीवन में बहुत शुरुआती चरणों से, प्रतिक्रियाओं और व्यवहार को आगे "दर्दनाक" अनुभवों और घटनाओं के प्रति बदल देता है। इसलिए, कोई भी दो लोग एक ही तरह से दर्द का अनुभव नहीं करते हैं, जो दर्द के प्रबंधन की जटिलता को जोड़ता है।

दुर्भाग्य से, जब दर्द स्पष्ट होता है, तब भी बच्चों को अक्सर दर्द और दर्दनाक प्रक्रियाओं के लिए कोई या अपर्याप्त उपचार नहीं मिलता है। नवजात और गंभीर रूप से बीमार बच्चे को विशेष रूप से कोई उपचार या अल्प-उपचार न मिलने का खतरा होता है। पारंपरिक धारणा है कि बच्चे न तो प्रतिक्रिया करते हैं और न ही दर्दनाक अनुभवों को उसी हद तक याद करते हैं जो वयस्क करते हैं, गलत है। दर्द के संचरण और धारणा के लिए आवश्यक कई तंत्रिका मार्ग 24-29 सप्ताह के गर्भ तक मौजूद और कार्य कर रहे हैं। नवजात पशुओं में किए गए शोध से पता चला है कि दर्द के लिए एनाल्जेसिया प्रदान करने में विफलता रीढ़ की हड्डी के पृष्ठीय सींग में दर्द संचरण के लिए जिम्मेदार तंत्रिका पथ-मार्गों के "रीवायरिंग" में परिणाम देती है, जिसके परिणामस्वरूप भविष्य में दर्दनाक अपमान की दर्द धारणा बढ़ जाती है। यह मानव नवजात अनुसंधान की पुष्टि करता है जिसमें पाया गया कि नवजात खतना के लिए संज्ञाहरण या एनाल्जेसिया प्रदान करने में विफलता के परिणामस्वरूप न केवल अल्पकालिक शारीरिक गड़बड़ी हुई, बल्कि दीर्घकालिक व्यवहार परिवर्तन भी हुए।

नर्सों को परंपरागत रूप से सिखाया जाता है या चिकित्सकों के आदेशों और दर्द प्रबंधन के लिए मरीजों के अनुरोधों से सावधान रहने के लिए चेतावनी दी जाती है। शक्तिशाली एनाल्जेसिक के लिए सबसे आम नुस्खे आदेश, "आवश्यकतानुसार देना" (प्रो रे नाटा, पीआरएन), वास्तव में "जितना संभव हो उतना कम देना" है। पीआरएन आदेश का अर्थ यह भी है कि या तो रोगी को दर्द की दवा के बारे में पता होना चाहिए या याद रखना चाहिए या नर्स को यह पहचानने में सक्षम होना चाहिए कि रोगी कब दर्द में है। दर्द में बच्चों द्वारा कोई भी आवश्यकता पूरी नहीं की जा सकती है। 3 साल से कम उम्र के बच्चे और गंभीर रूप से बीमार बच्चे दर्द में होने या चोट लगने पर पर्याप्त रूप से मौखिक रूप से बोलने में असमर्थ हो सकते हैं। इसके अलावा, वे अपने दर्द की रिपोर्ट करने से डर सकते हैं। कई अध्ययनों ने नर्सों, चिकित्सकों और माता-पिता/अभिभावकों की अक्षमता को सही ढंग से पहचानने और दर्द का इलाज करने में असमर्थता व्यक्त की है, यहां तक ​​​​कि पोस्टऑपरेटिव बाल रोगियों में भी।

ओपिओइड की लत और वकालत की कमी के सामाजिक भय भी बाल चिकित्सा दर्द के उपचार में कारण कारक हैं। वयस्क रोगियों के विपरीत, बच्चों में दर्द प्रबंधन अक्सर माता-पिता / अभिभावकों की दर्द को पहचानने और उसका आकलन करने की क्षमता और उनके निर्णय पर निर्भर करता है कि इलाज करना है या नहीं। इसलिए दर्द के आकलन और दर्द प्रबंधन से संबंधित माता-पिता की गलत धारणाएं भी अपर्याप्त दर्द उपचार का परिणाम हो सकती हैं। अस्पताल में भर्ती मरीजों में भी, बच्चों द्वारा अनुभव किए जाने वाले अधिकांश दर्द उनके माता-पिता/अभिभावकों द्वारा प्रबंधित किए जाते हैं। माता-पिता / अभिभावक दर्द की रिपोर्ट करने में विफल हो सकते हैं क्योंकि वे इसका आकलन करने में असमर्थ हैं या दर्द चिकित्सा के परिणामों से डरते हैं। एक अध्ययन में, व्यसन के बारे में गलत धारणाओं और एसिटामिनोफेन और अन्य दर्दनाशक दवाओं के उचित उपयोग के परिणामस्वरूप बच्चों को दर्दनाशकता प्रदान करने में विफलता हुई। दूसरे में, यह विश्वास कि दर्द उपयोगी था या कि एनाल्जेसिक की बार-बार खुराक के कारण दवा का प्रदर्शन कम होता है, जिसके परिणामस्वरूप माता-पिता/अभिभावक अपने बच्चों के दर्द का इलाज करने के लिए निर्धारित एनाल्जेसिक प्रदान करने या मांगने में विफल रहे। इसलिए माता-पिता/अभिभावक की शिक्षा आवश्यक है यदि बच्चों को दर्द के लिए पर्याप्त रूप से इलाज किया जाना है।

ये सभी कारक बच्चों को अत्यंत असुरक्षित समूह बनाते हैं। सौभाग्य से, पिछले 25 वर्षों में बाल चिकित्सा दर्द प्रबंधन और बाल चिकित्सा दर्द सेवाओं के विकास में अनुसंधान और रुचि में पर्याप्त प्रगति देखी गई है, मुख्य रूप से बाल चिकित्सा एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के निर्देशन में। दर्द सेवा दल तीव्र, पश्चात, टर्मिनल, न्यूरोपैथिक आदि के लिए दर्द प्रबंधन प्रदान करते हैं पुराने दर्द. फिर भी, बच्चों में दर्द का मूल्यांकन और उपचार बाल चिकित्सा देखभाल के महत्वपूर्ण पहलू हैं, भले ही इसे कौन प्रदान करता है। दर्द पर पर्याप्त नियंत्रण प्रदान करने में विफलता घटिया और अनैतिक चिकित्सा पद्धति के समान है।

दर्द आकलन

दर्द की धारणा एक व्यक्तिपरक, सचेत अनुभव है; परिचालन रूप से, इसे "रोगी क्या कहता है दर्द होता है" और मौजूदा "जब रोगी कहता है कि यह करता है" के रूप में परिभाषित किया जा सकता है। 2 से 7 वर्ष की आयु के शिशु, पूर्ववर्ती बच्चे और बच्चे अपने दर्द या अपने व्यक्तिपरक अनुभवों का वर्णन करने में असमर्थ हो सकते हैं। इससे कई लोगों ने गलत निष्कर्ष निकाला है कि बच्चों को वयस्कों की तरह दर्द का अनुभव नहीं होता है। स्पष्ट रूप से, बच्चों को अनुभव प्राप्त करने के लिए अनुभव का अर्थ जानने (या व्यक्त करने में सक्षम होना) की आवश्यकता नहीं है। इसलिए, क्योंकि दर्द अनिवार्य रूप से एक व्यक्तिपरक अनुभव है, यह तेजी से स्पष्ट होता जा रहा है कि दर्द के बारे में बच्चे का दृष्टिकोण बाल चिकित्सा दर्द प्रबंधन का एक अनिवार्य पहलू है और बचपन के दर्द के विशेष अध्ययन में एक आवश्यक तत्व है। कभी-कभी दर्द के वस्तुनिष्ठ आकलन पर अत्यधिक निर्भरता होती है, चाहे वह स्वास्थ्य देखभाल पेशेवर से हो या माता-पिता/अभिभावक के आकलन से। यह उद्देश्य मूल्यांकन, हालांकि कभी-कभी महत्वपूर्ण होता है, दर्द के मूल्यांकन और प्रबंधन में केवल एक मामूली भागीदार रहना चाहिए, क्योंकि उद्देश्य मूल्यांकन भी पूर्वाग्रह और पूर्वकल्पित धारणाओं के अधीन हैं। वास्तव में, दर्द मूल्यांकन और प्रबंधन परस्पर निर्भर हैं, और एक अनिवार्य रूप से दूसरे के बिना बेकार है। दर्द मूल्यांकन का लक्ष्य दर्द के स्थान और तीव्रता के बारे में सटीक डेटा प्रदान करना है, साथ ही इसे कम करने या मिटाने के लिए उपयोग किए जाने वाले उपायों की प्रभावशीलता भी है।

वर्तमान में सभी उम्र के बच्चों में दर्द का आकलन करने के लिए उपकरण मौजूद हैं। वास्तव में, इन उपकरणों की संवेदनशीलता और विशिष्टता पर व्यापक रूप से बहस हुई है और इसके परिणामस्वरूप उनकी विश्वसनीयता और वैधता को मान्य करने के लिए बहुत सारे अध्ययन हुए हैं। सबसे अधिक इस्तेमाल किए जाने वाले उपकरण दर्द की गुणवत्ता और तीव्रता को मापते हैं और "स्व-रिपोर्ट उपाय" हैं जो दर्द का वर्णन करने के लिए चित्रों या शब्द वर्णनकर्ताओं का उपयोग करते हैं। 3 साल से कम उम्र के बच्चों में दर्द की तीव्रता या गंभीरता को या तो ओचर स्केल (जूडिथ ई। बेयर, आरएन, पीएचडी द्वारा विकसित; एंटोनिया एम। विलारियल, आरएन, पीएचडी; और मैरी जे। डेनिस, आरएन द्वारा विकसित) का उपयोग करके मापा जा सकता है। , पीएचडी) - एक दो-भाग का पैमाना जिसमें दोनों एक संख्यात्मक पैमाने (0 से 100 तक) और एक छोटे बच्चे के चेहरे की छह तस्वीरों का एक फोटोग्राफिक पैमाना है जो बेचैनी की बढ़ती डिग्री को व्यक्त करता है - या एक दृश्य एनालॉग स्केल - एक 10-सेमी लाइन के साथ एक छोर पर व्याकुल, रोता हुआ चेहरा और दूसरी ओर मुस्कुराता हुआ चेहरा। विज़ुअल एनालॉग स्केल को लिंग और नस्ल दोनों द्वारा मान्य किया गया है। हमारे अभ्यास में, हम छह चेहरे वाले वोंग-बेकर फेस पेन रेटिंग स्केल (डॉ डोना वोंग और कोनी एम बेकर द्वारा विकसित) का उपयोग करते हैं, मुख्यतः इसकी सादगी के कारण (चित्रा 1) यह पैमाना महत्वपूर्ण साइन रिकॉर्ड से जुड़ा हुआ है, और जब भी महत्वपूर्ण संकेत लिए जाते हैं तो नर्सों को इसका उपयोग करने या अधिक आयु-उपयुक्त स्व-रिपोर्ट उपाय का निर्देश दिया जाता है।

फिगर 1। सिक्स-फेस वोंग-बेकर फेस पेन रेटिंग स्केल। (वोंग-बेकर FACES फाउंडेशन (2015)। वोंग-बेकर FACES^® दर्द रेटिंग स्केल। 28 जनवरी, 2017 को http://www.WongBakerFACES.or की अनुमति से लिया गया।)

प्रीवर्बल बच्चों में दर्द का आकलन चुनौतियों का सामना करता है क्योंकि वे आत्म-रिपोर्ट करने में असमर्थ होते हैं। इस आयु वर्ग में कई दर्द मूल्यांकन उपकरण उपलब्ध हैं, लेकिन कोई भी आदर्श नहीं है। CRIES दर्द स्कोर का उपयोग अक्सर नवजात शिशुओं में दर्द को कम करने के लिए किया जाता है (टेबल 1) विकास में देरी, जटिल जरूरतों और या गहन देखभाल वाले बच्चों को दर्द की निगरानी के लिए विशेष दर्द मूल्यांकन उपकरण की आवश्यकता होती है। इस तरह के अधिकांश उपकरण दर्द (चेहरे के भाव, रोना, शरीर और अंगों की गति) से जुड़े व्यवहार परिवर्तनों के साथ तनाव (हृदय, श्वसन और अंतःस्रावी) के लिए शारीरिक मापदंडों को शामिल करते हैं। हमारे संस्थान में जटिल जरूरतों वाले बच्चों में उपयोग के लिए एक अलग दर्द मूल्यांकन पैमाना है जिसे बाल चिकित्सा दर्द प्रोफ़ाइल (पीपीपी) कहा जाता है। यह मुख्य रूप से माता-पिता/अभिभावकों द्वारा अपने बच्चे के दर्द को मापने के लिए उपयोग किया जाता है और उपरोक्त व्यवहार परिवर्तनों के स्कोरिंग को शामिल करता है। इन रोगी समूहों में उपयोग किए जाने वाले दर्द मूल्यांकन उपकरण के बावजूद, यह महत्वपूर्ण है कि स्वास्थ्य देखभाल पेशेवर समझें कि दर्द का कारण क्या है, इस बात की सराहना करें कि बाल रोगी दर्द का अनुभव करते हैं, और प्रभावी दर्द नियंत्रण प्राप्त करने के लिए उनके शस्त्रागार में विभिन्न प्रकार के मूल्यांकन के तरीके और उपचार होते हैं।

दर्द प्रबंधन

तीव्र बाल चिकित्सा दर्द प्रबंधन तेजी से एक मल्टीमॉडल या "संतुलित" दृष्टिकोण की विशेषता है जिसमें ओपिओइड और नॉनोपिओइड एनाल्जेसिक की छोटी खुराक, जैसे कि नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग्स (एनएसएआईडी), स्थानीय एनेस्थेटिक्स, एन-मिथाइल-डी-एस्पार्टेट (एनएमडीए) प्रतिपक्षी , और α2-adrenergic agonists, दर्द नियंत्रण को अधिकतम करने और दवा-प्रेरित प्रतिकूल दुष्प्रभावों को कम करने के लिए संयुक्त हैं। दर्द प्रबंधन में रोगी और माता-पिता/अभिभावक दोनों की अपेक्षाओं का प्रबंधन भी शामिल है और पोस्टऑपरेटिव और पुनर्वास अवधि के दौरान क्या उम्मीद की जानी चाहिए, इसके बारे में जानकार, खुला और स्पष्ट होना। यह माना जाना चाहिए कि कुछ प्रक्रियाएं दूसरों की तुलना में अधिक "चोट" देती हैं और यह कि हमारे सर्वोत्तम प्रयासों के बावजूद, "कोई दर्द नहीं" प्राप्त करना हमेशा संभव नहीं होता है, हालांकि यह हमेशा लक्ष्य होना चाहिए। साथ ही, उपलब्ध विभिन्न एनाल्जेसिक रणनीतियों की पूर्व-संचालन चर्चा और यह आश्वासन कि रोगी की "देखभाल की जाएगी" सभी संबंधितों के लिए एक संतोषजनक परिणाम प्राप्त करने के लिए एक लंबा रास्ता तय करती है। इसके अलावा, एक बहुविध दृष्टिकोण गैर-औषधीय, पूरक और वैकल्पिक चिकित्सा उपचारों का भी उपयोग करता है। इन तकनीकों में व्याकुलता, निर्देशित इमेजरी, ट्रांसक्यूटेनियस तंत्रिका उत्तेजना, एक्यूपंक्चर, चिकित्सीय मालिश, अन्य शामिल हैं।

प्रक्रियात्मक दर्द अक्सर अस्पताल में भर्ती बच्चों में दर्द प्रबंधन का एक भूला हुआ और अनदेखा पहलू होता है। विभिन्न हस्तक्षेप और प्रक्रियाएं, जिनमें से कुछ बार-बार की जाती हैं, दर्द दे सकती हैं या एक चिंतित बच्चे द्वारा दर्दनाक माना जाता है (उदाहरण के लिए, कैनुलेशन, फ्लेबोटमी, कंबल पंचर, और घाव ड्रेसिंग और सफाई)। प्रक्रियाओं की व्याख्या कैसे करें और बच्चे और माता-पिता/अभिभावकों को कैसे तैयार और आश्वस्त करें, इसका अभ्यास करना आवश्यक है। स्थानीय संवेदनाहारी क्रीम और खेल / व्याकुलता चिकित्सा जैसी सरल तकनीकें कई स्थितियों में मदद कर सकती हैं। कुछ रोगियों को औपचारिक मनोवैज्ञानिक हस्तक्षेप और समर्थन या औषधीय सहायता जैसे कि बेहोश करने की क्रिया या नाइट्रस ऑक्साइड (N2O) की भी आवश्यकता हो सकती है, इन सभी के लिए समय और योजना की आवश्यकता होती है। अंत में, यदि सचेत बेहोश करने की क्रिया या N2O की आवश्यकता है, तो ऑक्सीजन, सक्शन और उपयुक्त कर्मियों सहित पर्याप्त निगरानी और आपातकालीन उपकरण तत्काल उपलब्ध होने चाहिए। दिन के मामले की सर्जरी के लिए दर्द प्रबंधन रणनीतियों में स्थानीय संवेदनाहारी घुसपैठ, क्षेत्रीय ब्लॉक, सरल एनाल्जेसिक शामिल होना चाहिए। (उदाहरण के लिए, एसिटोमिनोफेन / पेरासिटामोल, एनएसएआईडीएस, और "मामूली" ओपिओइड जैसे कोडीन या ट्रामाडोल, यदि आवश्यक हो)। "मजबूत" ओपिओइड से बचा जाना चाहिए, हालांकि वे निषिद्ध नहीं हैं। अल्ट्रासाउंड-निर्देशित क्षेत्रीय संज्ञाहरण लोकप्रियता में बढ़ रहा है, सुरक्षित और अधिक प्रभावी क्षेत्रीय संज्ञाहरण प्रदान कर रहा है।

एनेस्थिसियोलॉजिस्ट को उपयुक्त दिन केस सर्जरी की पहचान करने के लिए सर्जिकल सहयोगियों के साथ मिलकर काम करना चाहिए और विशिष्ट प्रक्रियाओं के लिए मानक एनाल्जेसिया प्रबंधन योजनाओं के साथ रोगी देखभाल मार्ग विकसित करना चाहिए।

बड़ी सर्जरी के लिए, उपरोक्त सभी दर्दनाशक दवाओं के अलावा, ओपिओइड और/या स्थानीय संवेदनाहारी जलसेक आवश्यक हो सकते हैं। ऑर्थोपेडिक सर्जरी के बाद मांसपेशियों में ऐंठन के लिए केटामाइन, क्लोनिडीन, या डायजेपाम सहित अन्य उपचार के तौर-तरीकों द्वारा इन्हें पूरक बनाया जा सकता है; तीव्र दर्द के लिए गैबापेंटिन; अंतर्गर्भाशयी मैग्नीशियम; और तंत्रिका ब्लॉकों के लिए व्यवस्थित रूप से या स्थानीय संवेदनाहारी के लिए डेक्सामेथासोन का जोड़।

ज्वरनाशक गतिविधि या नॉनोपिओइड ("कमजोर") एनाल्जेसिक के साथ एनाल्जेसिक

ज्वरनाशक गतिविधि के साथ "कमजोर" या हल्के दर्दनाशक दवाएं, जिनमें से एसिटामिनोफेन, इबुप्रोफेन, नेप्रोक्सन, और डाइक्लोफेनाक क्लासिक उदाहरण हैं, एनएसएआईडी का एक विषम समूह बनाते हैं जो नॉनोपिओइड एनाल्जेसिक हैं (टेबल 2).

वे मुख्य रूप से साइक्लोऑक्सीजिनेज प्रकार I और II को रोककर परिधीय और केंद्रीय प्रोस्टाग्लैंडीन उत्पादन को अवरुद्ध करके दर्द से राहत प्रदान करते हैं। इन एनाल्जेसिक एजेंटों को मुख्य रूप से मौखिक या रेक्टल मार्ग के माध्यम से आंतरिक रूप से प्रशासित किया जाता है और विशेष रूप से सूजन, हड्डी और आमवाती दर्द के लिए उपयोगी होते हैं। माता-पिता द्वारा प्रशासित एसिटामिनोफेन और एनएसएआईडी, जैसे कि केटोरोलैक, उन बच्चों में उपयोग के लिए उपलब्ध हैं जिनमें प्रशासन के मौखिक या रेक्टल मार्ग संभव नहीं हैं। दुर्भाग्य से, खुराक की परवाह किए बिना, नॉनोपिओइड एनाल्जेसिक एक "छत प्रभाव" तक पहुंच जाता है, जिसके ऊपर केवल इन दवाओं से दर्द से राहत नहीं मिल सकती है। इस वजह से, इन कमजोर दर्दनाशक दवाओं को एक बहुविध चिकित्सीय दृष्टिकोण में बुनियादी निर्माण खंड माना जाता है और अक्सर कोडीन, ऑक्सीकोडोन, हाइड्रोकोडोन, या ट्रामाडोल जैसे ओपिओइड के साथ संयोजन रूपों में प्रशासित किया जाता है। रेई सिंड्रोम में इसकी संभावित भूमिका, प्लेटलेट फ़ंक्शन पर इसके प्रभाव और इसके गैस्ट्रिक अड़चन गुणों के कारण एस्पिरिन को बाल चिकित्सा अभ्यास में काफी हद तक छोड़ दिया गया है।

बाल चिकित्सा अभ्यास में सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला नॉनोपिओइड एनाल्जेसिक एसिटामिनोफेन रहता है। एनएसएआईडी के विपरीत, एसिटामिनोफेन मुख्य रूप से केंद्रीय रूप से काम करता है और इसमें न्यूनतम, यदि कोई हो, विरोधी भड़काऊ गतिविधि होती है। जब सामान्य खुराक (10-15 मिलीग्राम · किग्रा -1, पीओ) में प्रशासित किया जाता है, तो एसिटामिनोफेन बेहद सुरक्षित होता है और इसके बहुत कम गंभीर दुष्प्रभाव होते हैं। यह एक ज्वरनाशक है और, सभी आंतरिक रूप से प्रशासित एनएसएआईडी की तरह, प्रभावी एनाल्जेसिया प्रदान करने में लगभग 30 मिनट लगते हैं। कई जांचकर्ताओं ने बताया है कि जब सही तरीके से प्रशासित किया जाता है, तो एसिटामिनोफेन को पिछली सिफारिशों की तुलना में काफी अधिक मात्रा में दिया जाना चाहिए। हालांकि यह लेखक एसिटामिनोफेन लोडिंग खुराक का उपयोग नहीं करता है जब दवा को ठीक से प्रशासित किया जाता है। प्रसव के मार्ग के बावजूद, हेपेटोटॉक्सिसिटी को रोकने के लिए, प्रीटरम नियोनेट, टर्म नियोनेट और बड़े बच्चे में दैनिक अधिकतम एसिटामिनो-फेन खुराक क्रमशः 30, 60 और 80 मिलीग्राम / किग्रा है (टेबल 3) अधिकतम वयस्क खुराक 4 ग्राम / दिन है।

कम से कम दो साइक्लोऑक्सीजिनेज (COX) आइसोनाइजेस की खोज, जिन्हें COX-1 और COX-2 कहा जाता है, ने NSAIDs के बारे में हमारे ज्ञान में वृद्धि की है। ये दो COX isoenzymes संरचनात्मक और एंजाइमेटिक समानताएं साझा करते हैं लेकिन आणविक स्तर पर विशिष्ट रूप से विनियमित होते हैं और उनके कार्यों से अलग हो सकते हैं। सुरक्षात्मक प्रोस्टाग्लैंडीन, जो पेट की परत की अखंडता को बनाए रखते हैं और एक समझौता गुर्दे में सामान्य गुर्दे की क्रिया को बनाए रखते हैं, COX-1 द्वारा संश्लेषित होते हैं। COX-2 एक इंड्यूसिबल आइसोफॉर्म है। उत्प्रेरण उत्तेजनाओं में प्रो-भड़काऊ साइटोकिन्स और वृद्धि कारक शामिल हैं, जो सेल विकास की सूजन और नियंत्रण दोनों में सीओएक्स -2 के लिए भूमिका निभाते हैं। भड़काऊ घावों में COX-2 को शामिल करने के अलावा, COX-2 संवैधानिक रूप से मस्तिष्क और रीढ़ की हड्डी में मौजूद होता है, जहां यह तंत्रिका संचरण में शामिल हो सकता है, विशेष रूप से दर्द और बुखार के लिए।

COX-2 द्वारा निर्मित प्रोस्टाग्लैंडिंस भी ओव्यूलेशन और जन्म प्रक्रिया में महत्वपूर्ण हैं। COX-2 की खोज ने दवाओं के डिजाइन को संभव बनाया है जो COX-1 द्वारा बनाए गए पेट और गुर्दे में सुरक्षात्मक प्रोस्टाग्लैंडीन को हटाए बिना सूजन को कम करते हैं। वास्तव में, एक अधिक विशिष्ट COX-2 अवरोधक विकसित करना बहुत अधिक दवा अनुसंधान का एक महत्वपूर्ण लक्ष्य रहा है क्योंकि दवा के इस वर्ग में सभी विरोधी भड़काऊ और एनाल्जेसिक गुण होते हैं जो किसी भी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल और एंटीप्लेटलेट साइड इफेक्ट वाली दवा में चाहते हैं। . दुर्भाग्य से, COX-2 अवरोधकों के लंबे समय तक उपयोग के संभावित प्रतिकूल हृदय संबंधी जोखिमों के बारे में बढ़ते विवाद ने इन दवाओं के प्रति उत्साह को बहुत कम कर दिया है और इसके निर्माता द्वारा बाजार से rofecoxib को हटा दिया है। अन्य एनएसएआईडी, विशेष रूप से डाइक्लोफेनाक, अब इसी तरह की जांच का सामना कर रहे हैं। कई आर्थोपेडिक सर्जन भी हड्डियों के विकास और उपचार पर सभी एनएसएआईडी के नकारात्मक प्रभाव के बारे में चिंतित हैं। जबकि कुछ बाल चिकित्सा आर्थोपेडिक सर्जनों ने सिफारिश की है कि इन दवाओं का उपयोग उनके रोगियों में पश्चात की अवधि में नहीं किया जाता है, यह लेखक का विचार है कि विवादों के बावजूद, एनएसएआईडी बाल चिकित्सा तीव्र दर्द प्रबंधन में प्रभावी और उपयोगी दवाएं हैं जब बुद्धिमानी से और संक्षिप्त रूप से उपयोग किया जाता है अवधि।

ओपियोइड ड्रग चयन

दर्द में बाल रोगी को प्रशासित करने के लिए उपयुक्त ओपिओइड एनाल्जेसिक कौन सा है, यह तय करते समय कई कारकों पर विचार किया जाता है। इनमें दर्द की तीव्रता, रोगी की आयु, सह-अस्तित्व की बीमारी, संभावित दवा परस्पर क्रिया, उपचार इतिहास, चिकित्सक वरीयता, रोगी वरीयता और प्रशासन का मार्ग शामिल है। कुछ ओपिओइड दूसरों की तुलना में पसंद किए जाते हैं, और कुछ पूरी तरह से समझ में नहीं आने वाले कारणों से संस्था, देश या महाद्वीप के आधार पर अनुपलब्ध हो सकते हैं। यह विचार कि कुछ ओपिओइड "कमजोर" हैं (जैसे, कोडीन) और अन्य "मजबूत" (जैसे, मॉर्फिन) पुराना है। यदि खुराक को उचित रूप से समायोजित किया जाए तो सभी तीव्रता की परवाह किए बिना दर्द का इलाज करने में सक्षम हैं (टेबल 4) समसामयिक खुराक पर, अधिकांश ओपिओइड के समान प्रभाव और दुष्प्रभाव होते हैं। मेपरिडीन (पेथिडीन) एक समान एनाल्जेसिक खुराक पर मॉर्फिन के समान साइड इफेक्ट प्रोफाइल है; हालाँकि, यह अब आमतौर पर निर्धारित नहीं है।

आमतौर पर इस्तेमाल किए जाने वाले ओरल ओपिओइड: कोडीन, ऑक्सीकोडोन, हाइड्रोकोडोन, मॉर्फिन और ट्रामाडोल

कोडीन, ऑक्सीकोडोन और हाइड्रोकोडोन ओपिओइड हैं जिनका उपयोग अक्सर बच्चों और वयस्कों में दर्द के इलाज के लिए किया जाता है, विशेष रूप से कम गंभीर दर्द और जब रोगियों को पैरेंटेरल से एंटरल ओपिओइड में परिवर्तित किया जा रहा हो (देखें। टेबल 3) मॉर्फिन आमतौर पर पुराने दर्द (जैसे, कैंसर) के लिए आहार में प्रयोग किया जाता है। कोडीन, ऑक्सीकोडोन, और हाइड्रोकोडोन आमतौर पर मौखिक रूप में प्रशासित होते हैं, आमतौर पर एसिटामिनोफेन या एस्पिरिन के संयोजन में। दुर्भाग्य से, बहुत कम, यदि कोई हो, बच्चों में फार्माकोकाइनेटिक या गतिशील अध्ययन किए गए हैं, और अधिकांश खुराक दिशानिर्देश वास्तविक रूप से आधारित हैं। समान मात्रा में, कोडीन, ऑक्सीकोडोन, हाइड्रोकोडोन और मॉर्फिन एनाल्जेसिक और श्वसन अवसाद दोनों के बराबर हैं (देखें। टेबल 3) इसके अलावा, ये दवाएं केंद्रीय तंत्रिका तंत्र पर अन्य ओपिओइड के साथ सामान्य प्रभाव साझा करती हैं, जिसमें बेहोश करने की क्रिया, श्वसन अवसाद, और मस्तिष्क स्टेम में केमोरिसेप्टर ट्रिगर ज़ोन की उत्तेजना शामिल है, बाद वाला विशेष रूप से कोडीन के मामले में। ऑक्सीकोडोन और हाइड्रोकोडोन के साथ कम मतली और उल्टी के दुष्प्रभाव होते हैं। मौखिक अंतर्ग्रहण के बाद कोडीन, हाइड्रोकोडोन और ऑक्सीकोडोन की जैव उपलब्धता लगभग 60% है। एनाल्जेसिक प्रभाव अंतर्ग्रहण के 20 मिनट बाद होता है और 60-120 मिनट के बाद अधिकतम तक पहुंच जाता है। उन्मूलन का प्लाज्मा आधा जीवन 2.5-4 घंटे है। मूत्र में अपने अंतिम उत्सर्जन से पहले कोडीन यकृत में लगभग पूर्ण चयापचय से गुजरता है। कोडीन का लगभग 10% मॉर्फिन (CYP2D6) में मेटाबोलाइज़ किया जाता है, और यह 10% है जो कोडीन के एनाल्जेसिक प्रभाव के लिए जिम्मेदार है। दिलचस्प बात यह है कि लगभग 10% आबादी और अधिकांश नवजात शिशु कोडीन को मॉर्फिन में चयापचय नहीं कर सकते हैं, और इन रोगियों में, कोडीन बहुत कम, यदि कोई हो, एनाल्जेसिया पैदा करता है।

कोडीन को विशेष उल्लेख की आवश्यकता है, क्योंकि इस अध्याय को लिखने के समय इसका उपयोग अधिक जांच के दायरे में आ गया है। जिन बच्चों में साइटोक्रोम P450 CYP2D6 "अल्ट्रा-रैपिड मेटाबोलाइज़र" हैं और उन्हें ऑब्सट्रक्टिव स्लीप एपनिया के उपचार में टॉन्सिल्लेक्टोमी या एडेनोइडेक्टोमी के बाद कोडीन दिया गया था, उनमें श्वसन अवसाद के घातक और जानलेवा एपिसोड के कुछ उदाहरण सामने आए हैं। CYP2D6 एंजाइम आनुवंशिक बहुरूपता के अधीन है। कई जीन प्रतियां होने के कारण, कुछ मरीज़ कोडीन को अधिक तेज़ी से मेटाबोलाइज़ करते हैं (और इस प्रकार "अल्ट्रा-रैपिड मेटाबोलाइज़र" कहा जाता है) और इसलिए मॉर्फिन विषाक्तता, यानी श्वसन अवसाद का अनुभव करने का जोखिम बढ़ जाता है। इसका प्रसार जातीयता के साथ भिन्न होता है, एशियाई लोगों में 0% -2% से कम से लेकर इथियोपिया और सऊदी अरब में 10% -16% तक।

कोडीन के उपयोग पर वर्तमान स्थिति इस प्रकार है। यूएस फेडरल ड्रग एडमिनिस्ट्रेशन (एफडीए), यूरोपियन मेडिसिन एजेंसी (ईएमए) की फार्माकोविजिलेंस रिस्क असेसमेंट कमेटी (पीआरएसी) और यूके मेडिसिन्स एंड हेल्थकेयर प्रोडक्ट्स रेगुलेटरी एजेंसी (एमएचआरए) ने बच्चों में कोडीन के इस्तेमाल पर प्रतिबंध लगाने की सिफारिश की है। . इनमें निम्नलिखित शामिल हैं:

• 12 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों के लिए कोडीन के उपयोग को प्रतिबंधित करें (ईएमए और एमएचआरए)
• 18 वर्ष से कम उम्र के रोगियों में कोडीन के उपयोग से बचें, जो टॉन्सिल्लेक्टोमी या एडेनोइडेक्टोमी से गुजर रहे हैं, विशेष रूप से ऑब्सट्रक्टिव स्लीप एपनिया (ईएमए और एफडीए) के लिए।
• अन्य सभी मामलों में, आवश्यकता पड़ने पर ही कोडीन का उपयोग करें। इसे केवल "आवश्यकतानुसार" के आधार पर निर्धारित किया जाना चाहिए, खुराक हर 0.5 घंटे में 30 मिलीग्राम / किग्रा (अधिकतम 6 मिलीग्राम) तक सीमित है, और उपचार अवधि में सीमित है।
• श्वसन अवसाद के लिए कोडीन प्राप्त करने वाले रोगी की बारीकी से निगरानी की जानी चाहिए; नर्सों और माता-पिता/अभिभावकों को सलाह दी जानी चाहिए कि वे मॉर्फिन की अधिकता के लक्षणों को देखें।

कई वर्षों से कोडीन का कमोबेश बाल चिकित्सा अभ्यास में सामान्य दर्द से राहत के लिए, एक स्टेप-डाउन दवा के रूप में, और डिस्चार्ज होने पर घर ले जाने वाली दवा के रूप में उपयोग किया जाता रहा है। संभावित दुविधाओं में निम्नलिखित शामिल हैं:

• इसके व्यापक उपयोग के कारण, सभी उम्र के लिए बहुमुखी डिलीवरी सिस्टम प्रदान करने के लिए विभिन्न "बाल-अनुकूल" तैयारी और फॉर्मूलेशन मौजूद हैं। हालाँकि, हाल के घटनाक्रमों ने अन्य समान- "ताकत" ओपिओइड के बहुमुखी फॉर्मूलेशन के विकास को हतोत्साहित किया हो सकता है। इस प्रकार, कई देशों के पास कोडीन के सीमित या कोई उपयुक्त विकल्प नहीं हैं।
• कुछ देशों में वैकल्पिक दवाओं का लाइसेंस और उपयोग पिछड़ रहा है। उदाहरण के लिए, यूके में 12 वर्ष से कम आयु के रोगियों के लिए ट्रामाडोल का लाइसेंस नहीं है।
• यह निर्धारित करने के लिए कुछ डेटा हैं कि क्या कोई उपलब्ध विकल्प कोडीन की तरह प्रभावी है।
• हालांकि मॉर्फिन कोडीन का सबसे तार्किक विकल्प है, चिंता के मुद्दों में कुछ देशों में नियंत्रित दवा नियम, संस्थागत और स्थानीय प्रथाएं शामिल हैं, और कुछ स्वास्थ्य पेशेवरों की अनिच्छा सामाजिक चिंताओं और दुरुपयोग की कथित क्षमता के कारण मौखिक मॉर्फिन को निर्धारित करने के लिए है।
• संस्थानों और देशों के लिए जहां ट्रामाडोल, ऑक्सीकोडोन और ब्यूप्रेनोर्फिन जैसे कोडीन विकल्पों के अन्य सुरक्षित, प्रभावी और बहुमुखी फॉर्मूलेशन उपलब्ध हैं, स्थानीय अंतरिम दिशानिर्देशों पर सहमत होने की आवश्यकता हो सकती है (कोडीन के निरंतर उपयोग के साथ या बिना) क्रम में बाल चिकित्सा आबादी को सुरक्षित और प्रभावी एनाल्जेसिया प्रदान करना जारी रखना।
• ये मुद्दे दवा कंपनियों को अधिक "बच्चों के अनुकूल" एनाल्जेसिक उत्पादों को विकसित करने और बच्चों में उनकी प्रभावकारिता को मान्य करने के लिए अन्य ओपिओइड के समान शोध को प्रोत्साहित करने के लिए प्रोत्साहित कर सकते हैं।
• इन चिंताओं से व्यावसायिक रूप से व्यवहार्य रोगी जीनोटाइपिंग का विकास भी हो सकता है।

कोडीन और ऑक्सीकोडोन की तरह, मौखिक रूप से दिए जाने पर मॉर्फिन बहुत प्रभावी होता है, लेकिन मॉर्फिन की मौखिक खुराक का केवल 40% ही प्रणालीगत परिसंचरण तक पहुंचता है। अतीत में, इसने कई लोगों को अनुपयुक्त रूप से यह निष्कर्ष निकालने के लिए प्रेरित किया कि जब मौखिक रूप से प्रशासित किया जाता है तो मॉर्फिन अप्रभावी होता है; इसके बजाय, प्रभावकारिता की कमी केवल अपर्याप्त पीओ खुराक का परिणाम थी। इसलिए, जब रोगी की आवश्यक अंतःशिरा मॉर्फिन खुराक को मौखिक रखरखाव खुराक में परिवर्तित किया जाता है, तो व्यक्ति को अंतःशिरा खुराक को 2 से 3 के कारक से गुणा करना चाहिए।

जबकि ओरल मॉर्फिन अकेले निर्धारित किया जाता है, ओरल कोडीन, हाइड्रोकोडोन, ऑक्सीकोडोन और ट्रामाडोल आमतौर पर एसिटामिनोफेन या एस्पिरिन के संयोजन में निर्धारित किए जाते हैं। एसिटामिनोफेन कोडीन (और अन्य ओपिओइड) द्वारा उत्पादित एनाल्जेसिया को प्रबल करता है और संतोषजनक एनाल्जेसिया के साथ ओपिओइड की एक छोटी खुराक के उपयोग की अनुमति देता है। सभी "संयोजन की तैयारी" में, अनियंत्रित दर्द के लिए ओपिओइड खुराक बढ़ाने पर अनजाने में एसिटामिनोफेन की हेपेटोटॉक्सिक खुराक देने से सावधान रहें। इस चिंता के कारण, ओपिओइड और एसिटामिनोफेन (या इबुप्रोफेन) को अलग-अलग निर्धारित करना पसंद किया जाता है। हालांकि यह एक प्रभावी एनाल्जेसिक है जब पैरेन्टेरली प्रशासित किया जाता है, इंट्रामस्क्युलर कोडीन का मॉर्फिन या किसी अन्य ओपिओइड पर कोई लाभ नहीं होता है; इसलिए, इसके उपयोग को हतोत्साहित किया जाता है। कोडीन के समान, ट्रामाडोल का उपयोग मध्यम से गंभीर दर्द के इलाज के लिए किया जाता है। हालांकि ट्रामाडोल को अक्सर μ-रिसेप्टर एगोनिस्ट के रूप में वर्गीकृत किया जाता है, लेकिन इसमें कार्रवाई के कई प्रस्तावित तंत्र हैं। यह एक सेरोटोनिन रिलीजर, एक नॉरपेनेफ्रिन रीपटेक इनहिबिटर और एक एनएमडीए रिसेप्टर विरोधी भी है। ट्रामाडोल की लाइसेंसिंग आयु देश के अनुसार भिन्न होती है, लेकिन 1 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में इसका अध्ययन किया गया है। ट्रामाडोल को हर 1 घंटे में 2-6 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक में अधिकतम 400 मिलीग्राम / दिन (4 किग्रा से अधिक रोगियों के लिए 50 विभाजित खुराक में) में निर्धारित किया जाता है।

हाइड्रोकोडोन 0.05–0.1 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक में निर्धारित है। एसिटामिनोफेन 2.5 मिलीग्राम/5 एमएल के साथ संयुक्त 167 मिलीग्राम/5 एमएल के रूप में एक अमृत उपलब्ध है। एक टैबलेट के रूप में, यह 2.5-10 मिलीग्राम एसिट-एमिनोफेन के साथ संयुक्त 500 मिलीग्राम और 650 मिलीग्राम के बीच हाइड्रोकोडोन खुराक में उपलब्ध है। ऑक्सीकोडोन 0.05–0.1 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक में निर्धारित है। दुर्भाग्य से, अधिकांश फार्मेसियों में एक अमृत उपलब्ध नहीं है। जब यह होता है, इसे या तो 1 मिलीग्राम/एमएल या 20 मिलीग्राम/एमएल के रूप में तैयार किया जाता है। यह स्पष्ट रूप से विनाशकारी वितरण त्रुटियों का परिणाम हो सकता है। टैबलेट के रूप में, ऑक्सीकोडोन आमतौर पर 5-मिलीग्राम टैबलेट या टायलोक्स (500 मिलीग्राम एसिटामिनोफेन और 5 मिलीग्राम ऑक्सीकोडोन) या पेर्कोसेट (325 मिलीग्राम एसिटामिनोफेन और 5 मिलीग्राम ऑक्सीकोडोन) के रूप में उपलब्ध है। ऑक्सीकोडोन पुराने दर्द में उपयोग के लिए निरंतर-रिलीज़ टैबलेट में एसिटामिनोफेन के बिना भी उपलब्ध है। कई अन्य समय-रिलीज़ गोलियों की तरह, इसे कुचला नहीं जाना चाहिए और इसलिए गैस्ट्रिक ट्यूब के माध्यम से प्रशासित नहीं किया जा सकता है। टैबलेट को तोड़ने से ऑक्सीकोडोन की एक बड़ी मात्रा तत्काल रिलीज होती है। निरंतर-रिलीज़ मॉर्फिन (नीचे देखें) की तरह, निरंतर-रिलीज़ ऑक्सीकोडोन केवल पुराने दर्द वाले ओपिओइड-सहिष्णु रोगियों में उपयोग के लिए है, न कि नियमित पोस्टऑपरेटिव दर्द के लिए। साथ ही, ध्यान दें कि तेजी से गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रांजिट वाले मरीजों में, निरंतर रिलीज की तैयारी बिल्कुल अवशोषित नहीं हो सकती है (तरल मेथाडोन एक विकल्प हो सकता है)।

ओरल मॉर्फिन विभिन्न सांद्रता (20 मिलीग्राम / एमएल तक), एक टैबलेट (उदाहरण के लिए, एमएसआईआर [मॉर्फिन सल्फेट तत्काल रिलीज], 15- और 30-मिलीग्राम गोलियों में उपलब्ध) में तरल के रूप में उपलब्ध है, और निरंतर रिलीज में तैयारी। क्योंकि यह इतना केंद्रित है, तरल विशेष रूप से बच्चों और गंभीर रूप से दुर्बल रोगियों को प्रशासित करना आसान है। वास्तव में, टर्मिनल रोगियों में जो निगल नहीं सकते हैं, तरल मॉर्फिन केवल रोगी के मुंह में गिराए जाने पर एनाल्जेसिया प्रदान करता है।

रोगी- और माता-पिता / नर्स-नियंत्रित एनाल्जेसिया

बाल चिकित्सा दर्द के उपचार के कई कारणों में से उचित दवाओं, दवा की खुराक और प्रशासन के मार्गों के साथ चिकित्सकों (और नर्सों) की परिचितता की कमी है। जब दवाओं को मांग पर (पीआरएन) दिया जाता है, तो रोगी के अनुरोध के समय और नर्स की प्रतिक्रिया और एनाल्जेसिया की तैयारी और प्रशासन के बीच एक अंतराल होता है। मध्यम से गंभीर दर्द में, चौबीसों घंटे प्रशासन अंतराल प्रशासन (जैसे, q4h) हमेशा उत्तर नहीं होता है, हालांकि, दर्द की धारणा और ओपिओइड चयापचय में महान व्यक्तिगत भिन्नता के कारण। वास्तव में, निश्चित खुराक और समय अंतराल बहुत कम मायने रखते हैं। ओपिओइड के फार्माकोकाइनेटिक्स के आधार पर, यह स्पष्ट होना चाहिए कि प्लाज्मा दवा के स्तर में उल्लेखनीय उतार-चढ़ाव से बचने के लिए मॉर्फिन के अंतःशिरा बोलस 1-2 घंटे के अंतराल पर दिए जाने की आवश्यकता हो सकती है। निरंतर अंतःशिरा जलसेक स्थिर एनाल्जेसिक स्तर प्रदान कर सकते हैं, इंट्रामस्क्युलर के लिए बेहतर हैं इंजेक्शन, और बच्चों में बड़ी सुरक्षा और प्रभावशीलता के साथ उपयोग किया गया है। हालांकि, वे रामबाण नहीं हैं क्योंकि दर्द की धारणा और तीव्रता स्थिर नहीं होती है। उदाहरण के लिए, एक पोस्टऑपरेटिव रोगी बिस्तर पर आराम से आराम कर सकता है और दर्द प्रबंधन में थोड़ा समायोजन की आवश्यकता होती है। लेकिन इसी रोगी को खांसने, उल्टी करने या बिस्तर से उठने पर असहनीय दर्द का अनुभव हो सकता है। इस प्रकार, जब भी कोई ओपिओइड प्रशासित किया जाता है, तो तर्कसंगत दर्द प्रबंधन के लिए कुछ प्रकार के अनुमापन की आवश्यकता होती है। रोगियों (कुछ मामलों में नर्सों और, शायद ही कभी, माता-पिता/अभिभावकों) को दर्द चिकित्सा, मांग एनाल्जेसिया, या रोगी-नियंत्रित एनाल्जेसिया (पीसीए) पर कुछ नियंत्रण देने के लिए, उपकरण विकसित किए गए हैं। ये उपकरण माइक्रोप्रोसेसर-चालित पंप हैं जिनमें एक बटन होता है जिसे रोगी ओपिओइड की एक छोटी खुराक को स्व-प्रशासित करने के लिए दबाता है।

जब भी उन्हें अधिक दर्द से राहत की आवश्यकता महसूस होती है, पीसीए उपकरण रोगियों को थोड़ी मात्रा में एनाल्जेसिक देने की अनुमति देते हैं। ओपिओइड, आमतौर पर मॉर्फिन, हाइड्रोमोर्फोन, या फेंटेनाइल, को या तो अंतःशिरा या उपचर्म रूप से प्रशासित किया जाता है। ओपिओइड की खुराक (पृष्ठभूमि जलसेक के साथ या बिना), प्रति घंटे बोलस की संख्या, और बोलस ("लॉकआउट अवधि") के बीच का समय अंतराल दर्द सेवा चिकित्सक या नर्स द्वारा अधिकतम रोगी लचीलेपन की अनुमति देने के लिए उपकरण में प्रोग्राम किया जाता है और ए अधिक मात्रा के न्यूनतम जोखिम के साथ नियंत्रण की भावना। आम तौर पर, जब वृद्ध रोगियों को पता चलता है कि यदि उन्हें गंभीर दर्द होता है, तो वे तुरंत राहत प्राप्त कर सकते हैं, कई लोग खुराक की खुराक लेना पसंद करते हैं जिसके परिणामस्वरूप कम साइड इफेक्ट जैसे मतली या प्रुरिटस के बदले में हल्के से मध्यम दर्द होता है। आमतौर पर, मॉर्फिन निर्धारित किया जाता है, प्रत्येक बोलस के बीच 20 से 3 मिनट के लॉकआउट अंतराल के साथ, 4 एमसीजी/किलोग्राम प्रति बोल्ट (या हाइड्रोमोफोन 0.5–5 एमसीजी/किलोग्राम/एच या फेंटेनल 15 एमसीजी/किलोग्राम/एच)। विविधताओं में बड़े या छोटे बोल्ट, छोटे या लंबे समय के अंतराल, और अलग-अलग पृष्ठभूमि जलसेक शामिल हैं; ये संस्थागत अभ्यास और वरीयताओं पर आधारित होते हैं। पीसीए पंप कंप्यूटर अपनी स्मृति में रोगी को प्राप्त किए गए बोल्टों की संख्या के साथ-साथ रोगी द्वारा बोल्ट प्राप्त करने के प्रयासों की संख्या को संग्रहीत करता है। यह चिकित्सक को यह मूल्यांकन करने की अनुमति देता है कि रोगी पंप के उपयोग को कितनी अच्छी तरह समझता है और पंप को अधिक कुशलता से प्रोग्राम करने के लिए जानकारी प्रदान करता है। अधिकांश पीसीए इकाइयां स्व-प्रशासित बोल्ट के अलावा कम "पृष्ठभूमि" निरंतर संक्रमण (उदाहरण के लिए, मॉर्फिन 2–30 एमसीजी/किलोग्राम/एच, हाइड्रोमोर्फोन 3–4 एमसीजी/किलोग्राम/एच, फेंटेनल 0.5-1 एमसीजी/किग्रा/एच) की अनुमति देती हैं। . एक निरंतर पृष्ठभूमि जलसेक रात में विशेष रूप से उपयोगी होता है और अक्सर रोगी को दर्द में जागने से रोककर अधिक आरामदायक नींद प्रदान करता है। हालांकि, यह अधिक मात्रा में होने की संभावना को भी बढ़ाता है। यद्यपि दर्द पर वयस्क साहित्य निरंतर पृष्ठभूमि के संक्रमण के उपयोग का समर्थन नहीं करता है, हमारा अनुभव यह रहा है कि बाल रोगी में अच्छे दर्द प्रबंधन के लिए निरंतर जलसेक आवश्यक है। वास्तव में, हमारे अभ्यास में, जब हम पीसीए या नर्स-नियंत्रित एनाल्जेसिया (एनसीए) लिखते हैं, तो हम लगभग हमेशा निरंतर पृष्ठभूमि के संक्रमण का उपयोग करते हैं।

पीसीए को पंप को संचालित करने के लिए पर्याप्त बुद्धि, मैनुअल निपुणता और ताकत वाले रोगी की आवश्यकता होती है। इस प्रकार, ये उपकरण शुरू में किशोरों तक सीमित थे, लेकिन निम्न आयु सीमा जिसमें इस उपचार पद्धति का उपयोग किया जा सकता है, गिरना जारी है (वर्तमान में लगभग 5-6 वर्ष की आयु)। पीसीए के उपयोग में बाधाओं में बोलस बटन को पुश करने में असमर्थता, मशीन का उपयोग करने के तरीके को समझने में असमर्थता, और रोगी की अपनी देखभाल की जिम्मेदारी नहीं लेने की इच्छा शामिल है। "सक्षम" उम्र से कम उम्र के रोगियों में, नवजात शिशु, बच्चे, और जटिल जरूरतों वाले रोगियों के लिए, नर्सों को पीसीए बोलस शुरू करने की अनुमति देने की प्रथा को नर्स-नियंत्रित एनाल्जेसिया (एनसीए) कहा जाता है। यह हमारे संस्थान में मानक अभ्यास है। यह प्रदर्शित किया गया है कि नर्सों और, दुर्लभ मामलों में, माता-पिता को पीसीए बोलुस शुरू करने और बच्चों में इस तकनीक का सुरक्षित रूप से उपयोग करने के लिए सशक्त किया जा सकता है, यहां तक ​​​​कि 1 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में भी, सामान्य ओपिओइड-प्रेरित साइड इफेक्ट की घटना समान होती है। जो पुराने रोगियों में देखा गया है। एनसीए में पीसीए की तुलना में पृष्ठभूमि में डालने की दर थोड़ी अधिक होती है और तालाबंदी की अवधि लंबी होती है। 1-3 महीने के नवजात शिशुओं और शिशुओं के लिए, हम एनसीए मॉर्फिन का उपयोग करते हैं: 5 या 10 एमसीजी/किलोग्राम/एच का बैकग्राउंड इन्फ्यूजन, 5 एमसीजी/किलोग्राम के बोल्ट और 60 मिनट के लॉकआउट के साथ।

दिलचस्प है, श्वसन अवसाद बहुत दुर्लभ है, लेकिन होता है, करीबी निगरानी और स्थापित नर्सिंग प्रोटोकॉल की आवश्यकता को मजबूत करता है। पीसीए के साथ कठिनाइयों में इसकी बढ़ी हुई लागत, रोगी की आयु सीमाएं और नौकरशाही बाधाएं (प्रोटोकॉल, नर्स शिक्षा, भंडारण व्यवस्था) शामिल हैं जिन्हें इसके कार्यान्वयन से पहले दूर किया जाना चाहिए।

Transmucosal, Intranasal, और Transdermal Fentanyl

चूंकि फेंटेनाइल बेहद लिपोफिलिक है, इसलिए इसे त्वचा सहित किसी भी जैविक झिल्ली में आसानी से अवशोषित किया जा सकता है। इस प्रकार, इसे ट्रांसम्यूकोसल (नाक और मुंह) और ट्रांसडर्मल मार्गों सहित दवा प्रशासन के नए, गैर-अंतःशिरा मार्गों द्वारा दर्द रहित रूप से दिया जा सकता है। तीव्र दर्द से राहत के लिए फेंटेनाइल प्रशासन का ट्रांसम्यूकोसल मार्ग अत्यंत प्रभावी है। जब इंट्रानासली (2 एमसीजी/किलोग्राम) दिया जाता है, तो यह तेजी से एनाल्जेसिया पैदा करता है जो अंतःशिरा प्रशासित फेंटेनाइल के बराबर होता है।

वैकल्पिक रूप से, फेंटेनाइल को एक कैंडी मैट्रिक्स (एक्टिक) में निर्मित किया गया है जो ट्रांसोरल / ट्रांसम्यूकोसल अवशोषण के लिए एक प्लास्टिक एप्लीकेटर (यह लॉलीपॉप जैसा दिखता है) से जुड़ा है। जैसे ही बच्चा कैंडी को चूसता है, फेंटेनाइल बुक्कल म्यूकोसा में अवशोषित हो जाता है और तेजी से (10-20 मिनट से अधिक) प्रणालीगत परिसंचरण में अवशोषित हो जाता है। यदि अत्यधिक बेहोश करने की क्रिया होती है, तो एप्लिकेटर द्वारा बच्चे के मुंह से फेंटेनाइल को हटा दिया जाता है। यह विधि सामान्य मौखिक-गैस्ट्रिक आंतों के प्रशासन की तुलना में अधिक कुशल है क्योंकि ट्रांसम्यूकोसल अवशोषण पोर्टल परिसंचरण में एंटरल अवशोषण के बाद होने वाले फेंटनियल के कुशल प्रथम-पास हेपेटिक चयापचय को छोड़ देता है। सर्जरी से पहले और प्रक्रिया से संबंधित दर्द (जैसे, काठ का पंचर, अस्थि मज्जा आकांक्षा) के लिए बच्चों में उपयोग के लिए एक्टिक को एफडीए द्वारा अनुमोदित किया गया है। यह कैंसर के दर्द के उपचार में और ट्रांसडर्मल फेंटेनाइल के पूरक के रूप में भी उपयोगी है। जब ट्रांसम्यूकोसली प्रशासित किया जाता है, तो fentanyl को 10-15 एमसीजी/किलोग्राम की खुराक में दिया जाता है, 20 मिनट के भीतर प्रभावी होता है, और लगभग 2 घंटे तक रहता है। दी गई खुराक का लगभग 25% -33% अवशोषित होता है। इस प्रकार, जब 10-15 एमसीजी / किग्रा की खुराक में प्रशासित किया जाता है, तो 3-5 एमसीजी / किग्रा IV फेंटेनाइल के बराबर रक्त स्तर प्राप्त किया जाता है। प्रमुख दुष्प्रभाव, मतली और उल्टी, लगभग 20% -33% रोगियों में होती है जो इसे प्राप्त करते हैं।

ट्रांसडर्मल मार्ग का उपयोग अक्सर पुरानी रूप से प्रशासित दवाओं को प्रशासित करने के लिए किया जाता है, जिसमें स्कोपोलामाइन, क्लोनिडाइन और नाइट्रोग्लिसरीन शामिल हैं। कई कारक, जैसे शरीर की जगह, त्वचा का तापमान, त्वचा की क्षति, जातीय समूह और उम्र, ट्रांसडर्मली प्रशासित दवाओं के अवशोषण को प्रभावित करते हैं। एक चयनात्मक अर्धपारगम्य झिल्ली पैच में रखा गया, दवा का एक भंडार त्वचा में दवा का धीमा, स्थिर-अवशोषण प्रदान करता है। पैच एक संपर्क चिपकने वाले द्वारा त्वचा से जुड़ा होता है, जो अक्सर त्वचा में जलन का कारण बनता है। ट्रांसडर्मल फेंटेनाइल के उपयोग ने वयस्क कैंसर के दर्द प्रबंधन में क्रांति ला दी है। चूंकि फेंटेनाइल त्वचा में दर्द रहित रूप से अवशोषित होता है, इसलिए ऊपरी त्वचा परतों में पर्याप्त मात्रा में जमा हो जाती है, जो तब द्वितीयक जलाशय के रूप में कार्य करती है। त्वचा डिपो की उपस्थिति के कई निहितार्थ हैं: यह फेंटेनाइल प्रभाव के उतार-चढ़ाव को कम करता है, महत्वपूर्ण संवहनी अवशोषण होने से पहले इसे यथोचित रूप से भरने की आवश्यकता होती है, और यह पैच हटाने के बाद लंबे समय तक अवशिष्ट फेंटेनाइल प्लाज्मा एकाग्रता में योगदान देता है। वास्तव में, पैच हटाने के बाद सिस्टम और त्वचा डिपो के भीतर शेष fentanyl की मात्रा पर्याप्त है। 24 घंटे की अवधि के अंत में, पैच से कुल वितरित खुराक का लगभग 30% त्वचा डिपो में रहता है। इस प्रकार, पैच को हटाने से शरीर में फेंटेनाइल का निरंतर अवशोषण बंद नहीं होता है।

लंबे समय तक शुरू होने के कारण, दवा वितरण को तेजी से समायोजित करने में असमर्थता, और लंबे समय तक उन्मूलन आधा जीवन, तीव्र दर्द प्रबंधन के लिए ट्रांसडर्मल फेंटेनाइल का उपयोग विवादास्पद है। जैसा कि ऊपर कहा गया है, इस दवा वितरण प्रणाली की सुरक्षा से और भी समझौता किया जाता है क्योंकि पैच हटाने के बाद लगभग 24 घंटों तक फेंटेनाइल को चमड़े के नीचे के वसा से अवशोषित करना जारी रहता है। वास्तव में, तीव्र दर्द के लिए इस दवा वितरण प्रणाली के उपयोग के परिणामस्वरूप एक स्वस्थ रोगी की मृत्यु हो गई है। ट्रांसडर्मल फेंटेनाइल आमतौर पर पुराने दर्द (जैसे, कैंसर) के रोगियों और ओपिओइड सहिष्णु लोगों के लिए आरक्षित है। यहां तक ​​​​कि जब ट्रांसडर्मल फेंटेनाइल उपयुक्त होता है, तब भी वाहन अपनी बाधाओं को लगाता है। सबसे कम-खुराक fentanyl "पैच" प्रति घंटे 25 एमसीजी fentanyl बचाता है; अन्य प्रति घंटे 50, 75, और 100 एमसीजी फेंटेनाइल वितरित करते हैं। कम फेंटेनाइल देने के लिए पैच को भौतिक रूप से छोटे टुकड़ों में नहीं काटा जा सकता है। यह अक्सर कम वजन वाले रोगियों में उपयोगिता को सीमित करता है, और, अन्य ओपिओइड के साथ, इस दवा वितरण प्रणाली का न तो परीक्षण किया गया है और न ही बच्चों में उपयोग के लिए अनुमोदित किया गया है।

ट्रांसडर्मल पीसीए की एक नई गैर-इनवेसिव विधि क्षितिज पर है। आयनोफोरेसिस (इलेक्ट्रोट्रांसपोर्ट) का उपयोग करते हुए, फेंटेनाइल (40 एमसीजी) की छोटी खुराक को त्वचा पर स्व-प्रशासित किया जा सकता है (ई-ट्रांस, अल्जा कॉर्पोरेशन)। ट्रांसडर्मल पीसीए शिरापरक पहुंच, IV ट्यूबिंग और विशेष पंपों की आवश्यकता को समाप्त करके रोगियों और नर्सिंग स्टाफ के लिए रसद लाभ प्रदान कर सकता है।

जटिलताओं

प्रशासन की विधि के बावजूद, सभी ओपिओइड सामान्य अवांछित दुष्प्रभाव उत्पन्न करते हैं, जैसे कि प्रुरिटस, मतली और उल्टी, कब्ज, मूत्र प्रतिधारण, संज्ञानात्मक हानि, सहनशीलता और निर्भरता। वास्तव में, बहुत से मरीज़ बेवजह दर्द से पीड़ित होते हैं क्योंकि वे इन ओपिओइड-प्रेरित दुष्प्रभावों का अनुभव करने के बजाय दर्द से पीड़ित होंगे। इसके अलावा, चिकित्सक अक्सर इन दुष्प्रभावों के कारण और अन्य कम सामान्य, लेकिन अधिक गंभीर, साइड इफेक्ट जैसे श्वसन अवसाद के डर के कारण ओपिओइड लिखने के लिए अनिच्छुक होते हैं। कई नैदानिक ​​और प्रयोगशाला अध्ययनों ने प्रदर्शित किया है कि कम खुराक वाले नालोक्सोन इन्फ्यूजन (0.25-1 एमसीजी/किलोग्राम/एच) एनाल्जेसिया या ओपियोइड आवश्यकताओं की गुणवत्ता को प्रभावित किए बिना ओपियोइड-प्रेरित साइड इफेक्ट्स का इलाज या रोकथाम कर सकते हैं।

कुछ ओपिओइड, जब चयनात्मक सेरोटोनिन रीपटेक इनहिबिटर (एसएसआरआई), मोनोमाइन ऑक्सीडेज इनहिबिटर (एमएओआई), या सेरोटोनिन-नॉरपेनेफ्रिन रीपटेक इनहिबिटर (एसएनआरआई) के साथ सहवर्ती रूप से दिए जाते हैं, सेरोटोनिन सिंड्रोम से जुड़े होते हैं; इनमें फेंटेनल, ऑक्सीकोडोन, हाइड्रोकोडोन और ट्रामाडोल शामिल हैं।

मौखिक दवा में संक्रमण

अंतःशिरा (या एपिड्यूरल) एनाल्जेसिक से मौखिक दवा में सफल संक्रमण चिकित्सक की वैकल्पिक चिकित्सा प्रदान करने की क्षमता पर निर्भर करता है जो दर्द के इलाज में समान रूप से प्रभावी, स्वीकार्य और सबसे ऊपर है। मौखिक मार्ग से दर्द की दवा उपलब्ध कराने में कई फायदे हैं। एंटरल थेरेपी में दवा प्रशासन का एक कम आक्रामक मार्ग होता है और बच्चों को अपने सामान्य जीवन में अधिक तेज़ी से लौटने में सक्षम बनाता है। इसके अलावा, मौखिक दवाएं IV और एपिड्यूरल दवाओं की तुलना में वितरित करना आसान और कम खर्चीली हैं। मौखिक दवा के सफल संक्रमण के लिए कुछ मानदंड आवश्यक हैं। एंटरल थेरेपी का प्रयास करने से पहले सामान्य गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल फ़ंक्शन मौजूद होना चाहिए। इस प्रकार, बच्चे को पीने और/या खाने में सक्षम होना चाहिए (या एक कार्यशील गैस्ट्रिक ट्यूब होना चाहिए)। एक बच्चा जो खाने के बाद मतली या उल्टी करता है, वह केवल मौखिक दर्दनाशक दवाओं को बर्दाश्त नहीं करेगा। दूसरा, गंभीर दर्द मुश्किल है, यदि असंभव नहीं है, तो अकेले मौखिक दर्दनाशक दवाओं से नियंत्रित करना मुश्किल है। इसलिए, वसूली प्रक्रिया के उत्तरार्द्ध के दौरान हल्के से मध्यम दर्द के इलाज के लिए मौखिक दर्दनाशक दवाओं को आरक्षित किया जाना चाहिए। दर्द की डिग्री का आकलन और मौजूदा उपचार के तौर-तरीके ऐसे कदम हैं जो संक्रमण प्रक्रिया में सहायता करते हैं। तीसरा, एक मौखिक सूत्रीकरण जो स्वादिष्ट और उपयुक्त हो, उपलब्ध होना चाहिए। अंत में, किसी को वर्तमान पैरेंटेरल ओपिओइड खुराक को मोटे तौर पर समान एनाल्जेसिक मौखिक खुराक में बदलना चाहिए।

यह रूपांतरण काफी सरल है, तब भी जब रोगियों को पैरेंटेरल ओपिओइड के कई रूप और खुराक प्राप्त हो रहे हों। पहले चरण के रूप में, प्रशासित ओपिओइड की संपूर्ण दैनिक खुराक को IV मॉर्फिन समकक्षों में परिवर्तित करें (उदाहरण 1)। फिर, यदि वांछित हो, तो उस मॉर्फिन खुराक को ओरल मॉर्फिन (1:2) या अन्य ओरल ओपिओइड की एक समान एनाल्जेसिक खुराक में परिवर्तित करें। यह सूत्र वास्तव में दवाओं की जैव-समतुल्यता को कम करता है लेकिन संक्रमण के दौरान अधिक मात्रा के जोखिम को कम करने के लिए उपयोग किया जाता है।

उदाहरण 1

एक 5 वर्षीय, 20-किलोग्राम का लड़का एक मोटर वाहन दुर्घटना का शिकार था और एक पेल्विक फ्रैक्चर का शिकार हुआ था। वह 2 सप्ताह के लिए IV PCA मॉर्फिन पर है और आगे की आउट पेशेंट चिकित्सा और ठीक होने के लिए उसे घर से छुट्टी दे दी जाएगी। वह मॉर्फिन 2 मिलीग्राम / घंटा प्राप्त करता है और हर घंटे औसतन 0.5 मिलीग्राम मॉर्फिन का एक बोल्ट प्राप्त करता है। वह गोलियां नहीं निगल सकता।

चरण 1: 2 मिलीग्राम/घंटा 24 घंटे के लिए = 48 मिलीग्राम मॉर्फिन/24 घंटे
चरण 2: 0.5 बोल्ट/दिन के लिए 24 मिलीग्राम/बोल्ट = 12 मिलीग्राम मॉर्फिन
चरण 3: कुल 24 घंटे मॉर्फिन = 48 मिलीग्राम + 12 मिलीग्राम = 60 मिलीग्राम
चरण 4: 60 मिलीग्राम IV मॉर्फिन = 120 मिलीग्राम पीओ मॉर्फिन (वास्तव में, यह जैव-समतुल्यता में 25% -40% की कमी का प्रतिनिधित्व करता है)
चरण 5: हर 20 घंटे में मौखिक मॉर्फिन 4 मिलीग्राम और ज्वरनाशक गतिविधि (जैसे, एसिटामिनोफेन या इबुप्रोफेन) के साथ एक एनाल्जेसिक लिखिए।
चरण 6: मौखिक खुराक के साथ तुरंत या सहवर्ती रूप से बेसल ओपिओइड इन्फ्यूजन (पीसीए) बंद करें; यदि दर्द से राहत अपर्याप्त मानी जाती है तो मौखिक खुराक में 20% -25% की वृद्धि करें। यदि ओपिओइड की आवश्यकता अधिक है, तो पीसीए का उपयोग केवल संक्रमण की अवधि के लिए "बचाव" बोलुस प्रदान करने के लिए या अधिक प्रबंधनीय मौखिक खुराक के लिए पृष्ठभूमि जलसेक/पीसीए खुराक को कम करने के लिए किया जा सकता है।

स्थानीय एनेस्थेटिक्स

पिछले 25 वर्षों में, बाल चिकित्सा अभ्यास में स्थानीय एनेस्थेटिक्स और क्षेत्रीय एनेस्थेटिक तकनीकों के उपयोग में नाटकीय परिवर्तन आया है। चिकित्सा पद्धति में उपयोग की जाने वाली अधिकांश दवाओं के विपरीत, स्थानीय एनेस्थेटिक्स को सीधे आवेदन द्वारा उनके कार्य स्थल पर भौतिक रूप से जमा किया जाना चाहिए। इसके लिए रोगी सहयोग और विशेष सुइयों और उपकरणों के उपयोग की आवश्यकता होती है; इस वजह से, सुइयों के अत्यधिक डर के कारण बच्चों को लंबे समय तक क्षेत्रीय संवेदनाहारी तकनीकों के लिए गरीब उम्मीदवार माना जाता था। हालांकि, एक बार जब यह माना गया कि क्षेत्रीय संज्ञाहरण का उपयोग एक सहायक के रूप में किया जा सकता है, न कि सामान्य संज्ञाहरण के प्रतिस्थापन के रूप में, इसका उपयोग तेजी से बढ़ गया है। क्षेत्रीय संज्ञाहरण एनेस्थिसियोलॉजिस्ट और दर्द विशेषज्ञ को कई लाभ प्रदान करता है। यह न्यूरोएंडोक्राइन तनाव प्रतिक्रिया को संशोधित करता है, गहन पश्चात दर्द से राहत प्रदान करता है, अधिक तेजी से वसूली सुनिश्चित करता है, और अस्पताल में रहने को छोटा कर सकता है। इसके अलावा, क्योंकि एपिड्यूरल, ऊपरी या निचले छोर, या काठ के प्लेक्सी में रखे गए कैथेटर का उपयोग दिनों या महीनों के लिए किया जा सकता है, स्थानीय एनेस्थेटिक्स का उपयोग न केवल पोस्टऑपरेटिव दर्द से राहत के लिए बल्कि चिकित्सा के लिए भी किया जा रहा है (जैसे, सिकल सेल वैसोक्लूसिव संकट), न्यूरोपैथिक, और टर्मिनल दर्द से राहत। इन तकनीकों में स्थानीय एनेस्थेटिक्स की सरल घुसपैठ से लेकर न्यूरैक्सियल ब्लॉक (जैसे, स्पाइनल और एपिड्यूरल एनाल्जेसिया) शामिल हैं। अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के उपयोग के साथ, बाल चिकित्सा आबादी में क्षेत्रीय संज्ञाहरण ने और अधिक लोकप्रियता हासिल की है। कई सामान्य बाल चिकित्सा प्रक्रियाओं के बाद परिधीय तंत्रिका ब्लॉक भी महत्वपूर्ण दर्द से राहत प्रदान कर सकते हैं और "गोल्ड स्टैंडर्ड" एपिड्यूरल उपचार को बदलने या विकल्प प्रदान करने की क्षमता रखते हैं। यह नवजात आबादी में विशेष रूप से सच है जहां थोरैकोटॉमी के लिए पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक या लैपरोटॉमी के लिए ट्रांसवर्स एब्डोमिनिस प्लेन (टीएपी) ब्लॉक प्रभावी दर्द से राहत के लिए एक एपिड्यूरल की जगह ले सकता है और न्यूरोएक्सियल ब्लॉक से जुड़े जोखिमों से बच सकता है। सुरक्षित रूप से उपयोग करने के लिए, शरीर रचना विज्ञान का एक कार्यशील ज्ञान, तकनीक की सीमाएं, और शिशुओं और बच्चों में स्थानीय एनेस्थेटिक्स का चयापचय कैसे किया जाता है, इसमें अंतर आवश्यक है। स्थानीय एनेस्थेटिक्स के सभी पहलुओं पर पिछले अध्यायों में विस्तार से चर्चा की गई है।

मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया व्यवस्था में अन्य एडजुटेंट्स

Gabapentin

गैबापेंटिन पुराने दर्द प्रबंधन में अच्छी तरह से स्थापित है। कुछ अध्ययनों से पता चला है कि पेरिऑपरेटिव गैबापेंटिन कोरोनरी धमनी बाईपास और घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी सहित विभिन्न प्रकार की सर्जरी से गुजरने वाले रोगियों में तीव्र पोस्टऑपरेटिव ओपिओइड खपत को कम करता है। एक अध्ययन में, गैबापेंटिन को पेरिऑपरेटिव ओपिओइड के उपयोग को कम करने के लिए दिखाया गया था, लेकिन पोस्टीरियर स्पाइनल फ्यूजन से गुजरने वाले बाल रोगियों में ओपिओइड से संबंधित दुष्प्रभाव नहीं। खुराक एक एकल पेरीओपरेटिव खुराक से 1-2 सप्ताह के लिए उपचार में भिन्न होता है। हमारे संस्थान में, हम स्पाइनल फ्यूजन सर्जरी और चुनिंदा सर्जरी के लिए गैबापेंटिन का उपयोग करते हैं, जहां पोस्टऑपरेटिव दर्द से राहत को चुनौतीपूर्ण माना जाता है। हम आम तौर पर 5 दिनों के लिए हर 10 घंटे में 8-5 मिलीग्राम/किलोग्राम की खुराक पर गैबापेंटिन का प्रशासन करते हैं। जटिल जरूरतों वाले रोगियों के लिए, खुराक को कम करने की आवश्यकता हो सकती है, क्योंकि कुछ मामलों में, गैबापेंटिन ध्यान देने योग्य बेहोश करने की क्रिया या उनींदापन पैदा कर सकता है।

Ketamine

केटामाइन एक प्रसिद्ध एनेस्थेटिक है जो डिसोसिएटिव एनेस्थीसिया का उत्पादन करता है, लेकिन अपनी एनएमडीए रिसेप्टर विरोधी गतिविधि के माध्यम से बहुत कम खुराक पर एक बहुत अच्छी गुणवत्ता वाला एनाल्जेसिया भी प्रदान करता है। हेल्थकेयर पेशेवर केटामाइन से सावधान रहते हैं, हालांकि, मतिभ्रम के अप्रिय दुष्प्रभाव और विकासशील मस्तिष्क में न्यूरोपैप्टोसिस में इसके हालिया प्रभाव के कारण। इन चिंताओं ने अब 1 वर्ष से कम उम्र के रोगियों में केटामाइन के उपयोग से बचने के लिए प्रेरित किया है और दुम और एपिड्यूरल ब्लॉकों में एक योजक के रूप में केटामाइन की लोकप्रियता को भी कम कर दिया है।

हालांकि, बड़े बच्चों और किशोरों में, केटामाइन अभी भी व्यापक रूप से अच्छे प्रभाव के साथ प्रयोग किया जाता है। केटामाइन को मॉर्फिन पीसीए में 1:1 के अनुपात में भी मिलाया जा सकता है। हमारे संस्थान में, केटामाइन (0.1–0.25 मिलीग्राम/किलोग्राम) की एक कम खुराक एडेनोटोन्सिलेक्टोमी और प्रमुख सर्जरी के लिए संतुलित इंट्राऑपरेटिव एनाल्जेसिक शासन का हिस्सा बनती है। केटामाइन जलसेक का उपयोग जटिल और दर्दनाक स्थितियों के लिए दूसरी पंक्ति IV एनाल्जेसिक के रूप में भी किया जाता है और तीव्र या पुराने दर्द के मामलों में जहां अन्य उपचार प्रभावी एनाल्जेसिया उत्पन्न करने में विफल रहे हैं। उपयोग किए गए केटामाइन की जलसेक खुराक 0.05–0.2 मिलीग्राम / किग्रा / घंटा है (0.1 मिलीग्राम / किग्रा / एमएल की दवा एकाग्रता का उपयोग करके, 250 एमएल में अधिकतम 50 मिलीग्राम तक)।

मैग्नीशियम

मैग्नीशियम का उपयोग विभिन्न प्रकार की चिकित्सा आपात स्थितियों और उपचारों में किया जाता है। पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया में सुधार के लिए मैग्नीशियम के अंतःशिरा उपयोग की सूचना दी गई है। हालांकि कार्रवाई का तंत्र अभी तक पूरी तरह से समझा नहीं गया है, माना जाता है कि मैग्नीशियम के एनाल्जेसिक गुण कोशिका में कैल्शियम प्रवाह के नियमन और एनएमडीए रिसेप्टर विरोधी गतिविधि के कारण होते हैं। हालांकि, साक्ष्य समान हैं, और हालांकि अपेक्षाकृत सुरक्षित हैं, मैग्नीशियम साइड इफेक्ट के बिना नहीं है। हाल ही में एक मेटा-विश्लेषण ने निष्कर्ष निकाला है कि पेरिऑपरेटिव इंट्रावेनस मैग्नीशियम ओपिओइड खपत को कम करता है, और कुछ हद तक दर्द स्कोर, बिना किसी गंभीर प्रतिकूल प्रभाव के पोस्टऑपरेटिव रूप से पहले 24 घंटों में। बड़ी सर्जरी, विशेष रूप से स्पाइनल फ्यूजन, और अन्य प्रमुख आर्थोपेडिक और सामान्य सर्जरी के लिए, मैग्नीशियम का उपयोग, या तो एक बोल्ट या जलसेक (30-50 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर) के रूप में, हमारी संस्था में मानक अभ्यास है।

जीर्ण दर्द प्रबंधन

तीव्र से पुराने दर्द में संक्रमण

तीव्र दर्द एक महत्वपूर्ण रक्षा तंत्र के रूप में विकसित हुआ है, जो चोट के जोखिम को रोकने के लिए जानवर को चोट और शारीरिक नुकसान के लिए सचेत करता है, जैसे कि दर्द प्रतिवर्त के साथ या उपचार होने की अनुमति देने के लिए आराम की आवश्यकता का संकेत देता है। हालांकि, पुराना दर्द कोई सुरक्षात्मक कार्य नहीं करता है। पुराने दर्द को दर्द माना जाता है जो उपचार की अपेक्षित अवधि से आगे बढ़ता है। वयस्क साहित्य में बढ़ते हुए अध्ययन हैं जो पोस्टऑपरेटिव पुराने दर्द के विकास को प्रदर्शित करते हैं, जो तब व्यक्ति के लिए शारीरिक और मानसिक स्वास्थ्य दोनों के संदर्भ में और व्यापक समाज के लिए, आर्थिक दोनों के संदर्भ में महत्वपूर्ण नकारात्मक परिणामों से जुड़ा होता है। और स्वास्थ्य देखभाल संसाधनों का बोझ। क्रोनिक पोस्टऑपरेटिव दर्द की घटना सर्जरी के प्रकार के आधार पर भिन्न होती है, सबसे आम सर्जिकल प्रक्रियाओं में 5% और 50% के बीच अनुमान के साथ, हर्निया की मरम्मत, हिप रिप्लेसमेंट और कोलेसिस्टेक्टोमी सहित, विच्छेदन में 85% तक। यद्यपि बाल चिकित्सा आयु सीमा में पोस्टऑपरेटिव रूप से पुराने दर्द के विकास के लिए साहित्य दुर्लभ है, अध्ययनों से संकेत मिलता है कि यह होता है, हालांकि इसकी घटनाएं वयस्क आबादी की तुलना में कम हो सकती हैं।

फोर्टियर ने 113 से 2 वर्ष की आयु के 17 बच्चों का अध्ययन किया, जिनकी सामान्य यूरोलॉजिकल या आर्थोपेडिक सर्जरी हुई थी और उन्होंने पाया कि 13.3% ने सर्जरी के परिणामस्वरूप पुराने दर्द की सूचना दी। पुराने दर्द के विकास से संबंधित सबसे अधिक सर्जरी आर्थोपेडिक थी। एक-चौथाई से अधिक ने नींद के पैटर्न और पाठ्येतर गतिविधियों में हस्तक्षेप की सूचना दी, और 1 में से 6 ने स्कूल की गतिविधियों में हस्तक्षेप की सूचना दी। वंक्षण सर्जरी के बाद वयस्कों में पुराने दर्द में 5% -35% की रिपोर्ट की गई है; हालांकि, बच्चों में, अध्ययनों से पता चलता है कि घटना कम हो सकती है। किशोरों में लगातार दर्द की एक उच्च घटना से जुड़ी एक विशेष सर्जरी स्कोलियोसिस है, जहां 50% का अनुमान लगाया गया है। वोंग द्वारा किए गए एक अध्ययन ने उन लोगों के लिए एक प्रवृत्ति का प्रदर्शन किया, जिन्होंने अधिक गंभीर पोस्टऑपरेटिव दर्द का अनुभव किया है, जो लगातार दर्द विकसित करने की अधिक प्रवृत्ति रखते हैं; हल्के पोस्टऑपरेटिव दर्द वाले केवल 39% लोगों ने गंभीर पोस्टऑपरेटिव दर्द वाले 74% लोगों की तुलना में लगातार दर्द विकसित किया। अध्ययनों ने संकेत दिया है कि सर्जरी के बाद 12 महीने तक लगातार दर्द एक जटिलता हो सकता है; हालाँकि, बचपन में थोरैकोटॉमी को 30 साल बाद वयस्कता में बने रहने वाले दर्द से जोड़ा गया है। यह जोखिम तब कम दिखाई देता है जब सर्जरी कम उम्र में होती है और उस उम्र के साथ बढ़ जाती है जिस उम्र में सर्जरी की जाती है। यद्यपि तीव्र से पुराने दर्द में संक्रमण के लिए तंत्र जटिल हैं, वयस्क साहित्य में पहचाने गए कुछ जोखिम कारक (बच्चों में कई अध्ययनों की अनुपस्थिति में) बाल चिकित्सा आबादी के लिए भी प्रासंगिक हो सकते हैं। इनमें प्रीऑपरेटिव दर्द की उपस्थिति, तीव्र पोस्टऑपरेटिव दर्द की गंभीरता, और ओपन बनाम लैप्रोस्कोपिक सर्जरी शामिल है। अच्छा पोस्टऑपरेटिव मल्टीमॉडल दर्द प्रबंधन इसलिए बच्चों में लगातार दर्द के बाद के विकास को रोकने के प्रयासों में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है।

तीव्र-पर-क्रोनिक दर्द का प्रबंधन

प्रीऑपरेटिव पुराने दर्द के साथ सर्जरी कराने वाले रोगियों का प्रबंधन समस्याग्रस्त हो सकता है, और प्रीऑपरेटिव दर्द की उपस्थिति पोस्टऑपरेटिव रूप से दर्द की धारणा को बढ़ाती है। बच्चे और माता-पिता/अभिभावकों दोनों के लिए शिक्षा को शामिल करने और निर्णय लेने में उन्हें शामिल करने के लिए अच्छी प्रीऑपरेटिव तैयारी और योजना महत्वपूर्ण है। मनोवैज्ञानिक हस्तक्षेप, जैसे कि संज्ञानात्मक व्यवहार थेरेपी और डिकैस्ट्रोफाइजेशन फायदेमंद तैयारी हो सकती है। प्रीऑपरेटिव दर्द का अनुभव करने वाले मरीज़ एडजुवेंट एनाल्जेसिया दवाएं ले सकते हैं, जिनमें से कुछ को अचानक बंद नहीं किया जाना चाहिए, जैसे कि एंटीकॉन्वेलेंट्स (जैसे, गैबापेंटिन)। अन्य दवाओं में आमतौर पर इस्तेमाल की जाने वाली एनाल्जेसिक दवाओं के साथ महत्वपूर्ण बातचीत हो सकती है; उदाहरण के लिए, एमिट्रिप्टिलाइन और ट्रामाडोल के संयोजन के परिणामस्वरूप सेरोटोनिन सिंड्रोम हो गया है। बहुत कम संख्या में बाल रोगी हैं जो लंबी अवधि के ओपिओइड पर सर्जरी के लिए उपस्थित होते हैं, और ये सभी रोगी उपशामक नहीं होंगे। गहन देखभाल इकाइयों में बच्चों में लंबे समय तक ओपिओइड का प्रशासन हो सकता है, जिन्हें बार-बार और बार-बार सर्जरी की आवश्यकता होती है (उदाहरण के लिए, जलने के लिए), जो अक्सर बीमारी के तेज होते हैं (जैसे, सिकल सेल), किशोरों में ओपिओइड का अवैध रूप से उपयोग करते हैं, और कम संख्या में चिकित्सकीय रूप से अस्पष्टीकृत दर्द वाले बच्चे। बच्चों में साक्ष्य की कमी के कारण ऐसे रोगियों के प्रबंधन के लिए सिफारिशें मुख्य रूप से वयस्क साहित्य से निकाली जाती हैं (टेबल 5).

सारांश

पिछले 25 वर्षों में बाल दर्द प्रबंधन में अनुसंधान और रुचि में एक विस्फोट देखा गया है। इस संक्षिप्त समीक्षा में, हमने वर्तमान अभ्यास में सबसे अधिक उपयोग किए जाने वाले एजेंटों और तकनीकों में से कुछ को व्यापक तरीके से समेकित करने का प्रयास किया है।

संदर्भ

• शेचटर एनएल, बेर्डे सीबी, यास्टर एम: शिशुओं, बच्चों और किशोरों में दर्द, दूसरा संस्करण। फिलाडेल्फिया: लिपिंकॉट विलियम्स एंड विल्किंस; 2.
• यास्टर एम, क्रेन ईजे, कपलान आरएफ, एट अल: बाल चिकित्सा दर्द प्रबंधन और सेडेशन हैंडबुक। मैरीलैंड हाइट्स, एमआई: मोस्बी; 1997.
• मर्स्की एच, एल्बे-फेसार्ड डीजी, बोनिका जेजे दर्द की शर्तें: उपयोग पर परिभाषाओं और नोट्स के साथ एक सूची। वर्गीकरण पर IASP उपसमिति द्वारा अनुशंसित। दर्द 1979; 6:249-252।
• आनंद केजे, हिक्की पीआर: मानव नवजात और भ्रूण में दर्द और इसके प्रभाव। एन इंग्लैंड जे मेड 1987; 317: 1321-1329।
• स्टीवंस बी, गिबिन्स एस, फ्रैंक एलएस नवजात गहन देखभाल इकाई में दर्द का उपचार। बाल चिकित्सा क्लिनिक उत्तर एम 2000; 47: 633-650।
• फिजराल्ड़ एम। भ्रूण और नवजात दर्द की तंत्रिका जीव विज्ञान। इन: वॉल पीडी, मेल्ज़ैक आर (संस्करण): दर्द की पाठ्यपुस्तक, तीसरा संस्करण। लंदन: चर्चिल लिविंगस्टोन; 3:1994-153।
• ली एसजे, राल्स्टन एचजे, ड्रे ईए, एट अल भ्रूण दर्द: साक्ष्य की एक व्यवस्थित बहु-विषयक समीक्षा। जामा 2005; 294:947-954।
• टैडिओ ए, काट्ज़ जे, इलेर्सिच एएल, कोरेन जी: बाद के नियमित टीकाकरण के दौरान दर्द प्रतिक्रिया पर नवजात खतना का प्रभाव। लैंसेट 1997; 349:599-603।
• टैडिओ ए, काट्ज़ जे ; बचपन और बचपन में दर्द प्रतिक्रियाओं पर नवजात शिशुओं में प्रारंभिक दर्द के अनुभव के प्रभाव। पीडियाट्र ड्रग्स 2005;7:245-257।
• फॉरवर्ड एसपी, ब्राउन टीएल, मैकग्राथ पीजे बच्चों के दर्द की दवा के प्रति माताओं का व्यवहार और व्यवहार। दर्द 1996; 67:469-474।
• फिनले जीए, मैकग्राथ पीजे, फॉरवर्ड एसपी, एट अल: माता-पिता 'मामूली' सर्जरी के बाद बच्चों के दर्द का प्रबंधन। दर्द 1996; 64:83-87।
• वर्णी जेडब्ल्यू, थॉम्पसन केएल, हैनसन वी: द वर्नी / थॉम्पसन बाल चिकित्सा दर्द प्रश्नावली। I. किशोर संधिशोथ में पुराना मस्कुलोस्केलेटल दर्द। दर्द 1987; 28: 27-38।
• थॉम्पसन केएल, वर्नी जेडब्ल्यू बाल चिकित्सा दर्द मूल्यांकन के लिए एक विकासात्मक संज्ञानात्मक-जैव-व्यवहार दृष्टिकोण। दर्द 1986; 25:283–296।
• बेयर जेई, वेल्स एन ; बच्चों में दर्द का आकलन। बाल चिकित्सा क्लिनिक उत्तर एम 1989; 36:837-854।
• बेयर जेई, डेनिस एमजे, विलारुएल एएम ऑचर का निर्माण, सत्यापन और निरंतर विकास: बच्चों में दर्द की तीव्रता का एक उपाय। जे पीडियाट्र नर्स 1992; 7: 335–346।
• वोंग डीएल, बेकर सीएम: बच्चों में दर्द: मूल्यांकन पैमाने की तुलना। बाल चिकित्सा नर्स 1988; 14: 9–17।
• फ्रेंक एलएस, ग्रीनबर्ग सीएस, स्टीवंस बी: शिशुओं और बच्चों में दर्द का आकलन। बाल चिकित्सा क्लिनिक उत्तर एम 2000; 47: 487-512।
• एंथनी केके, शैनबर्ग एलई बाल चिकित्सा दर्द सिंड्रोम और बच्चों और किशोरों में आमवाती रोग के साथ दर्द का प्रबंधन। बाल चिकित्सा क्लिनिक उत्तर एम 2005; 52: 611–639, vii।
• क्रेचर एसडब्ल्यू, बिल्डनर जे। क्रीज: एक नवजात पोस्टऑपरेटिव दर्द माप स्कोर। वैधता और विश्वसनीयता का प्रारंभिक परीक्षण। बाल चिकित्सा अनास्थ 1995; 5:53-65।
• कुनलिफ एम, रॉबर्ट्स एसए ; बच्चों में दर्द प्रबंधन। कर्र एनेस्थ क्रिट केयर 2004; 15:272-283।
• हंट ए, गोल्डमैन ए, सीर्स के, एट अल: बाल चिकित्सा दर्द प्रोफ़ाइल का नैदानिक ​​​​सत्यापन। देव मेड चाइल्ड न्यूरोल 2004; 46(1):9-18।
• रुसी एलएम, वीज़मैन एसजे तीव्र बाल चिकित्सा दर्द प्रबंधन के लिए पूरक उपचार। बाल चिकित्सा क्लिनिक उत्तर एम 2000; 47: 589-599।
• बर्डे सीबी, सेठना एनएफ बच्चों में दर्द के इलाज के लिए एनाल्जेसिक। एन इंग्लैंड जे मेड 2002; 347: 1094-1103।
• यास्टर एम: गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं। इन: यास्टर एम, क्रेन ईजे, कपलान आरएफ (ईडी): बाल चिकित्सा दर्द प्रबंधन और सेडेशन हैंडबुक। मैरीलैंड हाइट्स, एमआई: मोस्बी; 1997:19–28.
• टोबीस जेडी: तीव्र दर्द वाले बच्चों के प्रबंधन में कमजोर एनाल्जेसिक और नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी एजेंट। बाल चिकित्सा क्लिनिक उत्तर एम 2000; 47: 527-543।
• मौनुकेला ईएल, कोक्की एच, बुलिंगहम आरई बच्चों में पोस्टऑपरेटिव दर्द के लिए मॉर्फिन के साथ अंतःशिरा केटोरोलैक की तुलना। क्लिन फार्माकोल थेर 1992; 52: 436-443।
• बर्मिंघम पीके, टोबिन एमजे, हेनथॉर्न टीके, एट अल बच्चों में रेक्टल एसिटामिनोफेन के चौबीस घंटे फार्माकोकाइनेटिक्स: नई सिफारिशों के साथ एक पुरानी दवा। एनेस्थिसियोलॉजी 1997; 87: 244-252।
• रुसी एलएम, हॉक सीएस, सुलिवन एलजे, एट अल: बाल चिकित्सा टॉन्सिल्लेक्टोमी में केटोरोलैक ट्रोमेथामाइन बनाम एसिटामिनोफेन का एक डबल-ब्लाइंड मूल्यांकन: एनाल्जेसिया और रक्तस्राव। एनेस्थ एनाल्ग 1995; 80: 226-229।
• वेन जेआर, बॉटिंग आरएम नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग्स की क्रिया का तंत्र। एम जे मेड 1998;104:2S-8S; चर्चा 21S-2।
• वेन जेआर, बॉटिंग आरएम एस्पिरिन जैसी दवाओं की क्रिया का तंत्र। सेमिन आर्थराइटिस रुम 1997; 26:2-10।
• जौज़ेउ जेवाई, टेरलेन बी, आबिद ए, एट अल: साइक्लो-ऑक्सीजिनेज आइसोनिजेस। हाल के निष्कर्ष नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग्स के बारे में सोच को कैसे प्रभावित करते हैं। ड्रग्स 1997; 53:563-582।
• कैशमैन जेएन एनाल्जेसिया में एनएसएआईडी की कार्रवाई के तंत्र। ड्रग्स 1996; 52 (सप्ल 5): 13-23।
• वेन जेआर, बाखले वाईएस, बॉटिंग आरएम: साइक्लोऑक्सीजिनेज 1 और 2. अन्नू रेव फार्माकोल टॉक्सिकॉल 1998; 38: 97–120।
• जॉन्सन एसपी, लार्सन एच, टैरोन आरई, एट अल रोफेकोक्सीब, सेलेकॉक्सिब और अन्य एनएसएआईडी के उपयोगकर्ताओं के बीच मायोकार्डियल इंफार्क्शन के लिए अस्पताल में भर्ती होने का जोखिम: जनसंख्या-आधारित केस-कंट्रोल अध्ययन। आर्क इंटर्न मेड 2005; 165:978-984।
• लेवेस्क ले, ब्रोफी जेएम, झांग बी साइक्लोऑक्सीजिनेज -2 इनहिबिटर के साथ मायोकार्डियल इंफार्क्शन के लिए जोखिम: बुजुर्ग वयस्कों का जनसंख्या अध्ययन। एन इंटर्न मेड 2005; 142:481-489।
• डाहनर्स ले, मुलिस बीएच हड्डी के गठन और नरम-ऊतक उपचार पर गैर-ग्रहण विरोधी भड़काऊ दवाओं के प्रभाव। जे एम एकेड ऑर्थोप सर्ज 2004; 12:139-143।
• साइमन एएम, मैनीग्रासो एमबी, ओ'कॉनर जेपी: साइक्लो-ऑक्सीजिनेज 2 फंक्शन हड्डी के फ्रैक्चर के उपचार के लिए आवश्यक है। जे बोन माइनर रेस 2002; 17:963–976।
• आइन्हॉर्न टीए: कॉक्स-2: 2003 में हम कहां हैं? हड्डी की मरम्मत में साइक्लोऑक्सीजिनेज-2 की भूमिका। आर्थराइटिस रेस 2003; 5:5–7।
• रेडने पीए, डंकलफ डी, नोवाकोविच एम, लेसर एमएल फेंटनियल, मॉर्फिन, मेपरिडीन, ब्यूटोरफेनॉल और नालोक्सोन के बाद आम पित्त नली का दबाव बदलता है। एनेस्थ एनाल्ग 1984; 63: 441-444।
• क्रेन ईजे, यास्टर एम ; कम आक्रामक चिकित्सा के लिए संक्रमण। इन: यास्टर एम, क्रेन ईजे, कपलान आरएफ, एट अल (एड्स): बाल चिकित्सा दर्द प्रबंधन और सेडेशन हैंडबुक। मैरीलैंड हाइट्स, एमआई: मोस्बी; 1997:147-162।
• Ciszkowski C, Madadi P. Codeine, ultrarapid-चयापचय जीनोटाइप और पश्चात की मृत्यु। एन इंग्लैंड जे मेड 2009; 361 (8): 827–828।
• केली ले, राइडर एम, वैन डेन एंकर जे, एट अल। उत्तर अमेरिकी बच्चों में टॉन्सिल्लेक्टोमी के बाद अधिक कोडीन घातक परिणाम। बाल रोग 2012; 129(5): e1343–1347। डीओआई: 10.1542/पेड्स.2011-2538।
• इंगेलमैन-सुंदबर्ग एम, ऑस्करसन एम, मैकलेलन आरए। पॉलीमॉर्फिक मानव साइटोक्रोम P450 एंजाइम: व्यक्तिगत दवा उपचार के लिए एक अवसर। ट्रेंड्स फार्माकोल साइंस 1999;20(8):342–349।
• अमेरिकी खाद्य एवं औषधि प्रशासन (एफडीए)। दवा सुरक्षा संचार: बच्चों में कोडीन के उपयोग की सुरक्षा समीक्षा अद्यतन ; टॉन्सिल्लेक्टोमी और / या एडेनोइडेक्टोमी के बाद उपयोग पर नई बॉक्सिंग चेतावनी और contraindication। http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM339116.pdf। 20 फरवरी, 2013 को प्रकाशित। 26 फरवरी, 2013 को एक्सेस किया गया।
• यूरोपीय मेडिसिन एजेंसी (ईएमए)। पीआरएसी बच्चों में दर्द से राहत के लिए कोडीन के उपयोग को प्रतिबंधित करने की सिफारिश करता है। http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2013/06/WC500144444.pdf। 14 जून 2013 को प्रकाशित। 18 जून 2013 को एक्सेस किया गया।
• ट्रेमलेट एम, एंडरसन बीजे, वुल्फ ए। प्रो-कॉन डिबेट: क्या कोडीन एक दवा है जिसकी अभी भी बाल चिकित्सा अभ्यास में उपयोगी भूमिका है? बाल चिकित्सा अनास्थ 2010; 20 (2): 183-194।
• हेयूबी जेई, बारबासी एमबी, ज़िम्मरमैन एचजे एसिटामिनोफेन के साथ चिकित्सीय दुस्साहस: बच्चों में कई खुराक के बाद हेपेटोटॉक्सिसिटी। जे पेडियाट्र 1998; 132: 22-27।
• विटानेन एच, एनीला पी : ट्रामाडोल की एनाल्जेसिक प्रभावकारिता 2 मिलीग्राम किग्रा -1 बाल चिकित्सा दिवस-केस एडेनोइडेक्टोमी के लिए। ब्र जे अनास्थ 2001;86(4):572-575।
• बर्डे सीबी, लेहन बीएम, यी जेडी, सेठना एनएफ, रूसो डी: बच्चों और किशोरों में रोगी-नियंत्रित एनाल्जेसिया: पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया के लिए मॉर्फिन के इंट्रामस्क्युलर प्रशासन के साथ एक यादृच्छिक, संभावित तुलना। जे पेडियाट्र 1991; 118: 460–466।
• यास्टर एम, बिलेट सी, मोनिटो सी ; अंतःशिरा रोगी नियंत्रित एनाल्जेसिया। इन: यास्टर एम, क्रेन ईजे, कपलान आरएफ, एट अल (एड्स): बाल चिकित्सा दर्द प्रबंधन और सेडेशन हैंडबुक। मैरीलैंड हाइट्स, एमआई: मोस्बी; 1997: 89-112।
• मोनिटो सीएल, ग्रीनबर्ग आरएस, कोस्ट-बेयर्ली एस, एट अल छह साल से कम उम्र के रोगियों में माता-पिता-/नर्स-नियंत्रित एनाल्जेसिया की सुरक्षा और प्रभावकारिता। एनेस्थ एनाल्ग 2000; 91:573-579।
• गैलिंकिन जेएल, फ़ाज़ी एलएम, क्यू आरएम, एट अल: हेलोथेन और सेवोफ़्लुरेन एनेस्थेसिया के दौरान मायरिंगोटॉमी और ट्यूब प्लेसमेंट के दौर से गुजर रहे बच्चों में इंट्रानैसल फेंटेनाइल का उपयोग। एनेस्थिसियोलॉजी 2000; 93: 137-383।
• शेचटर एनएल, वीज़मैन एसजे, रोसेनब्लम एम, एट अल बच्चों में दर्दनाक प्रक्रियाओं के लिए मौखिक ट्रांसम्यूकोसल फेंटेनाइल साइट्रेट का उपयोग। बाल रोग 1995; 95:335-339।
• गोल्डस्टीन-ड्रेस्नर एमसी, डेविस पीजे, क्रेचमैन ई, एट अल: जन्मजात हृदय रोग वाले बच्चों में मौखिक मेपरिडीन, डायजेपाम और एट्रोपिन के साथ मौखिक ट्रांसम्यूकोसल फेंटेनाइल साइट्रेट की डबल-ब्लाइंड तुलना। एनेस्थिसियोलॉजी 1991; 74: 28-33।
• स्ट्रीसंड जेबी, स्टेनली टीएच, हेग बी, एट अल: बच्चों में ओरल ट्रांसम्यूकोसल फेंटेनल साइट्रेट प्रीमेडिकेशन। एनेस्थ एनाल्ग 1989; 69:28-34।
• स्टेनली टीएच, हेग बी, मॉक डीएल, एट अल: मानव स्वयंसेवकों में ओरल ट्रांसम्यूकोसल फेंटेनाइल साइट्रेट (लॉलीपॉप) प्रीमेडिकेशन। एनेस्थ एनाल्ग 1989; 69:21-27।
• एशबर्न एमए, लिंड जीएच, गिल्ली एमएच, एट अल पोस्टऑपरेटिव दर्द के इलाज के लिए ओरल ट्रांसम्यूकोसल फेंटेनाइल साइट्रेट (ओटीएफसी)। एनेस्थ एनाल्ग 1993; 76: 377–381।
• स्ट्रीसंड जेबी, वरवेल जेआर, स्टैंस्की डीआर, एट अल: मौखिक ट्रांसम्यूकोसल फेंटेनाइल साइट्रेट का अवशोषण और जैवउपलब्धता। एनेस्थिसियोलॉजी 1991; 75: 223–229।
• डीएसआईडीए आरएम, व्हीलर एम, बर्मिंघम पीके, एट अल: ओरल ट्रांसम्यूकोसल फेंटेनाइल साइट्रेट के साथ पीडियाट्रिक टॉन्सिल्लेक्टोमी रोगियों का पूर्वसूचक। एनेस्थ एनाल्ग 1998; 86: 66-70।
• पोर्टेनॉय आरके, पायने आर, कोलुज़ी पी, एट अल: ओरल ट्रांसम्यूकोसल फेंटेनाइल साइट्रेट (ओटीएफसी) कैंसर रोगियों में सफलता के दर्द के उपचार के लिए: एक नियंत्रित खुराक अनुमापन अध्ययन। दर्द 1999; 79: 303–312।
• एपस्टीन आरएच, मेंडल एचजी, विटकोस्की टीए, एट अल छोटे बच्चों में प्रीऑपरेटिव सेडेशन के लिए ओरल ट्रांसम्यूकोसल फेंटेनाइल साइट्रेट की सुरक्षा और प्रभावकारिता। एनेस्थ एनालग 1996; 83: 1200-1205।
• ग्रोंड एस, रेडब्रुक एल, लेहमैन केए ट्रांसडर्मल ओपिओइड के क्लिनिकल फार्माकोकाइनेटिक्स: ट्रांसडर्मल फेंटेनाइल पर ध्यान दें। क्लिन फार्माकोकाइनेट 2000; 38: 59-89।
• चेली जेई, ग्रास जे, हाउसमैन टीडब्ल्यू, एट अल तीव्र पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया के लिए एक फेंटेनल रोगी-नियंत्रित ट्रांसडर्मल सिस्टम की सुरक्षा और प्रभावकारिता: एक बहुकेंद्र, प्लेसबो-नियंत्रित परीक्षण (तालिका)। एनेस्थ एनाल्ग 2004; 98:427-433।
• यास्टर एम, कोस्ट-बेयर्ली एस, मैक्सवेल एलजी: ओपियोइड एगोनिस्ट और विरोधी। इन: शेचटर एनएल, बेर्डे सीबी, यास्टर एम (संस्करण: शिशुओं, बच्चों और किशोरों में दर्द, दूसरा संस्करण। फिलाडेल्फिया: लिपिंकॉट विलियम्स एंड विल्किंस; 2: 2003–181।
• वाचा एमएफ, व्हाइट पीएफ: पोस्टऑपरेटिव मतली और उल्टी। इसकी एटियलजि, उपचार और रोकथाम। एनेस्थिसियोलॉजी 1992; 77: 162–184।
• गण टीजे, गिन्सबर्ग बी, ग्लास पीएस, एट अल: रोगी-प्रशासित मॉर्फिन सल्फेट में नालोक्सोन की कम खुराक के जलसेक के ओपिओइड-बख्शते प्रभाव। एनेस्थिसियोलॉजी 1997; 87: 1075-1081।
• मैक्सवेल एलजी, कॉफमैन एससी, बिट्ज़र एस, एट अल: बच्चों और किशोरों में ओपिओइड-प्रेरित साइड इफेक्ट्स और एनाल्जेसिया पर एक छोटी-खुराक नालोक्सोन इन्फ्यूजन का प्रभाव अंतःशिरा रोगी-नियंत्रित एनाल्जेसिया के साथ इलाज किया जाता है: एक डबल-ब्लाइंड, संभावित, यादृच्छिक, नियंत्रित अध्ययन। एनेस्थ एनाल्ग 2005; 100: 953-958।
• डेलेंस बी: बच्चों में क्षेत्रीय संज्ञाहरण। एनेस्थ एनाल्ग 1989; 68: 654–672।
• जियाउफ्रे ई, डेलेंस बी, गोम्बर्ट ए एपिडेमियोलॉजी एंड रुग्णता ऑफ रीजनल एनेस्थेसिया इन चिल्ड्रेन: ए वन ईयर प्रॉस्पेक्टिव सर्वे ऑफ द फ्रेंच-लैंग्वेज सोसाइटी ऑफ पीडियाट्रिक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट। एनेस्थ एनालग 1996; 83:904-912।
• यास्टर एम, मैक्सवेल एलजी: बाल चिकित्सा क्षेत्रीय संज्ञाहरण। एनेस्थिसियोलॉजी 1989; 70: 324–338।
• रॉस एके, एक जेबी, टोबियास जेडी बाल चिकित्सा क्षेत्रीय संज्ञाहरण: दुम से परे। एनेस्थ एनाल्ग 2000; 91:16-26।
• गोलियानु बी, क्रेन ईजे, गैलोवे केएस, यास्टर एम ; बाल चिकित्सा तीव्र दर्द प्रबंधन। बाल चिकित्सा क्लिनिक उत्तर एम 2000; 47: 559-587।
• डौरी एम, फारिया एस, गट्टी ए, एट अल तीव्र पोस्ट-ऑपरेटिव दर्द प्रबंधन के लिए गैबापेंटिन और प्रीगैबलिन। हाल के नैदानिक ​​​​साक्ष्यों की एक प्रणालीगत-कथा की समीक्षा। कर्र ड्रग टारगेट 2009; 10: 716–733।
• उकाक ए, ओनान बी, सेन एच, सेल्कुक आई, तुरान ए, यिलमाज एटी कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्ट सर्जरी के बाद तीव्र और पुरानी पोस्ट-ऑपरेटिव दर्द पर गैबापेंटिन का प्रभाव। जे कार्डियोथोरैक वास्क एनेस्थ 2011; 25: 824-829।
• क्लार्क एच, परेरा एस, केनेडी डी, एट अल गैबापेंटिन मॉर्फिन की खपत को कम करता है और कुल घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी के बाद कार्यात्मक वसूली में सुधार करता है। पेन रेस मैनेग 2009; 14:217-222।
• रुसी एलएम, हैन्सवर्क केआर, नेल्सन टीजे, एट अल। बाल चिकित्सा स्पाइनल फ्यूजन रोगियों में गैबापेंटिन का उपयोग: एक यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, नियंत्रित परीक्षण। एनेस्थ एनाल्ग 2010; 110: 1393-1398।
• ग्रीन एसएम, कोटे सीजे केटामाइन और न्यूरोटॉक्सिसिटी: आपातकालीन चिकित्सा के लिए नैदानिक ​​​​परिप्रेक्ष्य और निहितार्थ। एन इमर्ज मेड 2009; 54: 181-190।
• बैम्ब्रिंक एएम, एवर्स एएस, एविडन एमएस, एट अल: केटामाइन ने भ्रूण और नवजात रीसस मैकाक मस्तिष्क में न्यूरोपैप्टोसिस प्रेरित किया। एनेस्थिसियोलॉजी 2012; 116: 372–384।
• इसेरी एलटी, फ्रेंच जेएच। मैग्नीशियम: प्रकृति का शारीरिक कैल्शियम अवरोधक। एम हार्ट जे 1984; 108: 188-193।
• वुल्फ सीजे, थॉम्पसन एसडब्ल्यू। केंद्रीय संवेदीकरण का प्रेरण और रखरखाव एन-मिथाइल-डी-एसपारटिक एसिड रिसेप्टर सक्रियण पर निर्भर है: चोट के बाद के दर्द अतिसंवेदनशीलता राज्यों के उपचार के लिए निहितार्थ। दर्द 1991; 44:293–299।
• अल्ब्रेक्ट ई, किरखम केआर, लियू एसएस, ब्रुल आर। मैग्नीशियम सल्फेट और पोस्ट-ऑपरेटिव दर्द का पेरी-ऑपरेटिव अंतःशिरा प्रशासन: एक मेटा-विश्लेषण। संज्ञाहरण 2013; 68: 79-90।
• तुर्क, डीसी, ओकिफुजी ए। दर्द और शर्तें और वर्गीकरण। इन: लोएसर डी, बटलर एसएच, चैपमैन जेजे, एट अल। बोनिका का दर्द प्रबंधन, तीसरा संस्करण। फिलाडेल्फिया: लिपिंकॉट विलियम्स एंड विल्किंस; 3:2001-18.
• फोर्टियर एमए, चाउ जे, मुआरर ईएल, केन जेडएन। बच्चों में तीव्र से पुरानी पोस्टऑपरेटिव दर्द: प्रारंभिक निष्कर्ष। जे पेड सर्ज 2011; 46: 1700-1705।
• वोंग जीटीसी, यूएन वीएमवाई, चाउ बीएफएम, इरविन एमजी। स्कोलियोसिस सर्जरी के बाद रोगियों में लगातार दर्द। यूर स्पाइन जे 2007; 18:1551-1556।