La face postérieure du coude peut être examinée en gardant l'articulation fléchie à 90°, la paume reposant sur la table (Barr et Babcock 1991). Cette position permet une démonstration aisée des principales structures du coude postérieur : le tunnel cubital et le nerf cubital, le muscle et le tendon du triceps, la fosse postérieure avec le coussinet adipeux postérieur et la bourse olécrânienne.

Crânien à l'olécrâne, l'échographie révèle les ventres hypoéchogènes du muscle triceps et son tendon situé de manière excentrée et légèrement médiale par rapport à la ligne médiane (Fig. 21). Le tendon distal du triceps apparaît hyperéchogène et présente généralement des stries lorsqu'il se déploie vers son insertion sur l'olécrâne, un schéma quelque peu similaire au quadriceps. Ces stries, avec alternance de bandes hypo et hyperéchogènes, sont plus vraisemblablement dues à une interposition de graisse entre les fibres tendineuses et ne doivent pas être interprétées à tort comme une tendinose ou une déchirure (Fig. 22). S'il est examiné en extension complète du coude, le tendon distal du triceps peut également apparaître ondulé, imitant éventuellement une rupture. La laxité tendineuse est particulièrement évidente chez les personnes âgées et représente un résultat normal (Rosenberg et al. 1997). De plus, les fibres préinsertionnelles de ce tendon peuvent apparaître hypoéchogènes du fait de leur trajet oblique (Fig. 22). Les changements d'orientation de la sonde permettent une correction adéquate des effets anisotropes dans cette zone. La partie la plus distale du tendon du triceps doit toujours être évaluée avec soin pour exclure les calcifications de l'enthèse.

Fig. 21a–c. Tendon distal du triceps et fosse olécrânienne normaux. une image US à champ de vision étendu 12−5 MHz mi-sagittal obtenue avec le coude fléchi sur le processus olécrânien (O) et la face postérieure de l'humérus distal. Le tendon distal du triceps (têtes de flèches) apparaît comme une structure hyperéchogène en forme de bec en continuité avec les ventres hypoéchogènes du muscle triceps ™ qui s'insère à environ 1 cm en aval de l'apex (étoile) de l'olécrâne. Au plus profond du triceps, la fosse olécrânienne est délimitée par le contour en cuillère hyperéchogène de l'humérus et le coussinet adipeux postérieur échogène (astérisques). Notez l'aspect arrondi postérieur de la trochlée (T) et le profil rectiligne de la diaphyse humérale (HS) juste au-dessus de la fosse postérieure. b,c Images US transversales 12−5 MHz obtenues aux niveaux (barres blanches verticales) indiqués en a. En b, l'aspect en coupe de la jonction myotendineuse distale du triceps est visible sur la trochlée postérieure (T). Observez que le tendon (flèche incurvée) se pose légèrement excentriquement par rapport à la ligne médiane et au muscle distal (têtes de flèches). En c, la forme ovale en coupe transversale du tendon distal du triceps (flèches) est visible au-dessus de l'olécrâne (O). L'insert en haut à gauche de la figure indique le positionnement de la sonde.

Figure 22a,b. Tendon distal du triceps : aspect normal mimant la maladie. une image US à axe long 12−5 MHz du tendon distal du triceps (têtes de flèches) avec corrélation du diagramme b révèle un motif intratendineux strié composé de bandes alternées hypo- et hyperéchogènes (flèches) qui sont liées à des brins de tissu adipeux intervenant entre les fibres tendineuses . Notez également l'aspect hypoéchogène artéfactuel (astérisque) du tendon lorsqu'il dévie pour s'insérer dans le processus olécrânien (O). Cela est dû à l'anisotropie. T, trochlée. L'insert en haut à gauche de la figure indique le positionnement de la sonde.

La fosse olécrânienne apparaît comme une concavité large et profonde de la face postérieure de la diaphyse humérale remplie du coussinet adipeux postérieur hyperéchogène (Fig. 21a) (Miles et Lamont 1989). De part et d'autre de cette fosse, la face postérieure des épicondyles médial et latéral est visible sur les coupes transversales. Lors de l'examen de l'articulation à 45° de flexion, le liquide intra-articulaire a tendance à migrer de l'espace synovial antérieur vers le récessus olécrânien, facilitant ainsi le repérage des petits épanchements intra-articulaires. Un léger mouvement de balancement du coude du patient pendant l'examen peut être utile pour déplacer le liquide de l'articulation du coude dans la cavité olécrânienne. Plus distalement, le processus olécrânien est représenté comme une structure curviligne hyperéchogène qui est séparée de la peau sus-jacente par une fine couche de tissu conjonctif lâche contenant la bourse synoviale olécrânienne. En raison de ses parois minces et de l'absence de contenu liquidien, la bourse olécrânienne normale n'est pas visible à l'échographie. Des précautions doivent être prises pour ne pas appliquer une pression excessive avec la sonde lors de l'évaluation de cette bourse, car de petits épanchements de bourse peuvent être expulsés.

Pour l'évaluation de la face postéro-médiale de l'articulation, y compris le tunnel cubital et le nerf cubital, le coude du patient doit être placé en rotation externe forcée pour permettre la visualisation et la palpation de l'épicondyle médial et de l'olécrâne. Celle-ci peut être obtenue soit avec le patient assis et le coude en extension et en hyperpronation avec sa face dorsale face à l'examinateur soit, au moins pour le côté droit, avec le patient en décubitus dorsal et le bras en abduction en rotation externe maximale, suspendu à la table (Martinoli et al. 2000 ; Jacobson et al. 2001).

Pour examiner le tunnel cubital, la sonde doit être placée dans le plan transversal avec une extrémité sur l'olécrâne et l'autre sur l'épicondyle médial (Jacobson et al. 2001). Semblable à la situation dans d'autres sites, les repères osseux fonctionnent bien dans la pratique de routine pour sélectionner le positionnement correct de la sonde. Parce que le nerf traverse un espace étroit délimité par des os proéminents, les petits transducteurs sont supérieurs pour évaluer cette région. Les scanners grand axe sont moins utiles que les plans petit axe pour suivre le nerf cubital (Fig. 23). Le balayage systématique dans des plans à petit axe commence à la face interne de la partie supérieure du bras, où le nerf cubital chemine dans une position superficielle par rapport au triceps. Au niveau du sillon huméral, le nerf cubital est situé près de la pente interne de l'épicondyle médial. Il apparaît généralement comme une structure ovoïde proche du cortex osseux hyperéchogène de l'épicondyle (Fig. 24a, b). Dans la partie distale du tunnel, le nerf ulnaire est visible entre les têtes humérale et ulnaire du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (Fig. 24c, d). Dans des états normaux, la section transversale du nerf cubital est légèrement plus grande au niveau de l'épicondyle (6.8 mm2) qu'au niveau du bras distal (5.7 mm2) et de l'avant-bras proximal (6.2 mm2) (Chiou et al. 1998) . Il faut faire attention à ne pas confondre cette augmentation normale de la taille du nerf à l'intérieur du tunnel cubital avec un signe de neuropathie ulnaire. Certaines divergences existent dans la littérature sur la façon dont la taille du nerf cubital doit être considérée comme normale. Une section transversale de 7.5 mm2 a été initialement indiquée comme valeur seuil pour le syndrome du tunnel cubital (Chiou et al. 1998). Plus récemment, 7.9 mm2 a été trouvé comme valeur moyenne pour le nerf cubital normal au niveau du tunnel cubital (Jacob et al. 2004). Ces écarts semblent, au moins en partie, liés aux différences entre les races et à la conception des études. Dans le tunnel cubital, l'artère et les veines récurrentes ulnaires peuvent être facilement distinguées du nerf adjacent sur l'imagerie Doppler couleur. En cas d'engorgement, ces veines se dilatent et peuvent imiter des fascicules nerveux individuels enflés. L'imagerie Doppler peut aider à éviter cet écueil. Le rétinaculum du tunnel cubital et le ligament arqué sont constitués d'un fascia mince et, du moins dans les états normaux, ils ne sont pas visualisés par échographie, même en utilisant des transducteurs échographiques à très haute fréquence. L'imagerie dynamique du tunnel cubital est réalisée tout au long de la flexion complète du coude pour évaluer la position du nerf cubital et de la tête médiale du muscle triceps par rapport à l'épicondyle médial (Fig. 25). Pour cela, la sonde est placée dans le plan transversal au-dessus de l'épicondyle tandis que le patient est invité à fléchir lentement le coude (Jacobson et al. 2001). Lors de cette manœuvre, il convient de souligner que l'application d'une pression ferme sur la peau avec le transducteur doit être évitée car elle peut empêcher la luxation du nerf du tunnel.

Fig. 23. Nerf ulnaire normal. Image échographique grand axe 12−5 MHz du nerf cubital normal obtenue au-dessus du tunnel cubital avec le coude en extension. Les relations du nerf (flèches) avec l'épicondyle médial (ME) et le muscle fléchisseur ulnaire du carpe (fcu) sont montrées. Le nerf ulnaire présente un aspect hypoéchogène et une épaisseur assez uniforme dans tout le tunnel. L'insert en haut à gauche de la figure indique le positionnement de la sonde.

Fig. 24a–d. Tunnel cubital normal. Une image US transversale 12−5 MHz au niveau du tunnel cubital proximal (rainure condylienne) avec une corrélation d'imagerie b T1w SE MR montre la relation normale du nerf ulnaire (flèche) avec l'épicondyle médial (ME). Observez le tendon distal du triceps (astérisques) au-dessus de l'olécrâne (O). c Image US transversale 12−5 MHz au niveau du tunnel cubital distal (tunnel cubital approprié) avec d T1w SE La corrélation d'imagerie IRM montre le nerf (flèche) sous le ligament arqué (têtes de flèches) qui relie l'humérus (fcu1) et l'ulnaire (fcu2 ) chefs du muscle fléchisseur ulnaire du carpe. Les inserts en haut à gauche des figures indiquent le positionnement de la sonde.

Fig. 25a–d. a,b Photographies illustrant la technique de balayage pour évaluer la position du nerf cubital droit par rapport à l'épicondyle médial avec extension du coude (a) et pendant les degrés progressifs de flexion du coude (b). Notez que la sonde reste stabilisée sur le plan transversal entre l'épicondyle médial et l'olécrâne pendant le mouvement complet du coude. c,d Les dessins schématiques du coude médial examiné en extension c et en flexion d illustrent le mécanisme de l'instabilité du nerf ulnaire au niveau du tunnel cubital. Notez l'absence du rétinaculum d'Osborne (voir pour comparaison Fig. 8.7c). Lorsque le coude est en extension, le nerf cubital (flèche blanche) est contenu dans le tunnel. La flexion du coude (flèche noire) luxe le nerf cubital en avant de l'épicondyle médial (ME). fcu, muscle fléchisseur ulnaire du carpe. Ligne pointillée, positionnement approprié de la sonde pendant le balayage.

27. PATHOLOGIE ANTÉRIEURE DU COUDE : DÉCHIRURE DISTAL DU TENDON DU BICEPS

L'une des causes les plus fréquentes de douleur aiguë antérieure du coude est la rupture du tendon distal du biceps. Ces déchirures représentent moins de 5 % de toutes les lésions du tendon du biceps, les lésions proximales étant beaucoup plus fréquentes (Agins et al. 1988). Ils surviennent généralement après 40 ans (55 ans en moyenne) chez les travailleurs manuels qui tentent de soulever un objet lourd (ou chez les haltérophiles et les culturistes) ou lors d'une contraction excentrique vigoureuse du biceps contre résistance. Les déchirures distales du tendon du biceps peuvent survenir soit avec une avulsion du tendon par la tubérosité radiale (plus fréquemment), soit avec une déchirure ou une blessure à mi-substance à sa jonction myotendineuse. Semblable à d'autres tendons, il existe une zone relativement hypovasculaire dans le tendon distal du biceps, à environ 10 mm de son insertion sur la tubérosité radiale (Seiler et al. 1995). Le contact répétitif de cette zone entre le radius et le cubitus lors des mouvements de pronation semble être un facteur prédisposant à déclencher le processus dégénératif de la substance tendineuse (Seiler et al. 1995). Dans la plupart des cas, la rupture du tendon distal du biceps est associée à une déchirure du lacertus fibrosus, mais cette dernière structure peut également rester intacte. Cliniquement, une déchirure complète du tendon se présente avec une douleur et un défaut palpable avec une masse proximale dans la face antérieure du bras liée au muscle rétracté (Fig. 26). Bien qu'affaiblie, la flexion du coude est conservée du fait de la forte action du muscle brachial ; au contraire, la supination de l'avant-bras est plus sévèrement compromise en raison de la force limitée du petit muscle supinateur. Dans la plupart des cas, le diagnostic clinique est simple et ne nécessite pas d'examen d'imagerie supplémentaire. Néanmoins, les ruptures occultes sont plus fréquentes qu'on ne le pensait et, dans la pratique quotidienne, elles sont de plus en plus diagnostiquées avec l'US même quelque temps après le traumatisme. Un diagnostic clinique tardif survient principalement en l'absence de rétraction musculaire significative en raison d'un lacertus fibrosus intact, ou lorsque le muscle rétracté est caché à la palpation avec un œdème et une hémorragie environnants.

Figure 26a,b. Déchirure distale du tendon du biceps : constatations physiques. Photographies de deux patients différents ayant subi une rupture complète subaiguë et b chronique du tendon distal du biceps. En a, le patient s'est blessé au tendon gauche en tentant de soulever un objet lourd. Il s'est présenté avec une peau hémorragique sur le coude médial et l'avant-bras proximal et avec une masse proximale (têtes de flèches) dans la face antérieure du bras liée au muscle rétracté. En b, le patient était un culturiste de compétition qui refusait la réparation chirurgicale du tendon rompu. Notez le défaut (pointe de flèche) du bras antérieur gauche dû au muscle rétracté par rapport au côté droit.

Un diagnostic précoce de rupture du tendon distal du biceps est important car le résultat chirurgical est amélioré chez les patients traités dans les premières semaines après un traumatisme avant l'apparition d'adhérences tendineuses, de modifications dégénératives et d'infiltrations musculaires graisseuses. Les principales caractéristiques échographiques d'une rupture complète du tendon distal du biceps incluent la non-visualisation du tendon distal, qui apparaît rétracté en proximal (jusqu'à plus de 10 cm de la tubérosité radiale), et la détection d'un liquide hypoéchogène dans le lit tendineux lié à un hématome (Fig. 27) (Lozano et Alonso 1995 ; Miller et Adler 2000). L'épanchement est mieux reconnu autour du moignon tendineux (Fig. 28). Avec des transducteurs à haute résolution, l'échographie n'est pas suffisamment sensible pour représenter le lacertus fibrosus normal comme une bande fibrillaire très fine sur le rond pronateur. L'état du lacertus fibrosus n'est cependant pas un problème critique car il n'est pas systématiquement impliqué dans la réparation chirurgicale d'un tendon distal du biceps déchiré. De plus, rien ne prouve que le degré de rétraction du tendon soit en soi prédictif de l'état du lacertus fibrosus (Fig. 29) (Miller et Adler 2000). En cas de rupture, cependant, l'échographie peut reconnaître le liquide périfascial autour des aspects antérieur et latéral du groupe de muscles fléchisseurs-pronateurs et une rétraction tendineuse plus frappante (Fig. 29b).

Fig. 27a–d. Rupture complète du tendon distal du biceps. une image US à axe long 12−5 MHz sur le muscle brachial (br) montre un liquide hypoéchogène (astérisques) remplissant le lit distal du tendon du biceps distal rétracté (dbt) et entourant sa jonction myotendineuse. Dans ce cas particulier, le bord du tendon (têtes de flèches) est distal par rapport à la ligne articulaire. b−d Les images US à axe court 12−5 MHz obtenues aux niveaux (barres blanches verticales) indiquées dans a montrent l'extrémité du tendon déchiré et rétracté (flèches droites) entourée d'un hématome hypoéchogène (astérisques). Les relations du tendon déchiré avec l'artère brachiale (tête de flèche), le nerf radial (flèche incurvée), les muscles brachialis (br) et brachioradialis (brrad) sont illustrées.

Figures 28a–c. Rupture complète du tendon distal du biceps. a Image échographique grand axe 12−5 MHz obtenue à proximité de l'articulation du coude avec b,c images transversales corrélatives T2w SE MR acquises aux niveaux (barres blanches verticales) indiqués dans un montrent le bord rétracté (flèches) du tendon distal du biceps (dbt) avec un liquide hypoéchogène (astérisques) remplissant l'espace.

Figures 29a–c. Rupture aiguë complète du tendon distal du biceps associée à une déchirure de l'aponévrose bicipitale. une image US à axe long 12−5 MHz sur le muscle brachial (br) montre un bord de tendon nettement rétracté (dbt), l'hématome au site de rupture (astérisques) et l'absence de tendon (flèches). b L'image US à axe court 12−5 MHz obtenue au niveau (barre blanche verticale) indiqué dans a révèle du liquide (têtes de flèches et flèche incurvée) dans les tissus mous entourant le groupe fléchisseur-pronateur (fpg) des muscles, suggérant une blessure coïncidente du lacertus fibrosus. Dans ce cas, la lésion de l'aponévrose bicipitale a été confirmée chirurgicalement. a, artère brachiale ; v, veines cubitale. c Vue macroopératoire du même cas.

La tendinite et les déchirures partielles moins courantes du tendon distal du biceps se présentent avec une douleur et une sensibilité localisées au niveau de la fosse antécubitale. Ces conditions font généralement suite à des microtraumatismes répétés ou à une activation forcée du biceps. La douleur peut être exacerbée lors d'une résistance à la flexion du coude ou à la supination de la main et est aggravée par la palpation directe du tendon. À l'échographie, les déchirures partielles apparaissent comme un épaississement ou un amincissement hypoéchogène du tendon et comme des irrégularités de contour ou une ondulation sans discontinuité du tendon (Fig. 30) (Miller et Adler 2000). Le bilan de ces ruptures peut être difficile à l'échographie du fait de l'anisotropie liée au trajet oblique du tendon et à sa position profonde. L'aspect américain de la tendinite du biceps est très similaire à celui des déchirures partielles et la précision diagnostique de l'échographie pour différencier ces affections repose sur la disponibilité d'un transducteur de haute qualité ainsi que sur l'expérience globale de l'examinateur. Dans les cas douteux, l'IRM est un moyen précis de confirmer le diagnostic de déchirures partielles (Falchook et al. 1994).

Fig. 30a–d. Rupture partielle du tendon distal du biceps. a Les images US grand axe et b petit axe 12−5 MHz obtenues au niveau distal de l'articulation du coude avec c, d images transversales corrélatives T1w SE MR montrent un tendon épaissi et hétérogène (flèches) s'insérant sur la tubérosité radiale (astérisque) .

Le traitement chirurgical des ruptures tendineuses complètes comprend la réparation et le rattachement du tendon rétracté à la tubérosité radiale ou, alternativement, au muscle brachial ou à la tubérosité ulnaire. La première technique donne de meilleurs résultats dans la restauration de la supination mais présente un risque significativement plus élevé de lésion du nerf radial. Après chirurgie, le tendon apparaît épaissi et hypoéchogène avec des images hyperéchogènes linéaires internes liées aux sutures (Fig. 31).

Figure 31a,b. Tendon distal du biceps postopératoire. Après réparation chirurgicale, une échographie grand axe et b petit axe 12−5 MHz révèle un tendon distal du biceps épaissi et ondulé (flèches). Des adhérences et des irrégularités dans les tissus péritendineux sont également observées. Observez les sutures, qui apparaissent comme des échos brillants (pointes de flèches) dans la substance du tendon.

 

28. BURSITE BICIPITORADIALE (CUBITALE)

Le tendon distal du biceps n'est pas investi par une gaine synoviale mais il est recouvert d'un paraténon. Juste en amont de l'insertion du tendon, il est en contact avec la bourse bicipitoradiale (cubitale). Cette bourse est située entre le tendon distal du biceps et la tubérosité radiale pour réduire les frottements lors de la pronation de l'avant-bras (Skaf et al. 1999). La bursite bicipitoradiale est une affection rare qui peut résulter de plusieurs causes (infection, arthropathie inflammatoire, amylose, etc.) mais elle est le plus souvent secondaire à des traumatismes mécaniques répétitifs ainsi qu'à des tendinoses et déchirures du biceps distal. Sur le plan clinique, le gonflement de la bourse bicipitoradiale peut être apprécié comme une masse non spécifique dans la fosse antécubitale souvent associée à une douleur antécubitale, en particulier lors du mouvement du coude et de la rotation de l'avant-bras. Étant donné que le tableau clinique de la bursite est similaire à celui de la tendinite et que la localisation profonde de la bourse rend la palpation difficile, un diagnostic définitif de bursite cubitale repose principalement sur les résultats de l'imagerie.

Lorsque la bourse bicipitoradiale n'est que légèrement distendue, l'échographie peut avoir des difficultés à la distinguer du tendon distal du biceps adjacent qui semble hypoéchogène en raison de l'anisotropie (Miller et Adler 2000). Habituellement, les coupes transversales avec l'avant-bras en supination permettent de mieux délimiter la forme de la bourse. À l'US, la bursite bicipitoradiale apparaît comme une masse hypoéchogène située à proximité du tendon distal du biceps (Liessi et al. 1996). Il peut avoir des cloisons, des parois épaisses et un contenu échogène. Des corps de riz ont été décrits dans cette bourse avec US (Spence et al. 1998). Lorsqu'elle est distendue par une grande quantité de liquide, la bourse bicipitoradiale peut entourer complètement la partie distale du tendon distal du biceps, imitant ainsi une ténosynovite (Fig. 32). La bursite bicipitoradiale doit être différenciée des kystes synoviaux et ganglionnaires et des autres masses des tissus mous. Les ganglions proviennent généralement de la capsule antérieure et peuvent s'étendre à une distance variable de l'articulation, disséquant les tissus mous de l'avant-bras (Steiner et al. 1996). La visualisation d'un pédicule qui relie le kyste à la cavité articulaire du coude peut aider au diagnostic. Une bursite calcifiée peut être rencontrée chez les patients atteints d'ostéodystrophie rénale (Fig. 33). Pour la bursite asymptomatique, aucun traitement n'est nécessaire, alors que la plupart des patients symptomatiques sont traités avec succès avec du repos, de la physiothérapie et des médicaments anti-inflammatoires.

Figure 32a,b. Bursite bicipitoradiale. a Les images américaines longitudinales et b transversales à 12−5 MHz sur la fosse antécubitale au niveau distal de la ligne articulaire montrent une distension liquidienne de la bourse bicipitoradiale (astérisques) qui entoure presque complètement le tendon distal normal adjacent du biceps (T), imitant ainsi une ténosynovite processus.

Fig. 33a–d. Bursite bicipitoradiale calcifiée chez une femme atteinte d'insuffisance rénale chronique qui présentait une masse palpable dans la fosse antécubitale et des difficultés de pronation. a La photographie montre un gonflement focal des tissus mous (têtes de flèches) sur l'avant-bras proximal antérieur. b Les images américaines transversales et c longitudinales à 12−5 MHz révèlent des dépôts hyperéchogènes étendus (flèches) avec de faibles ombres acoustiques postérieures liées à des calcifications avec la bourse bicipitoradiale. La bourse présente des parois épaissies et la partie distale du tendon du biceps (T) est complètement entourée de calcifications. d La radiographie latérale corrélative montre l'essentiel des calcifications (flèches) dans la fosse antécubitale.

 

29. PATHOLOGIE DU COUDE MÉDIAL : ÉPICONDYLITE MÉDICALE (ÉPITROCHLÉITE)

L'épicondylite médiale, communément appelée « coude du golfeur », « coude du tennis médial » ou « coude du lanceur », survient beaucoup moins fréquemment que l'épicondylite latérale et se manifeste généralement par une douleur et une sensibilité sur la face antérieure de l'épicondyle médial qui est renforcée par la préhension et par pronation résistée de l'avant-bras. Certaines activités sportives nécessitant un effort répétitif en valgus au niveau de l'articulation du coude, telles que le golf, le lancer de javelot et le squash, peuvent prédisposer à cette condition. L'épicondylite médiale est produite par la dégénérescence et la déchirure du tendon fléchisseur commun par rapport à la surutilisation du groupe de muscles fléchisseurs-pronateurs. Une enthésopathie est fréquemment observée à la place d'une tendinopathie. Dans cette condition, l'épanchement articulaire est absent et le coude conserve une gamme complète de mouvements. L'aspect américain de l'épicondylite médiale est similaire à l'aspect des autres tendinopathies dégénératives qui impliquent l'attachement des tendons à l'os et comprend des modifications hypoéchogènes de la substance tendineuse secondaires à une tendinose ou à des déchirures d'épaisseur partielle (Fig. 34) (Ferrare et Marcelis 1997). La rupture complète du tendon fléchisseur commun est rare. Dans ce contexte clinique, l'échographie peut aider à distinguer une tendinopathie d'une lésion du ligament collatéral médial sous-jacent. La neuropathie ulnaire peut être associée à une tendinose du tendon fléchisseur commun.

Le ligament collatéral médial est plus fort que le ligament collatéral latéral. Sa dégénérescence et sa déchirure avec ou sans lésion du tendon fléchisseur commun adjacent peuvent être secondaires à un sur-étirement aigu ou chronique répété en valgus lors des phases d'accélération du lancer ou résulter d'une chute ou d'une luxation postérieure du coude. Le lancer de baseball est l'activité sportive la plus souvent associée aux lésions du ligament collatéral médial et à l'instabilité de l'articulation médiale. Lorsque la bande antérieure est blessée, l'échographie haute résolution révèle un ligament hypoéchogène épaissi avec un épanchement environnant légèrement postérieur et profond à l'épicondyle médial (Vanderschueren et al. 1998 ; Jacobson et van Holsbeeck 1998 ; Ward et al. 2003). Les calcifications peuvent également être associées à des déchirures ligamentaires (Nazarian et al. 2003). En cas de rupture complète, l'examen échographique peut montrer soit une lacune, soit des zones hypoéchogènes focales dans la partie proximale et distale du ligament (Fig. 35) (de Smet et al. 2002). Pour améliorer la confiance diagnostique, l'examen échographique à haute fréquence peut fournir une évaluation dynamique du degré de laxité articulaire médiale dans les positions de stress neutre et valgus (de Smet et al. 2002). Dans une série de lanceurs de baseball asymptomatiques, l'espace articulaire médial du coude du bras lanceur était significativement plus large pendant la sollicitation en valgus que l'espace articulaire du coude du bras non lanceur (Nazarian et al. 2003). Chez les patients symptomatiques, l'élargissement de l'articulation trochlée-cubitus et la chute des tissus mous dans l'espace articulaire distrait suggèrent une lésion du ligament collatéral médial (de Smet et al. 2002). L'échographie dynamique peut être particulièrement utile en cas de déchirure de demi-épaisseur, où le ligament est continu mais relâché. L'examen du coude non blessé doit être obtenu pour comparer la quantité d'élargissement de l'articulation qui se produit pendant la sollicitation en valgus.

Fig. 35. Lésion du ligament collatéral médial. L'image longitudinale 12-5 MHz US obtenue avec une contrainte de valgus sur la bande antérieure du ligament collatéral médial (têtes de flèches) montre une zone hypoéchogène focale dans le ligament proximal et un léger élargissement de l'articulation du coude (flèches) compatible avec une lésion ligamentaire. ME, épicondyle médial ; fm, muscles fléchisseurs.

31. LYMPHADÉNOPATIES ÉPITROCHLÉAIRES

Juste à proximité du coude et adjacents à l'épicondyle médial et au faisceau neurovasculaire médial, de petits ganglions lymphatiques peuvent grossir à la suite d'une inflammation réactive ou septique (Barr et Kirks 1993). L'une des principales causes d'adénopathies régionales épitrochléaires médiales est la maladie des "griffes de chat", une infection causée par une bactérie gram-négative, Bartonella henselae, généralement transmise par des égratignures de la main par un animal (la plupart des patients ont des antécédents d'exposition à un chat!). Cependant, les ganglions lymphatiques hypertrophiés dans la région épitrochléaire peuvent également être impliqués par d'autres troubles, y compris les formes bénignes et malignes. L'échographie révèle l'apparition de ganglions lymphatiques réactifs constitués de masses hypoéchogènes ovales avec un hile échogène, souvent hypervasculaires au Doppler couleur (Fig. 36). Cet aspect est typique et fonctionne bien pour exclure d'autres masses des tissus mous, telles que les tumeurs neurogènes ou les sarcomes. L'examen échographique doit être étendu jusqu'à la région axillaire afin d'exclure la coexistence éventuelle d'adénopathies axillaires. Dans la maladie des griffes du chat, les adénopathies peuvent être multiples et contiguës. Cliniquement, ils s'accompagnent d'un gonflement douloureux des tissus mous et de symptômes systémiques, tels que fièvre et malaise. Les ganglions impliqués ont un schéma hypervasculaire à l'imagerie Doppler couleur et puissance et ont tendance à développer une nécrose centrale et une liquéfaction (Carcía et al. 2000 ; Gielen et al. 2003). L'infiltration hyperéchogène de la graisse périnodale due à la cellulite est une constatation caractéristique (Fig. 37a). Les ganglions lymphatiques hypertrophiés régressent le plus souvent au fil des semaines, voire des mois. Quelle que soit la cause des lymphadénopathies épitrochléaires, l'échographie peut exclure une masse locale des tissus mous, évitant ainsi la nécessité d'une biopsie ou d'une résection de cette pseudotumeur (Gielen et al. 2003). Avec le temps depuis le processus aigu, et en particulier chez les personnes âgées, les ganglions réactifs peuvent subir une infiltration adipeuse diffuse et massive conduisant à une médulla large et hyperéchogène et à une atrophie progressive du cortex externe (Fig. 37b). Dans ces cas, l'examinateur doit veiller à ne pas confondre ces ganglions atrophiques avec des lipomes ou d'autres masses hyperéchogènes des tissus mous. La détection d'un mince bourrelet hypoéchogène continu lié au cortex atrophique du ganglion peut aider au diagnostic (Fig. 37b).

Figures 36a–c. Adénopathie épitrochléaire. a Images échographiques grand axe et b petit axe 12−5 MHz au-dessus du coude médial chez un patient présentant une masse palpable douloureuse associée à l'épicondyle médial. L'échographie identifie une masse ovale hypoéchogène avec un hile échogène compatible avec un ganglion lymphatique superficiel (têtes de flèches). c L'imagerie Doppler couleur révèle un schéma hypervasculaire du nœud avec un pédicule vasculaire (flèche) qui pénètre dans le hile et se ramifie à travers le cortex hypoéchogène. Ce ganglion lymphatique a régressé 2 semaines après le traitement médical.

Figure 37a,b. Adénopathies épitrochléaires chez deux individus différents avec une maladie des griffes du chat active et b sans signes d'anomalies infectieuses ou inflammatoires. En a, le ganglion enflammé est complètement hypoéchogène (têtes de flèches) avec perte de définition du hile échogène et apparaît entouré d'une graisse anormalement hyperéchogène (flèches) due à une cellulite périnodale. En b, une infiltration adipeuse massive s'est produite dans un ganglion épitrochléaire (têtes de flèches) aboutissant à une large médullaire hyperéchogène. La portion corticale est nettement réduite en épaisseur et apparaît comme un mince rebord hypoéchogène périphérique (flèches).

 

32. PATHOLOGIE LATÉRALE DU COUDE

Le trouble le plus fréquent impliquant le coude latéral est l'épicondylite latérale, également appelée « coude de tennis », causée par une traction répétitive sur l'attache ostéotendineuse du tendon extenseur commun (Regan et al. 1992). Cette affection peut être la conséquence de microtraumatismes chroniques secondaires à un surmenage répétitif lié à des activités professionnelles ou récréatives entraînant une dégénérescence progressive et/ou des déchirures partielles du tendon extenseur commun (tendinopathie) ou une atteinte de l'insertion osseuse (enthésopathie). L'extensor carpi radialis brevis est le composant le plus fréquemment affecté du tendon extenseur commun. Bien que l'épicondylite latérale survienne généralement chez les joueurs de tennis qui blessent ce tendon - en particulier lors du coup de revers, dans lequel les extenseurs sont soumis à une plus grande tension - cette affection est beaucoup plus fréquente chez les non-athlètes. Dans la tendinopathie, les patients rapportent une douleur localisée sur le tendon extenseur commun pendant ou juste après l'activation musculaire répétitive, alors que dans l'enthésopathie, la douleur est confinée à la zone d'insertion du tendon. L'examen physique révèle une sensibilité localisée sur la face latérale du coude irradiant vers l'avant-bras proximal ou bien localisée sur la face latérale de l'épicondyle respectivement. L'épanchement intra-articulaire n'est pas un signe associé. Dans les maladies chroniques de longue date, on peut noter des douleurs au repos et une limitation de l'extension articulaire.

Le diagnostic est généralement basé sur les résultats cliniques et ne nécessite pas d'études d'imagerie. L'échographie peut être utile pour confirmer le diagnostic clinique dans les cas douteux ou réfractaires, pour révéler l'étendue et la gravité de la maladie et pour surveiller la réponse au traitement. Les principales caractéristiques échographiques de l'épicondylite latérale sont un gonflement hypoéchogène préinsertionnel du tendon avec des zones focales ou diffuses de réflectivité réduite dans la substance tendineuse et la perte du motif fibrillaire lié à la tendinose, du liquide adjacent au tendon commun et des marges tendineuses mal définies (Figues. 38, 39) (Maffulli et al. 1990 ; Connell et al. 2001 ; Miller et al. 2002d ; Levin et al. 2005). Dans une série récente, la taille moyenne des zones hypoéchogènes focales était de 8.7 mm (gamme de 3 à 15 mm) (Connell et al. 2001). Bien que les anomalies tendineuses précoces puissent être confinées aux fibres superficielles (Fig. 38a, b), l'atteinte des fibres profondes du composant extensor carpi radialis brevis est plus fréquente et peut même s'étendre jusqu'à la capsule articulaire (Fig. 38c, d). De même, la partie antérolatérale et médiane du tendon extenseur commun est plus souvent atteinte, alors que la partie postérieure reste généralement non affectée (Fig. 38b) (Connell et al. 2001). Dans les tendinoses de haut grade, l'infiltration angiofibroblastique basée sur la migration des fibroblastes et du tissu de granulation vasculaire dans la substance tendineuse provoque un schéma hypervasculaire frappant des zones hypoéchogènes intratendineuses à l'imagerie Doppler couleur et puissance (Fig. 39b). Un éperon au niveau de l'insertion du tendon extenseur commun et des irrégularités corticales à la surface antérolatérale de l'épicondyle latéral peuvent également être reconnus, bien que les modifications osseuses ne soient pas corrélées à l'activité de la maladie. Les calcifications intratendineuses peuvent également être considérées comme faisant partie des maladies de dépôt de cristaux (Fig. 40). Dans les ruptures partielles, le tendon extenseur commun peut apparaître aminci par rapport au côté opposé. En pratique, la discrimination des zones focales de tendinose et de déchirures partielles peut être difficile et l'échographie n'est fiable pour reconnaître une déchirure partielle que lorsque des plans de clivage anéchoïques discrets sans fibres intactes sont visibles dans la substance tendineuse (Connell et al. 2001). Ces déchirures apparaissent généralement sous forme de fentes longitudinales orientées distalement à partir de l'insertion osseuse (Fig. 41). Un épaississement des tissus mous péritendineux et une fine couche de liquide superficiel sur le tendon extenseur sont également plus souvent observés avec des déchirures partielles. Dans les déchirures complètes, l'échographie identifie un espace rempli de liquide séparant le tendon de son site d'attache osseux (Fig. 42) (Jacobson et van Holsbeeck 1998 ; Connell et al. 2001). Dans l'ensemble, l'échographie s'est avérée aussi spécifique mais pas aussi sensible que l'IRM pour évaluer l'épicondylite (Miller et al. 2002). En revanche, l'échographie du tendon extenseur commun a une sensibilité élevée mais une faible spécificité dans la détection des cas symptomatiques (Levin et al. 2005).

Figures 38a–d. Épicondylite latérale : spectre des apparitions échographiques chez un haltérophile souffrant de douleurs latérales bilatérales au coude. a Les images américaines à axe long et b à axe court 12−5 MHz sur l'origine du tendon extenseur commun droit révèlent un foyer hypoéchogène (astérisques) de tendinose dans les fibres superficielles d'un tendon d'apparence normale (têtes de flèches). c Les images américaines à axe long et à axe court 12−5 MHz sur l'origine du tendon extenseur commun gauche montrent une grande zone hypoéchogène (astérisques) affectant à la fois les fibres superficielles et profondes du tendon (têtes de flèches), indiquant une tendinopathie sévère. En coupe, on observe des zones hypoéchogènes anormales avec perte d'échotexture fibrillaire (astérisques) impliquant toute l'épaisseur de la moitié antérieure du tendon (têtes de flèches). Dans les deux coudes, observez l'intégrité des fibres les plus profondes par rapport au ligament collatéral latéral. LE, épicondyle latéral ; RH, tête radiale.

Figure 39a,b. Épicondylite latérale chez un joueur de tennis professionnel ayant des antécédents de douleur chronique du coude latéral droit. une image US à échelle de gris 12−5 MHz à axe long révèle un foyer hypoéchogène (astérisques) dans les fibres les plus superficielles de l'origine du tendon extenseur commun (têtes de flèches), alors que les fibres profondes sont préservées. b L'imagerie Doppler couleur montre un motif hypervasculaire frappant composé d'une série de minuscules vaisseaux dans les zones hypoéchogènes intratendineuses, caractéristique de la tendinose. LE, épicondyle latéral ; RH, tête radiale.

Figure 40a,b. Épicondylite latérale calcifiante. Une image US à axe long 12−5 MHz avec corrélation radiographique b chez un patient atteint d'une maladie de dépôt de cristaux de pyrophosphate de calcium et d'apparition récente de douleurs latérales au coude montre de grands foyers calcifiés (flèches) à l'origine du tendon extenseur commun. LE, épicondyle latéral ; RH, tête radiale.

Fig. 41. Rupture d'épaisseur partielle du tendon extenseur commun. L'image US à axe long 12−5 MHz chez un travailleur manuel qui s'est présenté avec un début aigu de douleur latérale au coude révèle une scission hypoéchogène linéaire (étoile) s'étendant de l'épicondyle latéral (LE) à travers la substance de l'origine du tendon extenseur commun. Les fibres profondes déchirées (têtes de flèches) sont rétractées juste en aval de la zone hypoéchogène. Notez l'intégrité du ligament collatéral cubital latéral sous-jacent (astérisques). RH, tête radiale.

Figures 42a–c. Rupture complète du tendon extenseur commun. Une image US à axe long de 12 à 5 MHz chez un joueur de golf qui se plaignait de douleurs au coude de longue date avec une corrélation d'imagerie coronale b T1w SE et c T2w SE avec suppression de la graisse montre un tendon extenseur commun rétracté. Notez l'écart (têtes de flèches) lié à la déchirure qui sépare le bord du tendon avulsé (astérisque) de l'épicondyle latéral (LE). RH, tête radiale.

Un traitement conservateur avec repos, anti-inflammatoires, kinésithérapie et injections locales de stéroïdes donne des résultats satisfaisants dans la plupart des cas d'épicondylite latérale. Une intervention chirurgicale avec excision du tissu dégénéré, résection du tendon extenseur commun et débridement de l'origine du tendon extenseur avec libération du ligament annulaire peut être préconisée dans les cas réfractaires. La confirmation de la maladie et l'exclusion d'autres causes de douleur latérale du coude qui peuvent imiter ou accompagner l'épicondylite latérale, telles que le piégeage du nerf interosseux postérieur ou les lésions du ligament collatéral latéral, doivent cependant être vérifiées avec des modalités d'imagerie, et éventuellement avec des échographies, avant de soumettre le patient à la chirurgie.

 

33. BLESSURE LIGAMENTAIRE COLLATÉRALE LATÉRALE

Dans l'épicondylite latérale, le complexe ligamenteux latéral du coude, et en particulier le ligament collatéral ulnaire latéral, doit être systématiquement évalué car ce ligament est souvent blessé en association avec des déchirures du tendon extenseur commun en raison des mêmes forces ou mécanismes de surutilisation sur les structures adjacentes. (Bredella et al. 1999). Une déchirure insoupçonnée de ce ligament peut être à l'origine d'un échec du traitement conservateur chez un patient atteint d'épicondylite latérale. De plus, lorsque le ligament collatéral ulnaire latéral déchiré n'est pas reconnu en préopératoire, la libération opératoire du tendon extenseur commun peut être responsable d'une aggravation des symptômes et de la survenue d'une instabilité rotatoire postéro-latérale du coude.

Lorsque le court extenseur radial du carpe, plus superficiel, est déchiré, le ligament collatéral ulnaire latéral profond se distingue plus clairement avec l'échographie sous la forme d'une structure fibrillaire en forme de cordon située au-dessus de l'espace articulaire. Une déchirure ligamentaire isolée apparaît comme une discontinuité des fibres les plus profondes de l'origine du tendon extenseur, tandis que les déchirures impliquant à la fois le ligament et le tendon extenseur commun provoquent une interruption de pleine épaisseur des fibres sur la face latérale de l'articulation radiocapitellaire et un hématome des tissus mous autour de la marge proximale du capitule (Connell et al. 2001). Un balayage dynamique lors d'une sollicitation soigneuse en varus peut révéler une lésion du ligament collatéral ulnaire latéral en décrivant un élargissement de l'espace articulaire du coude latéral par rapport au coude normal opposé (Fig. 43).

Figures 43a–c. Déchirure complète du tendon extenseur commun et du ligament collatéral ulnaire latéral. a, b Images échographiques longitudinales 12−5 MHz obtenues sur l'origine du tendon extenseur commun a en position neutre et b avec une contrainte en varus. En a, l'échographie identifie une grande fente hypoéchogène horizontale dans toute l'épaisseur de l'origine du tendon extenseur commun (flèches) et du ligament collatéral ulnaire latéral (astérisques). En b, l'effort en varus du coude montre un élargissement de l'espace articulaire radio-capiteller (lignes pointillées). RH, tête radiale ; LE, épicondyle latéral. c L'image corrélative STIR MR confirme la rupture complète des deux structures (têtes de flèches).

Dans le «coude tiré», une blessure courante chez les enfants due au glissement du ligament annulaire sur la tête radiale suite à une pronation forcée, l'échographie est en mesure de décrire une distance accrue entre la tête radiale et le capitellum huméral probablement due à l'impact de l'annulaire ligament (Kosuwon et al. 1993).

 

34. SYNDROME SUPINATEUR (NEUROPATHIE INTEROSSEUSE POSTERIEURE)

Le syndrome supinateur, également appelé « syndrome interosseux postérieur » ou « syndrome du tunnel radial », est une neuropathie de compression rare du membre supérieur affectant le nerf interosseux postérieur juste à côté ou derrière le muscle supinateur (Spinner 1968). Ce nerf est vulnérable aux lésions du bord proximal du ventre superficiel du muscle supinateur qui forme une arche libre, forte et fibreuse, « l'arcade de Frohse ». À ce site, le nerf interosseux postérieur peut être attaché et piégé par des bandes fibreuses, des vaisseaux radiaux récurrents en forme d'éventail ou par l'étanchéité du passage dans les couches superficielles et profondes du supinateur. De plus, il peut être comprimé par une variété de masses de tissus mous, telles que les lipomes paraostés et les ganglions profonds. Les fractures de la tête radiale et du cou, y compris les fractures-luxations de Monteggia, peuvent également déplacer et envelopper le nerf interosseux postérieur par un callus lors de son passage dans le tunnel du supinateur. Cliniquement, la neuropathie interosseuse postérieure produit un tableau clinique distinct d'une lésion du nerf radial du bras. En fait, le patient a un « doigt tombant » plutôt que le « poignet tombant » caractéristique d'une neuropathie radiale, car la faiblesse musculaire épargne l'extenseur radial du carpe (Fig. 44). L'extension des doigts au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes est altérée et il existe un déficit d'abduction et d'extension du pouce. De plus, la neuropathie interosseuse postérieure peut provoquer une douleur brûlante et une sensibilité au niveau du coude latéral, imitant éventuellement une « épicondylite latérale résistante ».

Figures 44a–d. Syndrome du nerf interosseux postérieur chez une jeune femme présentant une faiblesse intense dans l'extension des doigts droits, impliquant notamment des mouvements du pouce, et une dépression cutanée longitudinale (flèche) sur le dos de l'avant-bras suite à une contusion du coude latéral. c L'image US transversale 12−5 MHz au niveau de l'avant-bras dorsal moyen révèle une perte de volume et un aspect hyperéchogène des muscles extenseur du pouce long (epl) et extenseur du pouce court (epb) par rapport à l'atrophie graisseuse. La chirurgie a confirmé la lésion traumatique du nerf interosseux postérieur. d Côté controlatéral normal. U, cubitus ; R, rayon.

L'échographie haute résolution est capable d'identifier le conflit du nerf interosseux postérieur dans la zone supinatrice. Le nerf comprimé apparaît généralement gonflé et hypoéchogène à proximité ou à l'intérieur du muscle supinateur (Bodner et al. 2002). Dans les contextes post-traumatiques, le nerf peut sembler déplacé par une tête radiale mal alignée et peut présenter des segments épaissis et amincis alternés entre les ventres superficiel et profond du muscle supinateur en raison possible d'une blessure par étirement (Fig. 45). De plus, le nerf peut être vu enveloppé par du tissu cicatriciel hypoéchogène suite à une fracture radiale (Fig. 46).

Fig. 45a–e. Syndrome du nerf interosseux postérieur chez un patient atteint d'une fracture-luxation de Monteggia mal alignée (type IV). une image US à champ de vision étendu 12−5 MHz reconstruite selon l'axe longitudinal du tunnel supinateur montre le nerf interosseux postérieur (têtes de flèches) qui alterne des parties épaissies et amincies lorsqu'il traverse le ou les muscles supinateurs. b–d Les images IRM en série T2*GRE révèlent une légère hyperintensité dans le(s) muscle(s) supinateur(s) due à un œdème de dénervation. Le nerf (flèches) apparaît nettement en hypersignal. R, rayon. e La radiographie montre le désalignement du radius, qui apparaît subluxé antérolatéralement.

Figure 46a,b. Syndrome du nerf interosseux postérieur. une image US transversale de 12 à 5 MHz obtenue sur la zone du supinateur chez un patient ayant déjà subi une fracture de la tête radiale et un déficit du nerf radial montre le nerf interosseux postérieur (têtes de flèches) emprisonné dans une cicatrice hypoéchogène (flèches) dans la zone du muscle supinateur (s ). b La vue opératoire macroscopique montre le tronc principal du nerf radial (astérisques) lorsqu'il se divise en la branche sensorielle cutanée superficielle (têtes de flèches) et le nerf interosseux postérieur profond (flèches étroites). Ce dernier nerf est irrégulièrement gonflé lors de son passage sur l'os (grosses flèches) du fait de l'enrobage cicatriciel visible en a.

La chirurgie décompressive du nerf interosseux postérieur est indiquée en cas d'aggravation continue ou d'absence de récupération de la fonction après quelques mois.

 

35. PATHOLOGIE POSTÉRIEURE DU COUDE : DÉCHIRURE DISTAL DU TENDON DU TRICEPS

La déchirure distale du tendon du triceps est une affection rare qui survient principalement au niveau ou à proximité du processus olécrânien de l'ulna, souvent associée à une tache osseuse attachée au tendon rétracté à la suite d'une fracture par avulsion (Fig. 47). Le mécanisme implique soit une flexion forcée du coude contre un triceps qui se contracte, comme cela se produit lors d'une chute sur un bras tendu, soit un coup direct sur le processus olécrânien. L'injection locale de stéroïdes dans la bourse olécrânienne, l'abus de stéroïdes anabolisants et une tendinose préexistante peuvent également jouer un rôle dans la rupture du tendon. En règle générale, les déchirures complètes surviennent plus fréquemment que les déchirures partielles, alors que la perturbation des ventres musculaires ou de la jonction myotendineuse est rare. La rupture complète du tendon distal du triceps se présente cliniquement avec une incapacité totale à étendre le coude, étant donné l'absence d'autres muscles qui peuvent aider à ce mouvement. Dans la phase aiguë, cependant, le diagnostic clinique peut être entravé par un gonflement local des tissus mous, un œdème inflammatoire et des douleurs qui limitent l'examen physique. Dans de tels cas, l'échographie peut être utile à la fois pour confirmer la lésion du tendon et pour différencier les déchirures complètes qui nécessitent une intervention chirurgicale immédiate pour éviter la rétraction du tendon et les déchirures partielles qui peuvent être traitées de manière conservatrice. Dans les ruptures aiguës complètes, l'échographie montre que le tendon distal du triceps est ondulé, rétracté et entouré de liquide (Fig. 48) (Kaempffe et Lerner 1996). L'échographie est également fiable pour délimiter le degré de rétraction du tendon et peut aider au diagnostic des ruptures atypiques, comme dans les cas de déchirures survenant à la jonction myotendineuse (Fig. 49). En raison de la relation anatomique étroite du tendon du triceps distal avec l'épicondyle médial et le tunnel cubital, un syndrome aigu de compression du nerf ulnaire peut survenir secondairement à une déchirure du tendon du triceps distal (Duchow et al. 2000). La tendinose dégénérative peut être appréciée comme un tendon hypoéchogène épaissi.

La bursite olécrânienne, la bursite superficielle la plus courante dans le corps, apparaît cliniquement comme une masse recouvrant le processus olécranien en raison d'une distension liquidienne ou d'une hypertrophie de la membrane synoviale. La cause la plus fréquente de bursite olécrânienne est une contusion locale répétitive (coude de l'étudiant, coude du mineur) qui entraîne une tuméfaction locale indolore recouverte de peau normale. L'enthésopathie calcifiante du tendon distal du triceps est un facteur prédisposant. Cependant, la distension de la bourse peut être appréciée dans une variété de troubles systémiques, tels que la polyarthrite rhumatoïde, la goutte, les maladies de dépôt d'hydroxyapatite et de pyrophosphate de calcium, ainsi que dans les conditions septiques (par exemple Staphylococcus, tuberculose) ; les patients sous hémodialyse chronique peuvent également présenter occasionnellement une bursite olécrânienne. Lorsque la bursite est secondaire à une infection ou à la goutte, le gonflement de la bourse est généralement douloureux et associé à une chaleur cutanée et à un érythème dus à des changements inflammatoires locaux. Parce que les signes systémiques sont souvent absents dans la bursite septique, la probabilité d'une bourse infectée doit toujours être gardée à l'esprit. De même, lorsque le patient a des antécédents de maladie tuberculeuse, une étiologie spécifique de bursite doit d'abord être suspectée.

L'échographie montre une bursite olécrânienne sous la forme d'une accumulation localisée de liquide et/ou d'une hypertrophie de la paroi synoviale dans le tissu sous-cutané immédiatement postérieur à l'olécrâne (Fig. 50). L'hyperémie des tissus mous est souvent reconnue par l'imagerie Doppler couleur et puissance comme résultat d'accompagnement (Lin et al. 2000). Le schéma hypervasculaire se distribue généralement selon un schéma péribursal en forme de jante. Dans les maladies de dépôt de cristaux, l'apparence américaine du liquide de la bourse est plus probablement hyperéchogène et associée à des parois épaissies et échogènes de la bourse (Fig. 51). Dans les bursites hémorragiques et septiques, le liquide peut se traduire par un aspect complexe : œdème des tissus mous environnants et cellulite sont fréquemment associés (Fig. 52). Cependant, ces caractéristiques sont trop subtiles pour permettre un diagnostic définitif basé sur les seuls résultats américains, et l'aspiration à l'aiguille du liquide, éventuellement obtenue sous la direction des États-Unis, est généralement nécessaire pour l'analyse et la culture. Dans les cas extrêmes, la prolifération synoviale chronique et la fibrose peuvent rendre la bourse indiscernable d'une tumeur solide. Une bursite calcifiée peut survenir chez les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique (Fig. 53). Dans la polyarthrite rhumatoïde, le liquide de la bourse peut parfois être observé en train de disséquer les tissus mous superficiels de l'avant-bras après la rupture de la bourse. Chez ces patients, des nodules sous-cutanés peuvent être observés dans la région olécrânienne et le long de l'ulna proximal. Ces nodules doivent être pris en compte dans le diagnostic différentiel car ils peuvent imiter une bursite olécrânienne ou un néoplasme solide Distal par rapport à la bourse olécrânienne, une petite bourse sous-olécrânienne supplémentaire peut exister à la face postérieure de la diaphyse ulnaire proximale. Dans de rares cas, cette bourse peut être impliquée par les mêmes processus affectant le plus grand olécrâne (Fig. 54).

Figures 50a–c. Bursite olécrânienne chronique traumatique chez un ouvrier qui s'était récemment blessé plusieurs fois à l'arrière du coude droit. a Les images américaines 12−5 MHz transversales médianes et b transversales sur le processus olécrânien (O) montrent une bourse olécrânienne nettement distendue (têtes de flèches) contenant des septa épais (flèches courbes) et un épanchement anéchoïque (astérisques). Flèches droites, tendon distal du triceps. c Photographie montrant la masse de la bourse (flèches) sur le coude postérieur.

Figures 51a–c. Bursite olécrânienne à l'hydroxyapatite. a Transversale et b,c longitudinale 12−5 MHz US images d'une masse douloureuse des tissus mous sur l'olécrâne (O) montrent la bourse olécrânienne remplie de liquide homogène hautement échogène (astérisques) que l'on peut voir fluctuer pendant la compression de la sonde. La bourse présente des parois épaissies (pointes de flèches) et des cloisons (flèches). Dans ce cas, l'aspiration à l'aiguille du liquide de la bourse a révélé une solution de lait de calcium.

Figure 52a,b. Bursite olécrânienne tuberculeuse. a Images échographiques longitudinales en échelle de gris et b couleur Doppler 12−5 MHz chez un patient présentant un gonflement douloureux des tissus mous sur la partie postérieure du coude. La bourse olécrânienne (têtes de flèches) présente un épaississement irrégulier de la paroi et des marges mal définies en raison d'une cellulite péribursale coexistante. Seule une petite quantité de liquide intrabursal est visible (astérisques). dt, tendon du triceps distal ; O, olécrâne.

Figure 53a,b. Bursite olécranienne calcifiante chez un patient atteint d'ostéodystrophie rénale. a Image échographique médiane postérieure sagittale 12−5 MHz avec b corrélation radiographique latérale montre une grande calcification (astérisques) qui se trouve superficielle à l'insertion du tendon distal du triceps (têtes de flèches) reflétant une bourse largement calcifiée. Notez la relation de la masse avec la fosse olécrânienne postérieure (étoile) et la diaphyse humérale (H).

Figure 54a,b. Nodule de bursite sous-olécrânienne chez un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde sévère. une image US transversale 12−5 MHz révèle une masse hétérogène indolore des tissus mous (flèches) avec une échotexture mixte située dans le tissu sous-cutané au-dessus de l'ulna postérieur proximal, compatible avec une bursite sous-olécrânienne. b Photographie du même cas illustré en a.

37. SYNDROME DU TUNNEL CUBITAL

La compression du nerf cubital à l'intérieur du tunnel cubital, deuxième syndrome de compression du membre supérieur après le syndrome du canal carpien, peut survenir soit au niveau de la gouttière condylienne, soit au bord du ligament arqué (tunnel cubital proprement dit). Il existe plusieurs causes de lésions du nerf cubital, y compris la compression extrinsèque directe du nerf contre une rainure condylienne peu profonde, des anomalies osseuses (cubitus valgus, déformations de fractures antérieures du coude, arthrose avec ostéophytes médiaux et corps lâches, ossification hétérotopique) et une variété d'espace - occupant des lésions des tissus mous, y compris un épaississement de la capsule et du ligament collatéral médial, des ganglions et des muscles accessoires (muscle anconeus epitrochlearis) (Stewart 1993). Cliniquement, le piégeage du nerf cubital au niveau du coude se manifeste insidieusement par une douleur médiale du coude et un éventail de plaintes allant des symptômes sensoriels de l'annulaire et de l'auriculaire à la faiblesse des muscles innervés ulnaires de la main. L'atrophie des muscles de la main est mieux appréciée au niveau du premier espace interosseux et de l'éminence hypothénar et provoque une déformation typique en semi-flexion de l'annulaire et des petits doigts communément appelée «main en griffe» (Fig. 55). De plus, le petit doigt peut rester légèrement en abduction (signe de Wartenberg).

Figures 55a–d. Difformité en griffe de la main droite d'un jeune patient atteint de neuropathie ulnaire sévère au niveau du tunnel cubital. a Une photographie de la face dorsale de la main révèle une perte en masse des muscles interosseux dorsaux (flèches) situés dans les espaces intermétacarpiens. L'atrophie des muscles de la main à innervation ulnaire est plus évidente au niveau du premier espace intermétacarpien (astérisque). b La photographie de la face palmaire de la main montre les quatrième et cinquième doigts étendus au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne et fléchis au niveau des articulations interphalangiennes. c L'image US transversale 12−5 MHz sur la face dorsale de la main montre un aspect hyperéchogène des muscles interosseux dorsaux (astérisques) lié à une atrophie graisseuse neurogène. d Côté sain controlatéral. II–III–IV, métacarpiens.

Le diagnostic repose essentiellement sur des études électrophysiologiques. L'échographie démontre généralement un rétrécissement brutal et un déplacement du nerf dans le tunnel, éventuellement en association avec un rétinaculum épaissi ou une lésion encombrante (Fig. 56) (Puig et al. 1999 ; Martinoli et al. 2000 ; Okamoto et al. 2000). À sa proximité, le nerf comprimé apparaît gonflé avec perte du schéma fasciculaire et, dans certains cas, hypervascularisation à l'imagerie Doppler couleur. Comme évalué par analyse quantitative avec échographie, la section transversale du nerf au niveau de l'épicondyle est significativement plus grande chez les patients atteints du syndrome du tunnel cubital que chez les sujets sains ou dans le coude normal opposé (Okamoto et al. 2000 ; Chiou et al. 1998). Une zone du nerf cubital ≥7.5 mm2 au niveau de l'épicondyle a été indiquée comme valeur seuil pour le syndrome du tunnel cubital (Chiou et al. 1998). Ces données sont quelque peu contradictoires avec un article plus récent qui indique 7.9 mm2 comme surface de section transversale moyenne pour le nerf cubital normal au niveau du coude (Jacob et al. 2004). Outre l'évaluation du nerf cubital, un large éventail de causes extrinsèques de compression nerveuse peuvent également être reconnues par l'échographie, y compris des anomalies congénitales telles qu'un muscle anconé épitrochléaire accessoire (Fig. 57), et une maladie acquise qui à son tour entraîne une augmentation du contenu, c'est-à-dire un lipome (Fig. 58) – ou une taille réduite – c'est-à-dire des résidus de fracture (Fig. 59)–du tunnel.

Figures 56a–e. Syndrome du tunnel cubital. une image américaine à axe long 12−5 MHz du tunnel cubital chez un patient atteint de cubitus valgus montre le nerf ulnaire (têtes de flèches), qui apparaît de plus en plus enflé et hypoéchogène avec un motif fasciculaire absent (astérisques) à mesure qu'il progresse vers le point de compression (courbe La Flèche). Observez le plancher surélevé du tunnel par rapport à l'épaississement de la capsule médiale et du complexe ligamentaire médial (flèches). b–d Les images échographiques transversales 12−5 MHz montrent b un nerf cubital d'apparence normale (têtes de flèches) au niveau du bras distal, c un nerf gonflé et hypoéchogène (astérisques), juste en amont du tunnel, et d un rétrécissement abrupt dans la coupe transversale zone du nerf cubital (flèche blanche) sous le rétinaculum d'Osborne et superficielle au plancher épaissi (flèches vides) du tunnel. ME, épicondyle médial ; O, olécrâne. e Vue macroopératoire du même cas.

Figures 57a–d. Syndrome du tunnel cubital chez un patient présentant un muscle épitrochléaire anconé. a Les images US petit axe et b grand axe 12−5 MHz du tunnel cubital révèlent le muscle épitrochléaire anconé (flèches droites) qui se situe entre l'épicondyle médial (ME) et l'olécrâne (O) en relation étroite avec un ulnaire enflé nerf (flèche courbe). Les images IRM transversales corrélatives c T1w SE et d T2w SE avec suppression de la graisse montrent le muscle aberrant (flèches droites) dans le tunnel cubital. En d, le nerf cubital (flèche courbe) apparaît nettement en hypersignal à la suite d'une neuropathie compressive. ME, épicondyle médial ; O, olécrâne.

Figures 58a–e. Syndrome du tunnel cubital chez un patient présentant une masse superficielle des tissus mous sur le coude postéro-médial. a Les images américaines longitudinales et b transversales reconstruites à 12−5 MHz obtenues juste à proximité du tunnel cubital montrent le nerf cubital (flèche incurvée) qui montre une courbure sur une lésion hyperéchogène solide ovale (têtes de flèches) avec des marges bien définies, compatibles avec un lipome. Notez la relation étroite de la masse avec le nerf. c L'image US transversale 12−5 MHz obtenue au niveau du tunnel cubital montre le lipome (têtes de flèches) qui se replie dans le tunnel conduisant à la compression du nerf ulnaire (flèche courbe). ME, épicondyle médial ; O, olécrâne. d,e Les images IRM transversales T1w SE corrélatives obtenues d au niveau du bras distal et e au niveau du tunnel cubital confirment le caractère lipomateux de la lésion volumineuse (L). Flèche courbe, nerf cubital ; ME, épicondyle médial ; O, olécrâne.

Fig. 59a–g. Syndrome du tunnel cubital chez un patient présentant des symptômes récents liés à une neuropathie ulnaire droite ayant subi une fracture de l'épicondyle médial à l'adolescence. a,b Images échographiques longitudinales 12−5 MHz du tunnel cubital obtenues a en flexion et b en extension complète du coude. a Avec la flexion du coude, un os anormal (astérisque) peut être apprécié comme une image hyperéchogène renflée dans le tunnel et déplaçant un nerf cubital gonflé et hypoéchogène (flèches). b Avec l'extension du coude, le nerf (flèches) forme une boucle anormale crânienne à l'os anormal (astérisque) et apparaît aplati et comprimé contre sa face superficielle. c,d Les images US transversales 12−5 MHz avec corrélation d'imagerie e,f T1w SE IRM obtenues c, e au niveau du bras distal et d, f au niveau de l'épicondyle médial avec le coude en extension révèlent un nerf d'apparence normale (flèche droite ) crânien au point de compression et un nerf hypoéchogène aplati (flèches courbes) sur l'os anormal (astérisque). g La radiographie simple montre une fracture ancienne de l'épicondyle médial (astérisque) avec le fragment déplacé vers l'interligne articulaire.

La décompression chirurgicale du nerf cubital au niveau du coude peut inclure l'incision du fascia d'Osborne et de l'aponévrose du fléchisseur ulnaire du carpe en laissant le nerf à l'intérieur du tunnel cubital. Alternativement, le nerf peut être transposé hors du sillon condylien et du tunnel cubital, en avant de l'épicondyle médial et en surface des muscles fléchisseurs (Fig. 60). Cette option chirurgicale est privilégiée en cas de neuropathies ulnaires causées par des maladies osseuses et articulaires. Après transposition chirurgicale, les symptômes persistants sont généralement liés à une angulation excessive du nerf cubital lors de son passage en profondeur du ligament arqué ou à une stabilisation incomplète du nerf dans sa nouvelle position. L'échographie est capable d'identifier le tissu cicatriciel le long du trajet du nerf chez les patients présentant des symptômes récurrents ou une rechute de causes compressives (Fig. 61).

Figures 60a–d. Nerf cubital postopératoire. a Image US transversale 12−5 MHz sur le coude médial avec corrélation d'imagerie b T1w SE MR montre une transposition antérieure du nerf ulnaire (flèche) par rapport à l'épicondyle médial (ME). Le nerf est sous-cutané et repose sur les muscles fléchisseurs (fm). Notez le sillon condylien vide (astérisque). c,d Vues opératoires macroscopiques obtenues c avant et d après transposition antérieure du nerf cubital (flèches) par rapport à l'épicondyle médial (ME).

Fig. 61a–d. Patient postopératoire avec récidive des symptômes après chirurgie décompressive du nerf cubital au niveau du tunnel cubital pour un kyste ganglionnaire. a,b Les images US transversales 12−5 MHz obtenues a au niveau du tunnel cubital et b au niveau de l'avant-bras proximal avec corrélation d'imagerie c,d T1w SE MR montrent un kyste récidivant (astérisques) qui contracte le nerf ulnaire transposé (flèche). Le patient a de nouveau été opéré et l'évolution postopératoire s'est finalement déroulée sans incident. ME, épicondyle médial.

 

38. INSTABILITÉ DU NERF ULNAIRE

En cas d'absence congénitale partielle ou totale du rétinaculum du tunnel cubital, le nerf ulnaire peut subluxer au-dessus de la pointe de l'épicondyle ou se disloquer en avant de celui-ci avec une sensation de claquement transitoire lors de la flexion du coude, pour revenir à l'intérieur du tunnel lorsque l'articulation est en extension . L'instabilité du nerf cubital au niveau du tunnel cubital peut être considérée comme une variante normale, rapportée chez 16 % à 47 % des personnes en bonne santé asymptomatiques, la subluxation étant la forme la plus courante (Childress 1975 ; Okamoto et al. 2000). La condition est bilatérale dans près des trois quarts des cas et asymptomatique à la fois à l'examen clinique et aux études de conduction nerveuse. Les patients peuvent parfois se plaindre d'un léger inconfort avec des picotements et des paresthésies lorsque le coude fléchi heurte une surface ferme telle que le bord d'un bureau. Dans de rares cas, cependant, un microtraumatisme chronique du nerf sur l'épicondyle médial dû à une luxation répétitive peut provoquer une névrite de friction avec des symptômes et des signes d'atteinte du nerf ulnaire. Dans de tels cas, l'instabilité nerveuse doit être traitée par transposition chirurgicale du nerf afin d'éviter des lésions plus graves.

l'instabilité du nerf ulnaire lors de la flexion progressive du coude, pour reconnaître les anomalies nerveuses liées à la névrite de friction ainsi que pour établir si la neuropathie ulnaire est produite par des causes compressives ou une instabilité en raison du chevauchement des résultats cliniques (Jacobson et van Holsbeeck 1998 ; Jacobson et al. 2001). En subluxation, le nerf se déplace au-dessus de l'apex de l'épicondyle médial pendant la flexion active complète du coude, mais pas plus loin. En cas de luxation, le nerf peut être vu sortir complètement du tunnel cubital et migrer vers l'origine du tendon fléchisseur commun (Fig. 62). Pendant le balayage dynamique, la sensation de claquement peut être ressentie par l'examinateur à travers le transducteur. Une technique de numérisation minutieuse est nécessaire pour éviter une pression excessive avec la sonde sur l'épicondyle, ce qui peut empêcher le nerf de se disloquer. En cas de névrite de friction symptomatique, le nerf cubital apparaît nettement gonflé et hypoéchogène avec perte de l'échotexture fasciculaire, reflétant probablement un œdème intraneural localisé et des modifications fibrotiques (Fig. 63). Cependant, ces anomalies peuvent également être rencontrées occasionnellement chez des sujets sains, sans aucune implication de maladie.

Fig. 62a–f. Etude dynamique du tunnel cubital dans la luxation du nerf ulnaire. a–c Dessins schématiques et d–f séries respectives d'images échographiques transversales 12−5 MHz obtenues a,d coude en extension et pendant les degrés progressifs de flexion du coude (b,e et c,f). Lorsque le coude est en extension, le nerf cubital (flèche) est contenu dans le tunnel. La flexion du coude pousse progressivement le nerf sur l'épicondyle médial (ME) jusqu'à ce qu'il sorte complètement du tunnel cubital pour se trouver superficiel par rapport à l'origine du tendon fléchisseur commun (ft). O, olécrâne.

Figures 63a–d. Étude dynamique du tunnel cubital chez un patient présentant une luxation récurrente du nerf ulnaire et des symptômes cliniques de neuropathie ulnaire. a–d Une série d'images US transversales 13−8 MHz acquises a avec le coude étendu et b–d tout au long de la flexion du coude montre un nerf nettement enflé et hypoéchogène (flèche) qui s'aplatit et se disloque sur l'épicondyle médial (EM) pendant la flexion du coude. Chez le patient symptomatique, cette découverte est évocatrice d'une neuropathie ulnaire basée sur un mécanisme de friction.

 

39. SYNDROME DU TRICEPS CROQUANT

Avec la flexion du coude, une luxation antérieure du chef médial du muscle triceps par rapport à l'épicondyle médial peut se produire en combinaison avec une luxation du nerf cubital. Dans cette condition, appelée «syndrome du triceps cassant», la luxation du muscle entraîne une luxation concomitante du nerf cubital adjacent car ces structures sont contiguës (Fig. 64). Deux "claquements" palpables sont généralement appréciés sur le coude médial, le premier reflétant la luxation du nerf cubital et le second, la luxation de la tête médiale du muscle triceps. La présentation clinique de ce syndrome est variable et peut inclure une douleur médiale du coude, une sensation de claquement, une neuropathie ulnaire ou une combinaison de ces symptômes (Spinner et Goldner 1998). Un peu similaire à la luxation isolée du nerf cubital, le triceps claquant peut cependant rester asymptomatique et probablement méconnu dans la plupart des cas. Bien que la cause du claquement du triceps soit encore inconnue, certaines conditions congénitales et acquises possibles ont été préconisées pour expliquer ce syndrome, comme un muscle triceps hypertrophié, un tendon accessoire du triceps et une anomalie de la tête médiale du muscle triceps, ainsi que des troubles post-traumatiques. anomalies osseuses. La différenciation entre le syndrome de claquement du triceps et la luxation isolée du nerf ulnaire comme causes de claquement médial du coude est importante chez les sujets symptomatiques car les traitements chirurgicaux diffèrent. À cette fin, l'échographie dynamique est précise en permettant une visualisation directe de la luxation transitoire des deux structures lors de la flexion et de l'extension actives du coude (Fig. 65) (Jacobson et al. 2001).

Figure 64a,b. Le syndrome du triceps qui claque. Des dessins schématiques de la face postérieure du coude en extension et b flexion à 90° montrent le nerf cubital (flèches) lors de son passage dans le tunnel cubital et une tête médiale proéminente (mh) du muscle triceps ™. Notez l'absence du rétinaculum d'Osborne par rapport à la Fig. 7c. Avec la flexion du coude, le bord médial du triceps (têtes de flèches) et le nerf cubital se déplacent en avant de la pointe de l'épicondyle. T, tendon distal du triceps ; fcu, fléchisseur ulnaire du carpe.

Figures 65a–f. Etude dynamique du tunnel cubital dans le syndrome du triceps cassant. a–c Série d'images US transversales 12−5 MHz avec schémas corrélatifs d–f obtenus (a,d) avec le coude en extension et (b,e et c,f) tout au long de la flexion du coude. Avec le coude étendu, le nerf cubital (flèche) et le chef médial du muscle triceps (mht) sont contenus dans le tunnel cubital. Au cours des degrés progressifs de flexion du coude, le triceps pousse le nerf cubital sur la pointe (astérisque) de l'épicondyle médial (ME) jusqu'à ce qu'il sorte du tunnel. Ensuite, les triceps se détachent aussi. ft, origine du tendon fléchisseur commun ; O, olécrâne.

Figure 66a,b. Épanchement articulaire du coude. un dessin schématique d'une vue sagittale médiane à travers un coude étendu montre du liquide dans les parties antérieure (1) et postérieure (2) de l'articulation. Au plus profond des muscles brachial (br) et triceps (tr), les coussinets adipeux antérieur (astérisque) et postérieur (étoile) sont surélevés par le liquide intra-articulaire. b Une radiographie latérale chez un patient présentant un épanchement articulaire abondant révèle une élévation des coussinets adipeux antérieurs (astérisque) et postérieurs (étoile) de la surface de l'humérus, conduisant à un « signe de coussinet adipeux positif » et à une densité accrue (flèches) au niveau de l'humérus. niveau des récessus antérieur et postérieur, traduisant une synovite.

Figures 67a–d. Synovite de l'articulation du coude : évidement articulaire antérieur. Images échographiques longitudinales 12−5 MHz sur le récessus coronoïdien antérieur a à l'état normal et b,c dans deux cas de synovite articulaire présentant une distension b légère et c marquée des espaces synoviaux antérieurs par une synoviale fluide et hypertrophiée. Dans des conditions normales, une fine couche de liquide (flèche) peut être rencontrée dans le récessus coronoïde antérieur, en profondeur jusqu'au coussinet adipeux antérieur (astérisques). C'est un constat normal. Lorsque le liquide articulaire se dilate dans les espaces articulaires antérieurs, le coussinet adipeux antérieur (astérisques) s'élève pour prendre une apparence typique en forme de croissant ou de "voile". Dans les articulations nettement distendues, le renflement antérieur de la cavité articulaire est plus visible et peut s'étendre jusqu'au niveau de l'articulation. HC, capitellum huméral ; RH, tête radiale. d Image MR T2w SE correspondante du cas illustré en b.

Figure 68a,b. Synovite de l'articulation du coude : récessus articulaire postérieur. a Image échographique longitudinale 12−5 MHz sur le récessus olécrânien postérieur avec corrélation d'imagerie IRM b T2w SE chez un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde présentant un coude douloureux et une perte d'extension. L'échographie montre une masse de pannus synovial hypoéchogène remplissant l'évidement (flèches). Au plus profond du muscle triceps ™, le coussinet adipeux postérieur (astérisques) est surélevé par le pannus. Notez la proéminence de la pointe de l'olécrâne (O) et de la trochlée humérale (TR) renflée dans l'évidement.

Figure 69a,b. Synovite de l'articulation du coude : évidement annulaire (périradial). a Image échographique longitudinale 12−5 MHz sur la face antérieure de l'articulation radio-capitellar avec b corrélation d'imagerie IRM transversale T2w SE chez un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde révèle le remplissage de l'évidement annulaire (flèches blanches) par du liquide synovial hypoéchogène (astérisques). L'évidement annulaire se situe autour de la métaphyse radiale et communique avec la cavité articulaire par un mince passage (flèche ouverte) profond jusqu'au ligament annulaire. Notez le profil arrondi du capitellum huméral (HC) et le profil carré de la tête radiale (RH).

Figure 70a,b. La polyarthrite rhumatoïde. a,b Images échographiques longitudinales 12−5 MHz sur la face antérieure de l'articulation radio-capitellaire a chez un sujet normal et b chez un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde sévère de longue date. En a, notez le cartilage articulaire (losanges) et le profil régulier de l'os sous-chondral du capitellum huméral (HC) et de la tête radiale (RH). En b, il y a perte complète de la couche cartilagineuse et la surface des os apparaît irrégulièrement diffuse, reflétant les érosions. Le pannus synovial (astérisques) peut être vu dans l'espace articulaire et distendre l'évidement annulaire.

Figure 71a,b. Synovite de l'articulation du coude : écueil. a,b Images échographiques transversales 12−5 MHz sur le récessus olécrânien postérieur a chez un sujet normal et b chez un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde et un récessus olécrânien (flèches) apparaît nettement distendu par le liquide. En a, la graisse hypoéchogène normale contenue. En b, la fosse olécrânienne, entre les épicondyles latéral (LE) et médial (ME), ne doit pas être confondue avec le processus de synovite illustré en b. Dans les cas douteux, un examen dynamique soigneux avec des mouvements de flexion et d'extension du coude peut être utile pour le diagnostic. Notez l'érosion (tête de flèche) sur la face postéro-médiale de l'épicondyle latéral. T, tendon distal du triceps.

 

41. ARTHROSE ET DOMMAGES OSTEOCHONDRAUX

L'arthrose du coude est essentiellement de nature post-traumatique. Il est généralement observé chez les patients de sexe masculin ayant des antécédents de travail manuel (outils de vibration), de surutilisation liée au sport ou de désalignement de fracture. Le membre dominant est plus fréquemment atteint. Compte tenu de l'attitude physiologique de l'articulation du coude en valgus, le compartiment radio-capitellar externe est le plus souvent atteint. Les signes cliniques sont liés au processus dégénératif lui-même (raideur et perte de mouvement, généralement en extension, liées à l'éperon, gonflement dû à la synovite, douleur locale), à ​​la compression du nerf cubital à l'intérieur du tunnel cubital (douleur et sensibilité locales, fourmillements des annulaire et auriculaire et, en compression chronique, atrophie des muscles intrinsèques de la main ulnaire-innervés) ainsi que des corps lâches intra-articulaires (blocage articulaire intermittent et épanchement).

Les corps lâches intra-articulaires migrent généralement dans les parties dépendantes de l'articulation et dans les dépressions humérales au-dessus de la ligne articulaire, en particulier la fosse olécrânienne, entraînant des symptômes mécaniques tels qu'un blocage intermittent et une perte d'extension. Chez les patients sans épanchement synovial, la localisation intra-articulaire d'un fragment peut être établie en le mettant en évidence entre le cartilage articulaire et les coussinets adipeux intracapsulaires antérieur et postérieur. Le petit évidement annulaire radial est rarement impliqué par des corps étrangers. L'examen dynamique effectué pendant la flexion et l'extension du coude peut être utile pour mobiliser le liquide articulaire et les petits corps lâches ainsi que pour les différencier de l'ossification hétérotopique locale et de l'éperon (Fig. 72) (Bianchi et Martinoli 2000). Dans la chondromatose synoviale primaire, plusieurs corps lâches chondraux ou ostéochondraux présentent généralement une taille presque égale et peuvent varier en nombre de quelques à des centaines (Fig. 73). Une maladie avancée peut entraîner une désintégration des surfaces articulaires. Comme déjà décrit dans d'autres sites anatomiques, dans la phase initiale de la maladie, le traitement comprend l'ablation des corps étrangers et une synovectomie pour prévenir les récidives. Semblable à un corps lâche, l'os supratrochleare dorsale est un osselet intra-articulaire situé dans la fosse olécrânienne qui peut être associé à des douleurs et à une perte progressive de l'extension du coude avec des symptômes de blocage (Obermann et Loose 1983). On pense généralement que cet osselet accessoire est le résultat d'une anomalie congénitale plutôt que la conséquence d'un traumatisme antérieur et peut provoquer un approfondissement et un remodelage de la fosse olécrânienne à mesure qu'elle augmente en taille. La différenciation entre un os supratrochleare dorsale et un corps libre n'est cliniquement pas pertinente car les deux fragments sont traités par ablation chirurgicale.

Figure 72a,b. Éperon antérieur imitant un corps lâche. une image longitudinale 12−5 MHz US avec b corrélation radiographique latérale montre un éperon proéminent (flèche) au-dessus de la fosse coronoïde de l'humérus. L'éperon est intracapsulaire et apparaît bordé de liquide (astérisque). Pendant les mouvements du coude, il est resté immobile. Notez la fine couche hypoéchogène de cartilage articulaire (losanges) qui recouvre le capitellum huméral (HC). Br, muscle brachial.

Figure 73a−d. Chondromatose synoviale primitive. a Les images américaines longitudinales et b transversales à 12−5 MHz sur l'évidement coronoïde antérieur montrent de multiples corps lâches intra-articulaires sous forme de fragments hyperéchogènes (têtes de flèches) de taille similaire avec une ombre acoustique postérieure située à l'intérieur de l'évidement. Notez l'élévation du coussinet adipeux antérieur (astérisques) sur les fragments et la fine couche hypoéchogène de cartilage articulaire (losanges) qui recouvre le capitellum huméral (HC). br, muscle brachial. c Radiographie latérale et d Imagerie transversale T1w GRE IRM du même cas montrant les corps étrangers (têtes de flèches).

Chez les adolescents, l'échographie est également capable de reconnaître les déformations du capitellum huméral dans l'ostéochondrite disséquante (Takahara et al. 1998, 2000a,b). Cette condition survient généralement chez les 13 à 16 ans, principalement à la suite d'une impaction latérale chronique ou d'un stress répétitif en valgus. La surface articulaire antérolatérale du capitellum est généralement impliquée dans l'aplatissement localisé de l'os sous-chondral et la fragmentation et le relâchement ultérieurs des fragments osseux (Takahara et al. 2000a). L'examen échographique est mieux réalisé avec une approche antérieure tout en gardant le coude étendu (pour voir les parties proximale et médiane du capitellum antérieur) et avec une approche postérieure tout en gardant le coude fléchi (pour voir les parties médiane et distale du capitellum antérieur) (Takahara et al. 2000b). Des fragments osseux détachés sont représentés comme des foyers échogènes dans le défaut ostéochondral. L'échographie s'est également avérée précise pour déterminer si la lésion est stable ou instable (fragments desserrés), avec un bon (89 %) accord avec les résultats chirurgicaux et l'IRM (Takahara et al. 2000b). Chez ces patients, un retard dans la prise en charge appropriée peut être évité par un examen échographique précoce. Des anomalies similaires peuvent être rencontrées dans la maladie de Panner, une affection liée à la nécrose avasculaire du centre d'ossification du capitellum qui survient chez les enfants de 5 à 11 ans suite à des blessures traumatiques. Assez comparable à la maladie de Legg-Calvé-Perthes de la hanche, cette dernière affection a une évolution bénigne sans déformation résiduelle du capitellum et absence de formation de corps lâche (Vanderschueren et al. 1998).

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42. FRACTURES OCCULTES

En raison de la complexité anatomique de l'articulation du coude, certaines fractures non déplacées, telles que celles impliquant la tête et le cou radiaux et le processus coronoïde, peuvent rester occultes radiographiquement, même lorsque des projections supplémentaires sont effectuées. Lorsque l'immobilisation plâtrée n'est pas utilisée comme mesure prophylactique pour éviter le surtraitement, la douleur persistante et l'invalidité peuvent amener le médecin traitant à acquérir un examen américain pour exclure toute éventuelle anomalie des tissus mous autour du coude. Grâce à une technique de numérisation minutieuse, l'échographie haute résolution est capable d'identifier les fractures aiguës du coude sur la base de la détection d'une déformation en escalier ou d'une discontinuité focale de la ligne corticale hyperéchogène (Fig. 74). Dans ces cas, cependant, des études radiographiques ou d'imagerie par résonance magnétique supplémentaires doivent toujours être obtenues pour confirmer le diagnostic américain. Un balayage dynamique lors d'une pronation et d'une supination passives assistées soigneuses de l'avant-bras avec la sonde placée dans le plan transversal au-dessus de la tête radiale peut être utile pour exclure toute fracture à ce niveau. Dans les cas douteux, des signes échographiques associés, tels qu'un épanchement articulaire, peuvent être facilement détectés dans les fractures intra-articulaires et peuvent suggérer une analyse plus détaillée du contour osseux (Major et Crawford 2002). D'autre part, l'absence d'épanchement dans les lésions du coude avec des radiographies simples négatives peut rendre inutile une exploration osseuse supplémentaire avec l'IRM (Kessler et al. 2002). Plus que chez l'adulte, l'échographie semble avoir un rôle potentiel dans l'évaluation des fractures du coude chez l'enfant. En fait, il est difficile d'évaluer les anomalies osseuses autour du coude chez les patients au squelette immature à l'aide de radiographies standard en raison de l'absence de centres secondaires d'ossification (Fig. 75). Lorsqu'un signe radiographique d'épanchement articulaire est présent mais qu'une fracture n'est pas visualisée, l'échographie peut aider à distinguer la séparation de l'épiphyse humérale distale (Dias et al. 1988 ; Ziv et al. 1996) de la luxation du coude chez les nouveau-nés, ainsi que dans la détection ou l'exclusion de la tête radiale (Lazar et al. 1998) et des fractures supracondyliennes (Davidson et al. 1994 ; Brown et Eustace 1997).

Figures 74a–d. Fracture occulte du processus coronoïde droit chez une femme suite à un accident de ski. a Le patient a eu un examen radiographique négatif effectué peu de temps après la blessure. b Deux semaines plus tard, elle a été soumise à un examen américain en raison d'une douleur persistante au coude et d'une perte d'extension. L'échographie a identifié une interruption (flèche courbe) du profil cortical hyperéchogène du processus coronoïde (C), juste crânien à l'insertion du brachial (br). Un léger épanchement intra-articulaire était associé. HC, capitellum huméral. c Côté sain gauche pour comparaison. d Une vue oblique supplémentaire du coude droit confirme la fracture.

Figures 75a–c. Fracture radiale chez un enfant de 5 ans présentant des douleurs latérales du coude gauche et un handicap après une chute. une image longitudinale 12−5 MHz US au niveau du coude antérolatéral montre une distance accrue entre le capitellum huméral (HC) et l'épiphyse radiale liée à un épanchement articulaire hyperéchogène (astérisques). Notez le point hyperéchogène (têtes de flèches) dans l'épiphyse radiale représentant le centre d'ossification. Au niveau de la métaphyse radiale, l'échographie révèle une irrégularité focale de la ligne corticale hyperéchogène (flèche) évoquant une fracture. R, rayon. b Côté sain controlatéral pour comparaison. c La radiographie de profil du coude gauche confirme le diagnostic de fracture radiale (flèche).

 

43. BLESSURE DE LUXATION POSTÉRIEURE ET INSTABILITÉ

La luxation du coude est plus fréquente chez les enfants de moins de 10 ans et représente 5 à 8 % de toutes les fractures et luxations chez les adultes, juste derrière l'épaule. Habituellement, le cubitus et le radius se disloquent postérieurement suite à un mécanisme d'hyperextension, comme lors d'une chute sur la main tendue. La translation postérieure peut provoquer des fractures par impact (c.-à-d. processus coronoïde, capitellum huméral) et une variété de lésions des tissus mous, impliquant les articulations et les ligaments, les vaisseaux et les nerfs. Dans de tels cas, une échographie peut parfois être nécessaire pour démontrer des complications des tissus mous, telles qu'une ossification hétérotopique, une contusion du muscle brachial et des lésions de l'artère brachiale et des nerfs médian et ulnaire (Figues. 76, 77). Après une luxation, une instabilité de l'articulation du coude peut survenir suite à une rupture progressive du ligament collatéral ulnaire latéral (instabilité rotatoire postéro-latérale), une déchirure de la capsule articulaire antérieure et postérieure puis une rupture du complexe ligamentaire collatéral médial (instabilité multidirectionnelle).

Figures 76a–d. Déchirure partielle du muscle brachial consécutive à une luxation postérieure. a,b Les images échographiques longitudinales et c transversales 12−5 MHz du coude antérieur obtenues dans la région supracondylienne montrent un large défect hypoéchogène (grosses flèches) dans la substance du muscle brachial (br) lié à un hématome. Le tissu musculaire déchiré est entouré d'espaces anéchoïques. Notez la relation entre le brachial blessé et le muscle biceps distal normal (têtes de flèches), l'artère brachiale (a) et le nerf médian (flèche incurvée). d Côté sain controlatéral. L'image US transversale 12−5 MHz correspondante montrée en c révèle un brachial intact.

Figures 77a–f. Lésion traumatique du nerf médian et de l'artère brachiale après luxation postérieure du coude. Le patient a reçu une réparation chirurgicale primaire. une image US à axe long 12−5 MHz sur la trochlée (H) montre un gonflement fusiforme avec une surface externe indistincte et des modifications hypoéchogènes (astérisques) du nerf médian (flèches) par rapport à un névrome fusiforme post-traumatique. b – d Images américaines à axe court 12−5 MHz obtenues au niveau (barre blanche verticale) indiqué dans un élargissement du nerf révélateur et perte du motif fasciculaire interne (astérisque) au site de la blessure (b) par rapport à plus proximal ( niveaux a) et distal (c). Notez la relation étroite du nerf avec l'artère brachiale adjacente (a). e,f Échelle de gris grand axe e et Doppler couleur f 12−5 MHz Les images US de l'artère brachiale lésée montrent le site de la reconstruction vasculaire (têtes de flèches).

 

44. MASSES DU COUDE

Des masses solides et kystiques peuvent être rencontrées dans les tissus mous du coude en tant que découvertes fortuites. La plupart sont bénignes et ont un comportement indolent, comme les lipomes, les ganglions et les tumeurs neurales, et peuvent être facilement diagnostiquées avec l'échographie sur la base des critères décrits précédemment (Figues. 78, 79). Ce n'est qu'occasionnellement que les masses du coude peuvent provoquer des douleurs et des symptômes spécifiques liés à leur relation anatomique spécifique avec les structures du coude, notamment une atteinte articulaire et une compression nerveuse. Dans de tels cas, l'exérèse chirurgicale est toujours indiquée pour assurer la récupération de la fonction. De plus, l'échographie peut être utile pour distinguer les résultats normaux qui peuvent simuler une maladie. Au coude, cela survient le plus souvent chez les femmes jeunes qui consultent en raison d'une masse indolore située en avant de l'épicondyle médial qui est mieux appréciée avec une extension complète de l'articulation. Cette pseudomasse est due à la proéminence antérieure de la partie médiale de l'épicondyle qui devient évidente chez les femmes avec des articulations hyperlaxes lors de l'extension du coude> 180 °. Dans ces cas, l'US peut facilement exclure toute masse locale occupant de l'espace.

Figure 78a,b. Kyste ganglionnaire du coude chez un patient qui se plaignait de légères paresthésies irradiant sur la face dorsale du pouce. a Les images américaines longitudinales et b transversales à 12−5 MHz au-dessus de la tête radiale (RH) révèlent une petite masse remplie de liquide anéchoïque lobulée (flèches droites) compatible avec un ganglion, adjacente au nerf radial (flèche courbe). Le ganglion présentait un pédicule fin en liaison avec l'articulation radio-capitelleuse, confirmant son extension articulaire.

Figure 79a,b. Lipome chez un patient présentant un gonflement indolore des tissus mous sur la partie antérieure du coude. a Une image US transversale à 10-5 MHz sur l'humérus distal avec une corrélation d'imagerie b T1w GRE MR démontre une masse hypoéchogène ovale des tissus mous (L) située à la surface du muscle brachial (br) qui déplace l'artère brachiale (a) et l'artère distale tendon du biceps (flèches). Dans ce cas particulier, l'échotexture du lipome est assez similaire à celle du brachial sous-jacent et ne doit pas être interprétée comme un muscle normal. Astérisque, bord médial de la trochlée humérale.