Inyecciones de la raíz del nervio lumbar guiadas por ecografía (perirradiculares)

Las infiltraciones perirradiculares lumbares (bloqueos de raíces nerviosas) están bien establecidas en el diagnóstico y tratamiento de la radiculopatía lumbar [1]. Las inyecciones perirradiculares lumbares se realizan preferentemente como intervenciones controladas por fluoroscopia o tomografía computarizada (TC) [2, 3]. Sin embargo, ambas modalidades de orientación tienen una exposición significativa a la radiación, al menos en parte, equipos costosos. Como método de guía alternativo, la imagen por ultrasonido (US) también es aplicable para infiltraciones espinales [4–8] y para inyecciones perirradiculares lumbares [9].

1. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASONIDO

Por lo general, se utiliza un dispositivo estadounidense estándar con un transductor de matriz curva de banda ancha que funciona a 2–5 MHz. Los pacientes se colocan en decúbito prono. Para reducir la lordosis lumbar, se debe colocar un cojín debajo del abdomen. La ganancia de la imagen debe establecerse en la penetración máxima, ya que solo las superficies óseas son de interés para las representaciones. Primero se obtiene una ecografía paravertebral parasagital posterior para identificar los diferentes niveles de la columna ( ). Luego se obtiene un sonograma transversal al nivel deseado. La apófisis espinosa y las estructuras adyacentes (lámina del arco vertebral, articulaciones cigapofisarias, faceta inferior y superior, apófisis transversa e istmo vertebral) deben estar claramente delimitadas con .

Fig. 1 Ecografía sagital de columna lumbar. S1 parte superficial de la apófisis espinosa S1, L5 parte superficial de la apófisis espinosa L5, L4 parte superficial de la apófisis espinosa L4

Ilustración de anatomía de ultrasonido inverso de la figura 1.

Fig. 2 Ecografía transversal axial del agujero intervertebral a nivel de L4-L5. Las flechas apuntan a la raíz nerviosa que sale. Apófisis espinal SP, apófisis articular AP

Una vez que se identifica el nivel correcto en el plano sagital, se gira el transductor y se traza la apófisis espinosa correspondiente hasta que se pueda delinear la lámina. Se debe demostrar la lámina en toda su longitud para evaluar su margen inferior. La siguiente hendidura lateralmente es el espacio de la articulación facetaria. A partir de esta imagen, se puede rastrear el agujero intervertebral y el nervio espinal correspondiente [9] ( ).

La raíz nerviosa sale del neuroforamen debajo del ligamento entre los procesos transversos. La aguja debe avanzar muy lentamente al acercarse al neuroforamen y pasar por debajo de los procesos transversos, porque se puede provocar dolor radicular. A veces, la raíz nerviosa en el neuroforamen no se puede representar claramente. En este caso, tratamos de demostrar ambos procesos transversos adyacentes antes de avanzar la punta de la aguja muy lentamente hacia el neuroforamen. Al acercarse a la raíz nerviosa, los pacientes sentirán una ligera parestesia a lo largo del territorio de la raíz nerviosa correspondiente (control clínico), momento en el que se retira ligeramente la aguja y se administra la medicación.

Recomendamos la "técnica en el plano" en la que toda la trayectoria de la aguja está bajo control en cualquier momento y en realidad no es posible ninguna discrepancia entre la aguja, la punta de la aguja y el objetivo ( ).

Fig. 3 Ecografía transversal axial del agujero intervertebral a nivel de L4-L5 que muestra la aguja en el plano apuntando al neuroforamen

2. LIMITACIONES DE LA TÉCNICA GUIADA POR ULTRASONIDO

Para una infiltración exitosa, se requieren dos condiciones: una representación clara del objetivo y una delineación clara de la aguja (punta) dirigida al objetivo. Por lo tanto, el primer paso es ajustar las modalidades de US para el abordaje lumbar. Para visualizar las superficies óseas, se debe capturar una imagen dura (ganancia de penetración máxima) utilizando una configuración adecuada con ganancia y persistencia modificadas. De lo contrario, el tejido del paciente se muestra diferente, comprometiendo la sonoanatomía y la posibilidad de lograr imágenes ecográficas nítidas. En nuestra experiencia, la representación de la diana puede ser especialmente exigente en pacientes con una consistencia muscular grasa alterada. Dicho tejido es como espuma plástica y no puede ser penetrado por la señal de los EE. UU., lo que da como resultado una imagen de baja calidad. Obviamente, en pacientes obesos o sujetos con cirugía lumbar previa (formación de cicatrices distintivas, instrumentación, laminectomía), hasta la fecha, no se puede recomendar el abordaje ecográfico. Mantener la punta de la aguja en el campo de visión a medida que la aguja avanza hacia el objetivo requiere algo de práctica. No hacerlo fue el error más común observado en los residentes que estaban siendo entrenados en bloqueos de nervios periféricos guiados por ecografía. Se documentó una falla persistente para visualizar la punta de la aguja incluso después de realizar más de 100 bloqueos de nervios periféricos guiados por ecografía, lo que sugiere que los médicos experimentados también pueden enfrentar dificultades sustanciales.

Los avances de la aguja y/o las inyecciones de fármacos sin una visualización adecuada de la punta de la aguja pueden provocar lesiones vasculares o neurales no intencionales. El uso de marcadores sustitutos de la ubicación de la punta, como el movimiento del tejido (movimientos pequeños y controlados de adentro hacia afuera) y la hidrolocalización (inyección rápida de una pequeña cantidad de líquido, 0.5 a 1 ml), a veces es muy útil [10]. Una característica prometedora para visualizar la punta de la aguja podría ser el desarrollo de agujas con un sensor en la punta de la aguja. Este sensor sería reconocido por la tecnología estadounidense e informado en tiempo real en la imagen ecográfica. Sin embargo, esta técnica y su impacto práctico aún deben evaluarse.

En nuestra experiencia, las infiltraciones perirradiculares espinales lumbares son factibles en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, las inyecciones intravasculares no pueden reconocerse de forma fiable en todos los pacientes, ya que la ecografía carecerá de suficiente resolución a tal profundidad.