Bloqueio de nervo de pulso guiado por ultrassom

Ine Leunen, Sofie Louage, Hassanin Jalil e Xavier Sala-Blanch

FATOS

Indicações: Cirurgia da mão e dos dedos
Posição do transdutor: Transversal na prega do punho ou terço distal do antebraço (Figura 1)
Objetivo: Injeção de anestésico local próximo aos nervos mediano e ulnar e ramo sensitivo do nervo radial
Anestésico local: 10–15 mL (volume total)

FIGURA 1. Bloqueio do nervo do punho guiado por ultrassom. Posições do transdutor e da agulha para (UMA) bloqueio do nervo mediano; (B) bloqueio do nervo ulnar; (C) bloqueio do nervo radial.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

O bloqueio do nervo do punho é um método eficaz para fornecer anestesia da mão e dedos sem a imobilidade do braço que ocorre com mais bloqueios dos nervos do plexo braquial proximal. A técnica tradicional de bloqueio do nervo do punho envolve o avanço das agulhas usando pontos de referência da superfície em direção aos três nervos que suprem a mão: os nervos mediano, ulnar e radial. Uma vez que os nervos estão localizados relativamente perto da superfície, este é um bloqueio nervoso tecnicamente fácil de realizar, mas o conhecimento do anatomia dos tecidos moles do punho é essencial para o bloqueio bem-sucedido com o mínimo de desconforto do paciente. Além de proporcionar anestesia e analgesia, foram descritos bloqueios nervosos do punho com toxina botulínica para tratamento da hiperidrose.

ANATOMIA DE ULTRASSOM

Três nervos individuais estão envolvidos em um bloqueio do nervo do punho: os nervos mediano, ulnar e radial.

O nervo mediano

O nervo mediano cruza o cotovelo medialmente à artéria braquial e segue em direção ao punho profundamente ao flexor superficial dos dedos no centro do antebraço. À medida que os músculos afunilam em direção aos tendões próximos ao punho, o nervo assume uma posição cada vez mais superficial até se localizar abaixo do retináculo dos flexores no túnel do carpo com os tendões do flexor profundo dos dedos, flexor superficial dos dedos e flexor longo do polegar. Um transdutor linear colocado transversalmente no nível da prega do punho revelará um aglomerado de estruturas hiperecogênicas ovais, uma das quais é o nervo mediano. Nesse local, é fácil confundir os tendões com o nervo e vice-versa; por este motivo, recomenda-se slide o transdutor 5–10 cm proximalmente ao lado volar do antebraço, para confirmar a localização do nervo. Os tendões terão desaparecido na imagem, restando apenas o músculo e o nervo mediano solitário (Figuras 2 e 3), que pode ser cuidadosamente rastreado até o pulso, se desejado. Em muitos casos, no entanto, é muito mais simples realizar um bloqueio do nervo mediano no meio do antebraço, onde o nervo é mais fácil de reconhecer.

FIGURA 2. (UMA) Anatomia transversal do antebraço distal. (B) Sonoanatomia do nervo mediano (MN) no antebraço. AR, artéria radial; FCRM, músculo flexor radial do carpo; FPLM, músculo flexor longo do polegar; FDSM, músculo flexor superficial dos dedos.

FIGURA 3. Imagem ultrassonográfica em corte transversal do nervo mediano (MN) no punho. Trajeto da agulha para alcançar o MN no punho e propagação do anestésico local para bloquear o nervo do MN.

Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio do nervo mediano no nível do punho.

Dicas NYSORA

• O nervo mediano apresenta anisotropia pronunciada. Inclinar ligeiramente o transdutor fará com que o nervo apareça alternadamente mais claro (mais contraste) ou mais escuro (menos contraste) em relação ao fundo.

O nervo ulnar

O nervo ulnar está localizado medialmente (lado ulnar) à artéria ulnar do nível do antebraço médio até o punho; isso fornece um marco útil. Um transdutor linear colocado no nível da prega do punho mostrará a superfície anterior hiperecoica da ulna com sombra atrás; imediatamente lateral ao osso e muito superficial será o nervo ulnar hiperecoico triangular ou oval, com a artéria ulnar pulsátil imediatamente próxima a ele (Figuras 4 e 5). Nesse local, o tendão do músculo flexor ulnar do carpo pode ser visto superficialmente ao nervo ulnar. Digitalizando proximalmente, essas duas estruturas podem ser facilmente diferenciadas. Deslizamento o transdutor para cima e para baixo no antebraço ajuda a verificar se a estrutura é o nervo ulnar seguindo o curso da artéria ulnar e procurando o nervo em seu lado ulnar.

FIGURA 4. (UMA) Anatomia transversal do antebraço distal. (B) Sonoanatomia do nervo ulnar (UN) no antebraço. AI, artéria ulnar; FCUM, Flexor ulnar do carpo. FDPM, músculo flexor profundo dos dedos; FDSM, músculo flexor superficial dos dedos.

FIGURA 5. Sonoanatomia do nervo ulnar (UN) no punho: trajeto da agulha para alcançar o UN no punho e dispersão aproximada do anestésico local (área sombreada em azul) para anestesiar o UN. AI, artéria ulnar.

Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio do nervo ulnar no nível do punho.

O nervo radial

O ramo superficial do nervo radial divide-se em ramos terminais ao nível do punho; por esse motivo, a ultrassonografia não é muito útil para orientar a colocação do bloqueio nervoso no nível do punho. Um bloqueio do nervo de campo subcutâneo ao redor da área do processo estilóide do rádio continua sendo um método fácil de realizar um bloqueio do nervo radial eficaz no nível do punho. No entanto, a ultrassonografia pode ser usada no nível do cotovelo ou no meio do antebraço. Nesse nível, o nervo é identificado como uma fina estrutura hiperecoica lateral à artéria radial e superficial ao rádio. O nervo sai da fáscia antebraquial entre os tendões dos músculos braquiorradial e extensor radial do carpo.Figuras 6 e 7).

FIGURA 6 (UMA) Anatomia transversal do antebraço distal. (B) Sonoanatomia do nervo radial (RN) no antebraço. AR, artéria radial.

FIGURA 7. Sonoanatomia do nervo radial (RN) ao nível do punho. O ramo superficial do RN no punho é mostrado lateralmente à artéria radial (RA), e o trajeto aproximado da agulha para alcançar o ramo do nervo radial é mostrado com uma dispersão aproximada do anestésico local (área sombreada em azul) para anestesiar isto.

Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio do nervo radial ao nível do punho.

DISTRIBUIÇÃO DE ANESTESIA

Um bloqueio do nervo do punho resulta em anestesia de toda a mão, exceto o território do ramo profundo do nervo radial. Para uma revisão mais abrangente da distribuição de cada nervo terminal, consulte Anatomia Funcional da Anestesia Regional.

EQUIPAMENTO

O equipamento necessário para um bloqueio do nervo do punho inclui o seguinte:
• Máquina de ultrassom com transdutor linear (8–14 MHz), manga estéril e gel
• Bandeja de bloqueio de nervo padrão
• Seringas de 5 mL contendo anestésico local
• Uma agulha de 2-3 mm de calibre 22 a 25 com tubo de extensão de baixo volume
• Luvas esterilizadas

Saiba mais sobre Equipamento para anestesia regional.

MARCOS E POSICIONAMENTO DO PACIENTE

O bloqueio do nervo do punho é mais facilmente realizado com o paciente em decúbito dorsal para permitir a exposição da superfície volar do punho.Figura 1). É útil remover talas e/ou bandagens na mão para facilitar a colocação do transdutor e a preparação estéril da superfície da pele.

TÉCNICA

Com o braço na posição volar para cima, a pele é desinfetada. O pulso é uma área “apertada” que é delimitada em três lados por ossos. Por esta razão, um bloqueio do nervo do “punho” guiado por US é frequentemente realizado 5 a 10 cm proximalmente à prega do punho, onde há mais espaço para manobra. Essa localização também garante o bloqueio dos ramos palmares dos nervos mediano e ulnar, que descolam alguns centímetros proximalmente à prega do punho. Para cada um dos bloqueios nervosos, a agulha pode ser inserida no plano ou fora do plano. A ergonomia geralmente dita qual é o mais eficaz. Deve-se ter cuidado ao realizar os bloqueios dos nervos ulnar e radial, pois esses nervos estão intimamente associados às artérias. A punção arterial inadvertida pode levar a contusão. Um bloqueio nervoso bem-sucedido é previsto pela disseminação do anestésico local imediatamente adjacente ao nervo. Injeções múltiplas para atingir a disseminação circunferencial geralmente não são necessárias porque esses nervos são pequenos e o anestésico local se difunde rapidamente no tecido neural devido à falta de tecidos epineurais espessos. Assumindo a deposição imediatamente adjacente ao nervo, 3-4 mL/nervo de anestésico local é suficiente para garantir um bloqueio nervoso eficaz.

REFERÊNCIAS

Olea E, Fondarella A, Sánchez C, Iri, Almeida MV, Martínez de Salinas A: Bloqueo de los nervios periféricos a nivel de la muñeca guiado por ecografía para o tratamento de la hiperidrose idiopática palmar con toxina botulínica [Nervo periférico guiado por ultrassom bloqueio ao nível do punho para o tratamento da hiperidrose palmar idiopática com toxina botulínica]. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013;60:571–575.
Bajaj S, Pattamapaspong N, Middleton W, Teefey S: Ultrassom da mão e punho. J Hand Surg Am 2009;34:759–760.
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Kiely PD, O'Farrell D, Riordan J, Harmon D: O uso de bloqueios de hematoma guiados por ultrassom em fraturas de punho. J Clin Anesth 2009;21:540–542.
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Macaire P, Singelyn F, Narchi P, Paqueron X: Bloqueios de punho guiados por ultrassom ou estimulação nervosa para liberação do túnel do carpo: um estudo comparativo prospectivo randomizado. Reg Anesth Pain Med 2008;33:363–368.
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Bloco nervoso do pulso guiado por ultrassom