Blocco nervoso del polso ecoguidato

Ine Leunen, Sofie Louage, Hassanin Jalil e Xavier Sala-Blanch

FATTI

• Indicazioni: chirurgia della mano e delle dita
• Posizione del trasduttore: trasversale alla piega del polso o al terzo distale dell'avambraccio (Figure 1 )
• Obiettivo: iniezione di anestetico locale vicino ai nervi mediano e ulnare e al ramo sensoriale del nervo radiale
• Anestetico locale: 10–15 ml (volume totale)

FIGURA 1. Blocco del nervo del polso ecoguidato. Posizioni trasduttore e ago per (A) blocco del nervo mediano; (B) blocco del nervo ulnare; (C) blocco del nervo radiale.

CONSIDERAZIONI GENERALI

Il blocco del nervo del polso è un metodo efficace per fornire l'anestesia della mano e delle dita senza l'immobilità del braccio che si verifica con più blocchi nervosi del plesso brachiale prossimale. La tecnica tradizionale del blocco dei nervi del polso prevede l'avanzamento degli aghi utilizzando i punti di riferimento della superficie verso i tre nervi che alimentano la mano: i nervi mediano, ulnare e radiale. Poiché i nervi si trovano relativamente vicino alla superficie, questo è un blocco nervoso tecnicamente facile da eseguire, ma la conoscenza del anatomia dei tessuti molli del polso è essenziale per il successo del blocco con il minimo disagio per il paziente. Oltre a fornire anestesia e analgesia, sono stati descritti blocchi nervosi del polso che utilizzano la tossina botulinica per trattare l'iperidrosi.

ANATOMIA DEGLI ULTRASUONI

Tre singoli nervi sono coinvolti in un blocco nervoso del polso: i nervi mediano, ulnare e radiale.

Il nervo mediano

Il nervo mediano attraversa il gomito medialmente all'arteria brachiale e si dirige verso il polso in profondità fino al flessore superficiale delle dita al centro dell'avambraccio. Man mano che i muscoli si assottigliano verso i tendini vicino al polso, il nervo assume una posizione sempre più superficiale fino a trovarsi sotto il retinacolo flessore nel tunnel carpale con i tendini del flessore profondo delle dita, del flessore superficiale e del flessore lungo del pollice. Un trasduttore lineare posizionato trasversalmente a livello della piega del polso rivelerà un gruppo di strutture iperecogene ovali, una delle quali è il nervo mediano. In questa posizione è facile confondere i tendini con il nervo e viceversa; per questo motivo si consiglia di farlo scorrere il trasduttore 5–10 cm prossimalmente al lato volare dell'avambraccio, per confermare la posizione del nervo. I tendini saranno scomparsi sull'immagine, lasciando solo il muscolo e il nervo mediano solitario (Figure 2 ed 3), che poi può essere accuratamente ricondotto al polso, se lo si desidera. In molti casi, tuttavia, è molto più semplice eseguire un blocco del nervo mediano a livello dell'avambraccio, dove il nervo è più facile da riconoscere.

FIGURA 2. (A) Anatomia trasversale dell'avambraccio distale. (B) Sonoanatomia del nervo mediano (MN) all'avambraccio. RA, arteria radiale; FCRM, muscolo flessore radiale del carpo; FPLM, muscolo flessore lungo del pollice; FDSM, muscolo flessore superficiale delle dita.

FIGURA 3. Immagine ecografica in sezione trasversale del nervo mediano (MN) al polso. Percorso dell'ago per raggiungere il MN al polso e diffusione dell'anestetico locale al blocco nervoso del MN.

Dal Compendio dell'anestesia regionale: Priming cognitivo per un blocco del nervo mediano a livello del polso.

Il nervo ulnare

Il nervo ulnare si trova medialmente (lato ulnare) all'arteria ulnare dal livello dell'avambraccio medio al polso; questo fornisce un utile punto di riferimento. Un trasduttore lineare posizionato a livello della piega del polso mostrerà la superficie anteriore iperecogena dell'ulna con ombre dietro; appena laterale all'osso e molto superficiale sarà il nervo ulnare iperecogeno triangolare o ovale, con l'arteria ulnare pulsante immediatamente accanto ad esso (Figure 4 ed 5). In questa posizione, il tendine del muscolo flessore del carpo ulnare può essere visto superficiale al nervo ulnare. Scansionando prossimalmente, queste due strutture possono essere facilmente differenziate. Scorrevole il trasduttore su e giù per l'avambraccio aiuta a verificare che la struttura sia il nervo ulnare seguendo il percorso dell'arteria ulnare e cercando il nervo sul suo lato ulnare.

FIGURA 4. (A) Anatomia trasversale dell'avambraccio distale. (B) Sonoanatomia del nervo ulnare (ONU) all'avambraccio. UA, arteria ulnare; FCUM, flessore del carpo ulnare. FDPM, muscolo flessore profondo delle dita; FDSM, muscolo flessore superficiale delle dita.

FIGURA 5. Sonoanatomia del nervo ulnare (ONU) al polso: percorso dell'ago per raggiungere l'ONU al polso e diffusione approssimativa dell'anestetico locale (area ombreggiata in blu) per anestetizzare l'ONU. UA, arteria ulnare.

Dal Compendio dell'anestesia regionale: Priming cognitivo per un blocco del nervo ulnare a livello del polso.

Il nervo radiale

Il ramo superficiale del nervo radiale si divide in rami terminali a livello del polso; per questo motivo, l'ecografia non è molto utile per la guida del posizionamento del blocco nervoso a livello del polso. Un blocco del nervo di campo sottocutaneo attorno all'area del processo stiloideo del radio rimane un metodo semplice per eseguire un efficace blocco del nervo radiale a livello del polso. Tuttavia, l'ecografia può essere utilizzata a livello del gomito o a metà dell'avambraccio. A questo livello, il nervo viene identificato come una sottile struttura iperecogena laterale all'arteria radiale e superficiale al radio. Il nervo esce dalla fascia antebrachiale tra i tendini del brachioradiale e i muscoli estensori radiali del carpo (Figure 6 ed 7).

FIGURA 6 (A) Anatomia trasversale dell'avambraccio distale. (B) Sonoanatomia del nervo radiale (RN) all'avambraccio. RA, arteria radiale.

FIGURA 7. Sonoanatomia del nervo radiale (RN) a livello del polso. Il ramo superficiale del RN al polso è mostrato lateralmente all'arteria radiale (RA) e il percorso approssimativo dell'ago per raggiungere il ramo del nervo radiale è mostrato con una diffusione approssimativa di anestetico locale (area blu) per anestetizzare esso.

Dal Compendio dell'anestesia regionale: Priming cognitivo per un blocco del nervo radiale a livello del polso.

DISTRIBUZIONE DELL'ANESTESIA

Un blocco del nervo del polso provoca l'anestesia dell'intera mano, ad eccezione del territorio del ramo profondo del nervo radiale. Per una rassegna più completa della distribuzione di ciascun nervo terminale, vedere Anatomia funzionale dell'anestesia regionale.

ATREZZATURA

L'attrezzatura necessaria per un blocco nervoso del polso include quanto segue:
• Macchina ad ultrasuoni con trasduttore lineare (8–14 MHz), guaina sterile e gel
• Vassoio standard per blocchi nervosi
• Siringhe da 5 ml contenenti anestetico locale
• Un ago da 2-3 mm da 22 a 25 con tubo di prolunga a basso volume
• Guanti sterili

Scopri Attrezzature per Anestesia Regionale.

PUNTI DI RIFERIMENTO E POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE

Il blocco del nervo del polso viene eseguito più facilmente con il paziente in posizione supina per consentire l'esposizione della superficie volare del polso (Figure 1 ). È utile rimuovere le stecche e/o bende dalla mano per facilitare il posizionamento del trasduttore e la preparazione sterile della superficie cutanea.

GOAL

L'obiettivo di questo blocco nervoso è posizionare la punta dell'ago immediatamente adiacente a ciascuno dei nervi per depositare anestetico locale fino a quando la sua diffusione attorno al nervo non viene documentata con visualizzazione ecografica.

Dal Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy per un blocco del nervo mediano (MN) a livello del gomito con inserimento dell'ago fuori piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). FPL, flessore lungo del pollice; FDS, flessore delle dita superficiali; FDP, muscoli flessori delle dita profonde.

Dal Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy per un blocco del nervo ulnare (ONU) a livello del gomito con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). UA, arteria ulnare; FCU, flessore del carpo ulnare; FDP, flessore profondo delle dita; FDS, muscoli flessori superficiali delle dita.

Dal Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy per un blocco del nervo radiale (RN) a livello del gomito con inserimento dell'ago in piano e diffusione dell'anestetico locale (blu). FCR, flessore radiale del carpo; MN, nervo mediano; FPL, flessore lungo del pollice; PTM, muscolo pronatore rotondo; ECR, estensore radiale del carpo.

TECNICA

Con il braccio in posizione volare verso l'alto, la pelle viene disinfettata. Il polso è un'area "fitta" delimitata su tre lati da ossa. Per questo motivo, un blocco nervoso del "polso" ecoguidato viene spesso eseguito a 5-10 cm prossimalmente alla piega del polso, dove c'è più spazio di manovra. Questa posizione garantisce anche il blocco dei rami palmari dei nervi mediano e ulnare, che si staccano di pochi centimetri prossimalmente alla piega del polso. Per ciascuno dei blocchi nervosi, l'ago può essere inserito in piano o fuori piano. L'ergonomia spesso determina quale sia la più efficace. È necessario prestare attenzione quando si eseguono i blocchi dei nervi ulnare e radiale poiché questi nervi sono intimamente associati alle arterie. Può portare a una puntura arteriosa involontaria ematoma. Un blocco nervoso riuscito è previsto dalla diffusione dell'anestetico locale immediatamente adiacente al nervo. Di solito non sono necessarie iniezioni multiple per ottenere la diffusione circonferenziale perché questi nervi sono piccoli e l'anestetico locale si diffonde rapidamente nel tessuto neurale a causa della mancanza di spessi tessuti epineurali. Assumendo una deposizione immediatamente adiacente al nervo, 3–4 ml/nervo di anestetico locale sono sufficienti per garantire un efficace blocco nervoso.

BIBLIOGRAFIA

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