局部麻醉中的感染控制- NYSORA | 纽索拉

局部麻醉中的感染控制

Sebastian Schulz-Stübner、Jean M. Pottinger、Stacy A. Coffin 和 Loreen A. Herwaldt

引言

与区域麻醉有关的感染性并发症很少见。 由于大多数信息可在病例报告和回顾性调查中获得,因此这些并发症很可能被低估了。 希望最近使用标准化监测定义的监测和前瞻性登记项目以及将其纳入国家质量保证项目(美国区域麻醉学会 [ASRA] Acute-POP/AQI)将为风险评估和评估提供更全面的数据。未来的感染控制建议。 将结构化监测工具集成到电子病历和医院的质量管理系统中,将减轻临床医生的工作量并促进监测合规性。表1).

虽然由于潜在的严重个体后果,我们必须努力减少与区域麻醉相关的感染并发症,但一些研究表明,使用局部麻醉可以减少手术部位感染——这为避免全身麻醉、内在局部麻醉剂的特性,或两者的结合是造成这种观察的原因。

本章的目的是总结文献中有关局部麻醉相关感染并发症的信息,并讨论机制并提出预防这些并发症的策略。

与中央神经轴阻滞相关的感染的发病机制

来自外源或内源的微生物可以通过多种方式进入蛛网膜下腔、硬膜外或周围神经周围的组织空间。 当导管或针头插入这些空间时,可以直接接种来自患者或麻醉医师菌群的微生物。 文献中的一些报告表明,感染有时是由麻醉医师的菌群引起的。 例如,Trautmann 及其同事报告了一例由金黄色葡萄球菌菌株引起的脑膜炎病例,该菌株通过脉冲场凝胶电泳与从麻醉师鼻子中分离出的金黄色葡萄球菌菌株相同。 Rubin 等人可以追溯到单一的麻醉师 Streptococcus salivarius 作为脊椎麻醉后 2008 例脑膜炎的负责人,疾病控制和预防中心 (CDC) 报告了 2009 年至 XNUMX 年间俄亥俄州的 XNUMX 例和纽约的 XNUMX 例与相同的生物。

微生物也可以通过从其他身体部位(如感染的皮肤)的血行传播或通过沿导管道迁移进入硬膜外腔。 一些病例报告表明,感染是由细菌从感染部位通过血流传播到硬膜外腔引起的。 其他人坚持认为远端感染不是硬膜外麻醉的禁忌症。 例如,Newman 得出结论,远端感染不会增加硬膜外感染的风险,因为创伤性损伤经常受到感染,并且在 3000 多名因术后或创伤后镇痛而接受硬膜外神经阻滞的患者中未发现硬膜外导管相关感染。 Gritsenko 及其同事分析了 474 名在椎管内麻醉下移除感染的髋关节或膝关节假体的患者的图表,发现 0.6% 的病例出现中枢椎管内感染(脑膜炎或硬膜外脓肿)和其他三种麻醉相关并发症的临床症状,包括硬膜外血肿和背痛旁边的腰大肌脓肿。

表1。 区域麻醉监测系统并发症定义。

 A:基本标准B:贡献标准
硬膜外感染
EI1:浅表软组织感染
2 需要 A 和 B 标准
肿胀
当地的温柔
发烧 (>38.0°C)
引流
该地区的积极文化
白细胞增多(>12/nL 或 CRP > 20 mg/L)
局部红斑
EI2:硬膜外脓肿
需要 1 A 和 3 B 标准
在硬膜外/脊髓针/导管放置/导管移除或尝试硬膜外/脊髓放置后 30 天内,硬膜外腔肿块的放射学证据与硬膜外脓肿一致发烧 (>38.0°C)
引流
来自手术探查或穿刺的阳性培养
白细胞增多症(12/nL 或 CRP > 20 mg/L)
局部红斑
当地的温柔
局灶性背痛
神经功能缺损a
EI2Na同上:如果存在神经功能缺损作为促成标准,则归类为 EI 2 N
EI3:脓毒症硬膜外感染
需要 1 A 和 4 B 标准
EI1或EI2或EI2Na穿刺部位或脓肿的诊断标准阳性血培养与从分离的相同生物体
发烧 > 38.0°C 或体温过低 < 36°C
白细胞增多 > 12 nL 或白细胞减少 < 4 nL
收缩压 < 90 毫米汞柱
心动过速 > 90 bpm
呼吸衰竭(AF > 20,paCO2 < 32 毫米汞柱,
O2 < 70 mm Hg 自主呼吸或
O2 /FiO2 < 175 机械通气)
EI3N同上:如果EI3N归类为EI2Na 存在标准
周围神经阻滞相关的其他感染
OI1:浅表软组织感染沿导管或针放置轨道肿胀
沿导管或针放置轨迹的局部压痛
发烧 (>38.0°C)
引流
该地区的积极文化
白细胞增多(>12/nL 或 CRP > 20 mg/L)
局部红斑
OI2:脓肿或深部组织感染在周围神经阻滞针放置/导管移除或尝试放置后 30 天内,通过成像或手术探查发现脓肿或积液与感染过程一致发烧 (>38.0°C)
引流
来自手术探查或穿刺的阳性培养
白细胞增多(>12/nL 或 CRP > 20 mg/L)
局部红斑
当地的温柔
局灶性背痛
神经功能缺损a
OI2Na同上:如果存在神经功能缺损作为促成标准,则归类为 OI2N从穿刺部位或脓肿中分离出相同微生物的血培养阳性 发烧 > 38.0°C 或低温 < 36°C
白细胞增多 > 12 nL 或白细胞减少 < 4 nL
收缩压 < 90 毫米汞柱
心动过速 > 90 bpm
呼吸衰竭(AF > 20,PaCO2 < 32 mm Hg,
PaO2 < 70 mm Hg 自主呼吸或
机械通气时 PaO2/FiO2 < 175)
OI3:败血症感染
需要 1 A 和 4 B 标准
OI1或OI2或OI2N的诊断标准a从穿刺部位或脓肿中分离出相同微生物的血培养阳性 发烧 > 38.0°C 或低温 < 36°C
白细胞增多 > 12 nL 或白细胞减少 < 4 nL
收缩压 < 90 毫米汞柱
心动过速 > 90 bpm
呼吸衰竭(AF > 20,PaCO2 < 32 mm Hg,
PaO2 < 70 mm Hg 自主呼吸或
机械通气时 PaO2/FiO2 < 175)
OI3N同上:如果OI3N归类为OI2Na 存在标准新出现的中枢神经系统症状
头痛
落枕
发烧 > 38.0°C
阳性脑脊液培养
脑膜炎特异性抗生素治疗开始
过去 72 小时内的脊髓或硬膜外阻滞(导管插入/拔除)
神经功能缺损
ND1:神经功能缺损最后一次局部麻醉剂注射后 72 小时残留感觉和/或运动和/或自主神经阻滞,没有其他可识别的病因
在原始阻滞消退 24 小时后新出现感觉和/或运动和/或自主神经功能障碍,没有其他可识别的病因
如果存在局部麻醉/镇痛相关感染,则分类为 EIXN/OIXNa
新神经损伤的电生理学证据(MEP、SEP、神经传导研究、肌电图)
需要 2 A 和 1 B 标准新的深腱反射丧失
新的振动感觉丧失
受累神经分布区新发神经性疼痛
受影响的神经分布区感觉异常
与皮节或神经分布区一致的感觉和/或运动和/或自主神经缺陷
aCRP:C反应蛋白; BP:血压; AF:气流(呼吸频率); CSF:脑脊液; MEP:运动诱发电位; SEP:感觉诱发电位。 如果存在与局部麻醉/镇痛相关的感染,则归类为 EI XN/OI XN。来源:经 Schulz-Stübner S、Kelley J 许可改编:区域麻醉监测系统:首次使用区域麻醉质量评估工具和镇痛。 Acta Anaesthesiol Scand。 2007 年 51 月;3(305):315-XNUMX。

NYSORA 小贴士

  • 链球菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌是最常见的病原体,但随着它们在卫生保健系统中的地方性影响越来越大,多重耐药菌也成为致病病原体。
  • 当导管或针头插入硬膜外或蛛网膜下腔时,可以直接接种来自患者或麻醉医师菌群的微生物。
  • 由于容易污染针头或导管,采取无菌措施。

注入蛛网膜下腔或硬膜外腔的麻醉剂是另一种可能的感染源。 受污染的多剂量药瓶引起的感染可能很少见,因为大多数麻醉药物是溶解在酸性溶液中的弱碱,可抑制细菌和真菌的生长。 除了大多数多剂量局部麻醉剂溶液外,还含有抑菌剂。 尽管如此,North 和 Brophy 的病例报告表明,受污染的多剂量药瓶仍然可能是感染源。 这些作者报告了一种感染,其中从脓肿和多剂量利多卡因瓶中分离出具有匹配噬菌体类型的金黄色葡萄球菌。

Wong 等人的一份报告描述了,除了其他感染控制违规行为外,对多名患者使用单剂量药物是疼痛诊所爆发肺炎克雷伯菌和产气肠杆菌菌血症的罪魁祸首。 药物制备的无菌技术违规可能是有害的,特别是如果涉及复方药房:2012 年,在美国的多个机构中,超过 200 名患者在使用受污染的甲基强的松龙注射剂进行介入性疼痛手术后出现了真菌感染。状态。

为了评估麻醉剂或设备(针头、注射器、管道)的污染是否与随后的感染有关,研究人员在与患者一起使用后或在模拟过程中培养了这些物品。 在四项研究中,0%–29% 的使用过的导管受到污染,James 及其同事发现 5 个用于注射麻醉剂的注射器中有 101 个受到污染。 Ross 和同事在 0.25 名产科患者中将 18% 的布比卡因注入对照注射器和用于诱导持续腰椎硬膜外神经阻滞的注射器(试验注射器)中。 从测试注射器每次给药后,研究人员对测试注射器和对照注射器的内容物进行培养。 18 个测试注射器中有 1 个被细菌污染,而 18 个对照注射器中只有 114 个被细菌污染。 Raedler 及其同事在用于单次腰椎注射后培养了 20 根脊髓针和 17.9 根硬膜外针。 15.7 种培养物 (1.5%) 生长微生物:0.8% 凝固酶阴性葡萄球菌; XNUMX% 酵母; 肠球菌、肺炎球菌和微球菌各占 XNUMX%。 作者得出的结论是,针头很容易被污染,麻醉师需要改进他们的卫生措施。 尽管发现了受污染的设备或麻醉剂溶液,但没有发现受感染的患者; 因此,没有一个作者能够将污染与感染联系起来。 然而,Loftus 及其同事在全身麻醉期间检查了静脉活塞的污染,并首次发现术后感染了相同的微生物。 因此可以想象,在放置区域块期间,甚至更有可能在处理连续导管系统期间,污染会导致感染。 尽管此类感染的风险比操纵静脉输液管的风险要小。

与硬膜外阻滞有关的感染

文献中关于硬膜外椎管内阻滞后发生感染的大量病例报告证明了此类并发症确实发生并且可能很严重的事实。表2)。 在这些病例报告中的 57 例患者中,41 例获得硬膜外或椎管内脓肿,1 例发生皮下脓肿,2 例患有脑膜炎但未形成硬膜外脓肿,1 例发生脓毒症。 1名患者仅进行了注射,38名患者进行了注射和几根导管,其余患者使用了导管。 在 3 名有导管并指定了导管插入持续时间的患者中,导管插入的中位持续时间为 50 天(范围为 6 分钟至 4 周)。 首次出现感染体征或症状的中位时间为置管后 1 天(范围为 4.8 天至 27 个月)。 金黄色葡萄球菌引起了 43 种感染中的 XNUMX 种,从这些感染中分离出细菌病原体。 铜绿假单胞菌引起五种感染和链球菌属。 造成五。 XNUMX例分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA); 三名患者死亡。

NYSORA 小贴士

  • 用于长期疼痛控制的硬膜外导管比短期使用的导管更容易感染。
  • 恶性肿瘤和免疫功能降低可能是导管感染的额外危险因素。
  • 硬膜外椎管内阻滞后发生感染的病例报告指出,感染引起的并发症可能很严重,通常会导致硬膜外或椎管内脓肿。

应该记住,报告的病例数无法让我们评估硬膜外神经阻滞后感染的真实频率。 然而,一些研究人员已经进行了研究以评估这种风险。 回顾文献中的 350 份报告时,Dawkins 于 1969 年发现胸椎或腰椎硬膜外阻滞后没有感染报告,但确定了 8 次用于手术和产科的骶骨硬膜外阻滞后感染的报告 0.2 例(3767%)。 最近,Dawson 回顾了文献,发现深部感染率在 0% 到 0.7% 之间,浅表感染率在 1.8% 到 12% 之间。

表2。 与硬膜外神经阻滞有关的感染。

作者
(参考)
出產年份迹象硬膜外部位使用的过滤器导管
学制
感染类型时间从
插入到
症状
症状和体征 微生物成果
爱德华兹和辛森311943阴道分娩 NSNS硬膜外脓肿、菌血症NSNS葡萄球菌
金黄色葡萄球菌
分娩后 31 天死亡
弗格森和基尔希32a1974术后镇痛胸椎NS2天硬膜外脓胸4天
10天
14天
发烧、头痛、脑膜炎
尿retention留
下肢轻瘫
葡萄球菌
表皮
感觉障碍、痉挛无力、拄着拐杖走路
萨迪33a1976术后镇痛胸椎1.7天硬膜外脓肿4天
8天
9天
10天
14天
发烧
寒战、腹痛右上腹
头痛,脖子僵硬
尿retention留
下肢瘫痪,无肛门音
S。金黄色葡萄球菌感觉障碍,在极少帮助下行走
诺斯和布罗菲719791. 阴茎异常勃起没有3天硬膜外脓肿1 天发烧
颈部僵硬、吞咽困难、背痛、脚踝抽搐消失
S。金黄色葡萄球菌满血复活
2. 肋骨骨折、胸部受伤胸椎4天硬膜外脓肿10天发烧
颈部僵硬,感觉丧失 T2 至 T6
S。金黄色葡萄球菌感觉障碍
温宁斯特德·托加德等人45b1982腰痛 NS6天皮肤脓肿、脊椎炎、菌血症10天发烧S。金黄色葡萄球菌两个椎体的楔形形成
麦克多诺和克兰尼351984肋骨骨折胸椎3.3天硬膜外脓肿2.5天
19天
发烧
瘫痪左腿、无力、右腿、尿潴留、感觉障碍 T7 至 8
S。金黄色葡萄球菌残余左侧无力,使用步行架,尿潴留
科尼格等人361985膝关节手术NS4天椎旁和硬膜外脓肿、骨髓炎、硬脓肿、脊髓炎2周疼痛,下肢轻瘫表皮葡萄球菌几乎完全恢复
索尔曼等人371987幻肢痛NSNS6周L4-L5 处大的包裹性“脊髓”脓肿压迫硬脑膜6周,
三个月
严重腰痛
严重的坐骨神经痛
假单胞菌
铜绿
持续疼痛
罚款等381988神经痛综合征胸椎3天部位感染,硬膜外脓肿9天发烧、寒战、尿潴留未获得培养物感觉障碍
准备好和Helfer3919891. 阴道分娩NS50分钟脑膜炎1 天头痛、颈部僵硬、发烧、背痛、颈项强直乳房链球菌满血复活
2.剖宫产NSNS3天蜂窝组织炎脑膜炎3.5天
5.5天
发烧
头痛、颈项强直、畏光、听觉过敏
粪肠球菌满血复活
贝尔加和特里韦勒401989阴道分娩NSNS脑膜炎1 天头痛链球菌
血腥
满血复活
古克和格拉齐奥蒂411990背疼NS3次硬膜外注射菌血症、硬膜外脓肿最后一次注射后 3.3 周背痛、发烧、尿潴留S。金黄色葡萄球菌椎板切除术后 7 周死亡
林奇和泽克421990术中和术后镇痛3天3天发烧、发冷、头痛、背痛铜绿假单胞菌9个月恢复,戴腰托,腰有些痛
强大4319911. 带状疱疹b胸椎2.5天
3天c
硬膜外脓肿4.4周疼痛、头痛、颈部僵硬、发烧、右侧腰痛S。金黄色葡萄球菌满血复活
2. 反射性交感神经营养不良颈椎病5天
5天c
蜂窝织炎
硬膜外脓肿
16天
7周
蜂窝织炎
颈部疼痛放射到左臂
文化负面满血复活
克雷吉斯和雷斯伯格441991阴道分娩NSNSNS硬膜外脓肿1.5天背痛、大腿内侧和足底面感觉异常、发烧G组
链球菌
满血复活
道森等人451991术后镇痛胸椎4天硬膜外脓肿12天
18天
腿部麻木无力、尿失禁
截瘫
S。金黄色葡萄球菌运动功能丧失,需要留置导尿管,能够在帮助下采取一些步骤
沃达迈1421991颈神经根病C6NSNS硬膜外脓肿72小时脖子僵硬和发冷S。金黄色葡萄球菌四肢瘫痪,上肢部分功能,能够行走
弗格森46 1992术中和术后镇痛4天蜂窝织炎、硬膜外感染7天发烧、背痛S。金黄色葡萄球菌未指定
颜基和琼斯471992剖宫产50小时硬膜外脓肿5天发热、背痛、寒战、菌血症、感觉异常、双腿无力S。金黄色葡萄球菌8周后完全恢复
索特等人481992术中和术后镇痛胸椎5天硬膜外脓肿3.6周背痛、尿潴留、感觉异常和双腿无力S。金黄色葡萄球菌截瘫留置导尿管
新谷等491992带状疱疹NS3天脑膜炎、硬膜外脓肿3天头痛、恶心、呕吐、发烧、嗜睡、背痛耐甲氧西林
S。金黄色葡萄球菌
满血复活
诺德斯特龙和桑丁501993肋骨骨折 胸椎6天硬膜外脓肿19天背痛、双腿麻木、发热、尿道括约肌麻痹S。金黄色葡萄球菌椎板切除术后 4 个月运动功能恢复不完全
马穆里安等人701993PVDL3–L4NS48小时硬膜外脓肿72小时下肢神经根性疼痛和无力,尿潴留S。金黄色葡萄球菌满血复活
腰背疼痛NSNS单发硬膜外脓肿2周疼痛加剧、腿部无力、尿潴留S。金黄色葡萄球菌死于室性心动过速
PVDNSNS单发硬膜外脓肿24 小时,4 天发烧,腿痉挛S。金黄色葡萄球菌无神经功能缺损
戴维斯等人51 1993阴道分娩NS少于1天脑膜炎1.7天头痛、呕吐、意识模糊、谵妄、发烧β-溶血组
链球菌
满血复活
阿尼亚52b1994腰痛NSNS8天脑膜炎1天,3天头痛、寒战、呕吐S。金黄色葡萄球菌满血复活
禁忌等711994带状疱疹L3–L4NS3天硬膜外脓肿4天发烧、疲劳、疼痛 S。金黄色葡萄球菌满血复活
博鲁姆等人531995阴道分娩1天硬膜外脓肿4天腰痛,双下肢刺痛S。金黄色葡萄球菌满血复活
刘和教皇541996体外冲击波碎石术NSNSNS脑膜炎6天双下肢无力链球菌
肺炎
满血复活
邓恩等人55 1996术中和术后镇痛NSNS1 天硬膜外脓肿、骨髓炎1 天颈部和背部疼痛S。金黄色葡萄球菌术后 5 个月轻度髋部和腰部疼痛
14天背痛、恶心、呕吐、发烧
库珀和夏普56b1996慢性背痛未指定NS注射脑膜炎、马尾神经综合征3天背痛加剧、发冷、大量出汗S。金黄色葡萄球菌大便失禁
13天腿无力,大便失禁
巴伦蒂尼等人571996经尿道前列腺切除术NSNS硬膜外脓肿2天发烧,腿无力未获得培养物截瘫
4天寒战、疼痛、腿部松弛性截瘫
Pinczower 和 Gyorke151996术后镇痛NS4天L1椎体骨髓炎3周腰背疼痛铜绿假单胞菌满血复活
王等人721996RSDL2–L3 和 L3–L4(4 周内总共 4 根导管)NS4周 伴有脑膜刺激的小硬膜外脓肿?颈项强直、背痛、恶心、畏光、剧烈头痛未确定满血复活
本特松
17
19971. 外伤性截肢后的镇痛L3–L4,T12–L1 1天,c 4天脑膜炎4天第 2 个插入部位发热、疼痛和红斑,颈部僵硬铜绿假单胞菌满血复活
2. 截肢后幻痛的镇痛3天软组织和椎间脓肿3天发烧、剧烈头痛、红斑、金黄色葡萄球菌和插入部位肿胀,背痛放射至右大腿未获得培养物下背部的根性疼痛
3.足部溃疡镇痛腰椎隧道式导管16天L2 至 L5 的腰大肌脓肿追踪至 L3-L4 椎管内水平11天,14天发烧,背部疼痛S。金黄色葡萄球菌满血复活
萨鲁比和瓦斯奎兹5819971. 反射性交感神经营养不良的镇痛L1–L2NS3天硬膜外脓肿3天高热,导管出口处引流浑浊S。金黄色葡萄球菌恢复到她的基线
2. 手术麻醉及术后镇痛NSNS2天硬膜外脓肿和脑膜炎2天双侧腿无力和复视S。金黄色葡萄球菌3个月时用助行器行走
5天弛缓性麻痹、第三神经麻痹的复视、脑膜炎、感觉水平 L3
伊关等人591998带状疱疹镇痛11 次硬膜外注射,然后在
T6–T7,
T8–T9,
T7-T8
NS4天,c
1天,
6天
T6-T7 硬膜外脓肿和 T5-T7 椎周围肌肉炎症最终导尿后 6 天发烧、白细胞计数和 C 反应蛋白升高耐甲氧西林
S。金黄色葡萄球菌
满血复活
奥布莱恩和罗卢克601999腰痛镇痛1次硬膜外注射NS不适用硬膜外脓肿三个月背痛、双下肢痛分枝杆菌
偶然
满血复活
Halkic 等人612001术后镇痛T11-T12NS4天L5–S1 椎间盘炎4天腰痛放射至腹股沟丙酸杆菌
痤疮
满血复活
菲利普斯等人6220021.术后镇痛胸椎NS3天硬膜外脓肿4天发烧S。金黄色葡萄球菌满血复活
5天下背痛、头痛、插入部位压痛
2.术后镇痛胸椎NS3天硬膜外脓肿3周插入部位疼痛、下肢无力、尿潴留耐甲氧西林
S。金黄色葡萄球菌
死于肺栓塞和心脏骤停
罗亚克斯等人6320021.术后镇痛L2–L34天硬膜外脓肿3天发烧S。金黄色葡萄球菌满血复活
4天ESR、WBC、C反应蛋白升高
5天出口部位出现红斑
7天插入部位脓液
2.术后镇痛T7-T8NS5天硬膜外脓肿6天插入部位出现红斑和脓液S。金黄色葡萄球菌满血复活
3.术后镇痛T10-T11NS3天硬膜外脓肿7天局部感染、背痛、发烧至 39°C 的迹象S。金黄色葡萄球菌满血复活
萩原等642003术后镇痛低胸NSNS硬膜外脓肿三个月发烧、背痛、颈部僵硬、昏迷和四肢瘫痪耐甲氧西林
S。金黄色葡萄球菌
几乎完全康复
埃文斯和米斯拉652003分娩镇痛NS硬膜外脓肿7天背部和腿部疼痛NS不完全恢复
9天冷热潮红、流感样疾病、双腿背部疼痛
11天发烧、脱水、心动过速
12天无法承受体重或排尿,膝盖以下感觉下降
岳和谭662003腰背疼痛NS摘要NS摘要磁盘炎4周腰痛、血清急性期反应物升高、L4-L5 椎间盘炎的影像学证据铜绿假单胞菌满血复活
萩原等692003结肠切除术NSNS硬膜外脓肿144天 发烧,严重的背痛耐甲氧西林
S。金黄色葡萄球菌
轻微的步态障碍
沃尔克等人1792005髋关节置换术3天硬膜下脓胸和椎旁脓肿16天发烧、背痛、轻度头痛NS满血复活
艾巴等人672009NSNSNSNS广泛的硬膜外脓肿NSNSNSNS
拉迪夫和达尔斯加德682009NSNSNS2天皮下脓肿和脑膜炎2天疼痛,后来发烧和颈部僵硬NS满血复活
Pitkänen 等人1132013腹部手术胸椎NS9天硬膜外脓肿 NSNS满血复活
椎间盘突出NSNS多次注射硬膜外脓肿 NSNS满血复活
多重创伤胸椎NS14天硬膜外脓肿 NSNS满血复活
腰痛及腰椎间盘突出 NSNSNS脑膜炎NSNS满血复活
腰痛及腰椎间盘突出NSNS14天败血症NSNS满血复活
ESR = 红细胞沉降率; NS = 未指定; PVD = 外周血管疾病; WBC = 白细胞计数。a 尽管两份报告中存在差异,但这些文章可能报告同一患者。b 给予患者硬膜外麻醉剂和硬膜外类固醇。c 患者有不止一根硬膜外导管。来源:经 Mayhall CG 许可改编:医院流行病学和感染控制,第 3 版。 费城:利平科特、威廉姆斯和威尔金斯; 2004年

Scott 和 Hibbard 调查了英国的所有产科单位,并在大约 506,000 个硬膜外神经阻滞中发现了一个硬膜外脓肿。 相比之下,Palot 及其同事在 300,000 名接受硬膜外阻滞的患者中发现了 12,000 例脑膜炎病例。 三个较小系列的产科硬膜外神经阻滞(约 29,732 名患者)未发现任何感染。 同样,在法国 SOS 小组最近一项关于区域麻醉并发症的研究中,Auroy 和同事在产科手术中给予的 1 个硬膜外神经阻滞中没有发现任何感染。 总之,这五项研究的结果表明,每 XNUMX 万个产科硬膜外神经阻滞会发生四到五种严重的感染并发症(即硬膜外脓肿或脑膜炎)。

许多研究评估了与硬膜外神经阻滞相关的感染,这些神经阻滞用于手术或短期缓解疼痛。 然而,这些研究报告的患者少于产科手术硬膜外神经阻滞的研究。 10 项研究的结果总结于 表3. Brooks 和合作者在 4832 名 (0.08%) 接受硬膜外椎管内阻滞手术或分娩的患者中发现了四种感染。 所有四种感染都发生在接受剖宫产的健康年轻女性身上; 两个感染是浅表的(0.04%),两个涉及硬膜外腔(0.04%)。 相比之下,Holt 及其同事报告了与大约 53 根硬膜外导管相关的 1.8 例(11%)局部感染和 0.4 例(3000%)中枢神经系统感染。局部感染患者的导管插入中位时间为 8 天,而局部感染患者为 15 天。有普遍症状的人(p = .01)。 从有临床症状的患者身上取出的导管比从无症状患者身上取出的导管的定植率更高。 然而,由于患者有症状,59 支培养阳性的导管中有 78 支被移除,这表明这一观察结果可能受到确定偏倚的影响。

鉴于在所有研究中确定的感染发生率都很低,计算与硬膜外神经阻滞相关的感染风险上限的研究人员报告的结果特别重要,因为它们提供了对真实风险的更好估计。只报告了感染人数和手术次数。 例如,Strafford 及其同事在 1458 名接受硬膜外镇痛以控制围手术期疼痛的儿科患者中未发现皮肤感染或硬膜外脓肿。 这些研究人员计算出临床感染的发生率为 0,95% 的置信区间为 0% 至 0.03%,即每 10,000 次手术中有 29,732 次感染。 如前所述,Auroy 及其同事在为分娩进行的 95 次手术中未发现任何感染。 他们计算了 0/10,000 到 1/10,000 程序的 75% 置信区间。 Darchy 及其同事评估了 9 名患者,其中 12 名(2.7%;发病密度为 100/4.8 导管日)获得了局部感染。 没有患者发生深部感染。 基于这些数据,Darchy 及其同事估计,对于留置 4 天的导管,脊柱间隙感染的最高风险为 XNUMX%。 值得注意的是,这些估计值大大高于 Strafford 及其同事的估计值,甚至高于 Du Pen 及其合作者在硬膜外导管长期疼痛控制患者中发现的比率。

表3。 为外科手术或短期疼痛缓解而进行硬膜外神经阻滞后的感染。

作者(参考)出版年份患者人数感染人数
亨特等人2819771021 蜂窝织炎
塞思纳等人8219921200孩子0
达奇等831996759 例局部感染,其中 4 例与导管感染有关
麦克尼利等841997910
阿贝尔等人85199843920
草等人86 199851931 出口部位感染
科斯特-拜尔利等人87 1998210孩子21/170 (12.3%) 的尾导管,1/40 (2.5%) 的腰导管与蜂窝织炎有关
菲利普斯等人62200224013 硬膜外感染
奥罗伊等人81200255611脑膜炎
沃尔克等人140 20095057136 次出口部位感染
资料来源:Mayhall CG 的数据:医院流行病学和感染控制,第 3 版。 费城:利平科特、威廉姆斯和威尔金斯; 2004 年。

一般来说,为了长期控制疼痛而插入的硬膜外导管比短期使用的导管更容易受到感染。 Du Pen 及其同事在 30 名长期感染的患者中发现了 9.3 处浅表(10,000/8 导管日)、2.5 处深部导管路径(10,000/15 导管日)和 4.6 处硬膜外腔(10,000/350 导管日)感染硬膜外导管。 同样,Zenz 及其同事在 139 名因恶性肿瘤引起的疼痛接受治疗的患者(1.4%,或 2.1/10,000 导管日)中发现了两例脑膜炎。 Coombs 报告说,10 名癌症患者中有 92 名(10.9%)获得了局部感染,2 名(2.2%)获得了脑膜炎。 在长期使用导管的人群中,恶性肿瘤和免疫能力降低可能是额外的危险因素。

新开发的带有氯己定贴片的透明敷料是否可能对这一弱势群体有益仍有待观察。

与 SUBARACHNOID 块相关的感染

文献中的病例报告表明,严重感染可作为蛛网膜下腔神经阻滞的并发症发生。表4). 在这些病例报告中报告的 471 例感染中,272 例为脑膜炎,4 例为硬膜外脓肿,2 例为软组织脓肿,2 例为椎间盘或椎间盘间隙感染,1 例发展为脑和脊柱脓肿,1 例为严重的坏死性筋膜炎。 在提到的最后一个案例中,作者推测原因是受污染的重复使用的多用途局部麻醉剂小瓶。 所有感染出现感染体征或症状的中位时间为 1 天(范围 1 小时至 2 个月),而 18 小时(脑膜炎范围为 1 小时至 10 天)。 在鉴定出细菌病原体的 24 种感染中,有 37 种由链球菌引起; 金黄色葡萄球菌引起 2 次感染; 假单胞菌属造成4; 和超广谱β内酰胺酶粘质沙雷氏菌引起的感染 1.与硬膜外神经阻滞后的感染相比,蛛网膜下腔神经阻滞相关的感染更可能是由链球菌引起的,患者更容易完全康复。 表5 回顾 10 项研究或回顾的数据,如果综合起来,表明感染率约为每 3.5 个蛛网膜下神经阻滞 100,000 个。

与联合硬膜外和蛛网膜下腔阻滞相关的感染

目前,关于联合硬膜外蛛网膜下腔(CSE)神经阻滞导致感染并发症的文献报道较少。 合并手术后感染病例11例共12例(表6),所有感染出现感染体征或症状的中位时间为 21 小时(范围为 8 小时至 9 天),脑膜炎为 18 小时(范围为 8 小时至 3 天)。 硬膜外脓肿的体征或症状在手术后 1-9 天首次出现。 链球菌导致了六例脑膜炎中的三例,而金黄色葡萄球菌导致了所有三例硬膜外脓肿。 十二名患者中有十名完全康复。 Cascio 和 Heath 评估了与联合手术相关的感染率,并在大约 700 次(≈0.1%)CSE 神经阻滞后确定了 XNUMX 例脑膜炎。

与周围神经阻滞有关的感染

近年来,利用周围神经阻滞的连续区域麻醉技术在术后疼痛管理中变得越来越流行,尤其是在骨科手术中。 只有少数研究涉及与这些程序相关的感染并发症。 Auroy 和法国麻醉师的同事进行的研究在 43,946 次外周阻滞后未发现任何感染。 Bergman 及其同事在 1 小时腋窝镇痛后发现了 368 名患者(405 根腋窝导管)中的 48 名患者腋窝局部金黄色葡萄球菌皮肤感染。 患者在抗生素治疗下完全康复。 Meier 及其同事报告了 91 名连续使用肌间沟导管平均 5 天的患者中的 XNUMX 次浅表皮肤感染。 Nseir 描述了一例在腋下臂丛神经阻滞后发生的致命性链球菌坏死性筋膜炎。 Adam 报告了股神经阻滞导管并发的腰大肌脓肿。

Cuvilion 和同事在 208 小时后取出 48 根股骨导管时获得了培养物。 在导管中,54% 的导管被潜在致病菌定植(71% 的表皮葡萄球菌、10% 的肠球菌属和 4% 的克雷伯氏菌属)。 这些研究人员还报告了 XNUMX 次短暂菌血症,但他们没有发现任何脓肿或临床败血症发作。 没有一个小组提供有关用于导管插入的无菌技术的信息。

Compère 报告了 400 例连续腘窝坐骨神经阻滞(0.25%)中的单一感染,而来自德国区域麻醉网络的 Volk 及其同事在 2009 年报告说,在 1.3 例手术中外周阻滞的感染并发症发生率为 3724%,而椎管内阻滞的发生率更高技术(2.7 个程序中的 5057%)。

在 2002 年至 2009 年期间,Reisig 及其同事在一项观察研究中收集了 10,549 次外周导管手术的数据,其中包括实施综合感染控制包。 虽然本研究中使用的炎症和感染的定义仍然有些模糊,但在干预前的 4.2 次手术中,炎症和感染的发生率为 3.2%,感染率为 3491%,而在干预前,炎症和感染的发生率分别降至 2.6% 和 0.9%。干预后的7053程序。

其他报告包括手指阻滞和血肿阻滞骨折修复后的骨髓炎病例,以及腱鞘下麻醉引起的眼眶脂肪团、持续肌间沟阻滞后的纵隔炎、未明确的下背部神经阻滞后的白曲霉感染和败血症 XNUMX 例股神经导管后。

所有这些报告都强调了在进行持续的周围神经阻滞时保持严格无菌的重要性。

表4。 与蛛网膜下腔神经阻滞相关的感染。

作者
(参考)
出產年份
迹象
迹象类型
感染
孵化
标志和
症状
微生物成果注释
科比特和罗森斯坦9619711. 阴道分娩脑膜炎36小时发烧、头痛、脖子僵硬假单胞菌
铜绿
满血复活 当医生用盐水冲洗用于连续分娩的脊髓针管心针时,三名患者被感染
2. 阴道分娩脑膜炎3天发烧、头痛、颈部僵硬、颈部疼痛、颈项强直铜绿假单胞菌 满血复活
3. 阴道分娩脑膜炎4天发烧、头痛、恶心铜绿假单胞菌 满血复活
西格尔等人971974阴道分娩左臀下脓肿4小时臀部疼痛放射至大腿咪咪类满血复活
14天骶髂关节剧烈疼痛
Loarie 和 Fairley131978清除坏死的足跟溃疡硬膜外脓肿2天发烧、背痛、尿潴留葡萄球菌
表皮
杆菌
满血复活 胰岛素依赖型糖尿病
15天双下肢无力,肛门括约肌张力缺失
伯曼和艾塞尔141978经尿道从膀胱排出凝块脑膜炎1小时寒战、发烧、背痛、头痛、意识模糊肠球菌未指定
博多安和克莱因981984清创并引流受感染的足部硬膜外脓肿最后一次蛛网膜下腔神经阻滞后 4 天背痛,疼痛放射到大腿上部假单胞菌属满血复活35 岁胰岛素依赖型糖尿病患者,5 天内接受 10 次蛛网膜下腔神经阻滞
阿卜杜勒-马吉德和科特布991990痔切除术硬膜外脓肿15天背痛、腿部无力、尿潴留、发热、双侧踝反射消失变形杆菌属满血复活
罗伯茨和佩茨1001990去除残留的胎盘脑膜炎18小时头痛、畏光、发热、寒战、Kernig 征阳性、股四头肌无力文化负面满血复活腰椎穿刺前开始使用抗生素
李和帕里1011991剖宫产脑膜炎16小时剧烈头痛
22小时恶心、畏光、精神状态下降、发热、颈项强直、Kernig 征阳性
布莱克莫尔等人1021993疝修补术脑膜炎和菌血症16小时发烧、呕吐、呆滞链球菌炎满血复活
埃兹里等人103 1994痔切除术脑膜炎10天发烧大肠杆菌
25天不适、头痛、畏光、头晕、发烧满血复活
马亨德鲁等人1041994足部截肢硬膜外脓肿3周背痛、双下肢麻痹和无力未获得培养物死于食管癌胰岛素依赖型糖尿病
格布哈德和布鲁格曼1051994膝关节镜磁盘炎 三个月背部和大腿疼痛,沉降率升高丙酸杆菌
痤疮
满血复活
牛顿等人1061994阴道分娩脑膜炎12小时头痛、畏光、精神状态下降、发烧链球菌
唾液
满血复活
施内伯格等人919961.膝关节镜 脑膜炎12小时发烧,脑膜症状链球菌
血腥
满血复活
2.膝关节镜 脑膜炎12小时头痛S. mitis满血复活
2天发烧,脑膜症状
3. 静脉曲张剥离脑膜炎24小时头痛、发烧、意识障碍、脑膜征唾液链球菌满血复活
4. 静脉曲张剥离脑膜炎12小时头痛、发烧链球菌
克雷莫里斯
交通性脑积水脑积水可能已经存在
霍洛克等人10919971. 泌尿外科手术磁盘空间感染1 天 腰背疼痛 葡萄球菌
金黄色葡萄球菌
满血复活
三个月无法控制的腰痛
2. 麻醉下检查椎旁脓肿1 天 腰背疼痛S。金黄色葡萄球菌满血复活
11天发烧
凯泽等人107 1997子宫切除术脑膜炎12小时高烧、剧烈头痛、腰痛、嗜睡、格拉斯哥评分 12、颈强直、Kernig 和 Brudzinski 征阳性唾液链球菌满血复活
劳里拉等人73 1998关节镜脑膜炎16小时头痛、恶心、呕吐唾液链球菌满血复活麻醉师
戴口罩和手套,并使用洗必泰醇溶液进行皮肤准备
费南德斯等人1081999关节镜下半月板切除术脑膜炎18小时 剧烈头痛、恶心、呕吐、高烧、颈项强直S. mitis满血复活
亚尼夫和波塔斯曼952000输尿管结石的体外冲击波碎石术脑膜炎12小时发烧、剧烈头痛、脑膜征、白细胞计数升高唾液链球菌轻微后遗症,右大腿轻度感觉异常麻醉师穿着长袍、无菌手套、面罩
特劳特曼等人82002关节镜下膝关节修复脑膜炎1 天发烧、恶心、脖子僵硬唾液链球菌满血复活两名患者在同一天接受了手术
关节镜下膝关节修复脑膜炎1 天头痛、恶心、脖子僵硬唾液链球菌满血复活
鲁宾等人1020076例手术脑膜炎NS发烧,脖子僵硬唾液链球菌满血复活 可能违反无菌技术的单一麻醉师
塞尔韦罗111 2009手术脑膜炎NSNS唾液链球菌NS
疾病预防控制中心11 2010产时(6例)脑膜炎NSNS唾液链球菌满血复活 5例不戴口罩
哈季奇等人1102012骨科手术脑膜炎1 天头痛、发烧 ESBL 粘质沙雷氏菌满血复活 需要根据当地流行情况考虑对多重耐药菌进行经验性治疗
昆德拉等人1122012剖宫产坏死性筋膜炎5天从穿刺部位到臀区的皮肤坏死NS满血复活重复使用受污染的多剂量药瓶是可能的原因
Pitkänen 等人1132013膝关节镜脑和脊柱脓肿三个月头痛,脖子僵硬NS死亡
膝关节手术脑膜炎NSNSNS满血复活
包茎脑膜炎NSNSNS满血复活
膝关节镜脑膜炎NSNSNS满血复活
前列腺增生脑膜炎NSNSNS满血复活
膝关节镜脑膜炎NSNSNS满血复活
资料来源:经 Mayhall CG 许可改编:医院流行病学和感染控制,第 3 版。 费城:利平科特、威廉姆斯和威尔金斯; 2004 年。

表5。 蛛网膜下腔神经阻滞后脑膜炎的频率。

作者(参考)出產年份患者人数感染人数 脑膜炎发病率
埃文斯1161945250000
斯卡伯勒1171958500000
滴滴和范丹1181954846000
摩尔和布里登堡119196611,57400
隆德和 Cwik120 1968> 21,00000
萨多夫等人1211961> 20,0003≈15/100,000
阿纳122195221,23014.7/100,000
霍洛克等人1091997421700
奥罗伊等人8120025640 产科00
奥罗伊等人81200235,439 非产科 12.8/100,000
普格利等12320136030 全膝关节
替代品
?0
总计> 141,0905≈3.5/100,000
资料来源:经 Mayhall CG 许可改编:医院流行病学和感染控制,第 3 版。 费城:利平科特、威廉姆斯和威尔金斯; 2004 年。

预防与区域麻醉有关的感染

麻醉师不同意某些感染控制预防措施的必要性。 例如,多项调查表明,只有 50%–66% 的麻醉人员在进行硬膜外和蛛网膜下腔神经阻滞时佩戴口罩。

NYSORA 小贴士

  • 建议在插入留置椎管内或周围神经导管期间佩戴面罩。
  • 在插入硬膜外导管或神经阻滞导管时,应警告无菌服。
  • 无菌超声换能器罩应常规用于超声引导程序。
  • 监测导管部位感染是减少留置导管相关感染发生率和后果的最有效方法之一。

对硬膜外麻醉相关感染研究的回顾表明,对于硬膜外神经阻滞感染并发症的患者危险因素尚未达成共识。 很少有研究评估与硬膜外或蛛网膜下腔神经阻滞相关的感染风险因素,部分原因可能是这些感染并不常见。 事实上,仅进行了一项病例对照研究来评估与硬膜外神经阻滞相关的感染的危险因素。 Dawson 及其同事评估了为缓解术后疼痛而进行的硬膜外神经阻滞,发现在 95 月至 1.28 月之间进行的手术的风险是其他月份的 28.12 倍(009% CI 0.17–95,p = .0.02)。 如果使用袋子而不是注射器来施用麻醉剂,感染的风险会更低(优势比 1.34,05% CI XNUMX–XNUMX,p = .XNUMX)。 在本研究确定的两个风险因素中,只有后者,即注射器的使用,可以通过实践改变来解决。

假设麻醉人员的呼吸道可能是感染源,飞利浦及其同事进行了模拟以评估口罩的功效。 他们让麻醉人员戴口罩和不戴口罩坐在一个环境受控的房间里,并要求他们在 30 厘米外的血琼脂板前讲话。 戴上口罩后,盘子上的细菌数量明显减少。 然而,这一发现的临床意义尚不清楚。

与聚维酮碘相比,氯己定已被证明可显着降低导管相关血流感染的风险。 一些研究人员试图确定一种特定的消毒剂在硬膜外神经阻滞前是否比其他消毒剂提供更有效的皮肤防腐作用。 然而,没有一项研究规模大到足以评估感染率。 相反,评估的结果是导管或皮肤定植。

Kasuda 及其同事随机分配 70 名患者,让他们的皮肤用 0.5% 的洗必泰酒精溶液或 10% 的聚维酮碘进行准备。 中位数为 49 ± 7 小时后,研究人员取出导管并获得插入部位和导管尖端的培养物。 阳性培养率没有差异。

Kinirons 及其同事(唯一报告功率计算的研究人员)从 96 名接受硬膜外导管超过 24 小时的儿童中取出导管进行培养。 从用 0.5% 洗必泰酒精溶液制备皮肤的儿童身上取出的导管(1/52 根导管,0.9/100 导管日)的定植率低于从用聚维酮碘制备皮肤的儿童身上取出的导管的定植率。 5/44 导管,5.6/100 导管日)(相对风险 0.2,95% CI 0.1–1.0)。

表6。 与蛛网膜下腔和硬膜外联合神经阻滞相关的感染。

作者
(参考)
出產年份迹象类型
感染
时间
症状发作
症状和体征微生物成果注释
卡西欧和希思1241995阴道分娩脑膜炎交货后 16 小时,
≈ 插入后 20 小时
发热、头痛、寒战、畏光、轻度颈部强直链球菌
唾液
满血复活麻醉师戴上口罩、帽子和无菌手套,并使用聚维酮碘喷雾进行皮肤消毒
哈丁等人12519941. 阴道分娩无菌性脑膜炎注射后 21 小时剧烈头痛、昏厥、气短、尿潴留、失语、
右侧刺痛
面部、颈部僵硬、Kernig 征阳性、低温
没有增长满血复活麻醉师擦洗,穿着无菌长袍和手套,并使用酒精洗必泰进行皮肤消毒
2.阴道分娩转为紧急剖宫产脑膜炎术后 3 天头痛、发烧、呕吐、颈部严重僵硬、白细胞计数升高、低血压、心动过缓葡萄球菌
表皮
满血复活用于皮肤防腐的酒精洗必泰
斯塔拉德和巴里1261994分娩时镇痛,随后剖宫产脑膜炎术后 18 小时急性意识模糊、发热、失语、左侧被忽视、白细胞计数升高没有增长满血复活做了三个程序以达到足够的镇痛效果; 麻醉师使用酒精洗必泰进行皮肤消毒,并戴上口罩、长袍和手套
阿尔德伯特和斯莱斯1271996阴道分娩脑膜炎穿刺后 8 小时头痛、恶心、发热、激动、颈项强直、巴宾斯基征阳性非溶血性链球菌满血复活麻醉师戴着口罩、长袍、帽子和无菌手套
Dysart 和 Balakrishnan1281997剖宫产硬膜外脓肿术后 9 天腰痛、发热、足下垂、踝关节外翻和内翻无力、踝反射消失、L5至肛周针刺感减弱、红细胞沉降率升高葡萄球菌
金黄色葡萄球菌
几乎完全康复; 患者 L5 分布有残余麻木麻醉师戴着口罩、长袍和手套,并使用洗必泰进行皮肤消毒
施罗特等人1291997血管手术麻醉硬膜外脓肿手术后 1 天背痛、发热、颈项轻度强直、穿刺部位红斑和硬结,穿刺部位有脓性引流,白细胞计数升高S。金黄色葡萄球菌满血复活麻醉师戴着口罩、手术罩、无菌手套和长袍,并使用聚维酮碘进行皮肤消毒
布赫马德等人130 1998剖宫产硬膜外脓肿交货后 14 小时发烧、剧烈头痛、畏光、嗜睡、颈部僵硬、唾液链球菌满血复活麻醉师穿着长袍、手套、面罩和帽子,并使用碘酊进行皮肤消毒
拉斯梅尔等人1142000多发伤患者分娩镇痛硬膜外脓肿导管放置后 7 天背痛,插入部位有脓性分泌物S。金黄色葡萄球菌满血复活
菲利普斯等人62 2002手术麻醉和术后镇痛硬膜外脓肿 L2–LXNUMX第6天硬膜外部位不适和 L2 皮节严重的神经根疼痛,部位红斑和肿胀,力量下降,轻触和针刺,踝反射消失S。金黄色葡萄球菌首次手术后 3 个月出院麻醉师戴着帽子、长袍和无菌手套,并使用 10% 聚维酮碘进行皮肤消毒
桑德科夫斯基等人131
2009物流配送脑膜炎NSNS链球菌
属。
NS
Pitkänen 等人1132013全髋关节置换术硬膜外脓肿NSNSNS满血复活
资料来源:经 Mayhall CG 许可改编:医院流行病学和感染控制,第 3 版。 费城:利平科特、威廉姆斯和威尔金斯; 2004年

Sato 和同事招募了 60 名在全身麻醉下接受背部手术的患者。 在用 0.5% 酒精洗必泰或 10% 聚维酮碘准备好该部位后,研究人员进行了皮肤活检。 与使用聚维酮碘制备的皮肤培养物(5.7%;p < .32.4)相比,使用酒精性洗必泰制备的皮肤培养物阳性的可能性较小(01%)。 然而,显微镜检出用洗必泰 (14.3%) 酒精溶液制备的皮肤毛囊中的细菌的可能性与用聚维酮碘制备的皮肤 (11.8%) 一样。

这导致建议使用酒精洗必泰进行皮肤准备,尽管对潜在的神经毒性存在一些担忧。 后者可能是美国麻醉医师协会 (ASA) 成员在共识过程中对该问题模棱两可的原因,而外部专家则支持该建议。

Sviggum 等人发表了 Mayo Clinic 的经验,分析了 12,000 年至 2006 年间近 2010 种使用酒精洗必泰的脊髓麻醉剂。 考虑到这种做法是安全的,他们没有观察到神经系统并发症的任何变化。 不幸的是,没有报告有关感染并发症的数据。

Doan 及其同事在一项实验研究中强调了酒精洗必泰的安全性。 他们发现用氯己定和 10% 碘对神经元细胞培养物造成损害,他们还可以表明,如果穿刺是通过干燥的皮肤进行的,则无法达到相关的皮肤消毒剂毒性浓度。 因此,在进行阻滞前让皮肤在消毒后完全干燥比选择溶液更重要,以防止任何神经毒性作用。

Malhotra 等人在一项针对 309 名健康志愿者的研究中证明,在 0.5% 乙醇中单次使用 70% 葡萄糖酸氯己定与两次应用一样有效。感染很少使椎管内阻滞复杂化的事实表明,用于这些程序的感染控制措施通常是足够的。 鉴于与硬膜外和蛛网膜下腔神经阻滞相关的感染率非常低,很难证明额外的感染控制措施,例如戴口罩和使用全面的屏障预防措施(即,麻醉师戴上帽子、面罩、无菌手套和无菌长袍并使用大窗帘覆盖患者)降低感染风险。 然而,大多数报告的硬膜外和蛛网膜下腔神经阻滞后,皮肤、呼吸道或水中的细菌会引起感染。 当麻醉师说话时,口罩已被证明可以减少微生物的传播。 因此,面罩将允许麻醉师在进行手术时与患者交谈,并可以降低插入部位被口腔或呼吸道菌群污染的风险。 这也被纳入 ASA“预防、诊断和管理与椎管内技术相关的感染性并发症的实践咨询”。

此外,硬膜外和蛛网膜下腔神经阻滞的侵入性至少与放置中心静脉导管一样,后续感染的后果至少与导管相关的血流感染一样严重。 由于使用完全屏障预防措施可降低导管相关血流感染的发生率,因此在放置可放置数天或更长时间的导管期间,应使用类似于放置中心静脉导管的无菌措施。 虽然 ASA 实践建议仍然使用在穿上无菌长袍和手套之前洗手这一术语,但使用酒精搓手液(含 70% 酒精)进行手部消毒是国际首选标准。

麻醉人员应密切观察患者的感染体征和症状,以便立即诊断和治疗感染。 Pegues 和同事审查了 1980 年至 1992 年使用短期硬膜外导管的患者的医疗记录,以确定感染者。 他们从 1993 年 1993.170 月到 1990 年 12.5 月对患者进行了前瞻性跟踪。XNUMX XNUMX 年,他们引入了检查临时硬膜外导管的标准化程序。 在整个 XNUMX 年期间,研究人员发现了 XNUMX 次感染,所有这些感染都发生在对导管进行常规检查后。 感染发生率的增加可能是由于与回顾性审查相关的确认或错误分类偏倚或后期使用硬膜外导管进行疼痛管理的增加。 另一方面,如果未常规检查导管是否有感染迹象,则可能表明未诊断出感染。

因为从安瓿瓶中以无菌方式抽取阿片类药物可能很困难,一些人建议将这些药物通过过滤器吸入注射器,然后用环氧乙烷进行双重包装和消毒。 然而,这种极端预防措施的好处是高度假设的。布鲁克斯和他的同事是最早在他们的医院实施和报告针对连续椎管内阻滞的结构化感染控制措施的人之一。 2008 年,我们回顾了文献并比较了 ASRA 和德国麻醉与重症监护学会 (DGAI) 的感染控制建议,发现了一些差异,尤其是在使用口罩和防护服或过滤器方面。 2010 年,ASA 成员和外部专家在达成共识的过程中制定了新的指南,以澄清一些问题。 然而,支持许多建议的证据仍然很少,需要从其他实际实施感染控制的领域进行推断。

ASA“预防、诊断和管理与椎管内技术相关的感染性并发症的实践咨询”发布了以下放置椎管内阻滞的指南:

  • 在进行椎管内技术之前,应进行与手术相关的病史和体格检查,并回顾相关的实验室研究,以确定可能有感染并发症风险的患者。 为高危患者考虑替代椎管内技术。
  • 当已知或疑似菌血症患者需要椎管内技术时,考虑进行术前抗生素治疗。
  • 椎管内技术的选择应根据具体情况确定,包括考虑患者不断变化的医疗状况。
  • 已知硬膜外脓肿的患者应避免腰椎穿刺。
  • 在准备设备(例如,超声)和放置椎管内针和导管期间,应始终使用无菌技术,包括以下内容:
    • 去除珠宝(例如,戒指和手表); 洗手; 戴上帽子、口罩(遮住口鼻并考虑在每个新病例之前更换)和无菌手套
    • 使用单独包装的防腐剂进行皮肤准备
    • 使用洗必泰(最好用酒精)进行皮肤准备,留出足够的干燥时间
  • 病人的无菌悬垂。
  • 在导管插入部位使用无菌封闭敷料。
  • 在延长连续硬膜外输注期间可以考虑使用细菌过滤器。
  • 限制椎管内输送系统的断开和重新连接,以尽量减少感染并发症的风险。
  • 考虑移除未经证实的意外断开的导管。导管在原位的停留时间不应超过临床所需。以下建议用于椎管内阻滞后感染性并发症的诊断和管理:
  • 应在患者住院期间对留置导管患者的感染并发症的早期体征和症状(如发热、背痛、头痛、红斑和插入部位压痛)进行每日评估。
  • 为尽量减少感染并发症的影响,请及时处理体征或症状。
  • 如果怀疑感染:
    • 取出原位导管并考虑培养导管尖端。
    • 订购适当的血液检查。
    • 获得适当的文化。
    • 如果怀疑有脓肿或存在神经功能障碍,应进行影像学检查,并及时咨询其他适当的专科。
  • 应始终在出现严重椎管内感染的最早迹象或症状时给予适当的抗生素治疗。
  • 应考虑咨询具有传染病诊断和治疗专业知识的医生。

表7。 感染控制实践的建议摘要。

 单发
国民生产总值
连续
导管 PNB
单发
椎管内
阻止
连续
椎管内导管
长期
植入装置/
导管(例如,
鞘内泵)
2% 洗必泰的 70% 酒精溶液
皮肤准备a
+++++
小无菌盖布(+),+
大号无菌盖布++++
无菌手套+++++
无菌袍+(特别是用于刺激导管)(+),+
面膜++++
发套++++
预防性抗生素----+ 单次围手术期剂量
注射/输液系统上的过滤器-(+),-(+),NA
手术室或特殊手术室+
导管隧道 +(防止错位)+ 如果使用超过 3 天
在无菌条件下制备注射/输液溶液(药房)(+) 用于连续输液(+) 用于连续输液
+ 强烈推荐; (+) 考虑; - 不建议; NA = 不适用; PNB = 周围神经阻滞。
a或者,10% 聚维酮碘或 80% 酒精或 70%–80% 酒精与聚维酮碘的混合物至少 3 分钟。 药剂的选择还取决于块的类型(例如,眼块等)。

然而,仅凭指南和标准操作程序不足以确保正确的无菌技术。 弗里德曼和他的同事在对二年级住院医师的 35 次硬膜外放置的录像分析中显示,随着经验的增加,手工技能显着提高,但无菌技术没有增加。 这突出了在住院医师和麻醉提供者的感染控制审计期间特别关注无菌技术的必要性。

外围模块和外围连续导管

最近的研究表明,类似于椎管内阻滞建议的感染控制方案可以降低与放置连续外周神经导管相关的感染并发症的发生率。 不幸的是,每个步骤的有效性很难评估,这是感染控制中所有其他推荐方法中常见的问题,例如预防中心静脉相关血流感染或呼吸机相关性肺炎的方法。

随着实时超声使用的增加,正确处理超声探头成为一个额外的问题。 为保持无菌区,电缆和探头应覆盖无菌护套,以避免针头接触时的污染。 鞘内应使用无菌接触凝胶或无菌盐水。 将针固定在探头上的穿刺辅助装置必须是无菌的。 手术后,需要清洁超声探头,去除任何残留的凝胶,并使用不会损坏探头的适当消毒剂进行消毒。 正在研究使用紫外线对超声波探头进行消毒的替代技术。

概要

虽然罕见,但局部麻醉和镇痛的感染性并发症确实会发生并且可能很严重。 最近的指南提供了实践建议,特别是针对椎管内阻滞。 表7 总结了降低与区域麻醉程序相关的感染风险的主要建议。 监测系统应作为国家质量保证计划的一部分实施,以允许进行基准测试和流程优化,并提供来自大型人口数据库的数据,这将有助于解决一些关于区域麻醉程序后感染的未解决问题。

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