Daquan Xu, Shaun De Meirsman e Ruben Schreurs

INTRODUÇÃO

A otimização de uma imagem de ultrassom é uma habilidade essencial durante o bloqueio nervoso guiado por ultrassom. Anatomicamente, um nervo periférico está sempre localizado nas proximidades de uma artéria entre as camadas fasciais. A ecotextura do nervo normal mostra um padrão hiperecóico, hipoecóico ou em favo de mel.Figura 1).

FIGURA 1. Ecotextura de nervos periféricos. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, Inc.; 2011.)

Existem várias etapas de varredura para obter imagens nervosas adequadas, incluindo a seleção de modos ultrassonográficos, ajuste de teclas de função, visualização da agulha e interpretação de artefatos de imagem.

Os modos comuns de imagem ultrassonográfica usados ​​para diagnósticos médicos, como imagens convencionais, imagens compostas e imagens harmônicas de tecidos (THI) podem ser utilizados na geração de imagens de nervos periféricos. A imagem convencional é gerada a partir de um feixe angular de elemento único em uma frequência primária designada pelo transdutor. A imagem composta é implementada adquirindo vários (geralmente três a nove) quadros sobrepostos de diferentes frequências ou de diferentes ângulos. O THI adquire a informação das frequências harmônicas geradas pela transmissão do feixe de ultrassom através do tecido. As frequências harmônicas são múltiplos da frequência primária. O THI melhora a resolução axial e a detecção de limites pela supressão de sinais de dispersão de interfaces de tecidos, especialmente para pacientes obesos.

Atualmente, o THI foi definido como o modo padrão por muitos, se não a maioria, fabricantes dos EUA. A imagem composta com THI pode fornecer imagens com melhor resolução, penetração, interfaces e realce de margem em comparação com a ultrassonografia convencional. Dentro Figura 2, tanto a imagem composta quanto a imagem convencional foram empregadas para visualizar um plexo braquial interescalênico. Há uma clara definição de margem de duas estruturas nervosas hipoecóicas de formato oval em imagens compostas; a resolução do contraste entre o músculo escaleno anterior e o tecido adiposo circundante é aumentada em comparação com a imagem convencional.

FIGURA 2. Exemplos de qualidade de imagem normalmente obtidos com imagens convencionais versus compostas. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, Inc.;2011.)

Cinco teclas de função em uma máquina de ultrassom são de importância crucial para obter uma imagem ideal durante a realização de imagens de nervos periféricos.Figura 3).

1. Profundidade: A profundidade do nervo é a primeira consideração quando um bloqueio de nervo guiado por ultrassom é realizado.
   Os ramos nervosos periféricos apresentam grande variação de profundidade, que depende do habitus do paciente; a configuração de profundidade ideal pode fornecer boas propriedades de foco para geração de imagens. tabela 1 recomenda as configurações iniciais de profundidade e frequência para bloqueios de nervos periféricos comuns. O nervo alvo deve estar no centro da imagem de ultra-som porque não só tem a melhor resolução do nervo, mas também revela as outras estruturas anatômicas nas proximidades do nervo. Por exemplo, a ultrassonografia durante o bloqueio do plexo braquial supraclavicular ou infraclavicular deve exigir que a primeira costela e a pleura sejam observadas simultaneamente para evitar a punção pulmonar com a agulha.
2. Frequência: O transdutor de ultrassom com a faixa de frequência ideal deve ser selecionado para melhor visualizar os nervos alvo. A energia do ultrassom é absorvida gradualmente pelo tecido transmitido; quanto maior a frequência do ultra-som, mais rápida a absorção e menor a propagação à distância. Portanto, um transdutor de baixa frequência é usado para escanear estruturas em um local mais profundo; infelizmente, isso ocorre à custa de uma resolução de imagem reduzida. Em alguns casos particulares, como o bloqueio do plexo lombar, um transdutor de baixa frequência com configuração Doppler é útil para identificar a vasculatura próxima ao plexo lombar em pacientes obesos.
3. Focagem: A resolução lateral pode ser melhorada escolhendo uma frequência mais alta, bem como focando o feixe de ultra-som.
   Na prática clínica, o foco é ajustado ao nível do nervo alvo; a melhor qualidade de imagem para um dado nervo é obtida escolhendo um transdutor de frequência apropriado e a zona focal (Figura 4A). Além disso, quando possível, selecionar no máximo duas zonas de foco produz uma imagem melhor porque várias zonas focais podem diminuir a taxa de quadros e diminuir a resolução temporal.
4. Ganho: O brilho da tela pode ser ajustado manualmente por dois botões de função – ganho e compensação de ganho de tempo (TGC) – em máquinas de ultrassom que possuem TGC integrado. O ganho excessivo ou inadequado pode causar desfocagem dos limites do tecido e perda de informações. O ganho ideal para a varredura de nervos periféricos é tipicamente o ganho no qual o melhor contraste é obtido entre os músculos e o tecido conjuntivo adjacente. Isso ocorre porque os músculos são tecidos bem vascularizados revestidos por fibras de tecido conjuntivo, enquanto a textura eco do tecido conjuntivo é semelhante à dos nervos. Além disso, aumentar o ganho abaixo do foco funciona bem com o controle TGC para visualizar tanto o nervo alvo quanto as estruturas abaixo dele. Figura 4B mostra a mesma seção com configurações de ganho e TGC corretas e incorretas. Os controles deslizantes TGC alinhados em uma curva podem levar a uma imagem desejável com ganho apropriado.
   5. Doppler: Na anestesia regional, o ultrassom Doppler é utilizado para detectar estruturas vasculares ou o local de propagação da injeção do anestésico local. A escala de velocidade do Doppler é melhor definida entre 15 e 35 cm/s para reduzir o aliasing da imagem Doppler colorida e artefatos de cor (Figura 5). É importante notar que o Power Doppler é mais sensível para detectar o fluxo sanguíneo do que o Doppler colorido. O tamanho da porta é outra configuração comum quando o Doppler colorido é usado. Deve ser o menor possível para sobrepor a área de interesse. Um pequeno portão apropriado não apenas pode excluir sinais de distração dos tecidos adjacentes, mas também pode melhorar a resolução temporal aumentando a taxa de quadros.

FIGURA 3. Otimização de uma imagem de ultrassom usando cinco ajustes funcionais principais e dicas específicas sobre como ajustar o foco e o ganho. Alguns modelos de ultrassom são otimizados especificamente para aplicação de anestesia regional e podem não incorporar foco ajustável pelo usuário ou compensação de ganho de tempo (TGC). (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, Inc.; 2011.)

FIGURA 4. R: A focagem reduz a largura do feixe de ultrassom para melhorar a resolução lateral e a sensibilidade. São mostrados três exemplos de focagem ao visualizar o nervo ciático: abaixo do nervo, ao nível do nervo e superficial ao nervo. B: Ajustes de ganho e TGC ótimos e incorretos. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, Inc.; 2011.)

FIGURA 5. O alias do Doppler colorido ocorre quando a escala de velocidade do Doppler colorido é definida muito baixa.

Duas técnicas de inserção de agulha com relevância para a relação agulha-transdutor são comumente usadas no bloqueio nervoso guiado por ultrassom: as técnicas no plano e fora do plano.Figura 6). Uma técnica no plano significa que a agulha é colocada no plano do feixe de ultrassom; como resultado, a haste e a ponta da agulha podem ser observadas na visão longitudinal em tempo real à medida que a agulha avança em direção ao nervo alvo.

FIGURA 6. Inserção da agulha no plano e fora do plano e a aparência em uma imagem de ultrassom correspondente.

Quando o caminho da agulha não é visto na imagem, o avanço da agulha deve ser pausado; inclinar, deslizar ou girar o transdutor pode alinhar o feixe de ultrassom com a agulha. Além disso, uma agitação sutil e rápida da agulha e/ou injeção de uma pequena quantidade de injetável pode ajudar a descrever a localização da agulha. A técnica fora do plano envolve a inserção da agulha perpendicular ou qualquer outro ângulo do transdutor ao transdutor.
O eixo da agulha é visualizado em um plano de seção transversal e muitas vezes pode ser identificado como um ponto brilhante na imagem. A visualização da ponta da agulha, no entanto, requer maior grau de habilidade. O método usado para visualizar a ponta da agulha é o seguinte: Uma vez que um ponto brilhante (eixo) é visto na imagem, a agulha pode ser levemente sacudida ou o transdutor pode ser inclinado na direção da inserção da agulha simultaneamente até que o ponto desapareça . Agitar a agulha ajuda a diferenciar o eco como proveniente da agulha ou do tecido circundante. A última captura do ponto hiperecóico é sua ponta. Uma pequena quantidade de injetável pode ser usada para confirmar a localização da ponta da agulha. Sempre que o injetável for utilizado para visualizar a ponta da agulha, deve-se ter atenção para evitar resistência (pressão) à injeção, pois quando a interface agulha-nervo não é bem visualizada, existe o risco de a agulha ficar contra o nervo ou injetar por via intrafascicular .

Bloqueios contínuos de nervos periféricos (CPNBs) tornaram-se uma prática comum; no entanto, a visualização da ponta do cateter pode ser um desafio. A visualização direta da ponta do cateter pode ser obtida quando o cateter é introduzido a uma curta distância da ponta da agulha (por exemplo, 2 cm após a ponta da agulha) (Figura 7).
No entanto, quando o cateter é inserido 3 a 5 cm além da ponta da agulha, a agulha, o nervo e o cateter nunca estão no mesmo plano do feixe de ultrassom, tornando-se um desafio para a imagem. Existem duas maneiras de confirmar a ponta do cateter: (1) O operador pode inclinar ou deslizar levemente o transdutor para ver um “ponto brilhante”, que é a visão transversal do cateter. A posição da ponta do cateter pode ser detectada pela observação do espalhamento de 1–2 mL de injetável através do cateter, e o uso do Doppler colorido pode ajudar a visualizar o espalhamento de forma mais significativa.Figuras 8A e 8B). (2) Em alguns casos, o ponto brilhante pode não ser claramente visualizado ou assegurado; o operador deve deslizar o transdutor a uma certa distância da ponta da agulha, com a distância baseada no comprimento do cateter passado pela ponta da agulha. A injeção de 0.5 mL de ar pode ser benéfica para determinar a posição da ponta do cateter com um contraste ecóico nítido na imagem de ultrassom.Figuras 9A e 9B). A desvantagem óbvia é que a injeção de ar pode degradar a imagem para outros fins.

FIGURA 7. A ponta do cateter pode ser vista diretamente abaixo do nervo femoral.

FIGURA 8. R: A posição da ponta do cateter pode ser estimada observando a dispersão do injetado. B: O Doppler pode ser usado para confirmar a localização da propagação.

FIGURA 9. R: A localização da ponta do cateter não pode ser visualizada antes que uma pequena quantidade de ar seja injetada. B: O brilho discernível indica a localização da ponta do cateter quando 0.3–0.5 mL de ar é injetado.

Os artefatos ultrassonográficos ocorrem comumente e, de fato, são parte intrínseca da imagem ultrassonográfica. Por definição, um artefato de ultrassom é qualquer aberração de imagem que não representa as estruturas anatômicas corretas. A maioria dos artefatos é indesejável e os operadores devem aprender a reconhecê-los durante o bloqueio nervoso. Os cinco artefatos mais comumente vistos na prática da anestesia regional (Figura 10) são as seguintes:

FIGURA 10. Cinco artefatos de ultrassom comuns durante o bloqueio de nervo periférico guiado por ultrassom. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, Inc.; 2011.)

1. O sombreamento é uma atenuação significativa do sinal de ultra-som profundamente aos tecidos e estruturas que absorvem ou refletem a maioria das ondas de ultra-som, como ossos, calcificações ou ar. Isso se manifesta por uma área de eco fraca ou ausente que aparece como uma sombra na imagem atrás de uma interface hiperecoica brilhante. A sombra acústica tem um valor diagnóstico favorável para a detecção de lesões calcificadas, como cálculos biliares, tecido cicatricial e semelhantes. No entanto, o sombreamento pode interferir na visualização do nervo na anestesia regional. Alterar o plano de varredura para encontrar a melhor janela acústica é a melhor estratégia para evitar o sombreamento quando necessário.

2. O realce se manifesta como ecogenicidade excessivamente intensa atrás de um objeto (uma estrutura cheia de fluido, como um vaso ou cisto) que é menos atenuante do que os tecidos moles circundantes. O aprimoramento ocorre quando os sinais de eco são superamplificados em brilho desproporcional à intensidade do eco na mesma profundidade. A varredura de diferentes ângulos ou de diferentes planos pode ajudar a diminuir os artefatos de sombreamento/realce e a visualizar o nervo alvo; o uso de TGC automático também pode tornar o artefato de aprimoramento menos aparente.

3. A reverberação é exibida na forma de ecos lineares brilhantes paralelos e igualmente espaçados atrás dos refletores no campo próximo da imagem. Os ecos múltiplos ocorrem quando o feixe de ultrassom salta repetidamente entre as interfaces do transdutor e um refletor forte, especialmente quando essas duas interfaces são paralelas uma à outra. Ela pode ser atenuada ou eliminada quando a direção da varredura é levemente alterada ou a frequência do ultrassom é diminuída.

4. O artefato de imagem espelhada resulta de um objeto localizado em um lado de um limite linear altamente refletivo que age como um “espelho” acústico, aparecendo também no outro lado. O transdutor recebe ecos diretos do objeto e ecos indiretos do espelho (Figura 11). As imagens virtuais e artificiais têm uma distância igual do espelho em direções opostas. A imagem artificial duplicada é sempre menos brilhante e mais profunda do que a imagem real porque os ecos indiretos transmitem uma distância maior e atenuam mais energia das ondas. Alterar a direção da varredura pode diminuir o artefato. O erro de velocidade é o deslocamento da interface, que é causado pela diferença da velocidade real do ultrassom no tecido mole humano, em comparação com a velocidade calibrada, que é assumida como uma velocidade constante de 1540 m/s definida pelo sistema de ultrassom. Consequentemente, um refletor é deslocado em direção ao transdutor por um erro significativo nos cálculos de distância. O artefato inerente ao processo de varredura não pode ser completamente eliminado em todos os casos pela manipulação de dispositivos de ultrassom ou alteração das configurações. No entanto, reconhecer e compreender os artefatos de ultrassom ajudam o operador a evitar interpretações errôneas das imagens.

FIGURA 11. Artefato de imagem espelhada: o transdutor recebe ecos diretos do objeto (1) e ecos indiretos do “espelho” (2).

PREPARANDO PARA VERIFICAR

Um acrônimo, SCANNING, pode ser usado pelos operadores para se preparar para a digitalização:
S: Suprimentos
C: Posicionamento confortável
R: Ambiente
N: Nome e procedimento
N: Nomear transdutor
I: Controle de infecção
N: Observe a orientação lateral/medial/superior/inferior na tela
G: Ganho de profundidade

1. Reúna os suprimentos: Todos os equipamentos necessários para a ultrassonografia devem estar preparados. O equipamento pode diferir ligeiramente dependendo da área a ser digitalizada; no entanto, alguns equipamentos necessários incluem o seguinte:
uma. Máquina de ultrassom
b. Coberturas do transdutor
c. Kit de bloqueio de nervo, estimulador de nervo
d. Carrinho de trabalho estéril
e. Anestésico local elaborado e rotulado
f. Sempre que possível, conecte a máquina de ultrassom à tomada elétrica para evitar que a máquina desligue durante um procedimento. Embora muitas máquinas de ultrassom de ponto de atendimento sejam equipadas com baterias, elas ficam sem energia durante a parte mais importante do procedimento.

2. Posição confortável do paciente: O paciente deve ser posicionado de tal forma que o paciente, o anestesiologista, a máquina de ultrassom e a bandeja de bloco estéril estejam todos dispostos ergonomicamente para permitir a execução eficiente do procedimento.
uma. A máquina de ultrassom deve ser instalada no lado oposto do paciente do operador com a tela na altura dos olhos do operador.
b. A bandeja de bloco deve ser posicionada perto o suficiente para que o operador possa alcançar facilmente agulha, gel e outros suprimentos sem interferência no procedimento de digitalização.

3. Configurações da sala do ambiente: Ajuste as luzes da sala para visualizar adequadamente a máquina de ultrassom e o local do procedimento.
uma. A iluminação fraca otimiza a visualização da imagem na tela; mais iluminação pode ser necessária para o local do procedimento.
b. Ajuste as configurações de luz da sala para permitir a iluminação adequada para ambas as áreas, bem como para o monitoramento seguro do paciente.

4. Nome do paciente, procedimento e local do procedimento: Antes de realizar uma varredura, faça um “tempo limite” para garantir que as informações do paciente estejam corretas, a operação que está sendo realizada seja confirmada e o lado em que o procedimento está sendo realizado seja validado . A equipe da New York School of Regional Anesthesia (NYSORA) usa o acrônimo ECT para o procedimento de tempo limite: E para equipamentos para monitoramento de pacientes e monitoramento de agulhas; C pelo consentimento do paciente para o procedimento; e T para o tempo de espera para identificar o paciente e garantir a lateralidade correta. Verificar se as informações do paciente são inseridas na máquina de ultrassom e correspondem às informações na pulseira do paciente não apenas confirma a identidade, mas também permite que as imagens sejam salvas durante o processo de digitalização para documentação.

5. Selecione o transdutor: Selecione o transdutor que melhor se adapta ao procedimento programado. Um transdutor linear é melhor para escanear estruturas anatômicas superficiais; um transdutor curvo (phased-array) exibe uma imagem de setor e normalmente é melhor para estruturas posicionadas mais profundamente. Um transdutor de ultrassom de taco de hóquei é a escolha ideal para acesso vascular ou um bloqueio superficial com espaço limitado, como um bloqueio de tornozelo.

6. Desinfecção: Desinfecte a pele do paciente usando uma solução desinfetante para reduzir o risco de contaminação e infecção.

7. Oriente o transdutor e aplique o gel: O operador deve orientar o transdutor para corresponder à orientação médio-lateral do paciente. Isso convencionalmente não é feito por radiologistas/sonografistas, mas é útil para procedimentos de anestesia regional orientados para intervenção.
uma. Toque em uma borda do transdutor para orientar a lateral do transdutor de modo que a orientação médio-lateral do paciente corresponda àquela na tela.
b. Uma quantidade suficiente de gel é aplicada no transdutor ou na pele do paciente para permitir a transmissão do ultrassom. Uma grande quantidade de solução desinfetante pode ser usada em vez de gel em muitos casos.
c. A qualidade insuficiente do gel diminuirá as taxas de absorção de reflexão e poderá resultar em imagens pouco nítidas/embaçadas na imagem de ultrassom exibida.

8. Coloque o transdutor na pele do paciente e ajuste as configurações da máquina de ultrassom:
uma. O ganho deve ser ajustado com a configuração geral de ganho ou usando TGC.
b. A profundidade é ajustada para otimizar a imagem das estruturas de interesse.
c. Quando disponível, nível do ponto de foco.
d. O modo de varredura pode ser alternado para auxiliar no reconhecimento das estruturas conforme necessário. O Power Doppler pode ajudar a retratar os vasos sanguíneos; modo de cor pode distinguir entre artérias e veias.

MANOBRAS DO TRANSDUTOR

REFERÊNCIAS

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