Daquan Xu, Shaun De Meirsman e Ruben Schreurs
INTRODUÇÃO
A otimização de uma imagem de ultrassom é uma habilidade essencial durante o bloqueio nervoso guiado por ultrassom. Anatomicamente, um nervo periférico está sempre localizado nas proximidades de uma artéria entre as camadas fasciais. A ecotextura do nervo normal mostra um padrão hiperecóico, hipoecóico ou em favo de mel.Figura 1).

FIGURA 1. Ecotextura de nervos periféricos. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, Inc.; 2011.)
Existem várias etapas de varredura para obter imagens nervosas adequadas, incluindo a seleção de modos ultrassonográficos, ajuste de teclas de função, visualização da agulha e interpretação de artefatos de imagem.
Dicas NYSORA
• Muitas vezes é mais fácil identificar estruturas facilmente reconhecíveis nas proximidades do nervo e, em seguida, procurar as estruturas nervosas antecipadamente.
Os modos comuns de imagem ultrassonográfica usados para diagnósticos médicos, como imagens convencionais, imagens compostas e imagens harmônicas de tecidos (THI) podem ser utilizados na geração de imagens de nervos periféricos. A imagem convencional é gerada a partir de um feixe angular de elemento único em uma frequência primária designada pelo transdutor. A imagem composta é implementada adquirindo vários (geralmente três a nove) quadros sobrepostos de diferentes frequências ou de diferentes ângulos. O THI adquire a informação das frequências harmônicas geradas pela transmissão do feixe de ultrassom através do tecido. As frequências harmônicas são múltiplos da frequência primária. O THI melhora a resolução axial e a detecção de limites pela supressão de sinais de dispersão de interfaces de tecidos, especialmente para pacientes obesos.
Atualmente, o THI foi definido como o modo padrão por muitos, se não a maioria, fabricantes dos EUA. A imagem composta com THI pode fornecer imagens com melhor resolução, penetração, interfaces e realce de margem em comparação com a ultrassonografia convencional. Dentro Figura 2, tanto a imagem composta quanto a imagem convencional foram empregadas para visualizar um plexo braquial interescalênico. Há uma clara definição de margem de duas estruturas nervosas hipoecóicas de formato oval em imagens compostas; a resolução do contraste entre o músculo escaleno anterior e o tecido adiposo circundante é aumentada em comparação com a imagem convencional.

FIGURA 2. Exemplos de qualidade de imagem normalmente obtidos com imagens convencionais versus compostas. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, Inc.;2011.)
Cinco teclas de função em uma máquina de ultrassom são de importância crucial para obter uma imagem ideal durante a realização de imagens de nervos periféricos.Figura 3).
- Profundidade: A profundidade do nervo é a primeira consideração quando um bloqueio de nervo guiado por ultrassom é realizado.
Os ramos nervosos periféricos apresentam grande variação de profundidade, que depende do habitus do paciente; a configuração de profundidade ideal pode fornecer boas propriedades de foco para geração de imagens. tabela 1 recomenda as configurações iniciais de profundidade e frequência para bloqueios de nervos periféricos comuns. O nervo alvo deve estar no centro da imagem de ultra-som porque não só tem a melhor resolução do nervo, mas também revela as outras estruturas anatômicas nas proximidades do nervo. Por exemplo, a ultrassonografia durante o bloqueio do plexo braquial supraclavicular ou infraclavicular deve exigir que a primeira costela e a pleura sejam observadas simultaneamente para evitar a punção pulmonar com a agulha. - Frequência: O transdutor de ultrassom com a faixa de frequência ideal deve ser selecionado para melhor visualizar os nervos alvo. A energia do ultrassom é absorvida gradualmente pelo tecido transmitido; quanto maior a frequência do ultra-som, mais rápida a absorção e menor a propagação à distância. Portanto, um transdutor de baixa frequência é usado para escanear estruturas em um local mais profundo; infelizmente, isso ocorre à custa de uma resolução de imagem reduzida. Em alguns casos particulares, como o bloqueio do plexo lombar, um transdutor de baixa frequência com configuração Doppler é útil para identificar a vasculatura próxima ao plexo lombar em pacientes obesos.
- Focagem: A resolução lateral pode ser melhorada escolhendo uma frequência mais alta, bem como focando o feixe de ultra-som.
Na prática clínica, o foco é ajustado ao nível do nervo alvo; a melhor qualidade de imagem para um dado nervo é obtida escolhendo um transdutor de frequência apropriado e a zona focal (Figura 4A). Além disso, quando possível, selecionar no máximo duas zonas de foco produz uma imagem melhor porque várias zonas focais podem diminuir a taxa de quadros e diminuir a resolução temporal. - Ganho: O brilho da tela pode ser ajustado manualmente por dois botões de função – ganho e compensação de ganho de tempo (TGC) – em máquinas de ultrassom que possuem TGC integrado. O ganho excessivo ou inadequado pode causar desfocagem dos limites do tecido e perda de informações. O ganho ideal para a varredura de nervos periféricos é tipicamente o ganho no qual o melhor contraste é obtido entre os músculos e o tecido conjuntivo adjacente. Isso ocorre porque os músculos são tecidos bem vascularizados revestidos por fibras de tecido conjuntivo, enquanto a textura eco do tecido conjuntivo é semelhante à dos nervos. Além disso, aumentar o ganho abaixo do foco funciona bem com o controle TGC para visualizar tanto o nervo alvo quanto as estruturas abaixo dele. Figura 4B mostra a mesma seção com configurações de ganho e TGC corretas e incorretas. Os controles deslizantes TGC alinhados em uma curva podem levar a uma imagem desejável com ganho apropriado.
5. Doppler: Na anestesia regional, o ultrassom Doppler é utilizado para detectar estruturas vasculares ou o local de propagação da injeção do anestésico local. A escala de velocidade do Doppler é melhor definida entre 15 e 35 cm/s para reduzir o aliasing da imagem Doppler colorida e artefatos de cor (Figura 5). É importante notar que o Power Doppler é mais sensível para detectar o fluxo sanguíneo do que o Doppler colorido. O tamanho da porta é outra configuração comum quando o Doppler colorido é usado. Deve ser o menor possível para sobrepor a área de interesse. Um pequeno portão apropriado não apenas pode excluir sinais de distração dos tecidos adjacentes, mas também pode melhorar a resolução temporal aumentando a taxa de quadros.

FIGURA 3. Otimização de uma imagem de ultrassom usando cinco ajustes funcionais principais e dicas específicas sobre como ajustar o foco e o ganho. Alguns modelos de ultrassom são otimizados especificamente para aplicação de anestesia regional e podem não incorporar foco ajustável pelo usuário ou compensação de ganho de tempo (TGC). (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, Inc.; 2011.)
Dicas NYSORA
• Quando uma pressão excessiva é aplicada no transdutor durante a geração de imagens, vasos de pequeno e médio porte podem colapsar e não ser detectados com Doppler.
TABELA 1. Profundidade e frequência de imagem ideais sugeridas para bloqueios de nervos periféricos comuns.
Profundidade de campo (Cm) | Frequência (MHz) | Blocos periféricos |
---|---|---|
<2.0 | 12-15 | Pulso, bloqueio do tornozelo |
2.0-3.0 | 10-12 | interescalênico, supraclavicular, plexo braquial axilar quadra |
3.0-4.0 | 10-12 | Bloqueio do nervo femoral, bloqueio TAP |
4.0-7.0 | 5-10 | infraclavicular, poplítea, nervo ciático subglúteo blocos |
7.0-10.0 | 5-10 | Pudendal, glúteo ciático nervo, bloqueio do plexo lombar |
> 10.0 | 3-5 | Abordagem anterior do ciático nervo, bloqueio do gânglio celíaco |

FIGURA 4. R: A focagem reduz a largura do feixe de ultrassom para melhorar a resolução lateral e a sensibilidade. São mostrados três exemplos de focagem ao visualizar o nervo ciático: abaixo do nervo, ao nível do nervo e superficial ao nervo. B: Ajustes de ganho e TGC ótimos e incorretos. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, Inc.; 2011.)

FIGURA 5. O alias do Doppler colorido ocorre quando a escala de velocidade do Doppler colorido é definida muito baixa.
Duas técnicas de inserção de agulha com relevância para a relação agulha-transdutor são comumente usadas no bloqueio nervoso guiado por ultrassom: as técnicas no plano e fora do plano.Figura 6). Uma técnica no plano significa que a agulha é colocada no plano do feixe de ultrassom; como resultado, a haste e a ponta da agulha podem ser observadas na visão longitudinal em tempo real à medida que a agulha avança em direção ao nervo alvo.

FIGURA 6. Inserção da agulha no plano e fora do plano e a aparência em uma imagem de ultrassom correspondente.
Dicas NYSORA
• Os cateteres muitas vezes não podem ser visualizados por ultrassonografia porque se enrolam dentro das bainhas de tecido. A visualização da dispersão do injetado é o método mais conveniente e importante para determinar a posição da ponta do cateter no plano tecidual desejado.
Quando o caminho da agulha não é visto na imagem, o avanço da agulha deve ser pausado; inclinar, deslizar ou girar o transdutor pode alinhar o feixe de ultrassom com a agulha. Além disso, uma agitação sutil e rápida da agulha e/ou injeção de uma pequena quantidade de injetável pode ajudar a descrever a localização da agulha. A técnica fora do plano envolve a inserção da agulha perpendicular ou qualquer outro ângulo do transdutor ao transdutor.
O eixo da agulha é visualizado em um plano de seção transversal e muitas vezes pode ser identificado como um ponto brilhante na imagem. A visualização da ponta da agulha, no entanto, requer maior grau de habilidade. O método usado para visualizar a ponta da agulha é o seguinte: Uma vez que um ponto brilhante (eixo) é visto na imagem, a agulha pode ser levemente sacudida ou o transdutor pode ser inclinado na direção da inserção da agulha simultaneamente até que o ponto desapareça . Agitar a agulha ajuda a diferenciar o eco como proveniente da agulha ou do tecido circundante. A última captura do ponto hiperecóico é sua ponta. Uma pequena quantidade de injetável pode ser usada para confirmar a localização da ponta da agulha. Sempre que o injetável for utilizado para visualizar a ponta da agulha, deve-se ter atenção para evitar resistência (pressão) à injeção, pois quando a interface agulha-nervo não é bem visualizada, existe o risco de a agulha ficar contra o nervo ou injetar por via intrafascicular .
Dicas NYSORA
• Se a trajetória da agulha for perdida visualmente, o operador deve parar de avançar a agulha e então inclinar o transdutor para visualizar a agulha.
• Quando a dispersão do anestésico local não for observada durante o processo de injeção, o operador deve interromper a injeção, inclinar o transdutor e injetar uma pequena quantidade de anestésico local (ou ar) para localizar a ponta da agulha e a dispersão do injetado.
Bloqueios contínuos de nervos periféricos (CPNBs) tornaram-se uma prática comum; no entanto, a visualização da ponta do cateter pode ser um desafio. A visualização direta da ponta do cateter pode ser obtida quando o cateter é introduzido a uma curta distância da ponta da agulha (por exemplo, 2 cm após a ponta da agulha) (Figura 7).
No entanto, quando o cateter é inserido 3 a 5 cm além da ponta da agulha, a agulha, o nervo e o cateter nunca estão no mesmo plano do feixe de ultrassom, tornando-se um desafio para a imagem. Existem duas maneiras de confirmar a ponta do cateter: (1) O operador pode inclinar ou deslizar levemente o transdutor para ver um “ponto brilhante”, que é a visão transversal do cateter. A posição da ponta do cateter pode ser detectada pela observação do espalhamento de 1–2 mL de injetável através do cateter, e o uso do Doppler colorido pode ajudar a visualizar o espalhamento de forma mais significativa.Figuras 8A e 8B). (2) Em alguns casos, o ponto brilhante pode não ser claramente visualizado ou assegurado; o operador deve deslizar o transdutor a uma certa distância da ponta da agulha, com a distância baseada no comprimento do cateter passado pela ponta da agulha. A injeção de 0.5 mL de ar pode ser benéfica para determinar a posição da ponta do cateter com um contraste ecóico nítido na imagem de ultrassom.Figuras 9A e 9B). A desvantagem óbvia é que a injeção de ar pode degradar a imagem para outros fins.

FIGURA 8. R: A posição da ponta do cateter pode ser estimada observando a dispersão do injetado. B: O Doppler pode ser usado para confirmar a localização da propagação.

FIGURA 9. R: A localização da ponta do cateter não pode ser visualizada antes que uma pequena quantidade de ar seja injetada. B: O brilho discernível indica a localização da ponta do cateter quando 0.3–0.5 mL de ar é injetado.
Os artefatos ultrassonográficos ocorrem comumente e, de fato, são parte intrínseca da imagem ultrassonográfica. Por definição, um artefato de ultrassom é qualquer aberração de imagem que não representa as estruturas anatômicas corretas. A maioria dos artefatos é indesejável e os operadores devem aprender a reconhecê-los durante o bloqueio nervoso. Os cinco artefatos mais comumente vistos na prática da anestesia regional (Figura 10) são as seguintes:

FIGURA 10. Cinco artefatos de ultrassom comuns durante o bloqueio de nervo periférico guiado por ultrassom. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, Inc.; 2011.)
1. O sombreamento é uma atenuação significativa do sinal de ultra-som profundamente aos tecidos e estruturas que absorvem ou refletem a maioria das ondas de ultra-som, como ossos, calcificações ou ar. Isso se manifesta por uma área de eco fraca ou ausente que aparece como uma sombra na imagem atrás de uma interface hiperecoica brilhante. A sombra acústica tem um valor diagnóstico favorável para a detecção de lesões calcificadas, como cálculos biliares, tecido cicatricial e semelhantes. No entanto, o sombreamento pode interferir na visualização do nervo na anestesia regional. Alterar o plano de varredura para encontrar a melhor janela acústica é a melhor estratégia para evitar o sombreamento quando necessário.
2. O realce se manifesta como ecogenicidade excessivamente intensa atrás de um objeto (uma estrutura cheia de fluido, como um vaso ou cisto) que é menos atenuante do que os tecidos moles circundantes. O aprimoramento ocorre quando os sinais de eco são superamplificados em brilho desproporcional à intensidade do eco na mesma profundidade. A varredura de diferentes ângulos ou de diferentes planos pode ajudar a diminuir os artefatos de sombreamento/realce e a visualizar o nervo alvo; o uso de TGC automático também pode tornar o artefato de aprimoramento menos aparente.
3. A reverberação é exibida na forma de ecos lineares brilhantes paralelos e igualmente espaçados atrás dos refletores no campo próximo da imagem. Os ecos múltiplos ocorrem quando o feixe de ultrassom salta repetidamente entre as interfaces do transdutor e um refletor forte, especialmente quando essas duas interfaces são paralelas uma à outra. Ela pode ser atenuada ou eliminada quando a direção da varredura é levemente alterada ou a frequência do ultrassom é diminuída.
4. O artefato de imagem espelhada resulta de um objeto localizado em um lado de um limite linear altamente refletivo que age como um “espelho” acústico, aparecendo também no outro lado. O transdutor recebe ecos diretos do objeto e ecos indiretos do espelho (Figura 11). As imagens virtuais e artificiais têm uma distância igual do espelho em direções opostas. A imagem artificial duplicada é sempre menos brilhante e mais profunda do que a imagem real porque os ecos indiretos transmitem uma distância maior e atenuam mais energia das ondas. Alterar a direção da varredura pode diminuir o artefato. O erro de velocidade é o deslocamento da interface, que é causado pela diferença da velocidade real do ultrassom no tecido mole humano, em comparação com a velocidade calibrada, que é assumida como uma velocidade constante de 1540 m/s definida pelo sistema de ultrassom. Consequentemente, um refletor é deslocado em direção ao transdutor por um erro significativo nos cálculos de distância. O artefato inerente ao processo de varredura não pode ser completamente eliminado em todos os casos pela manipulação de dispositivos de ultrassom ou alteração das configurações. No entanto, reconhecer e compreender os artefatos de ultrassom ajudam o operador a evitar interpretações errôneas das imagens.

FIGURA 11. Artefato de imagem espelhada: o transdutor recebe ecos diretos do objeto (1) e ecos indiretos do “espelho” (2).
PREPARANDO PARA VERIFICAR
Um acrônimo, SCANNING, pode ser usado pelos operadores para se preparar para a digitalização:
S: Suprimentos
C: Posicionamento confortável
R: Ambiente
N: Nome e procedimento
N: Nomear transdutor
I: Controle de infecção
N: Observe a orientação lateral/medial/superior/inferior na tela
G: Ganho de profundidade
1. Reúna os suprimentos: Todos os equipamentos necessários para a ultrassonografia devem estar preparados. O equipamento pode diferir ligeiramente dependendo da área a ser digitalizada; no entanto, alguns equipamentos necessários incluem o seguinte:
uma. Máquina de ultrassom
b. Coberturas do transdutor
c. Kit de bloqueio de nervo, estimulador de nervo
d. Carrinho de trabalho estéril
e. Anestésico local elaborado e rotulado
f. Sempre que possível, conecte a máquina de ultrassom à tomada elétrica para evitar que a máquina desligue durante um procedimento. Embora muitas máquinas de ultrassom de ponto de atendimento sejam equipadas com baterias, elas ficam sem energia durante a parte mais importante do procedimento.
2. Posição confortável do paciente: O paciente deve ser posicionado de tal forma que o paciente, o anestesiologista, a máquina de ultrassom e a bandeja de bloco estéril estejam todos dispostos ergonomicamente para permitir a execução eficiente do procedimento.
uma. A máquina de ultrassom deve ser instalada no lado oposto do paciente do operador com a tela na altura dos olhos do operador.
b. A bandeja de bloco deve ser posicionada perto o suficiente para que o operador possa alcançar facilmente agulha, gel e outros suprimentos sem interferência no procedimento de digitalização.
3. Configurações da sala do ambiente: Ajuste as luzes da sala para visualizar adequadamente a máquina de ultrassom e o local do procedimento.
uma. A iluminação fraca otimiza a visualização da imagem na tela; mais iluminação pode ser necessária para o local do procedimento.
b. Ajuste as configurações de luz da sala para permitir a iluminação adequada para ambas as áreas, bem como para o monitoramento seguro do paciente.
4. Nome do paciente, procedimento e local do procedimento: Antes de realizar uma varredura, faça um “tempo limite” para garantir que as informações do paciente estejam corretas, a operação que está sendo realizada seja confirmada e o lado em que o procedimento está sendo realizado seja validado . A equipe da New York School of Regional Anesthesia (NYSORA) usa o acrônimo ECT para o procedimento de tempo limite: E para equipamentos para monitoramento de pacientes e monitoramento de agulhas; C pelo consentimento do paciente para o procedimento; e T para o tempo de espera para identificar o paciente e garantir a lateralidade correta. Verificar se as informações do paciente são inseridas na máquina de ultrassom e correspondem às informações na pulseira do paciente não apenas confirma a identidade, mas também permite que as imagens sejam salvas durante o processo de digitalização para documentação.
5. Selecione o transdutor: Selecione o transdutor que melhor se adapta ao procedimento programado. Um transdutor linear é melhor para escanear estruturas anatômicas superficiais; um transdutor curvo (phased-array) exibe uma imagem de setor e normalmente é melhor para estruturas posicionadas mais profundamente. Um transdutor de ultrassom de taco de hóquei é a escolha ideal para acesso vascular ou um bloqueio superficial com espaço limitado, como um bloqueio de tornozelo.
6. Desinfecção: Desinfecte a pele do paciente usando uma solução desinfetante para reduzir o risco de contaminação e infecção.
7. Oriente o transdutor e aplique o gel: O operador deve orientar o transdutor para corresponder à orientação médio-lateral do paciente. Isso convencionalmente não é feito por radiologistas/sonografistas, mas é útil para procedimentos de anestesia regional orientados para intervenção.
uma. Toque em uma borda do transdutor para orientar a lateral do transdutor de modo que a orientação médio-lateral do paciente corresponda àquela na tela.
b. Uma quantidade suficiente de gel é aplicada no transdutor ou na pele do paciente para permitir a transmissão do ultrassom. Uma grande quantidade de solução desinfetante pode ser usada em vez de gel em muitos casos.
c. A qualidade insuficiente do gel diminuirá as taxas de absorção de reflexão e poderá resultar em imagens pouco nítidas/embaçadas na imagem de ultrassom exibida.
8. Coloque o transdutor na pele do paciente e ajuste as configurações da máquina de ultrassom:
uma. O ganho deve ser ajustado com a configuração geral de ganho ou usando TGC.
b. A profundidade é ajustada para otimizar a imagem das estruturas de interesse.
c. Quando disponível, nível do ponto de foco.
d. O modo de varredura pode ser alternado para auxiliar no reconhecimento das estruturas conforme necessário. O Power Doppler pode ajudar a retratar os vasos sanguíneos; modo de cor pode distinguir entre artérias e veias.
MANOBRAS DO TRANSDUTOR
REFERÊNCIAS
- Silvestri E, Martinoli C, Derchi LE, Bertolotto M, Chiaramondia M, Rosenberg I: Ecotextura de nervos periféricos: Correlação entre US e achados histológicos e critérios para diferenciar tendões. Radiologia 1995;197(1):291–296.
- Stuart RM, Koh E, Breidahl WH: Sonografia de patologia do nervo periférico. AJR Am J Roentgenol 2004;182(1):123–129.
- Jespersen SK, Wilhjelm JE, Sillesen H: Imagem composta multiangular. Ultrassonografia 1998; 20:81–102.
- Tempkin BB: Varredura de Ultrassom: Princípios e Protocolos, 3ª ed. Saunders Elsevier, 2009.
- Gadsden JC, Choi JJ, Lin E, Robinson A: A pressão de injeção de abertura detecta consistentemente o contato agulha-nervo durante o bloqueio do plexo braquial interescalênico guiado por ultrassom. Anestesiologia 2014;120(5): 1246–1253.
- Sites BD, Brull R, Chan VW, et al: Artefatos e erros de armadilha associados
com anestesia regional guiada por ultrassom. Parte 1: Entendendo os princípios básicos da física do ultrassom e das operações da máquina. Reg Anesth Pain Med 2007;32(5):412–418. - Sites BD, Brull R, Chan VW, et al: Artefatos e erros de armadilha associados
com anestesia regional guiada por ultrassom. Parte II: Uma abordagem pictórica para compreender e evitar. Reg Anesth Pain Med 2007;32(5):
419-433. - Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt E Jr, Boone JM. Qualidade de imagem de ultra-som e artefatos. In The Essential Physics of Medical Imaging, 3ª ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2012, pp 560-567.