A patologia dos nervos periféricos pode ocorrer secundária a uma variedade de etiologias, incluindo encarceramento mecânico, compressão por fatores externos, trauma, causas infecciosas e inflamatórias, neoplasia ou como complicação de cirurgia. A avaliação clínica geralmente começa com uma história detalhada e um exame físico focado e pode incluir estudos eletrodiagnósticos ou imagens avançadas. Com inovações recentes nas técnicas de ressonância magnética, a ressonância magnética de alta resolução dos nervos periféricos é possível e é frequentemente chamada de “neurografia por ressonância magnética”. A ressonância magnética pode demonstrar sinais primários de lesão nervosa e sinais secundários, como denervação muscular. O ultrassom pode ser usado como uma modalidade de imagem complementar ou alternativa para avaliação diagnóstica dos nervos periféricos. As vantagens do ultrassom incluem avaliação dinâmica dos nervos periféricos, fácil avaliação do lado contralateral para comparação e utilidade em pacientes que não toleram a ressonância magnética ou nos casos em que a ressonância magnética é limitada por hardware metálico. O ultrassom também pode ser usado para guiar injeções perineurais diagnósticas e terapêuticas com anestésico e/ou corticosteroides. Este curso revisa os achados ultrassonográficos da patologia do nervo periférico.
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BLOCOS GENICULARES, ULTRASSOM DE COLUNA E INTERVENÇÕES NEURAXIAIS
1. TÉCNICA
A ultrassonografia diagnóstica do nervo periférico deve ser realizada por um médico experiente. O paciente deve ser colocado em uma posição confortável para otimizar a imagem do nervo em questão. Normalmente, um transdutor de alta frequência (geralmente 12–18 MHz) é utilizado. Para nervos mais profundos, um transdutor de 9 MHz pode ser usado. As imagens podem ser obtidas em escala de cinza ou escala cromática, dependendo da preferência do médico. Devem ser obtidas imagens transversais e longitudinais do nervo. A ultrassonografia dinâmica, se indicada, pode ser realizada manobrando suavemente o membro do paciente para demonstrar subluxação do nervo ou impacto mecânico. A sonopalpação pode ser aplicada para avaliar a reprodutibilidade dos sintomas do paciente. Para achados sutis, a imagem do nervo contralateral pode ser útil para comparação. A imagem de Doppler vascular também pode ser útil para ajudar a distinguir nervos muito pequenos de vasos.
2. ANATOMIA DO NERVO
Os nervos periféricos são compostos de axônios individuais, que são agrupados para formar um fascículo. Vários fascículos são agrupados para formar o nervo, que é envolto em uma camada de tecido conjuntivo chamada epineuro. Na ultrassonografia, a anatomia do nervo pode ser apreciada até o nível fascicular. A ultrassonografia transversal de um nervo periférico normal demonstrará uma aparência típica de “favo de mel” com fascículos individuais hipoecóicos e um epineuro ecogênico circundante. A ultrassonografia longitudinal deve demonstrar o nervo em continuidade, com calibre uniforme ao longo de seu trajeto (FIG. 1).
Fig.1 (a) Anatomia de um nervo periférico. A ultrassonografia transversal (b) e longitudinal (c) demonstra a aparência ultrassonográfica normal de um nervo periférico, com fascículos hipoecogênicos e epineuro ecogênico circundante. A aparência típica de “favo de mel” dos nervos periféricos é apreciada na imagem transversal. A ultrassonografia longitudinal demonstra tamanho normal do nervo e continuidade ao longo de seu trajeto. (a, arte original da Dra. Victoria Young)
3. LESÃO NERVOSA
A lesão nervosa pode ser caracterizada de acordo com o esquema de classificação de Seddon e Sunderland [1]. A neuropraxia, o tipo mais leve de lesão nervosa, afeta apenas a bainha de mielina. Os achados ultrassonográficos correspondentes podem incluir espessamento do nervo e alargamento fascicular.
O apagamento ou rompimento dos fascículos nervosos sugere axonotmese, ruptura axonal com um andaime de tecido conjuntivo de suporte intacto. Os achados ultrassonográficos podem incluir alargamento do nervo, alargamento fascicular e perda da arquitetura fascicular interna. Um epineuro intacto deve estar presente. Finalmente, a neurotmese representa a separação total do nervo e pode ser vista na ultrassonografia como descontinuidade do nervo.
4. NEURITE
Neurite é um termo amplo usado para descrever a inflamação de qualquer nervo, resultando em dor ou outra disfunção sensorial ou motora. A neurite do nervo periférico pode ser causada por trauma, lesão iatrogênica, infecção ou impacto mecânico, ou pode ser idiopática. Na ultrassonografia, a neurite é caracterizada por alargamento focal do nervo e aparência fascicular anormal (FIG. 2). Em casos sutis, a comparação com um lado contralateral normal pode ser útil.
Fig.2 (a) O ultrassom demonstra espessamento difuso do nervo radial no meio do braço. (b) Aspecto ultrassonográfico normal do nervo radial em outro paciente
5. SUBLUXAÇÃO NERVOSA
O ultrassom dinâmico é extremamente útil para diagnosticar subluxação ou luxação do nervo. A avaliação da subluxação do nervo ulnar no cotovelo, por exemplo, é uma solicitação comum. Embora a subluxação do nervo ulnar no cotovelo seja assintomática em muitos casos, ela pode predispor à lesão do nervo.FIG. 3) [2]. A avaliação ultrassonográfica do cotovelo no nível do epicôndilo medial deve ser realizada com flexão e extensão lentas para demonstrar potencial subluxação do nervo ulnar anterior ao epicôndilo medial e subsequente “snap” de volta ao túnel cubital (FIG. 4). Subluxação concomitante da cabeça medial do tríceps pode ser observada em alguns pacientes.
Fig.3 Ultrassonografia transversal (a) e longitudinal (b) do cotovelo em paciente com história clínica de síndrome do túnel cubital demonstra alargamento segmentar do nervo ulnar dentro do túnel cubital. Na imagem longitudinal, o tamanho normal do nervo ulnar pode ser apreciado distalmente. (c) Ultrassonografia transversa posterior do cotovelo em um paciente diferente e assintomático demonstra aparência e posicionamento normais do nervo ulnar dentro do túnel cubital
Fig.4 A ultrassonografia dinâmica do nervo ulnar no túnel cubital demonstra a subluxação do nervo ulnar. Na imagem de extensão (a), o nervo ulnar é visualizado dentro do túnel cubital. Na imagem de flexão (b), no entanto, o nervo ulnar é visto subluxando sobre o epicôndilo medial
6. ENTRAPAMENTO/IMPINGIMENTO NERVOSO
O encarceramento anatômico do nervo periférico ocorre quando um nervo percorre um espaço constrito secundário a restrições ósseas, ligamentares ou fibrosas. Por exemplo, o aprisionamento do nervo medial dentro do túnel do carpo é uma indicação comum para avaliação ultrassonográfica.FIG. 5).
Fig.5 (a) Ultrassonografia do punho em uma mulher de 55 anos com formigamento nos dedos demonstra aumento focal e perda da arquitetura fascicular do nervo mediano dentro do túnel do carpo. (b) Imagem axial de RM confirma alargamento e hiperintensidade de sinal do nervo mediano dentro do túnel do carpo
Outros locais potenciais de encarceramento incluem o nervo ulnar no canal de Guyon ou no túnel cubital e o nervo tibial no tornozelo na síndrome do túnel do tarso. Os achados ultrassonográficos de aprisionamento do nervo podem incluir edema segmentar do nervo e dor à sonopalpação (Figs. 6 e 7). Efeito de denervação e atrofia muscular podem ser observados em casos envolvendo nervos periféricos com função motora e podem ser demonstrados na ultrassonografia como aumento da ecogenicidade do músculo afetado [3].
Fig.6 (a) A ultrassonografia em um paciente com sintomas clínicos da síndrome do nervo interósseo posterior (NIP) demonstra espessamento acentuado e perda da arquitetura fascicular interna do nervo interósseo posterior. (b) Distalmente, o nervo interósseo posterior retoma o tamanho normal. O nervo interósseo posterior é o ramo profundo do nervo radial e passa entre as duas cabeças do músculo supinador profundamente à arcada de Frohse, onde é suscetível a aprisionamento. (c) A ultrassonografia do nervo radial demonstra tamanho e ecogenicidade normais. (d) Ultrassonografia do membro contralateral, mostrada para comparação, demonstra tamanho normal e ecogenicidade do nervo interósseo posterior contralateral
Fig.7 Ultrassonografia longitudinal (a) e transversal (b) demonstra alargamento do músculo pronador redondo com compressão do nervo mediano subjacente (setas). A ultrassonografia longitudinal (c) e transversal (d) do lado contralateral, mostrada para comparação, demonstra aparência normal do músculo pronador redondo e do nervo mediano (setas)
O encarceramento do nervo também pode ocorrer secundariamente a múltiplos fatores não anatômicos. Fragmentos de fraturas ósseas, osteófitos e estruturas metálicas podem colidir com um nervo periférico, causando lesão e disfunção do nervo. Da mesma forma, neoplasia, hematoma ou cisto ganglionar podem exercer efeito de massa com subsequente lesão nervosa. O ultrassom pode demonstrar diretamente o impacto em um nervo periférico, bem como achados primários de lesão nervosa, como edema segmentar do nervo e perda da arquitetura fascicular.
A compressão crônica secundária a fatores externos é outro mecanismo de pinçamento nervoso. Por exemplo, na doença de Wartenberg, o ramo superficial do nervo radial pode ser lesado devido a algemas muito apertadas ou a uma pulseira de relógio, levando a anormalidade sensorial ou dor (FIG. 8) [2]. Em casos pós-traumáticos ou pós-operatórios, o tecido cicatricial pode amarrar ou mesmo envolver um nervo periférico. Na ultrassonografia, a cicatriz é identificada como tecido hipoecóico (FIG. 9).
Fig.8 Ultrassonografia transversal (a) e longitudinal (b) do punho em uma mulher de meia-idade com parestesias do polegar que se estendem do antebraço radial dorsal demonstra espessamento focal e hipoecogenicidade do ramo superficial do nervo radial, consistente com um neuroma. A paciente relatou que seus sintomas foram exacerbados pelo uso de relógio
Fig.9 (a, b) A ultrassonografia do braço médio demonstra tecido cicatricial hipoecoico amarrando o nervo radial. O nervo radial demonstra leve aumento e perda da arquitetura fascicular normal
7. TRANSEÇÃO NERVOSA/NEUROMA
A laceração ou transecção de um nervo periférico pode ser visualizada na ultrassonografia como descontinuidade focal em imagens transversais e longitudinais. Lesões de tecidos moles adjacentes podem ser apreciadas. Em casos de lesão traumática, o ultrassom também pode ser usado para avaliar um possível corpo estranho.
Se as fibras nervosas se regenerarem anormalmente após transecção ou lesão traumática, um neuroma pode se formar e pode ser doloroso. Os achados ultrassonográficos do neuroma incluem espessamento fusiforme do nervo, semelhante a uma massa, com hipoecogenicidade e perda da arquitetura fascicular.Figs. 10 e 11). Os neuromas podem ocorrer no final de um nervo (neuroma de coto) ou em continuidade ao longo do curso do nervo.
Fig.10 A ultrassonografia transversal (a) e longitudinal (b) do polegar demonstra espessamento focal, hipoecogenicidade e fascículos aumentados do nervo digital ulnar em um jogador de boliche semiprofissional de 40 anos de idade, que apresentava o lado ulnar do polegar dor e nódulo palpável. Os achados são consistentes com um neuroma do nervo digital ulnar do polegar
Fig.11 A ultrassonografia longitudinal (a) e transversal (b) do joelho demonstra espessamento focal, hipoecogenicidade e perda da arquitetura fascicular normal do nervo peroneal comum (CPN, seta), consistente com um neuroma pós-traumático. O nervo tibial (TN) é normal em tamanho e aparência
8. LESÕES DE MASSA NERVOSA/TUMORES
A ultrassonografia pode demonstrar lesões em massa de nervos periféricos, incluindo tumores da bainha dos nervos periféricos, cistos ganglionares intraneurais e hamartoma fibrolipomatoso. Na ultrassonografia, schwannomas e neurofibromas aparecem como uma massa hipoecóica em continuidade com o nervo periférico.FIG. 12).
Fig.12 Ultrassonografia longitudinal (a) e transversal (b) em um paciente com uma massa palpável demonstra uma massa bem circunscrita ao longo do curso do ramo profundo do nervo peroneal (seta), consistente com um tumor da bainha do nervo
As imagens de Doppler colorido e de potência geralmente demonstram fluxo interno, o que pode ajudar a diferenciar tumores de bainha nervosa de cistos ganglionares complexos. Os neurofibromas podem ser múltiplos, estão associados a uma aparência típica de “alvo” e geralmente estão localizados centralmente em relação ao nervo. Em contraste, os schwannomas tipicamente demonstram uma localização excêntrica em relação ao nervo afetado. Um aumento do tumor da bainha do nervo periférico é preocupante para malignidade potencial e justifica uma avaliação mais aprofundada [4].
Um cisto ganglionar intraneural pode ocorrer dentro do nervo fibular comum com extensão potencial para os nervos ciático ou tibial. Os achados ultrassonográficos incluem uma coleção de fluido anecóico ao longo do nervo [4]. O hamartoma fibrolipomatoso é um tumor benigno raro que pode envolver nervos periféricos e resultar em neuropatia por compressão, mais comumente na síndrome do túnel do carpo. Os achados ultrassonográficos envolvem uma massa fibrogordurosa infiltrando o nervo periférico afetado (FIG. 13) [5].
Fig.13 (a) Ultrassonografia do punho de um paciente de 20 anos com parestesias do polegar, indicador e dedo médio demonstra uma lesão de massa gordurosa dentro do nervo mediano. (b, c) Imagens axiais de RM
9. INJEÇÃO PERINEURAL GUIADA POR ULTRASSOM
A injeção perineural guiada por ultrassom de anestésico e/ou corticosteroide pode ser realizada para o manejo da neuropatia. A injeção perineural é normalmente realizada com uma agulha de calibre 25, embora uma agulha espinhal de calibre 22 possa ser utilizada para nervos mais profundos. A ponta da agulha deve ser posicionada diretamente adjacente, mas não dentro do epineuro. A injeção de teste com lidocaína deve ser realizada para confirmar o posicionamento preciso da agulha. A distribuição circunferencial do injetado ao redor do nervo é ideal.
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