Sonoanatomia da Coluna para Médicos da Dor

Em primeiro lugar, o reconhecimento dos limites na realização de imagens de ultrassom (US) da coluna vertebral, espaços associados e articulações é imperativo antes que as viabilidades possam ser totalmente apreciadas. Portanto, não é surpreendente que algumas das descrições sobre abordagens em partes da coluna (e pelve) por meio de ultrassonografia tenham sido publicadas e simplesmente não resistam à análise crítica. Além disso, mais do que em qualquer outro lugar na aplicação do US na medicina da dor, é preciso estar familiarizado com o uso do transdutor correto (frequência) na área correta em pacientes individuais e em diferentes configurações. Dessa forma, todos os transdutores, tecnologias e possíveis frequências disponíveis desempenham um papel prático na imagem adequada da coluna! Finalmente, a influência do posicionamento, movimentos e alterações da coluna (e, portanto, da idade!) é tremenda e pode ser desafiadora ou impossibilitar as manobras. Assim, este capítulo incluirá primeiro um briefing sobre as peculiaridades anatômicas relevantes e a variabilidade da coluna desde o crânio até o cóccix, o que é absolutamente básico para entender as possibilidades/limites na realização de bloqueios e injeções, respectivamente. Ao longo da segunda parte sobre imagens relevantes de US, a ênfase será colocada na diferenciação entre “superficial”, que significa contornos ósseos (principalmente póstero-laterais) ou cápsulas/entradas articulares sinoviais, e “profundo”, que significa cavidades articulares das articulações zigapofisiárias (ZJ ) e articulações sacroilíacas (SIJ), canal vertebral, espaço epidural (EDS), espaço paravertebral, forames intervertebrais e raízes nervosas, forames sacrais e artéria vertebral. Via de regra, estruturas ou espaços profundos no sentido acima mencionado só podem ser visualizados ultrassonograficamente de forma confiável se “janelas acústicas” estiverem presentes (ou criadas!) e usadas adequadamente. Dessa forma e de modo geral, não há acesso de US aos corpos vertebrais ou discos intervertebrais e forames intervertebrais (portanto raízes nervosas) da coluna torácica (TS) e sacro (S). As estruturas abordadas são parcialmente acessíveis na coluna lombar (LS), mas a visualização confiável está intimamente associada ao IMC e/ou propriedades teciduais altamente diferentes individualmente que influenciam acentuadamente a ecogenicidade. Assim, com a importante exceção da parte cervical, a visualização direta do tronco simpático é impossível. Na coluna cervical (CS), uma abordagem mais ampla do aspecto anterior – incluindo discos – é possível, mas parcialmente limitada pelas vias aéreas e pela mandíbula. Apesar das dificuldades mencionadas, será mostrado que a imagem da coluna usando US, sonoanatomia da coluna, é tão desafiadora quanto fascinante se você estiver familiarizado e ciente das limitações intrínsecas!

1. COLUNA CERVICAL

Enquanto todos os processos transversos (TP) das vértebras cervicais, C1–C7, possuem forames transversaria – hospedando a artéria vertebral (VA) e plexos simpáticos de C6 para cima – apenas C3–C6 mostram constantemente um tubérculo anterior (geralmente o maior) e posterior com o sulco para o nervo espinhal entre eles. Regularmente, os tubérculos posteriores C3 a C5 estão situados mais abaixo e lateralmente aos anteriores. Em claro contraste com o resto da coluna vertebral, os TP situam-se ao lado dos corpos vertebrais e são ligeiramente direcionados para baixo e anteriormente (Figs. 1 e 2).

Fig. 1 (a) Visão anterior do CS. eixo C2; setas brancas apontando para os processos transversos do atlas e axis com seus forames transversaria; asterisco preto indica sulco na base do processo transverso C6; AT tubérculo anterior esquerdo de C5. Obs: nesse indivíduo o C5 AT é maior que o de C6, principalmente o da direita! C7 possui apenas um tubérculo posterior, PT; de C5 a C3, todos os PT são laterais e inferiores ao AT; a seta preta aponta para o processo uncinado; (b) Visão posterior do CS. osso occipital OB; sete processos espinhosos, SP, da vértebra proeminente; Eixo C2 com ponta bífida de SP; ponta de seta preta aponta para o tubérculo posterior rudimentar do fino arco posterior do atlas. As pontas de seta abertas apontam para a cintura dos pilares articulares e as setas brancas para a entrada posterior nas articulações zigapofisiárias cervicais. Observe a assimetria do comprimento de TP nos segmentos C2–C6!

Fig. 2 (a) Vista lateral de CS. osso occipital OB; LAM lâmina de eixo; três e cinco assimetrias de tubérculos nos processos espinhosos; AT tubérculo anterior C5 de tamanho considerável; as setas brancas apontam para as articulações zigapofisiárias cervicais; os pretos indicam lacunas articulares das articulações atlanto-occipital e atlanto-axial, respectivamente. Observe suas diferentes orientações e larguras de lacunas. (b) Visão anterolateral do CS. PT tubérculo posterior de C7; TP processo transversal C4; setas pretas apontam para os processos uncinados; o asterisco preto indica o sulco na base do processo transverso C3, o branco no forame intervertebral C2/C3. Dois corpos de eixo; ponta de seta branca no TP rudimentar do eixo; observe que os forames só são totalmente apreciados quando o CS é visto de anterolateral e ligeiramente inferior (os de C5/C6 e C6/C7 são, portanto, vistos de forma incompleta); compare com a vista em (a)!

Como os TP são marcos cruciais para a orientação, é importante acrescentar que:

Além do atlas (C1) e C7, todos os outros TP são relativamente curtos (Fig. 1b).
O TP de C1 se projeta mais lateralmente do que todos os outros (Fig. 1b).
Os TP de C2 são frequentemente rudimentares, pois um tubérculo anterior não é claramente desenvolvido (figos. 1a e 2a, b).
O tubérculo anterior do TP C6, geralmente referido como o maior (“tubérculo carotídeo”, tubérculo de Chassaignac), pode variar consideravelmente de tamanho (!), mesmo entre os dois lados do mesmo indivíduo (Fig. 1a).
O TP de C7 não tem tubérculo anterior (figos. 1a, 2a, b); todos os TP podem variar de acordo com o tamanho e comprimento.

Outra característica morfológica notável e constante verdadeira para C3-C6(7) é o sulco marcado, mas sem nome, na base do TP. Acima desse sulco, as superfícies superiores dos cadáveres C3-C7 se elevam como lábios para formar os processos uncinados. Eles chegam tão cranial quanto o contorno inferior do próximo corpo; então eles cobrem completamente (e protegem) todo o aspecto lateral do disco intervertebral (figos. 1 e 2b).

Costelas cervicais (FIG. 3) de vários comprimentos e maciços podem ocorrer se o anlagen da costela do TP permanecer independente, mais comumente visto bilateral (mais frequente no lado esquerdo se unilateral). Tal entidade deve ser considerada se ocorrerem distúrbios sensoriais relacionados ao plexo braquial.

Fig. 3 Costelas cervicais bilaterais (com extensões ligamentares). O menor com anquilose ao processo transverso, TP, de C7. Observe a assimetria dos processos transversos de C6 para cima, especialmente comparando os tubérculos anteriores

Os forames intervertebrais, o maior dos quais está entre C2 e C3, não são vistos em incidências laterais (Figura 2a, b).

Em contraste com C7, as pontas dos processos espinhosos (SP) aparecem bifurcadas na maioria dos indivíduos, mas muitas vezes assimétricas, desiguais em tamanho e, não raramente, mal desenvolvidas ou apenas indicadas em C5 e C6. Além disso, SP freqüentemente se desviam para a direita ou para a esquerda (Fig. 1b).

As articulações zigapofisiárias cervicais (ZJC), também chamadas de “articulações facetárias”, são articulações planas com suas superfícies articulares inferiores voltadas para frente e para baixo, em conformidade com as superiores voltadas para trás e para cima. Em geral, as estreitas folgas das juntas são melhor apreciadas em uma visão lateral! Só que entre C2 e C3 difere, pois as duas superfícies de C3 estão em um ângulo de 142° entre si (figos. 1b, 2a e 4a, b). Visto de posterior, superior e inferior, os processos articulares (AP) de cada vértebra (“pilares articulares”) com sua cintura marcada entre eles criam uma aparência ondulada das bordas laterais do SC de C2 a C7 (Fig. 1b).

Fig. 4 (a) Articulações atlanto-occipital (AO), atlanto-axial (AA) e zigapofisiária cervical (CZJ), visão posterior. Arco posterior do atlas, SP e LAM C2–C5, bem como o osso occipital removido. D dura-máter; as setas pretas indicam AOJ, AAJ e CZJ de C3/C4 e C2/C3! As setas brancas mostram os ramos ventrais dos nervos cervicais espinais; pontas de seta abertas mostram os gânglios da segunda raiz dorsal. Observe o curso da artéria vertebral (asteriscos pretos) em relação a AOJ e AAJ, bem como às raízes nervosas. (b) Vista posterolateral do espécime em (a). Símbolos para rotulagem como em (a). Observe a largura do intervalo AAJ.

Devido à falta de corpo vertebral e SP, o atlas é único entre as vértebras. Tem dois arcos, anterior e posterior. Este último é geralmente muito delgado, sua altura aproximadamente apenas metade do tamanho de uma lâmina regular (LAM) e seu tubérculo posterior “mediano” frequentemente rudimentar ou ausente. Como resultado, os intervalos atlanto-occipital e atlanto-axial (janelas acústicas) são consideravelmente mais amplos em comparação com aqueles entre LAM e SP de C2-C7 (figos. 1b e 2a). A distância da pele ao arco posterior difere significativamente, não menos influenciada pela forma individual do neurocrânio.

Finalmente, a articulação atlanto-occipital (AOJ) e a articulação atlanto-axial (AAJ), “articulações superiores” e “articulações inferiores”, também são únicas entre as diartroses SC: a primeira é uma articulação elipsoide e a última parte de uma (funcionalmente) rotativa com uma folga considerável na junta. É importante ressaltar que a AAJ é delimitada pelo gânglio da raiz dorsal C2 (DRG; dorsomedial) e pela artéria vertebral (VA; lateral); consecutivamente o VA corre regularmente inferior e medial ao AOJ (figos. 2a e 4a, b). Em caso de alongamento, o AV também pode cruzar ambas as articulações dorsalmente!

Em resumo, todas as características mencionadas da anatomia SC devem lembrar aos usuários de US que não há (a) nenhuma simetria dentro de um indivíduo e (b) variabilidade interindividual praticamente relevante (Sir William Osler: “… dois corpos são iguais…”). Atenção especial deve ser dada ao atlas e áxis com suas respectivas articulações!

2. COLUNA TORÁCICA

A segunda até a décima vértebra torácica, T2-T10, pode ser vista como “típica”. Em contraste com a situação no SC, os robustos processos transversos (TP) situam-se lateralmente e um pouco posteriormente aos processos articulares e são direcionados para cima (exceto T10) e posteriormente. Articulam-se com os tubérculos de suas respectivas costelas, cujo colo fica anterior (portanto oculto) aos processos transversos até T4. Daí até T9, o colo das costelas projeta progressivamente o TP (Fig. 5a), importante para bloqueios paravertebrais (janelas acústicas estreitas). Há pouca variabilidade quanto ao tamanho e comprimento desses TP. Em contraste, os TP de T11 e T12 são frequentemente rudimentares e, como ocorre no LS, apresentam processos acessórios e mamilares em vários graus e formas. Além disso, T12 frequentemente desenvolve um processo costal (PC) indicado (rudimentar) (Fig. 5b).

Fig..5 (a) Vista posterior de TS de T2 a T11. 2, 6, 7 e 11 lâminas das respectivas vértebras torácicas; Processo articular inferior AP de T4; as setas pretas apontam para a entrada posterior nas articulações zigapofisiárias torácicas. Observe as diferenças na parte superior e inferior do TS. Processo transverso TP de T9; NR colo da oitava costela; setas duplas brancas indicam exemplos de diferentes “janelas acústicas” em diferentes níveis torácicos; setas pretas indicam pontas de processos espinhosos, SP, T8– T11; a linha branca através de ambos TP de T7 atinge o SP de T6! (b) 8, 12 lâminas, LAM, da respectiva vértebra torácica; TP processo transverso de T10; TP de T11 e T12 são rudimentares, mas mostram claramente processos mamilares e acessórios (pontas de seta abertas); a seta aberta aponta para o equivalente a um processo costal lombar em T12! Setas pretas indicam pontas de SP T11 e T12. Observe a largura entre LAM e SP no nível T11/T12 em comparação com os segmentos acima! (Ver texto para mais detalhes)

Os processos espinhosos (SP) da segunda à nona vértebras torácicas são dispostos como telhas. Isso é mais acentuado de T5 a T9, criando uma barreira óssea (sem janela acústica!). Como consequência, uma seção transversal através de ambos TP de uma determinada vértebra mostrará o SP do próximo segmento superior (Fig. 5a)! Bastante semelhante à situação no CS, os SP de um TS (perfeitamente regular) muitas vezes se desviam, ou seja, suas pontas são paramedianas, às vezes até por voltas de cada segmento em determinadas partes (Fig. 5a, b). A orientação do SP de T10 varia; mais comumente desce apenas ligeiramente, enquanto os de T11 e 12 se estendem diretamente dorsalmente, dando espaço (permitindo melhor acesso) entre eles (Fig. 5b).

Uma característica típica de T1-T10 é a largura de sua lâmina (LAM) que excede a de seus corpos (Fig. 6a). Juntamente com o SP, ambos LAM de uma única vértebra formam um arco. Não é assim com T11 e T12 (devido à sua semelhança com as vértebras lombares; veja também abaixo), porque seu LAM é robusto e estreito, voltado essencialmente para trás (Fig. 5b). As articulações zigapofisiárias torácicas (TZJ) são articulações planas como as do SC (com cavidade estreita semelhante), mas a posição das superfícies articulares representa segmentos de um cilindro (exceto aquele entre T11 e T12): elas estão voltadas para trás e ligeiramente para fora no superior e para frente e para dentro no AP inferior. Como no CS, o AP inferior cobre quase completamente o AP superior das próximas vértebras (não em T12/L1). Esse arranjo impede o acesso à maioria das entradas das juntas, em contraste com as juntas costotransversais mais expostas (Fig. 6b). As cápsulas sinoviais de todas as articulações costotransversais são cercadas por um aparato ligamentar bastante forte! Não há tais articulações em T11 e T12 (processos transversos rudimentares e ausência de tubérculos costais nas costelas 11 e 12).

Fig. 6 (a) Vista posterior da parte média de TS com inserção de uma vértebra torácica típica. Seis lâminas, LAM, de T6; setas duplas comparam a largura do LAM com a do corpo, VB; ponta de seta preta aponta para um esporão ósseo típico da margem superior de T7 LAM (ossificação parcial do ligamento amarelo!). (b) Vista posterolateral da coluna torácica superior. lâmina LAM de T1; o asterisco mostra o tubérculo da quarta costela, processo transverso do TP de T4; setas pretas indicam diartrose costotransversal e setas pretas iniciando a ossificação dos ligamentos amarelos. Observe que as janelas entre LAM são relativamente largas nesta parte do TS (compare com a Fig. 5a, b).

Devido às peculiaridades da anatomia mencionadas, o TS é uma parte difícil de ser explorada pela US, devendo-se considerar as partes superior, inferior e intermediária de forma diferente.

3. COLUNA LOMBAR

Com exceção da quinta vértebra lombar, L1-L4 apresentam características semelhantes e, portanto, são representativas. Seus processos costais (CP) ou “processos transversais” (TP) (veja abaixo) são regularmente finos e longos, apontando lateralmente em essência. A superfície dorsal do CP está estritamente posterior. Aparentemente diferentes dos TS, os CP situam-se anteriormente (!) aos AP. Isso ocorre porque eles constituem o homólogo de uma costela (e, portanto, CP é a terminologia mais precisa). Em caso de não fusão com a vértebra, uma costela lombar ocorre em aproximadamente 8% dos indivíduos. Para além desta entidade, existe uma variabilidade assinalável no que diz respeito ao comprimento, largura/altura e “massividade” do CP. Isso inclui diferenças marcantes em diferentes níveis, bem como em ambos os lados de uma única coluna. Especialmente, um CP rudimentar (muito curto e delgado) é de relevância prática, visto com mais frequência em L4 (figos. 7 e 9b). Não influenciado por tal variabilidade, na raiz de cada CP, um pequeno mas grosseiro processo acessório está presente na maioria dos casos. Juntamente com outra saliência, processo mamilar, na margem dorsal do AP superior, são remanescentes de processos transversos verdadeiros, que são vistos apenas no TS (figos. 5b, 7 e 8b). Muitas vezes, ambos são distinguíveis por meio de ultra-sonografia. Um dos sinais marcantes de L5 é a solidez de seu CP (figos. 8a e 9b). Além disso, sua superfície dorsal parece ligeiramente para cima.

Fig. 7 Visão posterior do LS. Doze lâminas, LAM, de T12; AP voltado para os processos articulares de T12 (AP inferior) e L1 (AP superior); pontas de seta abertas indicam processo mamilar em AP superior e processos acessórios na raiz do processo costal, CP (“processos transversos”, TP); processo espinhoso SP de L1; as setas pretas apontam para as articulações zigapofisiárias lombares, LZJ; os brancos indicam o corpo vertebral de L2 e o disco intervertebral, respectivamente; setas pretas nas cinturas de LAM L2 e L3. Observe (!) CP rudimentar de L4 e diferentes “formas” de CP ao longo do LS. A seta aberta aponta para o LSJ que difere do LZJ acima.

Fig. 8 (a) Vista lateral do LS e sacro. Processo espinhoso SP de L2; Processo articular AP superior e inferior de L3 com “porção interarticular” (asterisco) no meio; as setas pretas indicam os processos costais L3–L5, este último mais maciço do que todos os outros (!). A seta aberta preta aponta para a folga da junta de LSJ (aquelas de LZJ não visíveis!). AS superfície articular; a linha arqueada marca a extremidade posterior; a crista sacral mediana (pontas de seta brancas) e a crista sacral lateral (pontas de seta abertas) estão marcadas; a seta aberta branca aponta para (à esquerda) o corno sacral. Observe a enorme distância e área entre a crista sacral lateral e AS, a tuberosidade sacral! (b) Vista posterolateral do LS (e sacro). Espaços interespinhosos e interlaminares alargados pela abolição da lordose em comparação com (a). Setas brancas indicam extensão caudal de SP e setas brancas corpo vertebral de L2 e disco intervertebral, respectivamente; ponta de seta aberta indica crista sacral lateral e ponta de seta preta crista sacral mediana. L3 e L5 com processos acessórios particularmente proeminentes na raiz do CP (compare com a Fig. 7). Observe a forma e orientação da lâmina L5, consideravelmente diferente das demais! Sacro: observe a fusão incompleta na parte superior da crista sacral mediana.

Fig. 9 (a) Visão lateral do LS. processo espinhoso SP de L1; compare com a Fig. 8a (grau semelhante de lordose) para diferenças interindividuais, especialmente em relação à forma, maciez, etc., bem como orientação de SP L1–L5. Eles são responsáveis por diferentes espaços interespinhosos. Observe a orientação das lâminas (contornadas) de L4 e L5. (b) Visão anterolateral de LS (L2–L5). Processo articular superior AP de L5; CP processo costal L3; compare com (a) e Fig. 7 (mesmo indivíduo) para diferenças laterais, especialmente em relação à forma, maciez e orientação de CP L2–L5. A seta aberta aponta para a superfície articular do AP inferior de L5 (orientação!).

Os processos espinhosos são maciços (L5 o menos substancial em contraste com seu CP), retangulares e orientados sagitalmente. Sua margem superior está aproximadamente alinhada com as margens inferiores de ambos os CP; a margem inferior atinge pelo menos o nível do disco intervertebral (em projeção). A borda dorsal é espessada, muitas vezes revelando uma extensão em sua extremidade caudal (figos. 8a, b e 9b).

Ao contrário do TS, a largura das lâminas L1-L4 (LAM) altas, mas robustas, é muito menor que a de seus corpos. Portanto, uma parte considerável dos corpos vertebrais e aspectos dorsais dos discos intervertebrais são vistos em uma visão dorsal. Apresentando uma cintura clara, todos os LAM são mais estreitos entre o AP superior e inferior, na chamada parte interarticular (FIG. 7). Ao mesmo tempo, esta cintura indica o nível e a posição dos gânglios da raiz dorsal lombar, DRG. O LAM está voltado posteriormente de L1 a L3 e posteriormente e ligeiramente para cima em L4, enquanto o L5 extensamente amplo, mas baixo, parece mais para cima do que para trás (figos. 8b e 9a).

As facetas articulares das articulações zigapofisiárias lombares (LZJ) são principalmente convexas (no AP inferior) e côncavas (no AP superior), essencialmente voltadas lateralmente e medialmente, respectivamente. É por isso que as lacunas articulares são melhor vistas em uma visão posterior (FIG. 7). Entretanto, a posição das facetas é muito variável, não raramente assimétrica e apresentando angulações. A restrição dos movimentos é realizada por um aparelho ligamentar muito forte, especialmente por ligamentos capsulares dorsais orientados transversalmente (FIG. 10). Na articulação lombossacral (LSJ), o “ZJ” entre o AP inferior de L5 e o AP superior do sacro, a variabilidade em relação às facetas, é ainda maior (assimetria em 60%!), mas as superfícies articulares no AP inferior de L5 parecem principalmente anterolateral (figos. 7, 8a, b e 9b). A articulação é adicionalmente protegida contra sobrecarga pelo forte ligamento iliolombar.

Fig.10 Corte transversal através da articulação zigapofisária lombar, LZJ, entre L3 e L4. Processo espinhoso SP e iAP e processo articular inferior de L3; sAP processo articular superior de L4. Observe a forma de gancho de LZJ no lado esquerdo em comparação com o direito, bem como a espessura do ligamento capsular (pontas de seta abertas)!

A anatomia do LS revela que esta parte da coluna é mais “aberta” ao exame de US em comparação com a parte torácica, principalmente pelo aumento das janelas acústicas por meio do movimento. No entanto, as estruturas de interesse são mais profundas e, além disso, um conhecimento sólido da variabilidade é crucial.

4. SACRO

O sacro curvo é formado pela fusão de cinco vértebras sacrais com seus respectivos discos e ligamentos intervertebrais. Isso explica por que, após a conclusão da fusão, não vemos mais processos laterais (nem TP nem CP), mas o que é chamado de parte lateral na superfície pélvica e crista sacral lateral na superfície dorsal convexa (figos. 11a, b), o que obviamente é mais importante para os EUA. Enquanto a supracitada crista, que representa remanescentes dos processos transversos, é sempre claramente vista (e, portanto, um bom ponto de referência nas imagens de US), a crista sacral intermediária geralmente é pouco desenvolvida (representando a união dos processos articulares). A crista sacral mediana é formada pela fusão dos processos espinhosos (SP) de S1-S4, portanto, a mais proeminente de todas as cristas longitudinais. Não raramente, esta fusão inclui apenas três SP ou é incompleta em toda a linha média (Figura 12a, b)! A fusão incompleta é observada em 10% dos adultos com 50 anos, casos em que o canal sacral aparece parcialmente aberto (comparável ao canal vertebral no LS)! Regularmente, no entanto, ambas as lâminas do quinto segmento sacral falham em se fundir na linha média para deixar o hiato sacral que leva ao canal sacral. A altura e a forma do hiato dependem do número e do modo dos SP fundidos (veja acima!), mas estão em sua parte caudal sempre delimitados lateralmente pelo corno sacral, o mais importante de todos os marcos palpáveis (Fig. 11a). Curiosamente, a sinostose completa de todas as partes e elementos sacrais ocorre até os 25-35 anos de idade, em alguns indivíduos nunca, o que explica todas as formas de variantes encontradas com tanta frequência e, portanto, praticamente importantes (figos. 11a e 12b).

Fig.11 (a) Sacro isolado, superfície dorsal. Processo articular superior AP; SH hiato sacral; pontas de seta abertas indicam a crista sacral lateral e pontas de seta pretas indicam a crista sacral mediana; setas abertas brancas apontam para chifres sacrais; asteriscos marcam a tuberosidade sacral. Observe os forames sacrais posteriores relativamente pequenos neste espécime em comparação com (b). Sacro in situ, vista dorsal. IL ílio com crista ilíaca, IC, e espinha ilíaca póstero-superior, PSIS; as setas brancas delineiam a entrada na parte posterior (acessível diretamente) da cavidade da articulação sacroilíaca, SIJ; linhas curvas marcam a borda posterior das superfícies articulares sacrais. Observe que a lacuna vista acima não leva ou corresponde ao SIJ! A linha transversal através de ambos os PSIS indica o nível da seção transversal na Fig. 13a.

Fig. 12 (a) Sacro in situ, vista dorsal. SH hiato sacral; GSF forame isquiático maior. Observe a ossificação incompleta com canal sacral parcialmente aberto e não fusão do segmento S1. (b) Sacro in situ, vista dorsal. Observe a crista sacral mediana proeminente, mas encurtada (ponta de seta branca) devido à não fusão das lâminas de S4 que resulta em um SH extraordinariamente alto! Entrada em SIJ (setas brancas) parcialmente obscurecida por ossificação. Compare (a) e (b) com a Fig.11a, b!

Em relação à variabilidade acima mencionada, os forames sacrais posteriores ou dorsais diferem de pequenos a enormes, bem como seu número (figos. 11a, b e 12a). Este último ocorre com frequência em um terço da população, seja por sacralização de uma vértebra lombar ou de um elemento coccígeo (ambos com cinco forames de cada lado). Isso é visto com mais frequência em homens. Os forames sacrais, anteriores ou posteriores, não devem ser mal interpretados como equivalentes aos forames intervertebrais do restante da coluna! No sacro, encontram-se dentro do canal sacral como aberturas laterais.

É de extrema importância perceber que uma área considerável da superfície dorsal do sacro, correspondendo aproximadamente à tuberosidade sacral, é recoberta pela asa do ílio. Como a tuberosidade fica principalmente acima da superfície auricular, a maior parte da cavidade SIJ também está completa e profundamente oculta (Fig. 13a, b). Como consequência, apenas a parte mais posterior da cavidade articular (gap) é visível a partir da parte posterior (Fig.11b), e isso é importante para a abordagem dos EUA.

Fig.13 (a) Corte transversal através da pelve no nível da PSIS. SC canal sacral; pontas de seta pretas na crista sacral mediana, uma aberta na (muito proeminente) crista sacral lateral. Observe que neste nível a cavidade articular da articulação sacroilíaca (setas brancas) está bem distante da superfície dorsal do corpo. O espaço da cavidade articular até a crista sacral lateral é preenchido com ligamentos interósseos (asteriscos) ligados às tuberosidades ilíacas e sacrais voltadas para frente. Este último é quase totalmente coberto pela asa do ílio, IL! Compare com (b). Sacro in situ visto de cima. PSIS espinha ilíaca póstero-superior; W asa do sacro; setas abertas apontam para cristas sacrais laterais; uma massa (asteriscos) simula ligamentos interósseos

Embora a maior parte da superfície dorsal do sacro seja facilmente acessível por US, a anatomia do sacro é tremendamente influenciada por seu progresso mais variável de ossificação (fusão) e não ossificação.

5. SONOANATOMIA DA COLUNA CERVICAL: SUPERFICIAL

Embora não haja possibilidade de visualizar o atlas (C1) e o áxis (C2) ventralmente, o arco posterior de C2 com suas características típicas mencionadas na parte anatômica (ver acima) e pilar articular, lâmina, bem como o bifurcado (dois tubérculos) processo espinhoso de C2 são facilmente vistos e podem servir como pontos de referência ideais. Quanto ao C2, o mesmo vale para o C6 (Fig. 14a-c). Além disso, o osso occipital é bem apreciado com US com transdutores apropriados e, portanto, as janelas atlanto-occipital e atlanto-axial são facilmente detectáveis (Fig. 15a, b). Para dar exemplos práticos, essas superfícies ósseas podem ser usadas como pontos de referência para abordar AAJ e AOJ, bem como o nervo occipital maior (NOM) mais centralmente (figos. 16a–c, 17a, b e 18a–c).

Fig. 14 (a) Planos de varredura para imagens de US (b) e (c) e para a Fig. 15 em relação ao crânio e SC superior; visão posterior. (b) Superfície dorsal do arco posterior do atlas (setas). Observe que a qualidade da imagem depende não menos do grau altamente variável da curvatura óssea! (c) Contornos ósseos do eixo, C2. As setas indicam de medial para lateral: processo espinhoso bífido, SP, lâmina e processo articular inferior. Para melhor visualização das vértebras, recomenda-se o uso de sondas curvilíneas; veja as inserções na parte inferior direita (paramediana) e esquerda (posição mediana do transdutor).

Fig. 15 (a) Veja a Fig. 14a para plano de varredura! Todas as marcações também se aplicam a (b) e (c). osso occipital OB; C1 arco posterior do atlas; C2 lâmina do eixo; setas abertas apontam para as membranas atlanto-occipital e atlanto-axial, respectivamente; setas brancas indicam dura-máter. Observe os espaços interósseos estreitos em (b) devido à retroflexão! (Ver texto para mais detalhes)

Fig. 16 (a) Planos de varredura para imagens de US (b) e (c) e para a Fig. 17 em relação ao esqueleto (superior) e preparação especial (inferior) do CS superior e base do crânio. Setas abertas marcam AAJ e AOJ; ponta de seta branca indica tubérculo esquerdo do processo espinhoso de C2, SP; os asteriscos mostram a artéria vertebral, VA. Observe que o VA mostra alongamento, portanto, parte do AOJ fica oculto; TP processo transverso do atlas; toda rotulagem também se aplica a (b) e (c). (b) Demonstração do gap AAJ. (c) Músculo oblíquo inferior IOM. Observe que esta varredura é mais horizontal e atinge mais lateral (nenhum SP visto) em comparação com (b) para mostrar o TP, VA, bem como o segundo gânglio da raiz dorsal e o ramo ventral (setas abertas).

Fig. 17 (a) Plano de varredura para imagens de US (b) e (c) em relação ao osso occipital (OB) e CS superior; veja a Fig.16a para comparação. (b) e (c) Aparência diferente do gap AOJ (ponta de seta aberta); observe a relação regular da artéria vertebral (asterisco) ínfero-medial à articulação; ponta de seta branca em (b) indica sombra óssea pela massa lateral do atlas; Músculo reto maior da cabeça RCM.

Fig. 18 (a) Plano de varredura para imagens de US (b) e (c) em uma amostra anatômica de músculos curtos do pescoço; barra aberta no músculo oblíquo inferior; Músculo oblíquo superior SOM; Músculo reto maior da cabeça RCM; osso occipital OB; TP processo transverso do atlas; Processo espinhoso SP do áxis; visão póstero-lateral. (b) e (c) Setas brancas indicam de medial para lateral: SP, lâmina e processo articular superior do áxis e massa lateral do atlas, respectivamente. O GON (seta aberta) fica “no topo” do IOM. Observe que em ambas as imagens, o AAJ (ponta de seta aberta) também é visto.

As articulações acima mencionadas situam-se relativamente profundas em comparação com a CZJ e são delimitadas pela artéria vertebral (AV). A CZJ pode estar localizada lateralmente ou posteriormente, e os ligamentos capsulares podem ser detectados quando mais fortes. Deitado diretamente sobre o osso, o terceiro nervo occipital (TON) e os “ramos mediais” C3 e C4 são visíveis (Fig. 19a-c). Os contornos dos processos transversos de C3 a C6, incluindo os tubérculos anterior e posterior, são acessíveis a partir de pontos de referência laterais e, portanto, mais valiosos, por exemplo, para localização de raízes nervosas e orientação geral (figos. 20a-c e 24a).

Varreduras longitudinais anteriores revelam a forma típica dos corpos vertebrais (e aspectos anteriores dos discos entre eles) cobertos pelo ligamento longitudinal anterior; em vistas transversais, os tubérculos anteriores de TP C3–C6 e o sulco marcado na base de cada TP são vistos. Como C7 não possui um tubérculo anterior, seu TP parece completamente diferente e o VA não possui cobertura óssea nesse segmento (Fig. 21a–c; C6 e Figs. 23c e 24b).

Fig. 19 (a) Planos de varredura para imagens de US (b) e (c) relativas a CS; visão posterior. Observe o contorno lateral ondulado do SC pela forma típica dos pilares articulares (linha branca). (b) A visibilidade de (entrada em) lacunas articulares (pontas de seta abertas) depende da obliquidade da varredura lateral; as setas indicam os ramos mediais C3 e C4; seta aberta aponta para TON. Esta imagem foi feita com uma sonda de 18 MHz! (c) Escaneie a superfície dorsal dos processos articulares. Observe que as lacunas são indicadas apenas (em comparação com b) por “etapas” (pontas de seta abertas).

Fig. 20 (a) Planos de varredura para imagens de US (b) e (c) relativas a CS; vista anterolateral. (b) e (c) processos transversos TP de C5 e C6 (atingidos em sua extremidade lateral); os asteriscos marcam os tubérculos anterior e posterior; as setas abertas apontam para os ramos ventrais. Observe o artefato do espelho (!) em (c) que pode ser mal interpretado como o verdadeiro nervo! Veja também a Fig. 24 e o texto para mais detalhes

Fig. 21 (a) Planos de varredura para imagens de US (b) e (c) relativas a CS; visão anterior. (b) Corpos vertebrais C4 e C5 das respectivas vértebras; as setas indicam o ligamento longitudinal anterior; ponta de seta aberta indica disco intervertebral. (c) Processo transversal TP; asterisco no músculo longus colli indica sulco na base do TP; Glândula tireóide T. (Ver texto para mais detalhes)

Fig. 23 (a) Planos de varredura de imagens de US (a) e (b) e para as Figs. 24 e 25 em uma preparação anatômica de CS com artéria vertebral injetada (látex vermelho), VA e ramos ventrais dos nervos espinhais C3–T1 (setas abertas); visão anterior. Três e seis tubérculos anteriores dos processos transversos das respectivas vértebras. (b) e (c) Parte inferior cervical e pré-vertebral de AV (asteriscos); PT tubérculo posterior do processo transverso da sétima vértebra cervical. (Ver texto para mais detalhes)

Fig. 24 Consulte a Fig. 23a para planos de varredura. (a) e (b) raízes C4 e C7 (setas abertas) nos processos transversos, TP. Nota-se aspecto diferente do TP da vértebra proeminente em relação ao da quarta, seu comprimento e ausência de tubérculo anterior (asterisco). É por isso que o VA (seta) é livremente acessível nesse nível em vistas transversais. Observe a relação com a raiz nervosa e não misture ambas com outras “bolas pretas” também vistas (raízes C5 e C6, pontas de seta abertas). (Ver texto para mais detalhes)

Fig. 25 Veja a Fig. 23a para escanear o plano (a) e (b) parte cervical de VA (asteriscos e cor azul) através e entre os processos transversos da terceira à sexta vértebra. Observe que as raízes nervosas ficam dorsais à artéria; em (a) os contornos do forame intervertebral também são vistos. (Ver texto para mais detalhes)

6. SONOANATOMIA DA COLUNA CERVICAL: PROFUNDA

Demonstrar EDS, dura-máter (D) e medula espinhal é feito de posterior e preferencialmente paramediano, a maior janela acústica encontrada entre atlas e áxis e atlas e occipital. Com anteflexão máxima, no entanto, as outras lacunas interlaminar também permitem acesso suficiente (Figura 22a). A VA percorre os forames transversaria, sua parte “livre”, obviamente limitada, facilmente detectável com uma abordagem longitudinal anterior (Fig. 23a-c). Embora mais desafiador, mostrar o VA em relação ao AOJ e AAJ também é viável na maioria dos casos. Os ramos ventrais dos nervos espinhais podem ser rastreados pelo menos até sua posição dentro do respectivo sulco de C3 a C7 (Fig. 24a, b: US C3 e C7). Além disso, muitas vezes é possível demonstrar de forma confiável sua relação com o VA nos segmentos mencionados; os nervos ficam dorsais a ele e podem ser seguidos até a saída dos forames intervertebrais (Fig. 25a, b)! Pelo menos de C3/C4 para baixo, os aspectos anteriores dos discos intervertebrais podem ser visualizados. Isso não é possível para sua circunferência anterolateral devido à cobertura óssea pelos processos uncinados como mencionado acima.

Fig. 22 (a) Varredura transversal através do espaço atlantoaxial no canal vertebral com medula espinhal, SC; as setas apontam para a dura e espaço epidural, EDS, respectivamente. Este último termina dorsalmente na membrana atlantoaxial (cabeça de seta aberta); Sombras do osso C2 por corpo e processo articular superior do atlas. (b) Demonstração do canal vertebral com SC em uma varredura longitudinal paramediana. C2 tubérculo direito do processo espinhoso do áxis; lâminas C3 e C4 das respectivas vértebras; as setas apontam – de superficial para profundo – no ligamento amarelo (contorno duplo!), EDS e superfície dorsal do saco dural. Veja o texto para mais detalhes

7. SONOANATOMIA DA COLUNA TORÁCICA: SUPERFICIAL

Toda a superfície dorsal das vértebras torácicas pode ser apreciada com US. Especialmente os contornos dos processos transversos e articulares junto com os colos das costelas são pontos de referência ideais para encontrar janelas acústicas para entrar no espaço paravertebral. As costelas dentro da “janela intertransversal” são vistas ultrassonograficamente em varreduras longitudinais do nível T4 ou T5 para baixo, pois projetam os processos transversos (Fig. 26a-c). Da mesma forma, a entrada nas articulações costotransversais geralmente é possível, e o ligamento costotransversal lateral é claramente detectável; não é assim com o TZJ (Fig. 27a, b). Devido às suas pequenas dimensões, os TP das vértebras T11 e T12 podem causar dificuldades de identificação e/ou orientação naquela parte mais inferior do TS (Fig. 27c).

Fig. 26 (a) Planos de varredura das imagens de US (a) e (b) em relação ao TS; visão posterior. (b) TP superfície dorsal dos processos transversos T7; Sombra SP pelo processo espinhoso de T6! Ponta de seta branca na lâmina de T7; ponta de seta aberta marca o tubérculo da sétima costela. Observe a lacuna entre TP e tubérculo (entrada na articulação costo-vertebral; asterisco). (c) Processos transversos TP de T8 e T9; NR colo da nona costela. (Ver texto para mais detalhes)

Fig. 27 Veja a Fig. 26a para os planos de varredura em (a) e (b), a Fig. 28a para o plano da imagem de US mostrada em (c). (a) processo transverso TP de T4; Corpo BR da costela; a ponta da seta marca o tubérculo da costela; pontas de seta abertas na articulação costotransversal (gap); a seta aberta indica o ligamento costotransverso lateral. (a) Varredura na superfície dorsal dos processos articulares. Observe que as lacunas são indicadas apenas (em comparação com b) por “etapas” (pontas de seta abertas). (c) TP processo transversal rudimentar de T11; SP sombra óssea pelo processo espinhoso de T10; ponta de seta aponta para a lâmina direita. (Ver texto para mais detalhes)

8. SONOANATOMIA DA COLUNA TORÁCICA: PROFUNDA

Ao longo desta parte da coluna, com exceção dos espaços entre T11/T12 e T12/L1, a visualização do canal vertebral e seu conteúdo por uma varredura mediana geralmente é impossível. A visualização limitada pode ser uma paramediana viável de T1 a T4, bem como de T10 a T12 (Fig. 28a-c). No entanto, considerando o fato de que muitas vezes há estreitamento adicional por deformidades ou ossificação (por exemplo, frequentemente os ligamentos amarelos), torna a aplicação do US desafiadora ou muitas vezes impossível. Muito pelo contrário, o uso de US para bloqueios paravertebrais é realmente promissor (ver “superficial”) porque pode-se obter imagens do ligamento costotransverso superior, bem como da pleura, embora tenhamos que admitir limitações em seguir a ponta da agulha ou colocar cateteres (Figura 29a,b).

Fig. 28 (a) Plano de varredura da imagem de US em (b) em relação à parte inferior do TS; visão posterior. Onze marcas da lâmina da vértebra torácica T11. Em (b) e (c), T11 e T12, bem como T3 e T4 marcam as lâminas das respectivas vértebras; demonstração do canal vertebral com a medula espinhal, SC, em varreduras longitudinais paramedianas; as setas apontam – de superficial para profundo – no ligamento amarelo (contorno duplo!), espaço epidural (EDS), superfície dorsal (e ventral) do saco dural, ligamento longitudinal posterior. (Ver texto para mais detalhes)

Fig. 29 (a) e (b) Varreduras longitudinais entre os processos transversos, TP, das vértebras T4/T5 e T5/T6, respectivamente. As setas abertas apontam para o ligamento costotransverso superior. Observe que em (a) o colo da costela, NR, não é visto! Setas indicam pleura, asteriscos no espaço paravertebral torácico. (Ver texto para mais detalhes)

9. SONOANATOMIA DA COLUNA LOMBAR: SUPERFICIAL

Toda a superfície dorsal das vértebras lombares pode ser apreciada com US. A orientação pode ser alcançada começando na linha média, processos espinhosos (SP), e caminhando lateralmente sobre os processos articulares (AP) até atingir os processos costais (CP) (figos. 30b,c, e 31b). A orientação adequada é de particular valor ao realizar bloqueios de ramo medial para dor nas articulações facetárias. Os ramos mediais lombares situam-se em minúsculos túneis osteofibrosos (cobertos pelo ligamento mamilo-acessório) entre os processos mamilares e acessórios de uma vértebra (Fig. 30a).

Fig. 30 (a) Planos de varredura das imagens de US (a) e (b) em relação ao LS; visão posterior. As pontas de seta apontam para os processos mamilares e acessórios, a linha amarela indica o trajeto do ramo lombar medial entre eles, o círculo indica o ponto-alvo para o bloqueio do ramo medial; veja a Fig. 31. (b) Varredura longitudinal mediana para mostrar (e contar) os processos espinhosos lombares (processo espinhoso SP L5) começando na crista sacral mediana (setas). (c) As partes superior e inferior demonstram aparências típicas, porém diferentes, de varreduras sobre os processos articulares, AP, dependendo da anatomia individual do LS, bem como da orientação do transdutor. Observe que o contorno branco das lâminas (setas) na imagem inferior não é contínuo ao longo (asterisco) devido às suas cinturas; comparar com a imagem superior. (Ver texto sobre anatomia LS para mais detalhes)

Fig. 31 Veja a Fig. 30a para escanear os planos de (a) e (b). (a) Varredura ligeiramente oblíqua para mostrar os processos articulares AP L1 e L2, processo costal CP L2. (b) Varredura longitudinal lateral mostra sombreamento acústico típico de diferentes larguras (!) por processos costais, CP (de L3). O círculo indica o ponto alvo do bloqueio do ramo medial

Esse detalhe anatômico é relevante, pois é uma das razões pelas quais o bloqueio pode falhar quando feito muito caudalmente, especialmente quando o ligamento está ossificado. Apesar de os próprios ramos mediais serem invisíveis, a precisão de um bloqueio guiado por ultrassom aproxima-se da fluoroscopia. Muitas vezes desconsiderado, no entanto, e além da necessidade de escanear em planos longitudinais e transversais para um algoritmo significativo e orientação ideal, o escaneamento ligeiramente oblíquo às vezes é útil, principalmente devido às diferentes orientações individuais de CP (figos. 30a e 31b). Também é digno de nota que, embora às vezes proposto, nenhum transdutor de matriz linear deve ser usado. Isso é inapropriado devido à física do ultrassom e dada a anatomia do LS e um dos erros comuns cometidos. Em contraste, perder a orientação em caso de TP muito fino e/ou curto (rudimentar) como variante normal é uma armadilha típica.

LZJ pode ser localizado. É crucial entender que essas articulações são (1) diartroses relativamente rígidas com restrição ligamentar tensa e que (2) a forma e a orientação das facetas articulares são extremamente variáveis em pessoas diferentes, bem como em ambos os lados de um único indivíduo (Fig. 32a e texto sobre anatomia LS). A consequência prática: a injeção LZJ guiada por US deve ser considerada principalmente como periarticular. A lacuna hipo- anecóica interrompendo o contorno da superfície dos processos articulares (AP) representa a distância entre as partes ósseas posteriores da faceta medial articulada e faceta lateral de duas vértebras unidas. Dessa forma, indica o ponto de entrada dorsal em um LZJ (Fig. 32b). Em condições ideais, os ligamentos de cobertura (cápsula articular) podem ser visíveis como estruturas hiperecóicas (figos. 32b e 33a). A extensão do próprio espaço articular, tanto radiológica (entre os ossos) quanto anatômica verdadeira (entre as cartilagens), não pode ser apreciada com a US. Em resumo, o LZJ pode ser localizado de forma confiável com o US, mas não pode ser visualizado em profundidade. Além disso, e finalmente, no caso de LZJ alterado patologicamente, tentar procurar uma lacuna com US pode ser frustrante se simplesmente ausente (Figura 33b).

Fig. 32 (a) Corte transversal através da articulação zigapofisiária lombar, LZJ, entre L3 e L4. Processo espinhoso (SP) e processo articular inferior (iAP) de L3; processo articular superior (sAP) de L4. Observe a forma de gancho de LZJ no lado esquerdo em comparação com o direito, bem como a espessura do ligamento capsular (pontas de seta abertas)! (b) Imagem de US transversal correspondente à seção transversal anatômica em (a) com rotulagem semelhante. Observe que o intervalo anecóico entre os contornos ósseos não representa o verdadeiro espaço anatômico da articulação. (Ver texto para mais detalhes)

Fig. 33 (a, b) Exemplos de entradas LZJ em diferentes indivíduos e condições. (b) Escaneado de perfil e oblíquo (CP visto) e com sonda curvilínea. Para rotulagem, consulte a Fig. 32. Observe a lacuna estreita em (a) em comparação com a Fig. 32b. Em (b) nenhum gap é visto, mas a superfície óssea do AP é irregular devido a protuberâncias patológicas. (Ver texto para mais detalhes)

10. SONOANATOMIA DA COLUNA LOMBAR: PROFUNDA

Para ver e interpretar as estruturas dentro do canal vertebral, é melhor usar um plano longitudinal paramediano, com a coluna flexionada para ampliar a janela acústica! Assim, até mesmo uma aproximação entre as lâminas de L5 e o sacro é possível (Fig. 34a-c). Além disso, na coluna lombar, os ligamentos amarelos calcificados são menos frequentes. No entanto, a ossificação ocorre e pode dificultar a exploração e abordagem do US. Aconselha-se então procurar uma janela acústica mediana entre TP, aceitando que a qualidade da imagem possa diminuir significativamente (Fig. 35a, b).

Fig. 34 (a) Planos de varredura para imagens de US (a) e (b) em relação à parte inferior do LS; visão póstero-lateral. Observe a não fusão das lâminas S1! (b) e (c) Demonstração do canal vertebral nos segmentos entre as lâminas L4/L5 e L5/sacro, respectivamente. DS superfície dorsal do sacro; observe a orientação da lâmina L5 (setas)! As setas apontam – de superficial para profundo – no ligamento amarelo (contorno duplo!), espaço epidural (EDS) (dorsal e ventral) e superfície do saco dural. Observe a espessura do ligamento amarelo no segmento inferior! (Ver texto para mais detalhes)

Fig. 35 (a, b) Varreduras longitudinais medianas na coluna lombar inferior mostrando a influência da flexão máxima (b) na visualização do canal vertebral. Processos espinhosos SP. Somente em (b) as estruturas podem ser visualizadas em boas condições, mas a qualidade é ruim (em comparação com a Fig. 34b). Pelo menos o ligamento amarelo e o espaço peridural podem ser identificados (setas). (Ver texto para mais detalhes)

Como as janelas entre os CP são relativamente amplas e as lâminas muito finas, a exploração do US pode ser bastante profunda, especialmente quando a sonda do US está posicionada “paravertebral” e a varredura é direcionada na direção ântero-medial. Dessa forma, partes consideráveis dos corpos vertebrais (e discos) podem ser vistos (Fig. 36a-c). É necessário mencionar, no entanto, que tudo o que aqui é dito sobre “profundo” muitas vezes não é viável na obesidade acentuada.

Fig. 36 (a) Planos de varredura das imagens de US (a) e (b) em relação ao LS; visão posterior. (b) Imagem transversal obtida com transdutor posicionado “paravertebral” e direção de varredura para ântero-medial. As setas indicam de profundo para superficial: circunferência anterolateral do corpo vertebral, margem lateral da porção interarticular, processo articular e lâmina; Músculo QL quadrado lombar; Músculo PM psoas maior. (c) Varredura longitudinal entre dois processos articulares, AP, imediatamente adjacentes à lâmina. A seta aberta aponta para a raiz lombar L3 saindo do forame intervertebral, a ponta da seta indica a superfície dorsal do corpo vertebral, a ponta da seta aberta indica o disco intervertebral. (Ver texto para mais detalhes)

11. SONOANATOMIA DO SACRO E ARTICULAÇÃO SACROILÍACA: SUPERFICIAL

Excelentes imagens da superfície dorsal do sacro são a regra. Os forames sacrais dorsais e sua cobertura ligamentar são lindamente vistos com US e servem como pontos de referência ideais para orientação. O mesmo é verdade para as cristas sacrais mais proeminentes (figos. 37a–40c). Clinicamente, precisamos identificar todas essas estruturas, pois elas nos guiam para as mais profundas (por exemplo, bloqueio trans-sacral, epidurais caudais ou injeções na articulação sacroilíaca (SIJ)). Além disso, pela contagem desses forames, pode-se detectar alongamentos sacrais que significam incorporação de elementos lombares ou coccígeos. Finalmente, as anomalias são prontamente vistas por US (por exemplo, espinha bífida), e todas as formas de variações e ossificações incompletas podem ser detectadas.

Fig. 37 (a) Níveis de varredura da imagem de US em (b), para a imagem nas Figs. 38a e 39a, b. (b) Visão geral da superfície dorsal em uma ultrassonografia transversal no nível do forame sacral posterior I. Observe a reentrância em vez de uma crista! (Ver texto para mais detalhes)

Fig. 38 (a) Visualização ultrassonográfica das cristas sacrais. Do mediano para o lateral, as setas indicam a crista sacral mediana, intermediária e lateral. Observe a acentuada elevação da crista lateral! (Ver texto para mais detalhes). Varredura levemente oblíqua sobre a crista ilíaca, IC e sacral lateral no nível do forame sacral dorsal I. A seta aberta mostra os ligamentos que cobrem o forame; ponta de seta aponta para a tuberosidade sacral. (Ver texto para mais detalhes)

Fig. 39 Ambas as imagens (a) e (b) mostram os forames sacrais dorsais I–IV. Observe suas diferentes dimensões e a convexidade geral da superfície sacral dorsal. (Ver texto para mais detalhes)

Fig. 40 Planos de varredura de imagens de US em (a) e (b); visão posterior do terço inferior do sacro com hiato sacral. (b) US sobre a extremidade da crista sacral mediana (setas) e hiato sacral; o último é fechado nos vivos pelo ligamento sacro-coccígeo (seta aberta), e o asterisco marca o assoalho ósseo do hiato; ponta de seta aberta indica lacuna sacro-coccígea. (c) Varredura transversal sobre os cornos sacrais (setas brancas). (Ver texto para mais detalhes)

12. SONOANATOMIA DO SACRO E ARTICULAÇÃO SACROILÍACA: PROFUNDA

Muitas vezes há um mal-entendido ou pelo menos confusão sobre a terminologia e, portanto, o significado de “SIJ” por definição. Isso muitas vezes leva a comparações/julgamentos inadequados de métodos descritos na literatura, especialmente no que diz respeito às abordagens de US. Então, para fins de clareza, o que mais se comenta na sequência é atribuído à articulação sinovial ou diartrose entre o ílio e o sacro.

Por estar escondida profundamente na estrutura pélvica na maior parte de sua extensão, a cavidade articular SIJ só pode ser alcançada sob a orientação do US ao entrar no espaço articular em seu compartimento mais posterior (Fig. 41a, b). No entanto, a visualização da agulha dentro do espaço articular não pode ser obtida. Como existe um perigo potencial de atingir a pelve e seu conteúdo através do forame isquiático maior, a direção correta da agulha e a demonstração simultânea da superfície glútea do ílio são essenciais! Em casos de não fusão parcial dos elementos sacrais próximos à linha média, o canal sacral pode ser alcançado ultrassonograficamente de forma bastante comparável às abordagens peridurais guiadas por US em outras partes da coluna vertebral (Fig. 42a, b).

Fig. 41 (a) Corte transversal através da parte mais posterior da diartrose sacroilíaca. Os seguintes marcos (pontas de seta) vistos nesta seção transversal são detectáveis em US, veja a imagem correspondente em (b) com a mesma marcação, e sua identificação é obrigatória para aproximações seguras. De medial para lateral: crista sacral mediana, segundo forame sacral dorsal, crista sacral lateral e superfície glútea do ílio. A entrada nesta parte da junta é muito pequena (cabeça de seta aberta). Observe o sulco entre a crista sacral lateral e o ílio no espécime anatômico. Se for esse o caso, pode ser facilmente confundido ultrassonograficamente com o gap articular! (Ver texto para mais detalhes)

Fig. 42 (a) Planos de varredura de imagens de US em (b) e para a Fig. 38b; visão posterior de um sacro com ossificação incompleta mostrando “janelas” dentro da parede dorsal do canal sacral. (b) O assoalho ósseo do canal sacral é claramente visto (acima do asterisco), bem como a parte terminal do saco dural (setas abertas) alcançando caudalmente neste indivíduo. As setas brancas apontam para o equivalente das lâminas vertebrais