Anatomia das Articulações Facetárias Cervicais Articulações facetárias cervicais são articulações diartrodiais formadas pelo processo articular superior de uma vértebra cervical articulando-se com o processo articular inferior das vértebras acima no nível da junção da lâmina e do pedículo. A angulação da articulação facetária aumenta caudalmente, sendo cerca de 45 graus superior ao plano transverso no nível cervical superior para assumir uma posição mais vertical no nível torácico superior. O processo articular superior também se volta para uma direção mais posteromedial no nível cervical superior, e isso muda para uma posição mais posterolateral no nível cervical inferior, sendo C6 o nível de transição mais comum [1, 2]. Cada articulação facetária possui uma cápsula fibrosa e é revestida por uma membrana sinovial. A articulação também contém quantidades variáveis de tecido adiposo e fibroso, formando diferentes tipos de dobras sinoviais, contribuindo para diferentes fisiopatologias da disfunção articular [3]. A compressão excessiva da articulação facetária e a tensão do ligamento capsular têm sido implicadas na dor no pescoço após lesão cervical [4]. Foi demonstrado que a articulação facetária e a cápsula contêm elementos nociceptivos, sugerindo que eles podem ser um gerador de dor independente [5]. A degeneração das articulações facetárias é mais comum em idosos, e a prevalência do envolvimento das articulações facetárias na dor cervical crônica varia de 35% a 55% [6, 7].
1. INDICAÇÕES PARA INJEÇÃO INTRA-ARTICULAR DA ARTICULAÇÃO ZIGAPOFISÁRIO CERVICAL
A dor mediada pela articulação facetária não pode ser diagnosticada com base apenas no exame clínico ou na imagem radiológica. A injeção intra-articular da faceta cervical tem sido utilizada no diagnóstico e tratamento da dor facetogênica [8]. No entanto, faltam evidências para o alívio efetivo da dor no pescoço com injeções zigapofisárias cervicais [9, 10]. O bloqueio do ramo medial cervical ainda é considerado o padrão-ouro para diagnosticar a dor decorrente das articulações facetárias [11].
2. REVISÃO DA LITERATURA DE INJEÇÕES DE FACETAS CERVICAIS GUIADAS POR ULTRASSOM
Galiano e colegas [12] relataram a viabilidade de injeções intra-articulares de facetas cervicais guiadas por ultrassom (US) em cadáveres usando uma abordagem lateral. As articulações facetárias de C2–C3 a C6–C7 foram identificadas com precisão em 36 de 40 casos. A TC confirmou a colocação da ponta da agulha dentro do espaço articular. O mesmo grupo posteriormente estudou e defendeu o uso de um sistema de navegação assistida por TC guiada por ultrassom como uma ferramenta de ensino para a realização de injeções facetárias [13].
Obernauer e colaboradores [14] conduziram um ensaio clínico prospectivo randomizado para avaliar a precisão, economia de tempo, doses de radiação e alívio da dor de injeções de facetas cervicais guiadas por US versus intervenções controladas por tomografia computadorizada (TC). Quarenta pacientes adultos foram inscritos consecutivamente e aleatoriamente designados para o grupo de US ou CT. A precisão das intervenções guiadas por US foi de 100%. O tempo médio (min/seg) para a colocação final da agulha no grupo US foi 04:46 versus 11:12 (p < 0.05) no grupo CT para um nível injetado e 05:49 no grupo US versus 14:32 ( p < 0.05) no grupo CT para dois níveis injetados. Ambos os grupos mostraram o mesmo alívio significativo da escala visual analógica (VAS) na dor. Os autores concluíram que injeções intra-articulares de facetas cervicais guiadas por US mostram o mesmo efeito terapêutico que injeções intra-articulares guiadas por TC e resultam em uma redução significativa da duração do procedimento sem qualquer exposição à radiação [14].
3. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM PARA INJEÇÃO INTRA-ARTICULAR DA FACETA CERVICAL
Abordagem Lateral
O paciente é colocado em decúbito lateral e o nível cervical correto é identificado (ver Cap. 8). Um transdutor linear de alta frequência é usado para obter uma visão de eixo curto. Os processos articulares superiores e inferiores que formam a articulação facetária aparecem como sinais hiperecóicos e o espaço articular entre eles como uma lacuna anecóica (Fig. 1). A agulha é inserida na extremidade lateral do transdutor e avançada de posterior para anterior - no plano - sob ultrassonografia em tempo real até o alvo (espaço articular) [15].
Fig.1 Imagem de US de eixo curto (transversal) ao nível do pilar articular mostrando o espaço articular C5-C6 (asterisco). um tubérculo anterior; N raiz nervosa; p tubérculo posterior
Ilustração da anatomia reversa do ultrassom da figura 5. SQ, tecidos subcutâneos; p, tubérculo posterior; a, tubérculo anterior.
4. ABORDAGEM POSTERIOR
A abordagem posterior é mais prática do que a lateral porque o paciente fica em decúbito ventral, e injeções bilaterais podem ser realizadas sem a necessidade de mudança de decúbito. Uma varredura sagital é obtida primeiro na linha média para identificar o nível cervical correto. A espinha de C1 não possui processo espinhoso rudimentar, e o primeiro processo espinhoso bífido identificado pertence a C2 (Fig. 2).
Fig.2 Uma varredura longitudinal da linha média através do nível dos processos espinhosos cervicais. Observe que o C1 imediatamente caudal ao occipital tem apenas um processo espinhoso rudimentar em comparação com o processo espinhoso bífido de C2
Depois disso, pode-se continuar contando caudalmente. Um transdutor linear ou curvo pode ser usado, dependendo do tamanho do paciente. Uma varredura longitudinal é obtida inicialmente na linha média (processo espinhoso); então, ao escanear lateralmente, pode-se ver facilmente a lâmina e, mais lateralmente, a coluna facetária aparecerá na imagem como o característico “sinal de serra” (Fig. 3).
Fig.3 A posição paramediana do transdutor de ultrassom para obter uma varredura longitudinal sagital através da coluna facetária é mostrada. A agulha é avançada no plano na articulação facetária C5-C6
Em caso de dúvida, pode-se digitalizar ainda mais lateralmente até que as articulações facetárias não estejam mais na imagem e, em seguida, voltar medialmente em direção a elas. Os processos articulares inferiores do nível acima e o processo articular superior do nível abaixo aparecem como sinais hiperecóicos, e o espaço articular aparece como uma lacuna anecóica entre eles (Fig. 4).
Fig.4 (a) e (b) ultrassonografia longitudinal sagital mostrando os processos articulares das articulações facetárias como o "sinal da serra"
A agulha é então inserida inferiormente à extremidade caudal do transdutor e avançada de caudal para cefálica - no plano - para entrar na extremidade caudal da articulação sob ultrassonografia em tempo real (Fig. 5).
Fig.5 A agulha é introduzida caudalmente ao transdutor e avançada no plano na parte caudal da articulação facetária C4–C5 (setas). Occ occipital
Acreditamos que esta seja outra vantagem desta abordagem do US, pois esta direção caudal para cranial está combinando com a angulação caudal da articulação facetária cervical, tornando mais fácil para a agulha entrar no espaço articular de forma atraumática [16].
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