O mecanismo exato pelo qual uma injeção paravertebral torácica produz anestesia e analgesia torácica segmentar ipsilateral ainda não está totalmente esclarecido. Uma injeção paravertebral torácica pode permanecer localizada no espaço injetado ou pode se espalhar para espaços contíguos acima e abaixo, para o espaço intercostal lateralmente, para o espaço epidural medialmente, ou uma combinação dos anteriores. É assim que os nervos somáticos e simpáticos ipsilaterais, incluindo o ramo primário posterior, em múltiplos níveis torácicos contíguos, são afetados. O papel da disseminação epidural na extensão do bloqueio sensorial após a injeção paravertebral torácica ainda não está claro. Observou-se que graus variáveis ​​de disseminação epidural ocorrem na maioria (70%) dos pacientes. No entanto, o volume de anestésico que entra no espaço epidural representa apenas uma pequena fração do volume total injetado e fica confinado ao lado da injeção. O bloqueio sensorial também é unilateral e mais intenso após a disseminação epidural do que após a disseminação apenas paravertebral. As evidências atuais sugerem, portanto, que a disseminação epidural após a injeção paravertebral torácica contribui para a extensão de um bloqueio paravertebral torácico.

Existem diversas técnicas diferentes para realizar o bloqueio paravertebral torácico (TPVB), que pode ser feito com o paciente sentado, em decúbito lateral (com o lado a ser bloqueado voltado para cima) ou em decúbito ventral. A técnica mais frequentemente utilizada envolve a obtenção da “perda de resistência”. No dermátomo apropriado, sob precauções assépticas, uma agulha de Tuohy 22G (para injeção única) ou uma agulha de Tuohy 18G ou 16G, caso seja necessário inserir um cateter, é introduzida 2.5 cm lateralmente ao ponto mais alto do processo espinhoso e avançada perpendicularmente à pele em todos os planos até atingir o processo transverso. Por segurança, é imprescindível localizar o processo transverso antes de avançar a agulha, para evitar a inserção profunda da agulha e possível punção pleural inadvertida. Uma vez localizado o processo transverso, a agulha é retirada até o tecido subcutâneo e reinserida em direção cefálica para atravessar o espaço entre os dois processos transversos até que se sinta a perda de resistência ao percorrer o ligamento supraclavicular (LSC), geralmente a 1.5–2 cm do processo transverso. Ocasionalmente, pode-se sentir um estalo sutil. Ao contrário da localização no espaço epidural, a perda de resistência sentida quando a agulha entra no espaço paravertebral torácico (EPVT) é subjetiva e indefinida. Mais frequentemente, trata-se de uma mudança na resistência do que de uma sensação de ceder. Segundo a experiência do autor, a perda de resistência é melhor percebida com o uso de uma seringa de vidro preenchida com ar. Luyet et al. demonstraram recentemente a presença de um espaço entre as porções medial e lateral do LSC em cadáveres, o que, segundo eles, pode ser uma possível razão para a dificuldade em obter a perda de resistência em todos os casos.

Alternativamente, para o bloqueio paravertebral torácico (TPVB), a agulha de bloqueio também pode ser avançada por uma distância fixa predeterminada (1–2 cm) após ser posicionada acima do processo transverso sem perda de resistência. Essa variação tem sido usada com muita eficácia e com mínimas complicações, incluindo pneumotórax. Outras técnicas utilizadas para realizar o TPVB incluem a “abordagem medial”, a “técnica de mensuração de pressão”, o “bloqueio paravertebral-peridural”, a “orientação por fluoroscopia” e a “inserção de cateter paravertebral sob visão direta durante a toracotomia”. Não se sabe se o avanço da agulha acima ou abaixo do processo transverso afeta a extensão e a qualidade geral do TPVB.

O bloqueio paravertebral torácico (TPVB) é tradicionalmente realizado utilizando pontos de referência anatômicos superficiais e, embora seja uma técnica às cegas, é tecnicamente simples, apresenta alta taxa de sucesso e a taxa geral de complicações é relativamente baixa. Recentemente, tem havido um crescente interesse no uso do ultrassom para bloqueios neuroaxiais periféricos e centrais. No entanto, os dados sobre o uso do ultrassom para TPVB são limitados, com apenas algumas publicações sobre o assunto até o momento.

Pusch et al. utilizaram ultrassom para medir a distância da pele ao processo transverso e à pleura em mulheres que seriam submetidas a bloqueio paravertebral torácico (TPVB) em dose única no nível T4 para cirurgia mamária e encontraram uma boa correlação entre a profundidade de inserção da agulha, da pele ao processo transverso, e a medida por ultrassom. Também encontraram uma boa correlação entre a distância da pele ao processo paravertebral, medida por ultrassom, e a distância final da pele ao espaço paravertebral, medida após a inserção da agulha. Hara et al. foram o primeiro grupo a descrever o TPVB guiado por ultrassom (em dose única), que realizaram com sucesso em 25 mulheres submetidas à cirurgia mamária. Eles realizaram uma varredura sagital sobre a área paravertebral no nível T4 e conseguiram delinear os processos transversos, os ligamentos (intertransverso e costotransverso) e a pleura, além de medir a distância da pele a essas estruturas antes da aplicação do bloqueio. A agulha de bloqueio foi inserida, sob orientação ultrassonográfica, no eixo curto do feixe de ultrassom (técnica fora do plano) até entrar em contato com o processo transverso. A perda de resistência à solução salina foi então obtida avançando-se a agulha acima do processo transverso, sem orientação ultrassonográfica, e a dispersão da injeção do anestésico local foi visualizada em tempo real por meio de ultrassom. Hara et al. relataram turbulência no nível da injeção em todos os casos (100%) e deslocamento anterior da pleura parietal em quatro casos (16%). Como todas as injeções resultaram em bloqueio bem-sucedido, essas alterações ultrassonográficas podem ser consideradas como evidência objetiva de uma injeção paravertebral correta durante o bloqueio paravertebral torácico guiado por ultrassom. Outra observação interessante feita por Hara et al. em sua coorte de pacientes é que, embora tenham conseguido delinear a pleura parietal no nível T4 em todos os pacientes, não foi possível fazê-lo no nível T1 em nenhum paciente. A razão exata para essa diferença não está clara, mas pode estar relacionada à maior profundidade do espaço paravertebral na região torácica superior em comparação com a região torácica média e ao uso de ultrassom de alta frequência, que tem menor penetração e, portanto, não consegue visualizar estruturas em profundidade, como a pleura. Pesquisas futuras devem investigar se o ultrassom de baixa frequência, que penetra mais profundamente nos tecidos, pode contornar esse problema na região torácica superior.

Luyet et al. descreveram recentemente um estudo em cadáveres no qual investigaram a viabilidade da realização de bloqueio paravertebral torácico guiado por ultrassom (BPVT) e posicionamento do cateter. Os autores realizaram uma varredura sagital da região paravertebral no nível médio-torácico (T4–T8) utilizando ultrassom de baixa frequência (2–5 MHz). Eles conseguiram delinear a anatomia paravertebral subjacente (processo transverso, ligamento costotransverso e pleura) e observaram que as melhores visualizações da anatomia paravertebral foram obtidas com o transdutor ligeiramente inclinado obliquamente, ou seja, com a parte superior do transdutor direcionada ligeiramente medialmente no eixo sagital. Uma agulha de Tuohy 18G foi então inserida no plano do feixe de ultrassom (técnica in-plane) e avançada sob orientação ultrassonográfica até o espaço paravertebral torácico (EPVT). O posicionamento correto da agulha no espaço paravertebral foi confirmado pela injeção de solução salina e observação da distensão do espaço paravertebral, semelhante à relatada por Hara et al. Em seguida, um cateter foi inserido através da agulha de Tuohy e 10 ml de um meio de contraste diluído foram injetados através do cateter, após o que foram realizadas tomografias computadorizadas axiais da coluna torácica. O próprio cateter não pôde ser visualizado e vários tipos de dispersão do contraste foram observados nas tomografias: paravertebral, epidural (apenas), intercostal, pré-vertebral e pleural. A incidência de punção pleural (5%) com a técnica ultrassonográfica descrita parece ser maior do que a relatada após técnicas baseadas em pontos de referência anatômicos (punção pleural de 1.1%). No entanto, antes de tirarmos qualquer conclusão, devemos ter em mente que este foi um estudo em cadáveres e os resultados podem não ser aplicáveis ​​à prática clínica. Mais pesquisas clínicas avaliando a técnica de colocação de cateter paravertebral guiada por ultrassom, conforme descrita por Luyet et al., são necessárias.

Shibata e Nishiwaki e Ben-Ari et al. descrevem uma abordagem intercostal ao espaço paravertebral. Embora existam pequenas diferenças entre as duas abordagens descritas acima, basicamente consiste em realizar uma varredura transversal da região paravertebral com um transdutor linear de alta frequência no nível desejado e avançar a agulha de bloqueio de uma direção lateral para medial no plano do feixe de ultrassom até que a ponta da agulha de bloqueio esteja confirmada no ápice do espaço paravertebral torácico (EPVT). Em um sonograma transversal, o ápice do EPVT é identificado como um espaço hipoecoico em forma de cunha entre a pleura parietal hiperecoica anteriormente e a membrana intercostal interna posteriormente, sendo contínuo lateralmente com o espaço intercostal posterior. Portanto, o anestésico local injetado no espaço intercostal posterior pode se espalhar medialmente até o EPVT. Uma injeção correta é confirmada pela observação do deslocamento anterior da pleura parietal e alargamento do ápice do EPVT. Shibata e Nishiwaki sugerem que, como a agulha de bloqueio é inserida tangencialmente à pleura, essa técnica deve reduzir o risco de punção pleural. No entanto, nossa experiência demonstra que essa abordagem causa dor e desconforto significativos aos pacientes durante a inserção da agulha, principalmente quando se realiza o bloqueio paravertebral torácico (TPVB) com múltiplas injeções para cirurgia mamária, mesmo utilizando uma agulha de bloqueio de calibre fino (22 G). Isso pode ser atribuído à maior distância que a agulha de bloqueio precisa percorrer antes de atingir o espaço paravertebral torácico (TPVS), em comparação com a injeção tradicional baseada em pontos de referência anatômicos. Portanto, deve-se considerar a sedação e analgesia para o conforto do paciente ao utilizar essa abordagem para bloqueio ou inserção de cateter. Além disso, como a agulha de bloqueio é avançada na direção do forame intervertebral, são necessários estudos maiores para determinar a incidência de complicações com essa abordagem intercostal, visto que complicações neuroaxiais centrais após o TPVB são mais comuns com agulhas direcionadas medialmente.

Mais recentemente, O'Riain et al., em um estudo cadavérico e clínico, descreveram uma técnica em plano para realizar o bloqueio paravertebral torácico guiado por ultrassom (USG-TPVB). Um transdutor linear de alta frequência (10–5 MHz) foi posicionado 2.5 cm após a ponta do processo espinhoso no eixo longitudinal, produzindo uma varredura sagital paramediana do espaço paravertebral torácico (TPVS). Os autores descrevem os processos transversos contíguos como duas linhas escuras. O processo pedunculopontino (PP) estava profundo ao processo transverso e também foi visualizado como uma estrutura hiperecoica que se movia com a respiração. O processo pedunculopontino (SCL) era menos bem definido, mas foi visualizado como um conjunto de faixas ecogênicas lineares intercaladas com áreas hipoecoicas entre dois processos transversos contíguos. O TPVS foi visualizado como um espaço hipoecoico entre o SCL e o PP. Para o bloqueio, o ponto médio do transdutor foi posicionado a meio caminho entre dois processos transversos contíguos, e uma agulha de Tuohy (18 G) foi inserida no plano e em orientação cefálica até atravessar a LCS. Injetou-se solução salina para confirmar a posição da agulha, demonstrando o deslocamento anterior do PP e facilitando a colocação do cateter. Os autores comentam que foi difícil acompanhar a ponta da agulha em avanço, o que atribuem ao ângulo agudo de inserção da agulha. No entanto, conseguiram colocar com sucesso um cateter paravertebral em oito das dez tentativas nos cadáveres e em todos os pacientes do estudo clínico (n = 9) apresentaram evidências de anestesia da parede torácica e forneceram analgesia pós-operatória.

Além dos dados descritos acima, o autor não tem conhecimento de nenhum outro dado publicado que descreva a sonoanatomia relevante para BPT ou a técnica de realização de USG TPVB em tempo real no cenário clínico. A seção a seguir é um resumo do trabalho do autor no USG TPVB.