Bloqueio do nervo da faceta lombar guiado por ultrassom e injeção intra-articular

As vértebras lombares, L3-L5, são as mais frequentemente envolvidas na patologia da coluna, porque essas vértebras carregam a maior parte do peso corporal e estão sujeitas às maiores forças de estresse ao longo da coluna. Cada vértebra está conectada ao nível adjacente pelo disco intervertebral anteriormente e pelas articulações zigapofisárias ou facetárias na parte posterior. O corpo vertebral é uma fina borda de osso cortical denso que envolve o meio trabecular interno. Os pedículos são dois processos curtos e arredondados que se estendem posteriormente da margem lateral do corpo vertebral dorsal. As lâminas são duas placas achatadas do osso que se estendem medialmente dos pedículos para formar a parede posterior do forame vertebral. O ligamento amarelo ancora a parede posterior de cada vértebra. À medida que a raiz nervosa sai do forame, ela se divide em ramos ventral e dorsal. O ramo dorsal emite três ramos, os ramos medial, intermediário e lateral. Cada articulação facetária é inervada pelo ramo medial no nível correspondente e do nível acima. Os ramos mediais percorrem o sulco formatado pelo processo articular superior (PAE) correspondente e o processo transverso ou podem situar-se ligeiramente cefálico na base do SAP. O ramo medial de L5 é uma rede de nervos articulares com trajeto variável e, portanto, o ramo dorsal de L5 é o alvo. Este nervo está constantemente localizado na raiz do S1 SAP e da asa sacral. As variações anatômicas da coluna lombar podem representar um desafio durante a injeção do nervo zigapofisário guiado por imagem e da articulação. Variações, incluindo escoliose, sexta vértebra lombar, sacralização da quinta vértebra lombar e pseudoartrose, podem levar a um nível errôneo e incorreto de colocação da agulha. Assim, é imperativo rever estudos de imagem prévios ao planejar um procedimento intervencionista.

Na última década, a ultrassonografia foi introduzida na anestesia regional para visualizar estruturas paravertebrais e neuroaxiais. Grau e Arzola demonstraram que a distância ao espaço peridural pode ser medida por ultrassom (US) em anestesia obstétrica [1, 2]. Em 2008, Lee concluiu que a ultrassonografia espinhal pré-procedimento pode prevenir a punção dural inadvertida, revelando a anatomia aberrante da coluna lombar e do ligamento amarelo [3]. Em 2009, Luyet publicou suas técnicas para punções paravertebrais assistidas por ultrassom e colocação de cateteres em cadáveres humanos [4]. A primeira publicação relacionada a procedimentos de controle da dor guiados por ultrassom descreveu uma injeção periarticular de articulações zigapofisárias lombares [5]. O método foi posteriormente validado em 2007, quando Galiano et al. concluíram que a abordagem de US para as articulações da faceta lombar é viável com riscos mínimos na grande maioria dos pacientes e resulta em uma redução significativa da duração do procedimento versus intervenções controladas por TC [6]. A fenda da articulação zigapofisária geralmente é visível na visão transversal das vértebras lombares. Quando as articulações inacessíveis foram excluídas, os autores relataram uma taxa de sucesso de 80%. Apesar dos resultados satisfatórios relatados, Galiano et al. O estudo levantou duas preocupações importantes: a TC foi usada para validação de imagem e nenhum corante de contraste foi injetado [6]. A prática de rotina atual, de acordo com as diretrizes de várias sociedades baseadas em procedimentos intervencionistas diferentes, exige o uso de colocação de agulha guiada por fluoroscopia com uma injeção confirmatória de um agente radiopaco. Um estudo cadavérico realizado recentemente validou as injeções de facetas guiadas por US usando o protocolo de imagem padrão. O desfecho medido foi a confirmação radiológica do contraste intra-articular. O contraste foi observado dentro do espaço articular em 88% das injeções usando 0.2-0.3 ml do corante de contraste [13]. Se as articulações 'invisíveis' (não visíveis na US) fossem excluídas, a taxa de sucesso teria sido de 96%.

A dor na articulação zigapofisária lombar é rotineiramente diagnosticada pelo bloqueio analgésico dos nervos sensoriais [7]. A orientação dos EUA de tais injeções foi estudada em voluntários saudáveis ​​[8] e validada contra TC [6, 9]. No estudo clínico recentemente publicado com controle fluoroscópico [10], todas as 101 agulhas foram colocadas no segmento lombar correto e 96 (95%) das agulhas estavam na posição correta. Duas injeções foram associadas a uma disseminação intravascular do corante de contraste. A pontuação média da dor na escala visual analógica foi reduzida de 52 antes para 16 após o bloqueio [10]. O estudo teve várias limitações, em particular, um índice de massa corporal (IMC) relativamente baixo dos pacientes do estudo, o que pode ter permitido uma boa visualização da coluna vertebral e, finalmente, resultou em alto sucesso técnico. Além disso, pacientes com dor relacionada à articulação zigapofisária lombossacral foram excluídos do estudo [10] e, portanto, o bloqueio do ramo dorsal de L5 não foi avaliado. No entanto, no estudo anterior de Greher et al. [9], a imagem de US foi de qualidade adequada em um paciente com IMC 36 kg/m2; assim, a obesidade foi considerada uma contraindicação não absoluta. No entanto, Rauch et al. concluíram que os bloqueios do ramo medial não podem ser realizados por orientação de US em pacientes obesos [11]. Isso provavelmente identifica uma das limitações da ultrassonografia na realização de bloqueios do ramo medial lombar. O alvo mais desafiador tecnicamente é o ramo dorsal de L5. Sua localização profunda e interferência acústica da crista ilíaca tornam a injeção desconcertante e muitas vezes impossível. Estudos anteriores excluíram o ramo dorsal de L5, limitando a usabilidade clínica de um bloqueio guiado por ultrassom dos nervos da faceta lombar. O estudo recentemente publicado de Greher et al. delineou uma nova técnica oblíqua fora do plano em uma vista de eixo cruzado girado [12]. A posição final da agulha foi confirmada com fluoroscopia. A taxa geral de sucesso em cadáveres não selecionados atingiu 80% e no subgrupo de cadáveres sem espondilolistese 100%.

Com o paciente em decúbito ventral, um travesseiro é colocado sob o abdome para diminuir a lordose lombar. Uma sonda de US curvilínea de 3–8 MHz é utilizada para realizar o exame. O exame de US da coluna exige seguir uma sequência específica na aquisição de imagens para obter visualizações ideais dos tecidos moles (músculos paraespinhosos, ligamentos, dura) e vértebras. Quantidade liberal de gel de ultra-som é aplicada na pele. Começando no sacro, a varredura longitudinal começa com o transdutor posicionado na linha média. Em pacientes com escoliose, a inclinação medial ou lateral pode ser necessária para obter uma visão ideal.Figura 1). A marcação da pele pode ser feita com uma caneta ao lado do transdutor para ajudar a localizar os níveis da coluna vertebral e fornecer “pontos de referência” de estruturas anatômicas. Uma vez que as imagens longitudinais da linha média são obtidas, o transdutor é suavemente deslocado lateralmente até que uma linha hiperecóica em “dente de serra” seja vista.Figura 2). Essa estrutura óssea representa os processos articulares superior e inferior; no entanto, o espaço da junta não pode ser visto nessa vista. Deslocando a sonda mais lateralmente revela uma linha pontilhada hiperecoica. Estes são os processos transversos com o tecido mole hipoecoico entre eles (Figura 3). A sombra óssea mais caudal nesta vista representa tipicamente o sacro.

Após a conclusão da varredura longitudinal, pela segunda vez começando no sacro, é realizada uma ultrassonografia axial (eixo curto). A primeira protuberância óssea distinta da linha média é a crista mediana S1 do sacro.Figura 4). O transdutor é então movido cefálica até que uma estrutura hiperecoica profunda seja vista. Isso normalmente corresponde ao espaço intratecal L5/S1 (Figura 5). Tipicamente, um realce hiperecoico do sinal é visto quando o US é passado através do líquido cefalorraquidiano e reflete na dura-máter ventral e no ligamento longitudinal posterior. Às vezes, principalmente em pacientes jovens, duas linhas hiperecogênicas podem ser observadas; estes representam a dura-máter posterior e a dura-máter ventral.

Fig.1 Esquerda: posição da linha média do transdutor (retângulo vermelho semitransparente). À direita: visão ultrassonográfica de eixo longo da coluna lombar mostrando os processos espinhosos de L4 (L4) e L5 (L5), a crista S1 mediana (SC), as linhas hiperecogênicas da dura-máter dorsal (DD) e ventral (VD) e a espaço intratecal hipoecoico (IT)

Fig.2 Esquerda: posição paramediana do transdutor (retângulo vermelho semitransparente). Direita: visão ultrassonográfica do eixo longo da coluna lombar com os contornos da articulação zigapofisária L4/L5 (L4/L5) e L5/S1 (L5/S1) e o forame dorsal S1 (ponta de seta). A folga da junta não é visível nesta visualização

Fig.3 Esquerda: posição lateral do transdutor (retângulo vermelho semitransparente). À direita: visão ultrassonográfica em eixo longo mostrando os processos transversos de L4 (L4) e L5 (L5) e a asa sacral (SA). A borda superior do processo transverso, ou a asa sacral, imediatamente lateral ao processo articular superior (seta) é o alvo anatômico correto

Fig.4 Esquerda: posição axial do transdutor (retângulo vermelho semitransparente). Direita: visão ultrassonográfica do eixo curto do sacro mostrando a crista mediana S1 (cabeça de seta) e a superfície hiperecoica (setas) do sacro

Fig.5 Esquerda: posição axial do transdutor (retângulo vermelho semitransparente). Direita: visão ultrassonográfica em eixo curto do segmento lombossacral mostrando o ligamento interespinhoso L5/S1 hipoecoico (LIS), as articulações zigapofisárias L5/S1 (setas curvas), o espaço intratecal (IT), o processo articular superior S1 (SAP) ), a asa sacral (SA) e a crista ilíaca (IC)

O próximo sinal hiperecoico da linha média, cefálico ao espaço intratecal, é o processo espinhoso de L5. Em qualquer nível lombar, duas incidências axiais podem ser obtidas: a “janela interlaminar” (Figura 5) e o “processo espinhoso/janela laminar” (Figura 6). (Nota: Na posição “processo espinhoso/lâmina”, a articulação facetária não pode ser vista. Em vez disso, o ramo ventral de saída é ocasionalmente visível.) É aconselhável continuar a varredura cefálica e identificar todos os processos espinhosos lombares e correlacionar aqueles com os anteriormente realizados marcação da pele. Essa correlação evitará injeções em um nível errôneo. Quando o transdutor estiver firmemente posicionado no nível desejado, uma sombra de três degraus da vértebra lombar ficará evidente: a estrutura hiperecoica mais superficial é o ligamento interespinhoso ou processo espinhoso, com a articulação zigapofisária posicionada logo inferior e lateralmente a ela e o processo transverso localizado mais inferiormente e lateralmente (Figura 7). O ajuste fino da sonda ajudará a “abrir a articulação” e a visualizar o ângulo entre os processos articulares superiores e transversos. Este último é o alvo anatômico para o bloqueio do ramo medial (L1–L4). No nível L5/S1, a junção do S1 SAP com a asa sacral deve ser direcionada. A crista ilíaca é tipicamente vista lateralmente à asa sacral (Figura 8).

Fig.6 Esquerda: posição axial do transdutor (retângulo vermelho semitransparente). Direita: visão ultrassonográfica do eixo curto da vértebra L4 (janela óssea). O processo espinhoso de L4 (SP) e a lâmina de L4 (LM) estão sombreando completamente o corpo vertebral de L4 (VB). O espaço intratecal e o processo transverso não são visíveis nesta vista. A saída da raiz nervosa L4 é vista à esquerda (seta de pino)

Fig.7 Esquerda: posição axial do transdutor (retângulo vermelho semitransparente). Direita: visão ultrassonográfica de eixo curto do segmento L4/L5 mostrando o ligamento interespinhoso L4/L5 hipoecoico (ISL), as articulações zigapofisárias L4/L5 (setas curvas), a dura-máter dorsal (DD) e ventral (VD), a L5 SAP e o processo transversal L4 (TP)

Fig.8 Esquerda: posição axial do transdutor (retângulo vermelho semitransparente). À direita: visão ultrassonográfica do lado direito do eixo curto do segmento lombossacral mostrando o ligamento interespinhoso L5/S1 hipoecoico (ISL), o ligamento amarelo (LF), a dura-máter dorsal (DD) e ventral (VD), o intratecal ( IT), o processo articular superior S1 direito (SAP), a asa sacral (SA) e a crista ilíaca (IC)

4. TÉCNICA DE INJEÇÃO

Ramo Medial Zigapofisial Lombar (L1–L4) e Bloqueio do Nervo Ramo Dorsal L5

Um anti-séptico é utilizado para preparar a pele na área do bloqueio. O transdutor de US é coberto por uma manga estéril. O paciente é posicionado em decúbito ventral com um travesseiro sob o abdome para diminuir a lordose lombar. Gel de ultrassom estéril deve ser usado. O procedimento começa com a varredura longitudinal da linha média, a partir do sacro, conforme descrito acima. O transdutor é então girado para obter a visão de eixo curto do nível desejado. A sombra de três etapas da vértebra lombar descrita anteriormente é obtida. A profundidade é medida e o ângulo de inserção é estimado (Figura 9). Uma agulha de bloqueio é inserida imediatamente próxima à borda lateral do transdutor e no plano avançado até entrar em contato com a superfície óssea na raiz do SAP correspondente (Figura 10). O bloqueio do ramo dorsal de L5 pode ser tecnicamente desafiador devido à crista ilíaca alta. Se a crista ilíaca estiver obscurecendo a visão, a injeção pode ser feita usando uma abordagem fora do plano (veja abaixo). Alternativamente, uma técnica oblíqua descrita por Greher et al. [12] podem ser utilizados. Uma vez que o contato ósseo é feito, o transdutor é girado sagitalmente para obter a visão longitudinal e posicionado paravertebralmente no plano dos “processos transversos”. As sombras dos processos transversos e/ou da ala sacral devem ser localizadas. A agitação da agulha ajudará a identificar sua posição nessa visão ultrassonográfica fora do plano. A ponta da agulha deve ser vista na parte superior do processo transverso ou na asa sacral (Figura 11). Se a agulha não entrou em contato com o osso na profundidade predeterminada, a visão longitudinal deve esclarecer a posição da ponta da agulha em relação ao processo transverso. Neste caso, a ponta da agulha será vista um pouco abaixo ou acima da sombra do osso. A falha em reconhecer a posição da ponta pode resultar em avanço transforaminal da agulha e lesão da raiz nervosa de saída.

Fig.9 Visão de eixo curto de uma vértebra lombar: lateral ao posicionamento do transdutor da linha média que melhora a visualização do alvo e diminui o ângulo de injeção. A distância da pele ao alvo (linha pontilhada) é de 6 cm

Fig.10 A agulha (N) é posicionada usando a abordagem no plano do eixo curto para o ângulo entre os processos articulares transverso (TP) e superior (SAP)

Fig.11 A verificação final do posicionamento da ponta da agulha (N) na parte superior do processo transverso L5 (L5) é feita utilizando a visão fora do plano do eixo longo

Ilustração da anatomia do ultrassom reverso da figura 11.

Após verificação da posição da agulha, injeta-se 0.5 ml de anestésico local. É extremamente importante visualizar a ponta durante a injeção. A US de alta resolução permite a observação de uma expansão hipoecoica produzida pelo injetado. A falha em identificar este fenômeno indica um posicionamento inadequado da agulha ou injeção intravascular. Quando o bloqueio do ramo dorsal de L5 é realizado em uma abordagem fora do plano, o transdutor é posicionado no nível L5/S1 no eixo curto. A raiz do S1 SAP (o ângulo entre S1 SAP e a asa sacral) é mantida no meio da imagem. A agulha de bloqueio é inserida imediatamente caudalmente ao ponto médio do transdutor e avançada na direção caudocefálica até que a ponta entre em contato com o alvo, junção S1/ala sacral.Figura 8). A visão longitudinal deve ser aplicada para verificar se a ponta não está posicionada além da asa sacral no forame intervertebral L5/S1.

Fig.8 Esquerda: posição axial do transdutor (retângulo vermelho semitransparente). Direita: visão ultrassonográfica do lado direito do eixo curto do segmento lombossacral mostrando o ligamento interespinhoso L5/S1 hipoecoico (ISL), o ligamento amarelo (LF), a dura-máter dorsal (DD) e ventral (VD), a intratecal (IT) espaço, o processo articular superior S1 direito (SAP), a asa sacral (SA) e a crista ilíaca (IC)

 

5. INJEÇÃO INTRAARTICULAR DA JUNTA ZIGAPÓFISADA LOMBAR

A preparação e o escaneamento inicial seguem o mesmo protocolo da injeção do ramo medial. O transdutor é mantido na visão do eixo curto para a vértebra lombar correspondente e um ajuste fino é realizado para obter a melhor ultrassonografia da abertura da articulação posterior (o intervalo) (FIG. 12). Uma agulha de bloco é então inserida no plano visando o “gap”. Não é necessário forçar a agulha entre os processos articulares superior e inferior. Uma colocação precisa no espaço da articulação posterior garantirá uma localização subcapsular da ponta da agulha. Uma vez iniciada a injeção, uma sensação distinta de “salto” será apreciada e um sinal anecóico do medicamento injetado deve ser traçado próximo à superfície dorsal dos processos articulares e na articulação. Se a pressão de injeção for baixa e a dispersão do injetado for registrada nos músculos multífidos, a agulha é colocada fora da cápsula articular.

Fig.12 Injeção da articulação facetária lombar. A agulha (pontas de seta) é direcionada para a articulação (seta)

 

6. LIMITAÇÕES DE NERVO ZIGAPÓFISICO GUIADO POR ULTRASSOM E INJEÇÃO DE CONJUNTO

A orientação por US fornece uma alternativa viável para intervenções de nervos e articulações lombares guiadas por imagem radiológica. No entanto, a orientação de US pode não fornecer uma aquisição de imagem clara em pacientes cujas características anatômicas apresentam desafios particulares (por exemplo, obesidade, alterações degenerativas graves, malformações). Além disso, a US não pode detectar claramente uma injeção intravascular ou disseminação foraminal inadvertida. Por fim, um dos maiores fatores limitantes é o nível de especialização e treinamento do ultrassonografista.

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