Bloqueio da raiz do nervo cervical guiado por ultrassom

O bloqueio da raiz do nervo cervical ou injeção epidural transforaminal é indicado na dor radicular cervical que não responde à terapia conservadora. As injeções epidurais cervicais podem ser realizadas usando uma abordagem interlaminar ou transforaminal. Uma vez que a dor radicular cervical é freqüentemente causada por estenose foraminal, a abordagem transforaminal pode maximizar a concentração de esteróide entregue às raízes nervosas afetadas enquanto reduz o volume de injetado necessário; esta abordagem demonstrou ser eficaz no alívio dos sintomas radiculares [3, 4].

As injeções transforaminais cervicais têm sido tradicionalmente realizadas com o uso de fluoroscopia ou tomografia computadorizada (TC). No entanto, existem poucos relatos de complicações fatais na literatura como resultado de lesão da artéria vertebral [5, 6] e/ou infarto da medula espinhal e do tronco cerebral [7-11]. O mecanismo da lesão foi hipotetizado como vasoespasmo ou a natureza particulada do esteróide injetado com formação de êmbolo após injeção intra-arterial inadvertida [7, 8].

Atualmente, as diretrizes para a técnica de injeção transforaminal cervical envolvem a introdução da agulha sob orientação fluoroscópica no aspecto posterior do forame intervertebral imediatamente anterior ao processo articular superior na visão oblíqua para minimizar o risco de lesão da artéria vertebral ou da raiz nervosa. 12]. Apesar da adesão estrita a essas diretrizes, resultados adversos foram relatados [7, 8]. Uma deficiência potencial do procedimento guiado por fluoroscopia descrito é que a agulha pode perfurar um vaso crítico que contribui para a artéria espinhal anterior no aspecto posterior do forame intervertebral [1]. Aqui, a ultrassonografia pode ser útil porque permite a visualização de tecidos moles, nervos e vasos e a disseminação do injetado ao redor do nervo; portanto, pode ser potencialmente vantajoso para fluoroscopia.

O ultrassom (US) permite a identificação em tempo real dos vasos antes da punção com agulha. Essa é a vantagem mais distinta sobre a orientação fluoroscópica, na qual essa complicação pode ser reconhecida somente após a captação vascular aberrante ser observada com a injeção do agente de contraste. Em outras palavras, o US pode “impedir” a penetração intravascular, enquanto a fluoroscopia de contraste pode “detectar” a injeção intravascular após o fato [13, 14].

Extraforaminal “Periradicular” versus Transforaminal

É muito importante identificar o alvo na técnica guiada por US. O alvo é a raiz nervosa, ou mais especificamente o ramo ventral, no sulco do processo transverso entre os tubérculos anterior e posterior. Assim, com a US, o procedimento é um bloqueio seletivo da raiz nervosa extraforaminal. Isso é contrário à técnica guiada por fluoroscopia, na qual o procedimento se destina a ser uma injeção epidural transforaminal.

Como descrevemos anteriormente, com uma abordagem de US, a agulha é colocada intencionalmente extraforaminalmente para evitar a vascularização dentro do forame. Consequentemente, não é possível monitorar a propagação do injetado através do forame no espaço epidural anterior por causa do artefato ósseo do processo transverso. Nós, portanto, nos referimos a esta abordagem como um bloqueio de raiz nervosa seletiva cervical, em vez de injeção epidural transforaminal cervical [15].

Yamauchi e colegas [16] monitoraram a eficácia e a disseminação do injetável no bloqueio da raiz do nervo cervical guiado por US em um estudo clínico, bem como em um estudo cadavérico.

Todas as raízes nervosas alvo nos 12 pacientes e 10 cadáveres foram corretamente identificadas pela US. Este estudo sugeriu que não há diferença nos efeitos analgésicos após injeções guiadas por US, embora a dispersão do injetado tenda a ser principalmente extraforaminal em comparação com a técnica fluoroscópica transforaminal convencional [16].

Lee e colaboradores [17] compararam as diferenças técnicas e os resultados clínicos entre a injeção esteroide perirradicular cervical guiada por US (US-CPSI) e a injeção peridural transforaminal guiada por fluoroscopia convencional. Seus dados sugeriram que US-CPSI pode fornecer um padrão de disseminação local adequado e penetração tecidual para o tratamento da dor radicular cervical [17].

Narouze e associados [15] relataram um estudo piloto de dez pacientes que receberam injeções de raízes nervosas cervicais usando US como a principal ferramenta de imagem com fluoroscopia como ferramenta de controle. Em quatro pacientes eles foram capazes de identificar vasos na face anterior do forame, enquanto dois pacientes apresentavam vasos críticos na face posterior do forame. Além disso, em um paciente, essa artéria continuou medialmente no forame, provavelmente formando ou unindo-se a uma artéria alimentadora segmentar. Nesses dois casos, tais vasos poderiam ter sido facilmente lesados ​​no trajeto de uma agulha corretamente posicionada com fluoroscopia.

Jee e colaboradores [18] avaliaram a eficácia e a segurança do bloqueio da raiz do nervo cervical guiado por US em comparação com a injeção guiada por fluoroscopia em um ensaio clínico (ECR) prospectivo, randomizado e cego. Um total de 120 pacientes foram aleatoriamente designados para fluoroscopia ou US. Os efeitos do tratamento e a melhora funcional após o bloqueio da raiz nervosa foram comparados em 2 e 12 semanas. Não houve diferença estatística entre os dois grupos [18].

Os autores deste estudo reproduziram as descobertas de Narouze e colegas, mas em uma coorte maior de pacientes. Em 21 pacientes do grupo US, os vasos foram identificados na face anterior do forame. Onze pacientes tinham um vaso crítico no aspecto posterior do forame e cinco pacientes tinham uma artéria continuada medialmente no forame. Por outro lado, cinco casos de injeções intravasculares foram observados no grupo de fluoroscopia.

Obernauer e grupo [19] também avaliaram a precisão, economia de tempo, doses de radiação, segurança e alívio da dor após injeções de raízes nervosas cervicais guiadas por US versus guiadas por TC em um ensaio clínico randomizado prospectivo (RCT). A precisão das injeções guiadas por US foi de 100%. O tempo médio para a colocação final da agulha no grupo US foi de 2:21 ± 1:43 min versus 10:33 ± 02:30 min no grupo CT. Ambos os grupos mostraram a mesma melhora significativa na escala visual analógica [19].

• Imagem livre de radiação – Isso é especialmente importante com injeções cervicais nas quais há um aumento das radiações dispersas do C-arm [20].

• Tempo de procedimento curto em comparação com a TC [19] – Foi relatado que o tempo de fluoroscopia aumentou significativamente quando uma injeção vascular foi identificada [20].

• Capacidade de identificar e evitar vasos no trajeto da agulha.

A incidência de injeção vascular em CTFIs guiados por fluoroscopia é significativamente alta (tabela 1) [21-25]. Isso levou alguns a questionar a segurança do procedimento. No entanto, a incidência de injeções vasculares nos estudos relatados de injeção da raiz do nervo cervical guiada por US foi de 0% (tabela 2) [15, 18, 19].

6. SONOANATOMIA DA COLUNA CERVICAL E IDENTIFICAÇÃO DO NÍVEL CERVICAL

Com os pacientes deitados em decúbito lateral, o exame de US é realizado usando um transdutor linear de alta resolução. O transdutor é aplicado transversalmente ao aspecto lateral do pescoço para obter uma visão de eixo curto da coluna cervical (Fig.1).

Fig.1 A orientação do transdutor US para obter uma visão de eixo curto no nível C6 é mostrada. (Reproduzido com permissão, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography © 2008–2010. Todos os direitos reservados)

Pode-se identificar facilmente o processo transverso cervical com os tubérculos anterior e posterior como estruturas hiperecóicas, o sinal do “camelo de duas corcundas” e a raiz nervosa hipoecóica arredondada a oval no meio (Figura 2)

Fig.2 Imagens transversais de US de eixo curto mostrando o tubérculo anterior (at) e o tubérculo posterior (pt) do processo transverso de C5 como o sinal do camelo de duas corcundas. N raiz nervosa, CA artéria carótida. As setas sólidas apontam para a agulha colocada no aspecto posterior do forame intervertebral

Ilustração da anatomia reversa do ultrassom da figura 2. ECM, músculo esternocleidomastóideo; N, raiz nervosa; VA, artéria vertebral.

[15]. Primeiro, o nível cervical é determinado pela identificação do processo transverso da sétima e sexta vértebras cervicais (C7 e C6). tubérculo (FIG. 3) [26].

Fig.3 (a, b) Imagem de US transversal de eixo curto mostrando o pt do processo transverso de C7. Observe que a artéria vertebral (VA) é anterior à raiz do nervo C7. Sem tubérculo anterior. (Reproduzido com permissão do Ohio Pain and Headache Institute)

Ao mover o transdutor cranialmente, o processo transverso da sexta coluna cervical aparece na imagem com o característico tubérculo anterior agudo (Fig.4), após o qual o nível espinhal cervical consecutivo pode ser facilmente identificado.

Fig.4 Imagem de US transversal de eixo curto mostrando o tubérculo anterior pontiagudo (at) do processo transverso de C6 (C6tp). N raiz nervosa, CA artéria carótida, pt tubérculo posterior. As setas sólidas apontam para a agulha colocada no aspecto posterior do forame intervertebral

Em níveis superiores a C6, o tubérculo anterior torna-se mais curto e igual ao tubérculo posterior com um sulco raso no meio (ver Fig.2). Outra maneira de determinar o nível espinhal cervical é seguindo a artéria vertebral, que corre anteriormente no nível C7 (ver Fig.3) antes de entrar no forame do processo transverso de C6 em cerca de 90% dos casos. No entanto, ele entra em C5 ou superior em cerca de 10% dos casos (Figura 5) [27].

Fig.5 Imagem de US transversal em eixo curto mostrando o tubérculo anterior pontiagudo (at) do processo transverso de C6; a artéria vertebral (VA) é anterior. N raiz nervosa, CA artéria carótida, pt tubérculo posterior

 

7. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM PARA BLOQUEIO SELETIVO DA RAIZ DO NERVO CERVICAL

Uma vez que o nível espinhal apropriado é identificado, uma agulha de ponta romba de calibre 22 pode ser introduzida sob orientação de US em tempo real de posterior para anterior com uma técnica no plano para atingir a raiz do nervo cervical correspondente (de C3 a C8) na parte externa abertura foraminal entre os tubérculos anterior e posterior do processo transverso (ver Fig.2). A disseminação do injetado ao redor do nervo cervical pode ser monitorada com sucesso com US em tempo real, e a ausência de tal disseminação ao redor da raiz nervosa pode sugerir injeção intravascular insuspeita ou inadvertida. No entanto, é difícil monitorar a propagação do injetado através do forame para o espaço epidural por causa do artefato de queda óssea do processo transverso. Portanto, nos referimos a essa abordagem como um bloqueio seletivo da raiz do nervo cervical, em vez de uma injeção epidural transforaminal cervical.

Fig.2 Imagens transversais de US de eixo curto mostrando o tubérculo anterior (at) e o tubérculo posterior (pt) do processo transverso de C5 como o sinal do camelo de duas corcundas. N raiz nervosa, CA artéria carótida. As setas sólidas apontam para a agulha colocada no aspecto posterior do forame intervertebral

O autor acredita que a visualização de vasos tão pequenos (artérias radiculares) pode ser muito desafiadora e requer treinamento e especialização especiais. A fluoroscopia em tempo real com injeção de contraste e subtração digital, quando disponível, ainda deve ser usada com a US como adjuvante para ajudar a identificar os vasos sanguíneos nas proximidades do forame (Figuras 6, 7 e 8).

Fig.6 Imagem de US transversal em eixo curto com Doppler colorido mostrando uma pequena artéria na face anterior do forame intravertebral. no tubérculo anterior, pt tubérculo posterior, artéria vertebral VA. (Reproduzido com permissão do Ohio Pain and Headache Institute)

Fig.7 Imagem de US transversal em eixo curto com Doppler colorido mostrando um pequeno vaso na face posterior do forame intravertebral. no tubérculo anterior, pt tubérculo posterior. (Reproduzido com permissão do Ohio Pain and Headache Institute)

Fig.8 Imagem de US transversal em eixo curto com Doppler pulsado mostrando perfusão arterial em um pequeno vaso na face anterior do forame intervertebral. no tubérculo anterior; N raiz nervosa; pt tubérculo posterior; VA artéria vertebral

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