As infiltrações perirradiculares lombares (bloqueios de raízes nervosas) estão bem estabelecidas no diagnóstico e tratamento da radiculopatia lombar [1]. As injeções perirradiculares lombares são preferencialmente realizadas como intervenções controladas por fluoroscopia ou tomografia computadorizada (TC) [2, 3]. No entanto, ambas as modalidades de orientação apresentam significativa exposição à radiação, pelo menos em parte, equipamentos caros. Como um método alternativo de orientação, a ultrassonografia (US) também é aplicável para infiltrações espinhais [4-8] e para injeções perirradiculares lombares [9].
1. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM
Um dispositivo padrão dos EUA com um transdutor de matriz curvada de banda larga trabalhando em 2–5 MHz é geralmente usado. Os pacientes são posicionados em decúbito ventral. Para reduzir a lordose lombar, uma almofada deve ser colocada sob o abdômen. O ganho de imagem deve ser definido para penetração máxima, pois apenas as superfícies ósseas são de interesse para as representações. Um ultrassom parasagital paravertebral posterior é obtido primeiro para identificar os diferentes níveis da coluna vertebral (FIG. 1). Em seguida, um ultrassom transversal é obtido no nível desejado. O processo espinhoso e as estruturas adjacentes (lâmina do arco vertebral, articulações zigapofisárias, faceta inferior e superior, processo transverso e istmo vertebral) devem ser claramente delineados com FIG. 2.
Fig. 1 Ultrassonografia sagital da coluna lombar. S1 parte superficial do processo espinhoso S1, L5 parte superficial do processo espinhoso L5, L4 parte superficial do processo espinhoso L4
Ilustração da anatomia do ultrassom reverso da figura 1.
Fig. 2 Ultrassonografia axial transversal do forame intervertebral no nível L4–L5. As setas apontam para a raiz nervosa que sai. Processo espinhal SP, processo articular AP
Uma vez identificado o nível correto no plano sagital, o transdutor é girado e o processo espinhoso correspondente é traçado até que a lâmina possa ser delineada. A lâmina deve ser demonstrada em todo o seu comprimento para avaliar sua margem inferior. A próxima fenda lateralmente é o espaço da articulação facetária. A partir desta imagem, o forame intervertebral e o nervo espinhal correspondente podem ser rastreados [9] (FIG. 2).
A raiz nervosa deixa o neuroforame sob o ligamento entre os processos transversos. A agulha deve ser avançada muito lentamente ao se aproximar do neuroforame e passar por baixo dos processos transversos, pois pode provocar dor radicular. Às vezes, a raiz nervosa no neuroforame não pode ser claramente representada. Neste caso, tentamos demonstrar ambos os processos transversos adjacentes antes de avançar a ponta da agulha muito lentamente em direção ao neuroforame. Ao se aproximar da raiz nervosa, os pacientes sentirão leve parestesia ao longo do território da raiz nervosa correspondente (controle clínico), momento em que a agulha é levemente retirada e a medicação administrada.
Recomendamos a “técnica no plano” na qual todo o caminho da agulha está sob controle a qualquer momento e nenhuma incompatibilidade entre a agulha, a ponta da agulha e o alvo é realmente possível (FIG. 3).
Fig. 3 Ultrassonografia axial transversal do forame intervertebral no nível L4-L5 mostrando a agulha em plano visando o neuroforame
2. LIMITAÇÕES DA TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM
Para uma infiltração bem-sucedida, duas condições são necessárias: uma representação clara do alvo e um delineamento claro da agulha (ponta) direcionada ao alvo. Portanto, o primeiro passo é ajustar as modalidades de US para a abordagem lombar. Para visualizar as superfícies ósseas, uma imagem dura (ganho máximo de penetração) deve ser capturada usando uma configuração apropriada com ganho e persistência modificados. Caso contrário, o tecido do paciente apresenta-se diferente, comprometendo a sonoanatomia e a possibilidade de obtenção de imagens ultrassonográficas nítidas. Em nossa experiência, a representação do alvo pode ser particularmente exigente em pacientes com consistência muscular gordurosa alterada. Esse tecido é como uma espuma de plástico e não pode ser penetrado pelo sinal de US, o que resulta em baixa qualidade de imagem. Obviamente, em pacientes obesos ou sujeitos com cirurgia lombar prévia (formação de cicatriz distinta, instrumentação, laminectomia), até o momento, a abordagem do US não pode ser recomendada. Manter a ponta da agulha no campo de visão à medida que a agulha avança em direção ao alvo requer alguma prática. Deixar de fazer isso foi o erro mais comum observado em residentes treinados em bloqueios de nervos periféricos guiados por US. A falha persistente em visualizar a ponta da agulha foi documentada mesmo após a realização de mais de 100 bloqueios nervosos periféricos guiados por US, sugerindo que profissionais experientes também podem enfrentar dificuldades substanciais.
Avanços de agulha e/ou injeções de drogas sem visualização adequada da ponta da agulha podem resultar em lesões vasculares ou neurais não intencionais. O uso de marcadores substitutos da localização da ponta, como movimento do tecido (balançar a agulha em pequenos movimentos controlados de dentro para fora) e hidrolocalização (injeção rápida de pequena quantidade de fluido, 0.5 a 1 ml), às vezes é muito útil [10]. Um recurso promissor para visualizar a ponta da agulha pode ser o desenvolvimento de agulhas com um sensor na ponta da agulha. Esse sensor seria reconhecido pela tecnologia americana e reportado em tempo real na imagem ultrassonográfica. No entanto, esta técnica e seu impacto prático ainda precisam ser avaliados.
Em nossa experiência, as infiltrações perirradiculares da coluna lombar são viáveis na maioria dos pacientes. No entanto, as injeções intravasculares não podem ser reconhecidas de forma confiável em todos os pacientes, pois o ultrassom não terá resolução suficiente em tal profundidade.
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