As infiltrações perirradiculares lombares (bloqueios de raízes nervosas) são bem estabelecidas no diagnóstico e tratamento da radiculopatia lombar. As injeções perirradiculares lombares são preferencialmente realizadas sob orientação fluoroscópica ou por tomografia computadorizada (TC). No entanto, ambas as modalidades de orientação envolvem exposição significativa à radiação e, em parte, equipamentos caros. Como método alternativo de orientação, a ultrassonografia (US) também é aplicável para infiltrações espinhais e injeções perirradiculares lombares.
1. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM
Um dispositivo padrão dos EUA com um transdutor de matriz curvada de banda larga trabalhando em 2–5 MHz é geralmente usado. Os pacientes são posicionados em decúbito ventral. Para reduzir a lordose lombar, uma almofada deve ser colocada sob o abdômen. O ganho de imagem deve ser definido para penetração máxima, pois apenas as superfícies ósseas são de interesse para as representações. Um ultrassom parasagital paravertebral posterior é obtido primeiro para identificar os diferentes níveis da coluna vertebral (FIG. 1). Em seguida, um ultrassom transversal é obtido no nível desejado. O processo espinhoso e as estruturas adjacentes (lâmina do arco vertebral, articulações zigapofisárias, faceta inferior e superior, processo transverso e istmo vertebral) devem ser claramente delineados com FIG. 2.
Fig. 1 Ultrassonografia sagital da coluna lombar. S1 parte superficial do processo espinhoso S1, L5 parte superficial do processo espinhoso L5, L4 parte superficial do processo espinhoso L4
Ilustração da anatomia do ultrassom reverso da figura 1.
Fig. 2 Ultrassonografia axial transversal do forame intervertebral no nível L4–L5. As setas apontam para a raiz nervosa que sai. Processo espinhal SP, processo articular AP
Uma vez identificado o nível correto no plano sagital, o transdutor é girado e o processo espinhoso correspondente é rastreado até que a lâmina possa ser delineada. A lâmina deve ser visualizada em toda a sua extensão para avaliar sua margem inferior. A próxima fenda lateral é o espaço articular facetário. A partir dessa imagem, o forame intervertebral e o nervo espinhal correspondente podem ser rastreados (FIG. 2).
A raiz nervosa deixa o neuroforame sob o ligamento entre os processos transversos. A agulha deve ser avançada muito lentamente ao se aproximar do neuroforame e passar por baixo dos processos transversos, pois pode provocar dor radicular. Às vezes, a raiz nervosa no neuroforame não pode ser claramente representada. Neste caso, tentamos demonstrar ambos os processos transversos adjacentes antes de avançar a ponta da agulha muito lentamente em direção ao neuroforame. Ao se aproximar da raiz nervosa, os pacientes sentirão leve parestesia ao longo do território da raiz nervosa correspondente (controle clínico), momento em que a agulha é levemente retirada e a medicação administrada.
Recomendamos a “técnica no plano” na qual todo o caminho da agulha está sob controle a qualquer momento e nenhuma incompatibilidade entre a agulha, a ponta da agulha e o alvo é realmente possível (FIG. 3).
Fig. 3 Ultrassonografia axial transversal do forame intervertebral no nível L4-L5 mostrando a agulha em plano visando o neuroforame
2. LIMITAÇÕES DA TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM
Para uma infiltração bem-sucedida, duas condições são necessárias: uma representação clara do alvo e um delineamento claro da agulha (ponta) direcionada ao alvo. Portanto, o primeiro passo é ajustar as modalidades de US para a abordagem lombar. Para visualizar as superfícies ósseas, uma imagem dura (ganho máximo de penetração) deve ser capturada usando uma configuração apropriada com ganho e persistência modificados. Caso contrário, o tecido do paciente apresenta-se diferente, comprometendo a sonoanatomia e a possibilidade de obtenção de imagens ultrassonográficas nítidas. Em nossa experiência, a representação do alvo pode ser particularmente exigente em pacientes com consistência muscular gordurosa alterada. Esse tecido é como uma espuma de plástico e não pode ser penetrado pelo sinal de US, o que resulta em baixa qualidade de imagem. Obviamente, em pacientes obesos ou sujeitos com cirurgia lombar prévia (formação de cicatriz distinta, instrumentação, laminectomia), até o momento, a abordagem do US não pode ser recomendada. Manter a ponta da agulha no campo de visão à medida que a agulha avança em direção ao alvo requer alguma prática. Deixar de fazer isso foi o erro mais comum observado em residentes treinados em bloqueios de nervos periféricos guiados por US. A falha persistente em visualizar a ponta da agulha foi documentada mesmo após a realização de mais de 100 bloqueios nervosos periféricos guiados por US, sugerindo que profissionais experientes também podem enfrentar dificuldades substanciais.
A inserção da agulha e/ou a injeção de medicamentos sem a visualização adequada da ponta da agulha podem resultar em lesões vasculares ou neurais acidentais. O uso de marcadores indiretos da localização da ponta, como o movimento do tecido (movimentos curtos e controlados de vaivém da agulha) e a hidrolocalização (injeção rápida de uma pequena quantidade de fluido, de 0.5 a 1 ml), pode ser muito útil. Uma tecnologia promissora para visualizar a ponta da agulha seria o desenvolvimento de agulhas com um sensor integrado. Esse sensor seria reconhecido pela tecnologia de ultrassom e as informações seriam exibidas em tempo real na imagem ultrassonográfica. No entanto, essa técnica e seu impacto prático ainda precisam ser avaliados.
Em nossa experiência, as infiltrações perirradiculares da coluna lombar são viáveis na maioria dos pacientes. No entanto, as injeções intravasculares não podem ser reconhecidas de forma confiável em todos os pacientes, pois o ultrassom não terá resolução suficiente em tal profundidade.
Atualizações clínicas
Gazzeri e outros (AnalgésicoUm estudo de 2025 relatou que a descompressão discal percutânea a laser (DLPL) utilizando um laser de diodo de 1470 nm (energia total de 800 J) em 58 pacientes com hérnia de disco lombar contida em um único nível produziu redução radiológica significativa do disco em 2 meses e melhora clínica acentuada, com redução da pontuação da dor na Escala Numérica de Dor (NRS) de 8.5 para 2.0 e 98% dos pacientes alcançando alívio da dor ≥50%, sem complicações maiores ou menores. Como uma opção intermediária entre a terapia conservadora e a cirurgia, a DLPL oferece uma alternativa minimamente invasiva e ambulatorial ao bloqueio da raiz nervosa lombar para pacientes com dor radicular persistente (>4 meses) e protrusões contidas, abordando a fonte estrutural da compressão nervosa em vez de fornecer analgesia anti-inflamatória temporária. A maior duração da dor correlacionou-se com maior redução da área do disco (P = 0.008), sugerindo que hérnias contidas crônicas podem ser particularmente responsivas à descompressão a laser.
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