Blocchi nervosi femorali e genitofemorali rispetto all'anestesia spinale per pazienti ambulatoriali sottoposti a chirurgia di stripping della vena lunga safena

Lo stripping della vena safena lunga (LSVS) è spesso usato per trattare le vene varicose dell'estremità inferiore. Quasi 50,000 flebectomie della vena safena vengono eseguite ogni anno negli Stati Uniti [1]. Poiché queste procedure provocano traumi chirurgici relativamente minori, la velocità di guarigione dall'anestesia può influenzare significativamente il tempo necessario per dimettersi a casa. Le tecniche anestetiche più diffuse, l'anestesia generale e neuroassiale, sono associate ad alcune complicanze e hanno effetti collaterali che le rendono tutt'altro che ideali in ambito ambulatoriale. Per l'anestesia generale questi includono nausea e vomito postoperatori [2,3], mal di schiena [4], mal di gola [5] e mialgie [6]. D'altra parte, il mal di schiena postoperatorio [7], la cefalea post-puntura durale[8,9], la lenta risoluzione del blocco o lo sviluppo di ipotensione posturale [10], possono complicare il decorso postoperatorio dell'anestesia neuroassiale e provocare una dimissione ritardata . Limitando l'anestesia alla regione che viene operata, l'anestesia con blocco nervoso può evitare molti degli svantaggi dell'anestesia generale e neuroassiale.

Tuttavia, nonostante i potenziali vantaggi, il blocco neuronale rimane raramente utilizzato in regime ambulatoriale. Lo scopo di questo studio era di verificare l'ipotesi che il blocco del nervo femorale con infiltrazione del nervo genitofemorale fornisca un'analgesia sufficiente e caratteristiche di recupero superiori all'anestesia spinale per le procedure di stripping della vena safena lunga eseguite in ambito ambulatoriale.

68 pazienti ambulatoriali sottoposti a LSVS sono stati randomizzati a ricevere il blocco del nervo femorale (FNB) o l'anestesia spinale. Tutti i pazienti hanno ricevuto midazolam 1-2 mg e alcuni hanno ricevuto fentanil 0-100 µcg per via endovenosa prima dell'introduzione dell'anestetico. Dosi aggiuntive di midazolam e fentanil sono state somministrate secondo necessità per alleviare l'ansia o il disagio non correlato alla strumentazione chirurgica (posizionamento, disagio durante il controllo della pressione sanguigna, ecc.). In caso di disturbi specifici legati alla procedura chirurgica (es. dolore allo strumentario), è stata utilizzata l'infiltrazione con anestetico locale al posto della supplementazione endovenosa.

Il blocco del nervo femorale è stato eseguito con il paziente in posizione supina, Figure 1 . Utilizzando uno stimolatore nervoso periferico (DualStim®; DX, Professional Instruments, Huston, TX), con l'elettrodo negativo collegato all'ago e l'elettrodo di riferimento collegato al fianco della coscia, sono state ricercate le contrazioni del muscolo quadricipite femorale.

Dopo che le contrazioni sono state ottenute a 0.6 mA, la corrente è stata ridotta da un singolo operatore utilizzando un'unità a pedale (Hadzic A, Vloka JD.: brevetto statunitense n. di serie n. 08/419, 419 per "Apparato per la localizzazione e l'anestesia Nervi periferici e un relativo metodo"), a una corrente stimolante di 0.4 mA o inferiore, sono stati iniettati 30 ml di cloroprocaina al 3%.

La soluzione di cloroprocaina è stata alcalinizzata aggiungendo 1 mEq di bicarbonato di sodio nel flacone da 30 ml di soluzione commercialmente preparata di cloroprocaina al 3% (Abbott Labs, Chicago, IL).

I rami del nervo genitofemorale sono stati bloccati mediante iniezione sottocutanea di 7 ml di lidocaina all'1%, Figure 2 .

L'anestesia spinale è stata eseguita utilizzando l'approccio della linea mediana, con il paziente in posizione seduta, mirando all'interspazio L2-3 o L3-4. Dopo l'infiltrazione della pelle con 3 ml di lidocaina all'1%, un ago spinale calibro 24 lungo 90 mm (punta a matita, ago spinale Gertie MarxTM, IMD, Inc.Park City, UT) è stato inserito attraverso un introduttore da 20 gauge. Dopo aver aspirato circa 0.5 ml di liquido cerebrospinale, sono stati iniettati 65 mg di lidocaina iperbarica al 5% e i pazienti sono stati immediatamente posizionati in posizione supina. Il livello sensoriale dell'anestesia spinale è stato valutato 10 minuti dopo l'iniezione subaracnoidea.

Tutti gli anestetici sono stati somministrati in sala operatoria e tutte le procedure sono state eseguite dallo stesso chirurgo utilizzando la stessa tecnica chirurgica.

Con il paziente in posizione supina, è stata praticata un'incisione di 1-2 cm sulla giunzione vena safeno-femorale. È stata identificata la lunga vena safena e i suoi rami sono stati legati. Dopo la divisione a filo con la vena femorale comune, uno stripper interno è stato passato retrogrado e recuperato attraverso un'incisione nella gamba prossimale mediale. Dopo la legatura della vena safena lunga distale, la vena safena lunga superiore è stata spogliata dall'inguine alla gamba prossimale in direzione cefalica-caudale. Le incisioni sono state chiuse con graffette.

Dopo l'operazione, i pazienti sono stati portati all'unità di cura post-anestesia PACU (Phase 1 recovery) per l'osservazione. Il recupero è stato valutato utilizzando un punteggio di recupero post-anestetico (punteggio Aldrete) [11] e criteri clinici (segni vitali stabili, in grado di stare in piedi senza vertigini e/o nausea, vigile e orientato, tollerabile o nessun dolore). Le valutazioni sono state effettuate all'arrivo in PACU e successivamente ogni 15 minuti fino alla dimissione dalla PACU all'unità di degenza breve SSU (Fase 2 recovery). I pazienti hanno soddisfatto i criteri per il trasferimento dalla PACU alla SSU dopo aver trascorso un minimo di 30 minuti nella PACU e aver ottenuto un punteggio di dimissione post-anestesia di 9 o più. Il tempo PACU è stato calcolato dal momento in cui il paziente è stato ricoverato in PACU fino al trasferimento in SSU. Nella SSU, i pazienti sono stati valutati per la prontezza alla dimissione (prontezza a casa) ogni 30 minuti. La disponibilità a casa è stata definita come: segni vitali stabili, capacità di deambulare e vestirsi con un'assistenza minima, capacità di tollerare liquidi per via orale con nausea e vomito minimi e capacità di urinare. Il tempo SSU è stato definito come il tempo dall'ammissione alla (PACU) per l'osservazione, e quindi trasferito all'unità di breve degenza (SSU) prima della dimissione a casa. Il tempo ospedaliero è stato definito dal momento in cui il paziente è entrato in sala operatoria fino al raggiungimento dei criteri di preparazione domiciliare. Il trattamento del dolore nella PACU consisteva nella somministrazione endovenosa di solfato di morfina da 1 a 2 mg ogni 5-10 minuti se i pazienti avvertivano dolore e richiedevano farmaci antidolorifici, mentre nei pazienti con SSU i pazienti ricevevano paracetamolo 300 mg con codeina 30 mg su richiesta. Le decisioni in merito alla necessità di trattamento del dolore, trasferimento alla SSU e dimissione domiciliare sono state prese da anestesisti e infermieri in cieco rispetto agli obiettivi dello studio. Ai pazienti è stato chiesto di assumere paracetamolo 300 mg con codeina 30 mg ogni 3-4 ore secondo necessità per il dolore a casa.

I dati raccolti includevano: dati demografici del paziente, tempo dall'inizio dell'anestesia (paziente in sala operatoria) all'incisione chirurgica, tempo dall'introduzione del blocco all'incisione chirurgica, durata della degenza in PACU e in SSU, complicanze postoperatorie, incidenza del dolore che richiedono terapia e necessità di analgesici in ospedale ea casa durante le prime 24 ore postoperatorie. I pazienti dello studio sono stati chiamati 24 ore dopo l'intervento chirurgico da un medico in cieco al tipo di anestesia. Sono state registrate le loro risposte alle domande riguardanti le esperienze durante il posizionamento del blocco, l'intervento chirurgico, il recupero, il dolore postoperatorio e lo sviluppo di eventuali complicanze. Sono state poste domande specifiche in merito alla presenza di mal di schiena, cefalea, parestesie alle gambe e alla quantità di analgesici assunti a casa durante le prime 24 ore postoperatorie. La soddisfazione del paziente per la tecnica anestetica è stata ottenuta durante la stessa intervista telefonica chiedendo ai pazienti se avrebbero scelto lo stesso tipo di anestesia per un altro intervento o se lo avrebbero consigliato ai loro amici.

Le analisi statistiche includevano i test t di Student e i test del chi quadrato. I valori P inferiori a 0.05 sono stati considerati significativi.

Trentasei pazienti hanno ricevuto FNB con cloroprocaina alcalinizzata al 3% e 3 pazienti hanno ricevuto l'anestesia spinale con lidocaina iperbarica al 32% (il livello medio ottenuto era T5). L'età media della popolazione studiata era di 10 +/- 46 anni, senza differenze significative nelle caratteristiche demografiche tra i gruppi (Tabella 1). Nessuno dei pazienti è stato perso al follow-up.

Dopo essere entrati in sala operatoria (inizio della cura anestesiologica), il tempo medio per l'inizio dell'intervento chirurgico è stato di 21 +/- 5 minuti nel FNB e 20 +/- 6 minuti nel gruppo spinale (non significativo (NS)). Dopo il completamento dei blocchi, il tempo medio per l'incisione è stato di 8 +/- 5 minuti nel FNB e 10 +/- 6 minuti nel gruppo spinale (NS). Le dosi medie di analgesia/sedazione somministrate per via endovenosa erano fentanil 105 +/- 60 mcg e midazolam 2.8 +/- 1.5 mg nel gruppo FNB e fentanil 49 +/- 54 mcg e midazolam 2.5 +/- 0.9 mg nel gruppo spinale (p

L'incidenza del dolore che ha richiesto un trattamento prima della dimissione e l'incidenza delle complicanze postoperatorie sono mostrate nella Tabella 1. Un numero significativamente inferiore di pazienti ha richiesto un trattamento del dolore nel gruppo FNB rispetto al gruppo con anestesia spinale (p

Cinque (16%) pazienti nel gruppo spinale hanno riferito di avere mal di testa 24 ore dopo l'operazione rispetto a nessuno nel gruppo FNB (pTabella 2 descrive le ragioni del rifiuto dell'anestesia spinale in futuro.

In questo studio, FNB ha portato a un recupero più rapido, meno complicanze e una migliore soddisfazione del paziente rispetto all'anestesia spinale nei pazienti ambulatoriali sottoposti a LSVS.

FNB provoca anestesia nella coscia antero-mediale e nella parte mediale della parte inferiore della gamba. Questa distribuzione copre l'intero campo operatorio, ad eccezione della regione inguinale, dove l'innervazione sensoriale deriva dai rami del nervo genito-femorale. Poiché un rapido recupero e la capacità di deambulare sono essenziali in chirurgia ambulatoriale, abbiamo scelto la cloroprocaina per FNB. Trenta ml di cloroprocaina alcalinizzata al 3% hanno determinato un rapido inizio dell'anestesia che ha consentito all'operazione di procedere in media otto minuti dopo l'introduzione del blocco. Il primo segno di blocco riuscito è stata l'incapacità del paziente di estendere la gamba all'articolazione del ginocchio. Questo è stato quindi seguito dall'inizio dell'anestesia chirurgica nella distribuzione descritta. Un'ora dopo l'esecuzione del blocco, la componente motoria del blocco si era dissipata, consentendo una deambulazione precoce. Il blocco sensoriale rimanente dopo FNB con cloroprocaina al 3% ha fornito un'analgesia postoperatoria più duratura, come evidenziato dalla ridotta necessità di analgesici nella PACU/SSU e nelle prime 12 ore postoperatorie nei pazienti nel FNB rispetto al gruppo con anestesia spinale.

Sebbene il dolore all'iniezione di cloroprocaina sia stato tradizionalmente considerato uno degli svantaggi quando si utilizza questo anestetico locale per il blocco neuronale, nessuno dei nostri pazienti ha riportato disagio all'iniezione, nonostante una premedicazione relativamente leggera. È possibile che il dolore all'iniezione sia dovuto al pH acido della cloroprocaina commercialmente preparata, che potrebbe essere ridotto o evitato regolando il pH.

Taylor et al. segnalato l'uso riuscito di FNB per il funzionamento LSVS nel 1981 [12]. Gli autori hanno utilizzato 20 ml di lidocaina all'1% per FNB e infiltrazione di anestetico locale alla giunzione della vena safeno-femorale, ma i tempi di recupero non sono stati riportati. Da allora, gli autori in una successiva risposta a un commento hanno raccomandato l'uso di bupivacaina allo 0.5% per la stessa operazione [13]. Nella nostra esperienza, l'1% di lidocaina e lo 0.5% di bupivacaina provocano entrambi un blocco motorio quando vengono utilizzati per FNB, che spesso durano più di tre ore quando viene utilizzata l'1% di lidocaina e oltre 56 ore quando viene utilizzata lo 0.5% di bupivacaina. Poiché il blocco motorio interferisce con la deambulazione precoce, consideriamo queste tecniche meno adatte alla moderna chirurgia ambulatoriale.

Desta preoccupazione l'incidenza relativamente alta di mal di schiena da lieve a moderato (53%) e mal di schiena con una componente radicolare (16%) dopo anestesia spinale con lidocaina iperbarica al 5%. La comparsa di questi sintomi dopo l'anestesia spinale è stata attribuita alla perdita del tono muscolare protettivo durante il posizionamento sul tavolo operatorio e all'uso di lidocaina iperbarica al 5% [7]. Al momento dell'avvio del nostro progetto, le preoccupazioni relative all'uso della lidocaina iperbarica nell'anestesia spinale non erano state ampiamente pubblicizzate. I sintomi suggestivi di irritazione radicolare transitoria in due dei nostri pazienti, ancora una volta, portano alla questione dell'adeguatezza dell'uso della lidocaina per l'anestesia spinale in pazienti ambulatoriali[7].

Poiché la FNB non provoca un'anestesia completa dell'arto inferiore come fa l'anestesia spinale, i pazienti spesso esprimono ansia quando il chirurgo sta manipolando la gamba anche in assenza di stimoli chirurgici. Pertanto, sebbene la qualità dell'anestesia non sembrasse differire tra i gruppi, i pazienti del gruppo FNB hanno ricevuto una quantità significativamente maggiore di fentanil. La rassicurazione verbale e la somministrazione endovenosa di sedativi a breve durata d'azione prima dell'inizio della manipolazione chirurgica sono molto importanti in questo caso, come lo è con la maggior parte delle altre tecniche di anestesia regionale. Inoltre, occasionalmente può essere necessaria un'infiltrazione locale nell'area dell'incisione nell'inguine. Va riconosciuto, tuttavia, che il disagio durante la manipolazione chirurgica in quest'area è dovuto al blocco incompleto del nervo genitofemorale e non al mancato raggiungimento del blocco del nervo femorale.

In sintesi, la gestione ottimale dell'anestetico per la chirurgia ambulatoriale richiede che l'anestesia sia gestita rapidamente, con effetti anestetici postoperatori residui minimi ed effetti collaterali che possono interferire con la dimissione anticipata dal domicilio. I nostri risultati mostrano che l'FNB utilizzando il 3% di cloroprocaina si traduce in un'eccellente anestesia nei pazienti ambulatoriali sottoposti a LSVS. Rispetto all'anestesia spinale con lidocaina iperbarica al 5%, questa tecnica ha comportato un recupero più favorevole, una maggiore soddisfazione del paziente e un minor numero di complicanze.

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