PREMESSA
Essendo capace di un'ampia gamma di movimenti incernierati e rotazionali, il gomito è intrinsecamente predisposto a lesioni acute e alterazioni degenerative. Sebbene l'esame clinico e la radiografia di routine siano essenziali per valutare i disturbi del gomito, l'ecografia è diventata sempre più importante nell'indagine diagnostica di diverse anomalie che colpiscono tendini e muscoli, articolazioni, legamenti, nervi e altre strutture dei tessuti molli intorno all'articolazione del gomito. Dopo l'esame ecografico, potrebbero essere necessarie immagini TC e RM per affrontare ulteriormente lo stato della cavità articolare, della cartilagine articolare e dell'osso.
2. ANATOMIA CLINICA
Viene qui inclusa una breve descrizione della complessa anatomia del gomito con enfasi data alle caratteristiche anatomiche suscettibili di esame ecografico, compresi i complessi articolari e legamentosi, muscoli e tendini, strutture neurovascolari e borse.
3. COMPLESSI ARTICOLATIVI E LEGAMENTI
Il gomito è composto da tre articolazioni – radiocapitellare, radio-ulnare prossimale e troclea-ulna – che condividono una cavità articolare comune e stabilizzate da una serie di strutture dei tessuti molli, inclusi i legamenti collaterali laterali e mediali e la porzione anteriore dell'articolazione capsula.
4. GIUNTO A GOMITO
Le strutture ossee intorno all'articolazione del gomito includono le estremità prossimali dell'ulna e del radio e l'estremità distale dell'omero (Fig. 1). La testa radiale si articola con il capitello omerale in modalità cardine e l'ulna con la troclea omerale in modalità cerniera. L'articolazione radio-ulnare prossimale è composta dalla testa radiale che ruota all'interno della tacca sigmoidea (radiale) dell'ulna consentendo movimenti di pronazione-supinazione. Queste articolazioni cooperano durante i movimenti articolari complessi consentendo un ampio grado di flessione, estensione e rotazione assiale. La congruità delle superfici articolari contrapposte varia nelle diverse posizioni del gomito ed è massima con il gomito flesso di 90° e l'avambraccio a metà strada tra la piena pronazione e la piena supinazione. La troclea omerale, l'incisura trocleare dell'ulna e il capitello radiale, ad eccezione della sua porzione anterolaterale, sono ricoperti da cartilagine articolare dello spessore di circa 2 mm.
Il gomito è una delle articolazioni più stabili del corpo. In condizioni normali, il movimento dell'articolazione del gomito varia approssimativamente da 0° a 150° di flessione e da 75° in pronazione a 85° in supinazione. L'estensione del gomito è limitata dal contatto dell'olecrano nella fossa omerale posteriore e dal restringimento della fascia anteriore del legamento collaterale mediale, della capsula articolare e dei muscoli flessori. D'altra parte, la maggior parte dei muscoli anteriori del braccio, la tensione dei tricipiti e il contatto del processo coronoideo nella fossa omerale anteriore limitano la flessione del gomito. I movimenti di pronazione e supinazione sono principalmente limitati dai vincoli muscolari passivi piuttosto che dai legamenti.
La capsula articolare investe l'intero gomito. Anteriormente è attaccato alla diafisi omerale appena sopra la fossa coronoidea e radiale, alla faccia anteriore del processo coronoideo e al legamento anulare. È teso nell'estensione del gomito e debole nella flessione del gomito. Posteriormente, la capsula si inserisce sulla faccia posteriore dell'omero sopra la fossa olecranica e ai margini superiori dell'olecrano. La massa anteriore del muscolo brachiale, la massa posteriore del tricipite e, su ciascun lato, i legamenti collaterali mediale e laterale rinforzano la capsula. La membrana sinoviale dell'articolazione del gomito avvolge la superficie interna della capsula e il legamento anulare (Fig. 1b). Si ripiega tra il radio e l'ulna e produce tre principali recessi sinoviali. L'incavo più grande è l'incavo dell'olecrano (omero posteriore) che comprende una tasca superiore, mediale e laterale (Fig. 2). Sul gomito anteriore, l'incavo coronoideo (omerale anteriore) si estende sopra le fosse coronoidee e radiali dell'omero, mentre l'incavo anulare (periradiale) circonda il collo radiale. Due piccoli recessi aggiuntivi si trovano in profondità rispetto ai legamenti collaterali mediale e laterale. Alcuni cuscinetti adiposi si trovano tra la capsula fibrosa e la membrana sinoviale in una posizione extrasinoviale ma intra-articolare. I più grandi riempiono le fosse coronoidali e radiali dell'omero sotto il muscolo brachiale e la fossa olecranica in profondità fino al muscolo tricipite (Fig. 2). Qualsiasi processo espandibile intra-articolare provoca lo spostamento e l'elevazione di questi cuscinetti adiposi. Una piega sinoviale a mezzaluna, comunemente chiamata "frangia sinoviale laterale", può essere trovata a livello dell'articolazione radiocapittelare. Simile alle pliche del ginocchio, questa frangia rappresenta un residuo del setto (Clarke 1988) e può causare sintomi, come il bloccaggio e lo scoppio del gomito, secondari al suo intrappolamento nell'articolazione radiocapitellare. Altre pliche sinoviali possono sporgere nel recesso omerale anteriore dal cuscinetto adiposo anteriore e nel recesso olecranico dal cuscinetto adiposo posteriore, quest'ultima posizione essendo più comunemente associata a sintomi clinici (gomito di bloccaggio). Raramente possono imitare un corpo libero intra-articolare (Awaya et al. 2001).
5. LEGAMENTO COLLATERALE MEDIO
Il complesso legamentoso collaterale mediale, noto anche come legamento collaterale ulnare, è composto da tre fasce in continuità tra loro: anteriore, posteriore e obliqua (Fig. 3a). La fascia anteriore è la più cospicua e si estende dall'epicondilo mediale all'aspetto mediale del processo coronoideo, fornendo il principale vincolo allo stress in valgo. La fascia posteriore nasce dall'aspetto posteriore dell'epicondilo mediale e si inserisce nel bordo mediale dell'olecrano. La fascia obliqua, comunemente indicata come “legamento di Cooper”, è la più debole e collega le inserzioni delle bande anteriore e posteriore sull'ulna.
6. LEGAMENTI COLLATERALI LATERALI
Il complesso legamentoso collaterale laterale è più variabile di quello mediale. È costituito dal legamento collaterale radiale, dal legamento anulare, dal legamento collaterale ulnare laterale e dal legamento collaterale laterale accessorio (Fig. 3b). Il legamento collaterale radiale è una spessa fascia di tessuto fibroso che nasce dall'epicondilo laterale e si inserisce nell'incisura radiale dell'ulna, fondendosi con le fibre del legamento anulare. Il legamento anulare è un legamento forte che circonda il capo radiale e lo tiene a contatto con l'ulna inserendosi sui margini anteriore e posteriore dell'incisura radiale di quest'ultimo osso (Fig. 3). Il legamento anulare nel suo asse corto presenta un profilo a mezzaluna con aspetto interno liscio ed è ricoperto da una membrana sinoviale (Fig. 3c). Prossimalmente, le fibre del legamento anulare si fondono con la capsula articolare e con il legamento collaterale radiale adiacente. Il legamento anulare mantiene la testa radiale a stretto contatto con l'ulna impedendone il ritiro o lo spostamento inferiore dalla sua presa. Il legamento collaterale ulnare laterale nasce dall'epicondilo laterale e si fonde con le fibre del legamento anulare in profondità fino all'origine del tendine estensore comune (Fig. 3b). Rimane allungato per l'intera gamma dei movimenti di flessione-estensione del gomito e svolge un ruolo essenziale come stabilizzatore laterale dell'articolazione troclea-ulna.
7. MUSCOLI E TENDINI
I muscoli e tendini intorno al gomito possono essere suddivisi in base alla loro posizione in anteriore, mediale, laterale e posteriore.
8. GOMITO ANTERIORE
Il gruppo anteriore di muscoli e tendini comprende il bicipite brachiale e il brachiale che si trovano nella regione cubitale tra il muscolo brachioradiale lateralmente e il muscolo pronatore rotondo medialmente. Il muscolo bicipite brachiale si trova superficiale rispetto al brachiale e ha un lungo tendine distale che non è circondato da muscoli, il che lo rende più suscettibile alle lesioni rispetto al brachiale (Fig. 4). Il tendine del bicipite distale è un tendine appiattito che deriva dall'unione dei due muscoli ventri, il capo lungo e quello corto, del muscolo bicipite brachiale che si uniscono nella parte inferiore del braccio. È lungo circa 7 cm e si curva lateralmente e in profondità prima di inserirsi sull'aspetto mediale della tuberosità radiale. Presenta inoltre un'espansione aponeurotica appiattita, comunemente denominata “lacertus fibrosus”, che si estende dalla giunzione miotendinea alla fascia mediale profonda dell'avambraccio. Questa aponeurosi ricopre il nervo mediano e l'arteria brachiale e contribuisce a mantenere il tendine del bicipite localizzato nella posizione appropriata (Fig. 4b, c). La porzione distale del tendine bicipite è ricoperta da un paratenone extrasinoviale ed è separata dalla tuberosità radiale da una borsa intermedia, la borsa bicipitoradiale, che normalmente non è visibile all'ecografia a meno che non sia distesa con versamento di liquido. Il bicipite è un potente flessore del gomito; quando l'avambraccio è supinato, funge anche da supinatore. In profondità fino al bicipite brachiale, il muscolo brachiale nasce dalla superficie anteriore della metà distale dell'omero e dai setti intermuscolari mediali e laterali adiacenti e si estende lungo la capsula articolare anteriore per inserirsi sulla superficie anteriore del processo coronoideo e della tuberosità ulnare . Il suo tendine è più sottile del tendine del bicipite ed è circondato dal ventre muscolare fino alla sua inserzione. Il brachiale funge essenzialmente da flessore del gomito indipendentemente dalla posizione dell'avambraccio.
9. GOMITO MEDIO
Il compartimento mediale comprende il pronatore rotondo e i muscoli flessori superficiali del polso e della mano che derivano dall'epicondilo mediale come "tendine flessore comune". Il pronatore rotondo è il più superficiale e anteriore dei muscoli mediali. Ha due attacchi prossimali: uno (testa omerale) immediatamente prossimale all'epicondilo mediale e al tendine flessore comune, l'altro (testa ulnare) all'aspetto mediale del processo coronoideo. Distalmente, il pronatore rotondo si inserisce lungo la superficie laterale dell'albero radiale attraverso un tendine piatto (Fig. 5a). Il nervo mediano passa tra i due ventri del pronatore rotondo ed è separato dall'arteria ulnare dalla testa ulnare di questo muscolo (Fig. 5). Durante la pronazione dell'avambraccio, il pronatore rotondo lavora insieme al pronatore quadrato. Ci sono quattro muscoli flessori superficiali della mano e del polso che derivano dal tendine flessore comune, disposti da mediale o laterale come il flessore radiale del carpo, il palmare lungo, il flessore superficiale delle dita e il flessore del carpo ulnare. Il flessore profondo delle dita ha un'origine più distale separata dall'aspetto anteromediale dell'ulna, dal processo coronoideo e dalla superficie anteriore della membrana interossea. I muscoli flessori superficiali e profondi sono i flessori primari del polso e delle dita. Inoltre, il tendine flessore comune fornisce supporto dinamico al legamento collaterale ulnare sottostante per resistere allo stress in valgo.
10. GOMITO LATERALE
Il compartimento laterale del gomito comprende i muscoli estensori del polso e della mano che derivano dall'epicondilo laterale come il "tendine estensore comune", il brachioradiale, l'estensore radiale lungo del carpo e i muscoli supinatori. Il tendine estensore comune è un tendine appiattito che origina dalla superficie anterolaterale dell'epicondilo laterale. Riceve contributi di fibre da quattro muscoli estensori superficiali: estensore del carpo radiale breve, estensore delle dita comunis, estensore delle dita minimi ed estensore del carpo ulnare. L'estensore radiale breve del carpo costituisce la maggior parte delle fibre articolari profonde, mentre l'estensore delle dita contribuisce alla porzione superficiale del tendine estensore comune (Connell et al. 2001). L'estensore delle dita minimi e il carpo ulnare forniscono solo componenti minori al tendine estensore comune. Nel complesso, questi muscoli agiscono come estensori del polso e/o delle dita e svolgono anche un ruolo nella deviazione radiale (extensor carpi radialis brevis) e ulnare (extensor carpi ulnaris) del polso. L'origine del tendine estensore comune è separata dalla capsula articolare dal legamento collaterale ulnare laterale. Cranial al e separatamente dal tendine estensore comune, i muscoli brachioradiale (anteriore) ed estensore radiale lungo del carpo (posteriore) sorgono dalla cresta sopracondiloidea dell'omero e dal setto intermuscolare laterale. Il supinatore è il più profondo dei muscoli laterali. Presenta due capi tra i quali passa il nervo interosseo posteriore, ramo motorio del nervo radiale, per raggiungere il gomito posteriore (Fig. 6a). La testa superficiale nasce dall'epicondilo laterale, dai legamenti collaterali e anulari e da dietro la cresta supinatoria e la fossa dell'ulna; la testa profonda nasce dalla fossa supinatoria dell'ulna. Questo muscolo nel suo insieme avvolge il collo radiale per inserirsi nell'aspetto prossimale dell'albero radiale (Fig. 6b). Fino al 35% degli individui, l'origine della testa superficiale si unisce a formare un arco fibroso, che è comunemente noto come "arcata di Frohse" (Fig. 6c). Il muscolo supinatore agisce in sinergia con il bicipite per supinare l'avambraccio quando il gomito è esteso.
11. GOMITO POSTERIORE
Il compartimento posteriore comprende i tricipiti e i muscoli anconeo. Il tricipite è un grosso muscolo formato da tre teste – mediale, laterale e lungo – da cui prende il nome. Le pance muscolari convergono in un unico tendine spesso che si attacca all'aspetto posteriore del processo olecranico. Per aumentare la forza di estensione dell'articolazione del gomito, il tendine del tricipite non si inserisce sulla punta dell'olecrano, ma a circa 1 cm distalmente ad esso. Sul lato laterale dell'olecrano, di fronte al tunnel cubitale, il muscolo anconeo è un piccolo muscolo triangolare che nasce dalla faccia posteriore dell'epicondilo laterale per inserirsi più distalmente sulla faccia posterolaterale superiore dello stelo dell'ulna. Contribuisce alla massa dorsolaterale dei tessuti molli del gomito, assiste il tricipite nell'estensione del gomito e fornisce supporto dinamico al legamento collaterale ulnare laterale sottostante nella resistenza allo stress in varo.
L'anconeus epitrochlearis è un piccolo muscolo accessorio (prevalenza compresa tra 1% e 34%) che forma il tetto del tunnel cubitale, sostituendo il retinacolo di Osborne e unisce la parte posteriore dell'epicondilo mediale con la parte mediale dell'olecrano. Questo muscolo è spesso bilaterale e può causare neuropatia ulnare occupando spazio all'interno del tunnel cubitale e diminuendo il suo volume libero durante la flessione completa del gomito. In qualche modo equivalente all'anconeus epitrochlearis, una giunzione miotendinea anomala del tricipite può anche essere prominente sul lato posteromediale del tunnel cubitale.
12. STRUTTURE NEUROVASCOLARI
Il gomito è attraversato dai nervi ulnare, mediano e radiale che attraversano rispettivamente i suoi aspetti posteromediale, anteriore e laterale. Nella zona del gomito, il nervo mediano è accompagnato dall'arteria brachiale, il nervo radiale emette un ramo motorio principale, il nervo interosseo posteriore, e il nervo ulnare viaggia attraverso un tunnel osteofibroso, il tunnel cubitale.
13. NERVO MEDIANO E ARTERIA BRACHIALE
Nella fossa cubitale, il nervo mediano scorre dietro il lacertus fibrosus e superficiale al muscolo brachiale. Più distalmente, si approfondisce progressivamente per passare tra la testa ulnare e quella omerale del muscolo pronatore rotondo in oltre l'80% degli individui. Al gomito, il nervo mediano emette piccoli rami muscolari al pronatore rotondo, al palmare lungo, al flessore radiale del carpo e al flessore del carpo ulnare. Quindi, scorre in profondità fino al ponte tendineo che collega le teste omero-ulnare e radiale del muscolo flessore superficiale delle dita, il cosiddetto ponte sublime.
Al gomito, l'arteria brachiale è superficiale e decorre lungo il bordo mediale del muscolo bicipite e del tendine sovrastante il brachiale. Quindi, passa tra il nervo mediano (mediale) e il tendine del bicipite (laterale) sotto l'aponeurosi bicipitale per dividersi, all'avambraccio prossimale, nelle arterie radiale e ulnare.
14. NERVO RADIALE E NERVO INTEROSSEO POSTERIORE
Al gomito prossimale, il nervo radiale si trova tra i muscoli brachiale e brachioradiale anteriormente all'epicondilo laterale. Si divide in un ramo profondo puramente motorio, il nervo interosseo posteriore e un ramo sensoriale superficiale. Il nervo interosseo posteriore perfora il muscolo supinatore, passando tra le sue parti superficiale e profonda per accedere al compartimento posteriore del gomito. Al margine prossimale del muscolo supinatore, un arco fibroso che collega il nervo, che viene comunemente chiamato "arcade di Frohse", può causare un conflitto nervoso.
15. NERVO ULnare
Nel suo passaggio attorno all'aspetto posteromediale del gomito, il nervo ulnare si trova nel solco condilare, un anello osteofibroso formato tra il processo olecranico e l'epicondilo mediale collegato da un foglio fasciale, il retinacolo del tunnel cubitale, indicato anche come retinacolo di Osborne (Fig. 7). Il pavimento di questo tunnel è formato dalla fascia posteriore del legamento collaterale mediale. A circa 1 cm distalmente a questo tunnel, il nervo ulnare entra nell'apposito tunnel cubitale, uno iato tra la testa ulnare e quella omerale del muscolo flessore ulnare del carpo che sono collegate da un arco aponeurotico, il “legamento arcuato” (Fig. 7). Questo legamento rappresenta un'espansione distale del retinacolo di Osborne. Nel solco cubitale, il nervo ulnare è molto superficiale e può essere palpabile immediatamente posteriormente alla punta dell'epicondilo. Durante la flessione e l'estensione del gomito, il tunnel cubitale cambia forma (da leggermente ovoidale a ellittico) e volume, a causa dell'origine eccentrica del retinacolo. Va considerato che, quando il nervo ulnare si curva sull'epicondilo mediale, normalmente si verifica un appiattimento e allungamento del nervo correlato alla trazione quando il gomito si flette; inoltre, a causa dell'aumento della tensione del retinacolo e del rigonfiamento del legamento collaterale mediale, si verifica una diminuzione fino al 55% dell'area della sezione trasversale del nervo e un aumento di sei volte della pressione interstiziale del tunnel cubitale (Gelberman et al. 1998 ). È ipotizzabile che queste condizioni possano predisporre il nervo a qualsiasi compressione estrinseca a questo livello. All'interno del tunnel cubitale, la piccola arteria e le vene ricorrenti ulnare posteriori decorrono tra il nervo ulnare e l'olecrano. In generale, questi vasi sono molto più piccoli del nervo.
16. BORSE
Diverse borse sinoviali intorno all'articolazione del gomito riducono l'attrito tra le ossa e la pelle sovrastante e le strutture dei tessuti molli. Le più importanti sono la borsa olecranica e la borsa bicipitoradiale. La borsa olecranica è una grande borsa sottocutanea che interviene tra la pelle e il processo olecranico sulla faccia posteriore del gomito. La borsa bicipitoradiale (borsa cubitale) si trova in profondità nel compartimento anteriore del gomito, tra il tendine del bicipite distale e la tuberosità radiale, per ridurre l'attrito tra, specialmente durante la pronazione dell'avambraccio (Skaf et al. 1999). Infatti, la tuberosità radiale ruota posteriormente durante la pronazione e avvolge il tendine attorno alla corteccia radiale. Durante questo movimento, la borsa viene tracciata tra il tendine e l'osso (Fig. 8). Quando è dilatata dal fluido, la borsa bicipitoradiale può circondare completamente il tendine del bicipite e può causare un effetto di massa sui rami adiacenti del nervo radiale.
17. ESSENZIALI DI STORIA CLINICA ED ESAME FISICO
Nell'anamnesi del paziente che lamenta dolore o disfunzione al gomito, l'esaminatore deve considerare possibili malattie articolari sistemiche (artrite reumatoide e condizioni simili), disturbi occupazionali (malattie da trapano che possono causare osteoartrosi articolare) e traumi (le fratture mancate della testa del radio possono essere un causa di disagio duraturo), anche se sostenuto in passato. Anche le attività sportive sono una parte critica della storia: la pratica del tennis e del golf può causare microtraumi e lesioni da uso eccessivo alle origini comuni dei tendini estensori e flessori con l'insorgenza di sindromi cliniche chiaramente definite. Con i sintomi cronici, è importante analizzare il più accuratamente possibile come si irradia il dolore e dove è localizzato, nonché i suoi fattori scatenanti, perché queste caratteristiche possono aiutare a focalizzare l'esame ecografico e suggerire la diagnosi corretta.
la diagnosi corretta. All'esame obiettivo, l'ampiezza del movimento del gomito e il punto finale del movimento devono essere studiati sia a livello delle articolazioni radiocapitellare e troclea-ulnare (flessione/estensione) sia a livello dell'articolazione radio-ulnare prossimale (pronazione /supinazione). Quindi, le radiografie standard precedenti, se presenti, devono essere riviste prima di iniziare l'esame ecografico al fine di escludere anomalie ossee che possono essere trascurate o interpretate erroneamente all'ecografia, come erosioni articolari, alterazioni osteoartritiche e calcificazioni eterotopiche. In un contesto post-traumatico, prima dell'esame ecografico si dovrebbe ottenere un'attenta revisione delle radiografie per escludere fratture sottili, in particolare che coinvolgono la testa del radio, che possono essere trascurate alla prima osservazione.
18. ANOMALIE DEL TENDINE
Quando si sospetta una lesione tendinea, è necessario controllare i movimenti specifici di resistenza. Grazie alla sua posizione superficiale, il tendine del bicipite distale può essere facilmente palpato durante la flessione resistita mantenendo il gomito flesso a 90° e supinato. La rottura di questo tendine è tipicamente associata alla retrazione del muscolo nel braccio, dove può essere apprezzato come un nodulo. Tuttavia, il ventre muscolare retratto può essere difficile da rilevare nei pazienti obesi o quando il gonfiore e il dolore locali limitano un corretto esame fisico. Il tendine distale del tricipite può essere palpato senza difficoltà anche sul gomito posteriore con l'articolazione flessa di 90°. La sua integrità può essere valutata chiedendo al paziente di estendere il gomito contro resistenza: una rottura completa del tendine del tricipite distale provoca la completa perdita della forza di estensione. Nel caso di un paziente con sospetta epicondilite laterale, l'esaminatore deve immobilizzare il gomito del paziente con una mano mentre comprime l'origine del tendine estensore comune con le dita sull'epicondilo laterale. Nell'epicondilite laterale, questa manovra provoca dolore che si irradia dall'area epicondilare in basso attraverso l'avambraccio. Il dolore è in genere esacerbato estendendo il polso contro la resistenza. Nell'epicondilite mediale, il dolore può essere provocato da una pressione decisa sul tendine comune mediale o dalla flessione del polso resistita.
19. INSTABILITA' DEI LEGAMENTI
Test clinici specifici possono essere utili nel contesto dell'instabilità legamentosa. Per valutare l'integrità dei legamenti collaterali laterali e mediali, l'esaminatore può afferrare la parte posteriore del gomito del paziente con una mano e il polso del paziente con l'altra. Durante il bloccaggio del gomito, viene applicata una sollecitazione in valgo o in varo per valutare l'integrità rispettivamente dei legamenti collaterali mediale e laterale. Queste manovre cliniche vengono eseguite in modo più affidabile posizionando la sonda sopra il legamento per dimostrare un allargamento anche minimo dello spazio articolare durante lo stress (Fig. 9).
20. SINDROME DEL TUNNEL CUBITALE
Una manovra clinica utile per valutare lo stato del nervo ulnare è il “test di Froment”. Al paziente viene chiesto di pizzicare un foglio di carta tra il pollice e l'indice. In caso di neuropatia ulnare conclamata, il paziente afferra il foglio flettendo il pollice (attivazione del flessore lungo del pollice innervato mediano come compensazione della debolezza dei muscoli interossei dorsali). Nei pazienti con sindrome del tunnel cubitale, la palpazione del nervo ulnare al tunnel cubitale può essere dolorosa e può riprodurre i sintomi.
21. ANATOMIA DEGLI ULTRASUONI E TECNICA DI SCANSIONE
In generale, si ritiene che il gomito sia una delle articolazioni più facili da esaminare con l'ecografia, anche per i principianti (Vanderschueren et al. 1998). Il principale requisito tecnico è la disponibilità di un moderno trasduttore ad array lineare con una banda di frequenza compresa tra 5 e 15 MHz. Trasduttori adeguati non dovrebbero essere eccessivamente larghi per consentire la scansione intorno al gomito con vari gradi di flessione senza limitare l'accessibilità intorno alle ossa prominenti. Più che in altre sedi degli arti, le strutture anatomiche del gomito sono intrinsecamente predisposte agli effetti anisotropi in quanto la sonda spazza le fosse ossee, le superfici curvilinee e le protuberanze ossee. Ciò richiede un'attenta tecnica di scansione, soprattutto quando si esaminano tendini, legamenti e nervi. Come impostazioni predefinite, il campo visivo dell'immagine ecografica e la zona focale dovrebbero essere regolate per l'esame di piccole parti superficiali, in qualche modo uguali a quelle attualmente utilizzate per l'esame del polso. Fatta eccezione per l'inserimento del tendine del bicipite distale e della borsa bicipitoradiale, la maggior parte delle strutture dei tessuti molli del gomito sono molto superficiali e richiedono una scala di ingrandimento elevata. Nell'esame del tunnel cubitale, un tampone distanziatore o una generosa quantità di gel possono aiutare a migliorare il contatto del trasduttore con la pelle.
In generale, l'esame ecografico del gomito dovrebbe essere adattato direttamente alla struttura appropriata come indicato dai risultati clinici. Concentrare l'esame ecografico su una determinata regione del gomito invece di un esame completo del gomito riduce il tempo di scansione e migliora l'efficacia dello studio. Di conseguenza, in questo capitolo abbiamo arbitrariamente suddiviso il gomito in un approccio a quattro quadranti, costituito dai suoi aspetti anteriore, laterale, mediale e posteriore. Nella maggior parte dei casi, l'esame del lato opposto non è né richiesto né richiesto se non per confrontare le dimensioni di una struttura patologica con quella sana. Tuttavia, questo può essere utile per i principianti (e specialmente nei casi di epicondilite laterale lieve) per stabilire se i sottili cambiamenti nello spessore e nell'ecogenicità dei tendini o dei legamenti sono reali o meno.
L'esame dinamico è particolarmente utile per l'esame dei legamenti collaterali perché può mostrare allargamento dell'articolazione durante le manovre di stress in valgo e varo, confermando così i risultati ottenuti con la scansione statica. L'esame della fossa cubitale durante la pronazione e la supinazione può dimostrare i cambiamenti che si verificano nella borsa bicipitoradiale. L'instabilità anteriore del nervo ulnare può essere facilmente valutata su scansioni ecografiche trasversali ottenute durante la flessione progressiva del gomito. Nell'instabilità del nervo, il nervo ulnare può essere visto sublussare sopra l'apice dell'epicondilo mediale o dislocarsi all'esterno del tunnel. Quando associati a un versamento sinoviale, i corpi mobili intra-articolari possono essere valutati meglio durante i movimenti articolari e l'applicazione di pressione su diversi aspetti dell'articolazione nel tentativo di spostare il fluido intra-articolare. Ciò può causare cambiamenti nella posizione dei frammenti sciolti e consente una diagnosi più sicura.
22. GOMITO ANTERIORE
L'esame ecografico del gomito anteriore può essere eseguito con il paziente rivolto verso l'esaminatore con il gomito esteso appoggiato su un tavolo (Barr e Babcock 1991). Una leggera flessione del corpo del paziente verso il lato in esame facilita la completa supinazione e la valutazione di alcune strutture del compartimento anteriore, come il tendine distale del bicipite. Un'estensione completa del gomito può essere ottenuta posizionando un cuscino sotto l'articolazione. Anche alzare il tavolo può essere utile e consente un esame più confortevole sia per il paziente che per l'esaminatore. Se il paziente non è in grado di ottenere un'estensione completa del gomito, le scansioni longitudinali possono essere difficili da eseguire, in particolare quando si utilizzano sonde di grandi dimensioni. In alternativa negli anziani o nei pazienti gravemente traumatizzati, si può anche esaminare la faccia anteriore del gomito con il paziente supino tenendo il braccio lungo il corpo.
Le principali strutture anteriori suscettibili di esame ecografico sono: il muscolo brachiale, il bicipite distale e il tendine, l'arteria brachiale, il nervo mediano e radiale, il recesso sinoviale anteriore con il cuscinetto adiposo anteriore e le articolazioni radiocapitellare e troclea-ulna . Le immagini ecografiche trasversali si ottengono dapprima spostando la sonda da circa 5 cm sopra a 5 cm sotto l'articolazione troclea-ulna, perpendicolarmente alla diafisi omerale. Le immagini ecografiche craniche della regione sopracondilare rivelano i due muscoli principali dell'aspetto anteriore del braccio distale: il muscolo bicipite superficiale e il muscolo brachiale profondo (Fig. 10a). Il bicipite si trova appena in profondità nel tessuto sottocutaneo circondato dalla fascia brachiale. Ha un aspetto bipennato con uno strato iperecogeno centrale che riflette l'aponeurosi. Il muscolo brachiale si trova tra il bicipite e la corteccia ossea omerale ed è molto più grande del bicipite. L'arteria brachiale e il nervo mediano decorrono accanto a questi muscoli: l'arteria si trova tipicamente lateralmente al nervo (Fig. 10b). Spostando il trasduttore più distalmente, il tendine del bicipite distale appare come una struttura iperecogena che sovrasta il muscolo brachiale (Fig. 10b, c). Un'attenta tecnica di scansione è necessaria per visualizzare questo tendine. Il miglior esame del tendine del bicipite distale sui piani longitudinali con l'avambraccio del paziente in massima supinazione per portare in vista l'inserzione del tendine sulla tuberosità radiale (Fig. 11) (Miller e Adler 2000). A causa di un andamento obliquo dalla superficie alla profondità, porzioni di questo tendine possono apparire artefattalmente ipoecogene se la sonda non viene mantenuta parallela ad esso (Fig. 12a, c). Di conseguenza, la metà distale della sonda deve essere delicatamente spinta contro la pelle del paziente per garantire il parallelismo tra il fascio ecografico e il tendine del bicipite distale, consentendo così una visualizzazione completa del suo pattern fibrillare ecogenico (Fig. 12b, d). Nei gomiti larghi e spessi, tuttavia, la porzione distale di questo tendine può essere difficile da esaminare a causa della sua posizione profonda. In generale, i piani trasversali sono meno utili per esaminare la parte distale del tendine del bicipite perché lievi cambiamenti nell'orientamento del trasduttore possono produrre variazioni drammatiche nell'ecogenicità del tendine e questo crea confusione tra il tendine e le strutture circostanti. In condizioni di massima anisotropia, il tendine e l'arteria possono mostrare la stessa dimensione e lo stesso schema ecogenico sulle scansioni trasversali (Fig. 12e, f).
Come affermato in precedenza, il nervo mediano decorre sul lato interno dell'arteria brachiale, mentre il nervo radiale può essere apprezzato tra il brachioradiale e il muscolo brachiale (Fichi. 10b,c; 13). La fossa coronoidea appare come una concavità della superficie anteriore dell'omero riempita di tessuto iperecogeno correlato al cuscinetto adiposo anteriore (Fig. 14). Il cuscinetto adiposo ha una forma triangolare con la sua base situata anteriormente, in profondità rispetto al muscolo brachiale. A questo livello, l'immagine della capsula anteriore non è coerente con l'ecografia (Miles e Lamont 1989). In condizioni normali, è possibile riconoscere una piccola quantità di liquido tra il cuscinetto adiposo e l'omero (Fig. 14). Nelle immagini ecografiche trasversali, l'aspetto anteriore dell'epifisi omerale distale appare come una linea iperecogena ondulata ricoperta da un sottile strato (spessore 2 mm) di cartilagine articolare ipoecogena (Fig. 15). Il suo terzo laterale corrisponde al capitello omerale che mostra una tipica forma convessa e si articola con la testa radiale. I due terzi mediali dell'epifisi omerale si riferiscono alla troclea omerale che si articola con l'ulna. La troclea si presenta come un solco delimitato da faccette mediali e laterali (Fig. 15a, b). Nelle immagini longitudinali ottenute più lateralmente, la testa radiale presenta un aspetto squadrato. La sua faccetta articolare è ricoperta da un sottile bordo cartilagineo. Nelle scansioni anteriori medio-sagittali, il processo coronoideo dell'ulna appare come una struttura iperecogena triangolare prominente su cui si inserisce la parte cranica del tendine brachiale (Fig. 16).
23. GOMITO MEDIO
L'aspetto mediale del gomito viene esaminato con il gomito esteso, appoggiato su un tavolo. Quindi, al paziente viene chiesto di inclinarsi verso il lato con l'avambraccio in rotazione esterna forzata (Barr e Babcock 1991). Sul lato mediale del gomito ci sono due strutture principali suscettibili di valutazione ecografica: il tendine flessore comune e il legamento collaterale mediale.
Il tendine flessore comune si esamina meglio sui piani longitudinali. Appare più corto dell'origine del tendine estensore comune e si inserisce sull'aspetto mediale dell'epitroclea (Fig. 17a). In profondità a questo tendine, il fascio anteriore del legamento collaterale mediale appare come una struttura cordiforme che unisce l'epitroclea con l'aspetto più cranico dell'ulna, il cosiddetto tubercolo sublime (Fig. 17a, b). Il corretto posizionamento per l'esame del fascio anteriore del legamento collaterale mediale si ottiene con il paziente supino mantenendo la spalla abdotta ed esternamente ruotata e il gomito in flessione di 90° (Ward et al. 2003). All'ecografia, la componente anteriore del legamento collaterale mediale ha un pattern fibrillare e una forma a ventaglio (Ward et al. 2003). Sembra iperecogeno: tuttavia, l'ecogenicità del legamento può variare a seconda del paziente e del posizionamento della sonda (Fig. 17a, b). Con il gomito del paziente in posizione di estensione sdraiato sul lettino, di solito appare ipoecogena rispetto al tendine flessore sovrastante. In un recente studio statunitense con correlazione da cadavere, è stato riportato che lo spessore del legamento varia da circa 2.6 a 4 mm, senza differenze significative nella lateralizzazione, nell'applicazione dello stress o nella dominanza della mano (Ward et al. 2003). Gli altri componenti di questo legamento, vale a dire i fasci posteriori e trasversali, non sono rappresentati con la stessa precisione di quello anteriore all'esame ecografico, anche utilizzando trasduttori ad alta risoluzione. Tuttavia, queste ultime porzioni sono una fonte meno frequente di morbilità e svolgono un ruolo minore nella stabilizzazione del gomito contro lo stress in valgo.
24. GOMITO LATERALE
L'aspetto laterale del gomito viene esaminato al meglio con entrambi i gomiti in estensione, i pollici in su, i palmi delle mani uniti (Barr e Babcock 1991). Quando si esaminano il legamento collaterale radiale e la capsula, il gomito deve essere esteso, mantenendo la mano prona. Lungo il gomito laterale, l'ecografia ad alta risoluzione può mostrare il tendine estensore comune, il legamento collaterale ulnare laterale, il nervo radiale con i suoi rami superficiali e profondi (nervo interosseo posteriore) e l'articolazione radiocapitellare.
L'origine del tendine estensore comune è meglio visualizzata sui piani longitudinali come una struttura iperecogena a forma di becco situata tra il tessuto sottocutaneo e il legamento collaterale ulnare laterale (Fig. 18). In profondità a questo tendine, l'epicondilo laterale appare come una struttura iperecogena liscia e inclinata verso il basso. I contributi individuali dei muscoli estensori al tendine estensore comune non possono essere discriminati con l'ecografia perché sono intrecciati tra loro. Le fibre tendinee profonde relative all'estensore radiale breve del carpo ricoprono il legamento collaterale ulnare laterale e non possono essere facilmente separate da esso. In effetti, queste strutture sono intimamente correlate e, sebbene corrano in una direzione leggermente diversa, hanno lo stesso aspetto fibrillare (Connell et al. 2001). Nelle immagini ecografiche trasversali, l'origine del tendine estensore comune ha una forma ovale in sezione trasversale e si trova appena superficiale all'epicondilo laterale. Immediatamente distali alla giunzione miotendinea, i ventri muscolari dell'estensore radiale del carpo, dell'estensore delle dita, dell'estensore delle dita minimi e dell'estensore del carpo ulnare di solito appaiono come un'unica massa.
Anteriormente all'epicondilo laterale, il tronco principale del nervo radiale si estende tra i muscoli brachiale e brachioradiale. Viene esaminato in modo affidabile per mezzo di immagini ecografiche trasversali ottenute tra questi muscoli come una piccola struttura arrotondata composta da pochi punti ipoecogeni sparsi che riflettono i fascicoli (Fig. 19a) (Bodner et al. 2002). L'arteria radiale ricorrente può essere vista adiacente al nervo e non deve essere confusa con uno dei suoi fasci. L'imaging color Doppler può essere utile per identificarlo con precisione. L'ecografia ad alta risoluzione è in grado di visualizzare il nervo radiale mentre si divide nel ramo sensoriale cutaneo superficiale e nel nervo interosseo posteriore (Fig. 19b, c). I fascicoli in questi ultimi nervi sono molto piccoli e per la loro visualizzazione è necessaria una meticolosa tecnica di scansione basata sul tracciamento del fascio nervoso secondo il suo asse corto. Al gomito laterale, l'ecografia può visualizzare il nervo interosseo posteriore mentre perfora il muscolo supinatore ed entra nell'arcata di Frohse, passando tra la parte superficiale e quella profonda di questo muscolo (Fig. 20). Attraverso il supinatore, il nervo si sposta verso il compartimento posteriore. Di conseguenza, una tecnica di scansione appropriata dovrebbe includere il riposizionamento del paziente con il gomito in semiflessione, il posizionamento dell'avambraccio in avanti e più trasversalmente orientato sul lettino. Durante la pronazione, il nervo può assumere un andamento angolato al bordo prossimale dell'arcata di Frohse. Non si dovrebbe confondere questo aspetto con un reperto patologico. All'interno o subito dopo aver lasciato il muscolo supinatore, il nervo interosseo posteriore può essere ulteriormente suddiviso in alcuni rami sottili diretti ai muscoli dell'avambraccio posteriore. Questi ultimi rami sono difficili da esaminare perché le loro dimensioni si avvicinano alla capacità di risoluzione spaziale delle attuali apparecchiature statunitensi. Una volta emesso anteriormente all'epicondilo laterale, il ramo sensoriale cutaneo superficiale del nervo radiale continua nell'avambraccio anteriore. A livello dell'avambraccio prossimale, si unisce all'arteria radiale e può essere dimostrato che scorre tra l'estensore radiale lungo del carpo e il brachioradiale.
L'aspetto laterale dell'articolazione radiocapitellare può essere chiaramente delineato con l'ecografia (Fig. 18a). Di solito si osserva una struttura iperecogena triangolare che riempie la porzione periferica della rima articolare tra le due superfici ossee. Questa struttura corrisponde a una proiezione sinoviale, in qualche modo simile a un menisco (frangia sinoviale laterale) (Fig. 18a). L'aspetto del capitello radiale varia con i diversi gradi di rotazione dell'avambraccio: in pronazione il capitello radiale ha un aspetto più squadrato, mentre in supinazione tende ad assumere un contorno più liscio. L'ecografia dinamica può essere utile per valutare lo stato della testa radiale ed escludere possibili fratture occulte non scomposte. Superficialmente ad esso, il legamento anulare è visibile come una struttura iperecogena omogenea simile a una cintura (Fig. 19b). È visualizzato al meglio per mezzo di trasduttori ad alta risoluzione. Con la sonda posta sopra il capitello radiale, i movimenti di supinazione passiva e pronazione dell'avambraccio consentono una migliore differenziazione del legamento anulare fisso dal capitello radiale rotante. In corrispondenza della metafisi radiale, il recesso anulare viene visualizzato con l'ecografia solo se dilatato dal fluido.
25. GOMITO POSTERIORE
L'aspetto posteriore del gomito può essere esaminato mantenendo l'articolazione flessa di 90° con il palmo appoggiato al tavolo (Barr e Babcock 1991). Questa posizione permette una facile dimostrazione delle principali strutture del gomito posteriore: il tunnel cubitale e il nervo ulnare, il muscolo tricipite e tendineo, la fossa posteriore con il cuscinetto adiposo posteriore e la borsa olecranica.
Craniale all'olecrano, l'ecografia rivela il ventre ipoecogeno del muscolo tricipite e il suo tendine che si trova eccentricamente e leggermente mediale rispetto alla linea mediana (Fig. 21). Il tendine del tricipite distale appare iperecogeno e in genere mostra striature mentre si apre a ventaglio verso la sua inserzione sull'olecrano, un modello in qualche modo simile al quadricipite. Queste striature, con alternanza di bande ipo e iperecogene, sono più verosimilmente dovute all'interposizione di grasso tra le fibre tendinee e non devono essere erroneamente interpretate come tendinosi o lacerazione (Fig. 22). Se esaminato in piena estensione del gomito, anche il tendine distale del tricipite può apparire ondulato, forse imitando una rottura. La lassità tendinea è particolarmente evidente negli anziani e rappresenta un reperto normale (Rosenberg et al. 1997). Inoltre, le fibre pre-inserzionali di questo tendine possono apparire ipoecogene a causa del loro decorso obliquo (Fig. 22). I cambiamenti nell'orientamento della sonda consentono un'adeguata correzione degli effetti anisotropi in quest'area. La porzione più distale del tendine del tricipite deve essere sempre valutata attentamente per escludere calcificazioni di entesi.
La fossa olecranica appare come un'ampia e profonda concavità della faccia posteriore della diafisi omerale riempita con il cuscinetto adiposo posteriore iperecogeno (Fig. 21a) (Miles e Lamont 1989). Su entrambi i lati di questa fossa, nelle immagini trasversali è possibile vedere l'aspetto posteriore degli epicondili mediale e laterale. Durante l'esame dell'articolazione a 45° di flessione, il liquido intra-articolare tende a spostarsi dallo spazio sinoviale anteriore al recesso dell'olecrano, facilitando così l'identificazione di piccoli versamenti intra-articolari. Un leggero movimento oscillatorio del gomito del paziente durante la scansione può essere utile per spostare il liquido dell'articolazione del gomito nella rientranza dell'olecrano. Più distalmente, il processo olecranico è rappresentato come una struttura curvilinea iperecogena che è separata dalla pelle sovrastante da un sottile strato di tessuto connettivo lasso contenente la borsa olecranica sinoviale. A causa delle sue pareti sottili e dell'assenza di contenuto di liquidi, la normale borsa olecranica non è visibile all'ecografia. Prestare attenzione a non applicare una pressione eccessiva con la sonda durante la valutazione di questa borsa perché piccoli versamenti della borsa possono essere schiacciati via.
Per la valutazione dell'aspetto posteromediale dell'articolazione, inclusi il tunnel cubitale e il nervo ulnare, il gomito del paziente deve essere posto in rotazione esterna forzata per consentire la visualizzazione e la palpazione dell'epicondilo mediale e dell'olecrano. Ciò può essere ottenuto sia con il paziente seduto con il gomito esteso e iperpronato con la sua faccia dorsale rivolta verso l'esaminatore o, almeno per il lato destro, con il paziente supino e il braccio abdotto in massima rotazione esterna, appeso al lettino (Martinoli ed altri 2000; Jacobson ed altri 2001).
Per esaminare il tunnel cubitale, la sonda deve essere posizionata sul piano trasversale con un'estremità sopra l'olecrano e l'altra sopra l'epicondilo mediale (Jacobson et al. 2001). Simile alla situazione in altri siti, i punti di riferimento ossei funzionano bene nella pratica di routine per selezionare il corretto posizionamento della sonda. Poiché il nervo passa attraverso uno spazio ristretto delimitato da ossa prominenti, i piccoli trasduttori sono superiori nella valutazione di questa regione. Le scansioni ad asse lungo sono meno utili dei piani ad asse corto per seguire il nervo ulnare (Fig. 23). La scansione sistematica sui piani dell'asse corto inizia dal lato interno del braccio, dove il nervo ulnare si sposta in posizione superficiale rispetto al tricipite. Al solco omerale, il nervo ulnare si trova vicino alla pendenza interna dell'epicondilo mediale. Appare tipicamente come una struttura ovoidale vicino alla corteccia ossea iperecogena dell'epicondilo (Fig. 24a, b). Nella porzione distale del tunnel, il nervo ulnare è visibile tra la testa omerale e ulnare del muscolo flessore ulnare del carpo (Fig. 24c, d). In condizioni normali, l'area della sezione trasversale del nervo ulnare è leggermente maggiore a livello dell'epicondilo (6.8 mm2) rispetto al braccio distale (5.7 mm2) e all'avambraccio prossimale (6.2 mm2) (Chiou et al. 1998) . Bisogna fare attenzione a non confondere questo normale aumento delle dimensioni del nervo all'interno del tunnel cubitale con un segno di neuropatia ulnare. Esistono alcune discrepanze in letteratura su quale sia la dimensione del nervo ulnare che dovrebbe essere considerata normale. Un'area della sezione trasversale di 7.5 mm2 è stata inizialmente indicata come valore di soglia per la sindrome del tunnel cubitale (Chiou et al. 1998). Più recentemente, 7.9 mm2 è stato trovato come valore medio per il normale nervo ulnare a livello del tunnel cubitale (Jacob et al. 2004). Queste discrepanze sembrano, almeno in parte, legate a differenze tra le razze e nel disegno dello studio. Nel tunnel cubitale, l'arteria e le vene ricorrenti ulnare possono essere facilmente distinte dal nervo adiacente all'imaging color-doppler. In caso di congestione, queste vene si dilatano e potrebbero imitare i singoli fasci nervosi gonfi. L'imaging Doppler può aiutare a evitare questa trappola. Il retinacolo del tunnel cubitale e il legamento arcuato sono costituiti da una fascia sottile e, almeno in condizioni normali, non vengono visualizzati con l'ecografia, anche utilizzando trasduttori ecografici ad altissima frequenza. L'imaging dinamico del tunnel cubitale viene eseguito durante la flessione completa del gomito per valutare la posizione del nervo ulnare e della testa mediale del muscolo tricipite rispetto all'epicondilo mediale (Fig. 25). A tale scopo, la sonda viene posizionata sul piano trasversale sopra l'epicondilo mentre al paziente viene chiesto di flettere lentamente il gomito (Jacobson et al. 2001). Durante questa manovra va sottolineato che l'applicazione di una pressione decisa sulla pelle con il trasduttore deve essere evitata perché potrebbe impedire la dislocazione del nervo dal tunnel.
26. PATOLOGIA DEL GOMITO
Una varietà di disturbi può coinvolgere i tessuti molli del gomito. Condizioni multiple correlate a siti anatomici specifici possono presentare sintomi sovrapposti e sono facilmente confuse clinicamente.
27. PATOLOGIA DEL GOMITO ANTERIORE: STRAPPO DEL TENDINE DEL BICIPITE DISTALE
Una delle cause più comuni di dolore acuto al gomito anteriore è la rottura del tendine distale del bicipite. Queste lacrime rappresentano meno del 5% di tutte le lesioni del tendine del bicipite, essendo le lesioni prossimali molto più comuni (Agins et al. 1988). In genere si verificano dopo i 40 anni di età (in media 55 anni) nei lavoratori manuali che tentano di sollevare un oggetto pesante (o nei sollevatori di pesi e nei body builders) o durante una vigorosa contrazione eccentrica del bicipite contro la resistenza. La rottura del tendine del bicipite distale può verificarsi con l'avulsione del tendine da parte della tuberosità radiale (più comunemente) o con la rottura della sostanza media o con una lesione alla sua giunzione miotendinea. Simile ad altri tendini, esiste una zona relativamente ipovascolare all'interno del tendine del bicipite distale, a circa 10 mm dalla sua inserzione sulla tuberosità radiale (Seiler et al. 1995). L'impingement ripetitivo di questa zona tra il radio e l'ulna durante i movimenti di pronazione sembra essere un fattore predisponente all'avvio del processo degenerativo nella sostanza tendinea (Seiler et al. 1995). Nella maggior parte dei casi, la rottura del tendine distale del bicipite è associata alla lacerazione del lacertus fibrosus, ma anche quest'ultima struttura può rimanere intatta. Clinicamente, una lesione tendinea completa si presenta con dolore e un difetto palpabile con un nodulo prossimale nella parte anteriore del braccio correlato al muscolo retratto (Fig. 26). Sebbene indebolita, la flessione del gomito viene preservata grazie alla forte azione del muscolo brachiale; al contrario, la supinazione dell'avambraccio è più gravemente compromessa a causa della limitata forza del piccolo muscolo supinatore. Nella maggior parte dei casi, la diagnosi clinica è semplice e non richiede uno studio di imaging aggiuntivo. Tuttavia, le rotture occulte sono più comuni di quanto si pensasse e, nella pratica quotidiana, stanno diventando sempre più diagnosticate con l'ecografia anche qualche tempo dopo il trauma. Una diagnosi clinica ritardata si verifica principalmente in assenza di una significativa retrazione muscolare a causa di un lacertus fibrosus intatto, o quando il muscolo retratto è nascosto alla palpazione con edema ed emorragia circostante.
Una diagnosi precoce della rottura del tendine del bicipite distale è importante perché l'esito chirurgico è migliorato nei pazienti trattati nelle prime settimane dopo il trauma prima del verificarsi di aderenze tendinee, alterazioni degenerative e infiltrazione del muscolo grasso. Le principali caratteristiche ecografiche di una rottura completa del tendine del bicipite distale includono la mancata visualizzazione del tendine distale, che appare retratto prossimalmente (fino a più di 10 cm dalla tuberosità radiale) e il rilevamento di liquido ipoecogeno nel letto tendineo correlato all'ematoma (Fig. 27) (Lozano e Alonso 1995; Miller e Adler 2000). Il versamento si riconosce meglio intorno al moncone tendineo (Fig. 28). Con i trasduttori ad alta risoluzione, l'ecografia non è abbastanza sensibile da poter rappresentare il normale lacertus fibrosus come una banda fibrillare molto sottile sopra il pronatore rotondo. Lo stato del lacertus fibrosus, tuttavia, non è un problema critico in quanto non è coinvolto di routine nella riparazione chirurgica di un tendine del bicipite distale strappato. Inoltre, non ci sono prove che il grado di retrazione tendinea sia di per sé predittivo dello stato del lacertus fibrosus (Fig. 29) (Miller e Adler 2000). In caso di sua rottura, tuttavia, l'ecografia può riconoscere il liquido perifasciale attorno agli aspetti anteriore e laterale del gruppo muscolare flessore-pronatore e una retrazione tendinea più evidente (Fig. 29b).
La tendinite meno comune e le lacerazioni parziali del tendine del bicipite distale si presentano con dolore e dolorabilità localizzati sulla fossa antecubitale. Queste condizioni di solito seguono microtraumi ripetuti o attivazione forzata del bicipite. Il dolore può essere esacerbato durante la flessione del gomito con resistenza o la supinazione della mano ed è peggiorato dalla palpazione diretta del tendine. All'ecografia, le lacrime parziali appaiono come ispessimento o assottigliamento ipoecogeno del tendine e come irregolarità del contorno o ondulazione senza discontinuità tendinea (Fig. 30) (Miller e Adler 2000). La valutazione di queste lacrime può essere difficile con l'ecografia a causa dell'anisotropia correlata al decorso obliquo del tendine e alla sua posizione profonda. L'aspetto ecografico della tendinite del bicipite è molto simile a quello delle lesioni parziali e l'accuratezza diagnostica dell'ecografia per differenziare queste condizioni si basa sulla disponibilità di un trasduttore di alta qualità e sull'esperienza complessiva dell'esaminatore. Nei casi dubbi, l'imaging RM è un mezzo accurato per confermare la diagnosi di lacrime parziali (Falchook et al. 1994).
Il trattamento chirurgico delle lesioni tendinee complete comprende la riparazione e il riattacco del tendine retratto alla tuberosità radiale o, in alternativa, al muscolo brachiale o alla tuberosità ulnare. La prima tecnica fornisce risultati migliori nel ripristino della supinazione, ma presenta un rischio significativamente più elevato di lesione del nervo radiale. Dopo l'intervento chirurgico, il tendine appare ispessito e ipoecogeno con immagini interne iperecogene lineari legate alle suture (Fig. 31).
28. BORSITE BICIPITORADIALE (CUBITALE).
Il tendine del bicipite distale non è investito da una guaina sinoviale ma è coperto da un paratenone. Appena prossimale all'inserzione del tendine, è in contatto con la borsa bicipitoradiale (cubitale). Questa borsa si trova tra il tendine distale del bicipite e la tuberosità radiale per ridurre l'attrito durante la pronazione dell'avambraccio (Skaf et al. 1999). La borsite bicipitoradiale è una condizione rara che può derivare da diverse cause (infezione, artropatia infiammatoria, amiloidosi, ecc.) ma è più comunemente secondaria a traumi meccanici ripetitivi, nonché a tendinosi e lacerazione del bicipite distale. Sul piano clinico, il gonfiore della borsa bicipitoradiale può essere apprezzato come una massa aspecifica nella fossa antecubitale spesso associata a dolore antecubitale, in particolare al movimento del gomito e alla rotazione dell'avambraccio. Poiché il quadro clinico della borsite è simile alla tendinite e la posizione profonda della borsa rende difficile la palpazione, una diagnosi precisa di borsite cubitale si basa principalmente sui risultati dell'imaging.
Quando la borsa bicipitoradiale è solo leggermente distesa, l'ecografia può avere difficoltà a distinguerla dal tendine bicipite distale adiacente che appare ipoecogeno a causa dell'anisotropia (Miller e Adler 2000). Di solito, le scansioni trasversali con l'avambraccio supinato si comportano meglio nel delineare la forma della borsa. All'ecografia, la borsite bicipitoradiale appare come una massa ipoecogena situata in prossimità del tendine distale del bicipite (Liessi et al. 1996). Può avere setti, pareti spesse e contenuto ecogeno. I corpi di riso sono stati descritti in questa borsa con gli Stati Uniti (Spence et al. 1998). Quando è dilatata da una grande quantità di liquido, la borsa bicipitoradiale può circondare completamente la porzione distale del tendine del bicipite distale, imitando così una tenosinovite (Fig. 32). La borsite bicipitoradiale deve essere differenziata dalle cisti sinoviali e gangliari e da altre masse dei tessuti molli. I gangli originano comunemente dalla capsula anteriore e possono espandersi a una distanza variabile dall'articolazione, sezionando i tessuti molli dell'avambraccio (Steiner et al. 1996). La visualizzazione di un peduncolo che collega la cisti con la cavità dell'articolazione del gomito può aiutare la diagnosi. La borsite calcifica può essere riscontrata in pazienti con osteodistrofia renale (Fig. 33). Per la borsite asintomatica non è necessario alcun trattamento, mentre la maggior parte dei pazienti sintomatici viene curata con successo con riposo, fisioterapia e farmaci antinfiammatori.
29. PATOLOGIA DEL GOMITO MEDIO: EPICONDILITE MEDIALE (EPITROCLEITE)
L'epicondilite mediale, comunemente indicata come "gomito del golfista", "gomito del tennista mediale" o "gomito del lanciatore", si verifica molto meno comunemente dell'epicondilite laterale e di solito si presenta con dolore e tenerezza sull'aspetto anteriore dell'epicondilo mediale che è potenziato dalla presa e dalla pronazione resistita dell'avambraccio. Alcune attività sportive che richiedono uno stress ripetitivo in valgo all'articolazione del gomito, come il golf, il lancio del giavellotto e lo squash, possono predisporre a questa condizione. L'epicondilite mediale è prodotta dalla degenerazione e dalla lacerazione del tendine flessore comune rispetto all'uso eccessivo del gruppo di muscoli flessore-pronatore. L'entesopatia è spesso osservata al posto della tendinopatia. In questa condizione, il versamento articolare è assente e il gomito mantiene una gamma completa di movimenti. L'aspetto ecografico dell'epicondilite mediale è simile all'aspetto delle altre tendinopatie degenerative che coinvolgono l'attaccamento dei tendini all'osso e comprende alterazioni ipoecogene nella sostanza tendinea secondarie a tendinosi oa rotture a spessore parziale (Fig. 34) (Ferrara e Marcelis 1997). La rottura completa del tendine flessore comune è rara. In questo contesto clinico, l'ecografia può aiutare a distinguere la tendinopatia da una lesione del legamento collaterale mediale sottostante. La neuropatia ulnare può essere associata a tendinosi del tendine flessore comune.
30. LESIONE DEL LEGAMENTO COLLATERALE MEDIO
Il legamento collaterale mediale è più forte del legamento collaterale laterale. La sua degenerazione e lacerazione con o senza lesione dell'adiacente tendine flessore comune può essere secondaria a un eccessivo allungamento acuto o cronicamente ripetuto in valgo durante le fasi di accelerazione del lancio o può derivare da una caduta o da una lussazione posteriore del gomito. Il lancio di baseball è l'attività sportiva più comunemente associata alle lesioni del legamento collaterale mediale e all'instabilità dell'articolazione mediale. Quando la fascia anteriore è lesa, l'ecografia ad alta risoluzione rivela un legamento ipoecogeno ispessito con versamento circostante leggermente posteriore e profondo all'epicondilo mediale (Vanderschueren et al. 1998; Jacobson e van Holsbeeck 1998; Ward et al. 2003). Le calcificazioni possono anche essere associate a lacrime legamentose (Nazarian et al. 2003). In caso di rottura completa, l'ecografia può mostrare un gap o aree focali ipoecogene nella porzione prossimale e distale del legamento (Fig. 35) (de Smet et al. 2002). Per migliorare l'affidabilità diagnostica, l'esame ecografico ad alta frequenza può fornire una valutazione dinamica del grado di lassità articolare mediale sia in posizione neutra che in valgo stressata (de Smet et al. 2002). In una serie di lanciatori di baseball asintomatici, lo spazio articolare mediale del gomito del braccio lanciatore era significativamente più ampio durante lo stress in valgo rispetto allo spazio articolare nel gomito del braccio non lanciatore (Nazarian et al. 2003). Nei pazienti sintomatici, l'allargamento dell'articolazione troclea-ulna e la caduta dei tessuti molli nello spazio articolare distratto suggeriscono una lesione del legamento collaterale mediale (de Smet et al. 2002). L'ecografia dinamica può essere particolarmente utile in caso di lacerazioni a spessore parziale, in cui il legamento è continuo ma lasso. Per confrontare la quantità di allargamento dell'articolazione che si verifica durante lo stress in valgo, è necessario eseguire l'esame del gomito non ferito.
31. LINFADENOPATIE EPITROCLEARI
Appena prossimali al gomito e adiacenti all'epicondilo mediale e al fascio neurovascolare mediale, i piccoli linfonodi possono ingrandirsi a causa di un'infiammazione reattiva o settica (Barr e Kirks 1993). Una delle principali cause di linfoadenopatia regionale epitrocleare mediale è la malattia da "graffio di gatto", un'infezione causata da un batterio gram-negativo, Bartonella henselae, solitamente trasmessa dai graffi della mano di un animale (la maggior parte dei pazienti ha una storia di esposizione a un gatto!). Tuttavia, i linfonodi ingrossati nell'area epitrocleare possono essere coinvolti anche da altri disturbi, comprese le forme benigne e maligne. L'ecografia rivela la comparsa di linfonodi reattivi costituiti da masse ipoecogene ovali con un ilo ecogeno, spesso ipervascolari all'imaging color-doppler (Fig. 36). Questo aspetto è tipico e funziona bene per escludere altre masse dei tessuti molli, come tumori neurogeni o sarcomi. L'esame ecografico dovrebbe essere esteso fino alla regione ascellare per escludere la possibile coesistenza di linfoadenopatie ascellari. Nella malattia da graffio di gatto, le linfoadenopatie possono essere multiple e contigue. Clinicamente, sono accompagnati da gonfiore doloroso dei tessuti molli e sintomi sistemici, come febbre e malessere. I nodi coinvolti hanno un pattern ipervascolare all'imaging color e power-doppler e tendono a sviluppare necrosi centrale e liquefazione (Carcía et al. 2000; Gielen et al. 2003). L'infiltrazione iperecogena del grasso perinodale a causa della cellulite è un reperto caratteristico (Fig. 37a). I linfonodi ingrossati regrediscono più spesso nell'arco di settimane o mesi. Qualunque sia la causa delle linfoadenopatie epitrocleari, l'ecografia può escludere una massa locale dei tessuti molli, ovviando così alla necessità di biopsia o resezione di questo pseudotumore (Gielen et al. 2003). Con il passare del tempo dal processo acuto, e specialmente nell'anziano, i linfonodi reattivi possono subire una diffusa e massiccia infiltrazione adiposa che porta a un midollo ampio e iperecogeno e a una progressiva atrofia della corteccia esterna (Fig. 37b). In questi casi, l'esaminatore deve fare attenzione a non confondere questi nodi atrofici con lipomi o altre masse iperecogene dei tessuti molli. Il rilevamento di un sottile bordo ipoecogeno continuo correlato alla corteccia atrofica del nodo può aiutare la diagnosi (Fig. 37b).
32. PATOLOGIA DEL GOMITO LATERALE
Il disturbo più comune che coinvolge il gomito laterale è l'epicondilite laterale, nota anche come “gomito del tennista”, causata dalla trazione ripetitiva sull'attacco osteotendineo del tendine estensore comune (Regan et al. 1992). Questa condizione può essere il risultato di microtraumi cronici secondari ad un uso eccessivo ripetitivo legato ad attività professionali o ricreative che portano a degenerazione progressiva e/o rottura parziale del tendine estensore comune (tendinopatia) oa danno all'inserzione ossea (entesopatia). L'estensore radiale breve del carpo è la componente più comunemente colpita del tendine estensore comune. Sebbene l'epicondilite laterale si manifesti tipicamente nei tennisti che lesionano questo tendine, specialmente durante il colpo di rovescio, in cui gli estensori sono soggetti a una maggiore tensione, questa condizione è molto più comune nei non atleti. Nella tendinopatia, i pazienti riferiscono un dolore localizzato sopra il tendine estensore comune durante o subito dopo l'attivazione muscolare ripetitiva, mentre nell'entesopatia il dolore è limitato all'area inserzionale del tendine. L'esame obiettivo rivela una dolorabilità localizzata sull'aspetto laterale del gomito che si irradia rispettivamente fino all'avambraccio prossimale o ben localizzata sull'aspetto laterale dell'epicondilo. Il versamento intra-articolare non è un reperto associato. Nella malattia cronica di lunga durata si possono notare dolore a riposo e limitazione dell'estensione articolare.
La diagnosi si basa solitamente sui risultati clinici e non richiede studi di imaging. L'ecografia può essere utile per confermare la diagnosi clinica in casi dubbi o refrattari, per rivelare l'estensione e la gravità della malattia e per monitorare la risposta alla terapia. Le principali caratteristiche ecografiche dell'epicondilite laterale sono il rigonfiamento ipoecogeno pre-inserzionale del tendine con aree focali o diffuse di ridotta riflettività nella sostanza tendinea e la perdita del pattern fibrillare correlato alla tendinosi, liquido adiacente al tendine comune e margini tendinei mal definiti (Fichi. 38, 39) (Maffulli et al. 1990; Connell et al. 2001; Miller et al. 2002d; Levin et al. 2005). In una serie recente, la dimensione media delle aree focali ipoecogene era di 8.7 mm (range 3–15 mm) (Connell et al. 2001). Sebbene le prime anomalie tendinee possano essere limitate alle fibre superficiali (Fig. 38a, b), il coinvolgimento delle fibre profonde della componente estensore radiale breve del carpo è più comune e può estendersi fino alla capsula articolare (Fig. 38c, d). Allo stesso modo, la porzione anterolaterale e mediana del tendine estensore comune è più comunemente coinvolta, mentre la porzione posteriore di solito rimane inalterata (Fig. 38b) (Connell et al. 2001). Nella tendinosi di alto grado, l'infiltrazione angiofibroblastica basata sulla migrazione dei fibroblasti e del tessuto di granulazione vascolare all'interno della sostanza tendinea provoca un sorprendente pattern ipervascolare delle aree ipoecogene intratendinee all'imaging color e power Doppler (Fig. 39b). Possono anche essere riconosciuti stimoli all'inserzione del tendine estensore comune e irregolarità corticali sulla superficie anterolaterale dell'epicondilo laterale, sebbene i cambiamenti ossei non siano correlati all'attività della malattia. Le calcificazioni intratendinee possono anche essere viste come parte di malattie da deposito di cristalli (Fig. 40). Nelle lacrime parziali, il tendine estensore comune può apparire assottigliato rispetto al lato opposto. In pratica, la discriminazione delle aree focali della tendinosi e delle lacerazioni parziali può essere difficile e l'ecografia è affidabile per riconoscere una lesione parziale solo quando nella sostanza tendinea sono visibili discreti piani di clivaggio anecoico senza fibre intatte (Connell et al. 2001). Queste lacrime appaiono tipicamente come spaccature longitudinali orientate dall'inserzione ossea distalmente (Fig. 41). Anche l'ispessimento dei tessuti molli peritendini e un sottile strato di liquido superficiale sopra il tendine estensore si osservano più spesso con lacerazioni parziali. In lacrime complete, l'ecografia identifica uno spazio pieno di liquido che separa il tendine dal suo sito di attacco osseo (Fig. 42) (Jacobson e van Holsbeeck 1998; Connell et al. 2001). Nel complesso, l'ecografia si è rivelata specifica ma non sensibile quanto l'imaging RM per la valutazione dell'epicondilite (Miller et al. 2002). D'altra parte, l'ecografia del tendine estensore comune ha un'elevata sensibilità ma una bassa specificità nell'individuazione di casi sintomatici (Levin et al. 2005).
Il trattamento conservativo con riposo, farmaci antinfiammatori, fisioterapia e iniezioni locali di steroidi dà risultati soddisfacenti nella maggior parte dei casi di epicondilite laterale. Nei casi refrattari può essere consigliato l'intervento chirurgico con escissione del tessuto degenerato, resezione del tendine estensore comune e debridement dell'origine del tendine estensore con rilascio del legamento anulare. La conferma della malattia e l'esclusione di altre cause di dolore laterale al gomito che possono imitare o accompagnare l'epicondilite laterale, come l'intrappolamento del nervo interosseo posteriore o le lesioni del legamento collaterale laterale, devono, tuttavia, essere accertate con modalità di imaging, ed eventualmente con ecografia, prima di sottoporsi il paziente all'intervento chirurgico.
33. LESIONI AI LEGAMENTI COLLATERALI LATERALI
Nell'epicondilite laterale, il complesso legamentoso del gomito laterale, e in particolare il legamento collaterale ulnare laterale, dovrebbero essere valutati di routine perché questo legamento è comunemente danneggiato in associazione con la rottura del tendine estensore comune a causa delle stesse forze o meccanismi di uso eccessivo sulle strutture adiacenti (Bredella et al. 1999). Una rottura insospettata di questo legamento può essere la causa del fallimento della terapia conservativa in pazienti con epicondilite laterale. Inoltre, quando il legamento collaterale ulnare laterale lacerato non viene riconosciuto preoperatoriamente, il rilascio operatorio del tendine estensore comune può essere responsabile del peggioramento dei sintomi e dell'insorgenza dell'instabilità rotatoria posterolaterale del gomito.
Quando l'estensore radiale breve del carpo più superficiale è lacerato, il legamento collaterale ulnare laterale profondo diventa più chiaramente distinguibile con l'ecografia come una struttura fibrillare simile a un cordone situata sopra lo spazio articolare. Una rottura isolata del legamento appare come discontinuità delle fibre più profonde dell'origine del tendine estensore, mentre le lesioni che coinvolgono sia il legamento che il tendine estensore comune causano un'interruzione a tutto spessore delle fibre sulla faccia laterale dell'articolazione radiocapitellare ed ematoma dei tessuti molli intorno al margine prossimale del capitello (Connell et al. 2001). La scansione dinamica durante un'attenta sollecitazione in varo può rivelare una lesione del legamento collaterale ulnare laterale raffigurando l'allargamento dello spazio dell'articolazione del gomito laterale rispetto al gomito normale opposto (Fig. 43).
Nel “gomito tirato”, una lesione comune tra i bambini a causa dello scivolamento del legamento anulare sul capitello radiale a seguito di pronazione forzata, l'ecografia è in grado di rappresentare una maggiore distanza tra il capo radiale e il capitello omerale probabilmente dovuta all'urto dell'anulare legamento (Kosuwon et al. 1993).
34. SINDROME SUINATOR (NEUROPATIA INTEROSSEA POSTERIORE)
La sindrome del supinatore, nota anche come "sindrome interossea posteriore" o "sindrome del tunnel radiale", è una rara neuropatia da compressione dell'arto superiore che colpisce il nervo interosseo posteriore appena vicino o dietro il muscolo supinatore (Spinner 1968). Questo nervo è vulnerabile alle lesioni al margine prossimale del ventre superficiale del muscolo supinatore che forma un arco libero, forte e fibroso, il "arcade di Frohse". In questo sito, il nervo interosseo posteriore può essere legato e intrappolato da bande fibrose, vasi radiali ricorrenti a forma di ventaglio o dalla tenuta del passaggio all'interno degli strati superficiale e profondo del supinatore. Inoltre, può essere compresso da una varietà di masse dei tessuti molli, come lipomi paraostei e gangli profondi. Le fratture radiali della testa e del collo, comprese le fratture-lussazioni di Monteggia, possono anche spostare e rivestire il nervo interosseo posteriore dal callo mentre attraversa il tunnel supinatore. Clinicamente, la neuropatia interossea posteriore produce un quadro clinico distinto da una lesione del nervo radiale nel braccio. Il paziente, infatti, presenta una “caduta del dito” piuttosto che la caratteristica “caduta del polso” di una neuropatia radiale, perché la debolezza muscolare risparmia l'estensore radiale del carpo (Fig. 44). L'estensione delle dita alle articolazioni metacarpo-falangee è compromessa e vi è un deficit di abduzione ed estensione del pollice. Inoltre, la neuropatia interossea posteriore può causare dolore bruciante e dolorabilità sopra il gomito laterale, probabilmente imitando una "epicondilite laterale resistente".
L'ecografia ad alta risoluzione è in grado di identificare il conflitto del nervo interosseo posteriore nell'area supinatoria. Il nervo compresso appare tipicamente gonfio e ipoecogeno prossimale o all'interno del muscolo supinatore (Bodner et al. 2002). In contesti post-traumatici, il nervo può apparire spostato da una testa radiale disallineata e può mostrare segmenti alternati ispessiti e assottigliati tra il ventre superficiale e profondo del muscolo supinatore come possibile risultato di una lesione da stiramento (Fig. 45). Inoltre, il nervo può essere visto racchiuso da tessuto cicatriziale ipoecogeno a seguito di una frattura radiale (Fig. 46).
La chirurgia decompressiva del nervo interosseo posteriore è indicata se c'è un continuo peggioramento o nessun recupero della funzione entro pochi mesi.
35. PATOLOGIA DEL GOMITO POSTERIORE: STRAPPO DEL TENDINE DEL TRICIPIO DISTALE
La rottura del tendine del tricipite distale è una condizione rara che si verifica principalmente in corrispondenza o in prossimità del processo olecranico dell'ulna, spesso associata a una macchia di osso attaccata al tendine retratto a causa di una frattura da avulsione (Fig. 47). Il meccanismo prevede la flessione forzata del gomito contro un tricipite in contrazione, come accade durante una caduta su un braccio teso, o si riferisce a un colpo diretto sul processo olecranico. Anche l'iniezione locale di steroidi nella borsa dell'olecrano, l'abuso di steroidi anabolizzanti e la tendinosi preesistente possono avere un ruolo nella rottura del tendine. Di norma, le rotture complete si verificano più frequentemente delle rotture parziali, mentre l'interruzione del ventre muscolare o della giunzione miotendinea è rara. La rottura completa del tendine del tricipite distale si presenta clinicamente con la completa incapacità di estendere il gomito, data l'assenza di altri muscoli che possano coadiuvare questo movimento. Nella fase acuta, invece, la diagnosi clinica può essere ostacolata da gonfiore locale dei tessuti molli, edema infiammatorio e dolore che limitano l'esame obiettivo. In questi casi, l'ecografia può essere utile sia per confermare la lesione tendinea sia per differenziare tra lesioni complete che richiedono un intervento chirurgico immediato per evitare la retrazione del tendine e lesioni parziali che possono essere trattate in modo conservativo. Nelle rotture acute complete, l'ecografia mostra che il tendine del tricipite distale è ondulato, retratto e circondato da liquido (Fig. 48) (Kaempffe e Lerner 1996). L'ecografia è anche affidabile per delineare il grado di retrazione del tendine e può aiutare nella diagnosi di rotture atipiche, come nei casi di lacerazioni che si verificano a livello della giunzione miotendinea (Fig. 49). A causa della stretta relazione anatomica del tendine del tricipite distale con l'epicondilo mediale e il tunnel cubitale, può verificarsi una sindrome da compressione del nervo ulnare acuta secondaria a una lesione del tendine del tricipite distale (Duchow et al. 2000). La tendinosi degenerativa può essere apprezzata come tendine ipoecogeno ispessito.
36. BORSITE DA OLECRANONE
La borsite olecranica, la borsite superficiale più comune nel corpo, si presenta clinicamente come un nodulo sovrastante il processo olecranico a causa della distensione del fluido o dell'ipertrofia della membrana sinoviale. La causa più comune di borsite olecranica è la contusione locale ripetitiva (gomito dello studente, gomito del minatore) che porta a un gonfiore locale indolore ricoperto da pelle normale. L'entesopatia calcifica del tendine del tricipite distale è un fattore predisponente. Tuttavia, la distensione della borsa può essere apprezzata in una varietà di disturbi sistemici, come artrite reumatoide, gotta, malattie da deposito di idrossiapatite e pirofosfato di calcio, nonché in condizioni settiche (ad es. Stafilococco, tubercolosi); anche i pazienti in trattamento di emodialisi cronica possono occasionalmente avere una borsite da olecrano. Quando la borsite è secondaria a un'infezione o alla gotta, il gonfiore della borsa è tipicamente doloroso e associato a calore cutaneo ed eritema a causa di alterazioni infiammatorie locali. Poiché i reperti sistemici sono spesso assenti nella borsite settica, è necessario tenere sempre presente la probabilità di una borsa infetta. Allo stesso modo, quando il paziente ha una storia di malattia tubercolare, si dovrebbe prima sospettare un'eziologia specifica della borsite.
L'ecografia mostra una borsite olecranica come una raccolta di liquidi localizzata e/o un'ipertrofia della parete sinoviale all'interno del tessuto sottocutaneo immediatamente posteriore all'olecrano (Fig. 50). L'iperemia dei tessuti molli è spesso riconosciuta con l'imaging color e power-doppler come reperto di accompagnamento (Lin et al. 2000). Il pattern ipervascolare si distribuisce tipicamente in un pattern peribursale simile a un bordo. Nelle malattie da deposito di cristalli, l'aspetto ecografico del liquido della borsa è più probabile iperecogeno e associato a pareti della borsa ispessite ed ecogene (Fig. 51). Nella borsite emorragica e settica, il liquido può avere un aspetto complesso: sono frequentemente associati edema dei tessuti molli circostanti e cellulite (Fig. 52). Tuttavia, queste caratteristiche sono troppo sottili per consentire una diagnosi definitiva basata solo sui risultati dell'ecografia e per l'analisi e la coltura è solitamente necessaria l'aspirazione con ago di liquido, possibilmente ottenuta sotto la guida degli Stati Uniti. In casi estremi, la proliferazione sinoviale cronica e la fibrosi possono rendere la borsa indistinguibile da un tumore solido. La borsite calcifica può verificarsi in pazienti con insufficienza renale cronica (Fig. 53). Nell'artrite reumatoide, il liquido della borsa può occasionalmente essere visto sezionare i tessuti molli superficiali dell'avambraccio dopo la rottura della borsa. In tali pazienti, i noduli sottocutanei possono essere visti nella regione dell'olecrano e lungo l'ulna prossimale. Questi noduli devono essere presi in considerazione nella diagnosi differenziale in quanto possono simulare una borsite olecranica o una neoplasia solida. Distalmente alla borsa olecranica, può esistere una piccola borsa subolecranica aggiuntiva sull'aspetto posteriore della diafisi ulnare prossimale. In rari casi, questa borsa può essere coinvolta dagli stessi processi che interessano l'olecrano più grande (Fig. 54).
37. SINDROME DEL TUNNEL CUBITALE
La compressione del nervo ulnare all'interno del tunnel cubitale, la seconda sindrome da intrappolamento più comune dell'arto superiore dopo la sindrome del tunnel carpale, può verificarsi o al solco condilare o al bordo del legamento arcuato (vero e proprio tunnel cubitale). Esistono diverse cause di danno del nervo ulnare, inclusa la compressione estrinseca diretta del nervo contro un solco condilare poco profondo, anomalie ossee (cubito valgo, deformità da precedenti fratture del gomito, osteoartrite con osteofiti mediali e corpi liberi, ossificazione eterotopica) e una varietà di spazi -lesioni occupanti dei tessuti molli, compreso l'ispessimento della capsula e del legamento collaterale mediale, dei gangli e dei muscoli accessori (muscolo anconeo epitrocleare) (Stewart 1993). Clinicamente, l'intrappolamento del nervo ulnare al gomito si presenta insidiosamente con dolore al gomito mediale e uno spettro di disturbi che vanno dai sintomi sensoriali nell'anulare e nel mignolo alla debolezza dei muscoli della mano innervati ulnare. L'atrofia dei muscoli della mano è maggiormente apprezzata al primo spazio interosseo e all'eminenza ipotenare e provoca una tipica deformità in semiflessione dell'anulare e del mignolo che viene comunemente chiamata "mano ad artiglio" (Fig. 55). Inoltre, il mignolo potrebbe rimanere leggermente rapito (segno di Wartenberg).
La diagnosi si basa essenzialmente su studi elettrofisiologici. L'ecografia mostra tipicamente un brusco restringimento e spostamento del nervo all'interno del tunnel, possibilmente in associazione con un retinacolo ispessito o una lesione che occupa spazio (Fig. 56) (Puig et al. 1999; Martinoli et al. 2000; Okamoto et al. 2000). Prossimamente ad esso, il nervo compresso appare gonfio con perdita del pattern fascicolare e, in alcuni casi, ipervascolarizzazione all'imaging color-doppler. Come valutato dall'analisi quantitativa con l'ecografia, l'area della sezione trasversale del nervo all'epicondilo è significativamente più grande nei pazienti con sindrome del tunnel cubitale rispetto ai soggetti sani o nel gomito normale opposto (Okamoto et al. 2000; Chiou et al. 1998). Un'area del nervo ulnare ≥7.5 mm2 a livello dell'epicondilo è stata indicata come valore soglia per la sindrome del tunnel cubitale (Chiou et al. 1998). Questi dati sono alquanto contraddittori con un documento più recente che indica 7.9 mm2 come area della sezione trasversale media per il normale nervo ulnare al gomito (Jacob et al. 2004). Oltre alla valutazione del nervo ulnare, con l'ecografia è possibile riconoscere anche un ampio spettro di cause estrinseche di intrappolamento del nervo, comprese anomalie congenite come un muscolo anconeo epitrocleare accessorio (Fig. 57), e la malattia acquisita che a sua volta porta ad un aumento del contenuto, ad esempio lipoma (Fig. 58)–o una dimensione ridotta–cioè residui di frattura (Fig. 59)–del tunnel.
La decompressione chirurgica del nervo ulnare al gomito può includere il taglio della fascia Osborne e l'aponeurosi del flessore ulnare del carpo lasciando il nervo all'interno del tunnel cubitale. In alternativa, il nervo può essere trasposto fuori dal solco condilare e dal tunnel cubitale, anteriormente all'epicondilo mediale e superficiale ai muscoli flessori (Fig. 60). Questa opzione chirurgica è preferita nei casi di neuropatie ulnari causate da malattie ossee e articolari. Dopo la trasposizione chirurgica, i sintomi persistenti sono solitamente correlati a un'eccessiva angolazione del nervo ulnare mentre passa in profondità al legamento arcuato oa una stabilizzazione incompleta del nervo nella sua nuova posizione. L'ecografia è in grado di identificare il tessuto cicatriziale lungo il decorso del nervo in pazienti con sintomi ricorrenti o recidiva di cause compressive (Fig. 61).
38. INSTABILITÀ DEL NERVO ULnare
In assenza congenita parziale o completa del retinacolo del tunnel cubitale, il nervo ulnare può sublussare sopra la punta dell'epicondilo o dislocarsi anteriormente ad esso con una sensazione transitoria di schiocco durante la flessione del gomito, per tornare all'interno del tunnel quando l'articolazione è estesa . L'instabilità del nervo ulnare al tunnel cubitale può essere considerata una variante normale, essendo segnalata tra il 16% e il 47% delle persone sane asintomatiche, essendo la sublussazione la forma più comune (Childress 1975; Okamoto et al. 2000). La condizione è bilaterale in quasi tre quarti dei casi e asintomatica sia all'esame clinico che agli studi di conduzione nervosa. I pazienti possono occasionalmente lamentare solo un lieve disagio con formicolio e parestesie quando il gomito flesso colpisce una superficie solida come il bordo di una scrivania. In rari casi, tuttavia, il microtrauma cronico del nervo sopra l'epicondilo mediale dovuto a lussazioni ripetute può causare neurite da attrito con sintomi e segni di compromissione del nervo ulnare. In questi casi, l'instabilità nervosa deve essere trattata con la trasposizione chirurgica del nervo per evitare danni più gravi.
l'instabilità del nervo ulnare durante la flessione progressiva del gomito, per riconoscere anomalie nervose correlate alla neurite da attrito e per stabilire se la neuropatia ulnare è prodotta da cause compressive o instabilità a causa della sovrapposizione dei risultati clinici (Jacobson e van Holsbeeck 1998; Jacobson et al. 2001). Nella sublussazione, il nervo è visto muoversi sopra l'apice dell'epicondilo mediale durante la flessione del gomito completamente attiva, ma non oltre. Nella lussazione, il nervo può essere visto staccarsi completamente dal tunnel cubitale e migrare sull'origine del tendine flessore comune (Fig. 62). Durante la scansione dinamica, l'esaminatore può avvertire la sensazione di scatto attraverso il trasduttore. È necessaria un'attenta tecnica di scansione per evitare una pressione eccessiva con la sonda sull'epicondilo, che può impedire la lussazione del nervo. In caso di neurite da frizione sintomatica, il nervo ulnare appare marcatamente gonfio e ipoecogeno con perdita dell'ecostruttura fascicolare, probabilmente a causa di edema intraneurale localizzato e alterazioni fibrotiche (Fig. 63). Tuttavia, queste anomalie possono occasionalmente essere riscontrate anche in soggetti sani, senza alcuna implicazione di malattia.
39. SINDROME DEL TRICIPIO A SCATTO
Con la flessione del gomito, la lussazione anteriore della testa mediale del muscolo tricipite rispetto all'epicondilo mediale può verificarsi in combinazione con la lussazione del nervo ulnare. In questa condizione, denominata "sindrome del tricipite a scatto", la dislocazione del muscolo porta alla dislocazione concomitante del nervo ulnare adiacente poiché queste strutture sono contigue (Fig. 64). Due "scatti" palpabili sono tipicamente apprezzati sopra il gomito mediale, il primo riflette la lussazione del nervo ulnare e il secondo, la dislocazione della testa mediale del muscolo tricipite. La presentazione clinica di questa sindrome è variabile e può includere dolore al gomito mediale, sensazione di schiocco, neuropatia ulnare o una combinazione di questi sintomi (Spinner e Goldner 1998). In qualche modo simile alla lussazione isolata del nervo ulnare, il tricipite che si spezza può tuttavia rimanere asintomatico e probabilmente non riconosciuto nella maggior parte dei casi. Sebbene la causa dello scatto del tricipite sia ancora sconosciuta, alcune possibili condizioni congenite e acquisite sono state sostenute per spiegare questa sindrome, come un muscolo tricipite ipertrofico, un tendine del tricipite accessorio e una testa mediale anormale del muscolo tricipite, nonché post-traumatico anomalie ossee. La differenziazione tra la sindrome del tricipite che si spezza e la lussazione isolata del nervo ulnare come cause dello schiocco del gomito mediale è importante nei soggetti sintomatici poiché i trattamenti chirurgici differiscono. A questo scopo, la scansione ecografica dinamica è accurata nel consentire la visualizzazione diretta della lussazione transitoria di entrambe le strutture durante la flessione attiva e l'estensione del gomito (Fig. 65) (Jacobson et al. 2001).
41. OSTEOARTRITE E DANNI OSTEOCONDRALI
L'artrosi del gomito è fondamentalmente di natura post-traumatica. Si osserva in genere nei pazienti di sesso maschile con una storia di lavoro manuale (strumenti di vibrazione), uso eccessivo correlato allo sport o disallineamento di fratture. L'estremità dominante è più frequentemente coinvolta. Dato l'atteggiamento fisiologico dell'articolazione del gomito rispetto alla postura in valgo, il compartimento radiocapitellare esterno è più comunemente colpito. I reperti clinici sono correlati al processo degenerativo stesso (rigidità e perdita di movimento, generalmente in estensione, correlata a stimolo, gonfiore dovuto a sinovite, dolore locale), compressione del nervo ulnare all'interno del tunnel cubitale (dolore e dolorabilità locale, formicolio del anulare e mignolo e, in compressione cronica, atrofia dei muscoli intrinseci della mano innervati dall'ulnare) nonché dei corpi mobili intra-articolari (blocco articolare intermittente e versamento).
I corpi liberi intra-articolari migrano comunemente nelle porzioni dipendenti dell'articolazione e nelle depressioni omerali sopra la linea articolare, in particolare la fossa olecranica, provocando sintomi meccanici come blocco intermittente e perdita di estensione. Nei pazienti senza versamento sinoviale, è possibile stabilire la posizione intra-articolare di un frammento dimostrandolo tra la cartilagine articolare e i cuscinetti adiposi intracapsulari anteriori e posteriori. Il piccolo recesso anulare radiale è raramente coinvolto da corpi sciolti. L'esame dinamico eseguito durante la flessione e l'estensione del gomito può essere utile per mobilitare il liquido articolare e piccoli corpi sciolti, nonché per differenziarli dall'ossificazione eterotopica locale e dallo stimolo (Fig. 72) (Bianchi e Martinoli 2000). Nella condromatosi sinoviale primaria, i corpi mobili condrali o osteocondrali multipli mostrano tipicamente dimensioni quasi uguali e possono variare di numero da pochi a centinaia (Fig. 73). La malattia avanzata può provocare la disintegrazione delle superfici articolari. Come già descritto in altre sedi anatomiche, nella fase iniziale della malattia il trattamento prevede l'asportazione dei corpi liberi e la sinoviectomia per prevenirne la recidiva. Simile a un corpo sciolto, l'os supratrochleare dorsale è un ossicino intra-articolare situato nella fossa olecranica che può essere associato a dolore e progressiva perdita dell'estensione del gomito con sintomi di bloccaggio (Obermann e Loose 1983). Questo ossicino accessorio è generalmente ritenuto il risultato di un'anomalia congenita piuttosto che la conseguenza di un trauma precedente e può causare un approfondimento e un rimodellamento della fossa olecranica man mano che aumenta di dimensioni. La differenziazione tra un os supratrochleare dorsale e un corpo libero non è clinicamente rilevante perché entrambi i frammenti vengono trattati mediante rimozione chirurgica.
Negli adolescenti, l'ecografia è anche in grado di riconoscere le deformità del capitello omerale nell'osteocondrite dissecante (Takahara et al. 1998, 2000a,b). Questa condizione si verifica in genere tra i 13 ei 16 anni, principalmente a causa di un impatto laterale cronico o di uno stress ripetitivo in valgo. La superficie articolare anterolaterale del capitello è tipicamente coinvolta con l'appiattimento dell'osso subcondrale localizzato e la successiva frammentazione e allentamento dei frammenti ossei (Takahara et al. 2000a). L'esame ecografico viene eseguito al meglio con un approccio anteriore mantenendo il gomito esteso (per visualizzare le parti prossimale e media del capitello anteriore) e con un approccio posteriore mantenendo il gomito flesso (per visualizzare le parti media e distale del capitello anteriore) (Takahara et al. 2000b). I frammenti ossei distaccati sono raffigurati come focolai ecogeni nel difetto osteocondrale. L'ecografia si è anche dimostrata accurata nel determinare se la lesione è stabile o instabile (frammenti allentati), con una buona concordanza (89%) con i risultati chirurgici e l'imaging RM (Takahara et al. 2000b). In questi pazienti, il ritardo nella gestione appropriata può essere evitato da un esame ecografico precoce. Anomalie simili possono essere riscontrate nella malattia di Panner, una condizione correlata alla necrosi avascolare del centro di ossificazione del capitello che si verifica nei bambini di età compresa tra 5 e 11 anni in seguito a lesioni traumatiche. In qualche modo paragonabile alla malattia di Legg-Calvé-Perthes nell'anca, quest'ultima condizione ha un esito benigno senza deformità residua del capitello e assenza di formazione di corpi sciolti (Vanderschueren et al. 1998).
42. FRATTURE OCCULTE
A causa della complessità anatomica dell'articolazione del gomito, alcune fratture non scomposte, come quelle che coinvolgono la testa e il collo radiali e il processo coronoideo, possono rimanere occulte radiograficamente, anche quando vengono eseguite proiezioni aggiuntive. Quando l'immobilizzazione del gesso non viene utilizzata come misura profilattica per evitare un trattamento eccessivo, dolore e disabilità persistenti possono indurre il medico curante a sottoporsi a un esame ecografico per escludere qualsiasi possibile anomalia dei tessuti molli intorno al gomito. Con un'attenta tecnica di scansione, l'ecografia ad alta risoluzione è in grado di identificare le fratture acute del gomito sulla base del rilevamento di una deformità graduale o di una discontinuità focale della linea corticale iperecogena (Fig. 74). In questi casi, tuttavia, è sempre necessario ottenere ulteriori studi radiografici o di imaging RM per confermare la diagnosi ecografica. La scansione dinamica durante un'attenta pronazione assistita passiva e supinazione dell'avambraccio con la sonda posizionata sul piano trasversale sopra la testa radiale può essere utile per escludere qualsiasi frattura in questo sito. In casi dubbi, i segni ecografici associati, come il versamento articolare, possono essere facilmente rilevati nelle fratture intra-articolari e possono suggerire un'analisi più dettagliata del contorno osseo (Major e Crawford 2002). D'altra parte, l'assenza di versamento nelle lesioni del gomito con radiografie semplici negative può rendere non necessarie ulteriori indagini ossee con imaging RM (Kessler et al. 2002). Più che negli adulti, l'ecografia sembra avere un ruolo potenziale per la valutazione delle fratture del gomito nei bambini. Infatti, ci sono difficoltà nel valutare le anomalie ossee intorno al gomito in pazienti scheletricamente immaturi utilizzando radiografie semplici a causa dell'assenza dei centri secondari di ossificazione (Fig. 75). Quando è presente un segno radiografico di versamento articolare ma non viene visualizzata una frattura, l'ecografia può aiutare a distinguere la separazione dell'epifisi omerale distale (Dias et al. 1988; Ziv et al. 1996) dalla lussazione del gomito nei neonati, così come nel rilevare o escludere fratture della testa radiale (Lazar et al. 1998) e sopracondiloidea (Davidson et al. 1994; Brown e Eustace 1997).
43. LESIONI DA DISLOCAZIONE POSTERIORE E INSTABILITÀ
La lussazione del gomito è più comune nei bambini di età inferiore ai 10 anni e rappresenta il 5-8% di tutte le fratture e lussazioni negli adulti, essendo seconda solo alla spalla. Di solito, l'ulna e il radio si lussano posteriormente a seguito di un meccanismo di iperestensione, come durante una caduta con la mano tesa. La traslazione posteriore può causare fratture da impatto (es. processo coronoideo, capitello omerale) e una varietà di lesioni dei tessuti molli, che coinvolgono articolazioni e legamenti, vasi e nervi. In questi casi, l'ecografia può occasionalmente essere richiesta per dimostrare complicazioni dei tessuti molli, come ossificazione eterotopica, contusione del muscolo brachiale e lesioni dell'arteria brachiale e dei nervi mediano e ulnare (Fichi. 76, 77). Dopo una lussazione, l'instabilità dell'articolazione del gomito può risultare in seguito a rottura progressiva del legamento collaterale ulnare laterale (instabilità rotatoria posterolaterale), lacerazione della capsula articolare anteriore e posteriore e quindi rottura del complesso legamentoso collaterale mediale (instabilità multidirezionale).
44. MASSE DEL GOMITO
Sia le masse solide che quelle cistiche possono essere riscontrate nei tessuti molli del gomito come reperti accidentali. La maggior parte è benigna e ha un comportamento indolente, come lipomi, gangli e tumori neurali, e può essere facilmente diagnosticata con l'ecografia sulla base di criteri precedentemente descritti (Fichi. 78, 79). Solo occasionalmente, le masse del gomito possono causare dolore e sintomi specifici legati alla loro specifica relazione anatomica con le strutture del gomito, inclusa la compromissione articolare e la compressione del nervo. In questi casi, l'asportazione chirurgica è sempre indicata per garantire il recupero della funzione. Inoltre, gli Stati Uniti possono essere utili per distinguere i risultati normali che possono simulare la malattia. Al gomito, questo si verifica più spesso nelle giovani donne che chiedono consiglio a causa di un nodulo indolore situato anteriormente all'epicondilo mediale che si apprezza meglio con l'estensione completa dell'articolazione. Questa pseudomassa è dovuta alla prominenza anteriore della porzione mediale dell'epicondilo che diventa evidente nelle femmine con articolazioni iperlassate quando si estende il gomito >180°. In questi casi, gli Stati Uniti possono facilmente escludere qualsiasi massa locale che occupa spazio.