श्रोणि दर्द के लिए अल्ट्रासाउंड-निर्देशित ब्लॉक

क्रोनिक पेल्विक दर्द (CPP) को कम से कम 6 महीने की अवधि के गैर-चक्रीय दर्द के रूप में परिभाषित किया गया है, जो गंभीर रूप से विकलांगता या चिकित्सकीय ध्यान देने के लिए पर्याप्त है, और श्रोणि, पूर्वकाल पेट की दीवार जैसे नाभि पर या नीचे, पीठ के निचले हिस्से में होता है। या नितंब [1]। सीपीपी का पैथोफिजियोलॉजी जटिल है। दर्द के स्रोत में विसेरा (यूरोलॉजिक, गाइनोकोलॉजिक और एनोरेक्टल) और न्यूरोमस्कुलर सिस्टम (जैसे पुडेंडल न्यूराल्जिया, पिरिफोर्मिस सिंड्रोम) शामिल हो सकते हैं। इसके अलावा, नैदानिक प्रस्तुति अक्सर मनोवैज्ञानिक कारकों [2] से प्रभावित होती है। इसलिए, प्रबंधन के लिए एक बहुआयामी दृष्टिकोण की सिफारिश की जाती है [2]। इस प्रबंधन योजना के हिस्से के रूप में, श्रोणि के भीतर तंत्रिका ब्लॉक और मांसपेशियों के इंजेक्शन दोनों नैदानिक और चिकित्सीय भूमिका निभाते हैं [2]। अतीत में न्यूरल ब्लॉक के तरीके या तो लैंडमार्क-आधारित (अंधा) या उपकरण-निर्देशित तकनीक थे। उत्तरार्द्ध अप्रत्यक्ष तरीके हैं जो सरोगेट मार्कर (जैसे फ्लोरोस्कोपी में तंत्रिका के लिए बोनी स्थलचिह्न) या इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल परिवर्तन (जैसे तंत्रिका उत्तेजना या इलेक्ट्रोमोग्राफी) प्रदान करते हैं। नरम ऊतक संरचना का ठीक से पता लगाने में इन दोनों की आंतरिक सीमाएँ हैं। किसी भी विधि में, ब्याज की तंत्रिका या मांसपेशी को मज़बूती से नहीं देखा जाता है। सुई लगाने और इंजेक्शन लगाने में सहायता के लिए अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के उद्भव ने दर्द चिकित्सक को पिछले तौर-तरीकों की तुलना में कई लाभ प्रदान किए हैं। अल्ट्रासाउंड के फायदों में तंत्रिका और आसपास के संवहनी, बोनी, पेशी और आंत संरचनाओं के दृश्य में सुधार, ब्याज की तंत्रिका के आसपास के क्षेत्र में दवा का अधिक सटीक जमाव, और सुई की उन्नति के लिए वास्तविक समय मार्गदर्शन, जिससे लक्ष्यीकरण में सुधार होता है और आसपास के न्यूरोवास्कुलर संरचनाओं को अनजाने में होने वाली क्षति को कम करने के साथ-साथ इंट्रावास्कुलर और इंट्रान्यूरोनल इंजेक्शन [3] की बेहतर पहचान करना संभव बनाता है। इसके अलावा, अल्ट्रासोनोग्राफी तक अपेक्षाकृत आसान पहुंच और इसकी सुवाह्यता और विकिरण जोखिम की कमी इसे इंटरवेंशनल दर्द चिकित्सक [4–8] के लिए एक आकर्षक इमेजिंग साधन बनाती है। सीपीपी से जुड़ी प्रक्रियाएं: (1) इलियोइंजिनल, इलियोहाइपोगैस्ट्रिक, और जेनिटोफेमोरल नर्व ब्लॉक, (2) पिरिफोर्मिस मसल इंजेक्शन, और (3) पुडेंडल नर्व ब्लॉक।

1. इलियोइंगुइनल, इलियोहाइपोगैस्ट्रिक, और जेनिटोफेमोरल न्यूराल्जिया

Ilioinguinal (II), iliohypogastric (IH), और genitofemoral (GF) नसों को "बॉर्डर नर्व्स" के रूप में जाना जाता है, जो जांघ और पेट के बीच पड़ी त्वचा को संवेदी संक्रमण प्रदान करती हैं [9]। उनके स्थान और परिवर्तनशील पाठ्यक्रम के कारण, ये नसें निचले पेट से जुड़ी सर्जिकल प्रक्रियाओं में चोट लगने के लिए अतिसंवेदनशील होती हैं। II और IH नसों में चोट खुले एपेंडेक्टोमी चीरों, वंक्षण हर्नियोराफी, कम अनुप्रस्थ चीरों (जैसे Pfannenstiel चीरा), और पेट और श्रोणि की लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के लिए ट्रोकार सम्मिलन के दौरान एक ज्ञात जोखिम है [10-14]। इन तंत्रिकाओं को कई तंत्रों द्वारा घायल किया जा सकता है, जिसमें न्यूरोमा गठन के साथ या बिना प्रत्यक्ष तंत्रिका आघात, निशान ऊतक या हेमेटोमा के साथ तंत्रिका का संपीड़न, और तंत्रिका को फेसिअल क्लोजर या मेश निगमन [15, 16] में शामिल करना शामिल है।

इन नसों की जलन के कारण होने वाले दर्द के साथ पेश करने वाले मरीज़ आमतौर पर कमर दर्द की शिकायत करते हैं, जो पुरुषों में अंडकोश या अंडकोष, महिलाओं में लेबिया मेजा और जांघ के औसत दर्जे का पहलू हो सकता है [5]। एक समीक्षा ने इंजिनिनल मरम्मत के बाद 54% जितना अधिक होने के लिए पुराने दर्द की पहचान की है, और इनमें से एक तिहाई रोगियों ने दर्द को असहनीय [17] होने की रिपोर्ट की है। हर्निया की मरम्मत [18] के लिए इंट्राऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्रदान करने के लिए II और IH नसों का ब्लॉक अक्सर किया जाता है। इसके अलावा, इन नसों का ब्लॉक इस तंत्रिका वितरण [5, 6, 8, 19, 20] में पुराने दर्द की शिकायत करने वाले रोगियों में एक नैदानिक और चिकित्सीय उद्देश्य प्रदान करता है।

2. एनाटॉमी:

II और IH तंत्रिकाएं L1 के वेंट्रल रमी से उत्पन्न होती हैं, जिसमें T12 [9, 21] से फिलामेंट्स का योगदान होता है। IH तंत्रिका psoas प्रमुख की ऊपरी पार्श्व सीमा के साथ उभरती है (चित्र .1). तंत्रिका तब चतुर्भुज लुम्बोरम को अधोपार्श्व रूप से पार करती है, इलियाक शिखा [9] की यात्रा करती है। इलियाक शिखा और बारहवीं पसली के बीच में एक बिंदु पर, तंत्रिका ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस (टीए) पेशी को पूर्वकाल के सुपीरियर इलियाक स्पाइन (एएसआईएस) [21] से बेहतर बनाती है। IH तंत्रिका तब अधोमुख रूप से चलती है, पूर्वकाल श्रेष्ठ इलियाक रीढ़ [21] के ऊपर आंतरिक तिरछी (IO) मांसपेशी को छेदती है। इस बिंदु से, तंत्रिका आंतरिक और बाहरी तिरछी (ईओ) मांसपेशियों के बीच चलती है, बाहरी तिरछी एपोन्यूरोसिस को सतही वंक्षण वलय [1] से लगभग 9 इंच ऊपर छेदती है। पेट की तिरछी मांसपेशियों के बीच तंत्रिका पाठ्यक्रम के रूप में, यह पार्श्व और पूर्वकाल त्वचीय शाखाओं [12] में विभाजित होता है। पार्श्व त्वचीय शाखा लसदार क्षेत्र [21] की त्वचा को संवेदी संक्रमण प्रदान करती है। पूर्वकाल त्वचीय शाखा हाइपोगैस्ट्रिक क्षेत्र में त्वचा की आपूर्ति करती है, जिसमें रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी [21] के निचले क्षेत्र की त्वचा शामिल है। II तंत्रिका, Psoas प्रमुख की पार्श्व सीमा के साथ उभरती है, जो IH तंत्रिका से नीची है (चित्र .1) [21]। II IH तंत्रिका के समानांतर और नीचे चलता है। IH तंत्रिका के विपरीत, II तंत्रिका अपनी निचली सीमा पर आंतरिक तिरछे छेद करती है और फिर सतही वंक्षण वलय के क्रुरा के बीच से गुजरती है, शुक्राणु कॉर्ड के पूर्वकाल [9, 21]। तंत्रिका लिंग और अंडकोश (या मॉन्स प्यूबिस और लेबियम माजुस) और सुपरोमेडियल जांघ क्षेत्र [21] की जड़ के ऊपर की त्वचा को संवेदी तंतु प्रदान करती है।

चित्र 1 इलियोइंजिनिनल (II) तंत्रिका, इलियोहाइपोगैस्ट्रिक (आईएच) तंत्रिका, और जेनिटोफेमोरल तंत्रिका (जीएफएन) के मार्ग। (फिलिप पेंग शैक्षिक श्रृंखला से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

इमेजिंग और कैडेवर अध्ययनों में नसों के पाठ्यक्रम के अवलोकन से पता चला है कि वह क्षेत्र जहां II और IH दोनों तंत्रिकाएं पाई जाती हैं, इलियाक क्रेस्ट और बारहवीं पसली के बीच बिंदु मध्य में सबसे अधिक लगातार (90%) होती हैं, जहां तंत्रिकाएं स्थित होती हैं। टीए और आईओ मांसपेशियों [21, 22] के बीच।

GF तंत्रिका L1 और L2 तंत्रिका जड़ों [9] से उत्पन्न होती है। तंत्रिका पूर्वकाल में यात्रा करती है, तीसरे और चौथे काठ कशेरुकाओं [9] के स्तर पर psoas पेशी से गुजरती है। यह तब पेशी की उदर सतह पर, पेरिटोनियम के नीचे, और मूत्रवाहिनी के पीछे चलता है [23]। तंत्रिका वंक्षण लिगामेंट के स्तर से ऊपर जननांग और ऊरु शाखाओं में विभाजित होती है (अंजीर 1) [23]। विभाजन का यह बिंदु परिवर्तनशील है। जननांग शाखा गहरी वंक्षण वलय से होकर गुजरती है, क्रेमास्टर की मांसपेशियों और संवेदी तंतुओं को अंडकोश [9, 23] में मोटर संक्रमण प्रदान करती है। वंक्षण नहर में शुक्राणु कॉर्ड के संबंध में इस तंत्रिका का मार्ग उदर, पृष्ठीय या अवर स्थानों [9, 24] के साथ भिन्न होता है, या यह श्मशान पेशी [23] के भाग के रूप में पाया जा सकता है। महिलाओं में, जननांग शाखा राउंड लिगामेंट के साथ चलती है जो मॉन्स प्यूबिस और लेबियम मेजस [9] की आपूर्ति करती है। ऊरु शाखा बाहरी इलियाक धमनी का अनुसरण करती है, प्रावरणी लता से गुजरती है और ऊरु त्रिकोण [9] की त्वचा को संवेदी संक्रमण प्रदान करती है।

अंधी तकनीकों के साथ सीमा तंत्रिकाओं के ब्लॉक में सफलता, निरंतरता और विश्वसनीयता खराब रही है [25, 26]। ये परिणाम न केवल नसों के पाठ्यक्रम में बल्कि उनके शाखाओं के पैटर्न, फेशियल परतों के प्रवेश के क्षेत्रों और प्रभुत्व पैटर्न [8] में उच्च स्तर की शारीरिक परिवर्तनशीलता के कारण होने की संभावना है। II और IH तंत्रिका शरीर रचना का उपरोक्त विवरण केवल 41.8% रोगियों [27] में संगत हो सकता है। इसके अलावा, जिन जगहों पर II और IH नसें पेट की दीवार की मांसपेशियों की परतों को भेदती हैं, उनमें काफी भिन्नता होती है [14]। अब तक II और IH नसों का सबसे सुसंगत स्थान ASIS से पार्श्व और श्रेष्ठ है, जहाँ तंत्रिकाएँ TA और IO पेशी परतों [5, 6, 8, 21] के बीच पाई जाती हैं।

3. इलियोइंजिनिनल, इलियोहाइपोगैस्ट्रिक, और जेनिटोफेमोरल नर्व ब्लॉक के लिए इंजेक्शन तकनीक पर साहित्य की समीक्षा

II और IH नसों के लिए कई इंजेक्शन तकनीकों का वर्णन किया गया है, वस्तुतः ये सभी लैंडमार्क-आधारित [28-30] हैं। दुर्भाग्य से, ये सभी तकनीकें ASIS (चित्र .2), जहां इन नसों की शारीरिक रचना अत्यधिक परिवर्तनशील होती है। इस प्रकार, उन तकनीकों की विफलता दर 10% और 45% [18, 25, 26, 31] के बीच होती है। इसके अलावा, गुमराह सुई का परिणाम ऊरु तंत्रिका ब्लॉक [32], आंत्र वेध [33, 34], और श्रोणि हेमेटोमा [35] हो सकता है।

अंजीर। 2 तीन विधियाँ (चार लैंडमार्क) इलियोइंजिनिनल और इलियोहाइपोगैस्ट्रिक नर्व इंजेक्शन [28-30] के लिए वर्णित हैं। ASIS पूर्वकाल बेहतर इलियाक रीढ़, पीएस जघन सिम्फिसिस। (फिलिप पेंग शैक्षिक श्रृंखला से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

सफलता दर में सुधार के लिए दो प्रमुख तत्व योगदान करते हैं। एक इंजेक्शन सेफलाड और एएसआईएस के पीछे का प्रदर्शन करना है, जहां टीए और आईओ मांसपेशियों [90] के बीच II और IH दोनों नसें लगातार (>21%) पाई जा सकती हैं। दूसरा इंजेक्शन के मार्गदर्शन के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग है। II और IH नसों को इंजेक्ट करने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग करने वाली तकनीकों को प्रकाशित किया गया है [5, 8, 36, 37]। ASIS से बेहतर इंजेक्शन साइट के साथ एक कैडेवर अध्ययन में अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन की सटीकता को मान्य किया गया है, और ब्लॉक सफलता दर 95% [36] थी। क्लिनिकल सेटिंग में II और IH तंत्रिका ब्लॉक को निर्देशित करने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग करने की सफलता को दोहराया गया है। इंजेक्शन के बाद II और IH नसों के अनुरूप संवेदी हानि के आधार पर, पेट की मांसपेशियों, फेशियल विमानों, और गहरी सरकमफ्लेक्स इलियाक धमनी के दृश्य के आधार पर, लेखक अपने सभी मामलों में नैदानिक रूप से सफल ब्लॉक प्रदर्शित करने में सक्षम थे [37, 38]। नसों की कल्पना करने का प्रयास करने से पहले पेट की मांसपेशियों के विमानों की पहचान करने में आसानी और महत्व को एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के प्रशिक्षण का आकलन करने वाले एक अध्ययन द्वारा समर्थित किया गया है, जिसमें सुई लगाने में सहायता करने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग करने में बहुत कम अनुभव है [39]।

जीएफ तंत्रिका का तंत्रिका ब्लॉक आमतौर पर नहीं किया जाता है। साहित्य की समीक्षा से पता चलता है कि अतीत में वर्णित तकनीकें अंधी थीं और लैंडमार्क [40, 41] के रूप में जघन ट्यूबरकल, वंक्षण लिगामेंट, वंक्षण क्रीज और ऊरु धमनी पर निर्भर थीं। अंधी विधियों में से एक में जघन ट्यूबरकल के तुरंत पार्श्व में 10 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी की घुसपैठ शामिल है, वंक्षण लिगामेंट [42] के लिए पुच्छ। एक अन्य विधि में, जननांग शाखा को अवरुद्ध करने के लिए वंक्षण नहर में एक सुई डाली जाती है, एक ऐसी विधि जिसे केवल सर्जरी के दौरान ही मज़बूती से किया जा सकता है [41]। वर्णित अंधी तकनीकें अनिवार्य रूप से घुसपैठ की तकनीकें हैं और लगातार परिणामों के लिए उच्च मात्रा में स्थानीय संवेदनाहारी पर निर्भर करती हैं [42]।

जीएफ तंत्रिका की जननांग शाखा के अल्ट्रासाउंड-निर्देशित ब्लॉक को कई समीक्षा लेखों [5, 6, 8] में वर्णित किया गया है। जननांग तंत्रिका की कल्पना करना मुश्किल है, और वंक्षण नहर [5, 6, 8] की पहचान करके ब्लॉक प्राप्त किया जाता है। पुरुषों में, जीएफ तंत्रिका स्पर्मेटिक कॉर्ड के भीतर या बाहर यात्रा कर सकती है। इस प्रकार, स्थानीय संवेदनाहारी और स्टेरॉयड शुक्राणु कॉर्ड [5, 6, 8] के बाहर और भीतर जमा होते हैं। एनाल्जेसिक दवा के साथ सरल तंत्रिका ब्लॉक के अलावा, अल्ट्रासाउंड का उपयोग पुराने वंक्षण दर्द के लिए जीनिटोफेमोरल तंत्रिका के सफल क्रायोब्लेशन को प्राप्त करने के लिए भी किया गया है, लेकिन इन लेखकों ने अपनी चिकित्सा को केवल GF तंत्रिका [43] की ऊरु शाखा में निर्देशित किया।

4. इलियोइंजिनिनल, इलियोहाइपोगैस्ट्रिक, और जेनिटोफेमोरल नर्व ब्लॉक की अल्ट्रासाउंड-गाइडेड तकनीक

Ilioinguinal और Iliohypogastric तंत्रिका

II और IH निष्पादित करते समय तंत्रिका ब्लॉक अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत, पेट की दीवार की मांसपेशियों की परतों की स्पष्ट रूप से पहचान करना महत्वपूर्ण है: ईओ, आईओ और टीए (चित्र 1). रोगी को लापरवाह स्थिति में रखा गया है। दोनों नसें अपेक्षाकृत सतही हैं, इसलिए एक उच्च-आवृत्ति (6-13 मेगाहर्ट्ज) रैखिक जांच इष्टतम दृश्यता प्रदान करेगी। आरंभिक स्कैनिंग के लिए अनुशंसित क्षेत्र ASIS से पश्च और बेहतर है। जांच को II और IH नसों की दिशा में लंबवत रखा जाना चाहिए (जो आमतौर पर वंक्षण लिगामेंट के समानांतर होता है), पार्श्व किनारे के साथ इलियाक शिखा (चित्र .3). इस स्थिति में, इलियाक शिखा हाइपरेचोइक संरचना के रूप में दिखाई देगी, जिसके निकट पेट की दीवार की तीन पेशी परतें दिखाई देंगी (चित्र .4). टीए के नीचे, आंत्र के पेरिस्टाल्टिक आंदोलनों का पता लगाया जा सकता है। छवि को अनुकूलित करने के लिए जांच को कौडड या सेफलाड को झुकाने की आवश्यकता हो सकती है। एक बार मांसपेशियों की परतों की पहचान हो जाने के बाद, II और IH तंत्रिकाएं IO और TA मांसपेशियों की परतों के बीच विभाजित फेशियल प्लेन में पाई जाएंगी। इस साइट पर दोनों नसें इलियाक शिखा के 1.5 सेमी के भीतर होनी चाहिए, जबकि द्वितीय तंत्रिका इलियाक शिखा [36] के करीब है। नसें आमतौर पर एक-दूसरे के करीब होती हैं [27] और इलियाक शिखा के करीब "अपस्लोपिंग" स्प्लिट प्रावरणी पर स्थित होती हैं। कुछ मामलों में, नसें लगभग 1 सेंटीमीटर अलग हो सकती हैं [8]। डीप सर्कमफ्लेक्स इलियाक आर्टरी, जो एक ही फेशियल लेयर में दो नसों के करीब होती है, को कलर डॉपलर के उपयोग से प्रकट किया जा सकता है (चित्र .4). फेशियल स्प्लिट के भीतर एक तंत्रिका संरचना को औसत दर्जे का और आईओ और टीए मांसपेशी जंक्शन के सपाट हिस्से पर भी देखा जा सकता है। यह सबकोस्टल तंत्रिका है; यदि यह II या IH तंत्रिका के लिए गलत है, तो तंत्रिका ब्लॉक के परिणामस्वरूप संज्ञाहरण का असामान्य वितरण होगा।

चित्र 3 II और IH तंत्रिका ब्लॉक के लिए अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन। अल्ट्रासाउंड जांच की स्थिति दिखाई गई है। जांच ए को एएसआईएस के ऊपर और पीछे रखा गया है और द्वितीय तंत्रिका के पाठ्यक्रम की छोटी धुरी में है। प्रोब बी को ऊरु और बाहरी इलियाक धमनियों की लंबी धुरी में वंक्षण रेखा में रखा गया है। (फिलिप पेंग शैक्षिक श्रृंखला से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

चित्र 4 II और IH तंत्रिका ब्लॉक के लिए अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन। (ए) मांसपेशियों की तीन परतें और प्रावरणी II और IH नसों के अंदर विभाजित होती हैं। ठोस त्रिकोण इलियाक शिखा को रेखांकित करते हैं। (बी) ए के समान दृश्य में, ठोस तीर द्वितीय तंत्रिका (पार्श्व) और आईएच तंत्रिका (औसत दर्जे का) दिखाते हैं। सॉलिड ट्राएंगल डीप सर्कमफ्लेक्स इलियाक आर्टरी दिखाता है। धराशायी तीर सबकोस्टल तंत्रिका (T12) के साथ प्रावरणी विभाजन की ओर इशारा करते हैं। आमतौर पर II और IH नसों के लिए प्रावरणी विभाजन इलियाक शिखा के निकट दिखाई देता है। जब यह इलियाक क्रेस्ट (जैसा कि इस आंकड़े में है) से बहुत दूर दिखाई देता है, तो किसी को सबकोस्टल तंत्रिका पर संदेह होना चाहिए। ठोस तीर इलियाक शिखा को रेखांकित करते हैं। (सी) बी के समान दृश्य, रंग डॉपलर के साथ गहरी सरकमफ्लेक्स इलियाक धमनी (लाल) दिखा रहा है। रेखा के तीर इलियाक शिखा को रेखांकित करते हैं। (डी) सुई (ठोस त्रिकोण द्वारा रेखांकित) इन-प्लेन तकनीक के साथ डाली गई है; रेखा तीर स्थानीय संवेदनाहारी और स्टेरॉयड समाधान के प्रसार की रूपरेखा तैयार करते हैं। ईओ बाहरी तिरछी मांसपेशी, आईएल इलियाकस, आईओ आंतरिक तिरछी मांसपेशी, लेट लेटरल, पीई पेरिटोनियम, टीए अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस मांसपेशी। (फिलिप पेंग शैक्षिक श्रृंखला से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

चित्रा 4ए का रिवर्स अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी चित्रण। ईओ, बाहरी तिरछा; आईओ, आंतरिक तिरछा; टीए, ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस; आईएल, इलियाकस; लेट, पार्श्व।

एक बार नसों के दृश्य से संतुष्ट होने के बाद, एक 22-गेज रीढ़ की हड्डी की सुई को वास्तविक समय के मार्गदर्शन में नसों में उन्नत किया जाता है। हम एक आउट-ऑफ़-प्लेन तकनीक के पक्ष में हैं। सुई उन्नत है ताकि टिप आईओ और टीए की मांसपेशियों के बीच और द्वितीय और आईएच नसों के निकट विभाजित फेशियल विमान में स्थित हो (Fig.4). इस बिंदु पर, सामान्य खारा के साथ हाइड्रोडिसेक्शन सुई की नोक की पर्याप्त स्थिति की पुष्टि कर सकता है और फेशियल प्लेन के भीतर फैल सकता है। कुछ मामलों में, नसों को देखने में मुश्किल हो सकती है। इस स्थिति में, इंजेक्शन को टीए और आईओ मांसपेशियों के बीच फेशियल प्लेन में जमा किया जा सकता है, जिससे संतोषजनक औसत दर्जे का और पार्श्व फैलाव [38] सुनिश्चित होता है। इंजेक्शन में आमतौर पर 6-8 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी (बुपीवाकाइन 0.5%) और स्टेरॉयड (डेपो-मेड्रोल 40 मिलीग्राम) होते हैं। वांछित परिणाम दोनों नसों को घेरने के लिए विभाजित फेशियल प्लेन में समाधान के प्रसार का अवलोकन है।

5. जेनिटोफेमोरल नर्व की जेनिटल ब्रांच

जीएफ तंत्रिका की जननांग शाखा को सीधे नहीं देखा जा सकता है। स्कैन करने पर मांगी जाने वाली प्रमुख संरचना वंक्षण नहर और इसकी सामग्री (पुरुषों में शुक्राणु कॉर्ड या महिलाओं में गोल स्नायुबंधन) है।

रोगी को लापरवाह स्थिति में रखा जाता है, और उच्च आवृत्ति (6-13 मेगाहर्ट्ज) के साथ एक रैखिक अल्ट्रासाउंड जांच का उपयोग किया जाता है। प्रारंभ में, जांच को वंक्षण लिगामेंट के नीचे अनुप्रस्थ तल में रखा जाता है। इस विमान में ऊरु धमनी की पहचान की जाती है और स्क्रीन के बीच में स्थित होती है। फिर जांच को घुमाया जाता है ताकि धमनी लंबी धुरी में स्थित हो (चित्र .3). तब अल्ट्रासाउंड प्रोब को ऊरु धमनी का पता लगाने के लिए क्रैनली ले जाया जाता है जब तक कि यह बाहरी इलियाक धमनी बनने के लिए पेट में गहराई तक गोता नहीं लगाती (चित्र .5). इस बिंदु पर, ऊरु धमनी के लिए एक अंडाकार या गोलाकार संरचना सतही देखी जा सकती है। यह संरचना वंक्षण नहर है, जिसमें पुरुषों में शुक्राणु कॉर्ड और महिलाओं में गोल स्नायुबंधन होता है। स्पर्मेटिक कॉर्ड या राउंड लिगामेंट का पता लगाने के लिए जांच को थोड़ा औसत दर्जे का ले जाया जा सकता है। पुरुषों में, स्पर्मेटिक कॉर्ड के भीतर धमनी स्पंदन दिखाई दे सकते हैं। ये स्पंदन वृषण धमनी और वास डेफेरेंस की धमनी का प्रतिनिधित्व करते हैं और रंग डॉपलर के उपयोग से इसकी पुष्टि की जा सकती है। रोगी को वलसाल्वा पैंतरेबाज़ी करने के लिए कहकर रक्त वाहिकाओं को और अधिक प्रमुख बनाया जा सकता है, जो पैम्पिनिफॉर्म प्लेक्सस के माध्यम से रक्त के प्रवाह को बढ़ाता है। धमनियों के अलावा, स्पर्मेटिक कॉर्ड के भीतर एक पतली ट्यूबलर संरचना भी दिखाई दे सकती है; यह vas deferens है। महिलाओं में, गोल स्नायुबंधन की कल्पना करना मुश्किल हो सकता है, और लक्ष्य वंक्षण नहर है।

अंजीर. 5 अल्ट्रासाउंड-निर्देशित GFN ब्लॉक। (ए) एक पुरुष रोगी में शुक्राणु कॉर्ड (ठोस तीर) के क्रॉससेक्शन को दिखाते हुए ऊरु धमनी (एफए) और बाहरी इलियाक धमनी (ईआईए) का लंबा-अक्ष दृश्य। गहरे उदर प्रावरणी को रेखांकित किया गया है (लाल धराशायी रेखा)। (बी) ए के समान दृश्य, रंग डॉपलर के साथ शुक्राणु कॉर्ड के अंदर जहाजों को दिखा रहा है। (सी) ए के समान दृश्य लेकिन एक महिला रोगी में। वंक्षण नहर को रेखांकित किया गया है (बोल्ड एरो)। पीआर, जघन रेमस। (फिलिप पेंग शैक्षिक श्रृंखला से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

सुई प्लेसमेंट को निर्देशित करने के लिए एक आउट-ऑफ-प्लेन तकनीक का उपयोग किया जाता है। जांच के पार्श्व पहलू पर सुई डाली जाती है और गहरी उदर प्रावरणी को छेदने और वंक्षण नहर में प्रवेश करने के लिए निर्देशित की जाती है (चित्र .5). एक बार जब सुई प्रावरणी में छेद कर देती है, तो सामान्य खारा के साथ हाइड्रोडिसेक्शन वंक्षण नहर के भीतर फैलने की पुष्टि करता है। एनेस्थेटिक सॉल्यूशन के 4 एमएल की मात्रा वंक्षण नहर के भीतर जमा की जाती है लेकिन स्पर्मेटिक कॉर्ड के बाहर, स्पर्मेटिक कॉर्ड के अंदर एक और 4 एमएल जमा होती है। जननांग शाखा की शारीरिक परिवर्तनशीलता के कारण इंजेक्शन को विभाजित किया गया है। स्थानीय एनेस्थेटिक समाधान में एपिनेफ्राइन नहीं होना चाहिए, क्योंकि टेस्टिकुलर धमनी के वासोकोनस्ट्रक्शन का खतरा होता है। स्थानीय संवेदनाहारी के अलावा, पुराने दर्द वाले मामलों के लिए स्टेरॉयड जोड़े जा सकते हैं। महिलाओं में, 8 एमएल घोल वंक्षण नहर में जमा किया जाएगा।

6. पिरिफोर्मिस सिंड्रोम

पिरिफोर्मिस सिंड्रोम पीठ, नितंब, या कूल्हे [44-47] में होने वाले दर्द का एक संभावित कारण है। एक नैदानिक अध्ययन ने उन रोगियों में 17.2% पिरिफोर्मिस सिंड्रोम की व्यापकता की सूचना दी जिन्होंने पीठ के निचले हिस्से में दर्द की शिकायत की थी [48]। पिरिफोर्मिस सिंड्रोम के विशिष्ट लक्षण ipsilateral जांघ और निचले पैर में विकिरण के साथ नितंब का दर्द है, जो कटिस्नायुशूल [45, 49] जैसा हो सकता है। दर्द चलने, झुकने या उठाने से बढ़ जाता है [50]। शारीरिक परीक्षण पर, टटोलने पर लसदार शोष और कोमलता हो सकती है, पिरिफोर्मिस पेशी के खिंचाव पर दर्द हो सकता है, और एक सकारात्मक लेसेग संकेत [48, 50, 51] हो सकता है। अक्सर, यह नैदानिक मूल्यांकन और काठ का रीढ़, कूल्हों, और sacroiliac संयुक्त [50-52] के विकृति को दूर करने के लिए आवश्यक जांच के साथ बहिष्करण का निदान है।

अक्सर, भौतिक चिकित्सा और सरल एनाल्जेसिक फार्माकोथेरेपी के एक रूढ़िवादी आहार के साथ पिरिफोर्मिस सिंड्रोम में सुधार होगा। उन रोगियों के लिए जो प्रतिक्रिया नहीं दे रहे हैं, मांसपेशियों के इंजेक्शन या सर्जरी [53] के रूप में अधिक पारंपरिक चिकित्सा की आवश्यकता हो सकती है। पिरिफोर्मिस मांसपेशी को स्थानीय एनेस्थेटिक और स्टेरॉयड [54] के साथ इंजेक्ट किया जा सकता है, जो उपचारात्मक रूप से सफल होने पर निदान में भी सहायता करेगा। इसके अलावा, बोटुलिनम विष को लंबे समय तक एनाल्जेसिया [55, 56] के प्रमाण के साथ पिरिफोर्मिस मांसपेशी में इंजेक्ट किया गया है। यदि तीन इंजेक्शन के बाद भी सुधार नहीं हो पाता है, तो पिरिफोर्मिस पेशी को शल्य क्रिया द्वारा मुक्त करने पर विचार किया जा सकता है [44]।

7. एनाटॉमी:

पिरिफोर्मिस मांसपेशी की उत्पत्ति S2 से S4 कशेरुकाओं की उदर सतह पर मांसल अंकों के माध्यम से होती है (अंजीर 6) [47]। सैक्रोइलियक जोड़ के पार्श्व में पूर्वकाल में दौड़ते हुए, पिरिफोर्मिस मांसपेशी वृहद कटिस्नायुशूल [51] के माध्यम से श्रोणि से बाहर निकलती है। इस बिंदु पर, मांसपेशी कोमल हो जाती है, एक गोल कण्डरा [52] के रूप में वृहद ट्रोकेंटर की ऊपरी सीमा में सम्मिलित होती है। पिरिफोर्मिस खड़े होने की स्थिति में निचले अंग के बाहरी रोटेटर के रूप में कार्य करता है, सुपाइन होने पर अपहरणकर्ता और चलते समय कमजोर हिप फ्लेक्सर [52]।

Fig.6 श्रोणि के पीछे का दृश्य पुडेंडल न्यूरोवास्कुलर बंडल और पिरिफोर्मिस मांसपेशी दिखा रहा है। गहरी संरचनाओं को दिखाने के लिए ग्लूटस मैक्सिमस मांसपेशी को काटा गया। ध्यान दें कि पुडेंडल तंत्रिका और धमनी सैक्रोस्पिनस और सैक्रो-ट्यूबरस लिगामेंट के बीच इंटरलिगामेंटस प्लेन में चलती है और बाद में एल्कॉक की नहर में जाती है। (फिलिप पेंग शैक्षिक श्रृंखला से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

श्रोणि से नितंब तक निकलने वाली सभी न्यूरोवास्कुलर संरचनाएं वृहद कटिस्नायुशूल [52] से होकर गुजरती हैं। सुपीरियर ग्लूटल नर्व और आर्टरी पिरिफोर्मिस [52] से बेहतर गुजरती हैं। पिरिफोर्मिस के निचले भाग में अवर लसदार धमनी और तंत्रिका, आंतरिक पुडेंडल धमनी, पुडेंडल तंत्रिका, प्रसूति इंटर्नस की तंत्रिका, पश्च ऊरु त्वचीय तंत्रिका, चतुर्भुज लम्बोरम की तंत्रिका और कटिस्नायुशूल तंत्रिका [52] होती है। पिरिफोर्मिस मांसपेशी और कटिस्नायुशूल तंत्रिका के बीच शारीरिक संबंध परिवर्तनशील है। आमतौर पर (78-84%), कटिस्नायुशूल तंत्रिका पिरिफोर्मिस मांसपेशी [57, 58] के नीचे से गुजरती है। कम अक्सर (12-21%), तंत्रिका विभाजित होती है, मांसपेशियों के माध्यम से और नीचे से गुजरती है [58]। कभी-कभी, विभाजित तंत्रिका पिरिफोर्मिस पेशी के ऊपर और ऊपर या मांसपेशियों के ऊपर और नीचे दोनों से गुजर सकती है, या अविभाजित तंत्रिका पिरिफोर्मिस पेशी के ऊपर या पेशी [57, 58] के माध्यम से गुजर सकती है। कटिस्नायुशूल तंत्रिका के लिए पिरिफोर्मिस मांसपेशी का घनिष्ठ संबंध बताता है कि पिरिफोर्मिस सिंड्रोम का अनुभव करने वाले रोगियों को भी कटिस्नायुशूल तंत्रिका जलन [46] के लक्षणों का अनुभव हो सकता है।

8. पिरिफोर्मिस पेशी इंजेक्शन पर साहित्य की समीक्षा

पिरिफोर्मिस मांसपेशी को इंजेक्ट करने के लिए उपयोग की जाने वाली रिपोर्ट की गई तकनीकों में फ्लोरोस्कोपी [54], सीटी [59], और एमआरआई [60] शामिल हैं, जो मांसपेशियों के भीतर सटीक सुई लगाने में सहायता करते हैं। इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल मार्गदर्शन का भी अकेले और उपरोक्त तौर-तरीकों [56, 61, 62] के संयोजन में उपयोग किया गया है। भले ही ईएमजी मार्गदर्शन का उपयोग किया जाता है, फ्लोरोस्कोपिक रूप से निर्देशित पिरिफोर्मिस मांसपेशी इंजेक्शन पिरिफोर्मिस मांसपेशी के भीतर सुई लगाने की पुष्टि करने के लिए एक विशेषता इंट्रापिरिफॉर्मिस कंट्रास्ट पैटर्न की उपस्थिति पर निर्भर करता है। (चित्र 7) [54], जिसे अविश्वसनीय [63] दिखाया गया है। शवों के साथ एक सत्यापन अध्ययन ने सुझाव दिया कि फ्लोरोस्कोपिक रूप से निर्देशित कंट्रास्ट-नियंत्रित इंजेक्शन केवल 30% इंजेक्शन [63] में इंट्रापिरिफॉर्मिस इंजेक्शन का मार्गदर्शन करने में सटीक था। जब सुई को गलत तरीके से रखा गया था, तो सुई की सामान्य अंतिम स्थिति ग्लूटस मैक्सिमस मांसपेशी के भीतर थी, जो पिरिफोर्मिस के ऊपर होती है।

Fig.7 रेडियोग्राफिक कंट्रास्ट (लाइन एरो) पिरिफोर्मिस मांसपेशी को रेखांकित करता है। (फिलिप पेंग शैक्षिक श्रृंखला से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

अल्ट्रासाउंड को एक आकर्षक इमेजिंग तकनीक के रूप में देखा जाता है, क्योंकि यह नरम ऊतक और न्यूरोवास्कुलर संरचनाओं का दृश्य प्रदान करता है और लक्ष्य की ओर सुई डालने की वास्तविक समय की इमेजिंग की अनुमति देता है [64]। पिरिफोर्मिस मांसपेशी इंजेक्शन के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग पहली बार 2004 [65] में रिपोर्ट किया गया था। तब से, अल्ट्रासाउंड-निर्देशित पिरिफोर्मिस मांसपेशी इंजेक्शन की कई रिपोर्टें प्रकाशित की गई हैं, इसी तरह की तकनीकों का वर्णन किया गया है [4, 5, 63, 66]। अल्ट्रासाउंड के साथ सुई लगाने की सटीकता को हाल ही में एक कैडवेरिक अध्ययन में मान्य किया गया था जिसने 95% [63] की सटीकता का सुझाव दिया था। नैदानिक अभ्यास में, इलेक्ट्रोमोग्राफी [67] के साथ पिरिफोर्मिस मांसपेशी के भीतर अल्ट्रासाउंड-निर्देशित सुई लगाने की सटीकता की पुष्टि की गई है।

9. पिरिफोर्मिस पेशी इंजेक्शन के लिए अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तकनीक

रोगी को प्रवण स्थिति में रखा जाता है। एक कम-आवृत्ति (2-5 हर्ट्ज) वक्रीय जांच अनुप्रस्थ तल में आयोजित की जाती है और शुरू में पश्च श्रेष्ठ इलियाक रीढ़ (PSIS) पर स्थित होती है। ट्रांसड्यूसर को बाद में इलियम की कल्पना करने के लिए ले जाया जाता है, जो सुपरोमेडियल से अधोपार्श्विक कोनों तक स्क्रीन पर तिरछे उतरते हुए हाइपरेचोइक लाइन के रूप में पहचाने जाने योग्य होगा (अंजीर। 8a). एक बार जब इलियम की कल्पना की जाती है, तो जांच को पिरिफोर्मिस पेशी की दिशा में उन्मुख किया जाता है और कटिस्नायुशूल के पाए जाने तक दुम दिशा में ले जाया जाता है (अंजीर। 8बी). कटिस्नायुशूल पायदान के स्तर पर, हड्डी की हाइपरेचोइक छाया औसत दर्जे के पहलू से गायब हो जाएगी, और दो मांसपेशियों की परतें दिखाई देंगी: ग्लूटस मैक्सिमस और पिरिफोर्मिस (अंजीर। 8c). पिरिफोर्मिस पेशी की पुष्टि एक सहायक द्वारा कूल्हे को बाहरी रूप से और आंतरिक रूप से घुटने के लचीलेपन के साथ घुमाकर की जा सकती है। यह आंदोलन अल्ट्रासाउंड पर पिरिफोर्मिस मांसपेशी के साइड-टू-साइड ग्लाइडिंग का प्रदर्शन करेगा। कटिस्नायुशूल पायदान की पहचान करना महत्वपूर्ण है, क्योंकि ऐसा करने में विफलता से चिकित्सक गलती से अन्य बाहरी हिप रोटेटर (जैसे जेमेली की मांसपेशियों) को पिरिफोर्मिस के रूप में पहचान सकता है।

Fig.8 पिरिफोर्मिस मांसपेशी और पुडेंडल तंत्रिका का अल्ट्रासोनोग्राफिक स्कैन। (ए) अल्ट्रासाउंड जांच के तीन अलग-अलग स्थान। (बी) जांच की स्थिति में अल्ट्रासाउंड छवि ए। (सी) जांच की स्थिति में अल्ट्रासाउंड छवि बी। (डी) जांच की स्थिति में अल्ट्रासाउंड छवि सी। (ई) पुडेंडल धमनी दिखाने के लिए रंग डॉपलर। जीएम ग्लूटस मैक्सिमस मसल, पु ए पुडेंडल आर्टरी, पु एन पुडेंडल नर्व, एससी एन साइटिक नर्व, एसएसएल सैक्रो-स्पिनस लिगामेंट। (फिलिप पेंग शैक्षिक श्रृंखला से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

रिवर्स अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी चित्र 8बी का चित्रण। पीएसआईएस, पोस्टीरियर सुपीरियर इलियाक स्पाइन।

मांसपेशियों की गहराई के कारण, 22-गेज, 120-मिमी तंत्रिका-उत्तेजक सुई का उपयोग किया जाता है। कम अनुभवी चिकित्सक के लिए, हम सियाटिक तंत्रिका के अनजाने इंजेक्शन से बचने के लिए एक तंत्रिका उत्तेजक के सहवर्ती उपयोग की सलाह देते हैं, क्योंकि इस क्षेत्र में साइटिक तंत्रिका का मार्ग भिन्न होता है, जैसा कि ऊपर वर्णित है। इसके अलावा, एक तंत्रिका उत्तेजक का उपयोग भी मॉनिटर पर पिरिफोर्मिस मांसपेशी के विज़ुअलाइज़ेशन द्वारा पिरिफोर्मिस मांसपेशी के भीतर सुई की नोक की पहचान करने की अनुमति देता है।

एक इन-प्लेन तकनीक का उपयोग किया जाता है, जिसमें सुई को जांच के औसत दर्जे के पहलू पर डाला जाता है और बाद में कटिस्नायुशूल में पिरिफोर्मिस के पेशी पेट में जाता है। यदि इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन उद्देश्य है, तो सुई को धीरे-धीरे आगे बढ़ाया जाना चाहिए जब तक कि मॉनिटर पर पिरिफोर्मिस मांसपेशी के मजबूत संकुचन स्पष्ट न हों। मांसपेशियों के भीतर स्थिति की पुष्टि करने के लिए सामान्य खारा (0.5 एमएल) की एक छोटी मात्रा इंजेक्ट की जा सकती है। एक बार सुई की स्थिति से संतुष्ट होने के बाद, दवा की एक छोटी मात्रा (1-2 एमएल) (या तो 1 एमएल 0.5% बुपीवाकाइन और 40 मिलीग्राम डेपो-मेड्रोल का मिश्रण या बोटुलिनम टॉक्सिन ए की 50 यूनिट सामान्य खारा के 1 एमएल में पतला) हो सकती है। पेशी में इंजेक्ट किया जा सकता है।

10. पुडेंडल न्यूराल्जिया

पुडेंडल तंत्रिका पूर्वकाल और पश्च मूत्रजननांगी क्षेत्रों (भगशेफ, लिंग, योनी और पेरिअनल क्षेत्र) [68-70] की आपूर्ति करती है। पुडेंडल न्यूराल्जिया सीपीपी को संदर्भित करता है जिसमें पुडेंडल तंत्रिका [68] द्वारा संक्रमित क्षेत्रों में दर्द का अनुभव होता है। आमतौर पर, बैठने से दर्द बढ़ जाता है और गैर-दर्दनाक करवट लेटने, खड़े होने या टॉयलेट सीट पर बैठने से कम हो सकता है [71]। शारीरिक परीक्षण पर, पेरिनेल क्षेत्र [71] में हाइपोस्थेसिया, हाइपरलेजेसिया या एलोडोनिया का प्रमाण हो सकता है। योनि या मलाशय की जांच के दौरान इस्चियाल रीढ़ पर दबाव डालने पर दर्द को पुन: उत्पन्न या अतिरंजित किया जा सकता है। पुडेंडल नर्व ब्लॉक इस स्थिति के निदान में एक महत्वपूर्ण उपकरण है [72]।

पुडेंडल न्यूरेल्जिया से पीड़ित रोगियों में अक्सर लक्षणों का कारण आसानी से पहचाना नहीं जा सकता है, लेकिन पुडेंडल न्यूराल्जिया के विकास में पहचाने जाने वाले जोखिम कारकों में साइकिल की सवारी [73], योनि प्रसव [74, 75], आर्थोपेडिक सर्जरी में प्रतिकर्षण उपकरण [76] शामिल हैं। , 77], श्रोणि आघात [76], और गहन एथलेटिक गतिविधि [78]।

पुडेंडल तंत्रिका अपने पथ के साथ दो शारीरिक क्षेत्रों में फंसने के लिए अतिसंवेदनशील होती है: इंटरलिगामेंटस प्लेन, जो इस्कियल स्पाइन [79] के स्तर पर सैक्रोट्यूबरस और सैक्रोस्पिनस लिगामेंट्स के बीच स्थित होता है, और एल्कॉक की नहर [80] (चित्र .9).

चित्र.9 पुडेंडल तंत्रिका S2 से S4 तक उठती हुई दिखाई देती है और श्रोणि से निकलकर ग्रेटर साइटिक फोरमैन के माध्यम से ग्लूटल क्षेत्र में प्रवेश करती है। तंत्रिका निचले रेक्टल तंत्रिका, पेरिनियल तंत्रिका और लिंग या भगशेफ के पृष्ठीय तंत्रिका को जन्म देती है। अल्कोक की नहर से पहले पुडेंडल तंत्रिका से अवर मलाशय तंत्रिका शाखाएं। एन, तंत्रिका। (फिलिप पेंग शैक्षिक श्रृंखला से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

11. एनाटॉमी:

पुडेंडल तंत्रिका में मोटर और संवेदी फाइबर [81] दोनों होते हैं। चरम सीमाओं की प्रमुख नसों के सापेक्ष, पुडेंडल तंत्रिका पतली (0.6–6.8 मिमी) होती है और शरीर के भीतर गहरी स्थित होती है, जो फैटी टिशू से घिरी होती है [82]। यह दूसरी, तीसरी और चौथी त्रिक नसों (S2, S3, और S4) [81] के पूर्वकाल रमी से उत्पन्न होता है और बड़े कटिस्नायुशूल [82] से गुजरता है। एक बार श्रोणि से बाहर आने के बाद, पुडेंडल तंत्रिका इस्चियाल स्पाइन के स्तर पर सैक्रोस्पिनस और सैक्रोट्यूबेरस लिगामेंट के बीच इंटरलिगामेंटस प्लेन में वेंट्रल रूप से यात्रा करती है (चित्र .6) [68, 83]। इस स्तर पर, 30-40% पुडेंडल नसों में दो या तीन ट्रंक [68, 84, 85] होंगे। इंटरलिगामेंटस प्लेन के भीतर, पुडेंडल धमनी अधिकांश मामलों (90%) [82] में पुडेंडल तंत्रिका के पार्श्व में स्थित होती है। यह क्षेत्र नैदानिक महत्व का है, क्योंकि तंत्रिका पवित्र और पवित्र स्नायुबंधन [79] के बीच संकुचित हो सकती है। इसके अलावा, दोहरावदार पेशी बलों के कारण इस्चियाल रीढ़ की लम्बाई पुडेंडल तंत्रिका [78] को प्रभावित करने वाले माइक्रोट्रामा के संभावित स्रोत का प्रतिनिधित्व करती है।

दो स्नायुबंधन के बीच इसके पारित होने के बाद, पुडेंडल तंत्रिका पार्श्व इस्किओरेक्टल फोसा [84-86] के एल्कॉक की नहर के माध्यम से श्रोणि में प्रवेश करने के लिए पूर्वकाल में झूलती है। एल्कॉक कैनाल एक फेसिअल शीथ है, जो लेवेटर एनी के तल के नीचे, प्रसूति इंटर्नस पेशी के दोहराव से बनता है [84]। इस साइट पर, पुडेंडल तंत्रिका भी प्रसूति इंटर्नस के प्रावरणी या सैक्रोट्यूबेरस लिगामेंट [80] की फाल्सीफॉर्म प्रक्रिया द्वारा फंसने के लिए अतिसंवेदनशील होती है।

जैसा कि पुडेंडल तंत्रिका इस्किओरेक्टल फोसा के माध्यम से यात्रा करती है, यह तीन टर्मिनल शाखाओं को छोड़ती है: लिंग की पृष्ठीय तंत्रिका, अवर मलाशय तंत्रिका और पेरिनियल तंत्रिका। लिंग की पृष्ठीय तंत्रिका पृष्ठीय धमनी और लिंग की गहरी पृष्ठीय शिरा के पार्श्व में चलती है, जो ग्लान्स लिंग [83, 87, 88] में समाप्त होती है। सबप्यूबिक आर्च के नीचे तंत्रिका का मार्ग इसे एक साइकिल की काठी नाक [89] द्वारा संपीड़न के लिए अतिसंवेदनशील बनाता है। अवर मलाशय तंत्रिका बाहरी गुदा दबानेवाला यंत्र [83, 87, 88] की आपूर्ति करती है। पुडेंडल तंत्रिका ट्रंक का शेष भाग पेरिनेल तंत्रिका बन जाता है, जो लिंग या भगशेफ, पेरिअनल क्षेत्र और अंडकोश या लेबिया मेजा [88] की पिछली सतह की त्वचा की सनसनी की आपूर्ति जारी रखता है। पेरिनियल तंत्रिका मूत्रजननांगी त्रिकोण [87, 88] की गहरी मांसपेशियों को मोटर आपूर्ति भी प्रदान करती है।

12. पुडेंडल तंत्रिका इंजेक्शन पर साहित्य की समीक्षा

पुडेंडल तंत्रिका का ब्लॉक दो शारीरिक क्षेत्रों में किया जा सकता है: इंटरलिगामेंटस प्लेन [79] और एल्कॉक कैनाल [80]। साहित्य में विभिन्न मार्गों से पुडेंडल तंत्रिका को अवरुद्ध कर दिया गया है। इनमें ट्रांसवजाइनल [90], ट्रांसपेरिनियल [91, 92] और ट्रांसग्लूटियल एप्रोच [93] शामिल हैं। ट्रांसग्ल्यूटियल दृष्टिकोण लोकप्रिय है, इस्कियल स्पाइन और एल्कॉक की नहर में ब्लॉक की अनुमति देता है। परंपरागत रूप से, फ्लोरोस्कोपी का उपयोग सरोगेट लैंडमार्क [68] के रूप में इस्कियल स्पाइन का उपयोग करते हुए, सुई प्लेसमेंट को निर्देशित करने के लिए किया गया है। सुई को इस्चियाल स्पाइन के मध्य में रखा जाता है, जो इस स्तर [93, 94] पर पुडेंडल तंत्रिका के पाठ्यक्रम से मेल खाती है। फ्लोरोस्कोपी की प्रमुख सीमा यह है कि यह इंटरलिगामेंटस प्लेन [5, 8] को सटीक रूप से प्रदर्शित नहीं कर सकता है। इस्चियाल रीढ़ के स्तर पर, पुडेंडल तंत्रिका अधिकांश मामलों (76-100%) [7, 82] में पुडेंडल धमनी के लिए औसत दर्जे की होती है। इसलिए, इंजेक्शन इस लैंडमार्क का उपयोग करके पुडेंडल तंत्रिका में नहीं फैल सकता है। इसके अलावा, इस स्तर पर कटिस्नायुशूल तंत्रिका की संभावित निकटता इसे संवेदनाहारी के लिए अतिसंवेदनशील बनाती है यदि इंजेक्शन के प्रसार को वास्तविक समय में नहीं देखा जाता है। इसके अलावा, सुई डालने की गहराई का आकलन फ्लोरोस्कोपी से नहीं किया जा सकता है।

अल्ट्रासाउंड और सीटी स्कैन दोनों इंटरलिगामेंटस प्लेन को देखने के लिए आदर्श हैं, क्योंकि वे सभी महत्वपूर्ण स्थलों की पहचान करते हैं: इस्चियाल स्पाइन, सैक्रोट्यूबरस लिगामेंट, सैक्रोस्पिनस लिगामेंट, पुडेंडल आर्टरी और पुडेंडल नर्व (8)। वे कटिस्नायुशूल तंत्रिका और अन्य संवहनी संरचनाओं के दृश्य की भी अनुमति देते हैं, इसलिए अधिक चयनात्मक सुई प्लेसमेंट और ब्लॉक हो सकता है। अल्ट्रासाउंड में रोगी को विकिरण के संपर्क में नहीं आने का लाभ है, और यह चिकित्सकों के लिए अधिक सुलभ है। शुरुआती रिपोर्टों में केवल पुडेंडल तंत्रिका [82, 95] के अल्ट्रासाउंड विज़ुअलाइज़ेशन का वर्णन किया गया था, लेकिन ब्लॉक की वास्तविक तकनीक को बाद में अधिक विस्तार से बताया गया [5, 7, 8]। अल्ट्रासाउंडगाइडेड पुडेंडल नर्व ब्लॉक पर प्रकाशित तकनीकों की एक सुसंगत विशेषता इस्चियल स्पाइन और उसके औसत दर्जे के पहलू की पहचान है, जिसमें सैक्रोट्यूबरस और सैक्रोस्पिनस लिगामेंट्स, आंतरिक पुडेंडल धमनी और पुडेंडल नर्व [5-8] शामिल हैं। एक और हालिया अध्ययन में, पुडेंडल तंत्रिका को केवल 57% मामलों में ही सही ढंग से पहचाना जा सकता है, लेकिन इस्चियाल स्पाइन (96%), सैक्रोट्यूबेरस लिगामेंट (100%), सैक्रोस्पिनस लिगामेंट (96%), और पुडेंडल धमनी की सोनोग्राफिक पहचान (100%) अत्यधिक सटीक था [96]।

इस अध्ययन ने अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन बनाम फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन [96] के तहत किए गए पुडेंडल तंत्रिका ब्लॉक की तुलना भी की। जांचकर्ताओं ने पाया कि अल्ट्रासाउंड-गाइडेड और फ्लोरोस्कोपी-गाइडेड तकनीकों [96] के बीच पुडेंडल नर्व ब्लॉक (पिन चुभन और ठंड की अनुभूति के अनुसार) की प्रभावकारिता में कोई अंतर नहीं था। इसके अलावा, न्यूरल ब्लॉक [96] के दो तरीकों के बीच प्रतिकूल प्रभाव की दर में कोई अंतर नहीं था।

अल्कॉक की नहर के स्तर पर, अल्ट्रासाउंड सुई लगाने की सटीक पहचान या मार्गदर्शन नहीं कर सकता है। सीटी इमेजिंग का एकमात्र रूप है जो सुई को नहर में सटीक रूप से निर्देशित कर सकता है [97]।

13. पुडेंडल तंत्रिका इंजेक्शन के लिए अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तकनीक

अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के साथ इस्कियल रीढ़ के स्तर पर पुडेंडल तंत्रिका ब्लॉक ट्रांसग्लूटियल दृष्टिकोण के माध्यम से किया जाता है, जिसमें रोगी प्रवण स्थिति में होता है। स्कैनिंग का उद्देश्य इस्कियल रीढ़ की पहचान करना है और इसलिए मज़बूती से इंटरलिगामेंटस प्लेन की पहचान करना है, जो इसके औसत दर्जे के पहलू पर दिखाई देगा। तंत्रिका की गहराई के कारण स्कैन करने के लिए एक घुमावदार जांच (2-5 हर्ट्ज) की सिफारिश की जाती है। स्कैनिंग की शुरुआत PSIS के ऊपर अनुप्रस्थ तल में की गई जांच से होती है, यह तकनीक पिरिफोर्मिस पेशी (पिरिफोर्मिस) को स्कैन करने की तकनीक के समान है।अंजीर। 8c). पिरिफोर्मिस पेशी की पहचान होने तक जांच को दुम में ले जाया जाता है, जैसा कि पिरिफोर्मिस पेशी इंजेक्शन के लिए ऊपर वर्णित है। इस स्तर पर, इस्किअम को एक घुमावदार, हाइपरेचोइक रेखा के रूप में पहचाना जा सकता है। इसके बाद इस्चियाल स्पाइन की पहचान करने के लिए प्रोब को और आगे ले जाया जाता है। इस्चियाल स्पाइन के स्तर की पहचान करने में चार विशेषताएं मदद करेंगी (अंजीर। 8d):

1. इस्कियल स्पाइन एक सीधी, हाइपरेचोइक लाइन के रूप में दिखाई देगी, जो कि इस्चियम के विपरीत है, जो एक घुमावदार, हाइपरेचोइक लाइन है।

2. सैक्रोस्पिनस लिगामेंट को एक हाईपेरचोइक लाइन के रूप में देखा जाएगा जो इस्चियाल स्पाइन के मध्य और संपर्क में है। बोनी संरचनाओं के विपरीत, हालांकि, सैक्रोस्पिनस लिगामेंट अपनी छवि के लिए गहरी छाया नहीं डालता है।

3. पिरिफोर्मिस पेशी गायब हो जाएगी। ग्लूटस मैक्सिमस की गहराई में सैक्रोट्यूबरस लिगामेंट होता है। हालांकि इस लिगामेंट और ग्लूटस मैक्सिमस के फेशियल प्लेन के बीच अंतर करना मुश्किल है, लेकिन इस मोटे लिगामेंट के माध्यम से सुई के आगे बढ़ने पर सैक्रोट्यूबरस लिगामेंट को आसानी से महसूस किया जा सकता है।

4. आंतरिक पुडेंडल धमनी देखी जा सकती है, जो आमतौर पर इस्चियाल रीढ़ के मध्य भाग पर स्थित होती है। कलर डॉप्लर से इस धमनी की पुष्टि की जा सकती है (अंजीर। 8e).

आकृति 8d का उल्टा अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी चित्रण। पीएन, पुडेंडल तंत्रिका; पीए, पुडेंडल धमनी; आईएस, इस्चियाल स्पाइन; ScN, कटिस्नायुशूल तंत्रिका।

पुडेंडल तंत्रिका इस स्तर पर पुडेंडल धमनी के मध्य में स्थित होगी, लेकिन इसकी गहराई और इसके छोटे व्यास के कारण कल्पना करना मुश्किल हो सकता है। डायनेमिक स्कैन पर, कटिस्नायुशूल तंत्रिका और अवर लसदार धमनी को इस्चियाल स्पाइन टिप के पार्श्व में देखा जा सकता है। इन संरचनाओं का विज़ुअलाइज़ेशन महत्वपूर्ण है क्योंकि अगर उन्हें आंतरिक पुडेंडल धमनी के लिए गलत किया जाता है, तो कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉक का परिणाम होगा।

इस्कियल स्पाइन, पुडेंडल आर्टरी और इंटरलिगामेंटस प्लेन की पहचान से संतुष्ट होने के बाद, एक 22-गेज, 120-मिमी इंसुलेटेड परिधीय तंत्रिका-उत्तेजक सुई को जांच के औसत दर्जे के पहलू से डाला जाता है। लक्ष्य सुई की नोक के लिए सैक्रोट्यूबरस लिगामेंट और सैक्रोस्पिनस लिगामेंट के बीच स्थित होना है। पुडेंडल तंत्रिका की गहराई के कारण, सुई पथ की स्थिरता को कम करने के लिए जांच के औसत दर्जे के किनारे से सुई को कई सेंटीमीटर औसत दर्जे में डालने में मददगार होता है और इसलिए सुई की नोक के दृश्य में सहायता करता है क्योंकि यह लक्ष्य स्थल तक जाता है। . सुई को उन्नत किया जाता है ताकि यह पुडेंडल धमनी के औसत दर्जे की तरफ, सैक्रोट्यूबरस लिगामेंट से होकर गुजरे। जैसे-जैसे सुई सैक्रोट्यूबरस लिगामेंट से गुजर रही है, वैसे-वैसे बढ़ा हुआ प्रतिरोध महसूस होगा। एक बार सुई निकल जाने के बाद, प्रतिरोध कम हो जाएगा। इंटरलिगामेंटस प्लेन के भीतर स्थिति की पुष्टि करने के लिए सामान्य सेलाइन की एक छोटी मात्रा इंजेक्ट की जाती है। इसकी गहराई [7, 82], इसके छोटे व्यास [68, 82, 85], और दो या तीन चड्डी में शारीरिक विभाजन की संभावना [68, 84, 85] के संयोजन के कारण पुडेंडल तंत्रिका की कल्पना करना मुश्किल होगा। ]।

यदि हाइड्रोडिसेक्शन इंटरलिगामेंटस प्लेन के भीतर पर्याप्त प्रसार की पुष्टि करता है और कोई इंट्रावास्कुलर स्प्रेड नहीं होता है, तो स्थानीय संवेदनाहारी और स्टेरॉयड का मिश्रण इंजेक्ट किया जा सकता है। हमारे अनुभव में, 4% बुपिवाकाइन के 0.5 एमएल और 40 मिलीग्राम स्टेरॉयड (डेपो-मेड्रोल) का मिश्रण आमतौर पर इंजेक्ट किया जाता है, और कुछ ही समय बाद पुडेंडल तंत्रिका ब्लॉक के नैदानिक संकेत मौजूद होते हैं। इंजेक्शन के दौरान, चिकित्सक को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि पुडेंडल धमनी में इंजेक्शन औसत दर्जे का फैल गया है और यह कि इंजेक्शन धमनी से बहुत दूर नहीं गुजरता है। अत्यधिक पार्श्व प्रसार के परिणामस्वरूप अनजाने में कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉक हो सकता है। प्रक्रिया के बाद सफल ब्लॉक के संकेतों के लिए रोगी का मूल्यांकन किया जाना चाहिए। ब्लॉक की साइट पर पेरिनियल क्षेत्र ipsilateral में पिनप्रिक और अल्कोहल स्वैब के लिए सनसनी का आकलन करके इसे आसानी से प्राप्त किया जा सकता है। सफल ब्लॉक के परिणामस्वरूप इस क्षेत्र में दोनों उत्तेजनाओं के प्रति संवेदना कम हो जाएगी।

14। निष्कर्ष

अल्ट्रासाउंड परिधीय संरचनाओं की इमेजिंग, सुई की प्रगति का मार्गदर्शन करने और लक्ष्य ऊतक के चारों ओर इंजेक्शन के प्रसार की पुष्टि करने के लिए एक मूल्यवान उपकरण है, यह सब स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं और रोगियों को विकिरण के जोखिमों को उजागर किए बिना। क्रोनिक पेल्विक दर्द वाले रोगियों में, अल्ट्रासाउंड के उपयोग से इंटरवेंशनल प्रक्रियाओं के लिए लक्ष्य संरचनाओं को अच्छी तरह से देखा जा सकता है। के सबसे अल्ट्रासाउंड निर्देशित क्रोनिक पेल्विक दर्द के लिए पारंपरिक प्रक्रियाओं को मान्य किया गया है और इस प्रकार इसे सटीक रूप से निष्पादित किया जा सकता है।

पारंपरिक दर्द प्रबंधन में अल्ट्रासाउंड-निर्देशित प्रक्रियाओं का एटलस

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