दो स्नायुबंधनों के बीच से गुजरने के बाद, पुडेन्डल तंत्रिका आगे की ओर मुड़कर पार्श्व इस्कियोरेक्टल फोसा के एल्कोक नहर के माध्यम से श्रोणि में प्रवेश करती है। एल्कोक नहर, ऑब्ट्यूरेटर इंटर्नस मांसपेशी के दोहराव से निर्मित एक प्रावरणी आवरण है, जो लेवेटर एनी के तल के नीचे स्थित होता है। इस स्थान पर, पुडेन्डल तंत्रिका ऑब्ट्यूरेटर इंटर्नस के प्रावरणी या सैक्रोट्यूबरस स्नायुबंधन के फाल्सीफॉर्म प्रक्रम द्वारा फंसने की आशंका रहती है।

पुडेन्डल तंत्रिका इस्कियोरेक्टल फोसा से गुजरते हुए तीन अंतिम शाखाएँ देती है: लिंग की पृष्ठीय तंत्रिका, निचली मलाशय तंत्रिका और पेरिनियल तंत्रिका। लिंग की पृष्ठीय तंत्रिका लिंग की पृष्ठीय धमनी और गहरी पृष्ठीय शिरा के पार्श्व में चलती है और लिंग के शिश्न में समाप्त होती है। सबप्यूबिक आर्च के नीचे से गुजरने के कारण यह तंत्रिका साइकिल की सीट के अगले हिस्से से दबने के प्रति संवेदनशील होती है। निचली मलाशय तंत्रिका बाहरी गुदा स्फिंक्टर को तंत्रिका आपूर्ति करती है। पुडेन्डल तंत्रिका ट्रंक का शेष भाग पेरिनियल तंत्रिका बन जाता है, जो लिंग या क्लिटोरिस की त्वचा, पेरिअनल क्षेत्र और अंडकोश या लेबिया मेजोरा की पश्च सतह को संवेदना प्रदान करता है। पेरिनियल तंत्रिका मूत्रजनन त्रिकोण की गहरी मांसपेशियों को भी गति प्रदान करती है।

 

पुडेन्डल तंत्रिका का अवरोध दो शारीरिक क्षेत्रों में किया जा सकता है: अंतरलिगामेंटस तल और एल्कोक नहर। साहित्य में पुडेन्डल तंत्रिका को अवरुद्ध करने के विभिन्न तरीके बताए गए हैं। इनमें ट्रांसवेजाइनल, ट्रांसपेरिनियल और ट्रांसग्लूटियल तरीके शामिल हैं। ट्रांसग्लूटियल तरीका अधिक लोकप्रिय है, जो इस्कियल स्पाइन और एल्कोक नहर पर अवरोध करने की अनुमति देता है। परंपरागत रूप से, इस्कियल स्पाइन को एक वैकल्पिक स्थलचिह्न के रूप में उपयोग करते हुए, सुई की स्थिति को निर्देशित करने के लिए फ्लोरोस्कोपी का उपयोग किया जाता रहा है। सुई को इस्कियल स्पाइन के मध्य में रखा जाता है, जो इस स्तर पर पुडेन्डल तंत्रिका के मार्ग के अनुरूप होता है। फ्लोरोस्कोपी की प्रमुख सीमा यह है कि यह अंतरलिगामेंटस तल को सटीक रूप से प्रदर्शित नहीं कर सकता है। इस्कियल स्पाइन के स्तर पर, अधिकांश मामलों (76-100%) में पुडेन्डल तंत्रिका पुडेन्डल धमनी के मध्य में स्थित होती है। इसलिए, इस स्थलचिह्न का उपयोग करके इंजेक्शन पुडेन्डल तंत्रिका तक नहीं फैल सकता है। इसके अतिरिक्त, इस स्तर पर साइटिक तंत्रिका की संभावित निकटता के कारण, यदि इंजेक्शन के फैलाव को वास्तविक समय में नहीं देखा जाता है, तो यह एनेस्थेटिक के प्रति संवेदनशील हो जाती है। साथ ही, फ्लोरोस्कोपी से सुई डालने की गहराई का आकलन नहीं किया जा सकता है।

अल्ट्रासाउंड और सीटी स्कैन दोनों ही इंटरलिगामेंटस प्लेन को देखने के लिए आदर्श हैं, क्योंकि ये सभी महत्वपूर्ण स्थलों की पहचान करते हैं: इस्कियल स्पाइन, सैक्रोट्यूबरस लिगामेंट, सैक्रोस्पाइनस लिगामेंट, पुडेंडल धमनी और पुडेंडल तंत्रिका (8)। ​​ये साइटिक तंत्रिका और अन्य संवहनी संरचनाओं को भी देखने की अनुमति देते हैं, जिससे सुई का अधिक सटीक स्थान निर्धारण और ब्लॉक संभव हो पाता है। अल्ट्रासाउंड का लाभ यह है कि इसमें रोगी विकिरण के संपर्क में नहीं आता है और यह चिकित्सकों के लिए अधिक सुलभ है। प्रारंभिक रिपोर्टों में केवल पुडेंडल तंत्रिका के अल्ट्रासाउंड विज़ुअलाइज़ेशन का वर्णन किया गया था, लेकिन ब्लॉक की वास्तविक तकनीक को बाद में अधिक विस्तार से बताया गया। अल्ट्रासाउंड-निर्देशित पुडेंडल तंत्रिका ब्लॉक पर प्रकाशित तकनीकों की एक सुसंगत विशेषता इस्कियल स्पाइन और इसके मध्य भाग की पहचान है, जिसमें सैक्रोट्यूबरस और सैक्रोस्पाइनस लिगामेंट, आंतरिक पुडेंडल धमनी और पुडेंडल तंत्रिका शामिल हैं। एक हालिया अध्ययन में, पुडेन्डल तंत्रिका को केवल 57% मामलों में ही सटीक रूप से पहचाना जा सका, लेकिन इस्कियल स्पाइन (96%), सैक्रोट्यूबरस लिगामेंट (100%), सैक्रोस्पिनस लिगामेंट (96%), और पुडेन्डल धमनी (100%) की सोनोग्राफिक पहचान अत्यधिक सटीक थी।

इस अध्ययन में अल्ट्रासाउंड और फ्लोरोस्कोपी की सहायता से किए गए प्यूडेन्डल नर्व ब्लॉक की तुलना भी की गई। शोधकर्ताओं ने पाया कि अल्ट्रासाउंड और फ्लोरोस्कोपी द्वारा निर्देशित तकनीकों के बीच प्यूडेन्डल नर्व ब्लॉक की प्रभावशीलता (सुई चुभने और ठंडक महसूस होने के आधार पर) में कोई अंतर नहीं था। इसके अलावा, तंत्रिका अवरोध के दोनों तरीकों के बीच प्रतिकूल प्रभावों की दर में भी कोई अंतर नहीं था।

एल्कोक नहर के स्तर पर, अल्ट्रासाउंड सुई की स्थिति का सटीक रूप से पता लगाने या मार्गदर्शन करने में सक्षम नहीं है। सीटी स्कैन ही एकमात्र इमेजिंग तकनीक है जो सुई को नहर में सटीक रूप से निर्देशित कर सकती है।

 

अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के साथ इस्कियल रीढ़ के स्तर पर पुडेंडल तंत्रिका ब्लॉक ट्रांसग्लूटियल दृष्टिकोण के माध्यम से किया जाता है, जिसमें रोगी प्रवण स्थिति में होता है। स्कैनिंग का उद्देश्य इस्कियल रीढ़ की पहचान करना है और इसलिए मज़बूती से इंटरलिगामेंटस प्लेन की पहचान करना है, जो इसके औसत दर्जे के पहलू पर दिखाई देगा। तंत्रिका की गहराई के कारण स्कैन करने के लिए एक घुमावदार जांच (2-5 हर्ट्ज) की सिफारिश की जाती है। स्कैनिंग की शुरुआत PSIS के ऊपर अनुप्रस्थ तल में की गई जांच से होती है, यह तकनीक पिरिफोर्मिस पेशी (पिरिफोर्मिस) को स्कैन करने की तकनीक के समान है।अंजीर। 8c). पिरिफोर्मिस पेशी की पहचान होने तक जांच को दुम में ले जाया जाता है, जैसा कि पिरिफोर्मिस पेशी इंजेक्शन के लिए ऊपर वर्णित है। इस स्तर पर, इस्किअम ​​को एक घुमावदार, हाइपरेचोइक रेखा के रूप में पहचाना जा सकता है। इसके बाद इस्चियाल स्पाइन की पहचान करने के लिए प्रोब को और आगे ले जाया जाता है। इस्चियाल स्पाइन के स्तर की पहचान करने में चार विशेषताएं मदद करेंगी (अंजीर। 8d):

1. इस्कियल स्पाइन एक सीधी, हाइपरेचोइक लाइन के रूप में दिखाई देगी, जो कि इस्चियम के विपरीत है, जो एक घुमावदार, हाइपरेचोइक लाइन है।

2. सैक्रोस्पिनस लिगामेंट को एक हाईपेरचोइक लाइन के रूप में देखा जाएगा जो इस्चियाल स्पाइन के मध्य और संपर्क में है। बोनी संरचनाओं के विपरीत, हालांकि, सैक्रोस्पिनस लिगामेंट अपनी छवि के लिए गहरी छाया नहीं डालता है।

3. पिरिफोर्मिस पेशी गायब हो जाएगी। ग्लूटस मैक्सिमस की गहराई में सैक्रोट्यूबरस लिगामेंट होता है। हालांकि इस लिगामेंट और ग्लूटस मैक्सिमस के फेशियल प्लेन के बीच अंतर करना मुश्किल है, लेकिन इस मोटे लिगामेंट के माध्यम से सुई के आगे बढ़ने पर सैक्रोट्यूबरस लिगामेंट को आसानी से महसूस किया जा सकता है।

4. आंतरिक पुडेंडल धमनी देखी जा सकती है, जो आमतौर पर इस्चियाल रीढ़ के मध्य भाग पर स्थित होती है। कलर डॉप्लर से इस धमनी की पुष्टि की जा सकती है (अंजीर। 8e).