अल्ट्रासाउंड-निर्देशित हाथ, कलाई और कोहनी इंजेक्शन

ऊपरी अंगों में दर्द, सुन्नपन और कमजोरी से पीड़ित मरीजों को अक्सर दर्द विशेषज्ञों के पास भेजा जाता है। कार्पल टनल सिंड्रोम (सीटीएस) के साथ कंधे में दबाव होने से गर्दन की रेडिकुलोपैथी और डिस्क हर्निएशन जैसे लक्षण आसानी से दिखाई दे सकते हैं। कार्पल टनल सर्जरी के बाद थिनर एमिनेंस में होने वाला पुराना दर्द छिपे हुए ट्रिगर थंब या कार्पोमेटाकार्पल (सीएमसी) जोड़ के गठिया के कारण हो सकता है। कलाई में मीडियन न्यूरोपैथी और रेडियस फ्रैक्चर के बाद फिक्सेशन प्लेट स्क्रू पर फ्लेक्सर पॉलिसिस लॉन्गस (एफपीएल) टेंडन के दबाव से कॉम्प्लेक्स रीजनल पेन सिंड्रोम (सीआरपीएस) के दर्द, जलन और कमजोरी जैसे लक्षण दिखाई दे सकते हैं। हाथ, कलाई और कोहनी की इन और अन्य स्थितियों का निदान और उपचार डायग्नोस्टिक अल्ट्रासोनोग्राफी और अल्ट्रासाउंड-गाइडेड इंजेक्शन द्वारा प्रभावी ढंग से किया जा सकता है। हाथ, कलाई और कोहनी में अल्ट्रासाउंड-गाइडेड इंजेक्शन के संबंध में कुछ सामान्य सिद्धांत लागू होते हैं। संरचनाएं छोटी और सतही होती हैं, इसलिए एक छोटा उच्च-आवृत्ति ट्रांसड्यूसर (>12 मेगाहर्ट्ज) इसकी गतिशीलता और उच्च रिज़ॉल्यूशन के कारण सबसे अच्छा होता है। हड्डी की संरचनाओं की स्कैनिंग करते समय त्वचा के साथ अच्छा संपर्क बनाए रखने के लिए पर्याप्त मात्रा में जेल आवश्यक है। घुमावदार हेमोस्टैट या किसी अन्य छोटे उपकरण की नोक या परीक्षक की छोटी उंगली का उपयोग यह निर्धारित करने में मदद के लिए किया जा सकता है कि कौन सी विशिष्ट संरचनाएं कोमल हैं, जैसे अंगूठे का सीएमसी जोड़ या समीपस्थ स्कैफॉइड-ट्रेपेज़ियम-ट्रेपेज़ॉइड (एसटीटी) जोड़। रोगी और अल्ट्रासाउंड मशीन के पास रखे हाथ, कलाई और कोहनी के मॉडल का उपयोग शिक्षण उद्देश्यों और जटिल शारीरिक संरचना, जैसे कार्पल हड्डियों की अस्थि आकृति, को देखने के लिए उपयोगी हो सकता है।

1. एनाटॉमी अल्ट्रासाउंड-गाइडेड कार्पल टनल इंजेक्शन

कार्पल टनल में माध्यिका तंत्रिका और नौ टेंडन होते हैं, जिनमें फ्लेक्सर डिजिटोरम सुपरफिशियलिस (एफडीएस), प्रोफंडस (एफडीपी), और पोलिसिस लॉन्गस (एफपीएल) (चित्र 1) शामिल हैं। टेंडन को फ्लेक्सर रेटिनकुलम द्वारा बनाए रखा जाता है, जो ट्रेपेज़ियम और स्केफॉइड के ट्यूबरकल से हैमेट और पिसिफोर्म के हुक तक फैला होता है। FDS और FDP कण्डरा एक सामान्य श्लेष म्यान से घिरे होते हैं, जबकि FPL का एक अलग म्यान होता है। माध्यिका तंत्रिका का स्थान फ्लेक्सर रेटिनैकुलम के ठीक नीचे होता है, फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस (FCR) के लिए औसत दर्जे का, FPL के लिए सतही, और FDS के पार्श्व; हालाँकि, यह एक सेंटीमीटर या अधिक औसत दर्जे तक स्थित हो सकता है; इस प्रकार सबसे अच्छा प्रदर्शन किया गया ब्लाइंड कार्पल टनल इंजेक्शन भी तंत्रिका को घायल कर सकता है। सामान्य माध्यिका तंत्रिका उंगली की गति के जवाब में चलती है, जिसे गतिशील अल्ट्रासाउंड इमेजिंग के साथ देखा जा सकता है।

चित्र 1 सामान्य कार्पल टनल। डिस्टल रिस्ट क्रीज़ पर शॉर्ट-एक्सिस व्यू और कार्पल टनल का खुलना एक अप्रभावित व्यक्ति में विशिष्ट शारीरिक रचना दिखाता है। FCR को अनुप्रस्थ रेटिनकुलम (ठोस तीर) द्वारा माध्यिका तंत्रिका (MN) और FPL से अलग किया जाता है। एफडीएस टेंडन्स के बीच मेडियन और उलनार नर्व (यूएन) और आर्टरी (यूए) के बीच एक फांक या ओपनिंग (खुला तीर) देखा जाता है।

सीटीएस परिधीय तंत्रिका अवरोधन सिंड्रोम का सबसे आम प्रकार है। इसके लक्षणों में रात में हाथ का सुन्न होना, दर्द, कमजोरी और हाथ में सूजन का एहसास शामिल हैं। अंगूठे, तर्जनी, मध्यमा और अनामिका उंगली के अग्र भाग में संवेदना कम हो जाती है। निदान के लिए सर्वोत्कृष्ट विधियाँ अभी भी तंत्रिका चालन अध्ययन और इलेक्ट्रोमायोग्राफी हैं, लेकिन सीटीएस के लिए अल्ट्रासाउंड मानदंड विकसित किए गए हैं जिनमें कलाई के दूरस्थ मोड़ पर माध्यिका तंत्रिका का अनुप्रस्थ काट क्षेत्रफल (सीएसए) >15 मिमी², कलाई के दूरस्थ मोड़ और 12 सेमी समीपस्थ के बीच माध्यिका तंत्रिका सीएसए अनुपात >1.5 (हम अधिक विशिष्टता के लिए >2.0 का उपयोग करते हैं), और फ्लेक्सर रेटिनाकुलम का झुकाव शामिल हैं।

2. अल्ट्रासाउंड-गाइडेड कार्पल टनल इंजेक्शन पर साहित्य की समीक्षा

ग्रासी एट अल. ने रुमेटीइड साइनोवाइटिस के कारण होने वाले सीटीएस के एक मामले में कार्पल टनल इंजेक्शन के लिए एक लघु-अक्ष तकनीक का वर्णन किया, जिसमें सुई को माध्यिका तंत्रिका और एफसीआर कण्डरा के बीच के अंतराल में निर्देशित किया गया था। हमारे अनुभव में, यह अंतराल अधिकांश लोगों में कार्पल टनल तक आसान पहुंच के लिए बहुत संकरा है, लेकिन यह एक विकल्प है जब माध्यिका तंत्रिका अधिक मध्य में स्थित होती है।अंजीर 2).

अंजीर. 2 कार्पल टनल सिंड्रोम (लघु-अक्ष इंजेक्शन) - औसत दर्जे का विस्थापित मध्य तंत्रिका। माध्यिका तंत्रिका (MN) औसत दर्जे से विस्थापित होती है, और सुई (तीर) के मार्ग की अनुमति देने वाले FPL और FDS कण्डरा के बीच एक उद्घाटन मौजूद होता है।

स्मिथ एट अल. ने एक लंबी अक्षीय अल्ट्रासाउंड-निर्देशित कार्पल टनल इंजेक्शन तकनीक का वर्णन किया है, जिसे पिसीफॉर्म स्तर पर किया जाता है। सुई को अलनार तंत्रिका और धमनी के ठीक ऊपर और पार्श्व में डाला जाता है और इसे कम कोण पर मीडियन तंत्रिका की ओर निर्देशित किया जाता है। हाइड्रोडिसेक्शन का उपयोग मीडियन तंत्रिका को किसी भी आसंजन से अलग करने के लिए किया जाता है। स्मिथ एट अल. ने इस तकनीक का उपयोग करके 50 से अधिक इंजेक्शन लगाए और कोई जटिलता नहीं देखी गई। लंबी अक्षीय तकनीक यह सुनिश्चित करती है कि सुई की नोक और शाफ्ट हर समय दिखाई दें। हमने पाया है कि कार्पल टनल सर्जरी के असफल होने की स्थिति में, अनुप्रस्थ कार्पल लिगामेंट में या कार्पल टनल के मध्य में सीधे इंजेक्शन लगाने पर यह तकनीक विशेष रूप से उपयोगी है, जहां तंत्रिका और टेंडन एक दूसरे के बहुत करीब होते हैं।

फिलहाल, अल्ट्रासाउंड-गाइडेड और ब्लाइंड कार्पल टनल इंजेक्शन की तुलना करने वाले कोई परिणाम अध्ययन उपलब्ध नहीं हैं। ब्लाइंड कार्पल टनल कॉर्टिकोस्टेरॉइड इंजेक्शन की हालिया समीक्षा में पाया गया कि कार्पल टनल रिलीज़ सर्जरी से इलाज किए गए 75% रोगियों के परिणाम उत्कृष्ट रहे, जबकि 8% की स्थिति बिगड़ गई। इंजेक्शन के साथ, 70% रोगियों के अल्पकालिक परिणाम उत्कृष्ट रहे, लेकिन 50% रोगियों में 1 वर्ष के भीतर रोग की पुनरावृत्ति हो गई।

आर्मस्ट्रांग और उनके साथियों ने ब्लाइंड कार्पल टनल कॉर्टिकोस्टेरॉइड इंजेक्शन के 2 सप्ताह बाद तंत्रिका कार्य में सुधार, विशेष रूप से अनुपस्थित मीडियन संवेदी तंत्रिका क्रिया क्षमता की वापसी की खोज की, ये निष्कर्ष सभी दर्द विशेषज्ञों, विशेष रूप से रीढ़ की हड्डी का इलाज करने वालों के लिए संभावित रूप से महत्वपूर्ण हैं।

शॉर्ट-एक्सिस तकनीक का लाभ यह है कि यह सबसे कम संभव सुई को कम से कम दूरी पर तैनात करती है। जब सही ढंग से किया जाता है, तो यह लगभग दर्द रहित होता है; हालांकि, अगर सुई को कण्डरा में चुभाया जाता है, तो रोगी को दर्द का अनुभव होगा। हमने केवल एक जटिलता (संक्रमण के पिछले इतिहास वाले रोगी में संक्रमण) के साथ 1800 से अधिक अल्ट्रासाउंड-निर्देशित कार्पल टनल इंजेक्शन में निम्नलिखित तकनीक का उपयोग किया है।

3. कार्पल टनल इंजेक्शन के लिए अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तकनीक

रोगी को दर्द निवारक के सामने कलाई और हाथ को एक तकिये पर रखकर सुपारी में बैठाया जाता है। रोगी को अल्ट्रासाउंड मशीन के बगल में बैठाया जाता है ताकि हस्तक्षेप करने वाले को अपना सिर न घुमाना पड़े या अपनी टकटकी को महत्वपूर्ण रूप से बदलना न पड़े, ऐसे कारक जो सुई लगाने की सटीकता को प्रभावित कर सकते हैं।

उंगलियों को मोड़ा जाता है और हाथ को शिथिल रखा जाता है ताकि टेंडनों के बीच अधिकतम जगह बन सके, फिर कलाई के डिस्टल क्रीज पर शॉर्ट-एक्सिस व्यू लिया जाता है। फ्लेक्सर टेंडनों के बीच एक खुला स्थान, जो आमतौर पर मीडियन और अलनार नसों के बीच में स्थित एक ऊर्ध्वाधर या थोड़ा तिरछा दरार होता है और अक्सर मध्य और अनामिका उंगली के एफडीएस टेंडनों के बीच होता है, की पहचान की जाती है (चित्र 1 और 3a-c)। शॉर्ट या लॉन्ग एक्सिस में अल्ट्रासाउंड-गाइडेड इंजेक्शन करते समय, यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि सुई डालने का स्थान हमेशा अल्ट्रासाउंड स्क्रीन के दृश्य से बाहर होता है। इसलिए, यह सुनिश्चित करने के लिए कि मीडियन या अलनार नस या धमनी जैसी कोई भी संवेदनशील संरचना रास्ते में न हो, इच्छित सुई डालने के स्थान पर संक्षेप में स्कैन करना आवश्यक है। मीडियन नस को टेंडनों से उनकी एनिसोट्रोपी या सैजिटल प्लेन में ट्रांसड्यूसर को आगे-पीछे झुकाने पर उनके प्रकाश से गहरे रंग में परिवर्तन के आधार पर अलग किया जा सकता है। यह भी ध्यान देने योग्य है कि ट्रांसड्यूसर के अभिविन्यास और स्थिति के आधार पर मीडियन तंत्रिका मेडियली या लेटरली सबलक्स हो सकती है।

चित्र 3 कार्पल टनल सिंड्रोम (शॉर्ट-एक्सिस इंजेक्शन)। (ए) माध्यिका तंत्रिका (एमएन) के विस्तार और एफडीएस टेंडन के बीच के उद्घाटन पर ध्यान दें। (बी) इंजेक्शन से पहले सुई और ट्रांसड्यूसर की स्थिति दिखाने वाला चित्रण। जोसेफ कानाज़, बीएफए द्वारा चिकित्सा चित्रण। (सी) इंजेक्शन के दौरान प्राप्त अल्ट्रासाउंड छवि एनीकोइक इंजेक्शन से घिरा सुई टिप (तीर) दिखाती है।

अल्ट्रासाउंड स्क्रीन पर लक्ष्य केंद्रित होने के बाद, सुई लगाने की जगह और लक्ष्य के बीच की दूरी की गणना अल्ट्रासाउंड मशीन कैलीपर टूल का उपयोग करके की जाती है या स्क्रीन पर स्केल के आधार पर अनुमानित की जाती है। हम आम तौर पर छोटी धुरी में 30-गेज, 25 मिमी की सुई डालते हैं और कण्डरा के साथ न्यूनतम या बिना किसी संपर्क के फांक से थोड़ा तिरछा होकर गुजरते हैं। हम सिरिंज को हाथ में हल्के से पकड़ते हैं ताकि यह महसूस किया जा सके कि सूई उनके अंदर घुसने के बजाय टेंडन के बीच फिसल रही है। जब सुई की नोक टेंडन की सतही पंक्ति के भीतर होती है, तो लगभग 1.5 मिली 20-40 मिलीग्राम ट्रायमिसिनोलोन एसीटोनाइड और सामान्य खारा इंजेक्ट किया जाता है (अंजीर। 3b, सी). यदि दवा अच्छी तरह से मिश्रित नहीं है या सुई एक कण्डरा में जाब करती है, तो रुकावट हो सकती है और एक और संभवतः बड़ी गेज सुई डालने की आवश्यकता होती है।

सुई वापस लेने के बाद, रोगी को उंगलियों को पूरी तरह से फैलाने के लिए कहा जाता है, इस प्रकार कार्पल टनल में दवा खींची जाती है। रात में रिस्ट स्प्लिंट के उपयोग और तेज करने वाली गतिविधियों से बचने के साथ संयुक्त, इंजेक्शन सीटीएस के हल्के से मध्यम मामलों में 6 महीने या उससे अधिक समय तक लक्षणों से पूरी राहत प्रदान कर सकता है।

4. एनाटॉमी अल्ट्रासाउंड-गाइडेड ट्रिगर फिंगर इंजेक्शन

ट्रिगर फिंगर की समस्या पहले एन्युलर (A1) पुली पर होती है, जहां फ्लेक्सर टेंडन और पुली के बीच घर्षण बढ़ जाता है या आकार में अंतर आ जाता है। A1 पुली में संयोजी ऊतक के एन्युलर बैंड होते हैं जो मेटाकार्पोफैलेन्जियल (MCP) जोड़ पर और उसके समीप स्थित होते हैं और टेंडन शीथ से जुड़े होते हैं। वयस्क तर्जनी, मध्यमा और अनामिका उंगलियों के लिए A1 पुली की औसत लंबाई 12 मिमी और छोटी उंगली के लिए 10 मिमी होती है। ट्रिगर फिंगर के अल्ट्रासाउंड इमेजिंग निष्कर्षों में टेंडन की सूजन, A1 पुली का हाइपोइकोइक मोटा होना, हाइपरवैस्कुलराइजेशन, साइनोवियल शीथ इफ्यूजन और फ्लेक्सन और एक्सटेंशन के दौरान शीथ के आकार में गतिशील परिवर्तन शामिल हैं।

एक्सियल अल्ट्रासाउंड व्यू में, A1 पुली हाइपोइकोइक होती है और FDS और FDP टेंडन और वोलर प्लेट के ऊपर स्थित उल्टे पैराबोला के आकार की होती है। अंगूठे में, A1 पुली का आकार अधिक गोलाकार होता है क्योंकि इसमें केवल एक ही टेंडन, FPL, मौजूद होता है।

ट्रिगर फिंगर हाथों की एक आम समस्या है, जिसकी सामान्य आबादी में जीवनकाल में होने की संभावना 2.6% और मधुमेह रोगियों में 10% है। इसके लक्षण उंगलियों में हल्की जकड़न या हथेली में दर्द से लेकर स्पष्ट रूप से ट्रिगर होने और लॉक होने तक हो सकते हैं। A1 पुली पर लगभग हमेशा कोमलता मौजूद रहती है और हल्के मामलों में यह विकार की उपस्थिति का एकमात्र संकेत हो सकता है। ट्रिगर फिंगर को क्विनेल स्केल के अनुसार निम्न श्रेणियों में बांटा जा सकता है: 0, सामान्य गति; 1, असमान गति; 2, सक्रिय रूप से ठीक की जा सकने वाली लॉकिंग; 3, निष्क्रिय रूप से ठीक की जा सकने वाली लॉकिंग; और 4, उंगली की स्थायी विकृति।

5. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित ट्रिगर फिंगर इंजेक्शन पर साहित्य की समीक्षा

गोडे एट अल. ने एक लंबी-अक्ष तकनीक प्रकाशित की और एक ही रोगी में पुली के नीचे और ऊपर स्टेरॉयड के जमाव को प्रदर्शित किया। बोडोर और फ्लॉसमैन ने 52 ट्रिगर फिंगर्स में से 50 पर किए गए अपने भावी अध्ययन में एक छोटी-अक्ष तकनीक का वर्णन किया, जिसमें 6 महीने में 94% उंगलियों में, 1 वर्ष में 90% में, 18 महीने में 65% में और 3 वर्ष में 71% में लक्षणों का पूर्ण समाधान देखा गया। परिणाम सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण थे और ब्लाइंड इंजेक्शन के लिए 1 वर्ष में रिपोर्ट की गई 56% सफलता दर की तुलना में बेहतर थे।

6. ट्रिगर फिंगर इंजेक्शन के लिए अल्ट्रासाउंड-गाइडेड तकनीक

शॉर्ट-एक्सिस तकनीक का उपयोग करते हुए, इंजेक्शन के लिए लक्ष्य A1 पुली के नीचे एक त्रिकोण है जिसकी सीमाओं में FDS और FDP टेंडन और वोलर प्लेट, डिस्टल मेटाकार्पल बोन और पुली (चित्र 4) शामिल हैं। समीपस्थ फलांक्स के स्तर पर एक अक्षीय दृश्य में फ्लेक्सर टेंडन की पहचान की जाती है। इस स्थान पर, हड्डी की अंतर्निहित सतह अवतल दिखाई देती है। जैसा कि ट्रांसड्यूसर को अधिक निकटता से पारित किया जाता है, समीपस्थ फलांक्स की अवतल सतह मेटाकार्पल हड्डी की उत्तल सतह को रास्ता देती है क्योंकि MCP संयुक्त को पार किया जाता है।

अंजीर। 4 ट्रिगर फिंगर (लघु-अक्ष इंजेक्शन)। (ए) जोसेफ कनसज़, बीएफए द्वारा चित्रण और चिकित्सा चित्रण (बी) लक्ष्य त्रिकोण के अंदर सुई की नोक के साथ ए1 चरखी (एरोहेड्स) का लघु-अक्ष दृश्य, जिसमें ए1 चरखी (एरोहेड्स), एफडीएस और शामिल हैं एफडीपी टेंडन, वोलर प्लेट (वीपी), और डिस्टल मेटाकार्पल बोन (एम)। न्यूरोवास्कुलर बंडल (एनवी) चरखी के दोनों किनारों पर स्थित हैं।

इस स्तर पर, A1 चरखी और लक्ष्य त्रिकोण की पहचान की जाती है और दाहिने हाथ से इंजेक्शन लगाने वाले व्यक्ति के लिए स्क्रीन पर या थोड़ा केंद्र के बाईं ओर केंद्रित होता है। इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि टेंडन के रेडियल या उलनार पक्ष पर त्रिकोण का चयन किया गया है या नहीं। इसके साथ-साथ अन्य लघु-अक्ष इंजेक्शनों को इस तरह की उच्च सटीकता की आवश्यकता होती है, ट्रांसड्यूसर के किनारे पर एक निशान लगाकर इसके सटीक केंद्र को इंगित करके सुविधा प्रदान की जा सकती है।

हम एक दूरस्थ-से-समीपस्थ दृष्टिकोण का उपयोग करते हैं और अक्षीय तल में क्षैतिज से लगभग 70° कोण और धनु तल में 45° कोण का उपयोग करके त्रिकोण के कर्ण के लिए एक प्रक्षेपवक्र की योजना बनाते हैं। जैसे ही 30-गेज सुई त्वचा को पंचर करती है, हम तत्काल संज्ञाहरण के लिए 0.25% लिडोकेन के 4 मिलीलीटर के साथ इंजेक्ट करते हैं और फिर रीयल-टाइम अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग करके सुई को लक्ष्य त्रिकोण में सावधानीपूर्वक आगे बढ़ाते हैं।

जब सुई की नोक त्रिकोण के अंदर होती है, तो सीरिंज को स्विच किया जाता है और लगभग 0.5-1.0 मिली 10-15 मिलीग्राम ट्रायमिसिनोलोन एसीटोनाइड और लिडोकेन 2-4% इंजेक्ट किया जाता है, जिससे A1 चरखी के नीचे प्रवाह की कल्पना करना सुनिश्चित होता है। यदि चरखी के बाहर प्रवाह होता है या कोई प्रवाह नहीं होता है, तो प्रवाह प्राप्त होने तक सुई को समायोजित किया जाता है। कभी-कभी प्रारंभिक रूप से बहिर्वाह के लिए उच्च प्रतिरोध का उल्लेख किया जाता है, जिसके बाद पुली के दृश्य विस्तार के साथ प्रतिरोध में भारी गिरावट आती है। पुली को भेदना कठिन हो सकता है और सुई दब सकती है, जिसके लिए एक और संभवतः बड़ी गेज सुई डालने की आवश्यकता होती है। इसके बाद, रोगी को सामान्य गतिविधियों को फिर से शुरू करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है।

7. एनाटॉमी अल्ट्रासाउंड-गाइडेड कलाई इंजेक्शन

कलाई में डिस्टल रेडियस और अल्ना; प्रॉक्सिमल कार्पल रो, जिसमें स्केफॉइड, लूनेट, ट्राइक्वेट्रम और पिसीफॉर्म हड्डियां शामिल हैं; डिस्टल कार्पल रो, जिसमें ट्रेपेज़ियम, ट्रेपेज़ॉइड, कैपिटेट और हैमेट हड्डियां शामिल हैं; और मेटाकार्पल हड्डियों के आधार शामिल हैं। कलाई के जोड़ों को निम्न प्रकार से वर्गीकृत किया गया है: डिस्टल रेडिओअल्नर, रेडिओकार्पल, मिडकार्पल और कार्पोमेटाकार्पल। डिस्टल रेडिओअल्नर जोड़ प्रोनेशन और सुपिनेशन के दौरान रेडियस को अल्ना के चारों ओर घूमने की अनुमति देता है। बाइकोनकेव रेडिओकार्पल जोड़ कलाई के फ्लेक्सन और एक्सटेंशन तथा रेडियल और अल्नर विचलन दोनों की अनुमति देता है। प्रॉक्सिमल कार्पल रो कलाई की गति श्रृंखला के भीतर एक कठोर अंतर्विभाजित खंड के रूप में कार्य करता है और डिस्टल कार्पल रो के साथ एक अर्ध-कठोर वलय बनाता है। डिस्टल कार्पल रो मेटाकार्पल हड्डियों के लिए एक ठोस आधार प्रदान करता है, और स्नायुबंधन की एक जटिल श्रृंखला, जिसका विवरण इस अध्याय के दायरे से बाहर है, कार्पल हड्डियों को जोड़ती और स्थिर करती है।

कलाई में तीव्र और दीर्घकालिक दोनों प्रकार की चोटें लग सकती हैं, जिनमें पृष्ठीय और वोलर डिसलोकेशन, दीर्घकालिक अस्थिरता, रुमेटीइड और सूजन संबंधी गठिया, और ऑस्टियोआर्थराइटिस शामिल हैं। ऑस्टियोआर्थराइटिस को प्राथमिक या द्वितीयक में वर्गीकृत किया जा सकता है। हाथ और कलाई में प्राथमिक ऑस्टियोआर्थराइटिस का सबसे आम स्थान अंगूठे का सीएमसी जोड़ होता है। द्वितीयक ऑस्टियोआर्थराइटिस आमतौर पर फ्रैक्चर के बाद या कलाई के दो सबसे महत्वपूर्ण स्केफोलोनेट और लुनोट्रिकेट्रल स्नायुबंधन के टूटने के बाद होता है। द्वितीयक गठिया के लगभग 95% मामलों में स्केफॉइड हड्डी प्रभावित होती है।

8. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित कलाई इंजेक्शन पर साहित्य की समीक्षा

कोस्की एट अल. ने सक्रिय रुमेटॉइड आर्थराइटिस (आरए) से पीड़ित 50 रोगियों में अल्ट्रासाउंड-निर्देशित कलाई इंजेक्शन का प्रयोग किया। पहले समूह में, रोगियों को 20 मिलीग्राम ट्राइम्किनोलोन हेक्सासेटोनाइड का इंजेक्शन सीधे रेडिओकार्पल जोड़ में दिया गया, जबकि दूसरे समूह में, आधी खुराक रेडिओकार्पल जोड़ में और आधी मिडकार्पल जोड़ में दी गई। 3 महीने बाद, दोनों समूहों में विजुअल एनालॉग स्कोर (वीएएस) में सुधार देखा गया, जिसमें पहले समूह की 25 में से 19 कलाईयों को चिकित्सकीय रूप से बेहतर या सामान्य पाया गया और दूसरे समूह की 25 में से 22 कलाईयों को बेहतर या सामान्य पाया गया।

बोसेन एट अल. ने कलाई के चारों हिस्सों में कंट्रास्ट के वितरण का आकलन करने के उद्देश्य से 17 रूमेटॉइड आर्थराइटिस (RA) रोगियों में से प्रत्येक के रेडिओकार्पल जोड़ में 1 मिलीलीटर मिथाइलप्रेडनिसोलोन 40 मिलीग्राम, 0.15 मिलीलीटर गैडोलिनियम और 0.5 मिलीलीटर लिडोकेन 0.5% का इंजेक्शन लगाया। ट्रांसड्यूसर को डिस्टल रेडियस और ल्यूनेट के बीच सैजिटल रूप से रखकर शॉर्ट-एक्सिस दृष्टिकोण का उपयोग किया गया। एक हिस्से में पूर्ण फैलाव के लिए 1, आंशिक फैलाव के लिए 0.5 और फैलाव न होने के लिए 0 मान दिया गया। औसत वितरण स्कोर 2.4 था, जिसमें उच्च एमआरआई साइनोवाइटिस स्कोर वाले रोगियों में अधिक वितरण देखा गया और केवल दो रोगियों में ही चारों हिस्सों में वितरण पाया गया।

एमआर आर्थ्रोग्राफी के लिए अल्ट्रासाउंड-निर्देशित कंट्रास्ट इंजेक्शन के अपने पूर्वव्यापी अध्ययन में, लोहमैन एट अल. ने पाया कि 108 में से 101 (93.5%) इंजेक्शन इंट्रा-आर्टिकुलर थे। उनकी इंजेक्शन तकनीक में कलाई को हल्के से वोलर फ्लेक्सन में रखना और लिस्टर ट्यूबरकल की जांच करना शामिल था। रेडिओकार्पल जोड़ पर तीसरे और चौथे टेंडन कंपार्टमेंट के बीच की जगह को पहचानने और चिह्नित करने के लिए शॉर्ट एक्सिस में अल्ट्रासाउंड स्कैनिंग का उपयोग किया गया था; ट्रांसड्यूसर को 90° घुमाया गया और सुई को लॉन्ग एक्सिस में डाला गया।

अम्फ्रे एट अल. ने शवों में ट्रेपेज़ियोमेटाकार्पल (टीएमसी) या अंगूठे के सीएमसी जोड़ में अल्ट्रासाउंड-निर्देशित लघु-अक्ष इंजेक्शन लगाए। फ्लोरोस्कोपिक छवियों ने एक ही प्रयास में 17 में से 16 (94%) जोड़ों में अंतःआर्टिकुलर कंट्रास्ट की पुष्टि की। मैंडल एट अल. ने अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके पुष्टि के साथ, बिना देखे इंजेक्शन लगाने पर भी इसी तरह की सफलता दर (91%) दर्ज की।

हाल ही में 18 रोगियों पर किए गए एक अध्ययन में, सालिनी एट अल. ने अंगूठे के सीएमसी जोड़ में सोडियम हायलुरोनेट 1% का एक एकल अल्ट्रासाउंड-गाइडेड इंजेक्शन दिया, और 1 महीने के फॉलो-अप में आराम की स्थिति में दर्द में 1.8 से 0.5 तक और गतिविधियों के दौरान 8 से 4 तक की कमी देखी गई, जिसमें 9 रोगियों में एनएसएआईडी का उपयोग बंद कर दिया गया और 7 रोगियों में एनएसएआईडी के उपयोग में कमी (प्रति सप्ताह 2.5-1 गोली) आई।

अंगूठे के सीएमसी जोड़ के गठिया से पीड़ित 56 रोगियों पर किए गए एक सुनियोजित गैर-अल्ट्रासाउंड निर्देशित अध्ययन में, फुच्स एट अल. ने एक सप्ताह के अंतराल पर दिए गए ट्राइम्किनोलोन एसीटोनाइड (टीए) के 10 मिलीग्राम के एक इंजेक्शन की तुलना सोडियम हायलुरोनेट (एसएच) के 1% के तीन 1 मिलीलीटर के इंजेक्शन से की। अंतिम इंजेक्शन के 3 सप्ताह बाद और 26 सप्ताह के अंतिम फॉलो-अप में, टीए समूह में वीएएस स्कोर 61 से घटकर 20 से 48 हो गया, जबकि एसएच समूह में यह 64 से घटकर 30 से 28 हो गया।

9. कलाई के इंजेक्शन के लिए अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तकनीक

किसी भी इंजेक्शन की योजना बनाने से पहले एक सटीक सोनोग्राफिक परीक्षा की सलाह दी जाती है। इस प्रकार, उदाहरण के लिए, यदि कलाई के रेडियल पहलू पर दर्द का इलाज किया जाता है, तो रेडियल-स्केफॉइड जोड़ की कल्पना की जाती है और स्क्रीन पर केंद्रित किया जाता है और यह पुष्टि करने के लिए कि यह दर्द जनरेटर है, संयुक्त पर सावधानीपूर्वक टटोलना होता है। सटीक सोनोपैल्पेशन की सुविधा के लिए, हम एक छोटी जांच या किसी की छोटी उंगली की नोक का उपयोग करने की सलाह देते हैं। यदि कोई विशिष्ट जोड़ दर्द पैदा करने वाला है, तो हम उम्मीद करते हैं कि यह आसन्न संरचनाओं के सापेक्ष कोमल होगा। हम इस तकनीक को विशेष रूप से छोटे और मुश्किल-से-पहुंच संरचनाओं जैसे कि पिसोट्रीक्वेट्रल (पीटी) और एसटीटी जोड़ों से उत्पन्न होने वाले दर्द की पहचान करने में उपयोगी पाते हैं।

कलाई के इंजेक्शन की दो तकनीकों का वर्णन किया जाएगा, पहला लॉन्ग-एक्सिस अप्रोच का उपयोग करना और दूसरा शॉर्ट-एक्सिस अप्रोच का उपयोग करना।

रेडियोकार्पल जोड़ के लिए दीर्घ-अक्ष दृष्टिकोण के लिए, रोगी को चिकित्सक के सामने अल्ट्रासाउंड मशीन के बगल में बैठाया जाता है। कलाई उच्चारण में है और थोड़ा वालर फ्लेक्सन और एक तकिए पर आराम कर रहा है। लिस्टर के ट्यूबरकल को लघु अक्ष में पहचाना जाता है। इसके बगल में उलनार की तरफ एक्स्टेंसर पोलिसिस लॉन्गस (EPL) है, जिसके बाद एक्स्टेंसर डिजिटोरम कम्युनिस (EDC) है। ईपीएल और ईडीसी टेंडन के बीच का अंतराल स्क्रीन पर केंद्रित होता है, और ट्रांसड्यूसर तब तक दूर चला जाता है जब तक कि रेडियस का बोनी कॉर्टेक्स गायब नहीं हो जाता। यहां ट्रांसड्यूसर को 90 डिग्री घुमाया जाता है ताकि अंतर्निहित रेडियल-स्केफॉइड जोड़ लंबी धुरी में देखा जा सके (अंजीर 5). एक 27-गेज, 32 मिमी की सुई को लंबी धुरी में दूर से समीपस्थ रूप से उन्नत किया जाता है जब तक कि सुई की नोक संयुक्त में प्रवेश न कर ले।

Fig.5 कलाई (रेडियल-स्केफॉइड) संयुक्त लंबी-अक्ष इंजेक्शन। (ए) जोसेफ कनास, बीएफए द्वारा चित्रण और चिकित्सा चित्रण। (बी) संयुक्त और त्रिज्या (आर) और स्केफॉइड (एस) और सुई को दाईं ओर से प्रवेश करते हुए देखा गया लंबी-अक्ष दृश्य। इंजेक्ट किया गया द्रव सुई की नोक को घेर लेता है।

अंगूठे के सीएमसी जोड़ जैसे छोटे और सतही संयुक्त इंजेक्शन के लिए, एक लघु-अक्ष इंजेक्शन प्रदर्शन करना सबसे आसान है। कलाई को पृष्ठीय दृष्टिकोण के लिए थोड़े उलार विचलन में, उच्चारण और अधिष्ठापन के बीच तटस्थ में रखा जाता है, और अधोमुखता में, अंगूठे का जोड़, और एक वालर दृष्टिकोण के लिए थोड़ा उलान विचलन होता है। जोड़ स्क्रीन पर केंद्रित है, और त्वचा के बीच की दूरी और जोड़ के सतही हिस्से के भीतर एक बिंदु का अनुमान लगाया गया है। एक 30-गेज, 12.5 या 25 मिमी की सुई को छोटे अक्ष में डाला जाता है और जोड़ की ओर निर्देशित किया जाता है (अंजीर 6जब सुई जोड़ के अंदर होती है, तो 0.5–1.0 मिलीलीटर कॉर्टिकोस्टेरॉइड, लिडोकेन या विस्कोसप्लीमेंट इंजेक्ट किया जाता है। पृष्ठीय दृष्टिकोण का लाभ यह है कि यह हाथ के अग्रभाग की संवेदनशील त्वचा से बचता है, जबकि उम्फ्रे एट अल द्वारा वर्णित अग्रभाग दृष्टिकोण अंगूठे के ऊपर स्थित टेंडन से बचता है।

Fig.6 अंगूठे के इंजेक्शन का सीएमसी जोड़ (लघु-अक्ष पृष्ठीय दृष्टिकोण)। (ए) जोसेफ कनास, बीएफए द्वारा चित्रण और चिकित्सा चित्रण। (बी) इंजेक्शन के दौरान सुई (तीर), समीपस्थ मेटाकार्पल हड्डी (एम), और ट्रेपेज़ियम (टीएम) का लघु-अक्ष दृश्य। दवा को 30-गेज सुई के माध्यम से इंजेक्ट किया जा रहा है जिसके परिणामस्वरूप उच्च वेग और हवा के बुलबुले संयुक्त में गहराई से इंजेक्ट किए जा रहे हैं जिससे एम और टीएम के बीच तरल पदार्थ का कुछ उज्ज्वल रूप दिखाई देता है।

10. टेंडन डिसफंक्शन के लिए एनाटॉमी अल्ट्रासाउंड-गाइडेड इंजेक्शन

एक्स्टेंसर टेंडन को पृष्ठीय कलाई और प्रकोष्ठ में छह डिब्बों में विभाजित किया गया है: E1, अपडक्टर पोलिसिस लॉन्गस (APL) और एक्स्टेंसर पोलिसिस ब्रेविस (EPB); E2, एक्स्टेंसर कारपी रेडियलिस लॉन्गस और ब्रेविस (ईसीआरएल और ईसीआरबी); ई3, ईपीएल; ई4, ईडीसी; E5, एक्स्टेंसर डिजि मिनीमी (EDM); और E6, एक्स्टेंसर कारपी अलनारिस (ECU)। कण्डरा घर्षण, अति प्रयोग, अपक्षय और अपक्षयी परिवर्तन के लिए प्रवण होते हैं। ईसीआरबी, ईडीसी, ईडीएम और ईसीयू के सामान्य एक्स्टेंसर टेंडन ह्यूमरस के पार्श्व एपिकॉन्डाइल से उत्पन्न होते हैं। कार्पल टनल सेक्शन में फ्लेक्सर टेंडन की शारीरिक रचना पर चर्चा की गई है।

11. टेंडन डिसफंक्शन

डी कर्वेन का टेनोसिनोवाइटिस

फ्रिट्ज डी क्वेरवेन ने 1895 में पहले कंपार्टमेंट के टेंडन, एपीएल और ईपीबी, के स्टेनोसिंग टेनोसिनोवाइटिस का वर्णन किया था। अंगूठे और कलाई की गति के साथ दर्द और रेडियल स्टाइलोइड पर कोमलता मौजूद होती है। इसकी घटना लगभग 0.94–6.3 प्रति 1000 व्यक्ति-वर्ष है, और महिलाएं, वृद्ध व्यक्ति और अफ्रीकी-अमेरिकी अधिक जोखिम में हैं। अल्ट्रासाउंड निष्कर्षों में टेंडन और साइनोवियल शीथ का मोटा होना और पेरिटेंडिनस एडिमाटस परिवर्तन शामिल हैं।

ज़िंगस एट अल. ने डी क्वेरवेन टेनोसिनोवाइटिस से पीड़ित 19 रोगियों में कॉर्टिकोस्टेरॉइड और रेडियोग्राफिक डाई के ब्लाइंड इंजेक्शन दिए। जिन 16 रोगियों में E1 में डाई मौजूद थी, उनमें से 11 में लक्षणों से राहत मिली; जिन 5 रोगियों में E1 के भीतर और APL तथा EPB दोनों टेंडन के आसपास डाई देखी गई, उनमें से 4 में राहत मिली; और जिन 3 रोगियों में डाई E1 में नहीं पहुंची, उनमें से किसी में भी लक्षणों से राहत नहीं मिली। लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि लक्षणों का सर्वोत्तम समाधान टेंडन शीथ में सटीक इंजेक्शन पर निर्भर करता है और यह परिकल्पना की कि यदि एक अज्ञात सेप्टम छोटे EPB को बड़े APL से अलग करता है, तो इंजेक्शन और सर्जरी दोनों विफल हो सकते हैं।

अवसी एट अल. ने गर्भवती और स्तनपान कराने वाली महिलाओं पर एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण किया, जिसमें यह प्रदर्शित किया गया कि बिना देखे कॉर्टिकोस्टेरॉइड इंजेक्शन से इलाज किए गए नौ में से नौ रोगियों को दर्द से पूरी तरह से राहत मिली, जबकि अंगूठे के स्पाइका स्प्लिंट का उपयोग करने वाले नौ में से किसी भी रोगी को राहत नहीं मिली।

जेयापालन और चौधरी ने डी क्वेरवेन टेनोसिनोवाइटिस से पीड़ित 17 रोगियों में अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इंजेक्शन दिए, और पाया कि अनुवर्ती जांच के लिए उपलब्ध 16 में से 15 (94%) रोगियों में लक्षणों में महत्वपूर्ण सुधार हुआ।

प्रतिच्छेदन सिंड्रोम

इंटरसेक्शन या ओर्समैन सिंड्रोम, अग्रबाहु के निचले हिस्से में E1 (APL और EPB) और E2 (ECRL और ECRB) टेंडन शीथ के प्रतिच्छेदन पर होता है। स्पर्श करने पर होने वाला दर्द इस निदान की पुष्टि करता है। अल्ट्रासाउंड जांच में टेंडन शीथ का मोटा होना या द्रव जमाव (इफ्यूजन) दिखाई दे सकता है। अल्ट्रासाउंड की सहायता से कॉर्टिकोस्टेरॉइड इंजेक्शन और सीधे दबाव से बचना तथा समस्या को बढ़ाने वाली गतिविधियों से दूर रहना इस समस्या को हल करने में सहायक हो सकता है। एक दुर्लभ फ्रिक्शन सिंड्रोम अग्रबाहु के निचले हिस्से में E2 और E3 के प्रतिच्छेदन पर हो सकता है।

पार्श्व एपिकॉन्डिलाइटिस

लैटरल एपिकॉन्डिलाइटिस (एलई), जिसे टेनिस एल्बो भी कहा जाता है, आम आबादी में 0.4–0.7% मामलों में पाया जाता है। एलई का कारण कॉमन एक्सटेंसर टेंडन का अत्यधिक उपयोग, अपक्षय, पुनर्जनन की कमी (टेंडिनोसिस), या सूक्ष्म दरारें हो सकती हैं। टेंडन के ईसीआरबी भाग के गहरे रेशे अक्सर प्रभावित होते हैं। अल्ट्रासाउंड जांच में टेंडन का फैला हुआ फैलाव, हाइपोइकोइक क्षेत्र, रेखीय और जटिल दरारें, टेंडन के भीतर कैल्सीफिकेशन और आस-पास की हड्डियों में अनियमितता दिखाई देती हैं।

हाल ही में हुए व्यवस्थित अध्ययनों से पता चला है कि कॉर्टिकोस्टेरॉइड इंजेक्शन लक्षणों से अल्पकालिक राहत तो देते हैं, लेकिन दीर्घकालिक रूप से इनका कोई लाभ नहीं होता। वहीं, फिजियोथेरेपी से बिना किसी उपचार के मुकाबले मध्यवर्ती और दीर्घकालिक परिणामों में थोड़ा सुधार होता है। कॉर्टिकोस्टेरॉइड के जोखिमों में कॉमन एक्सटेंसर टेंडन और लेटरल कोलैटरल लिगामेंट का टूटना शामिल है।

मिश्रा और अन्य शोधकर्ताओं ने क्रोनिक लेटरल एपिकॉन्डिलाइटिस के लिए प्लेटलेट-रिच प्लाज्मा (पीआरपी) इंजेक्शन के पहले यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण का आयोजन किया। इस परीक्षण में 20 ऐसे मरीज़ शामिल थे जिनका कॉर्टिकोस्टेरॉइड इंजेक्शन और फिजियोथेरेपी से उपचार विफल रहा था। 8 सप्ताह के बाद, पीआरपी समूह के 15 रोगियों में वीएएस स्कोर में 60% सुधार देखा गया, जबकि बुपिवाकेन समूह के 5 रोगियों में यह सुधार केवल 16% था। अंतिम फॉलो-अप में, औसतन 25.6 महीने बाद, पीआरपी समूह में 93% सुधार दर्ज किया गया।

हाल ही में हुए व्यवस्थित अध्ययनों से यह निष्कर्ष निकला है कि प्रोलोथेरेपी, पोलिडोकैनॉल, ऑटोलॉगस होल ब्लड और पीआरपी, सभी एलई के उपचार में प्रभावी हैं और इस संबंध में और अधिक अध्ययन जारी हैं। मैकशेन एट अल. ने एलई के लिए सोनोग्राफिक रूप से निर्देशित परक्यूटेनियस नीडल टेनोटॉमी के बाद औसतन 22 महीनों में 92% रोगियों में अच्छे से उत्कृष्ट परिणाम प्राप्त होने की सूचना दी।

टेंडन इंपिंगमेंट

अरोरा एट अल. ने फिक्स्ड-एंगल ओपन रिडक्शन इंटरनल फिक्सेशन (ओआरआईएफ) पाल्मर प्लेट से इलाज किए गए 141 रोगियों की एक श्रृंखला पर रिपोर्ट दी, जिसमें एफपीएल टेंडन के दो टूटने, फ्लेक्सर टेंडन टेनोसिनोवाइटिस के नौ मामले, ईपीएल टूटने के दो मामले, एक्सटेंसर टेंडन साइनोवाइटिस के चार मामले, सीटीएस के तीन मामले और सीआरपीएस के पांच मामले दर्ज किए गए। कैसलेटो एट अल. ने पाल्मर प्लेट फिक्सेशन से जुड़े एफपीएल टूटने के सात मामलों का वर्णन किया। अधम एट अल. ने डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर के वोलर प्लेट फिक्सेशन के बाद फ्लेक्सर टेंडन की समस्याओं के चार मामलों का वर्णन किया, जिनमें से सभी फ्लेक्सर टेंडन के स्क्रू या प्लेट के डिस्टल किनारे के साथ निकट संपर्क से जुड़े थे।

12. टेंडन डिसफंक्शन के लिए अल्ट्रासाउंड-गाइडेड तकनीक

डी कर्वेन के टेनोसिनोवाइटिस के लिए यूएस-निर्देशित इंजेक्शन निम्नानुसार किए जाते हैं: एपीएल और ईपीबी टेंडन को अंगूठे के आधार पर लघु अक्ष में पहचाना जाता है और अधिकतम कोमलता के बिंदु तक पीछा किया जाता है, आमतौर पर जहां वे रेडियल स्टाइलॉयड को पार करते हैं। E1 कण्डरा म्यान इंजेक्शन के लिए लक्ष्य है, लेकिन प्रत्येक कण्डरा को अलग से लक्षित किया जा सकता है यदि एक पट मौजूद है या प्रवाह पूरे म्यान में नहीं फैलता है। टेंडन के बीच फांक स्क्रीन पर केन्द्रित होने के बाद, एक 27-गेज, 32-मिमी सुई, और 1-2 मिली लिडोकेन/कॉर्टिकोस्टेरॉइड (अंजीर 7).

Fig.7 de Quervain's Tenosynovitis (शॉर्ट-एक्सिस इंजेक्शन)। (ए) जोसेफ कनास, बीएफए द्वारा चित्रण और चिकित्सा चित्रण। (बी) एपीएल और ईपीबी टेंडन के बीच देखी गई सुई (तीर) की नोक का लघु-अक्ष दृश्य।

चौराहे के सिंड्रोम के लिए यूएस-निर्देशित इंजेक्शन इसी तरह से किए जाते हैं। E1 टेंडन का लगभग उस बिंदु तक पीछा किया जाता है जहां वे E2 टेंडन को पार करते हैं। एपीएल और ईपीबी टेंडन के बीच ई1 टेंडन शीथ में शॉर्ट-एक्सिस इंजेक्शन प्रदान किया जा सकता है, इसके बाद सुई को ई1 और ई2 के बीच की जगह में आगे बढ़ाया जा सकता है जहां अधिक दवा इंजेक्ट की जा सकती है।

लेटरल एपिकॉन्डिलाइटिस के लिए अल्ट्रासोनोग्राफी यह निर्धारित करने के लिए सबसे उपयोगी है कि क्या सामान्य एक्स्टेंसर कण्डरा सूजा हुआ, पतित, और आंशिक रूप से या पूरी तरह से फटा हुआ है, ऐसे कारक जो सटीक सुई प्लेसमेंट के रूप में परिणाम को प्रभावित करने की संभावना रखते हैं। आंसू में पीआरपी के इंजेक्शन के लिए या इंजेक्शन के प्रसार के आकलन के लिए अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग छोटी या लंबी धुरी में किया जा सकता है (अंजीर 8).

Fig.8 पार्श्व एपिकॉन्डिलाइटिस। (ए) सामान्य एक्सटेंसर टेंडन (सीईटी) और लेटरल एपिकॉन्डाइल (एलई) की उत्पत्ति के बीच एक आंसू का संकेत देने वाला लॉन्ग-एक्सिस दृश्य। (बी) सुई के साथ लंबी-अक्ष दृश्य पीआरपी को आंसू में इंजेक्ट किया जा रहा है।

कण्डरा टकराव के लिए यूएस-निर्देशित इंजेक्शन गतिशील इमेजिंग के उपयोग के बाद यह निर्धारित करने के लिए किया जा सकता है कि कौन सा कण्डरा लगाया जा रहा है और कहाँ। स्थानीय संवेदनाहारी का एक इंजेक्शन केवल प्रदान किया जाता है क्योंकि कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स कण्डरा टूटने का खतरा बढ़ाते हैं। जब दर्द के स्रोत की पहचान हो जाती है, तो निर्णय लिया जा सकता है कि हार्डवेयर को हटाना है या नहीं। एफपीएल जैसे टेंडन के टकराव के लिए इंजेक्शन तकनीक सीटीएस के समान है। एक छोटी या लंबी-अक्ष दृष्टिकोण का उपयोग किया जाता है, लेकिन सुई कण्डरा की सतही पंक्ति से आगे बढ़ जाती है ताकि टिप एफपीएल और फिक्सेशन प्लेट या स्क्रू के बीच स्थित हो। उस बिंदु पर, 0.5-1.0 मिली लिडोकेन 4% या बुपीवाकाइन 0.75% इंजेक्ट किया जाता है, जिसके बाद दर्द और कार्य का आकलन किया जाता है (अंजीर 9).

Fig.9 FPL कण्डरा टकराव। FPL से सटे वोलर फिक्सेशन प्लेट (VP) और उभरे हुए स्क्रू हेड (SH) के साथ दूरस्थ त्रिज्या का लघु-अक्ष दृश्य। छवि नैदानिक इंजेक्शन के दौरान ली गई थी। FPL कण्डरा को SH से दूर स्थानीय एनेस्थेटिक द्वारा एक लंबी-अक्ष दृष्टिकोण के माध्यम से इंजेक्ट किया जा रहा है। सुई को तीर के नीचे डॉट्स की एक श्रृंखला के रूप में देखा जाता है और इसके उच्च कोण के कारण इसे देखना मुश्किल होता है।

13. एनाटॉमी अल्ट्रासाउंड-गाइडेड एल्बो इंजेक्शन

कोहनी ह्यूमरस, रेडियस और उल्ना सहित तीन हड्डियों के जोड़ से बना एक संयुक्त जोड़ है। उल्नो-ह्यूमरल आर्टिक्यूलेशन एक हिंज ज्वाइंट का अनुमान लगाता है, जबकि रेडियोउलनार और रेडियो-ह्यूमरल आर्टिक्यूलेशन अक्षीय रोटेशन की अनुमति देते हैं। संयुक्त कैप्सूल पूरे कोहनी के जोड़ को ढंकता है और कोहनी के विस्तार में तना हुआ होता है और कोहनी के लचीलेपन में ढीला होता है। इसमें तीन फैट पैड होते हैं, जिनमें से दो कैपिटेलर और ट्रोक्लियर फोसा में स्थित होते हैं और तीसरा ओलेक्रानोन फोसा में होता है। जब एक कोहनी संयुक्त प्रवाह मौजूद होता है, तो वसा पैड ऊंचा हो जाते हैं, जिसके परिणामस्वरूप दृश्यमान पश्च और ऊंचा पूर्वकाल वसा पैड के रेडियोग्राफिक संकेत होते हैं।

कोहनी के आसपास कई बर्सा पाए जाते हैं, जिनमें क्यूबिटल और ओलेक्रानोन बर्सा शामिल हैं। क्यूबिटल बर्सा में बाइसिपिटो-रेडियल बर्सा और इंटरओसियस बर्सा शामिल हैं। क्यूबिटल बर्सा डिस्टल बाइसेप्स टेंडन और रेडियल ट्यूबरोसिटी के बीच स्थित होता है और अग्रबाहु के प्रोनेशन के दौरान घर्षण को कम करता है। क्यूबिटल बर्साइटिस दुर्लभ है और इससे एंटीक्यूबिटल फोसा में दर्द और सूजन होती है। तीन बर्सा पीछे की ओर पाए जाते हैं, जिनमें सुपरफिशियल ओलेक्रानोन बर्सा शामिल है, जो ओलेक्रानोन के पीछे सबक्यूटेनियस ऊतक में स्थित होता है। यह बर्सा आमतौर पर प्रत्यक्ष चोट, बार-बार होने वाले आघात या सूजन संबंधी विकारों के बाद सूज जाता है।

कोहनी के आसपास परिधीय तंत्रिका संरचना का ज्ञान इस क्षेत्र में हस्तक्षेपात्मक प्रक्रियाओं को करते समय महत्वपूर्ण है। अलनार तंत्रिका ओलेक्रानोन प्रक्रिया और मेडियल एपिकॉन्डाइल के बीच में स्थित होती है, और रेडियल तंत्रिका ब्रेकियोरेडियलिस मांसपेशी के नीचे पार्श्व में स्थित होती है, जहाँ यह गहरी और सतही शाखाओं में विभाजित हो जाती है। रेडियल तंत्रिका की गहरी शाखा सुपिनेटर के दोनों सिरों के बीच से गुजरती है, और सतही शाखा ब्रेकियोरेडियलिस मांसपेशी के नीचे से होते हुए हाथ के पृष्ठीय रेडियल भाग की ओर जाती है। मीडियन तंत्रिका आगे की ओर, ब्रेकियलिस मांसपेशी के ऊपर और ब्रेकियल धमनी के मध्य में स्थित होती है।

14. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित कोहनी इंजेक्शन पर साहित्य की समीक्षा

अल्ट्रासाउंड-निर्देशित कोहनी संयुक्त इंजेक्शन आमतौर पर ऑस्टियोआर्थराइटिस, रूमेटोइड गठिया, क्रिस्टल आर्थ्रोपैथिस और संक्रमण से होने वाले दर्द के निदान और उपचार के लिए किया जाता है। कोहनी के दर्द का इलाज करने वाले चिकित्सक के लिए अल्ट्रासाउंड एक मूल्यवान उपकरण हो सकता है क्योंकि शारीरिक परीक्षण और अंधी आकांक्षा अक्सर एक प्रवाह की उपस्थिति को प्रकट करने में विफल होती है।

लुई एट अल. और ब्रुइन एट अल. ने कोहनी को छाती के पार मोड़कर या पीठ के पीछे की ओर निकालकर, हाथ को समतल सतह पर रखकर, इसी तरह के दृष्टिकोण का वर्णन किया है। ट्रांसड्यूसर को ऊपरी बांह की लंबी धुरी के साथ संरेखित किया जाता है और ट्राइसेप्स टेंडन की दृष्टि से ओझल होने तक पार्श्व रूप से ले जाया जाता है। सुई को लंबी धुरी दृष्टिकोण का उपयोग करके डाला जाता है। इस दृष्टिकोण में मीडियन, रेडियल और अलनार नसों को चोट लगने का खतरा नहीं होता है, और प्रमुख शारीरिक संरचनात्मक स्थलों में ह्यूमरस का अवतल ओलेक्रानोन फोसा, पश्च वसा पैड और ओलेक्रानोन शामिल हैं।

15. अल्ट्रासाउंड-गाइडेड एल्बो इंजेक्शन तकनीक

रोगी को चिकित्सक से दूर एक तकिया के साथ गोद में डबल-अप के साथ बैठाया जाता है, हाथ तकिए पर टिका होता है, और कोहनी मुड़ी हुई होती है। ओलेक्रॉन और ट्राइसेप्स कण्डरा का एक लंबा-अक्ष दृश्य प्राप्त होता है (अंजीर। 10a). ओलेक्रॉन पर ट्रांसड्यूसर के निचले सिरे को बनाए रखते हुए, ऊपरी छोर को दाईं ओर 30° दक्षिणावर्त या बाईं कोहनी के लिए 30° वामावर्त घुमाया जाता है। जैसे ही ट्रांसड्यूसर को घुमाया जाता है, डिस्टल ह्यूमरस के लेटरल ट्रोक्लिया की उत्तल सतह हाइपोइकोइक कार्टिलेज की पतली परत के साथ उभर कर सामने आती है। संयुक्त स्थान ओलेक्रानोन और ट्रोक्लिआ के बीच का छोटा पायदान है (अंजीर। 10c).

Fig.10 कोहनी (लंबी अक्ष इंजेक्शन)। (ए) ट्राइसेप्स टेंडन (TrT), मसल (TrM), ओलेक्रानन (O), ह्यूमरस (H), हाइलिन कार्टिलेज (x), और पोस्टीरियर फैट पैड (FP) का प्रारंभिक लॉन्ग-एक्सिस व्यू। (बी) ट्रांसड्यूसर के ऊपरी सिरे को 30 ° पार्श्व में घुमाने के बाद स्थिति का चित्रण। जोसेफ कानाज़, बीएफए द्वारा चिकित्सा चित्रण। (c) अल्ट्रासाउंड इमेज (b) ट्राइसेप्स टेंडन (TrT), मसल (TrM), और सुई ट्रैजेक्टरी (तीर) दिखा रहा है जो मांसपेशियों से होकर गुजरता है और टेंडन से बचता है।

किसी को सावधान रहना चाहिए कि वह बहुत दूर तक न घूमे - यदि उपास्थि की हाइपोचोइक परत नहीं देखी जाती है, तो ओलेक्रानोन से बेहतर दिखाई देने वाली हड्डी की सतह पश्च पार्श्व एपिकॉन्डाइल हो सकती है। फिर ट्रांसड्यूसर को नीचे की ओर ले जाया जाता है ताकि सुई को संयुक्त स्थान तक जाने के लिए आवश्यक दूरी को कम किया जा सके। हमेशा की तरह, सबसे पतली संभव सुई का उपयोग किया जाता है और लंबी धुरी में बेहतर से नीचे की ओर डाला जाता है (अंजीर। 10b). यदि एक आकांक्षा को पूरा करने की आवश्यकता है (अंजीर 11), इसके ट्रैक को एनेस्थेटाइज़ करते समय सुई को वापस ले लिया जाता है, और इसके रास्ते में एक बड़ी-गेज सुई डाली जाती है।

Fig.11 कोहनी संयुक्त आकांक्षा। गाउट से पीड़ित रोगी की कोहनी से 18 मिली सिनोवियल द्रव की आकांक्षा के दौरान ली गई 15-गेज सुई का लंबा-अक्ष दृश्य। प्रवाह संयुक्त से बेहतर रूप से स्थित था, इसलिए इस छवि में दिखाई देने वाली सभी अंतर्निहित हड्डी डिस्टल लेटरल ह्यूमरस है।

नैदानिक अद्यतन

पाल्मबर्गेन एट अल. (द लैंसेट, 2025) ने डिस्ट्रिक्ट्स मल्टीसेंटर आरसीटी (एन=934) में पाया कि कार्पल टनल सिंड्रोम के उपचार की शुरुआत सर्जरी से करने पर कॉर्टिकोस्टेरॉइड इंजेक्शन से शुरू करने की तुलना में 18 महीने में रिकवरी दर अधिक रही (61% बनाम 45%; आरआर 1.36, 95% सीआई 1.19–1.56), और रिकवरी का औसत समय भी कम रहा (9 बनाम 18 महीने)। हालांकि इंजेक्शन से 6 सप्ताह में लक्षणों में अधिक राहत मिली, लेकिन 3 महीने के बाद से सर्जरी के परिणाम बेहतर लक्षण स्कोर और कार्यक्षमता में दिखे, साथ ही प्रतिकूल घटनाओं की कुल दर लगभग समान रही (86% बनाम 85%) और सर्जरी से संबंधित केवल एक ही अस्पताल में भर्ती होना पड़ा।

पाल्मबर्गेन डब्ल्यूएसी, बीकमैन आर, हीरेन एएम, एट अल। कार्पल टनल सिंड्रोम (डीएसटीआरआईसीटीएस) के लिए सर्जरी बनाम कॉर्टिकोस्टेरॉइड इंजेक्शन: एक ओपन-लेबल, मल्टीसेंटर, यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण। लैंसेट। 2025;405(10495):2153-2163।

चान एट अल. (HAND, 2025) ने ≥1 वर्ष के फॉलो-अप वाले 20 अध्ययनों (n=3688) की व्यवस्थित समीक्षा की और बताया कि 41.6% रोगियों को प्रारंभिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड इंजेक्शन के बाद अंततः कार्पल टनल रिलीज़ की आवश्यकता पड़ी, 29% को पुनः इंजेक्शन दिया गया, और कोई बड़ी जटिलताएँ सामने नहीं आईं (3.0% मामूली घटनाएँ), सर्जरी का औसत समय 128-446 दिन था। दीर्घकालिक कार्यात्मक परिणाम भिन्न-भिन्न थे, लेकिन इंजेक्शन ने अक्सर बाद की सर्जरी को रोका नहीं, बल्कि उसमें देरी की।

चान पीवाईडब्ल्यू, सैंटाना ए, अल्टर टी, शिफर एम, कलाहस्ती एस, कैट बीएम। कार्पल टनल सिंड्रोम के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड इंजेक्शन की दीर्घकालिक प्रभावकारिता: एक व्यवस्थित समीक्षा। हैंड (एनवाई)। 2025;20(3):463-473।

विषय - सूची

योगदानकर्ता

अल्ट्रासाउंड-निर्देशित हाथ, कलाई और कोहनी इंजेक्शन

अल्ट्रासाउंड-निर्देशित हाथ, कलाई और कोहनी इंजेक्शन

1. एनाटॉमी अल्ट्रासाउंड-गाइडेड कार्पल टनल इंजेक्शन

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4. एनाटॉमी अल्ट्रासाउंड-गाइडेड ट्रिगर फिंगर इंजेक्शन

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7. एनाटॉमी अल्ट्रासाउंड-गाइडेड कलाई इंजेक्शन

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10. टेंडन डिसफंक्शन के लिए एनाटॉमी अल्ट्रासाउंड-गाइडेड इंजेक्शन