外傷患者の局所麻酔

ジェフ・ガッズデン、エミリー・リン、アリシア・L・ウォーリック

はじめに

外傷は、1〜44歳の人の主な死因であり、すべての年齢層の30番目の主な死因です。 トラウマは、米国で失われたすべての生涯の400％を占めており、癌、心臓病、HIVの合計を上回っています。 トラウマの経済的負担は、米国で毎年XNUMX億ドルを超えています。 このセクションは、外傷における疼痛管理の全体的な枠組み内での局所麻酔の役割を議論し、局所麻酔が特定の損傷の結果に影響を与える可能性がある場所のいくつかの例を探求し、神経軸および末梢の文脈で急性コンパートメント症候群の問題に簡単に対処することを目的としています神経ブロック。

外傷患者の急性疼痛の管理

急性損傷患者の痛みの管理は困難な場合があります。 外傷患者では、蘇生と生命を脅かす傷害の評価と治療が最優先事項であり、患者が安定するまで適切な鎮痛の提供を頻繁に遅らせる必要があります。 しかし、怪我に伴う痛みはしばしば十分に治療されていない（オリゴ鎮痛）という証拠が増えています。 外傷患者の効果的な鎮痛にはいくつかの障壁があります。 医師は、血行動態の不安定性や呼吸抑制、気道障害を引き起こすことを恐れて、外傷患者に鎮痛剤（特に全身性オピオイド）を投与することをためらうことがよくあります。 頭および/または脊髄損傷のある患者は、頻繁な再評価が必要であり、全身性オピオイドによって障害または不明瞭になる可能性があります。

オピオイド誘発性せん妄も、特に高齢者集団において懸念事項です。 外傷患者は、鎮静および機械的人工呼吸の必要性などの考慮事項のために、痛みの強さを伝えることができないことが多く、これは適切な痛みの評価を損なう可能性があります。

生命を脅かさない怪我をしている患者でさえ、鎮痛はしばしば不当に遅れます。 オーストラリアの36の救急科の研究では、股関節骨折を呈した患者（n = 645）は、骨折に関連する痛みの最初の治療までの平均時間が126分であることがわかりました。

報告された障壁には、混乱/認知症、頭部外傷や低血圧などの併存症、患者の拒絶、言語やコミュニケーションの問題が含まれていました。 特に、これらの患者のわずか7％が大腿神経ブロックを受けました。 主に四肢の損傷で救急科に来院した患者の別の研究では、91％が入院時に痛みを感じていたが（平均数値評価尺度評価5.9）、86％が退院時に痛みを感じていた（平均数値評価尺度評価5.0）。退院時の痛みは実際に17％増加しました。 この研究の450人の患者のうち、19％だけがあらゆるタイプの薬理学的疼痛治療を受けました。

静脈内オピオイドは、外傷患者の痛みを治療するための最も一般的なアプローチです。 オピオイドは強力な鎮痛薬であり、複数の怪我をしている患者にとっては合理的な選択ですが、次のような潜在的な副作用の大きな負担を伴います。

• 吐き気と嘔吐
• 便秘
• 譫妄
• 血管拡張と低血圧（特に循環血液量減少）
• 呼吸抑制
• そう痒症
• 免疫抑制
• 患者を監視するための人員配置要件の増加（主に呼吸抑制のリスクによる）
• 救急科または回復室での滞在期間の延長

オピオイドによる単剤療法ではなく、マルチモーダルアプローチが、さまざまな待機的外科患者の痛みを治療するための標準的なアプローチになりつつあり、オピオイドの必要量とオピオイド関連の悪影響の両方の低減につながることが示されています。 。 例としては、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）、アセトアミノフェン、ガバペンチノイド、ケタミン、コルチコステロイド、および局所領域鎮痛があります。 外傷と待期的手術集団の違いのXNUMXつは、鎮静、神経障害、または気道デバイスの存在により、外傷患者の薬物療法に経口経路を頻繁に利用できないことです。 幸いなことに、ケタミン、アセトアミノフェン、ケトロラク、クロニジン、デクスメデトミジンなど、標準的なマルチモーダルクラスの薬剤の多くは非経口の形で入手できます。

トラウマにおける局所麻酔の役割

筋骨格系の損傷は、外傷患者によく見られます。 骨格の骨折や筋肉の損傷は体のどこでも発生する可能性がありますが、四肢は不釣り合いに影響を受けます。 損傷重症度スコアが60以上の多発外傷患者の約16％は、ある種の四肢損傷を持っており、18％は下肢と上肢の両方の損傷を持っています。 同じ人口の30％以上が、2つ以上の四肢骨折を起こします。 局所麻酔手順の大部分は四肢に関係しているため、外傷患者の鎮痛におけるその役割は特に適しています。

傷害のメカニズムは重要な疫学的要因です。たとえば、自動車事故（MVC）の場合は、四肢の傷害の有病率が大幅に高くなります。 同様に、戦場医術とボディアーマーの改善により、現代の軍の戦闘員は、致命的な胴体の負傷率が劇的に減少しています。 その結果、より多くのトラウマの犠牲者がより高い割合の四肢損傷で生き残っています。 孤立した四肢の損傷のある患者は好ましい結果をもたらす傾向がありますが、同じ損傷が多発外傷患者に存在する場合、整形外科および一般的な健康の結果は著しく劣ることが示されています。

局所麻酔技術、特に末梢神経ブロックは、部位特異的で全身性（特にオピオイド関連）の副作用がない高品質の鎮痛を提供します。 局所麻酔はまた、外傷患者の全身鎮痛療法に勝る他のいくつかの利点をもたらす可能性があります。これには、救急科および救命救急室での滞在期間の短縮、神経学的評価を実行する能力の向上、輸送の快適性と安全性の向上、および処置と比較した場合のコスト削減が含まれます。鎮静。

損傷時をはるかに超えた痛みの持続と慢性的な痛みの発生は、急性損傷後の重大な問題です。 重度の筋骨格外傷を負った患者の最大77％が、外傷後の慢性的な痛みを報告します。これは、損傷時から3か月以上続く痛みとして定義されます。 急性の痛みから慢性の痛みへの移行の可能性に寄与する複数の危険因子があります。 これらには、年齢、併存する病状、うつ病または不安状態、およびアルコールとタバコの消費が含まれます。 最終的な慢性疼痛を最も予測すると思われる危険因子は、損傷時の急性疼痛の強度です（オッズ比2.4〜11.2）。 局所麻酔は、外傷における急性の痛みの強さを大幅に軽減することが示されています。

それにもかかわらず、外傷の慢性疼痛の発症における局所麻酔の予防的役割を支持する証拠は現在非常に弱く、適切に動力を与えられ、無作為化され、管理された研究が必要です。 とにかく、局所麻酔と鎮痛を伴う急性の状況で高品質の鎮痛を提供することには、他にも複数の利点があります。

外傷のある患者の連続した末梢神経ブロック

ブピバカインまたはロピバカインを使用した単回注射技術では、16〜24時間の鎮痛が期待できますが、連続末梢神経ブロック（CPNB）技術では、鎮痛の期間を大幅に延長できます。 外傷に関連する痛みの強さは、しばしば重度で長期にわたるものであり、CPNBを有用なものにします。 カテーテルは数日から数週間そのままにしておくことができます。 創傷清拭、骨折固定、および/または植皮を繰り返す必要がある複雑な損傷のある患者は、留置カテーテルの恩恵を受ける可能性があります（図1）。 ポンプは、病棟または集中治療室にいる間、低濃度で長時間作用する局所麻酔薬（たとえば、0.1％〜0.2％のロピバカイン）のバックグラウンド注入を提供するようにプログラムできます。 カテーテルは、手術室に戻ったときに高濃度の溶液で手動でボーリングして、外科的麻酔を提供することができます。

図1 足の外傷性切断後の痛みの管理のために配置されている膝窩カテーテル。

Buckenmaieretal。 戦闘で負傷し、中央値187日間（範囲8〜1日間）CPNBで治療された一連の33人の患者について説明しました。 カテーテル特有の合併症はまれであり（3.7％）、よじれ、脱落、および表在性感染症が含まれていました。 これらのデータは、特定の患者集団、つまり健康で健康な若い兵士を反映していることに注意してください。 高齢者や不健康な民間人のトラウマの犠牲者におけるカテーテル技術は、追加の課題を抱えている可能性がありますが、これらの技術が特定の年齢または身体的状態の亜集団でより低い安全性プロファイルを持っていることを示唆するデータは限られています。

外傷患者に留置カテーテルを使用する場合、これらの患者は細菌血症や敗血症のリスクがあり、救急治療室や集中治療室などの理想的とは言えない環境で手技が行われることが多いため、カテーテル部位のコロニー形成と感染が懸念されます。ユニット（ICU）。 カプデラ他外傷ICUに入院した負傷患者は、待期的手術患者よりもCPNBカテーテル感染症を発症する可能性が5倍高いことを示しました。 カテーテル感染のリスクを高めると報告されている他の要因には、48時間以上のカテーテル使用期間、予防的抗生物質の使用、大腿骨または腋窩の位置への挿入、頻繁なドレッシングの変更などがあります。 カテーテルの種類も感染症の発症に関与している可能性があります。 Laietal。 手術による切開排膿を必要とする深部感染症がカテーテル使用の刺激と関連していた、2つの表在性感染症と4つの深部感染症の症例シリーズを報告しました。 著者らは、内部に金属コイルを備えたカテーテルを繰り返し動かすと、微小血腫が形成され、血行性に広がる細菌に豊富な培地が提供される可能性があるとの仮説を立てました。 これらのデータにもかかわらず、全体的な発生率はまだ低く、すべてのカテーテルの0％〜3％だけが感染の証拠を示しています。

多発外傷患者の約20％は、上肢と下肢の両方に損傷を負っています。 したがって、複数のカテーテルを使用する機会が頻繁に発生します。 PlunkettとBuckenmaierは、硬膜外鎮痛を妨げるエノキサパリンの治療用量を受けていた両側の脚の損傷のある患者に、両側の坐骨神経カテーテルと単一の大腿神経カテーテルを配置しました。 有毒な血漿レベルを防ぐために、送達されている局所麻酔薬の投与量を考慮するように注意する必要があります。 ただし、カテーテルに臨床的に使用される濃度が低いため（たとえば、0.1％〜0.2％のロピバカイン）、これが問題になることはめったにありません。 13〜0.2 mL / hで6〜14日間4％ロピバカイン注入を受けた25人の戦闘外傷患者の0.11つの前向き研究では、0.63 mg / Lの研究期間中の非結合血漿ロピバカインレベルの中央値が示されました（範囲：検出不能） –0.6 mg / L）毒性事象の報告はありません。 ロピバカインの有毒な非結合血漿濃度は約60mg/Lです。 しかし、0.5人の患者の血漿レベルは、血漿レベルの測定前の大量投与（0.1％ロピバカインの0.15 mLボーラス）後にこの閾値に近づきました。 まとめると、これらのデータは、低濃度のロピバカインの長期注入が外傷集団において安全であることを示唆しています。 それにもかかわらず、多発外傷患者はしばしば0.2つのカテーテルを同時に注入するため、局所麻酔薬の有毒な血漿レベルのリスクが高まる可能性があります。 このリスクを軽減するための一般的な戦略には、局所麻酔薬の濃度を下げること（たとえば、ロピバカインXNUMX％またはXNUMX％ではなくXNUMX％）、および/または高速の連続的なバックグラウンド注入よりも定期的な断続的なボーラスに依存することが含まれます。

救急科および病院前設定における地域鎮痛

局所麻酔は、股関節骨折を含むさまざまな適応症のために鎮痛を必要とする負傷した患者の救急科で、また骨折や関節の脱臼や裂傷の修復などの処置中に効果的に使用されてきました。 処置時の鎮静と比較して、上肢ブロックにはいくつかの利点があります。 肩を減らすための斜角筋間ブロックは、救急科の滞在期間とXNUMX対XNUMXの監視の必要性を減らすことが示されています。 上肢の骨折、脱臼、および/または膿瘍を患い、手技のために鎖骨上ブロックを受けた患者は、患者の安全性や満足度に影響を与えることなく、滞在期間が短くなりました。 超音波ガイド下肋間ブロックは、外傷性気胸後の胸腔ドレーン留置に効果的です。

麻酔科医は通常、神経ブロックを行うのに最も適した医師です。 ただし、作業の要求と時間の制約により、麻酔科医は救急科または救命救急室の患者に迅速に対応できず、質の高い鎮痛の提供が大幅に遅れる可能性があります。 Randalletal。 整形外科の看護師をfasciailiacaブロックのパフォーマンスで訓練するための成功したイニシアチブの結果を報告しました。 この「医師エクステンダー」の作成により、簡単に教えることができるシンプルで安全な手順を使用して、効果的な疼痛管理への患者のアクセスが改善されました。 （救急科での局所および局所麻酔のトピックについては、 末梢神経ブロックによる神経学的損傷の合併症と予防.)

また、現場または病院への輸送中に局所鎮痛を提供することも安全で適切な場合があります。 この決定は、患者に付き添う医師または医療従事者のスキルと経験、および負傷の性質と重症度に照らして行う必要があります。 救急医療サービス（EMS）チームの大部分が救急医療員、救急医療技術者（EMT）、または消防士が最初の対応者として配置されている北米では、利用できる介入のセットは限られています。 世界の一部の地域では、蘇生医学と外傷医学の高度な訓練を受けた医師（西ヨーロッパの麻酔科医など）が救急車とヘリコプターで救急車を派遣して回収を行っています。 これらは、現場でのトリアージ、評価、および介入から最も恩恵を受けるシステムである傾向があります。

いくつかの研究では、事故や怪我の現場で行われた場合に、大腿骨シャフトまたは頸部骨折に関連する痛みを大幅に軽減する腸骨筋膜ブロックが示されています。 腸骨筋膜ブロックの利点には、必要な最小限の機器（注射器と針）、超音波や神経刺激に依存しない単純なアプローチ、血管や神経に穴を開ける可能性がほとんどない優れた安全性プロファイルが含まれます。

大腿骨ブロックも病院前ケアに効果的であると報告されていますが、その成功はオペレーターの経験とスキルレベルに大きく依存します。

病院に到着する前に痛みの強さをうまく軽減することが報告されている追加のブロック技術には、坐骨神経ブロック、斜角筋間神経ブロック、肘の周りの複数の神経ブロック、および指神経ブロックが含まれます。

特定の怪我：股関節骨折

股関節での大腿骨の骨折は非常に一般的な損傷であり、重大な罹患率と死亡率に関連しています。 股関節骨折の患者は高齢になる傾向があり、複数の併存疾患があり、合併症、特に胸部感染症、せん妄、心不全のリスクが高くなります。

股関節骨折の95％以上が転倒に関連しています。 転倒は64歳以上の成人の主な死因であり、股関節骨折は転倒による最も深刻で費用のかかる傷害です。

股関節の骨折から報告された痛みの強さは、中程度から重度の場合があります。 これらの骨折に起因する痛みは、骨折の解剖学的位置により、地域の技術に非常に適しています。 股関節骨折のさまざまな鎮痛オプション（全身鎮痛、牽引、マルチモーダル疼痛管理、神経刺激を含む）に取り組む83の研究の体系的なレビューでは、急性疼痛の軽減に効果的であることがわかった唯一の介入は末梢神経ブロックでした。

ブロック計画では、大腿骨と股関節の骨切除神経支配を理解することが重要です。 （（図2）。 いくつかの研究は、大腿神経ブロックが股関節骨折後の痛みの強さを軽減し、この集団の貴重な補助剤であり、患者が手術を待つ間、座って、ベッドで動き、深く呼吸し、痛みを軽減して咳をすることを可能にすることを示しました。 股関節骨折患者の神経ブロックに関するCochraneの共同レビューでは、大腿神経ブロックにより、術前と手術中の両方で、痛みの強さとオピオイドの必要量の両方が大幅に減少したと結論付けられました。

いくつかの研究では、股関節骨折患者の腸骨筋膜ブロックが疼痛スコアとオピオイド要件を低下させることがわかっています。 Fascia iliacaブロックは、30回の注射で大腿骨および外側大腿皮神経（および場合によっては閉鎖神経）をブロックすることを目的としています。 この技術は、大腿神経ブロックよりも技術的に要求が少ないですが、大腿ブロックと比較した場合、筋膜腸骨は同じ程度の痛みの緩和を提供しない可能性があります。 これは、効果を大容量（40〜XNUMX mL）に広げることに依存している、伝統的に画期的な手法である局所麻酔薬の不正確な配置が原因である可能性があります。 超音波ガイダンスは、画期的な技術と比較して、XNUMXつすべての神経の感覚喪失の頻度を高めます。 閉鎖神経ブロックは、股関節骨折後の効果的な鎮痛技術でもあるようです。これは、この神経によって神経支配される近位大腿骨と股関節の割合を考えると、驚くべきことではありません。

ただし、この手法は大腿骨ブロックほど広く実践されておらず、超音波ガイダンスを使用しても中級レベルの手法であるため、その広範な使用は制限されます。 股関節骨折の患者は、入院直後に局所鎮痛の恩恵を受け、快適さを改善し、オピオイドの副作用を軽減します。 ますます多くの病院が、救急科での大腿神経ブロックの配置を含む股関節骨折のクリニカルパスを持っています。 股関節骨折の患者は、さまざまな医学的またはロジスティック上の理由で48時間以上手術による固定を受けられない可能性があるため、カテーテル技術はこの状況で特に価値があります。 Pedersenetal。 後ろ向きコホート研究で、非経口オピオイドを連続大腿神経ブロックに置き換えた股関節骨折のケア経路を導入しました。 神経ブロック群では、院内合併症の発生率が大幅に低下し（オッズ比0.61、95％CI 0.4–0.9、P = 0.002）、混乱と肺炎の発生率も大幅に低下しました。 死亡率も23％から12％に減少しましたが、この傾向はナーシングホームから入院した患者には見られませんでした。

図2 近位大腿骨の骨切除神経支配。

入院中の高齢患者では、錯乱とせん妄がよく見られます。 せん妄は、股関節骨折後の死亡、制度化、および認知症の独立した危険因子です。 せん妄の可能性を大幅に高めることが知られている2つの要因は、中等度から重度の痛みとオピオイドであり、どちらも地域の技術で最小限に抑えることができます。 周術期せん妄を発症するリスクに対する局所鎮痛の影響は不明であり、一部の研究で効果がないことは、せん妄の複雑な病態生理学に関連している可能性があります。 ただし、神経ブロックの恩恵を受ける股関節骨折患者の特定の亜集団が存在する可能性があります。 Mouzopolousetal。 検証済みの機器を使用して入院時のせん妄のリスク層別股関節骨折患者を調査し、中リスクおよび高リスク患者のせん妄に対する毎日の腸骨筋膜ブロックの影響を調査しました。 ブピバカインによるブロックを受けた高リスク患者と偽のブロックを受けた患者の間に差は見られませんでした。 ただし、ブピバカイン群の腸骨筋膜ブロックの中間リスク患者は、偽ブロック群の患者（17％）と比較して、せん妄になる可能性が有意に低かった（XNUMX％）。 これらの研究からのデータは、股関節骨折患者において局所鎮痛技術を適時に開始し、疼痛強度が十分に低くなり、経口非オピオイド鎮痛薬が疼痛管理に必要なすべてであるまで継続すべきであるという考えを支持します。

股関節骨折の手術による固定のための麻酔技術の最良の選択は、まだいくつかの論争の問題です。 最近のいくつかの大規模な研究は、この質問に焦点を合わせています。 Lugerらは、34件の無作為化対照試験、14件の観察研究、8件のレビュー/メタアナリシス出版物（n = 18,715）のメタアナリシスを実施し、脊髄幹麻酔が早期死亡率の大幅な低下、深部静脈の発生の減少に関連していることを示しました血栓症、術後の混乱が少なく、術後の低酸素症、肺炎、致命的な肺塞栓症などの全体的な肺合併症が少ない。 不整脈、心筋イベント、うっ血性心不全、術中の失血、腎不全、または脳卒中の発生率にグループ間で差はありませんでした。 低血圧は麻酔技術とは無関係に発生するようでしたが、この点では連続脊髄が単回注射脊髄よりも有利であるように見えました。 老人患者は通常、硬膜穿刺後の頭痛のリスクが低く、脊髄カテーテルの留置には通常副作用がありません。

2012年、Neumanらは、ニューヨーク州の2の病院から126年間にわたって収集された前向きに収集されたデータベースの遡及的分析を発表しました。 18,000の病院から股関節骨折で入院した126人以上の患者が特定され、麻酔の種類と患者の転帰との関連がテストされました。 この研究における局所麻酔は、全身麻酔と比較して院内死亡のリスクを29％​​減少させ、肺合併症のリスクを25％減少させました。 心血管系の罹患率に関してグループ間に差はありませんでした。

最近では、Whiteetal。 英国の国立股関節骨折データベースからの65,000人以上の患者の観察監査の結果を報告しました。 著者らは特に早期死亡率を調べ、5日または30日の死亡率に関して、全身麻酔と脊髄幹麻酔を受けたグループの間に違いは見られませんでした。 著者らは、薬物療法とモニタリングの最新の進歩、および手術前に患者を最適化するための改善された方法により、この測定基準の違いが減少した可能性があることを示唆しています。 彼らはまた、私たちの研究努力は、術後の混乱、低血圧、痛み、可動性、および呼吸器合併症に焦点を当てるべきであることも示唆しています。

全体として、データは、死亡率の利点ではないにしても、局所麻酔技術に罹患率の利点があることを示す傾向があるようです。 局所麻酔はまだ標準治療ではありませんが、このグループの患者で局所麻酔よりも一般麻酔を行う方が適切である理由を示すために、麻酔提供者の立証責任がますます高まっています。

特定の怪我：骨折した肋骨

肋骨骨折は胸部外傷に関連する最も一般的な損傷であり、すべての外傷入院の12％の発生率です。 肋骨骨折の数は、関連する死亡率に直接関係しています。5〜1本の肋骨で2％、15〜3本の肋骨で5％、34本以上の肋骨が骨折した場合で6％です。 死亡の原因は、主に肺挫傷や気胸などの肺損傷、および肺炎や急性呼吸窮迫症候群などの肺プロセスの遅延に関連しています。 骨折した肋骨は、特にこの損傷がより多くの衝撃エネルギーに関連している従順な肋骨ケージを持つ若い患者において、損傷重症度のマーカーです。

肋骨の骨折と著しい痛みは、患者の適切な呼吸能力を制限する可能性があります。 深い吸気のため息と浅い呼吸の欠如は、無気肺、V / Qの不一致、および低酸素血症を促進し、肺炎と呼吸不全のリスクを高めます。

胸部理学療法は通常、胸壁の痛みのために禁忌または効果がありません。 ほとんどの場合、手術による固定は行われないため、肋骨骨折の患者に対する効果的な鎮痛は、これらの患者の主要な管理目標です。 疼痛管理にはいくつかの選択肢があり、すべての患者に最適なモダリティはXNUMXつではないため、管理計画を個別化する必要があります。 治療の目標は、局所麻酔薬の全身毒性（LAST）や気胸などの技術的手順の起こりうる副作用と合併症を最小限に抑えながら、呼吸抑制を最小限に抑え、呼吸エクスカーションを最適化することです。

静脈内オピオイドは一般的な鎮痛薬の選択肢ですが、鎮静と呼吸抑制を引き起こすという欠点があります。 このため、オピオイドは実際、痛みを軽減すると同時に呼吸器合併症を促進する可能性があります。 NSAIDは軽度の肋骨骨折の痛みに効果的ですが、血管損傷のある患者や抗凝固薬を服用している患者の出血を増強する可能性があります。 アセトアミノフェンは、副作用がほとんどないかなり安全な軽度の鎮痛薬ですが、痛みの強さが高い場合、その効果は複数の肋骨骨折で制限されます。

肋骨骨折の痛みを和らげるためのいくつかの局所鎮痛オプションがあります。 胸部硬膜外鎮痛（TEA）は、特に負傷が両側性である場合に、肋骨骨折に対して非常に効果的な局所麻酔技術です。 東部外傷外科学会（EAST）は、硬膜外鎮痛は臨床的に重要な結果を改善する可能性があり（グレードB推奨）、好ましい鎮痛モダリティと見なされるべきであると述べています（グレードA推奨）。 いくつかの研究は、結果に対するTEAの効果を評価しました。 Bulgeretal。 ブピバカインによるTEAまたは静脈内オピオイド療法のいずれかを受けるために46つ以上の肋骨骨折を有する3人の患者を無作為化した。

硬膜外群では肺損傷の重症度が高かったにもかかわらず、肺炎の発生率はオピオイド群で有意に高かった（38％対18％）。 直接的な肺損傷の存在を調整すると、オピオイド群の肺炎の相対リスクは6倍高かった。 さらに、硬膜外鎮痛へのランダム化により、人工呼吸を必要とする日数が半分に減少しました。 人工呼吸器に依存する日数のこの減少は、他のランダム化比較試験でも示されています。 TEAはまた、静脈内オピオイドまたは胸膜内ブピバカインと比較して、咳または深呼吸に関連する痛みを軽減します。 対照的に、肋骨骨折の64人の患者の回顧的レビューは、TEAが静脈内患者管理モルヒネより優れた鎮痛を提供したが、病院またはICUの滞在期間と主要な罹患率は影響を受けなかったことを示した。 さらに、8件の研究（n = 232）のメタ分析でも、死亡率、病院/ ICUの滞在期間、硬膜外麻酔による人工呼吸の期間などの主要な結果に違いは見られませんでしたが、選択した研究は不均一でしたが、腰椎と胸部の両方の硬膜外部位が含まれ、注入液に局所麻酔薬および/または硬膜外オピオイドのさまざまな組み合わせが含まれています。

TEAは、肋骨骨折の設定における罹患率やその他の転帰を減らすのに効果的かもしれませんが、すべての患者に適しているわけではありません。 禁忌には、血液量減少と低血圧、凝固障害、頭または脊髄の損傷、および敗血症が含まれます。これらはすべて、外傷集団で比較的一般的な状態です。 胸部硬膜外鎮痛は、患者のフィードバックがない場合に患者が針関連の脊髄損傷のリスクにさらされる可能性があるという伝統的な信念のために、重度の鎮静または全身麻酔下にある患者ではまれにしか実行されません。 このため、これらの患者は疼痛管理の相談の前に鎮静化および機械的人工呼吸器を装着する可能性が高いため、人工呼吸器依存日数の短縮に対するTEAの実際の影響は限定的である可能性があります。

傍脊椎神経ブロック（PVB）は、優れた片側（または両側で実行される場合は両側）の鎮痛を提供する代替の局所麻酔手順です。 カテーテル技術は、通常、肋骨レベルの中間点に針を挿入して、肋骨骨折に使用されます。 次に、局所麻酔薬の量を増やして投与することにより、ブロックを所望のレベルに操作することができる。 片側の複数の肋骨骨折に対するTEAと胸部PVBのランダム化研究では、両方の手法が、疼痛緩和、呼吸機能の改善、および肺合併症の発生率に関して同等であることがわかりました。 この技術のリスクは一般に小さく、硬膜外腔（1％）、気胸（0.5％）、低血圧（5％）、および血管穿刺（4％）を介した対側拡散が含まれます。

TEAに対するPVBカテーテルのユニークな利点の3つは、歩行環境で長時間の鎮痛を提供できることです。 村田らは、激しい痛みと呼吸困難を経験している複数の（T8–T60）片側肋骨骨折の患者の症例を報告しました。 傍脊椎カテーテルは、迅速かつ長期的な（18時間）救済を提供し、ブロックの翌日に救命救急室からの退院を容易にしました。 別の例では、バックリー等。 複数の肋骨骨折による衰弱性の痛みを経験していた麻酔科医は、傍脊椎カテーテルを介して局所麻酔薬を合計XNUMX日間注入しながら、オピオイドを使用せずに臨床作業を続けることができたと報告しました。

代替の地域技術が使用されてきましたが、TEAまたはPVBほど効果的であることが示されていません。 肋間ブロックは初期の良好な緩和を提供しますが、作用の持続時間が限られており、手順を繰り返す必要があります。 さらに、各レベルで気胸が試みられるリスクは相加的であるため、この合併症のリスクが高まります。 局所麻酔薬による胸膜内ブロックも同様に有効性が制限されており、局所麻酔薬が全身に急速に吸収されるリスクが高くなります。 肋骨骨折部位に配置された経皮リドカインパッチは、外傷性肋骨骨折患者の疼痛管理を大幅に改善することは示されていません。

特定の怪我：デジタル再接着

デジタル再移植後の長期移植機能（図3）最適な血液供給を受け、血管痙攣および血栓症を回避する移植指を条件とします。 四肢の連続的な神経ブロックは、交感神経ブロックを提供することによって、何よりもまずこれらの目標を容易にします。これは、損傷によって誘発される血管痙攣を中断し、最大の血管拡張を可能にします。

求心性入力の大幅な減少は、ストレス反応を減少させ、凝固亢進および潜在的な血栓性イベントの傾向を減少させ、循環カテコールアミンを減少させ、それによって最大の血管拡張を促進します。 心尖部の収縮期血圧と血流が改善され、継続的な神経ブロックに関連する筋肉の弛緩は、繊細な吻合による不注意な動きに関連する事故を防ぐのに役立ちます。

図3 労働災害に起因する複数のデジタル切断。 鎖骨下カテーテルを術前に留置し、局所麻酔薬を6日間注入しました。 植え替えられたXNUMX本の指はすべて良好な機能で生き残った。

継続的な腕神経叢ブロックによる転帰の改善は、いくつかの研究で実証されています。 指の移動および/または再移植のために患者を鎖骨上ブロックと非経口オピオイドの連続にランダム化した0つの研究では、血管不全による再手術率はそれぞれ29％対6％でした。 組織灌流のマーカーである皮膚温度は、腕神経叢ブロックの患者で一貫して上昇します。 痛みのスコアは、血管痙攣の発生率と同様に改善されることも示されています。 一方、ある研究では、連続腕神経叢ブロックを使用した場合、XNUMXか月での全体的な移植片生存率の違いを示すことができませんでした。

ただし、この研究の遡及的性質は、その結論の強さを制限します。 これらの技術が結果に与える影響の程度を明らかにするには、追加の前向き無作為化試験が必要です。

肩の縮小のための局所麻酔

肩関節脱臼の軽減は、救急科で行われる一般的な手順です。 プロポフォール、ケタミン、またはエトミダートを使用した静脈内処置時の鎮静は、関節を縮小するのに十分な筋弛緩をもたらすために一般的に使用されます。 ただし、処置時の鎮静は、このような短く限られた処置には理想的ではないことがよくあります。 胃の吸引のリスクを減らすために、約6時間の絶食が必要です。これは、救急治療室に来院する外傷患者では一般的に見られない状態です。 特にプロポフォールのような強力な心肺うつ病薬の使用では、低血圧と呼吸障害は本当のリスクです。 これらのリスクは、看護リソースを占有する可能性のある緊急治療室での綿密な監視とXNUMX対XNUMXのケアを義務付けています。

局所麻酔、特に斜角筋間腕神経叢ブロック（ISB）は、肩関節脱臼の整復を行うための要件を緩和する魅力的な代替手段を提供します。 ISBは、腕神経叢の上半部に麻酔をかけることにより、肩甲帯の筋肉を深く弛緩させます。 ISBは鎮静を必要とせず、心肺モニタリングは依然として必要ですが、無呼吸または低血圧のリスクは事実上存在しません。 Blaivasetal。 ISBを受けている患者では、救急科での滞在期間とXNUMX対XNUMXのケアの必要性が、肩の縮小のための処置時の鎮静と比較して減少することを実証しました。

火傷に対する局所麻酔

火傷の早期管理は、（1）挿管の閾値が低い気道に焦点を当てる必要があります。 （2）高流量の100％酸素投与が可能な呼吸。 （3）積極的な輸液蘇生。 標準プロトコルでは、影響を受ける体表面積（BSA）2％ごとに4〜1 mL/kgの晶質液が推奨されます。 これは、この集団の血管透過性と水分必要量の増加を考えると、大火傷にのみ適用されます（つまり、合計BSAが20％を超える）。

火傷に関連する痛みは、関与する領域と火傷の深さに応じて、軽度から衰弱性までさまざまです。 破壊されない皮膚侵害受容器は、損傷直後に痛みを伝達し、痛みの知覚は、それぞれ創傷および脊髄レベルで発生する一次および二次痛覚過敏の両方によって複雑になる。 広範囲の火傷を負った患者は、移植された創傷自体よりも分層皮膚ドナー部位でより多くの術後疼痛を経験することが多い。 単回注射神経ブロックは、これらのドナー部位の採取に多くの成功をもたらしました。 しかし、火傷患者は通常、手術室を繰り返し訪問し、理学療法や火傷ユニットのドレッシングの変更などの痛みを伴う処置を必要とします。 中等度の背景の痛みに重ね合わされたこの短時間の激しい痛みを伴う処置のパターンは、これらの患者において効果的な鎮痛を困難にします。 このような手順は、ICUまたは手術室で全身麻酔または深い鎮静を必要とするほど厳しい場合があります。 これは多くの理由で不利です。特に、代謝要求が異常なときに口から何か（nil per os、NPO）で患者を絶食させ続けるために、経腸栄養が頻繁に中断されることがあります。

したがって、適切な場合はいつでも、連続末梢カテーテルまたは脊髄幹カテーテルの使用が単回注射技術よりも好まれる可能性があります。 熱傷患者の保護バリアの喪失と免疫応答の変化による感染のリスクが高いことを考えると、カテーテルを使用するかどうかの決定は慎重に行う必要があります。 カテーテルは火傷した皮膚に通さないでください。 火傷は凝固亢進状態を引き起こし、患者が敗血症または因子置換なしの重度の失血から凝固異常を発症しない限り、深いブロックまたは脊髄幹麻酔技術は一般的に安全です。

複数の末梢神経カテーテルは、広範囲の火傷をカバーするのに役立ちます。 継続的な注入に関する主な懸念は全身毒性ですが、臨床的に関連する投与計画と主に理論的な懸念では、これはまれであることがエビデンスによって示されています（上記の「外傷患者の継続的な末梢神経ブロック」の見出しの説明を参照）。 さらに、局所麻酔薬に結合する血漿タンパク質および急性期反応物であるアルファ-1酸性糖タンパク質（AAG）の血漿レベルは、火傷（および一般的な外傷）で少なくとも20日間有意に上昇することが知られており、これはこれらの患者の安全マージンを拡大します。

火傷患者の罹患率の多くは、代謝、創傷治癒、および免疫機能に付随する影響を伴う、結果として生じる重大なストレス反応によるものです。 火傷した領域の神経ブロックは、中枢神経系への侵害受容入力の抑制を介して、この深刻なストレス反応を大幅に減らすことができます。 神経ブロックは、熱傷後の痛覚過敏の発生率を低下させることが実証されています。 さらに、局所麻酔は、植皮処置中の血管痙攣および局所血栓症の減少をもたらし、これは移植片機能に有害な影響である。

急性コンパートメント症候群に関する考慮事項

急性コンパートメント症候群（ACS）は、外傷後に発生する可能性のある四肢の重篤な軟部組織損傷です。 この病理学的症候群は、閉じたコンパートメント内の圧力が毛細血管灌流圧を超えて上昇し、その空間内の循環と組織機能を損なうときに発生します。

これは通常、軟部組織への高エネルギー損傷の結果ですが、圧挫または再灌流損傷、運動、動脈穿刺、周囲のドレッシング、火傷、および蛇咬傷でも報告されています。 ACSの全症例のXNUMX分のXNUMX以上は、脛骨骨折、特に骨幹の近位および中央XNUMX分のXNUMXに関連しています（足首に比べて筋肉量が多いため）。 前腕の骨折もACSにつながる可能性のある一般的な傷害です。

毛細血管の崩壊に続いて、静脈系への流れが止まり、組織の低酸素症と血管メディエーターの放出につながります。 結果として生じる毛細血管および筋膜を介した体液の漏出は、浮腫を増加させ、コンパートメント内圧を悪化させ、圧力の上昇→虚血→漏出→圧力の上昇という悪循環につながる。 筋肉コンパートメントの組織圧は通常0〜10 mm Hgであり、毛細血管充満圧は拡張期動脈圧に相当します。 組織圧と拡張期血圧の間の勾配が30mmHg以内に下がると、毛細血管の崩壊とACSの発症のリスクが大幅に高まります。

非弾性の骨筋膜コンパートメントから緊張筋を解放するには、緊急筋膜切開が必要です（図4）; 虚血の発症から3〜6時間以内に行われなかった場合、横紋筋融解症、ミオグロビン尿症、急性尿細管壊死、および高カリウム血症が続く筋壊死が起こります。 ACSは致命的な合併症になる可能性があります。 ACSのリスクが高い負傷者がいる場合の局所麻酔と鎮痛については、依然として議論の余地があります。 ACSは伝統的に、損傷（特に受動的伸展）と知覚異常に比例しない痛みに基づいて診断されるため、多くの麻酔科医と整形外科医は、神経ブロックが発症中の症候群を覆い隠す可能性があることを恐れて、地域の技術を避けることに同意します。

図4 脛骨骨折後の急性コンパートメント症候群を緩和するための脚の前部および外側コンパートメントの筋膜切開。

ただし、これらの臨床症状と徴候は、感度と陽性の予測値が11％〜19％しかないように見えますが、下腿の損傷の特異度と陰性の予測値は97％〜98％です。 言い換えれば、古典的な臨床所見は、症候群のある患者よりも、ACSのない負傷した患者に存在する可能性が高いです。 臨床的兆候や症状がないことは心強い兆候のように見えますが、ACSのリスクがあるほど十分に重傷を負っている患者に痛みがない可能性は低いため、高陰性予測の有用性に疑問を投げかけています。価値。 さらに、これらの兆候は、鎮静状態または神経障害のある患者ではおそらくさらに有用性が低くなります。

特に末梢神経ブロックとACSに関連する少数の症例報告が発表されています。 しかし、これらの症例のXNUMXつを除くすべてにおいて、神経ブロックは実際に、新たに発症した画期的な痛みの発症によって虚血性四肢の早期発見と迅速な治療を促進し、臨床医に状態の変化を警告しました。 ある症例報告は、大腿骨ブロックが髄内釘固定後の脚の前コンパートメント症候群の見逃しの原因であると主張しました。

ただし、前部コンパートメントは深腓骨神経から供給されるため、大腿神経ブロックが原因となる可能性はほとんどありません。 末梢神経ブロックとは対照的に、硬膜外鎮痛は、高密度の運動ブロックが存在する場合、ACSの少なくとも3つの報告に関係している。 この発見は、外傷患者に末梢神経ブロックを配置するときに局所麻酔薬の希薄溶液を使用する必要性を浮き彫りにしています。 局所麻酔薬の濃度を介入（外科的処置と術後の痛み）に合わせて調整でき、必要に応じて注入を完全に停止できるため、カテーテル技術は特に効果的で安全です。 カテーテルは、病院のコース中いつでも配置でき、「乾いた状態」（または凝固を防ぐために生理食塩水の少量の注入）のままにして、必要に応じてボーリングすることができます。

倫理的な問題のためにランダム化比較試験が行われる可能性は低いため、神経ブロックの安全性に関する確かなデータは入手できません。 さらに、末梢神経ブロックの設定におけるACSの診断は、リスクの高い患者では過少報告されているか、単に回避されている可能性があります。 PNBを実施するかどうかに焦点を当てるよりも、鎮痛薬の消費と突破口の痛みを注意深く監視し、リスクの高い患者にコンパートメント圧力を監視することに注意を向けたほうがよいかもしれません。 患者のケアに関与する外科チームと麻酔チームの両方による警戒は、ACSの早期発見の鍵です。

概要

急性外傷のある患者は、しばしば複雑な管理を必要とし、共存し、しばしば競合する優先順位があります。 この集団における質の高い鎮痛にも取り組む必要があります。 患者の快適さを改善することに加えて、末梢神経と脊髄幹麻酔は、全身性オピオイド鎮痛の必要性とオピオイド使用に関連する悪影響を大幅に減らします。 これは、神経障害、心臓血管障害、および/または呼吸障害に苦しむ重傷を負った患者にとってしばしば重要です。 さらに、選択された外傷患者における局所麻酔技術の早期使用は、肺の罹患率、せん妄、死亡率などの転帰を改善し、救急治療室と病院全体の両方での滞在期間の短縮を促進するようです。

せん妄、可動性、慢性的な心的外傷後疼痛および心的外傷後ストレス障害の発症などの転帰に対する末梢神経ブロックおよび脊髄幹麻酔の影響を明らかにするには、追加の研究が必要です。 末梢神経ブロックは急性コンパートメント症候群の診断を遅らせることはないかもしれませんが、外傷患者における局所技術の慎重な使用は、学際的なアプローチ、鋭敏な臨床判断、および警戒と組み合わせる必要があります。

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