Figura 1: (A) Posición del transductor e inserción de la aguja para realizar un bloqueo nervioso en el plano abdominal transverso. (B) Posición del transductor e inserción de la aguja para realizar bloqueos de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. (C) Posición del transductor e inserción de la aguja para lograr el bloqueo del nervio de la vaina del recto. (D) Posición del transductor e inserción de la aguja para lograr un bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral (LFCN). Esenciales A – PLANO TRANSVERSO ABDOMINIS (TAP)
B – NERVIO ILIOHIPOGÁSTRICO E ILIOINGUINAL
C – VAINA DEL RECTO
D – NERVIO CUTÁNEO FEMORAL LATERAL
PARTE 1: BLOQUEO DEL NERVIO PLANO TRANSVERSO ABDOMINIS (TAP)
Figura 1-2: Inervación de la pared abdominal anterior y lateral. IH, nervio iliohipogástrico; IL, nervio ilioinguinal. Consideraciones Generales El bloqueo del nervio del plano transverso del abdomen guiado por ecografía, o TAP, se ha convertido en una técnica de anestesia regional de uso común para una variedad de indicaciones. En gran medida carece de complicaciones y se puede realizar de manera eficiente en el tiempo, ya sea al principio o al final de la cirugía para su uso como analgesia posoperatoria. Similar a los bloqueos de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico, el método se basa en guiar la aguja con ultrasonido al plano entre el transverso del abdomen y los músculos oblicuos internos, para bloquear los nervios de las ramas anteriores de los seis nervios torácicos inferiores (T7-T12) y el primer nervio lumbar. nervio (L1). La inyección de anestésico local dentro del TAP puede proporcionar analgesia unilateral a la piel, los músculos y el peritoneo parietal de la pared abdominal anterior desde T7 a L1, aunque en la práctica clínica, la extensión del bloqueo nervioso es variable. Anatomía de ultrasonido
Figura 1-3: Representación esquemática de los músculos de la pared abdominal. La pared abdominal anterior (piel, músculos y peritoneo parietal) está inervada por las ramas anteriores de los seis nervios torácicos inferiores (T7-T12) y el primer nervio lumbar (L1). Las ramas terminales de estos nervios somáticos discurren a través de la pared abdominal lateral dentro de un plano entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. Este plano intermuscular se llama plano transverso del abdomen. La inyección de anestésico local dentro del TAP puede provocar una analgesia unilateral en la piel, los músculos y el peritoneo parietal de la pared abdominal anterior. La extensión cefálica-caudal exacta y el grado de anestesia y analgesia obtenidos con el bloqueo del nervio TAP son variables. Este tema no está bien investigado; es probable que la cobertura real dependa de los detalles de la técnica, el lugar de inserción de la aguja (lateral-medial) y el volumen de anestésico local inyectado. Además, las características anatómicas del paciente también pueden influir en la difusión de las soluciones inyectadas. Las imágenes de la pared abdominal entre el margen costal y la cresta ilíaca revelan tres capas musculares, separadas por una fascia hiperecogénica: el oblicuo externo más externo (EOM), el oblicuo interno (IOM) y los músculos transversos del abdomen (TAM) (Figuras 1 -2 y 1-3). Inmediatamente debajo de este último músculo está la fascia transversalis, seguida por el peritoneo y los intestinos debajo, que pueden reconocerse como estructuras en movimiento debido al peristaltismo. Los nervios de la pared abdominal no se visualizan consistentemente, aunque esto no es necesario para realizar un bloqueo nervioso.
Distribución de bloque
Figura 1-4: Posición del transductor en el transverso abdominal, en la línea axilar anterior, entre el margen costal y la cresta ilíaca. La distribución exacta de la anestesia de la pared abdominal después de un bloqueo del nervio TAP no ha sido bien documentada ni totalmente acordada por los médicos. Los defensores más fervientes de la técnica TAP sostienen que se puede lograr un bloqueo fiable de los dermatomas T10-L1 con volúmenes moderados de anestésico local (p. ej., 20-25 ml). Se han hecho afirmaciones de bloqueo hasta T7 después de una sola inyección de gran volumen, pero estos resultados no se reproducen de manera uniforme en la práctica clínica. En nuestra práctica, algunos bloqueos nerviosos TAP han dado como resultado una anestesia completa para la herniorrafia inguinal; en otras ocasiones, los resultados han sido menos consistentes. Se indica investigación adicional para aclarar la propagación de la anestesia y los factores que influyen en ella. Equipos El equipo necesario incluye lo siguiente:
Figura 1-5(A) Anatomía ecográfica de las capas de la pared abdominal. (B) Anatomía ecográfica etiquetada de las capas de la pared abdominal, EOM, músculo oblicuo externo; OIM, músculo oblicuo interno; TAM, músculo transverso del abdomen. Puntos de referencia y posicionamiento del paciente Este bloqueo nervioso generalmente se realiza con el paciente en posición supina. La cresta ilíaca y el margen costal deben palparse y el espacio entre ellos en la línea axilar media (generalmente 8-10 cm) debe identificarse como la ubicación inicial del transductor. El bloqueo nervioso casi siempre se realiza bajo anestesia general en pacientes pediátricos; una opción común para los adultos también.
Tecnologia
Figura 1-6: Inervación de la pared abdominal anterior y lateral. IH, nervio iliohipogástrico; IL, nervio ilioinguinal Inserción de aguja simulada (1) y distribución de LA (área sombreada en azul) para lograr el bloqueo del nervio del plano transverso del abdomen (TAP). Se muestran el músculo oblicuo externo (EOM), el músculo oblicuo interno (IOM) y el músculo abdominal transverso (TAM). La punta de la aguja se coloca en la vaina de tejido entre IOM y TAM. Con el paciente en decúbito supino, se desinfecta la piel y se coloca el transductor sobre la piel (Figura 1-4). Deben identificarse las tres capas musculares (Figuras 1-5A y B). Deslizar el transductor ligeramente en dirección cefálica o caudal ayudará a la identificación. Una vez que se identifica el plano abdominal transverso, se hace una roncha en la piel de 2 a 3 cm medial a la cara medial del transductor, y la aguja se inserta en el plano en una orientación de medial a lateral (Figuras 1-1A y 1-6) . La aguja se guía a través del tejido subcutáneo, EOM y IOM. Se puede sentir un "chasquido" cuando la punta de la aguja entra en el plano entre los dos músculos. Después de una aspiración suave, se inyectan de 1 a 2 ml de anestésico local para verificar la ubicación de la punta de la aguja (Figura 1-6). Cuando la inyección del anestésico local parece ser intramuscular, la aguja se avanza o se retira con cuidado 1 a 2 mm y se administra otro bolo. Este gesto se repite hasta conseguir el plano correcto. En un paciente adulto, 20 ml de anestésico local por lado suelen ser suficientes para un bloqueo exitoso. Usualmente usamos ropivacaína 0.25%. En niños, un volumen de 0.4 ml/kg por lado es adecuado para una analgesia eficaz cuando se utiliza guía ecográfica.
   PARTE 2: BLOQUEO NERVIOSO ILIOHIPOGÁSTRICO E ILIOINGUINAL GUIADO POR ULTRASONIDO Consideraciones Generales Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico están contenidos en un plano tisular bien definido entre el transverso del abdomen y los músculos oblicuos internos. La capacidad de visualizar fácilmente la musculatura de la pared abdominal hace que el bloqueo de estos dos nervios sea mucho más exacto que la técnica ciega "basada en la sensación".
Figura 2-1: (A) Anatomía ecográfica del nervio iliohipogástrico e ilioinguinal. (B) Anatomía ecográfica etiquetada del nervio iliohipogástrico e ilioinguinal, ASIS, espina ilíaca anterosuperior; MOE, músculo oblicuo externo; OIM, músculo oblicuo interno; TAM, músculo abdominal transverso; IiN, nervio ilioinguinal; IhN, nervio iliohipogástrico. Anatomía de ultrasonido Las imágenes de la pared abdominal medial y superior al ASIS revelan tres capas musculares, separadas por una fascia hiperecoica: el oblicuo externo más externo (EOM), el oblicuo interno (IOM) y los músculos transversos del abdomen (TAM) (Figuras 2-1A y B). Inmediatamente debajo del músculo transverso del abdomen se encuentra la fascia transversalis, ubicada justo encima del peritoneo y la cavidad abdominal debajo, fácilmente reconocibles como estructuras en movimiento debido al peristaltismo. La prominencia ósea hiperecoica de la espina ilíaca anterosuperior (ASIS) es un punto de referencia útil que se puede utilizar como referencia y se ve en el lado lateral de la imagen ecográfica de la figura 2-1. Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal perforan el TAM por encima del ilion y se encuentran en el plano entre el TAM y el IOM. A menudo se ven uno al lado del otro o con una separación de hasta 1 cm, y típicamente aparecen como óvalos hipoecoicos. El uso de Doppler color puede ser útil para identificar la arteria ilíaca circunfleja profunda, que se encuentra adyacente a los nervios en el mismo plano como un punto de referencia adicional útil para identificar los nervios. Distribución de bloque El bloqueo de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal provoca la anestesia de la región hipogástrica, el pliegue inguinal, la parte media superior del muslo, el monte de Venus, parte de los labios, la raíz del pene y la parte anterior del escroto. Existe una variación considerable en la distribución sensorial entre los individuos. Equipos El equipo necesario incluye lo siguiente:
Puntos de referencia y posicionamiento del paciente
Figura 2-2: Posición del transductor para obtener imágenes de los nervios ilioinguinal (IiN) e iliohipogástrico (IhN). El transductor se coloca en las inmediaciones de la espina ilíaca anterosuperior (ASIS). El bloqueo de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal se realiza en decúbito supino. La palpación del ASIS proporciona el punto de referencia inicial para la colocación del transductor. Este bloqueo nervioso a menudo se realiza bajo anestesia general, particularmente en pacientes pediátricos. Tecnologia Con el paciente en decúbito supino, se desinfecta la piel y se coloca el transductor medial al ASIS, orientado en una línea que une el ASIS con el ombligo (Figura 2-2). Deben identificarse las tres capas musculares. Los nervios deben aparecer como óvalos hipoecoicos entre los músculos IOM y TAM. Puede ser útil mover el transductor ligeramente en dirección cefálica o caudal para rastrear los nervios. Además, se puede utilizar el Doppler color para intentar visualizar la arteria ilíaca circunfleja profunda. Se hace una roncha en la piel en la cara medial del transductor, y la aguja se inserta en el plano en una orientación medial a lateral, a través del tejido subcutáneo, EOM y IOM, y se avanza hacia los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico (Figura 1 -1B y Figura 2-3). Se puede sentir un chasquido cuando la punta de la aguja entra en el plano entre los músculos. Después de una aspiración suave, se inyectan de 1 a 2 ml de anestésico local para confirmar la posición de la punta de la aguja (Figura 2-4). Cuando la inyección del anestésico local parece ser intramuscular, la aguja se avanza o se retira con cuidado 1 a 2 mm y se administra otro bolo. Esto se repite hasta que se logra la posición correcta de la aguja. El bloqueo del nervio se puede realizar con la inserción de la aguja en el plano o fuera del plano. En un paciente adulto, 10 ml de anestésico local por lado suelen ser suficientes para un bloqueo exitoso. En niños, un volumen de 0.15 ml/kg por lado (ropivacaína al 0.5%) es adecuado para una analgesia eficaz cuando se utiliza guía ecográfica.
 PARTE 3: BLOQUEO DEL NERVIO DE LA VAINA DEL RECTO GUIADO POR ULTRASONIDO Consideraciones Generales El bloqueo del nervio de la vaina del recto es una técnica útil para la cirugía umbilical, particularmente en pacientes pediátricos. La guía por ultrasonido permite una mayor confiabilidad en la administración del anestésico local en el plano correcto y disminuye el potencial de complicaciones. La colocación de la aguja es en la proximidad del peritoneo y las arterias epigástricas. Guiar la aguja bajo la guía de ultrasonido a la vaina del recto posterior en lugar de depender de "pops" como en las técnicas tradicionales sin ultrasonido, hace que este bloqueo nervioso sea más reproducible y reduce el riesgo de punciones peritoneales y vasculares involuntarias. Anatomía de ultrasonido El músculo recto del abdomen tiene forma ovalada y se encuentra debajo de la fascia superficial del abdomen. Lateralmente, la aponeurosis de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen se divide para formar dos laminillas que rodean al músculo por delante y por detrás (formando la vaina del recto), antes de volver a unirse en la línea media para insertarse en la línea alba (Figuras 3- 1A y B). Los nervios intercostales 9, 10 y 11 están ubicados en el espacio entre el músculo recto del abdomen y su vaina posterior del recto, aunque por lo general son difíciles de representar ecográficamente. El Doppler color revela pequeñas arterias epigástricas en el mismo plano. En lo profundo de la vaina del recto se encuentra la grasa preperitoneal, el peritoneo y el contenido abdominal (intestino), que suele observarse moviéndose con peristalsis. Distribución de bloque el bloqueo de los nervios de la vaina del recto produce anestesia del área periumbilical (dermatomas espinales 9, 10 y 11). Es una región de bloqueo bastante específica y limitada, de ahí sus indicaciones específicas.
Figura 3-1: (A) Anatomía ecográfica de la vaina del recto abdominal. (B) Anatomía ecográfica etiquetada de la vaina del recto abdominal. RAM, músculo recto del abdomen.
Figura 3-2: Posición del transductor e inserción de la aguja para realizar el bloqueo del nervio de la vaina del recto. Equipos El equipo necesario incluye lo siguiente:
Puntos de referencia y posicionamiento del paciente Por lo general, este bloqueo nervioso se realiza en posición supina.
Tecnologia Con el paciente en decúbito supino, se desinfecta la piel y se coloca el transductor a nivel del ombligo inmediatamente lateral, en posición transversa (Figura 3-2). El Doppler color se puede utilizar para identificar las arterias epigástricas y evitar su punción. La aguja se inserta en el plano en una orientación de medial a lateral, a través del tejido subcutáneo, para atravesar la vaina del recto anterior (Figura 3-3). La técnica fuera del plano también es adecuada y suele preferirse en pacientes obesos. La aguja se avanza aún más a través del cuerpo del músculo hasta que la punta descanse sobre la vaina del recto posterior. Después de la aspiración negativa, se inyectan de 1 a 2 ml de anestésico local para verificar la ubicación de la punta de la aguja (Figura 3-4). Cuando la inyección del anestésico local parece ser intramuscular, se hace avanzar la aguja de 1 a 2 mm y se verifica su posición mediante la inyección de otra alícuota de anestésico local. Esto se repite hasta que se logra la posición correcta de la aguja. Cuando se planifica un gran volumen de anestésico local (p. ej., al combinar TAP bilateral y bloqueos nerviosos de la vaina del recto abdominal), la "hidrodisección" descrita con el fin de localizar la punta de la aguja se puede realizar utilizando solución salina al 0.9 % o clorprocaína para disminuir el total. masa del anestésico local más tóxico y de acción más prolongada. En un paciente adulto, 10 ml de anestésico local (p. ej., ropivacaína al 0.5 %) por lado suele ser suficiente para un bloqueo exitoso. En niños, un volumen de 0.1 ml/kg por lado es adecuado para una analgesia eficaz.
 PARTE 4: BLOQUEO DEL NERVIO CUTÁNEO FEMORAL LATERAL GUIADO POR ULTRASONIDO Consideraciones Generales
Figura 4-1: Anatomía transversal del nervio cutáneo femoral lateral (LFCN). Se muestran LFCN, músculo sartorio (SaM) y músculo tensor de la fascia lata (TFLM). El nervio cutáneo femoral lateral (LFCN) se divide en aproximadamente dos a cinco ramas que inervan las caras lateral y superior del muslo. Muchos estudios han descrito cómo la anatomía variable del nervio cutáneo femoral lateral hace que sea un desafío realizar una técnica eficaz de bloqueo nervioso basada en puntos de referencia. Sin embargo, la guía por ultrasonido permite una inserción más precisa de la aguja en el plano fascial apropiado por donde pasa el nervio cutáneo femoral lateral, lo que permite una mayor tasa de éxito. Anatomía de ultrasonido El nervio cutáneo femoral lateral generalmente se encuentra entre los músculos tensor de la fascia lata (TFLM) y sartorio (SaM), de 1 a 2 cm medial e inferior a la espina ilíaca anterosuperior (ASIS) y de 0.5 a 1.0 cm por debajo de la superficie de la piel. Figura 4-1). La ecografía del nervio cutáneo femoral lateral muestra una estructura hipoecoica ovalada en una vista transversal. El borde lateral del músculo sartorio es un punto de referencia útil y, como tal, se puede confiar en él durante todo el procedimiento. (Figuras 4-2A y B). Las ramas de LFCN a veces se pueden ver a través del margen anterior de la TFL. Distribución de bloque El bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral proporciona anestesia o analgesia en la parte anterolateral del muslo. Existe una gran variación en el área de cobertura sensorial entre individuos debido al curso altamente variable de LFCN y sus ramas.
Figura 4-2: (A) Anatomía ecográfica del nervio cutáneo femoral lateral (LFCN). (B) Anatomía ecográfica etiquetada de la LFCN. Equipos El equipo necesario incluye lo siguiente:
Puntos de referencia y posicionamiento del paciente El bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral se realiza con el paciente en decúbito supino o lateral. La palpación de la columna anterosuperior proporciona el punto de referencia inicial para la colocación del transductor; el transductor se coloca primero a 2 cm por debajo y medial del ASIS y se ajusta en consecuencia. Por lo general, el nervio se identifica un poco más distalmente en su curso. Si se utiliza un estimulador nervioso, la identificación precisa de la LFCN puede confirmarse provocando una sensación de hormigueo en el lado lateral del muslo.
Tecnologia
Figura 4-3: Posición del transductor e inserción de la aguja para realizar un bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral (LFCN). Con el paciente en decúbito supino, se desinfecta la piel y se coloca el transductor inmediatamente por debajo del ASIS, paralelo al ligamento inguinal (Figura 4-3). Deben identificarse el tensor de la fascia lata y el músculo sartorio. El nervio debe aparecer como una pequeña estructura oval hipoecoica entre el tensor de la fascia lata y el músculo sartorio en una vista de eje corto. Luego se hace una roncha en la piel en la cara lateral del transductor y la aguja se inserta en el plano en una orientación de lateral a medial, a través del tejido subcutáneo y el músculo tensor de la fascia lata (Figura 4-4A). Se puede sentir un chasquido cuando la punta de la aguja entra en el plano entre los músculos tensor de la fascia lata y sartorio. Después de una aspiración suave, se inyectan de 1 a 2 ml de LA para verificar la posición de la punta de la aguja. Cuando la inyección de la AL parece ser intramuscular, se retira o avanza la aguja 1 a 2 mm y se administra otro bolo. Esto se repite hasta que se logra la posición correcta visualizando la extensión de la LA en el plano descrito entre los músculos tensor de la fascia lata y sartorio (Figura 4-4B). En un paciente adulto, 5 a 10 ml de LA suelen ser suficientes para un bloqueo exitoso. En niños, un volumen de 0.15 ml/kg por lado es adecuado para una analgesia eficaz.
Figura 4-4: (A) Trayectoria simulada de la aguja (1) para bloquear el nervio LCFN. (B) Trayectoria simulada de la aguja (1) y extensión del anestésico local (área sombreada en azul) para anestesiar la LFCN.
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Indicaciones: analgesia postoperatoria para laparotomía, apendicectomía, cirugía laparoscópica, abdominoplastia y parto por cesárea; como alternativa a la anestesia epidural para operaciones en la pared abdominal
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