Estudo de caso: Artroplastia total do ombro
Um paciente de 52 anos com osteoartrite de ombro em estágio terminal foi agendado para artroplastia total de ombro.
A substituição total do ombro pode ser feita com bloqueio interescalênico do plexo braquial (ISB) isoladamente ou em combinação com anestesia geral (GA). A anestesia geral é usada com mais frequência em pacientes que estão fazendo cirurgia no ombro em uma posição diferente da posição supina ou da cadeira de praia. A escolha da técnica anestésica – ISB sozinha ou GA – deve levar
em conta as preferências do paciente, bem como o fluxo de trabalho da prática individual, anestesiologista e cirurgião. Quando usado apenas para analgesia, o bloqueio interescalênico do plexo braquial pode ser realizado com apenas alguns mL de anestésico local, geralmente bupivacaína com ou sem epinefrina e bupivacaína lipossomal, quando disponível. A última combinação fornece analgesia de 48 horas +1, que pode ser ideal para cirurgia ambulatorial, em vez de cateteres perineurais.
Quando o bloqueio do plexo braquial interescalênico é usado como única técnica anestésica e analgésica, são necessários mais volume e dose de anestésico local. Para anestesia cirúrgica, usamos 10-15 mL de bupivacaína a 5%. Ao misturar bupivacaína lipossomal (Exparel®) para analgesia pós-operatória, normalmente misturamos com 5 mL (analgesia) ou 10 mL de anestesia) de bupivacaína a 0.5%.
Em uma publicação muito informativa em anestesiologia, Vandepitte et al. relataram que a taxa de sucesso do ISB para cirurgia aumenta acentuadamente de aproximadamente 57% em 6 mL para 100% em 7 mL, indicando que um pequeno aumento no volume de ropivacaína 0.75% afeta acentuadamente a taxa de sucesso. Sete mL de ropivacaína a 0.75% resulta em anestesia bem-sucedida em 30 min, gerando um ED95 de 7 mL (95% CI 6.8-7.2).
Para o grupo como um todo, a mediana (min-max) do tempo de início do bloqueio sensorial foi de 5 (5-20) min, a mediana (min-max) dos bloqueios motores para o bíceps e os músculos deltóides foram 7.5 (5-15) min e 10 (5-15) min, respectivamente. No entanto, a duração mediana (min-max) do bloqueio foi de 8.9 (3-15) h, razão pela qual atualmente usamos bupivacaína em vez de ropivacaína. (Vandepitte C, Gautier P, Xu D, Salviz EA, et al. Volume efetivo de ropivacaína 0.75% através de cateter necessário para bloqueio interescalênico do plexo braquial. Anesthesiology. 2013 abr;118(4):863-7).
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Sonoanatomia
Anatomia do ultrassom reverso
Comparação da sonoanatomia e da anatomia ultrassonográfica reversa para um bloqueio interescalênico do plexo braquial com inserção de agulha no plano. A dispersão do anestésico local é mostrada em azul.
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