Bloqueio do Tornozelo - Pontos de Referência e Técnica do Estimulador de Nervos

Joseph Kay, Rick Delmonte e Paul M. Greenberg

INTRODUÇÃO

A anestesia do pé pode ser realizada bloqueando os cinco nervos periféricos que inervam a área ao nível do tornozelo. Esta técnica baseia-se em marcos anatômicos que são facilmente identificados. Não requer equipamento especial, eliciação de parestesia, estimulação nervosa, posicionamento especial ou cooperação do paciente. O bloqueio do tornozelo pode ser usado para todos os tipos de cirurgia do pé e é seguro e confiável, e tem uma alta taxa de sucesso.

O bloqueio do tornozelo prejudica a deambulação na perna afetada, mas em menor grau do que o bloqueio ciático ou poplíteo, e os pacientes podem receber alta para casa antes que o bloqueio passe. Anestésicos locais de ação prolongada com bloqueio do tornozelo podem proporcionar excelente analgesia pós-operatória.

Indicações e contra-indicações

Todos os tipos de cirurgias nos pés podem ser realizados com bloqueio do tornozelo, incluindo bunionectomia, reconstrução do antepé, artroplastia, osteotomia e amputação. O bloqueio do tornozelo também pode fornecer analgesia para fraturas e lesões de tecidos moles e/ou artrite gota. Além disso, pode ser usado para fins diagnósticos e terapêuticos com equinovaro espástico e dor mediada simpaticamente. Como o bloqueio motor da perna proximal e da panturrilha é evitado, o bloqueio do tornozelo pode ser preferível ao bloqueio do nervo ciático/femoral (safeno) para cirurgia ambulatorial do antepé.

O bloqueio do tornozelo deve ser evitado em pacientes com infecção local, infecção, edema, queimadura, trauma de tecidos moles ou anatomia distorcida com cicatrizes na área de colocação do bloqueio.

Anatomia Clínica

O pé é inervado por cinco nervos (Figuras 1 e 2). A face medial é inervada pelo nervo safeno, ramo terminal do nervo femoral.Figura 3). O resto do pé é inervado por ramos do nervo ciático:

• A face lateral é inervada pelo nervo sural originado dos ramos tibiais e fibulares superficiais comunicantes.Figura 4).
• As estruturas ventrais profundas, os músculos e a planta do pé são inervados pelo nervo tibial posterior, originando-se do ramo tibial.Figura 5).
• O dorso do pé é inervado pelo nervo fibular superficial, originário do ramo fibular comum.Figura 6).
• As estruturas dorsais profundas e o espaço entre o primeiro e o segundo dedos são inervados pelo nervo fibular profundo (ver Figura 2).

FIGURA 1. Inervação sensorial da sola do pé.

FIGURA 2. Inervação sensitiva da face medial do pé.

FIGURA 3. Nervo safeno ao nível do tornozelo (seta branca).

FIGURA 4. Nervo sural ao nível do tornozelo.

FIGURA 5. Nervo tibial ao nível do tornozelo.

FIGURA 6. Nervo fibular superficial. Mostra-se a emergência do nervo superficial e sua distribuição no dorso do pé. 1, nervo fibular superficial; 2, nervo sural.

Ao nível dos maléolos, os nervos safeno, fibular superficial e sural são relativamente superficiais e subcutâneos. Os nervos tibial posterior e fibular profundo são profundos aos retináculos flexores e extensores, respectivamente, e são mais difíceis de localizar. O nervo tibial posterior passa com a artéria posterior ao maléolo medial profundamente ao retináculo dos flexores, emitindo um ramo calcâneo medial para suprir a superfície inferior e posterior do calcanhar. O nervo e a artéria tornam-se então superficiais e mais acessíveis à medida que se curvam atrás e abaixo do sustentáculo do tálus, uma crista óssea no calcâneo cerca de 2 a 3 cm abaixo do maléolo medial. O nervo então se divide em nervos plantares medial e lateral.

O nervo fibular profundo passa lateralmente à artéria tibial anterior, tendões extensor longo do hálux e tibial anterior, e medial ao tendão extensor longo dos dedos, profundamente ao retináculo extensor. Torna-se mais superficial para percorrer o sustenáculo tali (uma crista óssea medial do calcâneo 2 a 3 cm abaixo do maléolo).

Para bloqueio no nível dos maléolos, os nervos safeno, sural e fibular superficial são bloqueados com uma injeção subcutânea circunferencial de 10-15 mL de anestésico local juntamente com uma linha imediatamente proximal aos maléolos e anterior do tendão de Aquiles medialmente a lateralmente (Figuras 8 NFT`s 10). O nervo fibular profundo é bloqueado pela injeção de 5 mL de anestésico local imediatamente lateral ao tendão extensor longo do hálux profundamente ao retináculo ao longo da mesma linha circunferencial.Figura 11). O nervo tibial posterior é bloqueado pela injeção do mesmo volume de anestésico local imediatamente posterior à artéria tibial posterior, se palpável, ou a meio caminho entre o tendão de Aquiles e o maléolo medial profundamente ao retináculo.figura 12).

Para bloqueio no nível médio-tarsal, os nervos safeno, sural e fibular superficial são bloqueados com uma injeção subcutânea circunferencial de 10-15 mL de anestésico local ao longo de uma linha distal aos maléolos do tendão de Aquiles de medial para lateral. O nervo fibular profundo é bloqueado imediatamente lateral ao tendão extensor longo do hálux e medial à artéria dorsal do pé. O nervo tibial posterior está bloqueado em ambos os lados da artéria tibial posterior (se palpável).

FIGURA 7. Manobra para acentuar os pontos de referência para o bloqueio do nervo fibular profundo. 1, extensor longo do hálux; 2, extensor longo dos dedos; 3, maléolo medial; 4, maléolo lateral.

FIGURA 8. O bloqueio do nervo safeno é realizado pela injeção de 5 mL de anestésico local por via subcutânea no nível do meléolo medial.

FIGURA 9. Bloqueio fibular superficial.

FIGURA 10. Bloqueio do nervo sural.

FIGURA 11. Bloqueio do nervo fibular profundo.

FIGURA 12. Bloqueio do nervo tibial posterior.

Equipamentos necessários

Nenhum equipamento especial além de desinfetante, gaze e seringas de 10 mL com agulhas de calibre 1.5 de 25 pol. é necessário para o bloqueio do tornozelo. Embora a estimulação nervosa não seja necessária para abordagens distais, ela foi descrita para a abordagem proximal do nervo tibial posterior.

Se for necessário um torniquete para a cirurgia, um torniquete de tornozelo pneumático deve ser usado em vez de uma bandagem de Esmarch, porque as pressões com este último são variáveis, são desconhecidas e podem ser extremamente altas, até 380 mmHg.

As pressões do torniquete logo acima dos maléolos entre 200 e 250 mmHg devem garantir um campo sem sangue e maximizar a segurança. Os torniquetes de tornozelo são mais bem tolerados do que aqueles colocados no meio da panturrilha ou na coxa, com menos dor e sem aumento de complicações neurológicas. Uma auditoria de 1000 casos de bloqueio do tornozelo revelou que, com a aplicação adequada do torniquete e a opção de sedação, apenas 3.1% dos pacientes se queixaram de dor ao torniquete. Os fatores de risco para a dor do torniquete foram idade superior a 70 anos e tempos de torniquete superiores a 30 minutos.

Técnica

Existem várias técnicas para realizar o bloqueio do tornozelo; eles podem ser classificados como bloqueios perimaleolar ou mediotarsal (inframaleolar). A localização do bloco determina os procedimentos que podem ser feitos; a cirurgia do antepé é facilmente realizada sob um bloqueio mediotarsal, mas a cirurgia do mediopé e do pé mais proximal requer um bloqueio perimaleolar. As taxas de sucesso são maiores com a técnica mediotarsal porque os nervos fibular profundo e tibial posterior são mais superficiais, então essa técnica é preferível para cirurgia do antepé.

Para todas as abordagens, o paciente pode ficar em decúbito dorsal, com um travesseiro sob a panturrilha para facilitar o acesso.

Bloqueios dos nervos safeno, fibular superficial e sural

Os nervos safeno, fibular superficial e sural já estão subcutâneos imediatamente proximais aos maléolos, e todos podem ser bloqueados por um anel subcutâneo de anestésico local neste local, imediatamente anterior ao tendão de Aquiles de medial para lateral (ver Figuras 8 NFT`s 10). A vantagem de bloquear esses nervos aqui é que a área sob o torniquete do tornozelo será anestesiada e a dor do torniquete é menos provável. Ao injetar lenta e continuamente avançando uma agulha de calibre 1.5 de 25 pol. na área previamente injetada, o número de injeções e o desconforto delas podem ser minimizados. Este anel subcutâneo de anestésico local também pode ser realizado distalmente aos maléolos para um bloqueio mediotarsal.

Bloqueio do nervo fibular profundo

Para a abordagem perimaleolar, o paciente é solicitado a estender o hálux, que tensionará e identificará o tendão extensor do hálux (ver Figura 7). Uma agulha de calibre 1.5 de 25 pol. é inserida imediatamente lateral ao tendão, perpendicular à tíbia, e é avançada até entrar em contato com o osso (ver Figura 11). A agulha é então retirada alguns milímetros e, após aspiração negativa, são injetados 5 mL de anestésico local. Para a abordagem mediotarsal, o tendão extensor do hálux é identificado como mencionado acima, porém mais distalmente, e o pulso da artéria dorsal do pé também é identificado na parte superior do pé. Uma agulha de calibre 1.5 de 25 pol. é inserida imediatamente lateral ao tendão e medial à artéria e, após aspiração negativa, são injetados 5 mL de anestésico local.

Bloqueio do nervo tibial posterior

Para a abordagem perimaleolar, uma agulha de calibre 1.5 de 25 pol. é inserida imediatamente posterior ao pulso da artéria tibial posterior atrás do maléolo medial ou, se não puder ser palpada, a meio caminho entre o tendão de Aquiles e a face posterior do maléolo medial (ver Figura 12). A agulha é direcionada para a tíbia em um ângulo de 45 graus para entrar em contato com o osso. A agulha é então retirada alguns milímetros e, após aspiração negativa, são injetados 5 mL de anestésico local. Para a abordagem mediotarsal, existem duas abordagens. Ou a artéria tibial posterior é identificada abaixo e distalmente ao maléolo medial no calcâneo, ou o sustentáculo do tálus é identificado. A agulha é direcionada para o calcâneo, ligeiramente abaixo da prateleira óssea do sustentáculo do tálus, ou em ambos os lados da artéria tibial. Após o contato com o osso, a agulha é retirada 2 mm e 5 mL de anestésico local são injetados.

BLOCO DE MAIO

Anatomia Clínica

O bloqueio de Mayo é uma combinação do bloqueio do nervo e um bloqueio de campo que envolve a infiltração de anestesia local através dos tecidos proximais a um sítio cirúrgico em forma de anel ao redor do primeiro metatarso (mais comumente) ou de uma base do metatarso menor. Quando o bloqueio de Mayo é usado ao redor da base do primeiro metatarso, os nervos anestesiados incluem o nervo cutâneo dorsal medial e o nervo fibular profundo na face dorsal. O primeiro e o segundo ramos dos nervos digitais plantares comuns, que são ramos superficiais do nervo plantar medial, proporcionam sensação ao aspecto plantar do primeiro metatarso.

Indicações

O bloco de Mayo é comumente usado em cirurgia podológica de consultório para anestesiar a área antes de realizar a cirurgia de joanete ou hálux. A injeção pode ser usada com ou sem epinefrina.

Técnica

O bloco Mayo consiste em três ou quatro injeções separadas. O bloqueio é realizado levantando uma pápula de anestésico local proximal e dorsalmente no primeiro espaço intermetatarsal e avançando a agulha na direção plantar enquanto injeta 3-5 mL de anestésico local.Figura 13). A agulha é então retirada parcialmente e redirecionada medialmente, levantando uma pápula subcutânea ao longo de seu curso (3-5 mL) (Figura 14). A agulha é então removida e reintroduzida e direcionada lateralmente para elevar uma pápula subcutânea ao longo do curso (3-5 mL) (Figura 15). Finalmente, a agulha é removida e direcionada plantar-medialmente ao metatarso e injetada de medial para lateral abaixo do osso metatarsal (3-5 mL) (Figura 16). O bloco circunda todo o osso metatarsal.

FIGURA 13. Bloqueio de Mayo, etapa 2. Depois que uma pápula de anestesia local é elevada no nível do primeiro espaço intermetatarsal, a agulha é avançada na direção plantar e 3–5 mL de anestésico local são injetados. (Seta, primeiro osso metatarsal; X, primeiro espaço metatarsal.)

FIGURA 14. Bloco de Mayo, passo 1. A agulha é introduzida subcutaneamente dorsomedialmente levantando uma pápula ao longo do curso. (Seta, primeiro osso metatarsal; X, primeiro espaço metatarsal.)

FIGURA 15. Bloqueio de Mayo, etapa 3. A agulha é direcionada de medial para lateral por via subcutânea e 3–5 mL são injetados. (Seta, primeiro osso metatarsal; X, primeiro espaço metatarsal.)

FIGURA 16. Bloqueio de Mayo, etapa 4. A agulha é direcionada medialmente para lateral e plantar sob o osso metatarsal enquanto injeta 3–5 mL de anestésico local. (Seta, primeiro osso metatarsal; X, primeiro espaço metatarsal.)

Escolha do Anestésico Local

A decisão sobre qual solução anestésica local usar depende da duração prevista da cirurgia e do grau de dor pós-operatória. As soluções comumente usadas incluem lidocaína 2% para procedimentos mais curtos e menos dolorosos e ropivacaína 0.5% para procedimentos mais longos ou mais dolorosos.

Os níveis sanguíneos de anestésico local simples estão bem abaixo dos níveis tóxicos, mesmo quando grandes quantidades são usadas. Bloqueios mediotarsais bilaterais realizados com até 30 mL de bupivacaína a 0.75% simples resultaram em níveis sanguíneos venosos de pico de 0.5 mcg/mL, enquanto 13 mL de lidocaína a 2% para bloqueio unilateral resultaram em 1.1 mcg/mL. Nenhum efeito anestésico local adverso foi relatado em uma série de 66 pacientes que receberam bloqueios de tornozelo bilaterais com misturas de lidocaína simples e ropivacaína 0.75%, ropivacaína 0.75% ou ropivacaína 0.75% com clonidina 1 mcg/kg. A adição de epinefrina com bloqueio do tornozelo permanece controversa. A preponderância da literatura sugere que a epinefrina não deve ser usada na anestesia local de extremidades distais. Entretanto, baixas concentrações de epinefrina em soluções anestésicas locais têm sido utilizadas com notável segurança. A incidência geral de complicações vasculares graves após a injeção de anestésicos locais contendo epinefrina foi estimada em 1 por 132,000 injeções.

Observe que o uso de soluções de epinefrina 1:100,000 tem um risco 2.5 maior de complicações em comparação com 1:200,000, sugerindo que quando a epinefrina é indicada, deve ser usada apenas em concentrações diluídas (ou seja, 1:300,000 ou menos). Independentemente disso, a epinefrina é provavelmente melhor evitada em pacientes com doença vascular periférica ou circulação comprometida.

A alta eficácia, a analgesia pós-operatória prolongada e a segurança da bupivacaína simples e da ropivacaína sugerem que essas drogas devem ser a escolha para cirurgias nas quais se espera dor pós-operatória. No entanto, os bloqueios devem ser realizados 30 minutos antes da cirurgia (mínimo de 20 minutos) quando em uso de bupivacaína ou ropivacaína para maximizar a taxa de sucesso. Em uma análise prospectiva de 1000 pacientes, a taxa de falha foi significativamente menor após esperar 20 minutos após a injeção, com as menores taxas de falha ocorrendo após 50 minutos.

GESTÃO PERIOPERATIVA

Como a realização de um bloqueio do tornozelo requer mais de uma injeção e requer infiltração subcutânea, pode causar mais desconforto do que os bloqueios de injeção única. Além da injeção suave e lenta, os pacientes geralmente se beneficiam de ansiólise e analgesia com midazolam 1-4 mg e fentanil 25-100 mcg. Antes de iniciar a cirurgia, o bloqueio deve ser verificado em todas as cinco distribuições nervosas, e anestésico local suplementar pode ser injetado, se necessário.

Os torniquetes devem ter um forro ou estofamento macio e devem ser colocados logo acima dos maléolos. Os torniquetes no tornozelo são mais bem tolerados do que aqueles colocados no meio da panturrilha ou na coxa, com menos dor e sem aumento de complicações neurológicas. Uma auditoria de 1000 casos de bloqueio do tornozelo revelou que, com a aplicação adequada do torniquete e a opção de sedação, apenas 3.1% dos pacientes se queixaram de dor ao torniquete.

A suplementação pelo cirurgião no intraoperatório pode resgatar um bloqueio incompleto. No pós-operatório, acetaminofeno e um anti-inflamatório não esteroidal (AINE) podem ser continuados rotineiramente. Dependendo da extensão e do tipo de cirurgia, pequenas doses de um opioide de ação prolongada, como a oxicodona de liberação controlada, podem proporcionar uma transição suave do bloqueio para a analgesia pós-operatória e podem facilitar a reabilitação. A deambulação com muletas é possível logo após a cirurgia. A elevação da perna, quando não deambulação, pode diminuir ainda mais a dor pós-operatória.

COMPLICAÇÕES E COMO EVITAR

Como a maioria das cirurgias é feita com torniquete, é difícil diferenciar a causa das complicações neurológicas. Em um estudo retrospectivo de 3027 pacientes com torniquete de tornozelo pneumático em pressões relativamente altas de 325 mmHg, houve três casos (0.1%) de síndrome pós-torniquete. Torniquetes de tornozelo têm sido usados ​​rotineiramente com pressão tão baixa quanto 200 mmHg, embora um campo cirúrgico sem sangue possa exigir 218.6 ± 34.6 mmHg, com pacientes normotensos mais jovens necessitando apenas de 203.9 ± 22.3 mmHg. Assim, não é necessária uma pressão superior a 250 mm Hg, e mais pressão pode ser prejudicial.

A incidência de complicações após o bloqueio do tornozelo é baixa e geralmente se apresenta na forma de parestesias transitórias, que quase sempre se resolvem. A incidência é geralmente inferior a 1%, embora varie de 0% a 10%, dependendo da fonte dos dados. Complicações podem ocorrer a partir da injeção ou da aplicação do torniquete. Em uma pesquisa prospectiva de 284 pacientes com bloqueios tibial posterior, sural e safeno no tornozelo e bloqueio fibular comum no joelho, nenhum paciente desenvolveu neuralgia pós-anestésica ou outras complicações. Em três outros estudos com um total de 120 pacientes que receberam bloqueios de tornozelo, nenhum paciente desenvolveu complicações. Após bloqueio médio-tarsal do tornozelo em 71 dos 100 pacientes disponíveis para acompanhamento, 1 paciente desenvolveu parestesias transitórias da tíbia posterior, que se resolveram em 4 semanas. Em outro estudo com 40 pacientes, 1 desenvolveu parestesias com duração de 6 semanas, que se resolveram. Em um estudo retrospectivo de 1373 pacientes que receberam bloqueio de tornozelo seguido de cateter do nervo tibial posterior para analgesia pós-operatória, 5 pacientes apresentaram parestesias transitórias, com 1 paciente desenvolvendo neurólise (provavelmente relacionada à inserção do cateter), mas com recuperação completa. Em um estudo prospectivo randomizado de 32 pacientes (40 pés totais) submetidos à cirurgia de antepé sob torniquete de tornozelo (pressão de insuflação 100 mmHg acima da sistólica) sob bloqueio de tornozelo completo ou seletivo, dos quais 26 pacientes (33 pés totais) estavam disponíveis para acompanhamento para injeção ou torniquete, 1 tinha dor no tornozelo e 1 tinha dedos frios.

Espera-se que a toxicidade sistêmica do anestésico local seja rara, devido aos baixos níveis sanguíneos após a injeção. Na série retrospectiva de 1373 pacientes mencionados anteriormente, 1 paciente teve uma convulsão, considerada secundária a uma injeção intravascular. Em outra série de 1295 pacientes que receberam bloqueios de tornozelo padrão e modificados, bem como bloqueios de nervos digitais, 3 pacientes tiveram reações vasovagais e 1 teve um episódio de hipotensão e taquicardia supraventricular, considerado pelos investigadores como decorrente da toxicidade da lidocaína. Nenhuma outra complicação foi observada nesta série.

Existem relatos de casos únicos de complicações relacionadas à injeção, como avulsão do tendão de Aquiles por bloqueio do nervo tibial em um paciente com talipe equinovaro espástico e síndrome compartimental aguda por bloqueio de tornozelo em um paciente com cicatriz prévia de artroplastia do antepé.

Ambos os pacientes apresentavam anatomia alterada, o que pode tê-los predisposto à complicação.

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