ओपियोड एनेस्थिसियोलॉजी, क्रिटिकल केयर और दर्द प्रबंधन के अभ्यास में एक अनिवार्य भूमिका निभाते हैं। इन महत्वपूर्ण दवाओं के सुरक्षित और प्रभावी उपयोग के लिए बुनियादी विज्ञान और नैदानिक पहलुओं दोनों सहित ओपियोइड फार्माकोलॉजी की अच्छी समझ महत्वपूर्ण है। यह अध्याय लगभग विशेष रूप से अंतःशिरा ओपिओइड रिसेप्टर एगोनिस्ट पर ध्यान केंद्रित करेगा जो पेरिऑपरेटिव रूप से उपयोग किया जाता है।
1. बेसिक फार्माकोलॉजी
संरचना गतिविधि
एनेस्थिसियोलॉजी में क्लिनिकल इंटरेस्ट के ओपियोड कई संरचनात्मक विशेषताएं साझा करते हैं। मॉर्फिन एक बेंजाइलिसोक्विनोलिन अल्कलॉइड (चित्र 1) है। आमतौर पर इस्तेमाल किए जाने वाले कई सेमीसिंथेटिक ओपिओइड मॉर्फिन अणु के साधारण संशोधन द्वारा बनाए जाते हैं। कोडीन, उदाहरण के लिए, मॉर्फिन का 3-मिथाइल व्युत्पन्न है। इसी तरह, हाइड्रोमोफोन, हाइड्रोकोडोन और ऑक्सीकोडोन भी मॉर्फिन के अपेक्षाकृत सरल संशोधनों द्वारा संश्लेषित होते हैं। मॉर्फिन आणविक कंकाल के अधिक जटिल परिवर्तनों के परिणामस्वरूप मिश्रित एगोनिस्ट-प्रतिपक्षी जैसे नालबुफिन और यहां तक कि नालोक्सोन जैसे पूर्ण विरोधी भी होते हैं।
ओपियोइड्स की फेंटेनाइल श्रृंखला रासायनिक रूप से मेपरिडीन से संबंधित है। मेपरिडीन पहला पूरी तरह से सिंथेटिक ओपिओइड है और इसे प्रोटोटाइप क्लिनिकल फेनिलपाइपरिडाइन (चित्र 1 देखें) के रूप में माना जा सकता है। Fentanyl मूल फेनिलपाइपरिडीन संरचना का एक सरल संशोधन है। अल्फेंटैनिल और सुफेंटानिल जैसे अन्य सामान्य रूप से इस्तेमाल किए जाने वाले फेंटेनल कोनजेनर्स एक ही फेनिलपाइपरिडीन कंकाल के कुछ अधिक जटिल संस्करण हैं।
ओपियोड कई भौतिक-रासायनिक विशेषताओं को साझा करते हैं, हालांकि कुछ व्यक्तिगत दवाओं में अनूठी विशेषताएं होती हैं। सामान्य तौर पर, ओपिओइड अत्यधिक घुलनशील कमजोर आधार होते हैं जो अत्यधिक प्रोटीन से बंधे होते हैं और बड़े पैमाने पर फिजियोलॉजिकल पीएच में आयनित होते हैं। ओपियोइड भौतिक-रासायनिक गुण उनके नैदानिक व्यवहार को प्रभावित करते हैं। उदाहरण के लिए, अपेक्षाकृत अनबाउंड, संघीकृत अणु जैसे अल्फेंटैनिल और रेमीफेंटानिल में बोलस इंजेक्शन के बाद चरम प्रभाव के लिए कम विलंबता होती है।
तंत्र
ओपियोड ओपियोइड रिसेप्टर्स के साथ बातचीत करके अपने मुख्य फार्माकोलॉजिकल प्रभाव उत्पन्न करते हैं, जो जीवविज्ञान में व्यापक रूप से पाए जाने वाले रिसेप्टर्स के जी प्रोटीन-युग्मित परिवार के विशिष्ट होते हैं (उदाहरण के लिए, β-एड्रेनर्जिक, डोपामिनर्जिक, अन्य)। संवर्धित कोशिकाओं में क्लोन किए गए ओपिओइड रिसेप्टर्स की अभिव्यक्ति ने ओपिओइड रिसेप्टर्स द्वारा सक्रिय इंट्रासेल्युलर सिग्नल ट्रांसडक्शन तंत्र के विश्लेषण की सुविधा प्रदान की है। 1); ये प्रभाव अंततः कोशिका के हाइपरपोलराइजेशन और न्यूरोनल एक्साइटेबिलिटी में कमी के रूप में समाप्त होते हैं।
आणविक जीव विज्ञान तकनीकों का उपयोग करके तीन शास्त्रीय ओपिओइड रिसेप्टर्स की पहचान की गई है: μ, κ, और δ। हाल ही में, एक चौथा ओपिओइड रिसेप्टर, ओआरएल1 (एनओपी के रूप में भी जाना जाता है) की भी पहचान की गई है, हालांकि इसका कार्य क्लासिकल ओपिओइड रिसेप्टर्स से काफी अलग है। इन ओपिओइड रिसेप्टर्स में से प्रत्येक में आमतौर पर नियोजित प्रायोगिक बायोसे, संबद्ध अंतर्जात लिगैंड (एस), एगोनिस्ट और प्रतिपक्षी का एक सेट और रिसेप्टर के उत्तेजित होने पर शारीरिक प्रभावों का एक स्पेक्ट्रम होता है। हालांकि ओपिओइड रिसेप्टर उपप्रकारों (जैसे μ1 μ2) के अस्तित्व का प्रस्ताव किया गया है, आणविक जीव विज्ञान तकनीकों से यह स्पष्ट नहीं है कि उनके लिए अलग जीन मौजूद हैं। ओपिओइड रिसेप्टर्स का पोस्टट्रांसलेशनल संशोधन निश्चित रूप से होता है और ओपिओइड रिसेप्टर उपप्रकारों के संबंध में परस्पर विरोधी डेटा के लिए जिम्मेदार हो सकता है। (2)
Opioids कई साइटों पर अपने चिकित्सीय प्रभाव डालते हैं। वे रीढ़ की हड्डी के पृष्ठीय सींग में प्राथमिक संवेदी न्यूरॉन्स से पदार्थ पी की रिहाई को रोकते हैं, मस्तिष्क को दर्दनाक संवेदनाओं के हस्तांतरण को कम करते हैं। ब्रेनस्टेम में ओपियोइड क्रियाएं रीढ़ की हड्डी के पृष्ठीय सींग में अवरोही निरोधात्मक मार्गों के माध्यम से नोसिसेप्टिव ट्रांसमिशन को नियंत्रित करती हैं। ऐसा माना जाता है कि ओपिओइड अग्रमस्तिष्क में क्रियाओं के माध्यम से दर्द के प्रति भावात्मक प्रतिक्रिया को बदल देता है; मस्तिष्कावरण चूहों में ओपिओइड एनाल्जेसिक प्रभावकारिता को रोकता है। (3) इसके अलावा, मॉर्फिन मानव मस्तिष्क में "इनाम संरचनाओं" में संकेत परिवर्तन को प्रेरित करता है। (4)
आनुवंशिक रूप से परिवर्तित चूहों में अध्ययन से ओपिओइड रिसेप्टर फ़ंक्शन के बारे में महत्वपूर्ण जानकारी मिली है। Μ ओपिओइड रिसेप्टर नॉकआउट चूहों में, मॉर्फिन-प्रेरित एनाल्जेसिया, इनाम प्रभाव और वापसी प्रभाव अनुपस्थित हैं। (5,6) महत्वपूर्ण रूप से, μ रिसेप्टर नॉकआउट चूहों भी मॉर्फिन के जवाब में श्वसन अवसाद को प्रदर्शित करने में विफल रहते हैं। (7)
- Fig.2 कार्रवाई के ओपिओइड तंत्र। अंतर्जात लिगैंड या ड्रग ओपिओइड रिसेप्टर से जुड़ते हैं और जी प्रोटीन को सक्रिय करते हैं, जिसके परिणामस्वरूप कई प्रभाव होते हैं जो मुख्य रूप से निरोधात्मक होते हैं। एडिनाइलेट साइक्लेज और वोल्टेज पर निर्भर Ca2+ चैनलों की गतिविधियां कम हो जाती हैं। आंतरिक रूप से सुधार करने वाले K+ चैनल और माइटोजेन सक्रिय प्रोटीन किनेज (MAPK) कैस्केड सक्रिय होते हैं। एएमपी, एडेनोसिन मोनोफॉस्फेट; एटीपी, एडेनोसिन ट्राइफॉस्फेट।
चयापचय
नियमित पेरिऑपरेटिव क्लिनिकल उपयोग में अंतःशिरा प्रशासित ओपिओइड को कई चयापचय मार्गों द्वारा रूपांतरित और उत्सर्जित किया जाता है। सामान्य तौर पर, हेपेटिक माइक्रोसोमल सिस्टम द्वारा ओपियोड को चयापचय किया जाता है, हालांकि कुछ ओपियोड के लिए हेपेटिक संयुग्मन और गुर्दे द्वारा बाद में विसर्जन महत्वपूर्ण होता है। कुछ ओपियोड के लिए, शामिल विशिष्ट चयापचय मार्ग में सक्रिय मेटाबोलाइट्स (जैसे, मॉर्फिन, मेपरिडाइन) या कार्रवाई की एक अति छोटी अवधि (जैसे, रेमीफेंटानिल) के संदर्भ में महत्वपूर्ण नैदानिक प्रभाव होते हैं। अन्य ओपियोड के लिए, चयापचय पथ में अनुवांशिक भिन्नता नैदानिक प्रभावों (उदाहरण के लिए, कोडीन) को काफी हद तक बदल सकती है। इन बारीकियों को अलग-अलग दवाओं पर केंद्रित बाद के खंड में संबोधित किया गया है।
2. क्लिनिकल फार्माकोलॉजी
फार्माकोकायनेटिक्स
पेरिऑपरेटिव एनेस्थेसिया अभ्यास में ओपिओइड के तर्कसंगत चयन और प्रशासन के लिए फार्माकोकाइनेटिक अंतर प्राथमिक आधार हैं। प्रमुख फार्माकोकाइनेटिक व्यवहार हैं (1) बोलस इंजेक्शन (यानी, बोलस फ्रंट-एंड कैनेटीक्स) के बाद चरम प्रभाव-स्थल एकाग्रता के लिए विलंबता, (2) बोलस इंजेक्शन के बाद एकाग्रता के नैदानिक रूप से प्रासंगिक क्षय का समय (यानी, बोलस बैक-एंड कैनेटीक्स) ), (3) निरंतर जलसेक (यानी, जलसेक फ्रंट-एंड कैनेटीक्स) शुरू करने के बाद स्थिर-राज्य एकाग्रता का समय, और (4) निरंतर जलसेक को रोकने के बाद एकाग्रता में नैदानिक रूप से प्रासंगिक क्षय का समय (यानी, जलसेक वापस- अंत कैनेटीक्स)।
क्लिनिकल एनेस्थिसियोलॉजी के लिए ओपिओइड फार्माकोकाइनेटिक अवधारणाओं को लागू करने के लिए कई मूलभूत सिद्धांतों की मान्यता की आवश्यकता होती है। सबसे पहले, फार्माकोकाइनेटिक चर की एक तालिका का सीमित नैदानिक मूल्य है। कंप्यूटर सिमुलेशन के माध्यम से फार्माकोकाइनेटिक व्यवहार को समझना सबसे अच्छा है। दूसरा, बोलस इंजेक्शन या निरंतर जलसेक द्वारा प्रशासित ओपियोड को अलग से माना जाना चाहिए। (8) तीसरा, फार्माकोकाइनेटिक जानकारी को नैदानिक रूप से उपयोगी होने के लिए एकाग्रता-प्रभाव संबंध और ड्रग इंटरैक्शन (यानी, फार्माकोडायनामिक्स) के ज्ञान के साथ एकीकृत किया जाना चाहिए।
विभिन्न अंतःशिरा ओपिओइड के बोलस इंजेक्शन (यानी, बोलस फ्रंट-एंड कैनेटीक्स और बोलस बैक-एंड कैनेटीक्स) के बाद चरम प्रभाव और ऑफसेट प्रभाव की विलंबता को बोलस प्रशासित होने के बाद प्रभाव-स्थल सांद्रता के समय पाठ्यक्रम की भविष्यवाणी करके परिभाषित किया जा सकता है। . क्योंकि ओपिओयड सामर्थ्य (और इस प्रकार आवश्यक खुराक) के संदर्भ में भिन्न होते हैं, तुलनात्मक उद्देश्यों के लिए, प्रभाव-स्थल सांद्रता को प्रत्येक दवा के लिए अधिकतम एकाग्रता के प्रतिशत तक सामान्यीकृत किया जाना चाहिए। मॉर्फिन, फेंटेनाइल, सुफेंटानिल, अल्फेंटानिल और रेमीफेंटानिल को ओपियोड के रूप में सबसे अधिक उपयोग किए जाने वाले ओपिओइड के रूप में ध्यान में रखते हुए, फार्माकोकाइनेटिक सिमुलेशन दिखाता है कि ओपिओइड एक बोलस एडमिनिस-टेरेड (छवि 3, शीर्ष पैनल) के बाद चरम प्रभाव के लिए विलंबता के संदर्भ में कैसे भिन्न होता है। (9-12)
बोलस इंजेक्शन के अनुकरण (चित्र 3, शीर्ष पैनल देखें) के नैदानिक प्रभाव हैं। उदाहरण के लिए, जब ओपियोइड प्रभाव की तीव्र शुरुआत वांछनीय होती है, तो मॉर्फिन एक अच्छा विकल्प नहीं हो सकता है। इसी तरह, जब क्लिनिकल लक्ष्य ओपियोइड प्रभाव की एक संक्षिप्त अवधि है जिसके बाद तेजी से अपव्यय होता है, रेमीफेंटानिल या अल्फेंटानिल को प्राथमिकता दी जा सकती है। ध्यान दें कि कैसे रेमीफेंटानिल की सांद्रता फेंटेनाइल की चरम सांद्रता प्राप्त करने से पहले ही काफी हद तक कम हो गई है। सिमुलेशन दिखाता है कि क्यों फेंटेनाइल के फ्रंट-एंड कैनेटीक्स इसे रोगी-नियंत्रित एनाल्जेसिया (पीसीए) के लिए अच्छी तरह से अनुकूल दवा बनाते हैं (अध्याय पोस्टनेस्थेसिया रिकवरी और पेरीओपरेटिव दर्द प्रबंधन भी देखें)। मॉर्फिन के विपरीत, एक विशिष्ट पीसीए लॉक-आउट अवधि समाप्त होने से पहले एक फेंटानाइल बोलस का चरम प्रभाव प्रकट होता है, इस प्रकार एक "खुराक स्टैकिंग" समस्या को कम करता है (अध्याय पेरीओपरेटिव दर्द प्रबंधन भी देखें)।
चोटी के प्रभाव की विलंबता उस गति से नियंत्रित होती है जिसके साथ प्लाज्मा और प्रभाव स्थल संतुलन में आते हैं (यानी, ke0 पैरामीटर)। अधिक तेजी से संतुलन वाली दवाओं में एक उच्च "फैलाने योग्य" अंश (यानी, संघीकृत और अनबाउंड दवा का अनुपात) और उच्च लिपिड घुलनशीलता होती है। हालांकि, एक धीमी शुरुआत ओपिओइड की एक बहुत बड़ी खुराक एक स्पष्ट तेजी से शुरुआत का उत्पादन कर सकती है (क्योंकि प्रभाव स्थल में एक सुपरथेराप्यूटिक दवा का स्तर तब भी पहुंच जाता है, जब चोटी की एकाग्रता बाद में आती है)।
सरल, निरंतर दर के संक्रमण के इस अनुकरण के स्पष्ट नैदानिक प्रभाव हैं। सबसे पहले, अंतिम स्थिर-राज्य एकाग्रता के पर्याप्त अंश तक पहुंचने के लिए आवश्यक समय अंतर्गर्भाशयी उपयोग के संदर्भ में बहुत लंबा है। लगभग स्थिर-स्थिति तक पहुंचने के लिए अधिक तेज़ी से आवश्यकता होती है कि जलसेक शुरू होने (या बढ़ने) से पहले एक बोलस प्रशासित किया जाए। रेमीफेंटानिल शायद इस सामान्य नियम के आंशिक अपवाद का प्रतिनिधित्व करता है। इसके अलावा, जलसेक शुरू होने के बाद कई घंटों तक ओपिओइड सांद्रता बढ़ेगी; दूसरे शब्दों में, सांद्रता आमतौर पर बढ़ रही है, भले ही जलसेक दर घंटों तक समान रही हो! वह रेमीफेंटानिल लगभग स्थिर-स्थिति को अपेक्षाकृत तेज़ी से प्राप्त करता है, निश्चित रूप से इसका हिस्सा है कि यह कुल अंतःशिरा संज्ञाहरण (TIVA) के लिए एक लोकप्रिय दवा के रूप में क्यों उभरा है।
एक सतत अंतःशिरा शुरू करने के बाद स्थिर-अवस्था का समय भी फार्माकोकाइनेटिक सिमुलेशन द्वारा सबसे अच्छी तरह से जांचा जाता है। बोल्ट प्रशासन के समान प्रोटोटाइप का उपयोग करते हुए, फार्माकोकाइनेटिक सिमुलेशन (चित्र 3, मध्य पैनल) स्थिर-राज्य प्रभाव-साइट सांद्रता (यानी, जलसेक फ्रंट-एंड कैनेटीक्स) प्राप्त करने के लिए आवश्यक समय दिखाता है।
एक स्थिर-अवस्था जलसेक को रोकने के बाद प्रभाव को ऑफसेट करने का समय संदर्भ-संवेदनशील अर्ध-समय (CSHT) सिमुलेशन द्वारा सबसे अच्छा व्यक्त किया जाता है। (13) निरंतर रोकने के बाद एकाग्रता में 50% की कमी प्राप्त करने के लिए आवश्यक समय के रूप में परिभाषित किया गया है। स्थिर-अवस्था जलसेक, CSHT दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक व्यवहार को सामान्य करने का एक साधन है ताकि दवा प्रभाव की अनुमानित ऑफसेट के संबंध में तर्कसंगत तुलना की जा सके। CSHT इस प्रकार "जलसेक बैक-एंड" कैनेटीक्स पर केंद्रित है।
(चित्र 3) का निचला पैनल आमतौर पर इस्तेमाल किए जाने वाले ओपियोड के लिए एक सीएसएचटी सिमुलेशन है। अधिकांश दवाओं के लिए, सीएसएचटी समय के साथ बदलता है। इस प्रकार, संक्षिप्त जलसेक के लिए, विभिन्न दवाओं के लिए अनुमानित बैक-एंड कैनेटीक्स बहुत भिन्न नहीं होते हैं (रेमीफेंटानिल इस सामान्य नियम का एक उल्लेखनीय अपवाद है)। जैसे-जैसे निषेचन का समय बढ़ता है, सीएसएचटी अंतर करना शुरू करते हैं, जिससे दवा चयन के लिए एक तर्कसंगत आधार मिलता है। दूसरा, ओपियोइड प्रभाव की वांछित अवधि के आधार पर, या तो कम-अभिनय या लंबे समय तक चलने वाली दवाओं को चुना जा सकता है। अंत में, इन वक्रों के आकार आवश्यक एकाग्रता गिरावट की डिग्री के आधार पर भिन्न होते हैं। दूसरे शब्दों में, 20% या 80% एकाग्रता में कमी (उदाहरण के लिए, 20% या 80% कमी समय सिमुलेशन) प्राप्त करने के लिए आवश्यक समय का प्रतिनिधित्व करने वाले घटता काफी भिन्न होते हैं। (8) इस प्रकार, लागू संज्ञाहरण तकनीक के आधार पर , CSHT सिमुलेशन आवश्यक रूप से नैदानिक रूप से प्रासंगिक सिमुलेशन नहीं हैं (यानी, 50% की कमी नैदानिक लक्ष्य नहीं हो सकती है)। इसके अलावा, मॉर्फिन के लिए CSHT सिमुलेशन सक्रिय मेटाबोलाइट्स के लिए जिम्मेदार नहीं है ("व्यक्तिगत ओपियोइड्स की अनूठी विशेषताओं" के तहत व्यक्तिगत दवाओं की बाद की चर्चा देखें)।
- Fig.3 ओपिओइड फार्माकोकाइनेटिक्स। साहित्य से फार्माकोकाइनेटिक मापदंडों का उपयोग करके मॉर्फिन, फेंटेनाइल, अल्फेंटानिल, सुफेंटानिल, और रेमीफेंटानिल के निरंतर जलसेक द्वारा प्रशासन के बाद फ्रंट-एंड और बैक-एंड फार्माकोकाइनेटिक व्यवहार को दर्शाने वाले सिमुलेशन (विवरण के लिए पाठ देखें)। (9-12,45)
pharmacodynamics
ज्यादातर मामलों में, μ-एगोनिस्ट ओपियोड को फार्माकोडायनामिक बराबर महत्वपूर्ण फार्माकोकाइनेटिक अंतर के साथ माना जा सकता है; अर्थात्, चिकित्सीय और प्रतिकूल दोनों प्रभाव अनिवार्य रूप से समान हैं। एनाल्जेसिक के रूप में उनकी प्रभावकारिता और वेंटिलेटरी डिप्रेशन पैदा करने की उनकी प्रवृत्ति एक दूसरे से अप्रभेद्य हैं। हिस्टामाइन रिलीज जैसे नॉनोपियोइड रिसेप्टर तंत्र के साथ फार्माकोडायनामिक अंतर मौजूद हैं।
क्योंकि तंत्रिका तंत्र पूरे शरीर के कार्य को गहराई से प्रभावित करता है, ओपिओइड μ-एगोनिस्ट फार्माकोडायनामिक प्रभाव कई अंग प्रणालियों में देखे जाते हैं। चित्र 4 फेंटेनाइल कोनजेनर्स के प्रमुख फार्माकोडायनामिक प्रभावों का सार प्रस्तुत करता है। नैदानिक परिस्थितियों और उपचार के नैदानिक लक्ष्यों के आधार पर, इनमें से कुछ व्यापक प्रभावों को चिकित्सीय या प्रतिकूल के रूप में देखा जा सकता है। उदाहरण के लिए, कुछ क्लिनिकल सेटिंग्स में μ-एगोनिस्ट्स द्वारा उत्पादित बेहोश करने की क्रिया को चिकित्सा के लक्ष्य के रूप में देखा जा सकता है। दूसरों में, उनींदापन को स्पष्ट रूप से प्रतिकूल प्रभाव माना जाएगा।
- अंजीर। 4 ओपिओइड फार्माकोडायनामिक्स। फेंटानाइल कोनजेनर्स के चयनित प्रभावों का सारांश चार्ट (विवरण के लिए टेक्स्ट देखें)।
चिकित्सीय प्रभाव
दर्द से राहत ओपिओइड एनाल्जेसिक का प्राथमिक चिकित्सीय प्रभाव है। रीढ़ की हड्डी और मस्तिष्क μ-रिसेप्टर्स पर अभिनय करते हुए, ओपियोड परिधि से नोसिसेप्टिव यातायात को क्षीण करके और दर्दनाक उत्तेजना को केंद्रीय रूप से प्रभावित करने वाली प्रतिक्रिया को बदलकर एनाल्जेसिया प्रदान करते हैं।
μ-एगोनिस्ट "दूसरा दर्द" संवेदनाओं के इलाज में सबसे प्रभावी होते हैं जो धीरे-धीरे संचालित होते हैं, बिना माइलिनेटेड सी फाइबर; वे "पहले दर्द" संवेदनाओं (छोटे, माइलिनेटेड ए-डेल्टा फाइबर द्वारा किए गए) और न्यूरोपैथिक दर्द के इलाज में कम प्रभावी हैं। ओपिओइड-प्रेरित एनाल्जेसिया (स्थानीय एनेस्थेटिक्स जैसी दवाओं के विपरीत) का एक अनूठा पहलू यह है कि अन्य संवेदी तौर-तरीके प्रभावित नहीं होते हैं (जैसे, स्पर्श, तापमान, दूसरों के बीच)।
पेरिऑपरेटिवली (निश्चित रूप से इंट्राऑपरेटिवली), μ-एगोनिस्ट्स द्वारा उत्पादित उनींदापन भी लक्षित प्रभावों में से एक है। μ-एगोनिस्ट की शामक क्रिया के लिए मस्तिष्क शारीरिक सब्सट्रेट है। बढ़ती खुराक के साथ, μ-एगोनिस्ट अंततः उनींदापन और नींद पैदा करते हैं (दर्द से राहत निस्संदेह पूर्व और पश्चात दोनों असुविधाजनक रोगियों में नींद को बढ़ावा देने में योगदान करती है)। पर्याप्त खुराक के साथ, μ-एगोनिस्ट इलेक्ट्रोएन्सेफलोग्राम पर स्पष्ट डेल्टा तरंग गतिविधि उत्पन्न करते हैं, जो प्राकृतिक नींद के दौरान देखे गए पैटर्न जैसा दिखता है।
μ-एगोनिस्ट निश्चित रूप से नींद नहीं पैदा करने वाली खुराक से दर्द में महत्वपूर्ण राहत दे सकते हैं। चलन रोगियों में दर्द के उपचार में उनके उपयोग के लिए यह नैदानिक आधार है। फिर भी, अतिरिक्त खुराक का प्रशासन अंततः उनींदापन पैदा करता है (और, परिणामस्वरूप, अतिरिक्त खुराक का अनुरोध करने में असमर्थता) और पीसीए उपकरणों की सुरक्षा के लिए आवश्यक वैज्ञानिक आधार है (अध्याय पेरीओपरेटिव दर्द प्रबंधन भी देखें)। हालांकि, ओपियोड की बड़ी खुराक भी भरोसेमंद रूप से उत्तरदायित्व और भूलने की बीमारी का उत्पादन नहीं करती है और इस प्रकार ओपियोड को अकेले उपयोग किए जाने पर पूर्ण एनेस्थेटिक्स के रूप में नहीं देखा जा सकता है।
ओपिओयड मेड्यूला में कफ केंद्रों के माध्यम से कफ रिफ्लेक्स को भी दबा देते हैं। कफ रिफ्लेक्स का क्षीणन संभवतः खाँसी करता है और अंतर्गर्भाशयी अंतःश्वासनली ट्यूब के खिलाफ "हिरन" होने की संभावना कम होती है।
प्रतिकूल प्रभाव
μ-एगोनिस्ट दवाओं से जुड़ा प्राथमिक प्रतिकूल प्रभाव वेंटिलेशन का अवसाद है। जब वायुमार्ग को सुरक्षित किया जाता है और वेंटिलेशन को अंतःक्रियात्मक रूप से नियंत्रित किया जाता है, तो वेंटिलेशन के ओपिओइड-प्रेरित अवसाद का बहुत कम परिणाम होता है। हालांकि, पश्चात की अवधि में ओपिओइड-प्रेरित श्वसन अवसाद मस्तिष्क की चोट और मृत्यु का कारण बन सकता है।
μ-एगोनिस्ट मेडुला में वेंटिलेटरी कंट्रोल सेंटर पर धमनी कार्बन डाइऑक्साइड सांद्रता के लिए वेंटिलेटरी प्रतिक्रिया को बदलते हैं। वेंटिलेशन का अवसाद μ-रिसेप्टर द्वारा मध्यस्थ होता है; μ-रिसेप्टर नॉक-आउट चूहे मॉर्फिन से श्वसन अवसाद का प्रदर्शन नहीं करते हैं। (14)
गैर-औषधीय मनुष्यों में, धमनी कार्बन डाइऑक्साइड आंशिक दबाव में वृद्धि से स्पष्ट रूप से मिनट की मात्रा बढ़ जाती है (चित्र 5)। ओपिओइड एनाल्जेसिक के प्रभाव के तहत, वक्र को चपटा किया जाता है और दिए गए कार्बन डाइऑक्साइड आंशिक दबाव के लिए दाईं ओर स्थानांतरित किया जाता है और यह दर्शाता है कि मिनट की मात्रा कम है। (15) इससे भी महत्वपूर्ण बात यह है कि सामान्य वक्र का "हॉकी स्टिक" आकार खो जाता है। ; अर्थात्, कार्बन डाइऑक्साइड का एक आंशिक दबाव हो सकता है जिसके नीचे रोगी ओपिओइड की उपस्थिति में साँस नहीं लेगा (यानी, "एपनिक थ्रेशोल्ड")।
- Fig.5 ओपिओइड-प्रेरित वेंटिलेटरी डिप्रेशन अध्ययन पद्धति। विधि Paco2 और मिनट की मात्रा के बीच संबंध को दर्शाती है। "सामान्य" लेबल वाला वक्र जागृत मानव में Paco2 के स्तर में वृद्धि के लिए मिनट की मात्रा की अपेक्षित प्रतिक्रिया का प्रतिनिधित्व करता है। CO2 तनाव बढ़ने पर मिनट की मात्रा में नाटकीय वृद्धि पर ध्यान दें। "Opioid" लेबल वाला वक्र एक opioid के प्रशासन के बाद CO2 के स्तर में वृद्धि के लिए मिनट की मात्रा की धुंधली प्रतिक्रिया का प्रतिनिधित्व करता है। ध्यान दें कि वक्र का ढलान कम हो जाता है और वक्र में "हॉकी स्टिक" का आकार नहीं रह जाता है; इसका मतलब यह है कि फिजियोलॉजिकल Paco2 स्तरों पर, पर्याप्त ओपिओइड प्राप्त करने वाला रोगी एपनिक या गंभीर रूप से हाइपोवेंटिलेटरी हो सकता है। (सकल जेबी से अनुकूलित। जब आप सांस लेते हैं तो आप प्रेरित होते हैं, जब आप सांस नहीं लेते हैं, तो आप... समाप्त हो जाते हैं: ओपियोइड-प्रेरित वेंटिला-टोरी अवसाद के बारे में नई अंतर्दृष्टि। एनेस्थिसियोलॉजी। 2003; 99: 767-770, अनुमति के साथ प्रयोग किया जाता है।) .)
उदास वेंटिलेशन के नैदानिक संकेत मध्यम ओपिओइड खुराक के साथ काफी सूक्ष्म हैं। ओपिओइड एनाल्जेसिक थेरेपी प्राप्त करने वाले पोस्टऑपरेटिव मरीज़ जाग और सतर्क हो सकते हैं और फिर भी उनकी मात्रा में कमी आई है। श्वसन दर (अक्सर थोड़ी बढ़ी हुई ज्वारीय मात्रा से जुड़ी) भी घट जाती है। जैसे-जैसे ओपिओइड की सघनता बढ़ती है, श्वसन दर और ज्वार की मात्रा उत्तरोत्तर कम होती जाती है, अंत में एक अनियमित वेंटिलेटरी ताल में परिणत होती है और फिर एपनिया को पूरा करती है।
कई कारक ओपिओइड-प्रेरित वेंटिलेटरी डिप्रेशन के जोखिम को बढ़ा सकते हैं। स्पष्ट जोखिम वाले कारकों में बड़ी ओपियोड खुराक, उन्नत आयु, अन्य केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (सीएनएस) अवसाद के सहवर्ती उपयोग, और गुर्दे की कमी (मॉर्फिन के लिए) शामिल हैं। प्राकृतिक नींद भी opioids के वेंटिलेटरी डिप्रेसेंट प्रभाव को बढ़ाती है। (16)
Opioids विभिन्न तंत्रों द्वारा कार्डियोवास्कुलर फिजियोलॉजी को बदल सकते हैं। कई अन्य एनेस्थेटिक दवाओं (जैसे, प्रोपोफोल, वाष्पशील एनेस्थेटिक्स) की तुलना में, हालांकि, ओपियोड के कार्डियोवैस्कुलर प्रभाव, विशेष रूप से फेंटनियल कोजेनर्स, अपेक्षाकृत कम हैं (मॉर्फिन और मेपरिडीन अपवाद हैं- अलग-अलग दवाओं पर निम्न अनुभाग देखें)।
फेंटानाइल कोनजेनर्स ब्रेनस्टेम में वैगल नर्व टोन को सीधे बढ़ाकर ब्रैडीकार्डिया का कारण बनते हैं, जिसे प्रायोगिक रूप से नालोक्सोन के माइक्रोइंजेक्शन द्वारा वैगल नर्व न्यूक्लियस या पेरिफेरल वियोटॉमी द्वारा ब्लॉक किया जा सकता है। (17,18)
ओपियोइड मस्तिष्क तंत्र में वासोमोटर केंद्रों को निराश करके और जहाजों पर प्रत्यक्ष प्रभाव से कुछ हद तक वासोडिलेशन भी उत्पन्न करते हैं। यह क्रिया प्रीलोड और आफ्टरलोड दोनों को कम करती है। बढ़े हुए सहानुभूति वाले स्वर वाले रोगियों में धमनी रक्तचाप में कमी अधिक स्पष्ट होती है जैसे कि कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर या उच्च रक्तचाप वाले रोगी। ओपियोड की क्लिनिकल खुराक मायोकार्डियल कॉन्ट्रैक्टिलिटी को सराहनीय रूप से नहीं बदलती है।
ओपियोइड्स मांसपेशियों की कठोरता को प्रेरित कर सकते हैं, आमतौर पर फेंटेनाइल कोनजेनर्स की बड़ी बोलस खुराक के तेजी से प्रशासन से। यह कठोरता वोकल कॉर्ड की कठोरता और बंद होने के कारण एनेस्थेसिया के प्रेरण के दौरान बैग और मास्क के माध्यम से वेंटिलेशन भी लगभग असंभव बना सकती है। (19) कठोरता की उपस्थिति अनुत्तरदायीता की शुरुआत के साथ मेल खाती है। (20) हालांकि ओपिओइड का तंत्र- प्रेरित मांसपेशी कठोरता अज्ञात है, यह मांसपेशियों पर सीधी कार्रवाई नहीं है क्योंकि इसे न्यूरोमस्कुलर अवरोधक दवाओं के प्रशासन द्वारा समाप्त किया जा सकता है।
Μ-एगोनिस्ट द्वारा प्रेरित प्यूपिलरी कसना एक उपयोगी निदान संकेत हो सकता है जो कुछ चल रहे ओपिओइड प्रभाव को दर्शाता है। ओपिओयड मिलोसिस उत्पन्न करने के लिए ओकुलोमोटर तंत्रिका के एडिंगर-वेस्टफाल नाभिक को उत्तेजित करते हैं। ओपिओइड की छोटी खुराक भी इस प्रतिक्रिया को प्राप्त करती है और प्रभाव के प्रति बहुत कम सहनशीलता विकसित होती है। इस प्रकार, मिओसिस ओपिओइड-सहिष्णु रोगियों में भी ओपियोइड एक्सपोजर का एक उपयोगी, यद्यपि गैर-विशिष्ट संकेतक है। ओपियोइड-प्रेरित प्यूपिलरी कसना नालोक्सोन प्रतिवर्ती है।
Opioids का गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल फिजियोलॉजी पर महत्वपूर्ण प्रभाव पड़ता है। ओपियोइड रिसेप्टर्स आंत्र के एंटरिक प्लेक्सस में स्थित होते हैं। ओपिओइड द्वारा इन रिसेप्टर्स के उत्तेजना से गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल चिकनी मांसपेशियों के टॉनिक संकुचन का कारण बनता है, जिससे समन्वित, क्रमाकुंचन संकुचन कम हो जाता है। नैदानिक रूप से, इस संकुचन के परिणामस्वरूप गैस्ट्रिक खाली करने में देरी होती है और ओपिओइड थेरेपी पूर्व-संचालन प्राप्त करने वाले रोगियों में संभवतः बड़ी गैस्ट्रिक मात्रा होती है। पोस्टऑपरेटिव रूप से, रोगी ओपिओइड-प्रेरित इलियस विकसित कर सकते हैं जो संभावित रूप से अस्पताल से उचित पोषण और छुट्टी की बहाली में देरी कर सकता है। इस तीव्र समस्या का एक विस्तार लंबे समय तक ओपिओइड थेरेपी से जुड़ी पुरानी कब्ज है।
इसी तरह के प्रभाव पित्त प्रणाली में देखे जाते हैं, जिसमें μ-रिसेप्टर्स की बहुतायत भी होती है। μ-एगोनिस्ट पित्ताशय की चिकनी पेशी का संकुचन और ओड्डी के दबानेवाला यंत्र की ऐंठन पैदा कर सकते हैं, संभावित रूप से पित्ताशय की थैली और पित्त नली की सर्जरी के दौरान एक गलत सकारात्मक कोलेजनोग्राम का कारण बन सकते हैं। ये प्रभाव पूरी तरह से नालोक्सोन प्रतिवर्ती हैं और ग्लूकागन उपचार द्वारा आंशिक रूप से उलटा किया जा सकता है।
यद्यपि मूत्र संबंधी प्रभाव कम से कम हैं, कभी-कभी ओपिओइड मूत्राशय निरोधी स्वर को कम करके और मूत्र दबानेवाला यंत्र के स्वर को बढ़ाकर मूत्र प्रतिधारण का कारण बन सकते हैं। ये प्रभाव केंद्रीय रूप से मध्यस्थता में होते हैं, हालांकि परिधीय प्रभावों को जननांग पथ में ओपिओइड रिसेप्टर्स की व्यापक उपस्थिति की भी संभावना है। (21,22) हालांकि ओपिओइड थेरेपी से जुड़े मूत्र प्रतिधारण का आमतौर पर उच्चारण नहीं किया जाता है, यह पुरुषों में परेशानी भरा हो सकता है। , विशेष रूप से तब जब ओपिओइड को आंतरिक रूप से या एपिड्यूरल रूप से प्रशासित किया जाता है।
ओपियोड सेलुलर प्रतिरक्षा को कम करते हैं। मॉर्फिन और अंतर्जात ओपिओइड β-एंडोर्फिन, उदाहरण के लिए, अन्य इम्यूनोलॉजिकल प्रभावों के बीच सक्रिय टी कोशिकाओं में इंटरल्यूकिन 2 के प्रतिलेखन को रोकते हैं। (23) अलग-अलग ओपिओइड (और शायद ओपिओइड की कक्षाएं) सटीक प्रकृति और सीमा के संदर्भ में भिन्न हो सकती हैं। उनके इम्यूनोमॉड्यूलेटरी प्रभाव। हालांकि कोशिकीय प्रतिरक्षा के ओपिओइड-प्रेरित हानि को अच्छी तरह से नहीं समझा गया है, बिगड़ा हुआ घाव भरने, पेरीओपरेटिव संक्रमण और कैंसर की पुनरावृत्ति संभावित प्रतिकूल परिणाम हैं।
दवाओं का पारस्परिक प्रभाव
ड्रग इंटरेक्शन दो तंत्रों पर आधारित हो सकते हैं: फार्माकोकाइनेटिक (यानी, जब एक दवा दूसरे की एकाग्रता को प्रभावित करती है) या फार्माकोडायनामिक (यानी, जब एक दवा दूसरे के प्रभाव को प्रभावित करती है)। संज्ञाहरण अभ्यास में, हालांकि कभी-कभी अनजाने में फार्माकोकाइनेटिक इंटरैक्शन होते हैं, फार्माकोडायनामिक इंटरैक्शन लगभग हर एनेस्थेटिक के साथ होते हैं और अक्सर डिज़ाइन द्वारा निर्मित होते हैं।
ओपिओइड क्लिनिकल फ़ार्माकोलॉजी में सबसे आम फ़ार्माकोकाइनेटिक इंटरेक्शन तब देखा जाता है जब अंतःशिरा ओपिओइड को प्रोपोफ़ोल के साथ जोड़ा जाता है। शायद प्रोपोफोल द्वारा प्रेरित हेमोडायनामिक परिवर्तनों और फार्माकोकाइनेटिक प्रक्रियाओं पर उनके प्रभाव के कारण, निरंतर प्रोपोफोल जलसेक के साथ संयोजन में दिए जाने पर ओपिओइड सांद्रता बड़ी हो सकती है। (24)
ओपियोइड्स से जुड़ी सबसे महत्वपूर्ण फार्माकोडायनामिक ड्रग इंटरेक्शन सहक्रियात्मक बातचीत है जो तब होती है जब ओपिओइड को शामक के साथ जोड़ा जाता है। (25) जब वाष्पशील एनेस्थेटिक्स के साथ जोड़ा जाता है, तो ओपिओइड एक वाष्पशील संवेदनाहारी (चित्र 6) की न्यूनतम वायुकोशीय सांद्रता (मैक) को कम कर देता है। "ओपियोइड-मैक रिडक्शन" डेटा की सावधानीपूर्वक जांच से नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण कई अवधारणाओं का पता चलता है (चित्र 6 देखें)। सबसे पहले, ओपियोड मैक को सहक्रियात्मक रूप से कम करते हैं। दूसरा, मैक में कमी काफी है (75% या अधिक तक)। तीसरा, मैक की अधिकांश कमी मध्यम ओपिओइड स्तर पर होती है (यानी, मामूली ओपिओइड खुराक भी मैक को काफी कम कर देती है)। चौथा, मैक की कमी पूरी नहीं हुई है (यानी, ओपियोड पूर्ण एनेस्थेटिक्स नहीं हैं)। ओपियोड के अतिरिक्त अन्य एनेस्थेटिक की आवश्यकता को पूरी तरह खत्म नहीं कर सकता है। और पांचवां, कृत्रिम निद्रावस्था-ओपियोइड संयोजनों की एक अनंत संख्या है जो मैक को प्राप्त करेगी (इसका तात्पर्य है कि चिकित्सकों को एनेस्थेटिक और ऑपरेशन के लक्ष्यों के आधार पर इष्टतम संयोजन चुनना होगा)। ये सभी अवधारणाएँ तब भी लागू होती हैं जब TIVA के लिए प्रोपोफोल के साथ ओपिओइड का उपयोग किया जाता है। (26)
- Fig.6 वाष्पशील संवेदनाहारी न्यूनतम वायुकोशीय सांद्रता (MAC) ओपिओइड द्वारा कमी: आइसोफ्लुरेन और फेंटेनाइल का प्रोटोटाइप उदाहरण। ठोस वक्र MAC है; बिंदीदार वक्र 95% विश्वास अंतराल (CIs) हैं (विवरण के लिए पाठ देखें)। (मैकएवन एआई, स्मिथ सी, डायर ओ, एट अल से अनुकूलित। फेंटेनाइल द्वारा आइसोफ्लुरेन न्यूनतम वायुकोशीय सांद्रता में कमी। एनेस्थिसियोलॉजी। 1993; 78: 864-869, अनुमति के साथ प्रयोग किया जाता है।)
विशेष आबादी
यकृत विफलता
भले ही यकृत चयापचय अंग है जो मुख्य रूप से अधिकांश ओपियोड के बायोट्रांसफॉर्मेशन के लिए ज़िम्मेदार है, यकृत विफलता आमतौर पर ओपियोइड फार्माकोकेनेटिक्स पर एक बड़ा प्रभाव डालने के लिए पर्याप्त गंभीर नहीं होती है। बेशक, ऑर्थोटोपिक लिवर प्रत्यारोपण का एनेपेटिक चरण इस सामान्य नियम का एक उल्लेखनीय अपवाद है (अध्याय अंग प्रत्यारोपण भी देखें)। चल रहे ड्रग एडमिनिस्ट्रेशन के साथ, ओपिओइड की सांद्रता जो यकृत के चयापचय पर निर्भर करती है, जब रोगी के पास यकृत नहीं होता है। लीवर के आंशिक उच्छेदन के बाद भी, मॉर्फिन ग्लुकुरोनाइड्स से मॉर्फिन के अनुपात में वृद्धि होती है, जो मॉर्फिन चयापचय की दर में कमी का संकेत देती है। (27) क्योंकि रेमीफेंटानिल का चयापचय यकृत निकासी तंत्र से पूरी तरह से असंबंधित है, यकृत प्रत्यारोपण के दौरान इसका स्वभाव प्रभावित नहीं होता है। (28)
गंभीर जिगर की बीमारी वाले रोगियों में ओपिओइड थेरेपी के लिए फार्माकोडायनामिक विचार महत्वपूर्ण हो सकते हैं। चल रहे हेपेटिक एन्सेफेलोपैथी वाले मरीज़ विशेष रूप से ओपियोड के शामक प्रभावों के प्रति संवेदनशील होते हैं। नतीजतन, इस दवा वर्ग का उपयोग इस रोगी आबादी में सावधानी के साथ किया जाना चाहिए।
किडनी खराब
गुर्दे की विफलता में मॉर्फिन और मेपरिडीन के संबंध में प्रमुख नैदानिक महत्व के निहितार्थ हैं (व्यक्तिगत दवाओं पर निम्नलिखित चर्चा देखें)। Fentanyl congeners के लिए, गुर्दे की विफलता का नैदानिक महत्व बहुत कम चिह्नित है। गुर्दे की बीमारी से रेमीफेंटानिल का चयापचय प्रभावित नहीं होता है। (29)
मॉर्फिन को मुख्य रूप से यकृत में संयुग्मन द्वारा चयापचय किया जाता है; परिणामी पानी में घुलनशील ग्लुकुरोनाइड्स (यानी, मॉर्फिन 3-ग्लुकुरोनाइड और मॉर्फिन 6-ग्लुकुरोनाइड-एम3जी और एम6जी) गुर्दे के माध्यम से उत्सर्जित होते हैं। किडनी भी मॉर्फिन के संयुग्मन में एक भूमिका निभाती है और M3G और M6G में इसके रूपांतरण के आधे हिस्से के लिए जिम्मेदार हो सकती है।
M3G निष्क्रिय है, लेकिन M6G एक एनाल्जेसिक है जिसमें एक शक्ति प्रतिद्वंद्वी मॉर्फिन है। गुर्दे की विफलता वाले रोगियों में M6G का बहुत बड़ा स्तर और जीवन-धमकाने वाला श्वसन अवसाद विकसित हो सकता है (चित्र 7)। (30) नतीजतन, गंभीर रूप से परिवर्तित गुर्दे निकासी तंत्र वाले रोगियों में मॉर्फिन एक अच्छा विकल्प नहीं हो सकता है।
गुर्दे की विफलता से मेपरिडीन की नैदानिक औषध विज्ञान भी महत्वपूर्ण रूप से बदल जाती है। नॉर्मेपरिडीन, मुख्य मेटाबोलाइट, में एनाल्जेसिक और उत्तेजक सीएनएस प्रभाव होते हैं जो चिंता और कंपकंपी से लेकर मायोक्लोनस और खुले दौरे तक होते हैं। क्योंकि सक्रिय मेटाबोलाइट्स गुर्दे के उत्सर्जन के अधीन हैं, नॉर्मेपरिडीन के संचय के लिए माध्यमिक सीएनएस विषाक्तता गुर्दे की विफलता वाले रोगियों में विशेष रूप से चिंता का विषय है। मेपरिडीन की इस कमी के कारण कई अस्पताल फार्मूलरीज ने इसके उपयोग को प्रतिबंधित कर दिया है या इसे फॉर्मूलरी से पूरी तरह से हटा दिया है।
- Fig.7 सामान्य स्वयंसेवकों बनाम गुर्दे की विफलता रोगियों में मॉर्फिन और इसके चयापचयों के फार्माकोकाइनेटिक्स। गुर्दे की विफलता में मेटाबोलाइट्स के महत्वपूर्ण संचय पर ध्यान दें। (ओसबोर्न आर, जोएल एस, ग्रीबेनिक के, एट अल। गुर्दे की विफलता में मॉर्फिन और मॉर्फिन ग्लुकुरोनाइड्स के फार्माकोकाइनेटिक्स से अनुकूलित। क्लिन फार्माकोल थेर। 1993; 54: 158-167, अनुमति के साथ प्रयोग किया जाता है।)
लिंग
ओपिओइड फार्माकोलॉजी पर लिंग का महत्वपूर्ण प्रभाव हो सकता है। मॉर्फिन पुरुषों की तुलना में महिलाओं में अधिक शक्तिशाली है और महिलाओं में इसकी क्रिया धीमी होती है। (31) इनमें से कुछ अंतर चक्रीय गोनाडल हार्मोन और मनोसामाजिक कारकों से संबंधित हो सकते हैं।
आयु
ओपिओइड के क्लिनिकल फार्माकोलॉजी को प्रभावित करने वाली उम्र स्पष्ट रूप से एक महत्वपूर्ण कारक है। उदाहरण के लिए, पुराने रोगी (चित्र 8) में फेंटेनाइल कोनजेनर्स अधिक शक्तिशाली होते हैं। (32,33) पुराने रोगियों में क्लीयरेंस और केंद्रीय वितरण मात्रा में कमी भी होती है।
उन्नत आयु के साथ, हालांकि फार्माकोकाइनेटिक परिवर्तन भी एक भूमिका निभाते हैं, पुराने रोगियों (>65 वर्ष की आयु) में कम खुराक की आवश्यकता के लिए फार्माकोडायनामिक अंतर मुख्य रूप से जिम्मेदार हैं। बुजुर्ग रोगियों में रेमीफेंटानिल की खुराक को कम से कम 50% या उससे अधिक कम किया जाना चाहिए। इसी तरह की खुराक में कमी अन्य ओपिओइड के लिए भी विवेकपूर्ण है।
- Fig.8 रेमीफेंटानिल के क्लिनिकल फार्माकोलॉजी पर उम्र का प्रभाव। हालांकि काफी परिवर्तनशीलता है, सामान्य तौर पर, पुराने विषयों में कम केंद्रीय मंजूरी और उच्च क्षमता (यानी, कम EC50) होती है।32
मोटापा
शरीर का वजन संभवतः ओपिओइड के नैदानिक औषध विज्ञान को प्रभावित करने वाला एक महत्वपूर्ण कारक है। ओपिओइड फार्माकोकाइनेटिक चर, विशेष रूप से निकासी, शरीर के कुल वजन (टीबीडब्ल्यू) के बजाय लीन बॉडी मास (एलबीएम) से अधिक निकटता से संबंधित हैं। व्यावहारिक रूप से, इसका मतलब यह है कि रुग्ण रूप से मोटे रोगियों को दुबले रोगियों की तुलना में एक ही लक्ष्य एकाग्रता प्राप्त करने के लिए बड़ी खुराक की आवश्यकता होती है, लेकिन उतना नहीं जितना कि उनके टीबीडब्ल्यू द्वारा सुझाया जाएगा। (34)
उदाहरण के लिए, जैसा कि फार्माकोकाइनेटिक सिमुलेशन (चित्र 9) के माध्यम से दिखाया गया है, टीबीडब्ल्यू-आधारित खुराक योजना के परिणामस्वरूप एलबीएम पर आधारित खुराक गणना की तुलना में बहुत अधिक रेमीफेंटानिल प्रभाव-स्थल सांद्रता होती है। (35) इसके विपरीत, टीबीडब्ल्यू और एलबीएम खुराक योजनाओं का परिणाम होता है। दुबले रोगियों के लिए समान सांद्रता। ये अवधारणाएँ संभवतः अन्य ओपिओइड पर भी लागू होती हैं।
- चित्र.9 एक फार्माकोकाइनेटिक सिमुलेशन मोटे और दुबले रोगियों में कुल शरीर के वजन (TBW) या लीन बॉडी मास (LBM) के आधार पर रेमीफेंटानिल खुराक की गणना के परिणामों को दर्शाता है (1 μg/kg बोलस इंजेक्शन के बाद 0.5 μg/kg का जलसेक / मिनट 15 मिनट के लिए और 0.25 μg/kg/min अतिरिक्त 105 मिनट के लिए)। ध्यान दें कि मोटापे से ग्रस्त रोगी में टीबीडब्ल्यू-आधारित खुराक नाटकीय रूप से उच्च सांद्रता में परिणत होती है। (ईगन टीडी, हुइज़िंगा बी, गुप्ता एसके, एट अल। रेमीफेंटानिल फार्माकोकाइनेटिक्स इन ओबेसिटी बनाम लीन पेशेंट्स। एनेस्थिसियोलॉजी। 1998; 89: 562-573, अनुमति के साथ उपयोग किया गया।)
व्यक्तिगत ओपियोड की अनूठी विशेषताएं
कौडीन
कोडीन, हालांकि आमतौर पर अंतःक्रियात्मक रूप से उपयोग नहीं किया जाता है, इसके साथ जुड़े अच्छी तरह से विशेषता वाले फार्माकोजेनोमिक बारीकियों के कारण ओपिओइड के बीच विशेष महत्व है। कोडीन वास्तव में एक दवा है; मॉर्फिन सक्रिय यौगिक है। कोडीन को (आंशिक रूप से) मॉर्फिन में ओ-डीमेथिलेशन द्वारा मेटाबोलाइज़ किया जाता है, लीवर माइक्रोसोमल आइसोफॉर्म CYP2D6 द्वारा मध्यस्थता वाली एक चयापचय प्रक्रिया है। कोकेशियान आबादी) या जिनके CYP36D2 को रोक दिया गया है (जैसे, क्विनिडाइन लेने वाले मरीज़) को कोडीन से लाभ की उम्मीद नहीं की जाएगी, भले ही वे मॉर्फिन के प्रति सामान्य प्रतिक्रिया प्रदर्शित करते हों। (6)
अफ़ीम का सत्त्व
मॉर्फिन प्रोटोटाइप ओपिओइड है जिसके खिलाफ सभी नवागंतुकों की तुलना की जाती है। इस बात का कोई सबूत नहीं है कि प्रकृति के मॉर्फिन की तुलना में दर्द को नियंत्रित करने में कोई सिंथेटिक ओपिओइड अधिक प्रभावी है। यदि यह हिस्टामाइन रिलीज के लिए नहीं था और परिणामी हाइपोटेंशन मॉर्फिन से जुड़ा हुआ था, तो हो सकता है कि फेंटेनाइल ने मॉर्फिन को प्रतिस्थापित नहीं किया हो क्योंकि सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला ओपिओइड अंतःक्रियात्मक रूप से होता है।
मॉर्फिन की शुरुआत धीमी होती है। मॉर्फिन का पीकेए इसे फिजियोलॉजिकल पीएच में लगभग पूरी तरह से आयनित करता है। यह संपत्ति और इसकी कम लिपिड घुलनशीलता मॉर्फिन के लंबे समय तक विलंबता को चरम प्रभाव के लिए जिम्मेदार बनाती है; मॉर्फिन सीएनएस में धीरे-धीरे प्रवेश करता है। इस सुविधा के साथ जुड़े फायदे और नुकसान दोनों हैं। शिखर प्रभाव के लिए लंबे समय तक विलंबता का मतलब है कि अधिक तेजी से अभिनय करने वाले ओपिओइड की तुलना में मॉर्फिन में विशिष्ट एनाल्जेसिक खुराक के बोलस इंजेक्शन के बाद तीव्र श्वसन अवसाद होने की संभावना कम होती है। दूसरी ओर, धीमी शुरुआत के समय का मतलब है कि चिकित्सकों को गंभीर दर्द का सामना करने वाले रोगी में अनुचित रूप से "स्टैक" करने की अधिक संभावना है, इस प्रकार एक विषाक्त "ओवरशूट" की संभावना पैदा होती है। (39)
मॉर्फिन के सक्रिय मेटाबोलाइट, M6G के महत्वपूर्ण नैदानिक प्रभाव हैं। यद्यपि M6G में रूपांतरण मॉर्फिन के चयापचय का केवल 10% है, M6G सामान्य गुर्दे समारोह वाले रोगियों में भी मॉर्फिन के एनाल्जेसिक प्रभाव में योगदान कर सकता है, विशेष रूप से लंबे समय तक उपयोग के साथ। मॉर्फिन के उच्च हेपेटिक निष्कर्षण अनुपात के कारण, मौखिक रूप से प्रशासित मॉर्फिन की जैव उपलब्धता माता-पिता इंजेक्शन के मुकाबले काफी कम है। मौखिक रूप से प्रशासित मॉर्फिन परिणाम पर हेपेटिक फर्स्ट पास प्रभाव उच्च M6G स्तरों में होता है। वास्तव में, M6G प्राथमिक सक्रिय यौगिक हो सकता है जब मॉर्फिन को मौखिक रूप से प्रशासित किया जाता है। (40) जैसा कि पहले खंड में उल्लेख किया गया है, "गुर्दा विफलता," डायलिसिस रोगियों में संभावित विषाक्त स्तरों के लिए M6G का संचय इस सक्रिय मेटाबोलाइट का एक और महत्वपूर्ण निहितार्थ है।
Fentanyl
Fentanyl आधुनिक संज्ञाहरण अभ्यास में उपयोग किया जाने वाला सबसे महत्वपूर्ण ओपिओइड हो सकता है। मूल फेंटेनाइल कोजेनर के रूप में, इसका नैदानिक अनुप्रयोग अच्छी तरह से स्थापित और अत्यधिक विविध है। Fentanyl को कई तरीकों से डिलीवर किया जा सकता है। अंतःशिरा मार्ग के अलावा, फेंटेनाइल को ट्रांसडर्मल, ट्रांसम्यूकोसल, ट्रांसनासल और ट्रांसपल्मोनरी मार्गों द्वारा वितरित किया जा सकता है।
फेंटानाइल साइट्रेट (ओटीएफसी) की ओरल ट्रांसम्यूकोसल डिलीवरी के परिणामस्वरूप उसी खुराक को निगलने की तुलना में उच्च शिखर स्तरों की तेजी से उपलब्धि होती है। (41) पहले पास प्रभाव से बचने के परिणामस्वरूप काफी बड़ी जैव-उपलब्धता होती है। यह कि OTFC गैर-इनवेसिव है और तेजी से शुरू होता है, इसने इसे ओपिओइड-टॉलरेंट कैंसर रोगियों में सफलता के दर्द के लिए एक सफल उपचार बना दिया है, जो अक्सर एक ट्रांसडर्मल फेंटेनाइल पैच के संयोजन में होता है (अध्याय 40 भी देखें)।
अल्फेंटैनिल
अल्फेंटैनिल पहला ओपिओइड था जिसे लगभग विशेष रूप से निरंतर जलसेक द्वारा प्रशासित किया गया था। इसके अपेक्षाकृत कम टर्मिनल आधे जीवन के कारण, अल्फेंटानिल को मूल रूप से एक निरंतर जलसेक की समाप्ति के बाद प्रभाव की तीव्र ऑफसेट होने की भविष्यवाणी की गई थी। (42) फार्माकोकाइनेटिक ज्ञान में बाद की प्रगति (यानी, सीएसएचटी) ने इस दावे को झूठा साबित कर दिया। 8) हालांकि, अल्फेंटानिल वास्तव में अपने उच्च "विसरणीय अंश" के कारण एकल बोलस इंजेक्शन के बाद एक लघु-अभिनय दवा है; यह जल्दी से चरम प्रभाव-स्थल सांद्रता तक पहुँच जाता है और फिर गिरावट शुरू हो जाती है ("फार्माकोकाइनेटिक्स" की पिछली चर्चा देखें)। अल्फेंटानिल दिखाता है कि कैसे एक दवा प्रशासन की विधि (यानी, बोलस बनाम निरंतर जलसेक) के आधार पर विभिन्न फार्माकोकाइनेटिक प्रोफाइल प्रदर्शित कर सकती है। अल्फेंटैनिल, फेंटेनाइल या सुफेंटैनिल से अधिक, हेपेटिक CYP3A4 की महत्वपूर्ण अंतर-व्यक्तिगत परिवर्तनशीलता के कारण अप्रत्याशित यकृत चयापचय को प्रदर्शित करता है, प्राथमिक एंजाइम अल्फेंटानिल बायोट्रांसफॉर्मेशन के लिए जिम्मेदार है।
सूफेंटानिल
सूफेंटानिल की विशिष्ट विशेषता यह है कि यह एनेस्थेसिया अभ्यास में आमतौर पर इस्तेमाल किया जाने वाला सबसे शक्तिशाली ओपिओइड है। क्योंकि यह ओपिओइड रिसेप्टर पर आंतरिक रूप से अधिक प्रभावशाली है, उपयोग की जाने वाली पूर्ण खुराक अन्य कम शक्तिशाली दवाओं (जैसे, मॉर्फिन खुराक से 1000 गुना कम) की तुलना में बहुत कम है।
रेमिफेंटैनिल
विशेष संरचना-गतिविधि (या संरचना-चयापचय) संबंधों के साथ अणुओं को डिजाइन करके विशिष्ट नैदानिक लक्ष्यों को कैसे प्राप्त किया जा सकता है, इसका एक प्रोटोटाइप उदाहरण है। एस्टर हाइड्रोलिसिस पर अपनी μ-रिसेप्टर एगोनिस्ट गतिविधि को खोने से, एक बहुत ही कम-अभिनय ओपिओइड परिणाम (चित्र 10)। (43) रेमीफेंटानिल के विकास को चलाने वाली कथित अपूर्ण आवश्यकता एक तीव्र शुरुआत और ऑफसेट के साथ एक ओपिओइड थी ताकि एनेस्थीसिया और सर्जरी की तेजी से बदलती परिस्थितियों के दौरान रोगी की गतिशील जरूरतों को पूरा करने के लिए दवा को ऊपर और नीचे किया जा सके।
वर्तमान में बाजार में बिकने वाले फेंटेनल कोनजेनर्स की तुलना में, रेमीफेंटानिल का सीएसएचटी लगभग 5 मिनट के क्रम में छोटा है। (44) फार्माकोडायनामिक रूप से, रेमीफेंटानिल अल्फेंटानिल के समान एक छोटी विलंबता से चरम प्रभाव और फेंटेनाइल की तुलना में थोड़ी कम शक्ति प्रदर्शित करता है। (45)
आधुनिक निश्चेतक अभ्यास में रेमीफेंटानिल की भूमिका अब अपेक्षाकृत अच्छी तरह से स्थापित हो गई है। Remifentanil शायद उन मामलों के लिए सबसे उपयुक्त है जिनमें इसकी प्रतिक्रियाशील फार्माकोकाइनेटिक प्रोफ़ाइल का फायदा उठाया जा सकता है (उदाहरण के लिए, जब तेजी से रिकवरी वांछनीय हो; जब संवेदनाहारी आवश्यकता में तेजी से उतार-चढ़ाव होता है; जब opioid अनुमापन अप्रत्याशित या कठिन होता है या जब opioid के लिए एक बड़ा खतरा होता है या जब एक "बड़ी खुराक" ओपिओइड तकनीक लाभप्रद होती है लेकिन रोगी को शल्यक्रिया के बाद यांत्रिक रूप से हवादार नहीं किया जा सकता है। (46) रेमीफेंटानिल का सबसे आम नैदानिक अनुप्रयोग प्रोपोफोल के संयोजन में टीआईवीए का प्रावधान है। यह आमतौर पर एक अंतःशिरा बोलस द्वारा भी प्रशासित किया जाता है जब ओपिओइड प्रभाव की केवल एक बहुत ही संक्षिप्त नाड़ी के बाद तेजी से रिकवरी वांछित होती है (उदाहरण के लिए, मॉनिटर किए गए एनेस्थेसिया देखभाल के दौरान स्थानीय एनेस्थेटिक इंजेक्शन की तैयारी में) (अध्याय आउट पेशेंट एनेस्थेसिया देखें)।
- Fig.10 Remifentanil का चयापचय मार्ग। एक निष्क्रिय एसिड मेटाबोलाइट (GI90291) में गैर-विशिष्ट प्लाज्मा और ऊतक एस्टरेज़ द्वारा डी-एस्टरीफिकेशन (यानी, एस्टर हाइड्रोलिसिस) रेमीफेंटानिल के चयापचय के विशाल बहुमत के लिए जिम्मेदार है। (ईगन टीडी, हुइज़िंगा बी, गुप्ता एसके, एट अल। रेमीफेंटानिल फार्माकोकाइनेटिक्स इन ओबेसिटी बनाम लीन पेशेंट्स। एनेस्थिसियोलॉजी। 1998; 89: 562-573, अनुमति के साथ उपयोग किया गया।)
ओपिओइड एगोनिस्ट-प्रतिपक्षी और शुद्ध विरोधी
Opioid agonist-antagonists μ-रिसेप्टर पर आंशिक एगोनिस्ट के रूप में कार्य करते हैं, जबकि एक ही रिसेप्टर्स पर प्रतिस्पर्धी विरोधी गुण होते हैं। ये दवाएं अधिक सीमित वेंटिलेटरी डिप्रेशन और निर्भरता के लिए कम क्षमता के साथ एनाल्जेसिक के रूप में काम करती हैं क्योंकि वे "सीलिंग इफेक्ट" प्रदर्शित करती हैं, जो शुद्ध एगोनिस्ट की तुलना में कम एनाल्जेसिया पैदा करती हैं। कम दुरुपयोग क्षमता इन दवाओं के विकास के तहत प्राथमिक कथित अपूर्ण आवश्यकता थी। इस श्रेणी की दवाओं का उपयोग पुराने दर्द के उपचार के साथ-साथ ओपिओइड की लत के उपचार के लिए भी किया जाता है। चल रही पूर्ण एगोनिस्ट गतिविधि (उदाहरण के लिए, जब मॉर्फिन और अन्य शुद्ध एगोनिस्ट के बाद प्रशासित) की उपस्थिति में प्रशासित होने पर ये दवाएं कुछ हद तक प्रतिस्पर्धी विरोध का कारण बनती हैं। शुद्ध ओपिओइड प्रतिपक्षी, जिनमें से नालोक्सोन प्रोटोटाइप है, ओपिओइड रिसेप्टर के पूर्ण प्रतिस्पर्धी विरोधी हैं जो किसी भी एगोनिस्ट गतिविधि से रहित हैं। इन शुद्ध प्रतिपक्षी का उपयोग तीव्र ओपियोइड ओवरडोज और पुरानी दुर्व्यवहार के प्रबंधन में किया जाता है।
Tramadol
ट्रामाडोल मध्यम μ-रिसेप्टर आत्मीयता और कमजोर κ- और δ-रिसेप्टर आत्मीयता के साथ केंद्रीय रूप से अभिनय करने वाला एनाल्जेसिक है। विशेष रूप से, ट्रामाडोल में 5-हाइड्रोक्सीट्रिप्टामाइन (5-HT) और निकोटिनिक एसिटाइलकोलाइन (NA) रिसेप्टर्स पर विरोधी गतिविधि भी होती है। ओपियोइड और सेरोटोनिन रिसेप्टर दोनों मार्गों के माध्यम से एनाल्जेसिया प्रदान करते हुए, ट्रामाडोल में श्वसन अवसाद का कम जोखिम होता है। हालांकि, जब सेरोटोनिन रीअपटेक इनहिबिटर्स या अन्य सेरोटोनर्जिक दवाओं के साथ जोड़ा जाता है, तो इसमें सेरोटोनिन सिंड्रोम और सीएनएस उत्तेजना और दौरे का भी जोखिम होता है। (47)
buprenorphine
Buprenorphine μ-रिसेप्टर के लिए एक उच्च आत्मीयता के साथ एक ओपिओइड एगोनिस्ट-प्रतिपक्षी है। इसे सब्लिंगुअल, ट्रांसडर्मली या पैरेन्टेरली प्रशासित किया जा सकता है, लेकिन मौखिक प्रशासन के साथ व्यापक रूप से पहला पास हेपेटिक चयापचय होता है। यद्यपि पुराने दर्द के इलाज के लिए मध्यम खुराक का उपयोग किया जा सकता है, पुराने दर्द के उपचार में उपयोग की जाने वाली उच्च खुराक अन्य ओपिओइड के प्रभावों को रोक सकती है, जिससे पुराने दर्द पर तीव्र उपचार मुश्किल हो जाता है। क्योंकि यह ओपिओइड रिसेप्टर्स को इतनी उच्च आत्मीयता से बांधता है और इसका उन्मूलन आधा जीवन 20 से 72 घंटों की सीमा में है, इसके प्रभावों को दूर करने के लिए बड़ी खुराक वाले ओपिओइड पूर्ण एगोनिस्ट की आवश्यकता होती है। (48)
नलबूपिन
इसके अलावा एक ओपिओइड एगोनिस्ट-प्रतिपक्षी, नाल्बुफिन में मॉर्फिन के समान शक्ति और क्रिया की अवधि होती है। यह न्यूनतम श्वसन अवसाद के साथ बेहोश करने की क्रिया के लिए एकमात्र दवा के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है, साथ ही कुछ एनाल्जेसिया बनाए रखते हुए ओपिओइड ओवरडोज में वेंटिलेटरी डिप्रेशन को उलटने के लिए एक दवा के रूप में भी इस्तेमाल किया जा सकता है। (49)
नालोक्सोन / नाल्ट्रेक्सोन
नालोक्सोन एक इंजेक्टेबल μ-प्रतिपक्षी है जो μ-एगोनिस्ट के चिकित्सीय और प्रतिकूल दोनों प्रभावों को उलट देता है। (50) नालोक्सोन का सबसे आम संकेत तीव्र ओवरडोज के बाद ओपिओइड-प्रेरित वेंटिलेटरी डिप्रेशन का आपातकालीन उत्क्रमण है। इस संबंध में इसकी महत्वपूर्ण भूमिका ने नालोक्सोन को विश्व स्वास्थ्य संगठन की "आवश्यक दवाओं की सूची" में शामिल किया है। पर्याप्त वेंटिलेटरी प्रयास को बहाल करने के लिए एनेस्थेसिया से उभरने के दौरान कभी-कभी नालोक्सोन का उपयोग बहुत छोटी खुराक में किया जाता है और इस तरह श्वासनली के विलोपन में तेजी आती है। ओपियोइड-प्रेरित प्रुरिटस (केवल छोटी खुराक की आवश्यकता होती है) का उपचार एक और आम चिकित्सीय अनुप्रयोग है।
यद्यपि नालोक्सोन ओपियोड से जुड़े वेंटिलेटरी अवसाद को उलटने में बहुत प्रभावी है, लेकिन इसके कई प्रतिकूल प्रभाव हैं, जिनमें तीव्र निकासी सिंड्रोम, मतली, उल्टी, टैचिर्डिया, उच्च रक्तचाप, दौरे, और फुफ्फुसीय edema शामिल हैं। (51) उस नालोक्सोन की अवधि को पहचानना कार्रवाई अधिकांश μ-एगोनिस्ट की तुलना में कम है, खुराक अनुसूची निर्धारित करने में एक महत्वपूर्ण बिंदु है; इसके प्रभाव को बनाए रखने के लिए बार-बार खुराक की आवश्यकता हो सकती है।
संयुक्त राज्य अमेरिका में ओपियोइड दुरुपयोग महामारी के जवाब में, नई वितरण प्रणालियां विकसित की गई हैं जो ओपिओइड ओवरडोज की स्थिति में आम लोगों द्वारा आपातकालीन उपयोग के लिए अभिप्रेत हैं; इनमें नाक स्प्रे और ऑटो-इंजेक्टर की तैयारी शामिल है। (52,53)
नाल्ट्रेक्सोन, मौखिक, इंजेक्टेबल और इम्प्लांटेबल रूपों में उपलब्ध एक लंबे समय तक अभिनय करने वाला ओपिओइड μ-प्रतिपक्षी, अन्य गैर-फार्माकोलॉजिकल उपचारों के संयोजन में ओपिओइड एडिक्ट्स के दीर्घकालिक प्रबंधन में उपयोग किया जाता है। (54)
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3. नैदानिक आवेदन
एनेस्थीसिया अभ्यास के लगभग हर क्षेत्र में ओपियोड एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। पोस्टऑपरेटिव दर्द के उपचार में, ओपिओइड का प्रमुख महत्व है, जबकि पेरिऑपरेटिव मेडिसिन में अधिकांश अन्य सेटिंग्स में ओपिओइड अन्य दवाओं के साथ संयोजन में उपयोग किए जाने वाले चिकित्सीय सहायक हैं।
सामान्य नैदानिक संकेत
पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया एनेस्थेसिया अभ्यास में ओपिओइड थेरेपी के लिए सबसे लंबे समय तक चलने वाला संकेत है। आधुनिक युग में, पीसीए उपकरणों के माध्यम से ओपिओइड प्रशासन शायद डिलीवरी का सबसे आम तरीका है। हाल के वर्षों में, प्रभावकारिता और सुरक्षा बढ़ाने के लिए ओपिओइड को ऑपरेशन के बाद विभिन्न अन्य एनाल्जेसिक, जैसे नॉनस्टेरॉइडल एंटीइन्फ्लेमेटरी ड्रग्स (एनएसएआईडी) के साथ तेजी से जोड़ा जा रहा है।
अंतरराष्ट्रीय स्तर पर, एनेस्थेसिया अभ्यास में ओपियोड के लिए सबसे आम नैदानिक संकेत संतुलित संज्ञाहरण के रूप में जाना जाने वाला उनका उपयोग है। यह शायद गुमराह करने वाला शब्द एनेस्थेसिया की स्थिति पैदा करने के लिए छोटी खुराक में कई दवाओं (जैसे, वाष्पशील एनेस्थेटिक्स, न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकर्स, शामक-कृत्रिम निद्रावस्था और ओपिओइड्स) के उपयोग को दर्शाता है। इस तकनीक के साथ, ओपियोड मुख्य रूप से मैक को कम करने की उनकी क्षमता के लिए उपयोग किए जाते हैं। इस संतुलित एनेस्थेसिया दृष्टिकोण के तहत एक बुनियादी धारणा यह है कि संयोजन में उपयोग की जाने वाली दवाएं एकल ड्रग थेरेपी के रूप में बड़ी खुराक में उपयोग की जाने वाली व्यक्तिगत दवाओं (यानी, वाष्पशील एनेस्थेटिक्स) के नुकसान को कम करती हैं।
ओपन हार्ट सर्जरी (55) के शुरुआती दिनों में मूल रूप से मॉर्फिन के लिए वर्णित एक तकनीक, "बड़ी खुराक वाली ओपिओइड एनेस्थेसिया" और बाद में फेंटेनाइल कोनजेनर्स के साथ जुड़ी हुई है, (56) क्लिनिकल एनेस्थीसिया में ओपिओइड का एक और सामान्य अनुप्रयोग है। इस दृष्टिकोण का मूल वैज्ञानिक आधार यह था कि ओपिओइड की बड़ी खुराक ने चिकित्सक को वाष्पशील संवेदनाहारी की एकाग्रता को कम से कम करने में सक्षम बनाया, जिससे रोगियों में प्रत्यक्ष मायोकार्डिअल अवसाद और अन्य प्रतिकूल हेमोडायनामिक प्रभावों से बचा जा सके, जिनकी हृदय प्रणाली पहले से ही समझौता कर चुकी थी। इसके अलावा, फेंटेनाइल अक्सर एक रिश्तेदार ब्रैडीकार्डिया पैदा करता है जो मायोकार्डियल इस्किमिया के रोगियों में सहायक हो सकता है। हालांकि सामान्य अवधारणा अभी भी लागू है, वर्तमान में उपयोग की जाने वाली ओपिओइड की खुराक कम है। कार्डियोप्रोटेक्शन (यानी, पूर्व शर्त) के संदर्भ में उनके संभावित लाभकारी प्रभावों के लिए ओपियोड भी प्रशासित किए जाते हैं।
TIVA एनेस्थीसिया अभ्यास में ओपियोड के लिए हाल ही में विकसित और तेजी से लोकप्रिय संकेत है। यह तकनीक सामान्य संज्ञाहरण के प्रावधान के लिए पूरी तरह से अंतःशिरा दवाओं पर निर्भर करती है। आमतौर पर, रेमीफेंटानिल या अल्फेंटानिल के निरंतर अंतःकरण को प्रोपोफोल जलसेक के साथ जोड़ा जाता है। ओपियोइड और शामक दोनों अक्सर लक्ष्य-नियंत्रित जलसेक (टीसीआई) सक्षम पंपों द्वारा वितरित किए जाते हैं। इस तकनीक का एक स्पष्ट लाभ, शायद दूसरों के बीच, शुरुआती पोस्टऑपरेटिव अवधि में बेहतर रोगी कल्याण है, जिसमें कम मतली और उल्टी और अक्सर उत्साह की भावना शामिल है। (57)
तर्कसंगत दवा चयन और प्रशासन
तर्कसंगत ओपिओइड चयन के लिए एक वैज्ञानिक आधार तैयार करने में, फार्माकोकाइनेटिक विचार अत्यंत महत्वपूर्ण हैं। वास्तव में, μ-एगोनिस्ट (ओपियोइड्स) को महत्वपूर्ण फार्माकोकाइनेटिक अंतरों के साथ फार्माकोडायनामिक बराबर माना जा सकता है। (58) इस प्रकार, एक ओपिओइड μ-एगोनिस्ट के दूसरे पर तर्कसंगत चयन के लिए चिकित्सक को दवा प्रभाव के वांछित अस्थायी प्रोफ़ाइल की पहचान करने और फिर एक का चयन करने की आवश्यकता होती है। opioid जो चिकित्सक को इसे प्राप्त करने के लिए सबसे अच्छा सक्षम बनाता है (स्पष्ट बाधाओं जैसे फार्माकोइकोनॉमिक चिंताओं के भीतर)।
उपयुक्त ओपिओइड का चयन करने में, प्रमुख प्रश्नों में से हैं वांछित ओपिओइड प्रभाव कितनी जल्दी प्राप्त किया जाना चाहिए? कब तक opioid प्रभाव बनाए रखा जाना चाहिए? यह कितना महत्वपूर्ण है कि ओपिओइड-प्रेरित वेंटिलेटरी डिप्रेशन या बेहोश करने की क्रिया जल्दी से समाप्त हो जाती है (उदाहरण के लिए, क्या रोगी यांत्रिक रूप से पोस्टऑपरेटिव रूप से हवादार हो जाएगा)? क्या एनेस्थेटिक क्रिटिकल के दौरान ओपिओइड प्रभाव के स्तर को तेजी से बढ़ाने और घटाने की क्षमता है? क्या ऑपरेशन के बाद महत्वपूर्ण दर्द होगा जिसके लिए ओपिओइड उपचार की आवश्यकता होगी? ये सभी प्रश्न ओपिओइड प्रभाव के इष्टतम अस्थायी प्रोफ़ाइल से संबंधित हैं। इन सवालों के जवाब फार्माकोकाइनेटिक अवधारणाओं के अनुप्रयोग के माध्यम से संबोधित किए जाते हैं।
उदाहरण के लिए, जब तेजी से रिकवरी के बाद ओपिओइड प्रभाव की एक संक्षिप्त पल्स वांछित होती है (उदाहरण के लिए, एक रेट्रोबुलबार ब्लॉक के लिए एनाल्जेसिया प्रदान करने के लिए), रेमीफेंटानिल या अल्फेंटानिल के एक बोल्ट को प्राथमिकता दी जा सकती है। जब लंबे समय तक चलने वाले ओपिओइड प्रभाव की इच्छा होती है, जैसे कि जब महत्वपूर्ण पोस्टऑपरेटिव दर्द होगा या जब श्वासनली इंट्यूबेटेड रहेगी, तो फेंटेनल इन्फ्यूजन एक विवेकपूर्ण विकल्प है। यदि प्रक्रिया समाप्त होने के तुरंत बाद रोगी को जागना और सतर्क रहना चाहिए (उदाहरण के लिए, एक क्रैनियोटॉमी जिसमें सर्जन ऑपरेटिंग कमरे में तुरंत पोस्टऑपरेटिव रूप से एक न्यूरोलॉजिकल परीक्षा करने की उम्मीद करते हैं), एक रेमीफेंटानिल इन्फ्यूजन फायदेमंद हो सकता है।
एक तर्कसंगत प्रशासन रणनीति तैयार करने के लिए भी फार्माकोकाइनेटिक सिद्धांतों के उचित अनुप्रयोग की आवश्यकता होती है। किसी भी खुराक योजना का एक महत्वपूर्ण लक्ष्य ओपियोइड प्रभाव के स्थिर-राज्य स्तर तक पहुंचना और उसे बनाए रखना है। आजकल, कार्रवाई के स्थल में एक स्थिर-स्थिति एकाग्रता प्राप्त करने के लिए, ओपिओइड को अक्सर निरंतर जलसेक द्वारा प्रशासित किया जाता है। यह टीसीआई प्रौद्योगिकी के उपयोग के माध्यम से तेजी से पूरा हो रहा है, जिसके लिए आवश्यक है कि चिकित्सक रुचि के ओपिओइड के लिए उपयुक्त फार्माकोकाइनेटिक मॉडल से परिचित हो। जब ये प्रणालियां उपलब्ध नहीं होती हैं, तो चिकित्सक को यह याद रखना चाहिए कि समय पर स्थिर अवस्था में आने के लिए अंतःक्षेपण से पहले एक बोलस होना चाहिए।
4. उभरते विकास
ओपियोड और कैंसर पुनरावृत्ति
कैंसर की पुनरावृत्ति पर ओपिओइड चिकित्सा का प्रभाव विवादास्पद है। जैसा कि ओपिओइड्स (विशेष रूप से मॉर्फिन) के इम्यूनोसप्रेसिव प्रभाव और एंजियोजेनेसिस पर उनके प्रभाव को जानवरों और इन विट्रो अध्ययनों में प्रदर्शित किया गया है, कैंसर की पुनरावृत्ति और उत्तरजीविता पर इन दवाओं के प्रभाव पर चिंता उभरी है। वैकल्पिक तकनीकों (जैसे, एपिड्यूरल दर्द प्रबंधन) प्राप्त करने वालों के साथ मानक पोस्टऑपरेटिव ओपिओइड एनाल्जेसिया प्राप्त करने वाले रोगियों में कैंसर की पुनरावृत्ति दर की तुलना करने वाले कुछ प्रारंभिक पूर्वव्यापी डेटा ने ओपिओइड थेरेपी समूह में कैंसर की पुनरावृत्ति की अधिक लगातार दर का सुझाव दिया; अन्य अध्ययनों में परस्पर विरोधी परिणाम मिले। 34,000 से 1996 तक 2008 से अधिक स्तन कैंसर रोगियों की पूर्वव्यापी समीक्षा ने ओपिओइड थेरेपी और कैंसर पुनरावृत्ति के बीच कोई संबंध नहीं दिखाया। (59) इसी तरह, 819 हेपैटोसेलुलर कार्सिनोमा रोगियों की एक पूर्वव्यापी समीक्षा, जिन्होंने मॉर्फिन के साथ पोस्टऑपरेटिव इंट्रावेनस फेंटेनल या पोस्टऑपरेटिव एपिड्यूरल प्राप्त किया, पुनरावृत्ति-मुक्त अस्तित्व पर कोई प्रभाव नहीं पाया। (60)
हालांकि, अन्य अध्ययनों ने ओपिओइड-बख्शते तकनीकों के साथ कुछ बेहतर परिणामों का सुझाव दिया है। 984 से 2006 तक 2011 गैर-छोटे सेल फेफड़ों के कैंसर रोगियों की समीक्षा में ओपिओइड-बख्शते दर्द प्रबंधन रणनीतियों में बेहतर अस्तित्व और लंबे समय तक रोग-मुक्त अस्तित्व पाया गया। (61) इस प्रकार, कैंसर पुनरावृत्ति में पेरीओपरेटिव ओपिओइड थेरेपी की भूमिका विवादास्पद बनी हुई है; चल रहे परीक्षण ऑन्कोलॉजिकल रोगियों के उपचार में एनेस्थीसिया से संबंधित नैदानिक निर्णय लेने को और अधिक परिष्कृत करेंगे।
ओपियोइड दुर्व्यवहार महामारी
संयुक्त राज्य अमेरिका और अन्य जगहों पर पर्चे ओपिओइड के दुरुपयोग और डायवर्जन से संबंधित मौतें आसमान छू रही हैं। (62) घातकताओं के अलावा, नुस्खे और अवैध ओपिओइड दुरुपयोग के इस व्यापक पैटर्न के परिणामस्वरूप ओपिओइड दुरुपयोग उपचार सुविधाओं में प्रवेश में भारी वृद्धि हुई है। (63) पुराने दर्द की स्थिति के लिए कम से कम ओपिओइड प्रिस्क्राइबिंग प्रथाओं के कारण यह प्रवृत्ति हो सकती है जो कुछ रोगियों को नशे की लत लग सकती है। (64,65)
महामारी इस तरह के संकट स्तर पर पहुंच गई है कि संयुक्त राज्य अमेरिका में संघीय और राज्य सरकार के अधिकारियों ने कानून बनाया है और समस्या के अनुसंधान, रोकथाम और उपचार का समर्थन करने के लिए अलग से धन निर्धारित किया है। (66,67, 68) ओपिओइड नुस्खे भरने वाले रोगियों के लिए राज्य द्वारा अनुमोदित फार्मेसी-आधारित नालोक्सोन वितरण (चिकित्सक के नुस्खे के बिना) इस तरह के कानून द्वारा समर्थित प्रयासों का एक उल्लेखनीय उदाहरण है। (69) इसके अलावा, पेशेवर समाज और रोग नियंत्रण और रोकथाम केंद्र (सीडीसी) ने ओपिओइड प्रिस्क्राइबिंग के लिए नए दिशानिर्देश तैयार किए हैं। (XNUMX) यह वर्तमान में गहन सार्वजनिक चर्चा और चिकित्सा जांच का क्षेत्र है।
5. आज के प्रश्न
- एक मरीज को पोस्टऑपरेटिव रोगी-नियंत्रित एनाल्जेसिया (पीसीए) की आवश्यकता होती है। फार्माकोकाइनेटिक दृष्टिकोण से, पीसीए में उपयोग के लिए मॉर्फिन की तुलना में फेंटेनल के सापेक्ष लाभ क्या हैं?
- निरंतर ओपियोड जलसेक के ऑफसेट समय का वर्णन करने के लिए कौन सा फार्माकोकाइनेटिक पैरामीटर सबसे उपयुक्त है?
- कार्बन डाइऑक्साइड के मिनट वेंटिलेशन और वेंटिलेटरी प्रतिक्रिया पर ओपियोड के प्रभाव क्या हैं?
- गुर्दे की विफलता मॉर्फिन और मेपरिडीन के फार्माकोकाइनेटिक्स को कैसे प्रभावित करती है?
- मॉर्फिन से पोस्टऑपरेटिव श्वसन अवसाद वाले रोगी को अंतःशिरा नालोक्सोन दिया जाता है। नालोक्सोन के संभावित दुष्प्रभाव क्या हैं?
- इंट्राऑपरेटिव उपयोग के लिए एक ओपिओइड का चयन करते समय किन प्रमुख प्रश्नों पर ध्यान दिया जाना चाहिए?
एनेस्थीसिया के मिलर की बुनियादी
संज्ञाहरण पर सबसे अच्छी किताब।
के लिए सुपरचार्ज किया गया
पॉकेटेडु द्वारा सीखना।
व्यावहारिक
एनेस्थिसियोलॉजी में स्वर्ण-मानक पाठ; दुनिया भर में सभी द्वारा उपयोग किया जाता है
प्रेरित होना
बोनस: इन्फोग्राफिक्स
परीक्षण की तैयारी के लिए फ्लैश कार्ड के साथ सबसे अधिक बिकने वाली प्रायोगिक पुस्तक।
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