Objetivos de aprendizaje

• Describir los mecanismos de LAST
• Reconocer los síntomas de LAST
• Administrar la ÚLTIMA aparición

Definición

• La toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST) es un evento adverso potencialmente mortal que puede ocurrir después de la administración de anestésicos locales a través de una variedad de vías.
• Una concentración plasmática supraterapéutica de anestésicos locales tiene varios efectos adversos sobre los sistemas nervioso central y cardiovascular.

Mecanismos de LAST

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Síntomas

• Los síntomas del sistema nervioso central preceden a los síntomas cardiovasculares.
• Los signos/síntomas neurológicos oscilan entre excitación (temprana) y depresión (tardía)
• LAST temprano: manifestaciones excitatorias 
• Síntomas neurológicos: Convulsiones (70 %), agitación (10 %), pérdida de conciencia (7 %)
• Síntomas prodrómicos (tempranos): parestesia perioral, sabor metálico, tinnitus
• ± 40 % de los casos se presenta como una convulsión repentina de inicio rápido que progresa a un paro cardíaco 
• Alta dosis de LA o inyección IV involuntaria: los síntomas prodrómicos (tempranos) del sistema nervioso central pueden estar ausentes y la primera manifestación podría ser toxicidad cardiovascular (11 %).
• Toxicidad cardiovascular: anomalías de la conducción cardíaca, disminución de la contractilidad cardíaca, disminución de la resistencia vascular sistémica
• Cambios en el ECG de inicio temprano: aumento de PR y QTc, anomalías del QRS (bloqueo de rama) y aumento del intervalo ST con/sin bradiarritmias/taquiarritmias refractarias
• La depresión de la actividad espontánea del marcapasos puede conducir rápidamente a bloqueos AV de alto grado o asistolia. 
• Shock cardiogénico y refractario hipotensión puede seguir como resultado de la disminución de la contractilidad cardíaca y alteraciones del control vasomotor, causadas por alteraciones de los canales iónicos vasculares periféricos

Ten en cuenta

• LAST puede ocurrir inmediatamente en el momento de la inyección (generalmente inyección intravascular accidental) o hasta una hora después (debido a la absorción tisular retardada)
• Continúe monitoreando durante 30-45 min después de la inyección de grandes volúmenes o dosis tóxicas de LA
• Supervise a los pacientes con cualquier signo de LAST durante 2 a 6 horas porque la depresión cardiovascular debido a los LA puede persistir o reaparecer después del tratamiento.

Gestionamiento

Actualizaciones clínicas

Bailey y otros (Revista canadiense de anestesia, 2025) revisan los datos farmacocinéticos de los bloqueos de planos fasciales de alto volumen y muestran que, si bien las concentraciones plasmáticas medias de ropivacaína, levobupivacaína y bupivacaína suelen estar por debajo de los umbrales de toxicidad, una minoría constante de pacientes supera los niveles de toxicidad aceptados, a menudo sin síntomas evidentes de LAST. La revisión destaca que la dosificación de volumen fijo, las concentraciones más altas, las infusiones bilaterales o continuas y los factores de riesgo del paciente (embarazo, edades extremas, enfermedad cardíaca/hepática) aumentan sustancialmente el riesgo, particularmente para los bloqueos TAP, QLB, ESP y PECS. Los autores recomiendan el cálculo de la dosis basado en el peso (peso corporal magro), la reducción de la concentración a medida que aumenta el volumen, la inyección incremental con aspiración, la monitorización postbloqueo estrecha y la consideración rutinaria de epinefrina a dosis bajas para atenuar los niveles plasmáticos máximos.

Shalaby y otros (Medicina de urgencias clínica y experimental, 2024Se centran en las presentaciones atípicas y tardías de LAST, señalando que hasta la mitad de los casos pueden carecer de la excitación clásica del SNC y que la simple infiltración tisular representa una proporción sustancial de los eventos. Los autores enfatizan la monitorización cardiorrespiratoria rutinaria tras la administración de anestesia local, la estricta adherencia al protocolo de inyección incremental con guía ecográfica y el inicio temprano de la emulsión lipídica de acuerdo con las guías de la ASRA. La mitigación del riesgo en el servicio de urgencias debe integrar la selección del paciente, la minimización de la dosis y la preparación para la consulta de soporte vital cardíaco avanzado modificado y ECMO en casos refractarios al tratamiento estándar. 

Long y otros (Revista Americana de Medicina de Emergencia, 2022) Se enfatiza que la trombosis de la arteria subclavia (LAST), aunque poco frecuente en el servicio de urgencias, sigue siendo potencialmente mortal y suele manifestarse primero con síntomas neurológicos antes del colapso cardiovascular. Se destaca que la inyección intravascular inadvertida, la dosis acumulada elevada y los factores del paciente (edad extrema, cardiopatía, enfermedad hepática o renal, embarazo) son factores contribuyentes importantes, y que la bupivacaína conlleva el mayor riesgo cardiotóxico. Se refuerza la importancia del reconocimiento precoz, la atención de apoyo y la administración inmediata de emulsión lipídica intravenosa al 20% como pilares fundamentales del manejo en urgencias.

Macfarlane y otros (Anestesia, 2021El informe señala que la epidemiología de la toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST) está cambiando, con un inicio tardío cada vez más frecuente, una proporción creciente de casos derivados de bloqueos de planos fasciales y de campo, y más eventos que ocurren fuera del quirófano e involucran a personal no anestesiólogo. La lidocaína ahora representa la mayoría de los casos notificados, a menudo relacionados con infiltraciones o infusiones intravenosas, mientras que la guía ecográfica ha reducido, pero no eliminado, el riesgo. La revisión refuerza la terapia temprana con emulsión lipídica, las estrategias de reanimación modificadas (epinefrina a dosis bajas, evitar la vasopresina) y una mayor vigilancia en poblaciones de alto riesgo.