L'arresto cardiaco durante l'intervento chirurgico o nel periodo perioperatorio è un evento critico con conseguenze devastanti. La mortalità rimane eccezionalmente elevata, tra il 56% e il 65%, anche quando i protocolli convenzionali di supporto vitale cardiovascolare avanzato (ACLS) vengono applicati tempestivamente. Un'innovazione emergente che offre una rinnovata speranza è rianimazione cardiopolmonare extracorporea (ECPR), quale usa ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) per sostenere la circolazione e l'ossigenazione durante un arresto cardiaco che non risponde ai normali tentativi di rianimazione.

Nella loro revisione clinica del maggio 2024, Pande et al. (Anestesiologia) presentano un'analisi completa del ruolo dell'ECPR in ambito perioperatorio negli adulti. I loro risultati aiutano gli anestesisti e i medici perioperatori a orientarsi in questo intervento complesso e ad alta intensità di risorse e a chiarire quando e come l'ECPR può trasformare un arresto catastrofico in un evento sopravvivibile.

Perché questo argomento è importante

• La RCP convenzionale non riesce a raggiungere un'adeguata perfusione degli organi in molti pazienti, in particolare durante la rianimazione prolungata.
• L'ECPR può ripristinare una perfusione quasi normale, dando tempo alle squadre di identificare e invertire la causa alla base dell'arresto.
• Migliori l'ambiente perioperatorio offre vantaggi unici: arresti assistiti, accesso immediato ai medici e risorse ECMO spesso facilmente reperibili.

Che cos'è la RCP extracorporea?

RCP coinvolge il rapido dispiegamento dell'ECMO venoarterioso durante un arresto cardiaco quando il ritorno alla circolazione spontanea (ROSC) non viene ottenuto con la RCP convenzionale. Questo sistema temporaneamente:

• Drena il sangue venoso (tipicamente tramite la vena femorale),
• Lo ossigena esternamente,
• Lo pompa nuovamente nella circolazione arteriosa (tipicamente tramite l'arteria femorale),
• Fornitura flusso continuo di sangue ossigenato agli organi vitali.

A differenza della RCP, che eroga circa il 25% della gittata cardiaca normale, L'ECMO può fornire una perfusione completa degli organi terminali, riducendo il rischio di lesioni ischemiche al cervello e agli organi.

Indicazioni: quando prendere in considerazione l'ECPR?

L'ECPR dovrebbe essere preso in considerazione quando l'arresto cardiaco è testimoniato, la causa è potenzialmente reversibilee la RCP convenzionale non riesce a ripristinare la circolazione entro 10-20 minutiGli indicatori chiave includono:

Vitalità neurologica

• Tempo di non flusso < 5 minuti: tempo dall'arresto all'inizio della RCP.
• Tempo di flusso basso < 60 minuti: tempo totale di RCP convenzionale prima del supporto ECMO.

Ritmo cardiaco

• Ritmi defibrillabili (fibrillazione ventricolare, TV senza polso) sono associati a risultati migliori.
• Asistolia o PEA sono meno favorevoli ma non controindicazioni assolute se sono soddisfatti altri criteri.

Caratteristiche del paziente

• Età ≤ 65 offre maggiori probabilità di sopravvivenza.
• Meno comorbilità, in particolare nessuna grave insufficienza renale o cancro metastatico.
• Lattato < 10 mmol/L è favorevole.
• Stato funzionale prima dell'arresto dovrebbe essere buono.

Passo dopo passo: implementazione dell'ECPR perioperatoria

1. Anticipazione

• Identificare i pazienti ad alto rischio in fase preoperatoria (ad esempio, interventi di chirurgia cardiaca, gravi comorbilità).
• Discutere la potenziale candidatura dell'ECMO durante il briefing sulla sicurezza chirurgica.

2. Riconoscimento e ACLS

• Avviare immediatamente l'ACLS standard non appena si riconosce l'arresto cardiaco.
• Garantire compressioni toraciche di alta qualità e defibrillazione precoce, se indicata.

3. Valutazione rapida dell'idoneità

• Confermare i tempi di assenza di flusso e di basso flusso.
• Valutare età, ritmo, comorbilità e cause reversibili.

4. Attivazione del team

• Avvisare immediatamente il team ECMO se si prende in considerazione l'ECPR.
• Coordinare i team di anestesia, perfusione e chirurgia per la cannulazione.

5. Cannulazione

• Cannulazione periferica (vena/arteria femorale) è preferibile per la velocità.
• Utilizzare guida ecografica o TEE per evitare complicazioni vascolari.
• Iniziato L'ECMO fluisce a 3–4 L/min.

6. Supporto continuo

• Mantenere l'ECMO fino al ROSC o alla terapia definitiva (ad esempio, laboratorio di cateterizzazione, intervento chirurgico).
• Monitorare le complicazioni come distensione ventricolare sinistra, ischemia degli arti e sanguinamento.

Cure post-rianimazione

ventilazione

• Utilizzare impostazioni che proteggano i polmoni: bassi volumi correnti (4–6 mL/kg), basse pressioni di guida.
• Evitare iperossia e ipocapnia significativa.

Gestione della temperatura

• Temperatura target (32–36°C) per 24–72 ore può ridurre il danno cerebrale.
• Tuttavia, prove come TTM-2 non mostrano alcun chiaro vantaggio dell'ipotermia rispetto alla normotermia.
• Monitorare per aritmie o ipotensione se si raffredda.

Gestione emodinamica

• Titolare il flusso ECMO per mantenere la MAP tra 60 e 80 mmHg.
• Guardare per distensione ventricolare sinistra, che potrebbe richiedere:
  • Inotropi o vasodilatatori,
  • IABP o Impella,
  • Procedure di decompressione atriale sinistra.

Ossigenazione e perfusione

• Monitorare la PaO₂ dell'estremità superiore destra per rilevare ipossiemia differenziale (Sindrome di Arlecchino).
• Regolare di conseguenza le impostazioni dell'ECMO e del ventilatore.

Conclusione

L'ECPR offre un'opzione efficace per la gestione dell'arresto cardiaco perioperatorio refrattario, soprattutto se utilizzato tempestivamente in pazienti accuratamente selezionati. Con la giusta infrastruttura, formazione e supervisione etica, può migliorare significativamente i risultati in scenari critici. Sebbene non sia adatto a tutti i casi, l'ECPR ha il potenziale per trasformare un'emergenza grave in un evento in cui è possibile sopravvivere se applicato con saggezza.

Riferimento: Pande K et al. Rianimazione cardiopolmonare extracorporea perioperatoria in pazienti adulti: una revisione per il medico perioperatorio. Anestesiologia. 2024; 140: 1026-1042.

Per saperne di più su questo argomento leggi Aggiornamenti sull'anestesia di NYSORA.