Il metadone è da tempo riconosciuto nel trattamento del dolore cronico e della dipendenza da oppioidi, ma il suo uso intraoperatorio sta riscuotendo una rinnovata attenzione. Una revisione clinica (CFR) del 2025 di Xie et al., pubblicata su Anestesiologia esplora come questo oppioide sintetico, con proprietà farmacologiche uniche, possa avere un impatto significativo sul controllo del dolore postoperatorio.

Questo aggiornamento completo si basa sul CFR del 2019 di Murphy e Szokol, ampliando la base di prove a 98 studi clinici, tra cui ricerche più recenti su popolazioni pediatriche, obese e ad alto rischio.

Perché è importante il metadone intraoperatorio?

Il metadone intraoperatorio offre una combinazione di benefici raramente riscontrati con altri oppioidi:

• Doppio meccanismo: Potente agonista del recettore μ-oppioide e antagonista del recettore NMDA
  
• Insorgenza rapida: Emivita di distribuzione (t₁/₂ke₀) di 4 minuti
  
• Effetto prolungato: Emivita di eliminazione di 24–36 ore
  
• Risparmio di oppioidi: Riduce la necessità di somministrazione di oppioidi postoperatori
  

Nonostante i suoi vantaggi, l'adozione resta limitata a causa di preoccupazioni relative al dosaggio ottimale, alle risposte variabili dei pazienti e all'accesso istituzionale.

Principali takeaways 

Vantaggi clinici

• Il metadone fornisce analgesia più duratura rispetto agli oppioidi a breve durata d'azione.
  
• Una singola dose può mantenere livelli sierici terapeutici (> 58 ng/mL) per 24 ore.
  
• Studi mostrano ridotto consumo di oppioidi e punteggi di dolore più bassi in diversi interventi chirurgici: cardiaci, spinali, ginecologici, pediatrici e ambulatoriali.
  

Rischi e sicurezza

• Nessun aumento significativo degli eventi avversi (depressione respiratoria, prolungamento dell'intervallo QT o aritmie) rispetto ad altri oppioidi.
  
• La sindrome da serotonina è un rischio raro se utilizzato con farmaci serotoninergici.
  
• La depressione respiratoria è più probabile entro 30–45 minuti dopo il bolo, a causa della ridistribuzione.
  

Ostacoli all'uso diffuso

• Mancanza di protocolli di dosaggio standard in tutte le procedure
  
• Accesso incoerente alle formulazioni di metadone per via endovenosa
  
• Variabilità nei protocolli istituzionali ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)

Evidenze cliniche: cosa dicono gli studi?

Meta-analisi (2019–2022)

Quattro meta-analisi sistematiche hanno rilevato:

• Miglioramento del controllo del dolore con metadone intraoperatorio
  
• Riduzione del consumo di oppioidi postoperatori in alcuni studi, ma non in tutti
  
• Nessuna differenza significativa negli effetti collaterali o nelle complicazioni
  
• Limitazioni incluse eterogeneità nei disegni di studio e nel dosaggio del metadone

Interventi chirurgici per pazienti adulti ricoverati

Nove studi randomizzati e osservazionali hanno dimostrato:

• Riduzione significativa dell'uso di oppioidi e dei punteggi del dolore (ad esempio, nella fusione spinale, negli interventi ginecologici e laparoscopici)
  
• Aumento minimo degli effetti collaterali come nausea o depressione respiratoria
  
• Non inferiorità di metadone orale rispetto alla flebo in interventi chirurgici complessi
  

Applicazioni pediatriche

• Il metadone è efficace e sicuro per varie procedure pediatriche
  
• Riduzione delle necessità di soccorso con oppioidi in PACU (unità di terapia post-anestesia)
  
• Nessun aumento degli eventi avversi se usato in modo appropriato

Passo dopo passo: come implementare il metadone intraoperatorio in modo sicuro

1. Valutazione del paziente
   • Valutare tolleranza agli oppioidi, comorbilità e uso di farmaci serotoninergici
     
2. Determinare la dose
   • Bolo standard per adulti: 0.1–0.3 mg/kg o 20 mg fissi
   • Per interventi chirurgici lunghi o per un'analgesia potenziata: considerare un secondo bolo dopo 4 ore
     
3. Monitorare attentamente nel periodo postoperatorio
   • Prestare attenzione alla depressione respiratoria entro i primi 30-45 minuti
   • Assicurarsi che siano in atto protocolli per la somministrazione di naloxone, se necessario
     
4. Piani di analgesia personalizzati
   • Adattare i piani di oppioidi postoperatori in base all'uso intraoperatorio di metadone
   • Informare il personale addetto al recupero sugli effetti a lungo termine previsti

Note importanti

• La lunga emivita del metadone riduce la necessità di somministrazioni frequenti.
  
• La doppia azione sui recettori μ-oppioidi e NMDA lo rende più efficace contro il dolore intenso.
  
• Efficace nel ridurre il consumo di oppioidi in tutti i tipi di intervento chirurgico.
  
• Profilo di sicurezza paragonabile agli oppioidi tradizionali in ambienti controllati.
  
• Richiede un dosaggio attento e un attento monitoraggio precoce.

Sintesi

L'aggiornamento del 2025 di Xie et al. sottolinea un significativo cambiamento di paradigma nella gestione del dolore perioperatorio. Il metadone, un tempo riservato a casi selezionati, ora ha solide evidenze a supporto di un suo più ampio utilizzo.

Grazie ai dati di alto livello provenienti da studi randomizzati, meta-analisi e coorti reali, i medici hanno più fiducia che mai nel considerare il metadone intraoperatorio come opzione standard nei protocolli di analgesia multimodale.

Riferimento: Xie J et al. Un aggiornamento completo sull'uso intraoperatorio del metadone. Anestesiologia. 2025; 143: 710-736.

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