La intubación traqueal es un procedimiento vital de alto riesgo que se realiza comúnmente en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Sin embargo, conlleva riesgos significativos, especialmente en pacientes críticos que ya presentan alteraciones fisiológicas como hipoxemia e hipotensión. La elección del agente de inducción puede influir considerablemente en la evolución del paciente.

Una revisión reciente de Kotani et al. (Medicina de cuidados críticos, 2025) examina las propiedades farmacológicas, las implicaciones clínicas y los perfiles de seguridad comparativos de los agentes de inducción comúnmente utilizados, incluidos el propofol, el etomidato, la ketamina, el midazolam y el tiopental.

Por qué es importante la elección del agente de inducción

Los pacientes gravemente enfermos son vulnerables a:

• Hipotensión (hasta un 43 % postintubación)
• Hipoxemia (9%)
• Paro cardíaco (3%)

Los estudios demuestran que la hipotensión posinducción se asocia con una mayor mortalidad en la UCI y a los 28 días. Por lo tanto, es fundamental minimizar la inestabilidad hemodinámica.

Perfiles farmacológicos y efectos clínicos

1. propofol

• Mecanismo: agonista del receptor GABA
• Efectos:
  • Sedación rápida
  • Depresión miocárdica y vasodilatación
• Riesgos:
  • Alta tasa de inestabilidad cardiovascular
  • Mayores caídas de la presión arterial en pacientes ancianos o hipovolémicos

2. etomidato

• Mecanismo: Agonista del receptor GABA-A
• Efectos:
  • Estabilidad hemodinámica
• Riesgos:
  • Supresión suprarrenal (que dura horas o días)
  • Posible aumento de la mortalidad
    

3. Ketamina

• Mecanismo: Antagonista del receptor NMDA
• Efectos:
  • Estimulación simpática (↑FC, ↑PA)
  • Mantiene los reflejos de las vías respiratorias y la respiración espontánea.
  • Broncodilatación (beneficiosa en el asma)
• Efectos secundarios:
  • Alucinaciones
  • Hipersalivación

4. Midazolam

• Mecanismo: agonista del receptor GABA
• Efectos:
  • Sedación y amnesia
• Riesgos:
  • Hipotensión relacionada con la dosis
  • Delirio
• Use:
  • A menudo se utiliza como complemento de otros agentes.

5. Tiopental

• Mecanismo: Barbitúrico que actúa sobre el receptor GABA
• Riesgos:
  • Hipotensión, broncoespasmo, inmunosupresión.
• Estado:
  • Rara vez utilizado hoy

Terapia de combinación

• El Fentanilo:Se utiliza para el dolor, puede aumentar el riesgo de hipotensión.
• Ketofol (ketamina + propofol):
  • Equilibra los efectos hemodinámicos
  • Perfil favorable en algunos estudios, pero carece de protocolos de dosificación estandarizados.
    

Evidencia emergente y guías clínicas

Estudios clave

• Estudio INTUBE:El propofol se relaciona con la inestabilidad cardiovascular.
  
• Matchett y otros. (Medicina de cuidados intensivos 2022):Mayor mortalidad a los 7 días con etomidato frente a ketamina (23% frente a 15%).
  
• Meta-análisis:El etomidato se asocia con un mayor riesgo de mortalidad.
  

Líneas directrices

• Sociedad de Vía Aérea Difícil y SCCM:Prefiero la ketamina al etomidato.
• SCCM 2023:El etomidato es aceptable pero no superior a la ketamina.

Direcciones futuras

Brechas en la investigación

• Estrategias de dosificación óptimas
• Mejores prácticas para el uso de vasopresores
• Eficacia de agentes más nuevos como remimazolam

Ensayos en curso

• Ensayo de PREVENCIÓN:Uso preventivo de vasopresores
• Ensayos de RSIResultados a largo plazo de la elección del sedante
  

Conclusión

Si bien ningún agente es perfecto, la ketamina se destaca actualmente como el fármaco de inducción más adecuado para la intubación traqueal en pacientes críticos. El propofol y el etomidato, si bien son útiles en contextos específicos, conllevan riesgos que pueden superar sus beneficios. Las investigaciones en curso buscan refinar estas opciones y mejorar los resultados de los pacientes.

Referencia: Kotani Y et al. Agentes de inducción para la intubación traqueal en pacientes críticos. Grito Care Med. 2025;53:e173-e181.

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IA de guardia: caso de la semana

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