Para la anestesia de la reparación del manguito de los rotadores, aquí encontrará información útil tanto para pacientes y anestesistas como para estudiantes de anestesia. El Dr. Hadzic, anestesiólogo experimentado y director de NYSORA, compartirá su experiencia personal con la cirugía del manguito rotador bajo bloqueo interescalénico, pero a través de la perspectiva del paciente. Ya sea que sea un estudiante o un paciente que se prepara para una cirugía, este video le ofrecerá mucha información útil.
Su paciente está programado para una cirugía de hombro y es un desgarro del manguito rotador. Los pacientes están naturalmente preocupados por la cirugía y la recuperación, pero según la experiencia del Dr. Hadzic, muchos pacientes parecen estar más preocupados por la anestesia que por la cirugía misma. Entonces, ¿cuál es la mejor opción de anestesia para la cirugía de hombro? La cirugía del manguito de los rotadores en sí es solo de una o dos horas, pero la recuperación del dolor intenso después de la cirugía lleva al menos tres días. Teniendo esto en cuenta, la elección de la anestesia que pueda controlar el dolor posoperatorio de manera efectiva puede ser incluso más importante que la elección de la anestesia para la cirugía en sí.
La operación del Dr. Hadzic tuvo lugar en el Hospital St Luke's Roosevelt, Nueva York, Upper West Side, donde trabajaba como anestesiólogo. El Doctor estaba en medio de una competencia de esgrima cuando se desgarró el manguito rotador, durante el cual sintió un chasquido cuando extendió el brazo para atacar al oponente. Al perder inmediatamente la capacidad de rotar externamente su brazo, tuvo que dejar de competir en breve.
A partir de entonces, comenzó a experimentar dolores nocturnos que lo despertaban y, durante las siguientes dos semanas, desarrolló una discapacidad grave. Se encontró incapaz de abrir puertas o abrocharse el cinturón de seguridad; el dolor y la debilidad le impidieron completar estas acciones.
Un desgarro del manguito de los rotadores es un desgarro en el tejido conectivo entre los músculos y los huesos o los tendones alrededor de la articulación del hombro. Los síntomas más comunes de un desgarro del manguito rotador incluyen dolor en reposo, dolor por la noche (particularmente si se acuesta sobre el hombro afectado) y dolor presente al levantar y bajar el brazo o en otros movimientos específicos, como la rotación externa. También se puede esperar una sensación crepitante al mover el hombro.
Hay dos tipos de desgarros del manguito rotador:
- Un desgarro parcial, en el que uno de los músculos que forman el manguito de los rotadores está deshilachado o dañado.
- Un desgarro completo que atraviesa todo el tendón o lo arranca completamente del hueso.
Dr. Hadzic hablando sobre los diferentes tipos de desgarros del manguito rotador
Ahora, el cirujano ortopédico del hospital de St Luke, el Dr. Paul Hobeka, diagnosticó el desgarro inmediatamente durante el examen y lo confirmó mediante resonancia magnética. El Dr. Hadzic fue entonces programado para la cirugía al día siguiente. Como anestesiólogo, conocía todas las opciones anestésicas y se le dio a elegir cualquier técnica de anestesia que quisiera.
En general, hay dos opciones para esta operación: anestesia general o anestesia regional local. La anestesia general a menudo se denomina erróneamente irse a dormir. De hecho, esta es una tergiversación de la anestesia general. La anestesia general consiste en la administración de medicamentos y/o gases anestésicos, a veces combinados, que desconectan el cerebro. Teniendo en cuenta que mientras está bajo anestesia general, pierde la capacidad de respirar de forma independiente, el anestesiólogo insertará algún tipo de dispositivo de respiración para proporcionar ventilación y oxigenación al paciente anestesiado. Los medicamentos que se administran se cambian después de la operación y el paciente se recupera, momento en el que se retira el tubo de respiración. Al retirar a un paciente de la anestesia general, se puede esperar un dolor inmediato de la cirugía porque ya no tienen medios sustanciales para bloquear inmediatamente que llegue al cerebro y cause un dolor posoperatorio intenso y agudo.
En cambio, la anestesia regional local interrumpe las vías del dolor desde el hombro hasta el cerebro mediante el uso de una aplicación dirigida, generalmente guiada por ultrasonido, de anestésicos locales a los nervios que transmiten el dolor o la inflamación del dolor desde el hombro hasta el cerebro. En otras palabras, el cerebro nunca percibe el dolor ya que las vías del dolor desde el hombro hasta el cerebro están bloqueadas. Esto tiene muchos beneficios potenciales. En primer lugar, evita la necesidad de anestesia general, intubación, ventilación mecánica o un tubo de respiración y un respirador, y es simplemente una forma mucho más natural y fisiológica de lograr la anestesia para el hombro, ya que se anestesia el hombro y no el cerebro ni el todo el cuerpo
Además, la anestesia residual después del bloqueo del nervio continúa provocando dolor durante horas o días después de la operación. También puede colocar un catéter o incluso inyectar medicamentos de acción más prolongada, lo que puede prolongar el alivio del dolor hasta unos días después de la cirugía. Cada vez hay más pruebas de que la prevención del dolor presente en el sitio quirúrgico del cerebro mediante el uso de un bloqueo nervioso puede prevenir el desarrollo de dolor crónico después de la cirugía.
El Dr. Hadzic eligió la anestesia regional local denominada bloqueo interescalénico del plexo braquial como anestesia principal para su propia operación. Además, también eligió que le colocaran un catéter, de modo que después de la operación pudiera controlar su propio dolor usando una bomba de inyección que le administra tanto medicamento local o anestésico para los nervios como necesite. Esto se debe a que no tuvo que someterse a anestesia general para esta operación, y el catéter después de la operación podría aliviarle el dolor durante unos días según sus necesidades.
Hoy en día, ni siquiera tiene que usar el catéter debido al nuevo medicamento aprobado por la FDA para inyección en el bloqueo del plexo braquial interescalénico llamado EXPAREL, que puede aliviar el dolor hasta por 72 horas, a veces incluso más. Por lo general, mezclamos el medicamento EXPAREL con bupivacaína para producir un inicio inmediato de la cirugía con bupivacaína y una duración prolongada mediante la liberación lenta del anestésico local de la preparación llamada EXPAREL, o liposoma bupivacaína.
Vea en la imagen a continuación cómo insertamos el catéter interescalénico para esta operación en particular. Esta es una posición típica para la cirugía de hombro. Los pacientes suelen estar despiertos, levemente sedados o con un sueño ligero. Pueden optar por no estar despiertos durante la operación, pero no es necesario que reciban anestesia total, estén conectados a un respirador y tengan un tubo de respiración.
Imagen de la cirugía de reparación del manguito rotador en curso
La discapacidad causada por un desgarro del manguito de los rotadores puede resultar significativa. Puede variar desde un dolor leve hasta la incapacidad para levantar el brazo o realizar una rotación externa. La imposibilidad de hacer la rotación externa provoca una gran incomodidad porque te impide abrir puertas, abrocharte el cinturón de seguridad y cada uno de estos movimientos provoca una debilidad extrema en el conjunto de músculos que utilizas, además de dolor. En general, los desgarros del manguito de los rotadores se ubican típicamente alrededor del hombro.
Puede ver un desgarro en la imagen de abajo que se encuentra en el músculo infraespinoso, el músculo que ayuda con las rotaciones externas. Los desgarros pueden ser menores, parciales o completos.
Desgarro del músculo infraespinoso
Vea la imagen a continuación para ver el grupo completo de desgarros que van desde muy leves hasta completos. Tenga en cuenta que, en un desgarro completo o mayor, pierde tanta funcionalidad que debe repararse quirúrgicamente lo antes posible, de lo contrario, comenzará a perder rápidamente la masa muscular en el área del hombro.
La anestesia local básicamente interrumpe la vía del dolor. En la imagen de abajo, puedes ver un grupo de nervios que conectan el hombro con el cerebro, por lo que si administramos anestesia local en esa área, básicamente interrumpimos la transmisión del dolor del hombro al cerebro.
Nervios que conectan el hombro con el cerebro
Prevenimos así al cerebro de los impulsos dolorosos que provocan todo un conjunto de reacciones fisiológicas negativas.
El bloqueo interescalénico del plexo braquial puede ser tan poderoso que los pacientes no necesitarán ser sedados con ningún otro medicamento si deciden no hacerlo. De hecho, podrían ver la cirugía en vivo por cámara durante todo el procedimiento si así lo desean.
Mientras revisaba momentos de la operación, el Dr. Hadzic compartió que se sintió tan cómodo durante la operación mientras sus aprendices lo cuidaban que decidieron darle un sorbo de agua. Después de la cirugía, estuvo en la calle en menos de una hora y condujo hasta su casa, ya que no le dieron sedantes ni opioides. Puedes ver la imagen a continuación.
El Dr. Hadzic pudo conducir a casa de forma independiente después de su cirugía.
Así funciona la anestesia local regional, por ejemplo un bloqueo de plexo braquial, para cirugía de hombro.
Como se ve en la imagen a continuación, estos nervios son como cables que conducen corrientes eléctricas, o información, desde una parte del cuerpo (dolor del hombro) al cerebro, o la información relevante para el cerebro dicta la mano o el brazo. tomar acción. Como se describe en la imagen a continuación, los círculos más pequeños son los cables diminutos, casi como cables telefónicos, que conducen esa información. Estos cables se llaman axones.
Explicación visual de los axones
Entonces, lo que realmente hacemos con la anestesia local es que queremos inyectar el anestésico local debajo de este espacio de tejido o cubierta de tejido, que llamamos fascia. como el Aquí se inyecta un anestésico local o un medicamento para adormecer (como se muestra en la imagen a continuación con una flecha) que ingresa lentamente al nervio y bloquea gradualmente los cables que conducen la "electricidad".
Descripción del anestésico local que ingresa a la vaina de tejido
Por ejemplo, si este cable, como se muestra en la imagen como un tronco, está conectado al cerebro, si interrumpimos esa conducción administrando un medicamento anestésico o un anestésico local dentro de este espacio de tejido debajo de la vaina, básicamente impedimos el flujo de información. entre la lesión y el cerebro. Esto generalmente interrumpe el dolor por completo.
Explicación continua sobre el funcionamiento de los anestésicos locales dentro de la vaina del tejido para prevenir la respuesta del receptor del dolor.
Ahora, vamos a demostrar cómo funciona el nuevo medicamento con este ejemplo.
Si inyecta un anestésico local, el anestésico local viaja por debajo de esta vaina fascial y llega a estos pequeños axones para interrumpir las vías del dolor.
Explicación sobre cómo actúa EXPAREL en el organismo
Con el nuevo medicamento, el medicamento en realidad no solo contiene una pequeña cantidad del anestésico local gratuito, sino que también contiene liposomas. Los liposomas están llenos de medicamento anestésico o anestésico local, y como el anestésico local principal se absorbe desde el principio, estas estructuras (los liposomas) continúan filtrando pequeñas cantidades del anestésico local o medicamento anestésico. Solo lo suficiente para provocar la interacción de los impulsos de dolor durante un período de 72 horas aproximadamente, pero no necesariamente para causar el déficit motor. Esto se debe a que la pequeña cantidad de medicamento que liberan los liposomas es suficiente para detener el dolor, pero la mayoría de las veces es insuficiente para causar un bloqueo motor denso o incapacidad para mover el brazo.
Explicación del proceso de liberación prolongada que permiten los liposomas de EXPAREL
Este proceso puede durar hasta 72 horas aproximadamente y, finalmente, los liposomas se disuelven, metabolizan o redactan en el cuerpo, momento en el que la acción de EXPAREL, o el anestésico local de acción prolongada/anestésico local de liberación retardada, ya que se llama, finalmente se detiene y la función nerviosa vuelve a la normalidad. Pero estas 72 horas de alivio del dolor se pueden establecer de manera muy efectiva sin un catéter.
Tratemos de entender cómo administramos un bloqueo del plexo braquial interescalénico utilizando una técnica de catéter y guía de ultrasonido. Tenemos un paciente que está en posición semi-supina, y comenzamos a escanear desde la fosa supraclavicular. Observe las siguientes imágenes de ultrasonido, donde se puede ver la arteria subclavia, el plexo braquial en la fosa supraclavicular y podemos reconocer el tronco superior, el tronco medio y el tronco inferior del plexo braquial.
Imagen ecográfica de arteria subclavia, plexo braquial en fosa supraclavicular
Simplemente escaneamos aproximadamente, hasta llegar al plexo braquial interescalénico. Una vez que hemos identificado el plexo braquial interescalénico, colocamos anestesia local para anestesiar la piel y los tejidos subcutáneos. Esto hace que todo el procedimiento sea mucho más cómodo para los pacientes. De hecho, es posible que ni siquiera sientan nada después de una pequeña pizca de administración de anestesia local.
Posicionamiento del transductor y explicación de la ubicación del plexo braquial interescalénico
También puede usar esta oportunidad para ver el ángulo de la aguja que usa con la aguja del catéter, de modo que cuando inserte la aguja del catéter, sepa qué ángulo asumir.
Ahora estamos insertando la aguja en el plano, que es una aguja de calibre 18, que permite la colocación del catéter. En este caso particular, hemos precargado el catéter. El sistema se ha preparado de manera que el catéter está precargado en la cámara, de modo que es mucho más fácil hacer avanzar el catéter a través de la aguja al colocar la aguja en la posición correcta.
Representación de la penetración de la aguja para la inserción del catéter.
La aguja se acerca al plexo braquial y ahora estamos a punto de insertar la aguja a través de la vaina del plexo braquial. Lo que quizás haya notado es que en esta inserción de la aguja, tan cerca del plexo braquial, hubo un "chasquido" muy claro cuando la aguja atravesó la vaina del plexo braquial. La vaina suele estar formada por el músculo escaleno anterior y los músculos escalenos medios.
Imagen de ultrasonido de la inserción de la aguja.
Por lo que la colocación del catéter en el espacio interescalénico consta de cinco pasos específicos:
Paso 1:– La colocación de la aguja en el espacio adecuado, que es el plexo braquial interescalénico.
Paso 2:– Necesitamos confirmar la colocación de la aguja mediante una inyección. Entonces, queremos realizar una inyección para asegurarnos de que la inyección desplace el plexo braquial lejos de la aguja. Cuando eso sucede, estamos 100% seguros de que estamos dentro de la vaina del plexo braquial.
Paso 3:– La colocación del catéter. Ahora vamos a usar el catéter a través de la aguja para colocarlo dentro del espacio.
Paso 4:– Cuando el catéter está adentro, debemos asegurarnos de que el catéter funcione. Entonces, confirmamos la colocación del catéter inyectando anestésico local y, de nuevo, observamos el mismo efecto: el anestésico local se acumula en el espacio alrededor del plexo braquial en el espacio interescalénico.
Paso 5:– Una vez que invertimos tanta energía, tiempo, esfuerzo y conocimiento en colocar un catéter, queremos asegurarlo.
Ahora, tenemos una aguja en el espacio correcto y vamos a insertar el catéter.
Cuando comenzamos a insertar el catéter, el catéter ingresa al espacio interescalénico del plexo braquial. Lo hemos avanzado, y en algún momento, sale. En este cuadro, (como se muestra en la imagen de abajo) vemos cómo el catéter sale de la aguja. Como se describe en la imagen a continuación, podemos ver el plexo braquial, el músculo escaleno medio, el músculo escaleno anterior y, a medida que avanzamos el catéter en ese espacio entre los dos músculos, es muy importante evitar que el catéter se salga. de ese espacio en particular. La mejor manera de hacerlo es tan pronto como el catéter entre en el espacio interescalénico del plexo braquial. Retiramos lentamente el catéter medio centímetro o un centímetro que básicamente lo debilita. Ahora el catéter no tiene tanto apoyo para pasar y comienza a doblarse dentro del espacio, que es lo que queremos. Por lo general, queremos colocar el catéter al menos 5 centímetros dentro del espacio del plexo braquial porque genera mucho movimiento.
Imagen de ultrasonido de la inserción del catéter.
Ahora sacaremos la aguja, dejando el catéter colocado. La inyección a través del catéter da como resultado una dispersión del anestésico local dentro de la vaina del plexo braquial interescalénico.
Y el paso final es asegurar los catéteres. Limpiamos la piel y aplicamos el pegamento sobre el sitio de inserción del catéter para evitar la fuga a su alrededor. Lo cubrimos con el apósito transparente y aseguramos el puerto de inyección del catéter lejos de la cirugía, para que el catéter no interfiera con el sitio quirúrgico, siendo el hombro izquierdo.
Descripción de cómo asegurar correctamente un catéter
Mira el video completo aquí:
