Demostraremos el rendimiento del bloqueo del nervio mediano para la cirugía del túnel carpiano junto con cuatro ajustes simples de la máquina de ultrasonido que pueden mejorar la imagen para el procedimiento dado.
Le mostraremos cómo mejorar una imagen de ultrasonido en 15 segundos usando la máquina BK 3000. Antes de usar la máquina, se deben hacer muchos ajustes ya que es una máquina más antigua. Debe inspeccionar brevemente la máquina para comprobar si alguien la ha manipulado.
Ecógrafo BK 3000.
Sin ningún ajuste, obtenemos la siguiente imagen:
Una captura de pantalla de la imagen de ultrasonido sin ningún ajuste.
Según la percepción del Dr. Hadzic, la imagen es demasiado brillante en la parte superior e inferior. Tampoco hay contraste del nervio mediano y particularmente de las vainas fasciales de interés.
Una captura de pantalla que destaca el brillo de la imagen de ultrasonido y la falta de contraste.
Nos gustaría devolver la compensación de ganancia de tiempo al centro a una posición neutral y luego ajustar la imagen en consecuencia.
El Dr. Hadzic demuestra cómo devolver la composición de ganancia de tiempo a la posición neutral.
Esto nos da la siguiente imagen:
El Dr. Hadzic explica los problemas con la imagen de ultrasonido después de devolver la compensación de ganancia de tiempo a una posición neutral.
Mejoraremos la imagen usando los siguientes cuatro ajustes de ultrasonido:
- Ganancia: La imagen es demasiado brillante.
- Compensación de ganancia de tiempo: Hay demasiada ganancia en la parte superior del nervio mediano y la fascia de interés, y hay demasiada ganancia en la parte inferior de la imagen.
- Gama dinámica: No hay suficiente contraste alrededor del nervio mediano y las vainas fasciales que rodean el nervio, que es el más importante para este bloqueo en particular. Las ondas de ultrasonido tienen su propia dinámica; algunas señales que regresan al transductor de ultrasonido son muy débiles, mientras que otras son extremadamente fuertes. Cuando el rango dinámico es muy amplio, la diferencia entre señales débiles y fuertes es demasiado alta para obtener una imagen con suficiente contraste para reconocer los planos fasciales. El contraste en esta imagen es de 90 decibelios y nos gustaría comprimirlo. Una vez que comprimamos eso, obtendremos una imagen mucho más enfocada y con un contraste más nítido, necesario para reconocer estos planos fasciales en el procedimiento de bloqueo del nervio mediano. Es más importante visualizar las fascias que envuelven el nervio mediano que el nervio mismo. Estas fascias son las fascias entre los flexores superficiales y profundos de la muñeca. El anestésico local debe inyectarse en este espacio para lograr un bloqueo del nervio mediano.
- Punto de enfoque: El punto de enfoque está por debajo del nivel de la estructura anatómica de interés en esta imagen. Nos gustaría elevar el punto de enfoque al nivel de la estructura de interés.
El Dr. Hadzic explica los cuatro ajustes para optimizar la imagen de ultrasonido.
- Ganancia total
El primer ajuste es la ganancia general. Después de reducir la ganancia, puede visualizar la estructura de los músculos flexores superficiales y profundos. También está empezando a ver un poco mejor la vaina fascial que envuelve el nervio mediano.
La reducción de la ganancia mejoró la imagen. Los flexores superficiales y profundos se visualizan mejor.
- Compensación de ganancia de tiempo
El segundo ajuste es la compensación de ganancia de tiempo. Vamos a bajar la ganancia en la parte superior e inferior de la imagen. Dejamos la imagen central intacta porque ya ajustamos la ganancia general. Esta es la imagen resultante que obtenemos.
Imagen de ultrasonido resultante después del ajuste de compensación de ganancia de tiempo.
Ya puede visualizar mejor las capas de la vaina fascial, pero aún queda trabajo.
- Rango dinámico
El tercer ajuste es el rango dinámico. Podemos ver que el rango dinámico se ha establecido en 90 decibelios. Este es un rango dinámico enorme, lo que significa que hay una gran diferencia entre las señales débiles y fuertes. El rango dinámico se comprime a 65 decibelios para obtener una imagen más afilada. Después de manipular el rango dinámico, la imagen se enfoca con mayor precisión. Se han perdido algunas estructuras en la parte superior e inferior de la imagen, pero no eran de interés. La vaina fascial se acentúa sustancialmente, por lo que ahora sabemos exactamente dónde ir para lograr la propagación del anestésico local alrededor del nervio mediano.
El rango dinámico se reduce de 90 dB a 65 dB para crear una imagen más afilada.
- Punto focal
Lo único que queda por mejorar es comprobar si trabajando con un punto focal se puede conseguir aún más granularidad o más resolución a la imagen. El cursor de la izquierda indica dónde está el punto focal, que actualmente se encuentra por debajo del nivel de interés. Usaremos el trackball para subir el punto focal al nivel del nervio. Eso es lo mejor que podemos hacer para este propósito en particular.
Imagen de ultrasonido resultante después de mover el punto focal hasta el nivel del nervio. La línea punteada indica la zona focal.
No tenemos que dedicar mucho más tiempo, y estos ajustes tardan entre 10 y 15 segundos y marcan una gran diferencia, especialmente cuando la imagen no es tan buena.
Bloqueo del nervio mediano
El transductor se coloca en posición transversal y la aguja se inserta fuera del plano para pasarla al plano del tejido entre las fascias de los flexores superficiales y profundos. Esto es importante porque el bloqueo del nervio es una inyección de anestésico local en el espacio que contiene el nervio. Para el bloqueo del nervio mediano, ese espacio son las vainas fasciales de los flexores superficial y profundo de la muñeca. La idea es que la aguja pase entre esos dos planos fasciales. La inyección de anestésico local separa las fascias, lo que permite que el anestésico local se extienda alrededor del nervio en todas las direcciones por debajo de las fascias.
El Dr. Hadzic demuestra el objetivo de la inyección y el anestésico local para un bloqueo del nervio mediano.
Es por eso que dedicamos tanto tiempo a optimizar la imagen de ultrasonido para visualizar las fascias, que son más importantes que la estructura del nervio en sí, ya que no estamos haciendo ningún diagnóstico; en cambio, queremos encontrar el plano funcional relevante para el bloque.
Inyección de anestésico local
Cuando comenzamos la inyección, podemos ver cómo el anestésico local empuja el nervio y llena el plano fascial entre la fascia superficial y profunda de los flexores de la muñeca. Podemos ver hasta dónde llega el anestésico local desde la inyección, lo que significa que estamos inyectando en el plano donde reside el nervio.
El Dr. Hadzic demuestra cómo el anestésico local aleja el nervio mediano.
Resumen
En resumen, demostramos cuatro ajustes simples de la máquina de ultrasonido para obtener la mejor imagen posible para el bloqueo del nervio mediano. Hicimos lo siguiente:
- Ajustamos el total ganancia.
- Ajustamos el compensación de ganancia de tiempo para restar importancia a las estructuras por encima y por debajo del nervio.
- Se utilizó el rango dinámico y lo reduje para acentuar las vainas fasciales. La imagen se volvió más comprimida, más afilada y más nítida para facilitar el reconocimiento de la vaina fascial.
- Ajustamos el punto de enfoque para llegar al nivel de las estructuras anatómicas de interés para el bloqueo del nervio mediano.
Resumen de los cuatro ajustes para optimizar la imagen de ultrasonido en 15 segundos.
