El bloqueo poplíteo es uno de los procedimientos de anestesia regional más útiles que existen. Usando el nuevo Compendio de Anestesia Regional de NYSORA, revisemos este bloqueo nervioso.
Cuando se trata del bloqueo poplíteo, se pueden realizar bunionectomías, reparaciones del tendón de Aquiles, triple artrodesis o cualquier cosa en el pie, en realidad.
La indicación favorita del Dr. Hadzic es la reparación del tendón de Aquiles con el paciente despierto y en decúbito prono.
Los cirujanos pueden usar el torniquete en la pantorrilla, lo cual sería preferible, pero si no pueden, tendrán que usar el torniquete en el muslo, y pueden combinar el anestésico de acción prolongada para el bloqueo poplíteo ciático con un anestésico de acción corta, como Lidocaína, para el bloqueo del nervio femoral, que básicamente también eliminaría el dolor del torniquete.
El objetivo de esta técnica es esparcir el anestésico local dentro de la vaina del nervio ciático y la fosa poplítea.
Dr. Hadzic mostrando el Nervio Tibial (TN) y el Nervio Peroneo Común (CPN).
Estos nervios tibial y peroneo común están envueltos en una vaina común. El objetivo de esta técnica es encontrar el lugar donde estos dos nervios comienzan a separarse para colocar la aguja de forma segura entre ellos y llenar ese espacio con el anestésico local.
Este es un truco muy útil, puedes hacerlo fuera del plano o dentro del mismo; es realmente tu elección. Pero, realmente debe hacer su selección no en función de lo que hace mejor, sino de cuál es la configuración anatómica del nervio ciático en la fosa poplítea.
La mayoría de las veces el nervio poplíteo, los dos nervios, el tibial y el peroneo común son muy superficiales en la fosa poplítea. Entonces, si son superficiales a unos 2-3 centímetros de profundidad, a menudo es mucho más fácil hacer una posición fuera del plano y ver cómo se separan los dos nervios.
El Dr. Hadzic demuestra dónde se debe insertar la aguja dentro de la vaina de Vloka para depositar el anestésico local.
Consejo: Si está inyectando aquí, desea escanear proximalmente porque si su inyección aquí resulta en una extensión de la estética local 3, 4 o 5 centímetros proximalmente en la misma vaina, no hay otro lugar donde podría estar sino en la hoja del nervio ciático. , donde quieres estar.
Dr. Hadzic mostrando el pliegue de la fosa poplítea y los puntos de la superficie anatómica donde podrá ver el nervio ciático.
En el pliegue de la fosa poplítea, si conoce estos puntos superficiales anatómicos: (1) semitendinoso, (2) músculos semimembranosos y (3) tendón del bíceps femoral; todo lo que necesita hacer es colocar el transductor a unos 2-3 centímetros proximal al pliegue de la fosa poplítea, entre estos tendones, generalmente un poco más cerca del tendón del bíceps femoral.
Por lo general, en ese lugar, sin buscar más, podrá ver el nervio ciático.
El Dr. Hadzic utiliza las ayudas cognitivas 3D Anatomy de NYSORA para mostrar el espacio de la fosa poplítea donde podemos ver los dos nervios, el nervio tibial y el nervio peroneo común, para inyectar el anestésico local.
Estamos mirando el espacio de la fosa poplítea y lo que vemos son dos nervios específicos: (1) el nervio tibial y (2) el nervio peroneo común.
Nuevamente, el objetivo de la técnica es inyectar el anestésico local en ese espacio entre estos dos nervios.
El Dr. Hadzic utiliza las ayudas cognitivas 3D Anatomy de NYSORA para mostrar el proceso de exploración proximal y distal para encontrar el "punto ideal" donde debe realizarse la inyección.
Ahora, el punto óptimo para este bloqueo nervioso es cuando comienza a adquirir imágenes justo por encima del pliegue de la fosa poplítea y luego mueve el transductor más proximalmente. Porque, por lo general, primero se ve el nervio tibial y luego se mueve el transductor proximalmente hasta que se ven ambos nervios, el nervio tibial y el nervio peroneo común. Luego retrocedes más distalmente hasta que veas estos dos nervios suficientemente separados por un espacio donde se puede inyectar el anestésico local dentro de la vaina que los envuelve.
Dr. Hadzic mostrando el nervio tibial, el nervio peroneo común y la arteria poplítea en la vena poplítea y cómo se realizará la inyección en este espacio.
En otra perspectiva, podemos ver el nervio tibial, el nervio peroneo común y la arteria poplítea en la vena poplítea. Pero el punto de inyección de este bloque será hacerlo estar entre los dos nervios. Así que realmente queremos encontrar eso sweet spot donde los nervios están juntos en la vaina, aún no se han separado, pero aún tienen suficiente espacio entre ellos para que podamos colocar fácilmente la aguja entre ellos en la vaina para evitar lesiones y depositar el anestésico local.
Un bloqueo nervioso es siempre una inyección de anestésico local en el espacio que contiene los nervios. El bloque poplíteo le proporcionará una cobertura motora sensorial bastante grande. En otras palabras, una vez que tenga un bloqueo poplíteo, en realidad tendrá un pie caído durante la duración del bloqueo y una cobertura sensorial bastante amplia.
El Dr. Hadzic explica qué nervios están cubiertos por el bloqueo poplíteo.
El bloque poplíteo en realidad cubre cuatro nervios diferentes:
- Nervio tibial posterior
- Nervio Peroneo Profundo
- Nervio Peroneo Superficial
- nervio sural
El único nervio que no cubrimos con el bloqueo poplíteo que inerva el pie y la pierna por debajo de la rodilla es el nervio safeno.
Paciente con bloqueo poplíteo y posición del transductor.
Comenzamos a escanear justo por encima del pliegue de la fosa poplítea. La idea es que una vez que localicemos el nervio tibial, queremos seguir ese nervio tibial más proximalmente cuando se une a los nervios peroneos comunes. Porque los dos nervios están unidos en una vaina común y es en esa vaina común donde inyectamos el anestésico local.
El Dr. Hadzic demuestra la anatomía relevante para el bloqueo poplíteo en una imagen de ultrasonido.
En la vaina del nervio ciático podemos encontrar el nervio tibial y el nervio peroneo común. Estos dos nervios siempre están encerrados en vaina de vloka, y debajo tienes la vena poplítea que es más superficial, y la arteria poplítea. Lo único que debe recordar es que en pacientes grandes u obesos, o en pacientes que tienen venas varicosas, no es raro encontrar venas adicionales dentro de la vaina poplítea. Así que esté siempre atento y use un doppler color antes de realizar el bloqueo.
El Dr. Hadzic explica la vaina del nervio ciático utilizando las ayudas cognitivas de anatomía de ultrasonido inverso patentadas de NYSORA.
Con estas nuevas y avanzadas herramientas de enseñanza, puede alternar entre la imagen de ultrasonido y la ilustración de Anatomía de ultrasonido inverso tantas veces como sea necesario hasta que arraigue los patrones sonoanatómicos. Como puede ver en la imagen de arriba, está el nervio tibial, el nervio peroneo común, y debajo y fuera de la vaina están la vena poplítea y la arteria poplítea que definitivamente desea evitar.
Inserción de aguja y aplicación de anestesia local dentro de la vaina de Vloka.
Esta es una inserción de aguja utilizando un técnica en el plano. Colocamos la aguja dentro de la vaina y ahora vamos a empezar a inyectar el anestésico local. La inyección de anestésico local siempre llenará esa vaina, además de separar estos dos nervios a medida que la estética local se abre camino dentro de la vaina. Puede ver esa separación cuando realiza una ecografía más proximal y es realmente lo que desea ver, ya que es una señal del 100 % de que se encuentra dentro de la vaina del nervio ciático.
Cada técnica de bloqueo nervioso continuo consta de cinco pasos específicos, que se analizan en detalle a continuación.
Aquí podemos ver el sistema de catéter de aguja precargado que ingresa en una orientación en el plano. Mientras observamos la imagen de ultrasonido, podemos ver la aguja acercándose al nervio ciático en la vaina poplítea. Entonces, la aguja ya casi está allí y podemos ver el nervio peroneo común y el nervio tibial aquí, pero ahora estamos negociando nuestro camino entre esos dos componentes a través de la vaina que hemos abollado ahora. Así que lo que vemos aquí es que la aguja ha atravesado la vaina ciática y la vaina ciática ahora está marcada.
El Dr. Hadzic reiteró exactamente dónde debe realizarse la inserción de la aguja y la inyección del anestésico local para el bloqueo poplíteo.
Como podemos ver en la imagen de arriba, está el nervio tibial y el nervio peroneo común, y nuestro objetivo es entrar en la vaina entre esos dos nervios sin lesionarlos. Entonces, lo que hacemos es, una vez que llegamos a este punto entre los dos nervios, queremos aumentar el ángulo de la aguja para forzar la aguja a través de la vaina, dentro de la vaina, entre esos dos nervios.
Cada técnica de bloqueo nervioso continuo consta de cinco pasos específicos:
- Colocando la aguja dentro de la vaina;
- Una inyección que confirma la posición de la punta de la aguja;
- Paso del catéter dentro de la vaina;
- Inyecciones al catéter para confirmar que ahora estamos dentro de la vaina inyectando; y
- Vendar el catéter y asegurarlo a la piel.
Dr. Hadzic mostrando el Paso #2, es decir Inyección que confirma la posición de la punta de la aguja.
A menudo se percibe un clic muy claro o un ceder cuando la aguja se abre paso dentro de la vaina. Así que esa es la inyección del anestésico local y podemos ver cómo los dos nervios ahora se distancian entre sí al inyectar el anestésico local, lo que básicamente prueba que la punta de la aguja está dentro de la vaina, que fue el paso n.º 2.
Dr. Hadzic mostrando el Paso #3, es decir Paso del catéter dentro de la vaina.
La aguja y el transductor están estabilizados y, una vez que tenga experiencia, ni siquiera tendrá que usar el transductor. El catéter se introduce. El objetivo es colocar el catéter al menos 5 cm dentro de la vaina.
Dr. Hadzic mostrando el Paso #4, es decir Inyecciones al catéter para confirmar que ahora estamos dentro de la vaina inyectando.
Queremos inyectar el anestésico local a través del catéter, y esa es la inyección del anestésico local. Ahora estamos por encima de la bifurcación, y estos dos nervios (nervio tibial y peroneo común) están juntos aquí. Pero podemos ver como el anestésico local se ha extendido sustancialmente dentro de la vaina que contiene el nervio. Ese fue el reemplazo del catéter para el bloqueo del nervio poplíteo.
El Dr. Hadzic explica cómo sellamos el orificio de entrada del catéter para asegurar la fuga.
Entonces lo que queda por hacer es asegurar el catéter para que no se caiga. Primero, limpiamos el exceso de gel y aplicamos un derma bond en el punto de entrada del catéter. Esto es importante porque sella el orificio, porque el catéter es más pequeño que la aguja y, por lo tanto, la aguja hace un orificio más grande que el catéter. Cuando inyecta anestesia local o la infunde, tiende a haber fugas alrededor del orificio. Es por eso que usamos el pegamento, no para pegar el catéter, sino para sellar ese orificio. Solemos aplicar Tegaderm o algún otro apósito, y un puerto para infusión del anestésico local, lo vamos a colocar en la parte lateral para que no interfiera en la posición o deambulación del paciente.
