Controllo delle infezioni in anestesia regionale

Sebastian Schulz-Stübner, Jean M. Pottinger, Stacy A. Coffin e Loreen A. Herwaldt

INTRODUZIONE

Le complicanze infettive legate all'anestesia regionale sono rare. Poiché la maggior parte delle informazioni è disponibile nei case report e nei sondaggi retrospettivi, è probabile che queste complicazioni siano sottostimate. Si spera che i recenti progetti di sorveglianza e di registro prospettico che utilizzano definizioni di sorveglianza standardizzate e l'integrazione di tali nei progetti nazionali di assicurazione della qualità (American Society of Regional Anesthesia [ASRA] Acute-POP/AQI) genereranno dati più completi per la valutazione del rischio e la valutazione di raccomandazioni per il controllo delle infezioni in futuro. L'integrazione di uno strumento di sorveglianza strutturato nella cartella clinica elettronica e nel sistema di gestione della qualità di un ospedale alleggerirà il carico di lavoro per i medici e faciliterà la conformità alla sorveglianza (Tabella 1).

Mentre dobbiamo lavorare sulla riduzione delle complicanze infettive associate all'anestesia regionale a causa delle potenziali gravi conseguenze individuali, alcuni studi dimostrano una riduzione delle infezioni del sito chirurgico con l'uso dell'anestesia locale, aprendo l'arena della ricerca per quanto riguarda l'evitare l'anestesia generale, proprietà degli anestetici locali, o una combinazione di entrambi è responsabile di questa osservazione.

L'obiettivo di questo capitolo è riassumere le informazioni dalla letteratura sulle complicanze delle infezioni associate all'anestesia regionale, nonché discutere il meccanismo e suggerire strategie per prevenire queste complicanze.

PATOGENESI DELLE INFEZIONI ASSOCIATE AL BLOCCO NEURASSIALE CENTRALE

I microrganismi provenienti da fonti esogene o endogene possono accedere allo spazio subaracnoideo, epidurale o tissutale che circonda i nervi periferici in diversi modi. I microrganismi della flora del paziente o dell'anestesista possono essere inoculati direttamente quando un catetere o un ago viene inserito in quegli spazi. Diversi rapporti in letteratura hanno suggerito che le infezioni sono occasionalmente causate dalla flora dell'anestesista. Ad esempio, Trautmann e colleghi hanno riportato un caso di meningite causata da un ceppo di Staphylococcus aureus che era identico mediante elettroforesi su gel a campo pulsato allo S. aureus isolato dal naso dell'anestesista. Rubin et al potrebbero risalire a un singolo anestesista Streptococcus salivarius come agente responsabile di sei casi di meningite in seguito ad anestesia spinale e i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hanno segnalato cinque casi in Ohio e un caso a New York tra il 2008 e il 2009 con gli stessi organismi.

I microrganismi possono entrare nello spazio epidurale anche per diffusione ematogena da altri siti del corpo, come la pelle infetta, o migrando lungo il tratto del catetere. Diversi case report hanno suggerito che l'infezione fosse causata dalla diffusione di batteri dai siti infetti attraverso il flusso sanguigno allo spazio epidurale. Altri hanno affermato che le infezioni ai siti distali non sono controindicazioni all'anestesia epidurale. Ad esempio, Newman ha concluso che le infezioni distali non aumentavano il rischio di infezione epidurale perché le lesioni traumatiche sono spesso infette e non sono state identificate infezioni correlate al catetere epidurale tra oltre 3000 pazienti che avevano blocchi neurali epidurali per analgesia postoperatoria o post-traumatica. Gritsenko e colleghi hanno analizzato le cartelle di 474 pazienti che hanno subito la rimozione di una protesi infetta dell'anca o del ginocchio in anestesia neuroassiale e hanno riscontrato nello 0.6% dei casi segni clinici di infezioni neuroassiali centrali (meningite o ascesso epidurale) e altre tre complicanze correlate all'anestesia, compreso un ascesso di psoas accanto a un ematoma epidurale e mal di schiena.

Gli agenti anestetici iniettati nello spazio subaracnoideo o epidurale sono un'altra possibile fonte di infezione. Le infezioni da fiale multidose contaminate sono probabilmente rare perché la maggior parte dei farmaci anestetici sono basi deboli disciolte in soluzioni acide che inibiscono la crescita di batteri e funghi. Inoltre, la maggior parte delle soluzioni anestetiche locali multidose contengono un agente batteriostatico. Tuttavia, il caso clinico di North e Brophy ha suggerito che le fiale multidose contaminate possono ancora essere una fonte di infezione. Questi autori hanno riportato un'infezione in cui S. aureus con tipi di fagi corrispondenti sono stati isolati da un ascesso e da una fiala multidose di lidocaina.

Un rapporto di Wong et al ha descritto, oltre ad altre violazioni del controllo delle infezioni, l'uso di farmaci monodose per più pazienti come colpevole di un focolaio di batteriemia di Klebsiella pneumoniae e Enterobacter aerogenes in una clinica del dolore. Le violazioni della tecnica asettica per la preparazione dei farmaci possono essere dannose, soprattutto se è coinvolta una farmacia composta: nel 2012, più di 200 pazienti hanno sofferto di infezioni fungine con Exserohilum rostratum dopo l'uso di iniezioni di metipred-nisolone contaminate per procedure interventistiche del dolore in più istituzioni negli Stati Uniti Stati.

Per valutare se la contaminazione dell'agente anestetico o dell'attrezzatura (aghi, siringhe, tubi) è correlata a successive infezioni, i ricercatori hanno coltivato questi elementi dopo che sono stati utilizzati con i pazienti o durante le simulazioni. In quattro studi, lo 0%-29% dei cateteri usati era contaminato e James e colleghi hanno scoperto che 5 delle 101 siringhe utilizzate per iniettare agenti anestetici erano contaminate. Ross e colleghi hanno elaborato lo 0.25% di bupivacaina in siringhe di controllo e in siringhe utilizzate per indurre il blocco neurale epidurale lombare continuo (siringa di prova) in 18 pazienti ostetriche. Dopo ogni dose dalla siringa del test, i ricercatori hanno coltivato il contenuto sia del test che delle siringhe di controllo. Sei delle 18 siringhe di prova sono state contaminate da batteri, rispetto a solo 1 delle 18 siringhe di controllo. Raedler e soci hanno coltivato 114 aghi spinali e 20 epidurali dopo l'uso per singole iniezioni lombari. Ventiquattro colture (17.9%) hanno sviluppato microrganismi: 15.7% stafilococchi coagulasi-negativi; 1.5% lieviti; e 0.8% ogni enterococchi, pneumococchi e micrococchi. Gli autori hanno concluso che è facile contaminare l'ago e che gli anestesisti devono migliorare le loro misure igieniche. Nonostante il ritrovamento di apparecchiature o soluzioni anestetiche contaminate, non è stato identificato nessun paziente infetto; quindi, nessuno degli autori è stato in grado di correlare la contaminazione con l'infezione. Tuttavia, Loftus e colleghi hanno esaminato la contaminazione dei rubinetti endovenosi durante l'anestesia generale e hanno mostrato, per la prima volta, infezioni postoperatorie con lo stesso organismo. È quindi ipotizzabile che la contaminazione durante il posizionamento di un blocco regionale, e, ancor più probabilmente, durante la manipolazione di sistemi di cateteri continui, possa causare infezioni. Sebbene il rischio di tali infezioni sarebbe meno probabile di quello della manipolazione delle linee endovenose.

INFEZIONI ASSOCIATE AL blocco EPIDURALE

I numerosi casi clinici in letteratura di infezioni che si verificano dopo blocco neuroassiale epidurale, attestano il fatto che tali complicanze si verificano e possono essere gravi (Tabella 2). Dei 57 pazienti in questi casi clinici, 41 hanno acquisito ascessi epidurali o intraspinali, 1 ha sviluppato un ascesso sottocutaneo, 2 ha avuto meningite senza formazione di ascessi epidurali e 1 ha sviluppato sepsi. Quattro pazienti hanno avuto solo iniezioni, 1 paziente ha avuto iniezioni e diversi cateteri e gli altri pazienti hanno avuto cateteri. Tra i 38 pazienti che avevano cateteri e per i quali è stata specificata la durata del cateterismo, la durata mediana del cateterismo è stata di 3 giorni (intervallo da 50 minuti a 6 settimane). Il tempo mediano all'insorgenza dei primi segni o sintomi di infezione è stato di 4 giorni (intervallo da 1 giorno a 4.8 mesi) dopo il posizionamento del catetere. Staphylococcus aureus ha causato 27 delle 43 infezioni da cui sono stati isolati agenti patogeni batterici. Pseudomonas aeruginosa ha causato cinque infezioni e Streptococcus spp. ne ha provocati cinque. In un caso è stato isolato S. aureus resistente alla meticillina (MRSA); tre pazienti sono morti.

Va tenuto presente che il numero di casi segnalati non consente di valutare la reale frequenza delle infezioni dopo il blocco neurale epidurale. Tuttavia, diversi ricercatori hanno condotto studi per valutare questo rischio. Durante la revisione di 350 segnalazioni in letteratura, Dawkins nel 1969 non ha riscontrato segnalazioni di infezione dopo blocco epidurale toracico o lombare, ma ha identificato 8 segnalazioni (0.2%) di infezione dopo 3767 blocchi epidurali sacrali utilizzati per procedure operative e per ostetricia. Più recentemente, Dawson ha esaminato la letteratura e ha riscontrato tassi di infezione profonda che vanno dallo 0% allo 0.7% e tassi di infezione superficiale che vanno dall'1.8% al 12%.

Scott e Hibbard hanno esaminato tutte le unità ostetriche nel Regno Unito e hanno identificato un ascesso epidurale in circa 506,000 blocchi neurali epidurali. Al contrario, Palot e colleghi hanno identificato tre casi di meningite in 300,000 pazienti che avevano subito blocchi epidurali. Tre serie più piccole di blocchi neurali epidurali ostetrici (circa 12,000 pazienti) non hanno identificato alcuna infezione. Allo stesso modo, in un recente studio del gruppo francese SOS sulle complicanze dell'anestesia regionale, Auroy e colleghi non hanno identificato alcuna infezione in 29,732 blocchi neurali epidurali somministrati per procedure ostetriche. Insieme, i risultati di questi cinque studi suggeriscono che si verificano quattro o cinque complicazioni infettive gravi (ad es. ascessi epidurali o meningite) per 1 milione di blocchi neurali epidurali ostetrici.

Numerosi studi hanno valutato le infezioni associate ai blocchi neurali epidurali eseguiti per procedure operative o per alleviare il dolore a breve termine. Tuttavia, questi studi hanno riportato un minor numero di pazienti rispetto agli studi sul blocco neurale epidurale per le procedure ostetriche. I risultati di 10 studi sono riassunti in Tabella 3. Brooks e collaboratori hanno riscontrato quattro infezioni tra 4832 (0.08%) pazienti sottoposti a blocco neuroassiale epidurale per procedure chirurgiche o per travaglio e parto. Tutte e quattro le infezioni si sono verificate in giovani donne sane sottoposte a taglio cesareo; due infezioni erano superficiali (0.04%) e due riguardavano lo spazio epidurale (0.04%). Al contrario, Holt e colleghi hanno riportato 53 (1.8%) infezioni locali e 11 (0.4%) infezioni del sistema nervoso centrale correlate a circa 3000 cateteri epidurali. La durata mediana del cateterismo è stata di 8 giorni per i pazienti con infezioni locali e di 15 giorni per quelli con sintomi generalizzati (p = .01). I cateteri rimossi da pazienti con sintomi clinici sono stati colonizzati più pesantemente di quelli rimossi da pazienti asintomatici. Tuttavia, 59 su 78 cateteri con colture positive sono stati rimossi perché i pazienti erano sintomatici, suggerendo che questa osservazione potrebbe essere stata influenzata da bias di accertamento.

Dato che l'incidenza delle infezioni identificate in tutti gli studi è stata bassa, i risultati riportati dai ricercatori che hanno calcolato i limiti superiori del rischio di infezione associato al blocco neurale epidurale sono particolarmente importanti perché forniscono una stima migliore del rischio reale rispetto agli studi che riportato solo il numero di contagi e il numero di procedure. Ad esempio, Strafford e colleghi non hanno identificato infezioni cutanee o ascessi epidurali tra 1458 pazienti pediatrici che hanno avuto analgesia epidurale per controllare il dolore perioperatorio. Questi ricercatori hanno calcolato che l'incidenza dell'infezione clinica fosse 0 con un intervallo di confidenza del 95% dallo 0% allo 0.03%, o tre infezioni ogni 10,000 procedure. Auroy e colleghi, come notato in precedenza, non hanno identificato alcuna infezione tra le 29,732 procedure eseguite per il parto. Hanno calcolato intervalli di confidenza al 95% da 0/10,000 a 1/10,000 procedure. Darchy e colleghi hanno valutato 75 pazienti, 9 (12%; tasso di densità di incidenza di 2.7/100 giorni-catetere) dei quali hanno acquisito infezioni locali. Nessuno dei pazienti ha acquisito infezioni profonde. Sulla base di questi dati, Darchy e collaboratori hanno stimato che il rischio superiore di infezioni dello spazio spinale fosse del 4.8% per i cateteri rimasti in posizione per 4 giorni. Da notare, queste stime sono considerevolmente superiori a quelle di Strafford e colleghi e persino superiori ai tassi trovati da Du Pen e collaboratori tra i pazienti con cateteri epidurali per il controllo del dolore a lungo termine.

In generale, i cateteri epidurali inseriti per il controllo del dolore a lungo termine si infettano più frequentemente di quelli utilizzati per brevi periodi di tempo. Du Pen e collaboratori hanno identificato 30 infezioni superficiali (9.3/10,000 catetere-giorni), 8 profonde tracce del catetere (2.5/10,000 catetere-giorni) e 15 infezioni dello spazio epidurale (4.6/10,000 catetere-giorni) tra 350 pazienti che avevano a lungo termine cateteri epidurali. Allo stesso modo, Zenz e colleghi hanno identificato due casi di meningite tra 139 pazienti (1.4%, o 2.1/10,000 giorni di catetere) trattati per dolore dovuto a malignità. Coombs ha riferito che 10 su 92 (10.9%) pazienti oncologici hanno acquisito infezioni locali e 2 (2.2%) hanno acquisito meningite. Malignità e ridotta immunocompetenza potrebbero essere fattori di rischio aggiuntivi nella popolazione con cateteri a lungo termine.

Resta da vedere se le medicazioni trasparenti di nuova concezione con cerotti integrati di clorexidina possano essere utili per questa popolazione vulnerabile.

INFEZIONI ASSOCIATE AL blocco SUBARACNOIDE

Case report in letteratura hanno indicato che gravi infezioni possono verificarsi come complicanze del blocco neurale subaracnoideo (Tabella 4). Delle 471 infezioni riportate in questi casi clinici, 272 erano meningite, 4 erano ascessi epidurali, 2 erano ascessi dei tessuti molli, 2 erano infezioni di un disco o di uno spazio discale, 1 aveva sviluppato ascessi cerebrali e spinali e 1 era un caso di grave fascite necrotizzante. Nell'ultimo caso menzionato, gli autori hanno ipotizzato come causa una fiala multiuso contaminata e riutilizzata di anestetico locale. Il tempo mediano di insorgenza dei segni o sintomi di infezione è stato di 1 giorno (intervallo da 1 ora a 2 mesi) per tutte le infezioni e 18 ore (intervallo da 1 ora a 10 giorni per la meningite). Le specie di streptococco hanno causato 24 delle 37 infezioni da cui sono stati identificati agenti patogeni batterici; S. aureus ha causato 2 infezioni; Pseudomonas spp. causato 4; e una betalattamasi a spettro esteso Serratia marcescens ha causato 1. Rispetto alle infezioni dopo il blocco neurale epidurale, le infezioni associate al blocco neurale subaracnoideo erano più probabilmente causate da streptococchi e i pazienti avevano maggiori probabilità di riprendersi completamente. Tabella 5 esamina i dati di 10 studi o revisioni che, se presi insieme, suggeriscono che il tasso di infezione era di circa 3.5 per 100,000 blocchi neurali subaracnoidei.

INFEZIONI ASSOCIATE AL BLOCCO COMBINATO EPIDURALE E SUBARACHNOIDE

Al momento, ci sono pochi rapporti in letteratura sulle complicanze infettive dovute all'uso del blocco neurale combinato epidurale-subaracnoideo (CSE). In 11 casi segnalati di infezioni per un numero totale di 12 pazienti dopo procedure combinate (Tabella 6), il tempo mediano all'insorgenza di segni o sintomi di infezione è stato di 21 ore (intervallo da 8 ore a 9 giorni) per tutte le infezioni e 18 ore (intervallo da 8 ore a 3 giorni) per la meningite. Segni o sintomi di ascessi epidurali sono stati rilevati per la prima volta 1-9 giorni dopo le procedure. Le specie di streptococco hanno causato tre dei sei casi di meningite e S. aureus ha causato tutti e tre gli ascessi epidurali. Dieci dei dodici pazienti si sono ripresi completamente. Cascio e Heath hanno valutato i tassi di infezione associati alle procedure combinate e hanno identificato un caso di meningite dopo circa 700 (≈0.1%) blocchi neurali CSE.

INFEZIONI ASSOCIATE A BLOCCHI DEL NERVO PERIFERICO

Le tecniche di anestesia regionale continua che utilizzano blocchi nervosi periferici sono diventate più popolari negli ultimi anni per la gestione del dolore postoperatorio, in particolare per le procedure ortopediche. Solo pochi studi hanno affrontato le complicazioni infettive legate a queste procedure. Lo studio di Auroy e collaboratori di anestesisti francesi non ha identificato alcuna infezione dopo 43,946 blocchi periferici. Bergman e colleghi hanno identificato 1 paziente su 368 pazienti (405 cateteri ascellari) che avevano un'infezione cutanea locale da S. aureus nell'ascella dopo 48 ore di analgesia ascellare. Il paziente è guarito completamente con il trattamento antibiotico. Meier e colleghi hanno riportato otto infezioni cutanee superficiali tra 91 pazienti che avevano cateteri interscalenici continui per una media di 5 giorni. Nseir ha descritto un caso di fascite necrotizzante da streptococco fatale a seguito di blocco del plesso brachiale ascellare. Adam ha riportato un ascesso da psoas che complicava un catetere di blocco del nervo femorale.

Cuvillion e colleghi hanno ottenuto colture di 208 cateteri femorali quando sono stati rimossi dopo 48 ore. Dei cateteri, il 54% è stato colonizzato da batteri potenzialmente patogeni (71% Staphylococcus epidermidis, 10% Enterococcus spp. e 4% Klebsiella spp.). Questi ricercatori hanno anche riportato tre episodi di batteriemia transitoria, ma non hanno identificato ascessi o episodi di sepsi clinica. Nessuno dei gruppi ha fornito informazioni sulle tecniche asettiche utilizzate per l'inserimento del catetere.

Compère ha riportato una singola infezione in 400 blocchi continui del nervo sciatico popliteo (0.25%), mentre Volk e collaboratori della rete di anestesia regionale tedesca hanno riportato nel 2009 un'incidenza dell'1.3% di complicanze infettive per blocchi periferici in 3724 procedure rispetto a un tasso più elevato di neuroassiali tecniche (2.7% in 5057 procedure).

Tra il 2002 e il 2009, Reisig e colleghi hanno raccolto dati su 10,549 procedure di catetere periferico in uno studio di osservazione che includeva l'implementazione di un pacchetto completo di controllo delle infezioni. Sebbene le definizioni di infiammazione e infezione utilizzate in questo studio rimangano alquanto vaghe, potrebbero mostrare un tasso del 4.2% per l'infiammazione e del 3.2% per le infezioni in 3491 procedure prima dell'intervento e una riduzione del 2.6% per l'infiammazione e dello 0.9% per le infezioni in 7053 procedure dopo gli interventi.

Altre segnalazioni includevano casi di osteomielite a seguito di blocchi digitali e blocco dell'ematoma per la riparazione di fratture, nonché cellulite orbitale da anestesia sub-tenonica, mediastinite a seguito di blocco interscalenico continuo, infezione da Aspergillus caldi-oustus dopo blocco del nervo lombare non specificato e due casi con sepsi dopo i cateteri del nervo femorale.

Tutti questi rapporti sottolineano l'importanza di mantenere un'asepsi rigorosa durante l'esecuzione di continui blocchi nervosi periferici.

PREVENZIONE DELLE INFEZIONI ASSOCIATE ALL'ANESTESIA REGIONALE

Gli anestesisti non sono d'accordo sulla necessità di alcune precauzioni per il controllo delle infezioni. Ad esempio, diversi sondaggi hanno indicato che solo il 50%-66% del personale anestesista indossava maschere durante l'esecuzione di blocchi neurali epidurali e subaracnoidei.

La revisione degli studi sulle infezioni associate all'anestesia epidurale ha indicato che non vi è consenso sui fattori di rischio del paziente per le complicanze infettive del blocco neurale epidurale. Pochi studi valutano i fattori di rischio per l'infezione associata a blocchi neurali epidurali o subaracnoidei, forse in parte perché queste infezioni sono rare. In effetti, è stato condotto un solo studio caso-controllo per valutare i fattori di rischio per le infezioni associate al blocco neurale epidurale. Dawson e colleghi hanno valutato i blocchi neurali epidurali eseguiti per alleviare il dolore postoperatorio e hanno scoperto che le procedure eseguite tra aprile e agosto avevano un rischio sei volte maggiore rispetto a quelle eseguite negli altri mesi (IC 95% 1.28–28.12, p = .009). Il rischio di infezione era inferiore se per somministrare l'anestetico veniva utilizzata una sacca anziché una siringa (odds ratio 0.17, IC 95% 0.02–1.34, p = 05). Dei due fattori di rischio identificati da questo studio, solo quest'ultimo, l'uso di siringhe, potrebbe essere affrontato con cambiamenti nella pratica.

Partendo dal presupposto che le vie respiratorie del personale anestesista potessero essere una fonte di infezione, Philips e collaboratori hanno condotto una simulazione per valutare l'efficacia delle mascherine. Hanno fatto accomodare il personale di anestesia con e senza mascherine in una stanza con ambiente controllato e hanno chiesto loro di parlare davanti a piastre di agar sangue poste a 30 cm di distanza. Il numero di batteri sulle piastre era significativamente inferiore quando si indossavano le maschere. Tuttavia, il significato clinico di questo risultato è sconosciuto.

È stato dimostrato che la clorexidina riduce significativamente il rischio di infezioni del flusso sanguigno associate al catetere rispetto allo iodio povidone. Diversi ricercatori hanno cercato di determinare se un particolare disinfettante fornisce un'antisepsi cutanea più efficace prima dei blocchi neurali epidurali rispetto ad altri agenti. Tuttavia, nessuno degli studi era sufficientemente ampio per valutare i tassi di infezione; invece, gli esiti valutati erano la colonizzazione del catetere o della pelle.

Kasuda e colleghi hanno assegnato in modo casuale a 70 pazienti la preparazione della pelle con una soluzione alcolica allo 0.5% di clorexidina o al 10% di iodio-povidone. Dopo una mediana di 49 ± 7 ore, i ricercatori hanno rimosso i cateteri e ottenuto colture dei siti di inserimento e delle punte dei cateteri. Non c'era differenza nei tassi di culture positive.

Kinirons e collaboratori (gli unici ricercatori che hanno riportato un calcolo della potenza) hanno ottenuto colture da cateteri rimossi da 96 bambini che avevano cateteri epidurali per più di 24 ore. Il tasso di colonizzazione era inferiore per i cateteri rimossi da bambini la cui pelle era stata preparata con una soluzione alcolica allo 0.5% di clorexidina (1/52 cateteri, 0.9/100 giorni di catetere) rispetto a quelli rimossi da bambini la cui pelle era stata preparata con iodio-povidone ( 5/44 cateteri, 5.6/100 giorni-catetere) (rischio relativo 0.2, IC 95% 0.1–1.0).

Sato e colleghi hanno arruolato 60 pazienti che stavano subendo operazioni alla schiena in anestesia generale. Dopo aver preparato il sito con clorexidina alcolica allo 0.5% o iodio povidone al 10%, i ricercatori hanno ottenuto biopsie cutanee. Le colture della pelle preparate con la clorexidina alcolica avevano meno probabilità di essere positive (5.7%) rispetto alle colture della pelle preparate con iodio-povidone (32.4%; p <.01). Tuttavia, la microscopia aveva la stessa probabilità di identificare i batteri nei follicoli piliferi della pelle preparata con la soluzione alcolica di clorexidina (14.3%) come la pelle preparata con iodio povidone (11.8%).

Ciò ha portato alla raccomandazione di utilizzare la clorexidina alcolica per la preparazione della pelle nonostante alcune preoccupazioni sulla potenziale neurotossicità. Quest'ultimo potrebbe essere il motivo per cui i membri dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) erano equivoci sulla questione durante il processo di consenso, mentre esperti esterni erano favorevoli alla raccomandazione.

Sviggum et al hanno pubblicato le esperienze della Mayo Clinic analizzando quasi 12,000 anestetici spinali tra il 2006 e il 2010 che utilizzavano clorexidina alcolica. Non hanno osservato alcun cambiamento nelle complicanze neurologiche, considerando la pratica sicura. Sfortunatamente, non sono stati riportati dati sulle complicanze infettive.

La sicurezza della clorexidina alcolica è stata sottolineata in uno studio sperimentale di Doan e colleghi. Hanno riscontrato danni alle colture cellulari neuronali con clorexidina e con iodio al 10% e potrebbero anche dimostrare che una concentrazione tossica rilevante di disinfettanti per la pelle non può essere raggiunta se la puntura viene eseguita attraverso la pelle secca. Pertanto, lasciare asciugare completamente la pelle una volta disinfettata prima di eseguire il blocco è più importante della scelta della soluzione al fine di prevenire qualsiasi effetto neurotossico.

Malhotra et al hanno dimostrato in uno studio su 309 volontari sani che una singola applicazione di clorexidina gluconato allo 0.5% in etanolo al 70% era efficace quanto due applicazioni. Il fatto che le infezioni raramente complichino i blocchi neuroassiali suggerisce che le pratiche di controllo delle infezioni utilizzate per queste procedure sono solitamente adeguato. Dati i tassi molto bassi di infezione associati al blocco neurale epidurale e subaracnoideo, sarà difficile dimostrare che ulteriori pratiche di controllo delle infezioni come indossare maschere e utilizzare precauzioni a barriera totale (cioè, l'anestesista indossa un cappuccio, maschera, guanti sterili e camice sterile e utilizza un ampio telo per coprire il paziente) riducono il rischio di infezione. Tuttavia, i batteri che colonizzano la pelle, le vie respiratorie o l'acqua hanno causato la maggior parte delle infezioni riportate dopo i blocchi neurali epidurali e subaracnoidei. È stato dimostrato che le maschere riducono la diffusione degli organismi quando parlano gli anestesisti. Pertanto, una maschera consentirebbe all'anestesista di parlare con il paziente durante l'esecuzione della procedura e potrebbe ridurre il rischio di contaminare il sito di inserimento con la flora orale o respiratoria. Questo è stato anche incorporato nell'ASA "Consulenza pratica per la prevenzione, la diagnosi e la gestione delle complicanze infettive associate alle tecniche neuroassiali".

Inoltre, i blocchi neurali epidurali e subaracnoidei sono almeno tanto invasivi quanto il posizionamento di cateteri venosi centrali e le conseguenze delle infezioni successive sono almeno altrettanto gravi di quelle per le infezioni del flusso sanguigno associate al catetere. Poiché l'uso di precauzioni a barriera completa riduce l'incidenza di infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere, devono essere utilizzate misure asettiche simili a quelle utilizzate per posizionare i cateteri venosi centrali durante il posizionamento dei cateteri che rimarranno in posizione per diversi giorni o più. Sebbene l'avviso di pratica ASA utilizzi ancora il termine lavaggio delle mani prima di indossare camice e guanti sterili, la disinfezione delle mani con uno strofinamento alcolico (con il 70% di alcol) è lo standard preferito a livello internazionale.

Il personale di anestesia deve osservare attentamente i propri pazienti per segni e sintomi di infezione in modo che le infezioni possano essere diagnosticate e trattate immediatamente. Pegues e colleghi hanno esaminato le cartelle cliniche dal 1980 al 1992 di pazienti che avevano cateteri epidurali a breve termine per identificare coloro che hanno acquisito infezioni. Hanno seguito i pazienti in modo prospettico dal gennaio 1993 al giugno 1993.170 Nel 1990 hanno introdotto una procedura standardizzata per l'ispezione dei cateteri epidurali temporanei. Durante l'intero periodo di 12.5 anni, gli investigatori hanno identificato sette infezioni, tutte verificatesi dopo che i cateteri erano stati ispezionati di routine. L'aumentata incidenza dell'infezione potrebbe essere il risultato di errori di accertamento o errata classificazione associati alla revisione retrospettiva o da un maggiore uso di cateteri epidurali per la gestione del dolore durante il periodo di tempo successivo. D'altra parte, potrebbe indicare che le infezioni non sono state diagnosticate quando i cateteri non sono stati ispezionati di routine per segni di infezione.

Poiché può essere difficile aspirare gli oppioidi in modo sterile dalle fiale, alcuni hanno suggerito che questi farmaci vengano aspirati attraverso un filtro in una siringa, che viene quindi avvolta in doppio e sterilizzata in ossido di etilene. Tuttavia, il vantaggio di tali precauzioni estreme è altamente ipotetico. Brooks e colleghi sono stati tra i primi a implementare e riferire su misure strutturate di controllo delle infezioni per blocchi neuroassiali continui nel loro ospedale. Nel 2008, abbiamo esaminato la letteratura e confrontato le raccomandazioni per il controllo delle infezioni dell'ASRA e della Società tedesca di anestesiologia e terapia intensiva (DGAI) e abbiamo notato alcune discrepanze, soprattutto per quanto riguarda l'uso di maschere e camici o filtri. Nel 2010, nuove linee guida dell'ASA sono state sviluppate in un processo di consenso tra i membri dell'ASA e gli esperti esterni per chiarire alcune questioni. Tuttavia, le prove a sostegno di molte delle raccomandazioni rimangono scarse ed è necessaria l'estrapolazione da altre aree di attuazione pratica del controllo delle infezioni.

L'ASA "Practice Advisory for the Prevention, Diagnosis, and Management of Infectious Complications Associated With Neuraxial Techniques" ha pubblicato le seguenti linee guida per il posizionamento dei blocchi neuroassiali:

• Prima di eseguire tecniche neuroassiali, devono essere condotti un'anamnesi e un esame obiettivo rilevanti per la procedura e la revisione degli studi di laboratorio pertinenti per identificare i pazienti che potrebbero essere a rischio di complicanze infettive. Considerare alternative alle tecniche neuroassiali per i pazienti ad alto rischio.
• Quando le tecniche neuroassiali sono indicate in un paziente batteriemico noto o sospetto, considerare la somministrazione di una terapia antibiotica prima della procedura.
• La scelta della tecnica neuroassiale deve essere determinata caso per caso, tenendo conto dell'evoluzione dello stato medico del paziente.
• La puntura lombare deve essere evitata nel paziente con un noto ascesso epidurale.
• Le tecniche asettiche devono essere sempre utilizzate durante la preparazione dell'attrezzatura (ad es. ecografia) e il posizionamento di aghi neuroassiali e cateteri, inclusi i seguenti:
  • Rimozione di gioielli (es. anelli e orologi); lavaggio delle mani; e indossare cuffie, maschere (che coprano bocca e naso e valutare la possibilità di cambiarle prima di ogni nuovo caso) e guanti sterili
  • Uso di pacchetti individuali di antisettici per la preparazione della pelle
  • Uso di clorexidina (preferibilmente con alcool) per la preparazione della pelle, consentendo un adeguato tempo di asciugatura
• Telo sterile del paziente.
• Uso di medicazioni occlusive sterili nel sito di inserimento del catetere.
• I filtri batterici possono essere presi in considerazione durante l'infusione epidurale continua prolungata.
• Limitare la disconnessione e la riconnessione dei sistemi di rilascio neuroassiali per ridurre al minimo il rischio di complicanze infettive.
• Prendere in considerazione la rimozione dei cateteri accidentalmente scollegati senza testimoni. I cateteri non devono rimanere in situ più a lungo di quanto clinicamente necessario. Per la diagnosi e la gestione delle complicanze infettive dopo il blocco neuroassiale vengono fornite le seguenti raccomandazioni:
• La valutazione quotidiana dei pazienti con cateteri permanenti per segni e sintomi precoci (p. es., febbre, mal di schiena, mal di testa, eritema e dolorabilità nel sito di inserimento) di complicanze infettive deve essere eseguita durante tutta la permanenza dei pazienti nella struttura.
• Per ridurre al minimo l'impatto di una complicanza infettiva, occuparsi tempestivamente di segni o sintomi.
• Se si sospetta un'infezione:
  • Rimuovere un catetere in situ e considerare la coltura della punta del catetere.
  • Ordina esami del sangue appropriati.
  • Ottieni culture appropriate.
  • Se si sospetta un ascesso o è presente una disfunzione neurologica, è necessario eseguire studi di imaging e consultare tempestivamente altre specialità appropriate.
• Un'appropriata terapia antibiotica deve essere sempre somministrata al primo segno o sintomo di una grave infezione neuroassiale.
• Dovrebbe essere presa in considerazione la consultazione con un medico esperto nella diagnosi e nel trattamento delle malattie infettive.

Tuttavia, le linee guida e le procedure operative standard da sole non sono sufficienti per garantire una tecnica asettica adeguata. Friedman e colleghi hanno mostrato in un'analisi su videocassetta di 35 posizionamenti epidurali da parte di residenti del secondo anno un aumento significativo delle abilità manuali con una crescente esperienza, ma non vi è stato alcun aumento della tecnica asettica. Ciò evidenzia la necessità di un'attenzione particolare alla tecnica asettica in residenza e durante gli audit di controllo delle infezioni degli anestesisti.

BLOCCHI PERIFERICI E CATETERI PERIFERICI CONTINUI

Studi recenti hanno indicato che protocolli di controllo delle infezioni simili alle raccomandazioni per il blocco neuroassiale possono ridurre l'incidenza di complicanze infettive associate al posizionamento di cateteri nervosi periferici continui. Sfortunatamente, l'efficacia di ogni passaggio è difficile da valutare, un problema familiare a tutti gli altri approcci raccomandati per il controllo delle infezioni, come quelli per la prevenzione delle infezioni del flusso sanguigno associate alla linea centrale o della polmonite associata al ventilatore.

Con il crescente utilizzo degli ultrasuoni in tempo reale, la corretta gestione della sonda ecografica diventa un'ulteriore preoccupazione. Per mantenere il campo asettico, il cavo e la sonda devono essere coperti con una guaina sterile per evitare la contaminazione in caso di contatto con l'ago. Utilizzare gel di contatto sterile o soluzione fisiologica sterile all'interno della guaina. Gli aiuti per la puntura che fissano l'ago alla sonda devono essere sterili. Dopo la procedura, le sonde ad ultrasuoni devono essere pulite rimuovendo ogni residuo di gel e disinfettate con un disinfettante appropriato che non possa danneggiare la sonda. Sono allo studio tecniche alternative che utilizzano la luce ultravioletta per disinfettare le sonde a ultrasuoni.

SOMMARIO

Anche se rare, si verificano complicazioni infettive dovute all'anestesia regionale e all'analgesia e possono essere gravi. Linee guida recenti offrono raccomandazioni pratiche soprattutto per i blocchi neuroassiali. Tabella 7 riassume le raccomandazioni chiave per ridurre il rischio di infezioni correlate alle procedure di anestesia regionale. I sistemi di sorveglianza dovrebbero essere implementati nell'ambito dei programmi nazionali di garanzia della qualità per consentire l'analisi comparativa e l'ottimizzazione dei processi, oltre a fornire dati da grandi database di popolazione, il che sarebbe utile per affrontare alcune delle domande senza risposta sulle infezioni dopo le procedure di anestesia regionale.

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