FACTS

• Indicaciones: cirugía de pie y tobillo, amputación por debajo de la rodilla, analgesia después de una cirugía de rodilla que involucre el compartimiento posterior (Figura 1 y XNUMX)
• Posición del transductor:
  • Abordaje anterior: transverso en la cara medial proximal del muslo
  • Abordaje transglúteo: transversal en la parte posterior del glúteo, entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor
  • Abordaje subglúteo: transversal sobre el pliegue glúteo
  • Se han descrito otros enfoques (p. ej., parasacro, lateral), pero no se detallarán aquí.
• Objetivo: propagación del anestésico local dentro de la vaina del nervio ciático
• Anestésico local: 10–20 mL

FIGURA 1. Distribución de la sensibilidad y motora después del bloqueo del nervio ciático a nivel glúteo y subglúteo.

PARTE I: ENFOQUE ANTERIOR

CONSIDERACIONES GENERALES

El abordaje anterior para el bloqueo del nervio ciático puede ser útil en pacientes que no pueden colocarse en posición lateral debido a dolor, traumatismo, presencia de dispositivos de fijación externos que interfieren con el posicionamiento u otros problemas. El guiada por ultrasonido (US) El abordaje puede reducir el riesgo de punción de la arteria femoral en comparación con el enfoque basado en hitos.
La exploración real y la inserción de la aguja se realizan en la cara anteromedial del muslo proximal, en lugar de la superficie anterior, y pueden requerir una ligera abducción y rotación externa del muslo. Este bloque no es adecuado para la inserción del catéter porque una aguja grande debe atravesar varios músculos (molestias durante el procedimiento y riesgo de hematoma), la ubicación del catéter es incómoda (medial del muslo) y la inserción del catéter en un ángulo aproximadamente perpendicular al ciático. nervio es difícil.

ANATOMÍA DE ULTRASONIDO

El nervio ciático se visualiza aproximadamente al nivel del trocánter menor. En esta ubicación, un transductor curvo colocado sobre la cara anteromedial del muslo revelará la musculatura de los tres compartimentos fasciales del muslo: anterior, medial y posterior (Figuras 2 y 3). Debajo del músculo sartorio se encuentra la arteria femoral, y profunda y medial a este vaso se encuentra la arteria profunda del muslo. Ambos pueden identificarse con Doppler color EE. UU. para orientación. El fémur se ve como un borde hiperecoico con una sombra correspondiente debajo del vasto intermedio.

FIGURA 2. Anatomía transversal del nervio ciático (ScN). Se muestran la arteria femoral (FA), el músculo aductor largo (ALM), el músculo aductor mayor (AMM), el músculo aductor corto (ABM) y el fémur. El nervio ciático se ve posterior a

FIGURA 3. Anatomía ecográfica del nervio ciático. De superficial a profundo, visualizado lateralmente: arteria femoral (AF), fémur, músculo aductor mayor (MAM) y nervio ciático (NC) lateralmente. El nervio ciático se localiza típicamente a una profundidad de 6 a 8 cm.

Medial al fémur se encuentra el músculo aductor mayor, anterior a los músculos isquiotibiales. El nervio ciático se visualiza como una estructura ovalada hiperecoica intercalada entre estos dos músculos. El nervio se visualiza típicamente a una profundidad de 6 a 8 cm (ver Figura 3 y XNUMX).

Para una revisión más completa de la distribución del nervio ciático, consulte Anatomía de la anestesia regional funcional

DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA

la ciática bloqueo nervioso produce anestesia de la cara posterior de la rodilla, los músculos isquiotibiales y toda la extremidad inferior debajo de la rodilla, tanto el bloqueo motor como el sensorial, con la excepción de la piel en la parte medial de la pierna y el pie (irregulada por el nervio safeno) (Figura 1 y XNUMX). La piel de la cara posterior del muslo está inervada por el nervio femorocutáneo posterior, que se desvía del nervio ciático proximal al nivel del abordaje anterior y, por lo tanto, no está bloqueado. A menos que la incisión quirúrgica involucre la parte posterior del muslo, la falta de anestesia en su distribución tiene pocas consecuencias clínicas, ya que el dolor causado por un torniquete en el muslo, por ejemplo, se debe más a la isquemia muscular que a la presión sobre la piel.

EQUIPO

El equipo recomendado para un bloqueo del nervio ciático por vía anterior es el siguiente:

• Máquina de ultrasonido con transductor curvo (matriz en fase) (2–8 MHz), manguito estéril y gel
• Bandeja de bloqueo de nervios estándar
• Una jeringa de 20 ml que contiene anestésico local
• Una aguja estimuladora aislada de 100 o 120 mm, calibre 21, de bisel corto
• Estimulador de nervios periféricos
• Guantes esterilizados
• Monitor de presión de inyección

Obtenga más información sobre Equipos para Bloqueo de Nervios Periféricos

HITOS Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

El abordaje anterior del bloqueo del nervio ciático se realiza con el paciente en decúbito supino. Se abduce la cadera para facilitar la colocación del transductor y la aguja (Figuras 4 y 5). Cuando sea factible, la cadera y la rodilla deben flexionarse un poco para facilitar la exposición. Si estimulación nerviosa se va a usar al mismo tiempo (esto se recomienda), se requiere la exposición de la pantorrilla y el pie para observar las respuestas motoras. En cualquier caso, es útil exponer todo el muslo para apreciar la distancia desde la ingle hasta la rodilla.

FIGURA 4. Posicionamiento del transductor para visualizar el nervio ciático mediante el abordaje anterior.

FIGURA 5. Trayectoria simulada de la aguja utilizando una técnica fuera del plano para alcanzar el nervio ciático (ScN) mediante el abordaje anterior.

GOL

El objetivo es colocar la punta de la aguja inmediatamente adyacente al nervio ciático, entre el músculo aductor mayor y el músculo bíceps femoral.

TÉCNICA

Con el paciente en la posición adecuada, se desinfecta la piel y se coloca el transductor para identificar el nervio ciático. Si el nervio no es inmediatamente aparente, deslizamiento e inclinación el transductor proximal o distalmente puede ser útil para mejorar el contraste y sacar el nervio “del fondo” de la musculatura. Si el paciente es capaz de realizar flexión dorsal y/o flexión plantar del tobillo, esta maniobra a menudo hace que el nervio se mueva dentro del plano intermuscular, lo que facilita la identificación. La aguja se inserta en el plano desde la cara medial del muslo, o fuera del plano, y se avanza hacia el nervio ciático (ver Figura 5 y XNUMX).

Un enfoque en el plano puede resultar menos práctico debido al ángulo pronunciado de la aguja y al uso de una sonda curva (no lineal). Si estimulación nerviosa (1.0 mA, 0.1 ms), el contacto de la punta de la aguja con el nervio ciático suele asociarse con una respuesta motora de la pantorrilla o el pie. Una vez que la punta de la aguja está en la posición correcta, se inyectan 1 a 2 ml de anestésico local para confirmar la distribución adecuada del inyectado. Tal inyección ayuda a delinear el nervio ciático dentro de su túnel muscular y debería desplazar el nervio ciático lejos de la aguja. Una distribución incorrecta del anestésico local o el desplazamiento del nervio pueden requerir un ajuste de la posición de la punta de la aguja.

En un paciente adulto, 10 a 15 ml de anestésico local suelen ser adecuados para un bloqueo exitoso.Figura 6 y XNUMX). Aunque una sola inyección de tal volumen de anestésico local es suficiente, puede ser beneficioso inyectar dos o tres alícuotas más pequeñas en diferentes lugares para asegurar la distribución del anestésico local alrededor del nervio ciático.

FIGURA 6. Trayectoria simulada de la aguja (1) utilizando una técnica fuera del plano con distribución adecuada del anestésico local (área sombreada en azul) para anestesiar el nervio ciático (ScN).

La dinámica de bloqueo y el manejo perioperatorio son similares a los descritos en el sección de técnica de estimulador nervioso.

Continuar leyendo Bloqueo ciático poplíteo guiado por ultrasonido.

PARTE II: ENFOQUE POSTERIOR

CONSIDERACIONES GENERALES

Con el abordaje transglúteo, el nervio ciático se aborda profundamente al músculo glúteo mayor, donde se identifica entre dos puntos de referencia óseos (la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor). Para obtener una vista del nervio ciático y las estructuras óseas a este nivel, normalmente se necesita la sonda curvilínea.
Con el abordaje subglúteo, el nervio está justo debajo del nivel del pliegue glúteo donde el nervio se encuentra más superficial y se puede obtener una imagen incluso con una sonda lineal. La preferencia de un abordaje sobre el otro se basa en las características anatómicas del paciente y la preferencia personal del operador. El abordaje subglúteo puede ser una mejor opción para la mayoría de los pacientes e indicaciones, incluidos los pacientes obesos.

ANATOMÍA DE ULTRASONIDO

A nivel transglúteo, el nervio ciático se visualiza en el eje corto entre las dos prominencias óseas hiperecogénicas de la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor del fémur.Figuras 7 y 8). El músculo glúteo mayor se ve como la capa muscular más superficial que une las dos estructuras óseas, típicamente de varios centímetros de espesor. El nervio ciático se localiza inmediatamente profundo al músculo glúteo mayor y superficial al músculo cuadrado femoral. A menudo, está un poco más cerca de la tuberosidad isquiática que del trocánter mayor. En esta ubicación en el muslo, se ve como una estructura hiperecogénica ovalada o aproximadamente triangular. A nivel subglúteo, el nervio ciático se ubica entre la cabeza larga del músculo bíceps femoral y la superficie posterior del aductor mayor.

FIGURA 7. Anatomía transversal del nervio ciático a nivel transglúteo. El nervio ciático (NC) se observa entre el trocánter mayor del fémur y la tuberosidad isquiática, justo debajo del músculo glúteo mayor (GMM) y superficial al músculo cuadrado femoral (CF).

FIGURA 8. Imagen ecográfica que muestra la sonoanatomía del nervio ciático (NC). El NC suele tener forma ovoide o triangular y se sitúa en profundidad respecto al músculo glúteo mayor (GMM), entre la tuberosidad isquiática (TI) y el fémur.

DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA

El bloqueo del nervio ciático provoca la anestesia de toda la extremidad inferior por debajo de la rodilla (tanto el bloqueo motor como el sensitivo), con la excepción de la piel de la parte media de la pierna y el pie, que está inervada por el nervio safeno. Tanto el abordaje transglúteo como el subglúteo proporcionan un bloqueo motor de los músculos isquiotibiales. La piel de la cara posterior del muslo, inervada por el nervio femorocutáneo posterior, no está subglútea y, cuando esté indicado, el nervio femorocutáneo posterior puede anestesiarse por separado. Para una revisión más completa de la distribución del nervio ciático, consulte Anatomía de la anestesia regional funcional.

EQUIPO

El equipo recomendado para un bloqueo del nervio ciático mediante el abordaje transglúteo o subglúteo es el siguiente:

• Máquina de ultrasonido con transductor curvo (matriz de fase) (2–8 MHz), manguito estéril y gel
• Bandeja de bloqueo de nervios estándar
• Una jeringa de 20 ml que contiene anestésico local
• Una aguja estimuladora aislada de 100 mm, de calibre 21 a 22, de bisel corto
• Estimulador de nervios periféricos
• Guantes esterilizados

Obtenga más información sobre Equipos para Bloqueo de Nervios Periféricos

HITOS Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

Para el abordaje transglúteo o subglúteo, el paciente se coloca en decúbito lateral (Figuras 9 y 10). Las extremidades están flexionadas en la cadera y la rodilla. Cuando estimulación nerviosa se usa simultáneamente (recomendado), se requiere la exposición de los isquiotibiales, la pantorrilla y el pie para detectar e interpretar las respuestas motoras.

FIGURA 9. Posición del transductor e inserción de la aguja para el abordaje subglúteo del bloqueo del nervio ciático.

FIGURA 10. Abordaje transglúteo para el bloqueo del nervio ciático: posición del paciente, colocación del transductor (curvo) e inserción de la aguja.

Se palpan las prominencias óseas del trocánter mayor y la tuberosidad isquiática y, si se desea, se marcan con un marcador cutáneo. La posición inicial del transductor está en la depresión entre las dos estructuras óseas.

GOL

El objetivo es colocar la punta de la aguja junto al nervio ciático, en la profundidad del músculo glúteo mayor (técnica transglútea) y depositar 15 a 20 ml de anestésico local hasta que se visualice una extensión adecuada junto al nervio.

TÉCNICA

La descripción de la técnica en este capítulo se centrará principalmente en el abordaje transglúteo. Sin embargo, dado que el abordaje subglúteo se realiza solo unos centímetros más distalmente y es técnicamente más sencillo de realizar, el bloqueo se puede realizar utilizando cualquiera de los dos abordajes siguiendo las pautas generales proporcionadas aquí y consultando Figura 9 y XNUMX y Figura 11 y XNUMX.

Se desinfecta la piel y se coloca el transductor para identificar el nervio ciático (ver Figura 10 y XNUMX). Inclinación el transductor de forma proximal o distal puede ayudar a mejorar el contraste y sacar el nervio “del fondo” de la musculatura. A menudo, se obtienen mejores imágenes del nervio después de la inyección de anestésico local. Alternativamente, corredizo el transductor ligeramente proximal o distal puede mejorar la calidad de la imagen y permitir una mejor visualización.
Una vez identificada, la aguja se inserta en el plano, normalmente desde la cara lateral del transductor, y se avanza hacia el nervio ciático. Si estimulación nerviosa (1.0 mA, 0.1 ms), el paso de la aguja a través de la fascia en la cara anterior del músculo glúteo mayor a menudo se asocia con una respuesta motora de la pantorrilla o el pie.

FIGURA 11. El nervio ciático (ScN) visto en la posición subglútea (usando un transductor lineal) y la trayectoria simulada de la aguja hasta el plano interfacial (flechas blancas) entre el músculo glúteo mayor (GMM) y el aductor mayor.

Una vez que la punta de la aguja se coloca adyacente al nervio (Figura 12 y XNUMX), y después de una aspiración cuidadosa para descartar la colocación de una aguja intravascular, se inyectan 1 a 2 ml de anestésico local para visualizar el sitio de inyección adecuado. Tal inyección a menudo desplaza el nervio ciático lejos de la aguja; por lo tanto, puede ser necesario un avance adicional de la aguja de 1 a 2 mm hacia el nervio para garantizar la distribución adecuada del anestésico local. Pueden ser necesarias reposiciones de agujas e inyecciones adicionales. Garantizar la ausencia de alta resistencia a la inyección para reducir el riesgo de inyección intrafascicular es de suma importancia porque la punta de la aguja es difícil de visualizar debido al ángulo pronunciado y la profundidad de la colocación de la aguja.
Aunque una sola inyección de 15 a 20 ml de anestésico local suele ser suficiente, puede ser beneficioso inyectar dos o tres alícuotas más pequeñas en diferentes lugares para garantizar la distribución de la solución anestésica local alrededor del nervio ciático.

FIGURA 12. (a) Trayectoria simulada de la aguja (1) para alcanzar el nervio ciático (NC) mediante una técnica en el plano y abordaje transglúteo. Se muestra la aguja atravesando el músculo glúteo con su punta situada en la cara lateral del nervio ciático. (b) Trayectoria simulada de la aguja (1) y distribución del anestésico local (área sombreada en azul) para bloquear el NC mediante el abordaje transglúteo.

Pronósticos

• Nunca se inyecte contra alta resistencia (> 15 psi) porque esto puede indicar una inyección intraneural. Incluso los expertos pueden pasar por alto signos de inyección intraneural.
• Si bien algunos autores han sugerido que la inyección intraneural es segura para el nervio ciático, dada la alta proporción de tejido conjuntivo en relación con los fascículos, es mejor evitarla ya que se puede obtener un bloqueo confiable inyectando alrededor del nervio. La capacidad de distinguir el nervio ciático de los tejidos blandos que lo rodean a menudo mejora después de la inyección de anestésico local; hacerlo puede usarse como marcador para identificar el nervio cuando comienza la inyección.

BLOQUEO CIÁTICO SUBGLUTEAL GUIADO POR ULTRASONIDO CONTINUO

El objetivo del bloqueo continuo del nervio ciático es similar al de las técnicas no basadas en ecografía: colocar el catéter en la vecindad del nervio ciático entre los músculos glúteo mayor y cuadrado femoral. El procedimiento es similar al descrito anteriormente en el apartado de bloqueo continuo guiado por ecografía en Bloqueo de Plexo Cervical Guiado por Ultrasonido.
El avance de la aguja en el plano en dirección lateral a medial hasta que la punta quede adyacente al nervio y profunda a la fascia del glúteo mayor debe garantizar la ubicación adecuada del catéter. La colocación adecuada de la aguja también puede confirmarse obteniendo una respuesta motora de la pantorrilla o el pie, momento en el que se inyectan 4 a 5 ml de anestésico local. Esta pequeña dosis de anestésico local sirve para asegurar una adecuada distribución del anestésico local así como para facilitar el avance del catéter. Esta primera fase del procedimiento no difiere significativamente de la técnica de inyección única.

Alternativamente, el catéter se puede insertar utilizando una vista longitudinal. Con este enfoque, después de una imagen exitosa del nervio ciático en la vista transversal, el transductor se gira 90 grados para que el nervio ciático se visualice en la vista longitudinal. Sin embargo, este enfoque requiere habilidades de imágenes de EE. UU. significativamente mayores.

El catéter se asegura ya sea pegándolo con cinta adhesiva a la piel o haciendo un túnel. Una estrategia de infusión común consiste en ropivacaína al 0.2% a una velocidad de 5 ml/minuto con un bolo controlado por el paciente de 5 ml/h.

Siga el enlace para obtener información adicional sobre Bloqueos continuos de nervios periféricos

Actualizaciones clínicas

Kull y otros (Revista de Anestesia Clínica, 2024) realizó un ensayo aleatorizado, simple ciego, que comparó el bloqueo del nervio femoral versus el bloqueo del nervio ciático para la analgesia después de una osteotomía tibial alta de cuña abierta medial dentro de un régimen analgésico multimodal robusto. El estudio no encontró diferencias en el consumo de morfina postoperatoria de 24 horas (ambos grupos ~24 mg) ni en las puntuaciones de dolor, efectos secundarios, duración de la estancia o resultados funcionales hasta 6 meses. Estos resultados sugieren que, cuando se utiliza una analgesia multimodal integral, ni el bloqueo del nervio femoral ni el del nervio ciático confieren un beneficio analgésico superior para este procedimiento, lo que respalda la selección del bloqueo en función de los objetivos de preservación motora, consideraciones técnicas o preferencia del clínico en lugar de una superioridad analgésica esperada.

Shevlin y otros (BJA Educación, 2020Este artículo ofrece una revisión educativa que detalla la anatomía, las indicaciones y los abordajes ecográficos para el bloqueo del nervio ciático, incluyendo las técnicas parasacra, subglútea, anterior y poplítea. El artículo enfatiza que el nivel de bloqueo debe seleccionarse según el sitio quirúrgico, la necesidad de cobertura del nervio cutáneo femoral posterior y los objetivos de preservación motora, y destaca la importancia de la inyección en la vaina paraneural para una difusión efectiva. Esta revisión refuerza las tendencias actuales en la práctica clínica hacia la selección ecográfica y específica de los bloqueos ciáticos según la indicación, en lugar de un enfoque único para todos.