Bloqueo del nervio ciático poplíteo guiado por ecografía

Admir Hadzic, Ana M. López, Catherine Vandepitte y Xavier Sala-Blanch

FACTS

• Indicaciones: Cirugía de pie, tobillo y tendón de Aquiles
• Posición del transductor: transversal sobre la fosa poplítea
• Objetivo: propagación del anestésico local que rodea el nervio ciático dentro de la vaina epineural
• Anestésico local: 15–20 mL

CONSIDERACIONES GENERALES

La anatomía del nervio ciático en la fosa poplítea es variable, y la división en nervio tibial (TN) y nervio peroneo común (CPN) ocurre a una distancia inconstante del pliegue poplíteo.Figura 1 y XNUMX). Con estimulador nerviosoEn las técnicas de bloqueo nervioso, se han utilizado volúmenes más grandes (p. ej., > 40 ml) de anestésico local para aumentar las posibilidades de éxito del bloqueo nervioso.

FIGURA 1. Anatomía transversal del nervio ciático en la fosa poplítea. Se muestran el nervio peroneo común (CPN), el nervio tibial (TN), la arteria poplítea (PA), la vena poplítea (PV), el fémur, el músculo bíceps femoral (BFM), el músculo semimembranoso (SmM) y el músculo semitendinoso (StM). (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Sin embargo, tuguía S reduce el volumen requerido para un bloqueo nervioso confiable porque la inyección se puede detener una vez que se observa una distribución adecuada. Los abordajes más comunes para el bloqueo del nervio ciático poplíteo son el abordaje lateral, con el paciente en decúbito supino o lateral, y el abordaje posterior en decúbito prono o lateral (Figura 2 y XNUMX). Si bien la posición del paciente y la trayectoria de la aguja difieren entre los dos enfoques, el resto de los detalles de la técnica son similares.

FIGURA 2. El abordaje posterior del bloqueo del nervio ciático poplíteo guiado por ecografía se puede realizar (A) con el paciente en posición lateral, o (B) con el paciente en decúbito prono. (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

La inyección de anestésico local debe ocurrir dentro de la vaina del nervio ciático que contiene ambos componentes del nervio. La inyección se realiza idealmente en la posición donde ambos componentes del nervio están dentro de la vaina pero ligeramente separados por tejido adiposo, lo que permite la colocación segura de la aguja entre ellos. Aunque el bloqueo del nervio ciático se puede lograr con una inyección alrededor de cualquiera de los componentes del nervio, en la práctica clínica es más común inyectar en el espacio entre ambos.

ANATOMÍA DE ULTRASONIDO

Comenzando con el transductor en posición transversal en el pliegue poplíteo, se identifica la arteria poplítea, con la ayuda de Doppler color US cuando sea necesario, a una profundidad de aproximadamente 3-4 cm. La vena poplítea acompaña a la arteria en su posición justo superficial (posterior) a ella. A ambos lados de la arteria se encuentran los músculos bíceps femoral (lateralmente) y los músculos semimembranoso y semitendinoso (medialmente). El nervio tibial se encuentra superficial y lateral a la vena y se ve como una estructura hiperecoica, ovalada o redonda con un patrón de panal.Figura 3 y XNUMX). Pedirle al paciente que flexione el tobillo en dorsiflexión y plantar hace que las dos ramas del nervio ciático se tuerzan o se muevan una en relación con la otra. Por lo general, es necesario inclinar el transductor caudalmente para sacar el nervio del tejido adiposo vecino.

FIGURA 3. Sonoanatomía del nervio ciático en la fosa poplítea. Las dos divisiones principales del nervio ciático, el nervio tibial (TN) y el nervio peroneo común (CPN), se ven inmediatamente laterales y superficiales a la vena poplítea (PV) y la arteria (PA). Esta imagen se tomó a 5 cm por encima del pliegue de la fosa poplítea, donde el TN y el CPN acaban de comenzar a divergir.

Una vez que se ha identificado el nervio tibial, el CPN se visualiza un poco más superficial y lateral al nervio tibial. El transductor debe deslizarse proximalmente hasta que se visualicen los nervios tibial y peroneo uniéndose para formar el nervio ciático antes de su división (Figura 4 y XNUMX). Esta unión suele ocurrir a una distancia de 5 a 10 cm del pliegue poplíteo, pero puede ocurrir muy cerca del pliegue o, con menos frecuencia, más proximalmente en el muslo.

FIGURA 4 Sonoanatomía del nervio ciático (ScN) antes de su división. Se muestra la ScN, superior y lateral a la arteria poplítea (PA), situada entre el músculo bíceps femoral (BFM), el músculo semimembranoso (SmM) y el músculo semitendinoso (StM).

A medida que el transductor se mueve proximalmente, los vasos poplíteos se mueven más profundamente y se vuelven más difíciles de visualizar. Ajustes en profundidad, ganancia, enfoque y dirección del haz de ultrasonidos debe hacerse para mantener el nervio visible en todo momento. En la fosa poplítea, el nervio ciático típicamente se visualiza a una profundidad de 2 a 4 cm.

Del Compendio de anestesia regional: preparación cognitiva para un bloqueo del nervio ciático poplíteo. 

Para una revisión más completa de la distribución del nervio ciático, consulte Anatomía de la Anestesia Regional Funcional.

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distribución de bloques

Ciático bloqueo nervioso produce anestesia del miembro inferior por debajo del rodilla, tanto motor como sensitivo, a excepción de la pierna y el pie medial, que es territorio del nervio safeno, una rama del nervio femoral. Las fibras motoras de los músculos isquiotibiales están intactas; sin embargo, las fibras de la cara posterior de la articulación de la rodilla están bloqueadas (Figura 5 y XNUMX).

FIGURA 5. Distribución esperada del bloqueo sensorial del nervio ciático a nivel de la fosa poplítea.

EQUIPO

El equipo recomendado para un bloqueo del nervio ciático poplíteo incluye lo siguiente:

• Máquina de ultrasonido con transductor lineal (8–12 MHz), manguito estéril y gel
• Bandeja de bloqueo de nervios estándar
• Una jeringa de 20 ml que contiene anestésico local
• Aguja estimuladora aislada de 50 a 100 mm, de calibre 21 a 22, de bisel corto
• Estimulador de nervios periféricos
• Monitor de presión de inyección
• Guantes esterilizados

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HITOS Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE: ENFOQUE LATERAL

Este bloqueo nervioso se realiza con el paciente en posición supina o lateral. Esto se puede lograr apoyando el pie en un reposapiés elevado o flexionando la rodilla mientras un asistente estabiliza el pie y el tobillo en la cama (Figura 6 y XNUMX) Si estimulación nerviosa se utiliza, se requiere la exposición de la pantorrilla y el pie para observar las respuestas motoras.

FIGURA 6. Técnica de inserción de aguja para bloqueo nervioso del nervio ciático en la fosa poplítea utilizando el abordaje lateral con el paciente en decúbito supino. (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

HITOS Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE: ENFOQUE POSTERIOR

Este bloqueo nervioso se realiza con el paciente en decúbito prono o lateral (Figura 2 y XNUMX). Un reposapiés pequeño es útil para facilitar la identificación de una respuesta motora si estimulación nerviosa se usa Un reposapiés también relaja los tendones de la corva, lo que facilita la colocación y manipulación del transductor.

GOL

El objetivo es inyectar el anestésico local dentro de la vaina de tejido conjuntivo común (Vloka) que envuelve el TN y el CPN. Alternativamente, se pueden realizar bloqueos nerviosos separados de TN y CPN.

Del Compendio de anestesia regional: anatomía de ultrasonido inverso para un bloqueo del nervio ciático poplíteo con inserción de aguja en el plano y fuera del plano y extensión del anestésico local (azul). TN, nervio tibial; CPN, nervio peroneo común; PV, vena poplítea; PA, arteria poplítea; SmM, músculo semimembranoso; BFM, músculo bíceps femoral.

TÉCNICA

Se desinfecta la piel y se coloca el transductor para identificar el nervio ciático. Si el nervio no es evidente de inmediato, inclinar el transductor hacia los pies puede ayudar a mejorar el contraste y sacar el nervio del fondo. Deslizar el transductor ligeramente proximal o distal puede mejorar la calidad de la imagen y permitir una mejor visualización.
Se recomienda realizar el bloqueo nervioso en el nivel donde TN y CPN comienzan a divergir pero aún se encuentran en la vaina del nervio ciático común (Vloka). Para el abordaje lateral, se hace una roncha en la cara lateral del muslo 2–3 cm por encima del borde lateral del transductor, y la aguja se inserta en un plano con orientación horizontal desde la cara lateral del muslo y se avanza hacia el nervio ciático (Figuras 7 y 8).

FIGURA 7. Trayectoria simulada de la aguja y colocación de la punta de la aguja para bloquear el nervio ciático (TN y CPN) mediante el abordaje lateral. PA, arteria poplítea.

FIGURA 8. Ruta simulada de la aguja y distribución del anestésico local para bloquear el nervio ciático (TN y CPN) en la fosa poplítea utilizando el abordaje lateral. PA, arteria poplítea.

Para el abordaje posterior, la aguja se inserta en un plano de lateral a medial (Figura 9 y XNUMX) o fuera del plano (Figura 10 y XNUMX). Si se utiliza estimulación nerviosa (0.5 mA, 0.1 ms), el contacto de la punta de la aguja con cualquiera de las ramas del nervio suele asociarse con una respuesta motora de la pantorrilla o el pie. Una vez que la punta de la aguja se coloca dentro de la vaina del nervio ciático común, se inyectan 1 a 2 ml de anestésico local para confirmar el sitio de inyección adecuado. Tal inyección debe resultar en una distribución del anestésico local dentro de la vaina y la separación del TN y CPN dentro de la vaina de Vloka (Figura 11 y XNUMX).

FIGURA 9. Ruta simulada de la aguja y colocación de la punta de la aguja para bloquear el nervio ciático (TN y CPN) a través del abordaje posterior, en un plano de lateral a medial. PA, arteria poplítea.

FIGURA 10. Trayectoria simulada de la aguja y colocación adecuada de la punta de la aguja para bloquear el nervio ciático (TN y CPN) a través del abordaje posterior fuera del plano. PA, arteria poplítea.

FIGURA 11. Ruta de la aguja simulada, posición de la punta de la aguja y extensión del anestésico local (área sombreada en azul) para bloquear el nervio ciático (TN y CPN) a través del abordaje posterior fuera del plano. PA, arteria poplítea.

Cuando la inyección de anestésico local no parece provocar una propagación dentro de la vaina del nervio ciático y alrededor de los componentes del nervio ciático, es posible que sea necesario reposicionar la aguja e inyecciones adicionales. La inyección correcta se reconoce cuando el anestésico local se propaga proximal y distalmente al sitio de la inyección alrededor de ambas divisiones del nervio, lo que se puede documentar observando la propagación del anestésico local dentro de la vaina de Vloka proximal al sitio de la inyección. Por lo general, basta con una sola inyección de anestésico local.

Se puede encontrar un video complementario relacionado con este bloqueo nervioso en Video de bloqueo del nervio ciático poplíteo guiado por ecografía

Pronósticos

• Para mejorar la visualización de la aguja, un sitio de punción en la piel de 2 a 3 cm lateral al transductor reducirá el ángulo entre la aguja y la huella del transductor (ver Figura 6 y XNUMX).
• La presencia de una respuesta motora a la estimulación nerviosa es útil pero no necesaria si se visualiza bien el nervio, la aguja y la propagación del anestésico local.
• Nunca inyecte contra una alta resistencia porque esto puede indicar una inyección intraneural (la presión de inyección debe ser < 15 psi).
• En el abordaje posterior del bloqueo del nervio poplíteo, se puede utilizar una técnica en el plano (lateral o medial) o fuera del plano (Figuras 9 a 12). Si bien el abordaje lateral en el mismo plano se usa comúnmente, la ventaja del abordaje fuera del plano es que la trayectoria de la aguja atraviesa la piel y el tejido adiposo en lugar de los músculos y, por lo tanto, es menos dolorosa.

FIGURA 12. Se muestra el enfoque en el plano (lateral o medial) o fuera del plano: el operador debe poder elegir cualquiera de estas orientaciones de la aguja, según la configuración de las ramas tibial y peronea común en el lugar de la inyección.

FIGURA 13. Bloqueo continuo del nervio ciático en hueco poplíteo mediante abordaje lateral con el paciente en decúbito supino. La aguja se coloca dentro de la vaina epineural del nervio ciático. Después de una inyección de un pequeño volumen de anestésico local para confirmar la posición correcta de la aguja, se inserta un catéter de 2 a 4 cm más allá de la punta de la aguja. Precargar el catéter es útil para facilitar el procedimiento. (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO POPLÍTEO GUIADO POR ULTRASONIDO CONTINUO

El objetivo del bloqueo continuo del nervio ciático poplíteo es colocar el catéter dentro de la vaina del nervio ciático en la fosa poplítea (Figura 13 y XNUMX). El catéter se inserta 4-5 cm más allá de la punta de la aguja y su colocación correcta se documenta observando la inyección de LA dentro de la vaina del nervio ciático. El catéter se asegura ya sea pegándolo con cinta adhesiva a la piel o haciendo un túnel.

El abordaje lateral puede tener alguna ventaja sobre el abordaje en decúbito prono con respecto a la colocación del catéter. En primer lugar, el músculo bíceps femoral tiende a estabilizar el catéter y a disminuir la posibilidad de que se desprenda, en comparación con el tejido subcutáneo de la fosa poplítea en el abordaje en decúbito prono. En segundo lugar, si la rodilla debe flexionarse y extenderse, el costado del muslo es menos móvil que la parte posterior de la rodilla. Finalmente, el acceso al sitio del catéter es más conveniente con el abordaje lateral en comparación con el abordaje en decúbito prono. Un régimen de infusión inicial común es ropivacaína al 0.2% a 5 ml/h con un bolo administrado por el paciente de 5 ml cada 60 minutos.

Sigue el enlace a Bloqueos continuos de nervios periféricos para obtener información adicional.

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Lectura adicional

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• Karmakar MK, Shariat AN, Pangthipampai P, Chen J: Las imágenes por ultrasonido de alta definición definen la vaina paraneural y los compartimentos fasciales que rodean el nervio ciático en la fosa poplítea. Reg Anesth Pain Med 2013;38:447–451.
• Lopez AM, Sala-Blanch X, Castillo R, Hadzic A: La inyección guiada por ecografía dentro de la vaina común del nervio ciático a nivel de división tiene una mayor tasa de éxito que una inyección fuera de la vaina. Rev Esp Anestesiol Reanim 2014;61:304–310.
• Perlas A, Wong P, Abdallah F, Hazrati LN, Tse C, Chan V: guiado por ultrasonido
• bloqueo del nervio poplíteo a través de una vaina paraneural común versus inyección convencional: un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego. Reg Anesth Pain Med 2013;38:218–225.
• Ip V, Tsui B: La inyección a través de la vaina paraneural en lugar de la extensión circunferencial facilita el bloqueo seguro y eficaz del nervio ciático. Reg Anesth Pain Med 2013;38:373.
• Endersby R, Albrecht E, Perlas A, Chan V: Semántica, nombre inapropiado o incertidumbre: ¿dónde está el epineuro en la ecografía? Reg Anesth Pain Med 2012;37:360–361.
• Tran DQ, Dugani S, Pham K, Al-Shaafi A, Finlayson RJ: una comparación aleatoria entre el bloqueo del nervio ciático poplíteo subepineural y convencional guiado por ultrasonido. Reg Anesth Pain Med 2011;36:548–552.
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