Embora a radiografia convencional seja um tanto limitada na avaliação do manguito rotador e seus achados se tornem patognomônicos apenas em pacientes com rotura crônica, estudos de imagem anteriores devem ser revisados ​​antes de iniciar o exame de US. Aconselhar o paciente ou o médico de referência no dia anterior ao exame geralmente garantirá que esses estudos estejam disponíveis. As radiografias padrão são os estudos de imagem mais comuns realizados antes do exame de US. As alterações patológicas associadas aos distúrbios do manguito rotador incluem calcificações intratendíneas ou bursais, esporões acromiais, erosões e esclerose das tuberosidades, um espaço subacromial reduzido com subluxação superior da cabeça do úmero e um acrômio lateral descendente ou voando baixo. Osteófitos do úmero inferior, alterações osteoartríticas e osteófitos subsuperficiais da articulação acromioclavicular e alterações ósseas relacionadas a procedimentos cirúrgicos anteriores também podem ser apreciados. Na luxação anterior do ombro, uma fratura de compressão na face póstero-lateral da cabeça do úmero – comumente referida como fratura de Hill-Sachs – é vista como resultado da impactação da cabeça do úmero deslocada contra a face anterior da borda glenoidal. Da mesma forma, no cenário de luxação posterior do ombro, uma fratura por compressão na face anteromedial da cabeça do úmero, a chamada lesão invertida de Hill-Sachs ou McLaughlin, pode ser encontrada devido à impactação do úmero contra a borda posterior da glenoide. Ambas as anormalidades podem ser detectadas em radiografias simples e devem redirecionar o exame de US para um problema de instabilidade. O examinador deve estar ciente de que a disponibilidade de radiografias padrão economiza tempo e é essencial para a interpretação adequada de imagens de US problemáticas relacionadas a distúrbios que podem ser mais óbvios em filmes simples.

A patologia do desfiladeiro torácico é convencionalmente dividida em dois tipos principais – vascular e neurogênica – embora sinais e sintomas de aprisionamento vascular e nervoso, como dor, dormência, formigamento, fraqueza e outros distúrbios no membro superior, muitas vezes coexistam como um único quadro clínico. Em geral, os nervos do plexo braquial são mais frequentemente envolvidos do que os vasos subclávios. As síndromes do plexo braquial geralmente se assemelham a neuropatias de encarceramento mais distais e são frequentemente confundidas com uma compressão de nível inferior (ou seja, túnel do carpo, túnel cubital). Para distingui-los do aprisionamento distal de nervos individuais, deve-se considerar que as anormalidades do sistema sensorial e motor encontradas na patologia do plexo braquial, em geral, não são claramente atribuíveis a um único nervo. Pacientes com envolvimento do plexo superior (nível C5-C7) queixam-se de dor na região do trapézio e ombro, com sintomas que se irradiam ao longo da face lateral da extremidade até o território de inervação do nervo mediano. Os sintomas motores incluem fraqueza na abdução do ombro (envolvimento do deltoide e supraespinal) e rotação externa (envolvimento do infraespinal e redondo menor). Em casos evidentes, os pacientes exibem um braço estendido e rodado internamente, um antebraço pronado e um punho flexionado. Por outro lado, os pacientes com envolvimento do plexo inferior (nível C8-T1) sentem dor na região supraclavicular, na nuca e na axila até a área da mão inervada pelo nervo ulnar, com distúrbios sensoriais na o quarto e quinto dedos. Na doença de longa duração, a fraqueza muscular pode envolver os músculos inervados ulnar da mão e do antebraço (flexor ulnar do carpo), resultando em uma deformidade em garra. Trauma no pescoço, cintura escapular e até mesmo no membro superior é frequentemente associado ao aparecimento de uma síndrome do desfiladeiro torácico relacionada ao envolvimento do plexo braquial. A neurite braquial (síndrome de Parsonage Turner) também pode ser suspeitada quando o início da dor e incapacidade no ombro segue uma doença viral ou procedimento cirúrgico anterior não relacionado. Além dos nervos, se a veia subclávia for comprimida seletivamente, os sintomas estão principalmente relacionados ao aumento da pressão venosa na extremidade superior. O aprisionamento da artéria subclávia é raro e geralmente se apresenta com insuficiência arterial e extremidade fria.

Ao examinar um paciente com suspeita de síndrome do desfiladeiro torácico, os achados objetivos são, em muitos casos, poucos. O exame físico deve incluir avaliação geral dos sistemas musculoesquelético e vascular da extremidade superior, procurando alterações de temperatura e áreas de atrofia muscular. A área supraclavicular e infraclavicular deve ser palpada para sensibilidade e um sinal de Tinel radiante. Vários testes provocativos podem ser realizados antes e durante o exame de US, incluindo a manobra de Adson (Adson e Coffey 1927), o teste de hiperabdução ou manobra de Wright (Wright 1945), a manobra do Éden ou posição militar (Eden 1939) e a Manobra de Roos (Roos 1976). Em particular, a manobra de Adson é realizada segurando o braço do paciente para baixo e verificando o pulso radial enquanto o paciente inspira profundamente e mantém a cabeça estendida e voltada para a extremidade envolvida. A manobra de Wright é obtida com o paciente sentado ou em pé e o ombro hiperabduzido e girado externamente. Se o teste for positivo, o paciente se queixa de parestesias na extremidade e qualquer alteração no pulso arterial. O teste de Roos é realizado por meio de uma abdução de 3 minutos com exercício (cerrando os punhos). Ao realizar esses testes, o examinador deve estar ciente de que achados positivos também podem ocorrer em indivíduos normais.

Ao examinar o ombro com US, o posicionamento adequado do paciente é essencial para permitir que o examinador acesse o ombro do paciente e o teclado do US simultaneamente. O posicionamento deve ser confortável para o paciente e o examinador e permitir o exame do ombro no menor tempo possível. Diferentes posições do paciente foram relatadas para o exame de US do ombro, provavelmente refletindo a preferência e o hábito do examinador. Muitos ultrassonografistas examinam o ombro usando uma abordagem anterior, em pé na frente do paciente enquanto ele está sentado na cama de exame. De um modo geral, a abordagem anterior é mais fácil de aprender para o iniciante e oferece maior oportunidade de correlacionar as imagens de US com o posicionamento da sonda com base nos pontos de referência da pele. Pelo menos em nossa opinião, isso é particularmente verdadeiro na avaliação de estruturas anteriores, como o tendão do bíceps e o intervalo rotador. Outros ultrassonografistas preferem realizar o exame por abordagem dorsal com o paciente sentado no leito ou em banco giratório. Essa abordagem permite ao examinador realizar um breve exame físico e evita a curvatura excessiva da coluna para trás, melhorando assim a avaliação do supraespinal por US (Lyons e Tomlinson 1992). Além disso, a abordagem dorsal facilita a orientação do paciente a assumir diferentes posicionamentos do braço e aumenta a estabilidade durante a varredura (Allen e Wilson 2001). Dependendo da altura do examinador e do paciente, um ajuste adequado do nível do leito permite um exame mais confortável, enquanto um banco giratório facilita a abordagem dos diferentes aspectos da articulação. Uma técnica adicional na qual o paciente é examinado em decúbito dorsal com o braço pendurado na lateral da cama foi descrita para uma melhor avaliação da estrutura interna do supraespinal (Turrin et al. 1997; Turrin e Capello 1997). O exame de US é bem tolerado pelos pacientes e até mesmo preferido à RM (Middleton et al. 2004A). As principais razões para essa preferência provavelmente incluem um tempo de exame mais curto, a falta de desconforto relacionado ao posicionamento dentro do ímã e um ambiente livre com contato com a equipe médica e ausência da sensação de isolamento e ansiedade que normalmente é produzida durante a RM exames (Middleton et al. 2004a).

Como a maioria das indicações para US do ombro está relacionada ao manguito rotador, a maior parte desta seção se concentrará no exame desses tendões. Antes de discutir a anatomia normal do US e a técnica de exame do manguito, alguns pontos importantes devem ser levados em consideração:

• A US do manguito rotador precisa de uma técnica padronizada rigorosa para obter uma avaliação sistemática e abrangente dos tendões individuais em um curto tempo de exame.
• Ao examinar o manguito rotador com US, é fundamental a avaliação de cada uma das quatro unidades tendão-músculo e do tendão do bíceps por meio de planos de varredura orientados de acordo com seus eixos longo e curto. Embora essa abordagem possa parecer chata e demorada, é a única maneira de garantir que achados patológicos sutis não sejam perdidos. Isso é verdade mesmo para examinadores habilidosos.
• Cada tendão deve ser avaliado sistematicamente desde sua junção miotendínea até a inserção óssea e na posição adequada durante o estiramento máximo do tendão para que as estruturas ósseas que limitam o acesso ao US, como o acrômio e o processo coracoide, sejam afastadas dele.

Além do tipo de abordagem utilizada, realizamos um exame de US padrão dos tendões do manguito rotador começando com a cabeça longa do tendão do bíceps como referência inicial. O exame do bíceps é então seguido pela varredura dos aspectos anterior (subescapular), superior (supraespinhoso) e posterior (infraespinhoso e redondo menor) do manguito rotador. Para evitar confusão com os planos espaciais do corpo, preferimos usar os termos “eixo longo” e “eixo curto” em vez de “longitudinal” e “transversal” para indicar a orientação do plano de varredura de acordo com o eixo de a estrutura examinada.

Na maioria dos pacientes, o tendão do bíceps é avaliado com o braço em posição neutra. Na maioria dos casos, uma leve rotação interna do braço pode ser útil para uma avaliação mais precisa. O primeiro marco a identificar é o ósseo: o sulco intertubercular, também conhecido como “sulco bicipital”. Situa-se entre os tubérculos menor e maior e tem uma aparência côncava bem definida (Fig. 20a, b). Uma vez encontrado o sulco, deve-se verificar sua aparência, observando sua profundidade e presença de erosões corticais focais (Fig. 20c-e). As duas tuberosidades não têm a mesma aparência, sendo a menor mais pontiaguda e a maior mais arredondada. Deve-se tomar cuidado para examinar o conteúdo do sulco bicipital. Essa cavidade contém o tendão da cabeça longa do bíceps envolvido por sua própria bainha sinovial, juntamente com o ramo ascendente da artéria circunflexa anterior, localizada na face lateral do tendão, e tecido adiposo. (Fig. 21). A visualização da artéria arqueada depende de seu tamanho e volume de fluxo. Em pacientes mais jovens, é quase invariavelmente encontrado. A consciência de sua presença pode evitar o diagnóstico errôneo de hiperemia da bainha do tendão. O ligamento transverso do úmero aparece como uma faixa hiperecoica muito fina que recobre o sulco (Fig. 20b).

Fig. 20a–e. Sulco bicipital. a Vista anterior do úmero proximal de uma perspectiva caudal revela o sulco bicipital (ponta de seta) situado entre os tubérculos maior (GT) e menor (LT). b A imagem de US transversal de 12–5 MHz correspondente demonstra o tendão normal do bíceps (asterisco) como uma estrutura ecogênica arredondada contida no sulco bicipital (pontas de seta). Sobre o tendão, uma camada hipoecoica reta (seta curva) relacionada ao ligamento transverso do úmero une as tuberosidades maior (GT) e menor (LT), transformando o sulco bicipital em um túnel osteofibroso. A aparência US do sulco intertubercular se assemelha ao contorno do osso visível em a. Neste caso, tem tamanho e forma normais. c Sulco intertubercular raso congênito. A ranhura é mais larga e tem paredes planas. A profundidade da ranhura pode ser medida em planos de eixo curto. Uma linha (a) é primeiramente traçada tangencialmente às tuberosidades; em seguida, calcula-se a distância (b) entre essa linha e o ponto mais profundo do sulco: uma distância de 3 mm indica um sulco raso e pode ser considerada causa predisponente à instabilidade do tendão do bíceps. d,e Osteófitos do sulco bicipital levando a um sulco anormalmente estreito e até mesmo a um túnel bicipital verdadeiro. A proliferação óssea nesta área pode estar associada ao desgaste do tendão causando estreitamento progressivo do bíceps (seta) e, talvez, sua ruptura.

Fig. 21a,b. Ramo ascendente da artéria circunflexa anterior. a Desenho esquemático de uma visão transversal através do sulco bicipital com correlação de imagem com b Doppler colorido demonstra a artéria arqueada (seta) conforme ela cursa profundamente ao ligamento transverso do úmero e ao lado do tendão do bíceps (asterisco). Observe as tuberosidades maior (GT) e menor (LT) e a inserção do tendão do subescapular (SubS).

As varreduras de eixo curto são os planos mais úteis para avaliar o tendão do bíceps. Como esse tendão segue de cranial a caudal e de superficial a profundo, é necessária uma cuidadosa técnica de varredura para distingui-lo tanto da gordura adjacente (que não é afetada pela anisotropia e sempre aparece hiperecoica) quanto do fluido da bainha (Middleton et al. 1985). ). De fato, se o transdutor não for mantido paralelo ao tendão, isso pode parecer artificialmente hipoecoico, imitando o fluido (Fig. 22a-c). Muitas vezes, o transdutor deve ser levemente balançado para garantir a melhor visualização da ecotextura fibrilar. Em particular, uma leve inclinação da sonda (escaneamentos de eixo curto) ou uma leve pressão exercida com sua extremidade caudal na pele (escaneamentos de eixo longo) pode ser útil para esse propósito (Fig. 22c,d,f). Uma vez que o tendão atingiu a refletividade máxima, a orientação do transdutor deve ser mantida constante enquanto se desloca a sonda para cima e para baixo. Cranialmente, ao nível intra-articular, o tendão do bíceps assume uma forma mais oval ou crescente enquanto se reflete sobre a cabeça do úmero e recobre a cartilagem hialina anecóica. Como o bíceps é intrinsecamente muito mais reflexivo e anisotrópico do que o supraespinal e o subescapular adjacentes, pequenas mudanças contínuas na orientação do transdutor podem ser úteis para reconhecer o tendão em sua porção intra-articular em varreduras de eixo curto. A origem do tendão do bíceps não é visível devido a problemas de acesso. Portanto, as variantes anatômicas da origem do tendão do bíceps não podem ser detectadas com US. Posicionar o paciente em flexão posterior pode, no entanto, ser útil para visualizar parte de sua porção mais proximal emergindo de debaixo da cobertura do acrômio. Distal às tuberosidades umerais, a cabeça longa do tendão do bíceps situa-se na frente da metáfise proximal do úmero. É importante examinar este nível porque mesmo pequenos derrames tendem a preencher a porção mais dependente da bainha do tendão (Fig. 23).

Fig. 22a–f. Anisotropia do tendão do bíceps. a,c Imagens de US de eixo longo de 12–5 MHz da cabeça longa do tendão do bíceps no sulco intertubercular com correlação de desenho esquemático b,d. a,b Se o examinador mantiver o transdutor paralelo à pele, o tendão do bíceps (pontas de seta) aparece levemente hipoecoico em decorrência de uma incidência oblíqua do feixe de US em relação às suas fibras. c,d Empurrando a extremidade caudal da sonda contra a pele, o tendão do bíceps (pontas de seta) demonstra uma ecotextura fibrilar bem definida composta de múltiplos ecos lineares paralelos. e,f Imagens de US de eixo curto de 12–5 MHz sobre o tendão do bíceps (ponta de seta) usando um transdutor ligeiramente diferente revelam uma estrutura de aparência hipoecoica (e) ou uma estrutura de aparência hiperecoica (f), dependendo de como a sonda é inclinada.

Fig. 23a–d. Bainha do tendão do bíceps. a Desenho esquemático de uma vista coronal através do ombro anterior demonstra as relações do tendão da cabeça longa do bíceps (bt) com os tendões do manguito rotador, incluindo o subescapular (SubS), o supraespinhal (SupraS) e o infraespinhal (InfraS). Em sua porção intra-articular, o tendão do bíceps é recoberto pela cápsula da articulação glenoumeral. Mais distalmente, o bíceps entra no sulco intertubercular, percorrendo entre os tubérculos maior (GT) e menor (LT). Nesse nível, é revestido por uma bainha de membrana sinovial que representa uma extensão anterior da articulação glenoumeral. b Imagem de US de eixo curto 12–5 MHz sobre o tendão do bíceps (bt) obtida aproximadamente 2 cm abaixo do sulco bicipital com correlação de imagem de RM ponderada em T2 c revela a bainha do tendão do bíceps distendida por fluido (asteriscos). Observe o mesotendão (ponta de seta) conectando as camadas visceral e parietal do envelope sinovial. Hs, diáfise umeral. d A imagem de US de eixo longo de 12 –5 MHz sobre a cabeça longa extra-articular do tendão do bíceps (bt) demonstra uma pequena quantidade de efusão da bainha (asteriscos). A extensão longitudinal geral da bainha do tendão do bíceps é mostrada.

Nessa área, uma pequena quantidade de fluido intrabainha, insuficiente para circundar o tendão, é um achado normal e não deve ser indicado no laudo. Mais caudalmente, a junção miotendínea do tendão do bíceps pode ser apreciada como uma diminuição gradual no tamanho do tendão e um aumento paralelo no tamanho do músculo. Situa-se profundamente ao tendão do peitoral maior e lateral à cabeça curta do músculo bíceps. (Fig. 24a). A porção distal do bíceps deve ser sempre avaliada, pois pode ocorrer ruptura ou calcificação neste nível. Na avaliação do tendão da cabeça longa do bíceps, a importância dos exames de eixo longo limita-se a confirmar a integridade do tendão em casos duvidosos com base na visualização de sua ecotextura fibrilar. O tendão peitoral é um tendão achatado largo que cruza anteriormente ao bíceps para se inserir no lábio lateral do sulco intertubercular, recebendo contribuições das três cabeças do músculo: clavicular (camada superficial), esternal (camada intermediária) e abdominal (camada profunda). camada). Quando o braço é rodado internamente, este tendão assume um curso arqueado sobre o bíceps, enquanto se torna reto na rotação externa. (Fig. 24b,c). É melhor avaliada com o braço abduzido e rodado externamente para estressar a região miotendínea (Rehman e Robinson 2005). A US é capaz de distinguir as três cabeças do músculo peitoral maior, mas não os componentes individuais do tendão porque as três camadas do tendão se misturam sem tecido conjuntivo interveniente significativo (Rehman e Robinson 2005).

Fig. 24a–c. Tendão do peitoral maior. a Desenho esquemático de uma vista coronal através do ombro anterior e da parte superior do braço mostra a inserção umeral do músculo peitoral maior (PMj) e as relações de seu tendão com a junção miotendínea da cabeça longa do músculo bíceps braquial (b) e o subescapular mais cranial (SubS). Devido à sua ampla inserção, o tendão peitoral é melhor examinado por meio de planos transversais deslocando a sonda para cima e para baixo sobre ele (setas). A inserção no lado superior direito da imagem ilustra a relação do tendão do peitoral maior (pontas de seta) com a junção miotendínea subjacente do bíceps braquial (b). Hs, diáfise umeral. b,c Imagens transversais de US de 12–5 MHz obtidas no eixo longo do tendão do peitoral maior (pontas de setas) enquanto o braço é mantido b em rotação externa ec interna. Na rotação externa, o tendão tem um curso reto empurrando a junção miotendínea do bíceps em direção à profundidade. Na rotação interna, o tendão está relaxado e tende a assumir um curso arqueado sobre o bíceps. Observe a posição mais anterior do bíceps em relação à inserção do peitoral na diáfise do úmero (Hs).

23. TENDÃO SUBESCAPULAR

Após o exame do bíceps, o paciente é solicitado a girar o braço externamente para avaliar o tendão do subescapular na face anterior do ombro. Essa manobra alonga o subescapular e ajuda a mover seu tendão de baixo do processo coracoide para uma posição mais superficial para um exame adequado (Fig. 25). A varredura dinâmica durante a rotação interna e externa passiva com o braço aduzido também pode ser útil para avaliar a integridade do subescapular. Enquanto o braço está em rotação externa, o examinador deve se lembrar de neutralizar a tendência do paciente de levantar e abduzir o cotovelo da parede torácica lateral. Isso pode ser facilmente evitado mantendo a mão em supinação enquanto gira o braço externamente. Condições que limitam a rotação externa, como gesso do ombro, podem levar a uma má delimitação das estruturas anteriores. Qualquer uma dessas restrições deve ser indicada no relatório.

Fig. 25a–f. Tendão do subescapular. a,d Cortes cadavéricos macroscópicos sobre o tendão do subescapular após a remoção do deltoide e das estruturas que formam o arco coracoacromial com b,e imagens de US de eixo longo 12–5 MHz correspondentes obtidas in vivo, mantendo o braço a,b em posição neutra e c ,d em rotação externa. Nas imagens cadavéricas, observe a relação do tendão do subescapular (seta dupla) com a cabeça longa do tendão do bíceps (asteriscos), o processo coracóide (Co) e o tendão conjunto da cabeça curta do bíceps e do coracobraquial (seta ). Em posição neutra e, mais ainda, em rotação interna, o aspecto US do tendão do subescapular (pontas de seta) aparece artificialmente hipoecóico (seta curva) devido ao seu trajeto oblíquo da superfície à profundidade até desaparecer, na maioria das vezes, sob o coracoide. Em contrapartida, na rotação externa (ver também encarte em d), o tendão é reposicionado em local mais superficial e lateral para um exame adequado. Observe a inserção do tendão do subescapular no tubérculo menor (LT). As barras verticais cinzas indicam a extensão geral do tendão como aparece nas imagens dos EUA. c,f Desenhos esquemáticos ilustram a relação entre a sonda e o tendão do subescapular (em preto) enquanto o braço é mantido c em posição neutra ef em rotação externa (seta curva).

Quando examinada em seu eixo curto, a estrutura multipenada do tendão normal do subescapular cria uma série de fendas hipoecoicas entre os fascículos que não devem ser confundidas com rupturas do tendão (Fig. 26). De fato, essas fissuras estão relacionadas a fibras musculares interpostas com fascículos tendinosos. Em varreduras de eixo curto, a tuberosidade menor tem uma aparência plana terminando em um contorno descendente suave localizado logo caudal à inserção do tendão (Fig. 26). Esse marco ósseo seria útil na avaliação de rupturas parciais do subescapular, pois indica o limite caudal da inserção do tendão. Como as rupturas parciais geralmente envolvem a porção cranial do tendão e preservam sua porção caudal, verificar a forma do tubérculo menor aumentaria a confiança na exclusão de uma ruptura completa. Em seu longo eixo, o tendão do subescapular tem formato convexo sobre o perfil curvilíneo da cabeça do úmero e é delineado por uma camada ecogênica representando a gordura subdeltóidea (Fig. 27). Nos exames mais mediais, a cabeça do úmero aparece coberta por uma camada de cartilagem articular. Ao examinar o tendão do subescapular em planos de eixo longo, deve-se estar ciente de que esse tendão é largo e, portanto, exige que o transdutor seja varrido para cima e para baixo até que sua largura total seja demonstrada (Fig. 27b). Além disso, deve-se saber que a inserção real do tendão do subescapular envolve uma porção limitada do tubérculo menor que é colocado lateralmente, próximo ao sulco bicipital (Fig. 27a). Movendo a sonda medialmente em planos transversais, o processo coracóide aparece como uma estrutura hiperecoica arredondada. Com a rotação interna do braço, o tendão do subescapular pode ser visto desaparecendo sob a sombra acústica do coracoide (Fig. 25a-c). As inserções da cabeça curta do bíceps (lateral), coracobraquial e peitoral menor (medial) no processo coracóide podem ser apreciadas deslocando a sonda caudalmente ao osso: o tendão da cabeça curta do bíceps é mais longo que o do músculo coracobraquial (Fig. 28). Profundamente a essas estruturas extrínsecas, o ventre muscular do subescapular, a superfície anterior da glenoide e o lábio anterior podem ser demonstrados em indivíduos esbeltos. Quando planos de eixo curto são obtidos, deve-se tomar cuidado para não confundir o ventre do músculo subescapular com um derrame hipoecoico na porção anterior dependente da bolsa subdeltoidea subacromial ou no recesso articular anterior. Especialmente em pacientes obesos, a avaliação por US dessas últimas estruturas pode ser problemática e requer sondas de baixa frequência (7.5–5 MHz).

Fig. 26a,b. Tendão subescapular normal. uma imagem de US sagital de 12–5 MHz sobre o eixo curto do tendão do subescapular revela uma série de fendas hipoecoicas (setas) através da substância do tendão refletindo sua estrutura multipenada. Observe a aparência plana do tubérculo menor (LT), que termina em um contorno descendente suave (linha tracejada) caudalmente à inserção do tendão. b A fotografia sobre a face lateral da cabeça do úmero ilustra a forma do tubérculo menor (linha tracejada) conforme ilustrado com US. A inserção no lado superior esquerdo da figura indica o posicionamento da sonda.

 

Fig. 27a,b. Tendão subescapular normal. a Imagem transversa de US de 12–5 MHz sobre o longo eixo do tendão do subescapular (pontas de seta). Este tendão situa-se profundamente ao músculo deltoide anterior e superficialmente à cabeça do úmero. Apresenta formato convexo e ecotextura fibrilar bem definida. Observe a área relativamente pequena (linha tracejada) da tuberosidade menor (LT) na qual o tendão se insere. b Desenho esquemático de uma vista coronal através do ombro anterior ilustra a técnica de exame. Devido à ampla inserção do tendão, o transdutor deve ser varrido (setas) para cima e para baixo para cobrir toda a sua largura. A inserção no lado superior esquerdo da figura indica o posicionamento da sonda.

 

Fig. 28a,b. Cabeça curta do tendão do bíceps, coracobraquial e peitoral menor. a,b Imagens transversais de US de 12–5 MHz obtidas a no nível do processo coracóide da escápula eb aproximadamente 2 cm caudal a ele. Em a, está ilustrada a relação do coracóide (Co) com a cabeça do úmero (HH), o tendão do subescapular (SubS) e o músculo deltoide. O coracóide é facilmente identificado à US devido à sua posição medial em relação à cabeça do úmero e ao aspecto curvilíneo hiperecogênico de sua superfície óssea. Em b, três estruturas individuais são vistas surgindo do coracóide. De lateral para medial, são eles: o tendão hiperecoico da cabeça curta do bíceps (seta curva), a junção miotendínea hipoecoica do coracobraquial (seta reta) e a do peitoral menor (pontas de seta).

 

24. TENDÃO DO SUPRASPINAL

Devido à sua posição peculiar entre o arco acromioclavicular e a cabeça do úmero, apenas a parte distal do tendão supraespinal pode ser examinada mantendo o braço do paciente em posição neutra (Fig. 29a). Para obter uma visualização mais completa desse tendão, solicita-se ao paciente que estenda o braço posteriormente, colocando a face palmar da mão na face superior da asa ilíaca com o cotovelo fletido, direcionado posteriormente e em direção à linha média, de modo que o o acrômio se afasta dele (Fig. 29b). Com esta manobra (comumente conhecida como posição modificada de Crass ou Middleton), o tendão é representado em toda a sua extensão, incluindo até mesmo a visualização de sua junção miotendínea (Crass et al. 1988b; Middleton et al. 1992). Quando o paciente assume essa posição, o supraespinal gira e se torna uma estrutura mais anterior (Fig. 29b). Alguns autores também sugeriram rotação interna forçada para a imagem do tendão supraespinal sob estresse. Essa posição, chamada de manobra de estresse ou posição de Crass, é obtida mantendo o ombro estendido, aduzido e rodado internamente com o cotovelo fletido, a palma da mão voltada para fora e os dedos apontando para a escápula contralateral (Crass et al. . 1987). Não deve haver espaço entre o cotovelo e a parede torácica lateral. Acreditamos que esta última posição tenha um papel no aumento da confiança diagnóstica na interpretação de achados patológicos sutis (ou seja, ruptura de espessura parcial), aplicando mais tensão nas fibras do tendão intactas ou deslocando o fluido bursal para longe de uma lágrima para melhor delinear sua largura . No entanto, examinar o supraespinhoso sob estresse apresenta algumas desvantagens: essa posição muitas vezes não é bem tolerada pelo paciente e, em muitos casos, não permite uma visualização adequada e completa de toda a largura do supraespinhoso, pois a rotação interna excessiva leva a uma avaliação mais difícil do seu terço anterior e das estruturas do intervalo do manguito rotador, que estão deslocadas muito medialmente. Além da varredura estática, a avaliação dinâmica do impacto subacromial pode ser tentada colocando a sonda no plano coronal com sua margem medial na margem lateral do acrômio. O paciente é solicitado a abduzir o braço enquanto ele está em rotação interna. Com esta manobra, o supraespinal e a bursa podem ser vistos passando profundamente ao arco coracoacromial. Em condições degenerativas, essa manobra auxilia na apreciação do difícil deslizamento do tendão espessado e da bolsa subacromial sob o acrômio (Fig. 30).

Fig. 29a,b. Posicionamento adequado para visualização do tendão supraespinal. Imagens de US de eixo longo de 12–5 MHz obtidas sobre o tendão supraespinal (pontas de seta) com o braço a em posição neutra e b fletido no cotovelo, mantendo a mão colocada sobre a crista ilíaca posterior e o cotovelo direcionado posteriormente (Crass ou Middleton modificados posição). O tendão supraespinal aparece como uma estrutura ecogênica espessa (pontas de seta) emergindo de baixo do acrômio (Acr) para se inserir no tubérculo maior (GT). Em b, o acrômio é afastado do tendão e pode ser representado em toda a sua extensão, inclusive com visualização de sua junção miotendínea. As barras verticais cinzas indicam a respectiva extensão do tendão como aparece nas imagens de US. Nesta posição, é importante perceber que o longo eixo do tendão está orientado aproximadamente 45° entre os planos sagital e coronal. Del, deltoide. As inserções no lado superior esquerdo da figura indicam o posicionamento do braço.

Fig. 30a–c. Manobra de impacto subacromial. a O transdutor é colocado no plano coronal com sua margem medial sobre a margem lateral do acrômio. A US dinâmica é realizada com o braço b em posição neutra e, em seguida, c progressivamente abduzindo-o em rotação interna. Com essa manobra, a US permite a visualização direta das relações entre o acrômio (A), a cabeça do úmero e o supraespinal interveniente (pontas de seta) e a bolsa subdeltóidea subacromial durante a movimentação ativa do ombro (seta), fornecendo informações sobre as possíveis causas da síndrome do impacto do ombro. GT, tuberosidade maior. Em estados normais, a passagem do tendão supraespinal é desobstruída.

Nos exames de eixo longo, o tendão supraespinal aparece como uma estrutura convexa em forma de bico que se estende profundamente à gordura subdeltoide e à bolsa subdeltoidea subacromial e superficialmente à cartilagem articular, que aparece como uma faixa hipoecoica lisa terminando na borda da convexidade da cartilagem articular. a cabeça do úmero, o colo do úmero, onde começa a tuberosidade maior (Fig. 31a). A forma da cabeça do úmero é um marco essencial ao examinar o tendão supraespinal e sua inserção na face cranial do tubérculo maior (Fig. 32). Semelhante a outros tendões do manguito, o supraespinal situa-se entre duas cavidades: a articulação glenoumeral, que se estende entre ele e a cartilagem até o colo do úmero, e a bolsa subacromial subdeltóidea, que fica logo acima do tendão e geralmente é separada dele por uma fina camada hiperecoica de gordura peribursal (Fig. 32). Em estados normais, essas cavidades estão colapsadas e, portanto, não visíveis. Frequentemente, a bursa não pode ser separada do tendão e ocasionalmente pode ser vista saliente além da borda lateral da tuberosidade (Fig. 31a). Nesses casos, não pode ser confundido com fibras tendíneas superficiais. Então, não se deve confundir as fibras musculares hipoecogênicas na área da junção miotendínea com uma ruptura proximal. O deltoide recobre a bursa e é visto inserindo-se na borda lateral do acrômio através de um tendão muito curto. (Fig. 29a, b). O tendão supraespinal normal tem aproximadamente 6 mm de espessura. Ocasionalmente, tendões maiores podem ser vistos em atletas, enquanto a espessura do manguito rotador em mulheres e pacientes idosos tende a ser menor do que em homens ativos mais jovens (Crass et al. 1988).

Fig. 31a,b. Tendão supraespinal normal. a Imagem de US de eixo longo de 12–5 MHz sobre o tendão supraespinal. Este tendão tem formato de bico convexo caracterizado por um padrão homogêneo de ecos de nível médio. Encontra-se sobre a cartilagem hipoecoica (losango) da cabeça do úmero antes de se inserir na tuberosidade maior (GT). A bolsa subdeltóidea subacromial (pontas de seta) recobre o tendão e pode se estender lateralmente (seta curva) para protuberância além da borda lateral da tuberosidade. Nesta área, a bursa não pode ser confundida com fibras tendíneas externas. b Imagem de US de eixo curto 12–5 MHz sobre o tendão supraespinal demonstra a porção intra-articular ecogênica oval do tendão do bíceps (bt) localizada anterior e medialmente a ele. O tendão supraespinal situa-se entre a cartilagem umeral (losango) e a bolsa subacromial subdeltoidea (pontas de seta). As inserções no lado superior esquerdo da figura indicam o posicionamento do transdutor.

Fig. 32a,b. Marcos anatômicos do tendão supraespinal. a Fotografia mostrando uma vista coronal da cabeça do úmero. O colo do úmero (ponta de seta) separa lateralmente o tubérculo maior, onde o tendão do supraespinal se insere, da cabeça do úmero, sobre a qual o tendão do supraespinal fica livre. b Desenho esquemático de uma vista coronal através da cabeça do úmero demonstra a posição do tendão supraespinal (SupraS) em relação aos pontos de referência ósseos descritos em a. Observe que a inserção do tendão (linha tracejada) se estende desde o colo umeral (ponta de seta) até o ângulo superolateral do tubérculo maior (GT). Semelhante a outros tendões do manguito, o supraespinhal situa-se entre duas cavidades: a articulação glenoumeral (seta reta) que se estende entre ele e a cartilagem até atingir o colo do úmero, e a bolsa subdeltóidea subacromial (seta curva) situada logo acima do tendão e geralmente separados por uma fina camada hiperecoica de gordura peribursal. A bolsa se estende além da borda lateral do tubérculo maior.

Quando o ombro é examinado em flexão posterior, podem surgir dúvidas, principalmente em iniciantes, se a sonda está corretamente orientada ao longo do eixo longo real do tendão. Para resolver este problema, um truque do comércio é referir-se à porção intra-articular do bíceps como um ponto de referência para obter o posicionamento adequado do transdutor para a imagem do supraespinal (Fig. 6.33). De fato, os dois tendões correm paralelos um ao outro e o bíceps intra-articular é facilmente reconhecido devido ao seu padrão fibrilar mais claramente definido. O examinador deve primeiro girar o transdutor até que o bíceps esteja o mais alongado possível na imagem de US (aproximadamente 45% entre os planos coronal e sagital) (Fig. 33a,b). Em seguida, a sonda é movida posteriormente sobre o supraespinhoso sem alterar sua orientação (Fig. 33c,d). A imagem resultante será ao longo do eixo do supraespinal. Em varreduras de eixo longo, um local típico onde a anisotropia pode criar armadilhas é a área do tendão que recobre o colo anatômico do úmero. Nesta área, a anisotropia é produzida por um curso divergente curvo das fibras articulares do tendão à medida que se aproximam da inserção e não deve ser confundida com uma ruptura parcial do manguito rotador (Fig. 34). É importante balançar o transdutor suavemente para visualizar corretamente esta porção do tendão, em um plano perpendicular ao feixe de US. Na verdade, as lágrimas de espessura parcial geralmente ocorrem neste local e têm uma aparência semelhante. Em contraste com o subescapular, o tendão supraespinhal normal é composto por uma matriz homogênea de ecos de nível médio, uma aparência um pouco diferente de outros tendões do corpo, que possuem uma estrutura fibrilar bem definida (Fig. 31a). Esse padrão parece ser o resultado da orientação variada das fibras, porque o supraespinal e o infraespinal se alargam e se interdigitam (Fig. 35).

Fig. 33a–d. Orientação adequada do transdutor para avaliação do tendão supraespinal de acordo com seu longo eixo. a,c Desenhos esquemáticos sobre o ombro mostrando o posicionamento do transdutor e b,d imagens de US de 12–5 MHz correspondentes. a,b O examinador primeiramente se refere à porção intra-articular do tendão do bíceps como ponto de referência devido ao seu padrão fibrilar bem definido. O transdutor é então girado sobre ele até que o bíceps apareça o mais alongado possível no campo de visão da imagem de US (setas). c,d Em seguida, a sonda é deslocada para cima e posteriormente sobre o tendão supraespinal (pontas de seta) sem alterar sua orientação. A imagem resultante está em eixo com o supraespinal. GT, tuberosidade maior.

Fig. 34a–d. Artefato hipoecoico no tendão do supraespinal mimetizando doença. a Desenho esquemático através do eixo longo do tendão supraespinal com b imagem de US de 12–5 MHz correspondente revela um curso reto das fibras do tendão mais superficiais (1) à medida que se aproximam da inserção no tubérculo maior (GT). Em contraste, as fibras articulares do tendão (2) assumem um curso divergente curvo na área pré-insercional, possivelmente levando a um artefato hipoecoico (asterisco) relacionado à anisotropia. A aparência deste artefato imita de perto uma ruptura de espessura parcial do lado articular do supraespinal. Observe a cartilagem umeral hipoecoica (losango) e o colo umeral (ponta de seta). c,d Desenhos esquemáticos ao longo do eixo do tendão supraespinal ilustram o posicionamento adequado do transdutor para corrigir esse artefato. A sonda deve ser levemente balançada para visualizar a porção pré-insercional do tendão em um plano o mais perpendicular possível ao feixe de US.

Fig. 35a–d. Ecotextura do tendão supraespinal. a Desenho esquemático de uma vista lateral através do manguito rotador demonstra o tendão do supraespinal (SupraS) composto por um feixe cilíndrico de fibras (linhas pretas) com um trajeto reto originando-se da parte anterior do ventre muscular e um componente plano (setas brancas) que afunila posteriormente e infiltra a superfície inferior do tendão cilíndrico. Este último componente é prevalente e envolve fibras cruzadas provenientes dos tendões supraespinal e infraespinal (InfraS). bt, tendão do bíceps. b Imagem de US de eixo longo de 12–5 MHz sobre o terço anterior do supraespinal demonstra o feixe cilíndrico anterior (preto em a) caracterizado por uma ecotextura fibrilar bem definida (seta) em comparação com o componente do tendão plano adjacente (ponta de seta). c,d Imagens transversais de US de 12–5 MHz sobre os dois terços anteriores do tendão supraespinal obtidas com orientação do transdutor ligeiramente diferente. Observe a intensa anisotropia afetando o feixe cilíndrico anterior de fibras (seta grande). Este componente do tendão aparece alternativamente como uma estrutura oval hipoecoica ou hiperecoica, enquanto o componente plano adjacente localizado profundamente (seta curva) e lateral (seta fina) a ele mantém a mesma refletividade apesar da inclinação do transdutor. O asterisco indica fibras musculares pertencentes à junção miotendínea do tendão supraespinal. bt, tendão do bíceps.

Em outras palavras, quando a varredura é obtida ao longo do eixo do tendão, o plano pode não estar no eixo real das fibras do tendão para produzir ecos especulares intensos. No entanto, há uma porção tendinosa mais fibrilar na ecotextura e anisotrópica no supraespinal: localiza-se anteriormente e parece estar relacionada a um feixe cilíndrico de fibras de trajeto reto originando-se da parte anterior do ventre muscular. Esta porção do tendão pode imitar um tendão do bíceps devido à sua forte anisotropia (Fig. 35b,d). A outra porção plana do tendão afunila posteriormente e infiltra a superfície inferior do tendão cilíndrico. Às vezes, uma faixa hipoecoica pode ser vista separando as partes plana e cilíndrica do tendão: não deve ser confundida com uma ruptura do manguito rotador.

Em seu eixo curto, o supraespinhoso apresenta formato convexo e é composto por uma textura homogênea de ecos de nível médio (Fig. 31b). Como o resto do manguito, o supraespinal geralmente parece mais ecogênico em comparação com o músculo deltoide sobrejacente. As diferentes porções do tendão (anterior e posterior) devem ser examinadas separadamente para evitar problemas relacionados à anisotropia. Enquanto a borda anterior do supraespinal é claramente apreciada, não há uma interface clara entre o supraespinal e o infraespinal devido à estrutura entrelaçada desses tendões. De fato, o supraespinhoso e o infraespinhoso formam um continuum e não podem ser claramente distinguidos na imagem de US ou artroscopia. Se a sonda for deslocada muito posteriormente em planos de eixo curto, uma disposição multicamada de fibras tendíneas pode ocasionalmente ser observada com uma orientação diferente em relação ao supraespinal (Fig. 36). Essas fibras pertencem ao infraespinal e são, portanto, visualizadas fora do plano. Não se deve confundi-los com a parte mais posterior do supraespinal. Para separar a contribuição dos dois tendões, alguns autores sugeriram que o supraespinal tenha aproximadamente 1.5 cm de largura; portanto, em planos de eixo curto, acredita-se que o primeiro 1.5 cm do manguito rotador localizado logo póstero-lateral ao tendão do bíceps represente o tendão supraespinal e a próxima porção posterior do manguito o infraespinal (Fig. 37a, b) (Teefey et al. 1999, 2000a). Acreditamos que esse método tenha limitações relacionadas às diferentes massas corporais dos sujeitos e à estrutura complexa desses tendões. Como alternativa, pode-se tentar obter imagens de US mais proximalmente, sobre as junções miotendíneas desses tendões: ocasionalmente pode-se observar um plano de separação entre eles (Fig. 37c,d).

Fig. 36a,b. Junção do tendão supraespinal-infraespinal. a Imagem de US de eixo longo de 12–5 MHz sobre a junção tendão supraespinal-infraespinal obtida mantendo a sonda orientada para a avaliação do tendão supraespinal em seu eixo longo, conforme descrito na Fig. 6.33. b Durante um deslocamento posterior excessivo da sonda, aparece uma disposição multicamada de fibras tendíneas (setas). Essas fibras não devem ser confundidas com o tendão do supraespinal posterior (SupraS), pois pertencem ao infraespinal. Quando esse achado é apreciado durante a varredura, o transdutor deve ser deslocado anteriormente para examinar o supraespinal ou deve ser alterado de acordo com a posição descrita na Figura 42 para examinar o infraespinal, pois essas fibras são visualizadas fora do plano.

Fig. 37a–d. Junção do tendão supraespinal-infraespinal. a Desenho esquemático de uma vista lateral através do manguito rotador com b imagem de US de 12–5 MHz correspondente obtida de acordo com o eixo curto dos tendões demonstra o supraespinal (SupraS) e o infraespinal (InfraS) como estruturas entrelaçadas e fundidas. Para separá-los um pouco, pode-se considerar que o tendão supraespinal tem aproximadamente 1.5 cm de largura. Portanto, em planos de eixo curto, os primeiros 1.5 cm do manguito rotador localizado logo póstero-lateral ao tendão do bíceps (bt) podem ser referidos ao tendão do supraespinal e a porção posterior do manguito seguinte ao infraespinal. SubS, subescapular. c Desenho esquemático de uma vista lateral através do manguito rotador com d correspondente imagem de US de 12–5 MHz obtida pela colocação do transdutor proximalmente, no nível da junção miotendínea do supraespinal (SupraS) e infraespinhal (InfraS), revela os dois músculos (asterisco e estrela) separados por um plano de clivagem hiperecoico (setas). Este plano pode ser considerado como uma separação ideal entre o supraespinal e o infraespinal.

Deslocando o transdutor para um nível mais proximal, o ligamento coracoacromial pode ser visto como uma banda fibrilar unindo o acrômio ao coracóide. Este ligamento é normalmente reto ou ligeiramente convexo e pode ser visto sobrejacente à junção miotendínea do supraespinal e do bíceps. (Fig. 38). Em seu eixo curto, o ligamento coracoacromial é mais difícil de ser apreciado devido a uma ecogenicidade semelhante com a gordura circundante e pode ser demonstrado apenas em casos de distensão bursal relacionada ao impacto e bursite séptica como sinal de incisura na parede bursal. Medial ao arco coracoacromial, o músculo supraespinal pode ser visto como uma estrutura trapezoidal hipoecoica que se encontra abaixo do trapézio plano. Em continuidade com o tendão cilíndrico, o tendão intramuscular pode ser demonstrado como uma estrutura hiperecoica localizada na porção anterior do músculo supraespinal. O volume total do músculo e sua ecogenicidade podem ser avaliados com US para avaliar atrofia e infiltração de gordura. Em um estudo quantitativo de indivíduos saudáveis, verificou-se que a área transversal do músculo supraespinal era maior no lado dominante e progressivamente diminuída com o envelhecimento (Katayose e Magee, 2001).

Fig. 38a,b. Ligamento coracoacromial. a Desenho esquemático de uma vista lateral através do manguito rotador demonstra o posicionamento adequado do transdutor para examinar o ligamento coracoumeral. Ele deve ser deslocado proximalmente quando orientado no eixo curto sobre o tendão supraespinal anterior (SupraS). Acr, acrômio; C, coracóide; SubS, tendão do subescapular. b A imagem de US de 12–5 MHz correspondente demonstra o ligamento coracoumeral (pontas de seta) como uma faixa fibrilar levemente convexa que se sobrepõe à junção miotendínea do tendão supraespinal e do bíceps (bt). Observe que o supraespinal apresenta duas origens discretas para o feixe cilíndrico anterior (seta grande) e o componente do tendão plano posterior (setas finas).

 

25. INFRASPINATUS E TENDÕES MENORES TERES

O exame dos tendões infraespinal e redondo menor requer o posicionamento do transdutor na articulação glenoumeral posterior com o antebraço em supinação na coxa ipsilateral ou com a mão do paciente no ombro oposto. Acreditamos que a primeira abordagem funcione melhor, pois evita o reposicionamento do tendão muito anterior, o que pode dificultar a separação de suas fibras do supraespinal. Usando essa abordagem posterior, a espinha da escápula pode ser um ponto de referência útil para distinguir esses tendões (Fig. 39). Primeiramente, deve-se palpar a espinha escapular e colocar o transdutor sobre ela, em posição mais medial em relação ao tubérculo maior (Fig. 39a): deslocando o transdutor para cima no plano sagital, a fossa supraespinhosa e o músculo supraespinhoso podem ser encontrados profundamente ao músculo trapézio (Fig. 39b). Depois disso, os músculos infraespinal e redondo menor podem ser representados como estruturas individuais profundas ao músculo deltoide, deslocando o transdutor para baixo até a espinha escapular. (Fig. 39c).

Fig. 39a–e. Marcos anatômicos para examinar os músculos posteriores. a–c Desenhos esquemáticos de uma visão sagital através do aspecto posterior do ombro ilustram as relações entre os músculos da espinha escapular (asterisco), o supraespinal (1), o infraespinal (2) e o redondo menor (3). a Para distinguir os músculos posteriores, a espinha da escápula deve ser considerada como um ponto de referência palpável útil. b Deslocando o transdutor para cima da espinha escapular no plano sagital, a fossa supraespinhal e o músculo supraespinhal (1) podem ser avaliados profundamente ao trapézio. c Deslocando o transdutor para baixo da espinha escapular, os músculos infraespinal (2) e redondo menor (3) são descritos como estruturas individuais profundas ao deltoide. d A visão cadavérica macroscópica do ombro póstero-superior demonstra a respectiva posição dos músculos supraespinal (SupraS), infraespinal (InfraS) e redondo menor (Tm) em relação à espinha escapular (asteriscos) e ao acrômio (Acr). e A imagem de US com campo de visão estendido de 12–5 MHz obtida no plano sagital sobre o ombro posterior demonstra a espinha escapular (asterisco) como uma proeminência óssea semelhante a um dedo bem definida separando o trapézio cranial e o supraespinal do deltoide caudal, músculos infraespinal e redondo menor.

Cada um desses músculos é caracterizado por uma aponeurose central e deve ser avaliado e comparado quanto ao tamanho e ecogenicidade (Fig. 40a). O músculo redondo menor é menor que o infraespinal e tem uma seção transversal arredondada, enquanto o infraespinal é mais oval na aparência. Em alguns casos, esses músculos são fundidos e exibem uma aponeurose central alongada comum (Fig. 40b). A varredura sistemática sobre esses músculos pode ajudar a descartar alterações ecotexturais relacionadas a rupturas de tendão e patologia nervosa. De fato, certas doenças do ombro, como a neuropatia supraescapular, podem ser reconhecidas com base na atrofia muscular detectada nesses exames. Depois de escanear os músculos, o transdutor é varrido em direção ao tubérculo maior nos planos sagitais e os dois tendões podem ser apreciados como estruturas hiperecoicas individuais surgindo dos respectivos músculos, sendo o maior e mais cranial o infraespinal, e o menor e caudal, o redondo. menor (Fig. 41). Muitas vezes, o perfil da face posterior do tubérculo maior pode demonstrar duas facetas separadas na inserção desses tendões (Fig. 41).

Fig. 40a,b. Músculos infraespinal e redondo menor normais. uma imagem de US sagital de 12–5 MHz sobre a fossa infraespinhal demonstra o infraespinal superior (InfraS) e o redondo menor (Tm), cada um caracterizado por uma aponeurose hiperecoica individual (setas). b Mesmo plano de varredura em outro paciente. Encontra-se um único músculo posterior (pontas de seta) formado pela união dos dois ventres do infraespinal e redondo menor. Observe a ampla aponeurose central desse músculo (setas). Asterisco, espinha da escápula. A inserção no lado superior esquerdo da figura indica o posicionamento do transdutor.

Fig. 41a,b. Tendões normais do infraespinal e redondo menor. a Imagem de US sagital de 12–5 MHz sobre o eixo curto dos tendões infraespinal e redondo menor. Esses tendões podem ser vistos originando-se, respectivamente, do músculo infraespinal maior (setas abertas) e do músculo redondo menor menor (seta branca). Observe duas facetas separadas (1, 2) na face posterior do tubérculo maior (linha tracejada) para a inserção desses tendões. b A fotografia sobre a face posterior da cabeça do úmero ilustra a forma do tubérculo maior (linha tracejada), bem como as duas facetas (1, 2) para inserção do tendão representadas com US. A inserção no lado superior esquerdo da figura indica o posicionamento do transdutor.

Nos exames de eixo longo, o tendão infraespinal aparece como uma estrutura espessa em forma de bico que percorre profundamente ao deltoide e superficialmente à face posterior da cabeça do úmero, do lábio posterior e da glenoide óssea. (Fig. 42a). O tendão redondo menor, o menor tendão do manguito, tem um curso mais oblíquo que o do infraespinal e surge excentricamente em relação ao músculo. (Fig. 42b). Portanto, a sonda deve ser orientada obliquamente para a imagem em seu longo eixo. Cada tendão deve ser examinado separadamente. Deve-se ter o cuidado de avaliar o tendão infraespinal até sua inserção. De fato, pelo menos quando o braço é mantido em rotação interna, o tendão pode se projetar sobre o aspecto lateral e não posterior do ombro. A varredura dinâmica durante a rotação interna e externa passiva com o braço aduzido pode ajudar o examinador a avaliar o nível de inserção e a integridade de ambos os tendões.

Fig. 42a,b. Tendões normais do infraespinal e redondo menor. a,b Imagens transversais de US de 12–5 MHz sobre o longo eixo dos tendões a do infraespinal eb dos tendões redondo menor. a O tendão infraespinal surge dentro do músculo a partir de uma aponeurose central espessa (ponta de seta) e aparece como uma estrutura espessa em forma de bico (setas) que percorre profundamente ao músculo deltoide e superficial à face posterior da cabeça do úmero (HH). labrum (asterisco) e a glenóide óssea (Gl). b Imediatamente caudal a ele, o tendão redondo menor (setas) aparece como uma estrutura fibrilar menor surgindo excentricamente em relação ao ventre muscular (ponta de seta). As inserções no lado superior esquerdo da figura indicam o respectivo posicionamento do transdutor. Observe a orientação ligeiramente oblíqua da sonda necessária para a imagem do tendão redondo menor ao longo de seu eixo maior,

 

26. INTERVALO DA MANGUEIRA DO ROTADOR

Antes de entrar no sulco bicipital, o tendão do bíceps passa pelo “intervalo do manguito rotador”, um espaço livre delimitado pelos tendões subescapular e supraespinal. Nesse espaço, o tendão do bíceps é retido em sua devida localização pelo ligamento coracoumeral, que corre acima dele como teto, e pelo ligamento glenoumeral superior. (Fig. 43a, 44a). Na US, o ligamento coracoumeral pode ser visto como uma faixa espessa de tecido ecogênico homogêneo, apertada entre o subescapular e o supraespinal e localizada logo acima do bíceps. (Fig. 43b). Frequentemente, observa-se uma fina camada hipoecoica originando-se da borda profunda do tendão supraespinal e interpondo-se entre o ligamento e o tendão do bíceps, achado que pode representar a cápsula articular (Fig. 43b). O ligamento coracoumeral é melhor representado em varreduras de eixo curto enquanto o braço é mantido em flexão posterior, porque essa posição causa abertura máxima do intervalo do manguito rotador, alonga o bíceps contra a cartilagem umeral e aperta o ligamento. É necessária uma técnica de varredura cuidadosa para ajustar a orientação do transdutor para evitar anisotropia: normalmente, o bíceps é muito mais anisotrópico do que o ligamento coracoumeral.

Fig. 43a,b. Intervalo do manguito rotador: nível proximal. a Desenho esquemático ilustra a relação do ligamento coracoumeral (setas) com os tendões subescapular (SubS) e supraespinal (SupraS). O ligamento forma o teto da porção intra-articular do tendão do bíceps (bt). GT, tuberosidade maior; LT, tuberosidade menor; InfraS, infraespinhoso. A cápsula (pontas de seta) da articulação glenoumeral passa profundamente aos tendões do manguito rotador e ao ligamento coracoumeral e superficialmente ao tendão do bíceps. b A imagem de US transversa de 12–5 MHz correspondente demonstra a porção intra-articular ecogênica do tendão do bíceps (bt) sobre a cartilagem umeral (rhombi) entre os tendões supraespinal e subescapular. O ligamento coracoumeral (LCC) é considerado uma faixa ecogênica de tecido superficial ao bíceps. Uma fina camada hipoecoica (pontas de seta) saliente da borda profunda do supraespinal intervém entre o ligamento e o bíceps, possivelmente refletindo a interface capsular.

Ocasionalmente, as estruturas intervalares podem formar uma grande lacuna em ambos os lados do bíceps, que não deve ser interpretada erroneamente como uma ruptura. Menos de 1 cm distalmente, a parte anterior (medial) do ligamento coracoumeral se une ao ligamento glenoumeral superior para formar a “polia de reflexão”, que se insere no tubérculo menor (Fig. 44a, b). A este nível, o bíceps é elevado em relação ao osso e assume uma orientação oblíqua devido à polia que o envolve de forma curvilínea. É concebível que as fibras mediais profundas da polia que infiltram a superfície inferior do bíceps neste plano possam refletir contribuições do ligamento glenoumeral superior. Como o processo de subluxação do tendão tende a se iniciar nesse local, as relações entre o bíceps, o segmento cranial do sulco e a porção superior do tendão do subescapular devem ser cuidadosamente avaliadas. Deve-se tomar cuidado para não confundir a dupla imagem produzida pelas estruturas da polia com uma divisão longitudinal do bíceps. Mais distalmente, no sulco bicipital proximal, o bíceps encontra-se em estreito contato com o subescapular e aqui é estabilizado por bandas fibrosas que dele se originam. (Fig. 44c,d). Essas fibras formam o ligamento transverso do úmero, que pode ser representado como uma fina camada ecogênica sobrejacente ao sulco.

Fig. 44a–d. Intervalo do manguito rotador: níveis intermediário e distal. a Desenho esquemático com b imagem de US transversal de 12–5 MHz correspondente do nível intermediário do intervalo do manguito rotador. O cordão medial do ligamento coracoumeral (LCC) e o ligamento glenoumeral superior (LSGU) formam uma tipoia anterior (pontas de seta) ao redor do tendão do bíceps (asterisco), a chamada polia de reflexão. Na imagem de US, observe que o bíceps está elevado neste local em relação ao osso e assume uma orientação oblíqua devido à polia que o envolve em forma de meia-lua. As fibras profundas da polia que infiltram a superfície inferior do tendão do bíceps fazem parte do ligamento glenoumeral superior. SubS, subescapular; SupraS, supraespinhoso. c Desenho esquemático com d imagem de US transversal de 12–5 MHz correspondente do nível distal do intervalo do manguito rotador. Na proximidade do sulco bicipital, o tendão do bíceps (asterisco) encontra-se em contato com o tubérculo menor (LT) e o tendão do subescapular (SubS) e é estabilizado por bandas fibrosas dele decorrentes. As pontas de seta indicam a inserção do tendão supraespinal no tubérculo maior (GT).

 

27. OMBRO ALÉM DO PUNHO

Uma vez concluída a avaliação sistemática dos tendões do manguito rotador, o exame de US deve ser focado para avaliar outras estruturas ao redor da articulação do ombro, incluindo o espaço articular glenoumeral, a bolsa subdeltóidea subacromial e a articulação acromioclavicular. Em casos selecionados, exames adicionais podem ser obtidos para obter imagens do lábio fibrocartilaginoso (para descartar patologia paralabral), a morfologia do acrômio (para excluir um os acromialis) e a axila (para avaliação de derrames articulares e distúrbios na axila, incluindo corpos soltos intra-articulares).

 

28. ESPAÇO SINOVIAL GLENOUMERAL

Como dito anteriormente, a cápsula articular glenoumeral se estende das margens do lábio e da borda da glenoide até o colo anatômico do úmero. A cápsula é frouxa e redundante para permitir uma ampla gama de movimentos do braço. O grande recesso axilar surge, por exemplo, de um dobramento profundo da cápsula que permite a elevação completa do braço sem esticar a cápsula inferior. O mesmo vale para os recessos anterior e posterior, que permitem a rotação externa e interna máxima do braço. Em estados normais, a pequena quantidade de líquido sinovial contida no espaço articular não pode ser reconhecida com US. Por outro lado, a US tem alta sensibilidade para apreciar até mesmo uma quantidade mínima de líquido patológico dentro dos principais recessos sinoviais (ou seja, a bolsa axilar dependente, os recessos posterior e anterior e a bainha da cabeça longa do tendão do bíceps).

Embora uma abordagem caudal através da axila tenha sido descrita para avaliar a bolsa axilar, as varreduras transversais posteriores são geralmente preferidas para melhor acessibilidade. Uma vez localizado o tendão redondo menor, o transdutor é deslocado mais caudalmente para investigar o espaço intermediário entre a metáfise umeral e o colo inferior da escápula, onde se encontra a bolsa axilar. Se distendida por efusão considerável, esta bolsa é visível como uma área cheia de líquido.

O recesso posterior é melhor examinado em varreduras transversais, colocando o transdutor sobre o tendão infraespinal (Fig. 45). Um derrame preenchendo o recesso posterior aparece como um crescente hipoanecóico circundando a ponta do lábio posterior. Em derrames maiores, o tendão infraespinal pode ser visto deslocado posteriormente pelo fluido contido no recesso. Em casos duvidosos, o examinador pode induzir alterações na forma do recesso movendo passivamente o braço do paciente externa e internamente, o que resulta em redução/aumento da tensão da cápsula posterior e do infraespinhoso sobrejacente. Devido à falta de vasos intervenientes e fácil acessibilidade, procedimentos de aspiração por agulha ou injeção no recesso posterior podem ser realizados com segurança sob orientação de US com o paciente sentado ou em decúbito ventral (Fessell et al. 2000; Zwar et al. 2004). Este recesso pode ser selecionado para uma colocação segura da agulha guiada por US para artrografia do ombro (Cicak et al. 1992; Valls e Melloni 1997).

Fig. 45a,b. Recesso posterior da articulação glenoumeral. a Imagem transversa de US de 12–5 MHz sobre o ombro posterior com b correlação de RM ponderada em gradiente-eco em T2* demonstra um derrame hipoecoico (asterisco) distendendo o recesso posterior. Este recesso está localizado entre a cabeça do úmero (HH) e a face posterior da glenóide óssea (Gl), profundamente ao tendão e músculo infraespinal (InfraS).

A avaliação do recesso anterior por US é mais complexa devido à sua localização profunda e muitas vezes requer um pequeno transdutor de matriz curva, frequências mais baixas e uma técnica de varredura cuidadosa. Quando o fluido está presente no recesso anterior, pode ser observado em exames transversais como um halo hipoecoico circundando o lábio anterior. Da mesma forma, o recesso subescapular (também conhecido como bursa subescapular) é difícil de avaliar de forma confiável com US devido ao seu pequeno tamanho e problemas de acesso relacionados à sua localização profunda à ponta do coracoide. Este é um pequeno recesso em forma de sela localizado entre o colo anterior da escápula e o tendão do subescapular que pode se estender acima do tendão para cobrir sua face anterior. Usando varreduras transversais ou sagitais, o principal ponto de referência a ser encontrado é o coracóide: um derrame no recesso subescapular pode ser demonstrado como uma pequena área hipoanecóica localizada caudal e posteriormente ao osso e aderente ao tendão do subescapular (Fig. 46). O recesso subescapular não deve ser confundido com a bolsa subcoracóide maior que se estende mais caudalmente e não se comunica com a articulação glenoumeral, pois é uma extensão da bolsa subdeltóidea subacromial (Fig. 46b, 47) (Grainger et al. 2000). A bolsa subcoracoide situa-se profundamente ao tendão conjunto da cabeça curta do bíceps e do coracobraquial, em uma localização mais medial em relação ao tendão subescapular e ao coracoide, podendo conter derrame abundante em casos de roturas do manguito rotador anterior (Fig. 47c). É melhor examinado mantendo o braço do paciente aduzido, fazendo a varredura apenas inferior e medialmente ao coracoide. A distinção entre o recesso do subescapular e a bolsa subcoracoide é relevante porque as causas de um derrame do recesso subescapular podem ser diferentes das causas de um derrame da bursa subcoracoide (que é mais frequentemente associado a rupturas do manguito rotador, incluindo rupturas do intervalo do manguito rotador) (Grainger et al. 2000).

Fig. 46a-d. Recesso subescapular da articulação glenoumeral. uma imagem de RM ponderada em T1 sagital oblíqua sobre a glenoide revela a extensão do recesso subescapular superior (asterisco) em um paciente com derrame articular. O recesso subescapular é um pequeno recesso em forma de alforje situado anteriormente à cápsula articular glenoumeral, entre o colo anterior da escápula e o subescapular (SubS), que se estende acima desse músculo para cobrir sua face anterior. Observe a cavidade articular glenoumeral anterior (setas retas) com o ligamento glenoumeral médio (cabeça de seta) e o recesso sinovial posterior (seta curva). b Desenho esquemático de uma visão sagital oblíqua através da glenoide (Gl) ilustra as relações dos recessos glenoumeral superior (asterisco) e inferior (estrela) com os recessos glenoumeral superior (em amarelo), médio (em roxo) e inferior (em verde) ligamentos. Observe que o recesso subescapular superior se estende abaixo do coracóide (Co) e acima do subescapular (a) até atingir a face anterior do músculo. Este recesso não deve ser confundido com a bolsa subcoracoide adjacente (ponta de seta) que intervém entre o subescapular e o coracobraquial e a cabeça curta do tendão do bíceps (b) e tem maior extensão caudal (ver Fig. 6.47). Observe os recessos axilar (setas) e posterior (seta curva) da articulação glenoumeral. Acr, acrômio. Ao contrário do recesso subescapular superior, o recesso inferior (estrela) é menor e situa-se profundamente ao músculo subescapular. c Imagem sagital de US 12–5 MHz sobre o processo coracoide (Co) demonstra o recesso subescapular superior (asterisco), que é parcialmente mascarado pelo osso interveniente e localizado entre o tendão conjunto (CjT) da cabeça curta do bíceps e o coracobraquial e a ponta do subescapular (SubS). d A imagem transversa de US de 12–5 MHz obtida logo abaixo do coracóide ilustra as relações do recesso subescapular superior (asteriscos) com o tendão conjunto do coracobraquial e a cabeça curta do bíceps (CjT) e o subescapular (SubS). HH, cabeça do úmero.

Finalmente, a bainha sinovial do tendão da cabeça longa do bíceps é formada por uma extrusão da membrana sinovial articular. Como a bainha é meramente uma extensão da cavidade articular, a efusão intra-articular pode levar ao líquido na bainha. Líquido secundário a uma tendinite isolada do bíceps é raro.

Fig. 6.47a–c. Bursite subcoracoide. Imagens transversais de US de 12–5 MHz obtidas inferiormente e medialmente ao coracoide em três pacientes com distensão crescente da bursa subcoracoide (asteriscos). Semelhante ao recesso do subescapular, a bursa subcoracoide se estende profundamente ao tendão conjunto (CjT) da cabeça curta do bíceps (sBT) e do coracobraquial (CBr) e medialmente ao tendão do subescapular (SubS) para reduzir o atrito entre essas estruturas. Quando distendida por grande derrame, essa bursa se estende mais medialmente em relação ao coracoide. Uma comunicação natural (pontas de seta) entre ela e a bursa subacromial subdeltoidea maior pode existir em algumas pessoas, ajudando assim o examinador a distinguir a bursite subcoracoide do fluido articular em
recesso do subescapular. HH, cabeça do úmero.

29. BURSA SUBDELTOIDE SUBACROMIAL

A bolsa subdeltóidea subacromial aparece como um complexo de 2 mm de espessura composto por uma camada interna de fluido hipoecoico entre duas camadas de gordura peribursal hiperecoica (van Holsbeeck e Strouse 1993). Em estados normais, a membrana sinovial da bursa não pode ser representada com US. Espessamento hipoecoico das paredes da bolsa pode ser observado em uma variedade de distúrbios do ombro, dentre os quais o impacto anterossuperior é o mais importante (Fig. 48a). Nesses casos, a bursa assume uma aparência pseudosólida e pode ser difícil de delinear a partir do tendão supraespinal subjacente, imitando um pouco uma tendinopatia degenerativa. Um sinal de entalhe no perfil superior da bursa no ponto onde ela passa profundamente ao ligamento coracoacromial pode ajudar nessa diferenciação (Fig. 48b,c). Como o fluido intrabursal pode migrar dependendo da gravidade e do posicionamento do braço, as várias porções bursais devem ser avaliadas sistematicamente. Também deve-se tomar cuidado para não aplicar pressão excessiva com a sonda sobre a bursa, para não negligenciar pequenos derrames.

Fig. 48a–c. Bursite subdeltóidea subacromial. a As imagens de US de 12–5 MHz de eixo curto e b de eixo longo sobre o tendão supraespinal (SupraS) demonstram espessamento hipoecoico das paredes da bolsa (pontas de seta) e uma pequena quantidade de líquido (asterisco) dentro do lúmen da bolsa. Em a, o derrame tende a se acumular medialmente, na porção dependente da bursa. Em b, o perfil superior da bursa mostra um entalhe profundo (seta) ao nível da junção miotendínea do supraespinal (SupraS) refletindo a posição do ligamento coracoacromial. c Desenho esquemático de uma vista coronal através do ombro ilustra a extensão da bolsa subdeltóidea subacromial (cabeças de seta). Essa bursa é composta pelas bursas subacromial (1) e subdeltoidea (2), que estão em continuidade e podem se estender lateral e inferiormente (3) até 3 cm abaixo do tubérculo maior (GT). Semelhante ao visto em b, observe o entalhe no perfil bursal produzido pelo ligamento coracoacromial (seta).

Quando o paciente está em pé ou sentado, o líquido tende a se acumular nas porções mais dependentes da bursa e, mais comumente, ao longo da borda lateral da tuberosidade maior, produzindo o típico sinal de “lágrima”. (Fig. 49a) (van Holsbeeck e Strouse 1993). Quando o derrame está presente contemporaneamente na articulação glenoumeral e na bursa, os planos transversos anteriores são os mais adequados para demonstrar líquido em ambas as cavidades. Usando esses planos, o fluido intra-articular pode ser apreciado como um halo hipoecoico circundando a cabeça longa do tendão do bíceps, enquanto o fluido bursal aparece como uma coleção em forma de crescente localizada logo abaixo do músculo deltoide anterior. (Fig. 49b). As duas efusões são separadas por uma fina estrutura hiperecóica que representa as paredes limítrofes da bainha do tendão do bíceps e da bursa. Coleções mais abundantes tendem a preencher a porção bursal localizada posteriormente ao tendão infraespinal. Nesses casos, a detecção do infraespinal pode ajudar a distinguir derrames bursais superficiais de derrames articulares profundos (Fig. 49c). A demonstração de um derrame em ambos os espaços sinoviais é, na maioria das vezes, um indicador de ruptura total do manguito rotador. A varredura dinâmica realizada com a sonda colocada sobre uma cavidade – a bursa ou um recesso articular – enquanto comprime a outra com a mão pode revelar a comunicação entre os dois compartimentos como resultado da ruptura do manguito rotador.

Fig. 49a–c. Recessos dependentes da bursa subdeltoidea subacromial. a Imagem coronal de US 12–5 MHz obtida na diáfise proximal do úmero, logo distal ao tendão do supraespinal (SupraS) e ao tubérculo maior (GT), revela a bolsa lateral (asterisco) da bursa distendida por algum líquido, o chamado sinal de lágrima. b Imagem transversa de US de 12–5 MHz sobre o ombro anterior mostra derrame distendendo o lúmen bursal (asteriscos) medial e lateralmente ao tendão do bíceps (bt). Uma pequena quantidade de fluido (estrela) também é visível na bainha do tendão do bíceps. Observe que os dois espaços são separados por um plano de clivagem hiperecoico (ponta de seta): eles podem se comunicar quando ocorre uma ruptura de espessura total do manguito rotador. Hs, diáfise umeral. c Imagem transversa de US de 12–5 MHz sobre o ombro posterior demonstra o tendão infraespinal (InfraS) que separa a porção superficial posterior dependente da bursa (asteriscos) do recesso sinovial posterior profundo (estrela) da articulação glenoumeral. HH, cabeça do úmero.

 

30. ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR E OS ACROMIALE

Para examinar a articulação acromioclavicular, o transdutor é colocado sobre a parte superior do ombro em um plano coronal. A largura da articulação é medida e comparada com a do lado contralateral. A avaliação da articulação acromioclavicular deve ser incluída como parte do estudo de rotina do ombro, pois suas lesões podem mimetizar a doença do manguito rotador. Na verdade, essa articulação está intimamente relacionada ao tendão supraespinal, que corre diretamente abaixo da articulação. Apesar de uma ecogenicidade semelhante, o ligamento acromioclavicular superior pode ser distinguido da cavidade articular subjacente usando sondas de alta frequência e varredura dinâmica (Fig. 50a, b). Este ligamento forma uma faixa externa inextensível que une as extremidades móveis da clavícula e o acrômio, de aspecto bastante diferente do conteúdo da articulação acromioclavicular que é flácido e pode mudar de forma e largura com os movimentos do ombro. Em indivíduos jovens e saudáveis, o disco fibrocartilaginoso interno raramente pode ser apreciado como uma estrutura levemente hiperecogênica, uma aparência um pouco semelhante aos meniscos do joelho ou ao lábio glenoidal. (Fig. 50c,d). Os ligamentos coracoclaviculares são difíceis de serem detectados com US devido à sombra acústica da clavícula sobrejacente.

Fig. 50a–d. Articulação acromioclavicular. a Desenho esquemático de uma vista coronal através da articulação acromioclavicular demonstra sua estrutura anatômica. A articulação acromioclavicular é delimitada pelas superfícies articulares do acrômio (Acr) e da clavícula (Cl) cobertas por cartilagem articular (losangos). A cápsula articular superior é reforçada pelo ligamento acromioclavicular superior (setas) e se funde com a fixação musculoaponeurótica dos músculos trapézio e deltoide. O tecido fibrocartilaginoso formando um disco meniscoide em forma de cunha (m) projeta-se no espaço articular (asterisco). As pontas de seta indicam a cápsula articular inferior. b A imagem de US coronal correspondente de 15–7 MHz sobre o aspecto superior da articulação acromioclavicular mostra as extremidades hiperecogênicas do acrômio (Acr) e da clavícula distal (Cl) separadas por um espaço hipoecogênico refletindo a cavidade articular (asteriscos). O ligamento superior pode ser visto como uma estrutura fibrilar hiperecoica (pontas de seta) unindo as superfícies ósseas da articulação. Profundamente a ele, o supraespinal (SupraS) pode ser apreciado como resultado da transmissão direta do feixe de US. c,d Diferentes aparências de US da articulação acromioclavicular em um indivíduo saudável c mantendo o braço em posição neutra ed durante a abdução. O alargamento c alternado e o estreitamento d (setas) do espaço articular são observados como resultado da flexibilidade da articulação normal. Observe o disco meniscoide móvel em forma de cunha (m) à medida que ele se expande enquanto o espaço articular se estreita. Pontas de seta, ligamento superior. A inserção no lado superior direito da figura indica o posicionamento do transdutor.

Um os acromiale pode ocasionalmente ser reconhecido como um achado incidental durante a varredura da articulação acromioclavicular com US (Fig. 51). Este osso acessório deriva da epífise não fundida da parte anterior do acrômio, tem uma frequência global de aproximadamente 8% da população geral e é bilateral em um terço dos casos (Sammarco 2000). O os acromiale tem formato triangular e tamanho variável (média de 22 mm). Pode articular-se com o acrômio e a clavícula com uma articulação distinta, uma união fibrocartilaginosa ou uma união quase completa (Sammarco 2000). O músculo deltoide se insere em sua borda anterolateral. O os acromiale é uma fonte potencial de impacto ântero-superior, seja como um fragmento mobilizado por trações do deltoide ou por lábios de osteófitos. A US é um meio sensível para identificar ou confirmar esse osso anômalo (Boehmet al. 2003). O diagnóstico é baseado na detecção de uma descontinuidade cortical bem definida na face superior do acrômio, muitas vezes mimetizando uma dupla articulação acromioclavicular (Fig. 51, 52). Na US, um os acromiale pode apresentar margens ósseas planas (tipo I), osteófitos marginais (tipo II) ou margens ósseas invertidas (tipo III) (Boehm et al. 2003). Uma identificação confiável do os acrominale da articulação acromioclavicular adjacente pode ser facilmente realizada deslocando e girando a sonda sobre o acrômio para identificar duas articulações em vez de uma. No caso de uma ruptura do manguito rotador associada, o tratamento é variado. Em pacientes com sintomas de impacto, um pequeno os acromiale móvel pode ser ressecado, um grande os acromiale estável tratado por acromioplastia e um grande os acromiale instável por fusão ao acrômio. O resultado pós-operatório é bom.

Fig. 51a–c. Os acromiale. Uma tomografia computadorizada transversal e uma imagem de ressonância magnética ponderada em T2* com gradiente-eco sobre a articulação acromioclavicular mostram um os acromiale (Os) separado da porção restante do acrômio (Acr) por uma fenda fibrosa (1) e conectado com a extremidade distal da clavícula (Cl) por uma articulação distinta (2). c A imagem de US de 12–5 MHz correspondente revela uma “aparência de articulação dupla” representando a junção do os acromiale (Os) com o acrômio (Acr) posteriormente (1) e com a clavícula (Cl) anteriormente (2).

Fig. 52a-h. Os acromiale. a,b Desenhos esquemáticos de uma visão transversal através da articulação acromioclavicular mostrando o posicionamento adequado do transdutor para a representação de um os acromiale por US com c,d imagens de US de 12–5 MHz correspondentes. Duas articulações individuais são demonstradas em vez de uma, a pseudo-articulação do ossículo acessório (Os) com o acrômio (Acr) localizado em um local mais posterior do que o esperado para uma articulação acromioclavicular verdadeira. Cl, extremidade distal da clavícula. e,f Aspecto radiográfico de um os acromiale fotografado por meio de vistas e acromioclavicular ef Bernageau. g,h RM coronal oblíqua ponderada em T2 g sobre a pseudo-articulação do os acromiale com a clavícula eh o acrômio em um paciente com ruptura do manguito rotador e abundante coleção líquida (asterisco) na bursa subdeltóidea subacromial.

 

31. LÁBRO GLENÓIDE

O lábio fibrocartilaginoso pode ser demonstrado na US como uma estrutura triangular homogeneamente hiperecóica cobrindo a borda óssea da glenoide (Schydlowsky et al. 1998a). As diferentes porções do labrum encontram-se em várias profundidades, sendo a inferior a mais superficial e a anterior a mais profunda. Conseqüentemente, uma técnica de US scan adequada deve incluir primeiro um ajuste dinâmico da zona focal, com base nas características de cada quadrante individual a ser examinado. O labrum anterior é melhor digitalizado com transdutores de matriz curva e baixas frequências (até 5 MHz) usando uma abordagem transversal anterior (Fig. 53a). O braço do paciente é mantido aduzido ou abduzido a 90° com o cotovelo fletido ou com uma abordagem transversal axilar colocando o braço na mesma posição anterior (Hammar et al. 2001). Ao avaliar o quadrante ântero-inferior da glenoide, podem surgir dificuldades em pacientes obesos ou incapazes de colocar o braço na posição adequada devido à dor ou apreensão. Ao contrário do labrum anterior, o labrum posterior é mais superficial em posição e pode ser facilmente visualizado na US usando planos transversais ao colocar a mão do paciente no ombro oposto (Fig. 53b). Apresenta-se como uma estrutura triangular com a base direcionada medialmente e o ápice apontando lateralmente. Alterações na forma do labrum podem ser observadas em diferentes rotações do braço. Uma aparência mais pontiaguda é notada quando a tração é aplicada sobre ela pela cápsula (durante a rotação interna para o lábio posterior). O lábio superior é muito difícil de visualizar devido a problemas de acesso relacionados à sombra acústica do acrômio. Uma tentativa de abordagem pode ser feita em indivíduos magros, colocando a sonda logo atrás da cabeça da clavícula enquanto abduz o braço para diferenciar melhor a glenóide estática da cabeça do úmero em movimento. (Fig. 53c). Mesmo com técnica adequada, equipamentos de ponta e mãos habilidosas, a US não consegue demonstrar anormalidades do lábio superior, como lesões de anterior para posterior (SLAP). A artrografia por RM ou TC são as técnicas de escolha para descrever essa condição. Qualquer que seja sua localização, o labrum é demonstrado mais facilmente quando circundado por derrame articular. Uma zona hipoecóica fina (<2 mm) na base do labrum - uma imagem um pouco equivalente à banda de transição sublabral de intensidade de sinal intermediária visível na RM (Loredo et al. 1995) - é um achado normal relacionado a uma banda de cartilagem e não deve ser confundido com uma lágrima.

Fig. 53a–c. Lábio glenóide fibrocartilaginoso. a Imagem de US transversal de 12–5 MHz sobre o ombro anterior enquanto o braço do paciente é mantido em abdução e rotação externa e o transdutor é firmemente pressionado contra o espaço articular anterior demonstra o lábio glenoidal anterior (seta) como uma estrutura ecogênica homogênea triangular com sua base fixada na glenoide óssea (Gl). HH, cabeça do úmero. b Imagem transversa de US de 12–5 MHz sobre o ombro posterior, enquanto o braço do paciente é mantido em rotação interna, revela o lábio glenoidal posterior (setas) situado entre a camada hipoecoica da cartilagem articular (losangos) cobrindo a cabeça umeral convexa (HH) e o perfil embotado da glenóide óssea (Gl). Observe a fina faixa hipoecoica de cartilagem (pontas de seta) que ancora o labrum ao osso. c Imagem coronal de US de 12–5 MHz obtida em uma criança logo atrás da cabeça da clavícula mostra o lábio superior (seta curva) logo abaixo do músculo supraespinal (SupraS). HH, cabeça do úmero. As inserções do lado superior direito das imagens de US referem-se às respectivas porções (em branco) do lábio examinado.

 

32. NERVOS AO REDOR DO OMBRO

Usando transdutores de alta resolução, o nervo supraescapular pode ocasionalmente ser visualizado com US em indivíduos jovens e magros. Planos de eixo curto são os mais úteis para revelá-lo. Na fossa supraespinhosa, o nervo pode ser visualizado como uma pequena estrutura hipoecoica arredondada situada entre a escápula e o músculo supraespinhoso. (Fig. 54a). Na fossa espinoglenoidal, o nervo é identificado em uma depressão rasa da escápula, a incisura splinoglenoid, preenchida com gordura hiperecoica (Fig. 54b). Em ambos os locais, o nervo supraescapular aparece como uma estrutura hipoecóica fina sobre o assoalho ósseo (Bouffard et al. 2000; Martinoli et al. 2003; Martinoli et al. 2004). A imagem Doppler pode ajudar a identificar o nervo, mostrando sinais de fluxo coloridos da artéria supraescapular adjacente (Fig. 54c) (Bouffard et al. 2000).

Fig. 54a,b. Incisuras supraespinhosas e espinoglenoides. a Imagem de US coronal oblíqua de 12–5 MHz obtida medialmente ao acrômio (Acr) revela a incisura supraespinhosa como um sulco raso localizado na face cranial da escápula, medialmente à glenoide óssea (Gl) e ao lábio superior (asterisco). Um par de minúsculos pontos hipoecoicos (seta) são observados na incisura supraespinal, profundamente ao músculo supraespinal (SupraS), refletindo a artéria supraescapular e o nervo supraescapular. b A ultrassonografia transversa de 10–5 MHz obtida sobre o ombro posterior demonstra a incisura espinoglenoidal (setas) como uma concavidade da escápula repleta de gordura localizada na base da glenóide (Gl) e profundamente ao músculo infraespinal (InfraS). Observe o lábio posterior (asterisco) e a cabeça do úmero (HH). c A imagem transversa de US com Doppler colorido de 12–5 MHz ajuda a distinguir a artéria supraescapular (ponta de seta) do nervo supraescapular adjacente (seta) com base na detecção de sinais de fluxo sanguíneo na artéria.

A detecção do nervo axilar por US é uma tarefa desafiadora devido ao seu pequeno tamanho e trajeto profundo. A imagem Doppler é um passo essencial no exame, pois auxilia na identificação da posição do nervo, demonstrando sinais de fluxo da artéria circunflexa posterior adjacente (Martinoli et al. 2004). Com o braço elevado, o feixe neurovascular axilar é visualizado pela primeira vez na prega axilar posterior à medida que passa entre o redondo maior e o músculo tríceps (Fig. 55a, b). Então, tanto a artéria quanto o nervo podem ser seguidos através do ombro posterior com o paciente sentado e mantendo o braço em posição neutra (Fig. 55c,d). Em certos casos, alguns cirurgiões ortopédicos podem pedir ao examinador para marcar a pele lateral no nível do nervo axilar para evitar lesão inadvertida do nervo durante a incisão da pele para reparo de rupturas do manguito rotador. Se o nervo não for claramente detectável, a pele pode ser marcada ao nível da artéria circunflexa.

Fig. 55a–d. Nervo axilar e artéria circunflexa posterior. a Imagem de US sagital oblíqua de 12–5 MHz obtida sobre o recesso axilar da articulação glenoumeral demonstra o lábio fibrocartilaginoso inferior (setas brancas) entre a cabeça do úmero (HH) e a glenoide óssea (Gl). Nas proximidades dessas estruturas, são exibidos a artéria circunflexa posterior (ponta de seta) e o nervo axilar (seta curva). b Imagem de US de eixo longo de 12–5 MHz do nervo axilar (setas curvas) ao longo de seu curso através da axila. Observe a relação do nervo com a artéria circunflexa posterior (ponta de seta) e o músculo redondo maior profundo (ATM). Imagens de US sagital c em escala de cinza e d com Doppler colorido 12–5 MHz obtidas sobre a metáfise posterior do úmero (Hm) demonstram o nervo axilar (seta curva) e a artéria circunflexa posterior adjacente (ponta de seta) à medida que cursam superficialmente ao osso, abaixo o músculo redondo menor (Tm) e profundamente ao deltoide. As inserções no lado superior esquerdo da figura indicam o respectivo posicionamento do transdutor.

 

33. PLEXO BRAQUIAL E OUTROS NERVOS DO PESCOÇO

A US provou recentemente ser um meio eficaz para descrever a anatomia normal do plexo braquial em vários níveis, incluindo as regiões paravertebral, interescalênica, supraclavicular, infraclavicular e axilar (Yang et al. 1998; Sheppard et al. 1998; Apan et al. 2001; Retzl et al. 2001; Martinoli et al. 2002; Demondion et al. 2003). O exame de US dos nervos do plexo braquial é baseado na detecção de alguns pontos anatômicos no pescoço, incluindo ossos (raízes), músculos (troncos) e vasos (divisões e cordões). Depois de sair do forame neural, as raízes passam entre duas apófises proeminentes dos processos transversos das vértebras cervicais – os tubérculos anterior e posterior – em estreita relação com a artéria e veia vertebrais (Fig. 56). Cada raiz emerge como uma estrutura hipoecóica individual (monofascicular), uma aparência bastante diferente da dos nervos das extremidades, que são compostos por aglomerados de fascículos hipoecóicos. Os planos coronais são capazes de representar as raízes nervosas na área paravertebral usando a mesma varredura longitudinal para o estudo da artéria e veia vertebrais como ponto de referência (Fig. 57a, b). Nesses planos, a imagem dos vasos vertebrais é obscurecida em intervalos regulares pela sombra acústica dos tubérculos anteriores dos processos transversos. Movendo o transdutor ligeiramente posteriormente, os vasos desaparecem e as raízes aparecem como imagens hipoecoicas alongadas saindo dos forames neurais, cada um dos quais está localizado sobre a barra costotransversal da vértebra. (Fig. 57c,d). No entanto, os planos transversais são ideais para representar a relação das raízes com os processos transversos em qualquer nível. Com base na aparência peculiar do processo transverso de C7, no qual o tubérculo posterior está ausente, a US é capaz de avaliar o nível das raízes nervosas (Martinoli et al. 2002).

Fig. 55a–d. Nervo axilar e artéria circunflexa posterior. a Imagem de US sagital oblíqua de 12–5 MHz obtida sobre o recesso axilar da articulação glenoumeral demonstra o lábio fibrocartilaginoso inferior (setas brancas) entre a cabeça do úmero (HH) e a glenoide óssea (Gl). Nas proximidades dessas estruturas, são exibidos a artéria circunflexa posterior (ponta de seta) e o nervo axilar (seta curva). b Imagem de US de eixo longo de 12–5 MHz do nervo axilar (setas curvas) ao longo de seu curso através da axila. Observe a relação do nervo com a artéria circunflexa posterior (ponta de seta) e o músculo redondo maior profundo (ATM). Imagens de US sagital c em escala de cinza e d com Doppler colorido 12–5 MHz obtidas sobre a metáfise posterior do úmero (Hm) demonstram o nervo axilar (seta curva) e a artéria circunflexa posterior adjacente (ponta de seta) à medida que cursam superficialmente ao osso, abaixo o músculo redondo menor (Tm) e profundamente ao deltoide. As inserções no lado superior esquerdo da figura indicam o respectivo posicionamento do transdutor.

Fig. 56. Plexo braquial normal: área paravertebral. A imagem transversa de US de 12–5 MHz sobre o colo anterolateral esquerdo demonstra os principais pontos de referência para identificação das raízes nervosas. Observe a posição do lobo esquerdo da tireoide (Thy), do esôfago (Esoph), da artéria carótida comum (CA), da veia jugular interna (VJI) situada entre o esternocleidomastóideo superficial (SternoCl) e o longo do colo profundo (LC). ) músculos. Profundamente a essas estruturas, a face lateral da vértebra C6 apresenta um contorno hiperecoico ondulado, que delineia o corpo vertebral (1), o pedículo (2) e o processo transverso (3), que exibe, por sua vez, dois anteriores proeminentes (asteriscos). e tubérculos posteriores (estrelas). A raiz C6 (seta) aparece como uma imagem hipoecoica contida entre esses tubérculos. A inserção no lado superior esquerdo da figura indica o posicionamento do transdutor.

Fig. 57a–d. Plexo braquial normal: região paravertebral. a,c Imagens coronais oblíquas de US de 12–5 MHz sobre o colo lateral com desenhos esquemáticos b,d correspondentes mostrando a posição do transdutor de US. a,b A artéria vertebral (a) e a veia (v) são demonstradas ao longo de seu longo eixo. Observe que esses vasos são obscurecidos em intervalos regulares pela sombra acústica intermediária dos tubérculos anteriores (asteriscos) dos processos transversos. c,d Deslocando o transdutor ligeiramente para trás (seta preta em d), os vasos desaparecem e duas raízes nervosas (setas abertas e brancas) são vistas como imagens hipoecóicas alongadas saindo dos forames neurais (setas abertas e brancas), cada uma das quais percorrendo uma barra costotransversal (losango).

Para este propósito, a varredura primeiro revela o nível C7 e depois se move para cima ou para baixo nos planos axiais. A raiz C7 é detectada no mesmo plano que a vértebra C7 é limitada apenas pelo tubérculo posterior (Fig. 58a-d). Deslocando o transdutor para cima, a vértebra C6 é reconhecida devido à presença de tubérculos anteriores e posteriores proeminentes: a raiz C6 aparece como uma estrutura hipoecoica mantida entre eles (Fig. 58e-h). Os processos transversos de C5 têm basicamente a mesma forma que os de C6 e podem ser identificados como etapas sucessivas craniais ao nível de C6, levando em conta o número de processos transversos encontrados ao varrer o transdutor cranialmente de C7. Do ponto de vista anatômico, quanto mais alto o nível, menor o espaço entre os tubérculos. Então, movendo o transdutor para baixo a partir de C7, a face lateral da vértebra T1 é plana, sem qualquer tubérculo; neste nível, a raiz C8 pode ser apreciada perto da saída foraminal. Mais caudalmente, a identificação da raiz de T1 nem sempre é viável devido a problemas de acesso relacionados à localização muito profunda do forame intervertebral entre as vértebras T1 e T2. A raiz de T1 mostra um curso curvo abaixo da primeira costela, e pode ser examinada usando um plano axial oblíquo de aproximadamente 45°. Além de determinar se uma lesão é pré-ganglionar ao invés de pós-ganglionar, ou infraclavicular ao invés de supraclavicular, atribuir um determinado nível de envolvimento do nervo é um componente importante do laudo de imagem, uma vez que a lista de possíveis síndromes clínicas em um paciente com plexopatia braquial é diferente de acordo com ao padrão das raízes e troncos lesionados (por exemplo, parcial superior: C5, C6 [C7]; parcial inferior: C8, T1; completo: C5-T1) (Narakas 1993). Varrendo o transdutor até a região interescalênica em planos de eixo curto, os troncos nervosos são visualizados à medida que passam entre os músculos escaleno anterior e escaleno médio (Yang et al. 1998).

Fig. 58a-h. Plexo braquial normal: região paravertebral. a,b Desenhos esquemáticos de uma visão transversal através das vértebras cervicais com correspondentes c,d transversais in vitro 12–5 MHz imagens de US de um fantasma contendo uma coluna cervical, e,f TC e g,h transversal in vivo 12–5 MHz Imagens de US obtidas ao nível dos processos transversos. a–d A primeira série de imagens refere-se à vértebra C7. O processo transverso desta vértebra é caracterizado apenas por um tubérculo posterior (estrela). A raiz de C7 (seta) e a artéria vertebral (ponta de seta) situam-se anteriormente a ela (estrela). e–h A segunda série de imagens refere-se à vértebra C6, que é caracterizada por dois tubérculos discretos: anterior (asterisco) e posterior. A raiz de C6 (seta) e a artéria vertebral (ponta de seta) seguem entre esses tubérculos.

A visualização dos troncos no espaço interescalênico depende da quantidade de gordura entre esses músculos, sendo necessária uma técnica de varredura cuidadosa, pois os fascículos nervosos podem ser facilmente confundidos com os fascículos musculares. Os troncos superior e médio são mais facilmente identificados com US (Fig. 59). Estão dispostos em série do superficial ao profundo e recebem contribuições dos níveis C5 e C6 (tronco superior) e do nível C7 (tronco médio). Deve-se considerar que a progressão das raízes é anatomicamente constante até a região interescalênica, onde se unem para formar os três troncos: superior (C5 e C6), médio (C7) e inferior (C8 e T1). Portanto, a capacidade da US em reconhecer os níveis das raízes na área paravertebral também reflete na identificação segura dos troncos, simplesmente seguindo os nervos de onde estes surgem. Na região supraclavicular, os nervos são visualizados como um aglomerado de imagens arredondadas hipoecóicas que representam as divisões (Yang et al. 1998). As divisões seguem, em sua maior parte, a face posterior da artéria subclávia, logo acima da aparência hiperecoica reta da primeira costela e da pleura apical (Fig. 60) (Sheppard et al. 1998; Yang et al. 1998).

Fig. 59a,b. Plexo braquial normal: região interescalênica. a Imagem transversa oblíqua de US de 12–5 MHz sobre a região interescalênica com b correlação do desenho esquemático mostra as contribuições dos níveis C5 e C6 (formando o tronco superior do plexo) e a contribuição C7 (formando o tronco médio) à medida que passam entre os músculos escaleno anterior (SA) e escaleno médio (SM). O músculo escaleno posterior (SP) também é demonstrado próximo ao escaleno médio. Nessa região, os nervos (pontas de seta) aparecem como pontos hipoecoicos embutidos no espaço gorduroso hiperecoico situado entre esses músculos devido ao seu curso fora do plano. O examinador deve estar ciente de que os pontos mais externos pertencem ao tronco superior do plexo braquial. A inserção no lado superior esquerdo da figura indica o posicionamento do transdutor.

Fig. 60a–c. Plexo braquial normal: região supraclavicular. a A ultrassonografia oblíqua transversal de 12–5 MHz sobre a região supraclavicular mostra divisões do plexo braquial e partes iniciais das cordas como aglomerados de fascículos hipoecogênicos redondos (setas) localizados acima e, em sua maioria, posteriormente à artéria subclávia (SA). Profundamente a essas estruturas, também são demonstrados o perfil reto da primeira costela e do pulmão (L), que aparece como uma interface hiperecoica brilhante devido ao seu conteúdo de ar. b,c Transversal oblíqua b em tons de cinza ec Doppler colorido 12–5 MHz na região supraclavicular. A imagem Doppler pode ajudar a identificar os nervos (seta) nesta região com base na detecção de sinais de fluxo sanguíneo da artéria adjacente. A inserção no lado superior esquerdo da figura indica o posicionamento do transdutor.

Cruzando a clavícula, na área infraclavicular, os cordões nervosos continuam seu curso ao longo da artéria axilar e atrás do músculo peitoral menor (Fig. 61). A identificação individual das divisões e fascículos do plexo braquial distais à região interescalênica é menos viável na US porque esses ramos se anastomosam entre si em várias combinações. No geral, acreditamos que a principal vantagem da US na imagem do plexo braquial é sua capacidade de acompanhar continuamente cada componente individual do plexo através do colo lateral, deslocando a sonda para frente e para trás no plano do eixo curto. Semelhante a outros locais do corpo, variantes anatômicas dos nervos do plexo braquial e tecidos circundantes possivelmente predisponentes à neuropatia compressiva podem ser demonstradas com US, incluindo costela cervical, processo transverso hipertrofiado de C7 e variações nos músculos escalenos (Fig. 62). A detecção de um discreto ramo arterial originando-se da artéria subclávia e invadindo os nervos do plexo braquial na região supraclavicular é um achado normal. Este vaso sanguíneo é a artéria escapular dorsal (Fig. 63).

Fig. 61a,b. Plexo braquial normal: região infraclavicular. Imagens de US transversais oblíquas de 12–5 MHz obtidas sob a clavícula a sobre o eixo maior da artéria axilar (AA) eb imediatamente atrás dela. Os fascículos do plexo braquial (pontas de seta abertas e brancas) são visualizados como estruturas fasciculares alongadas que percorrem a artéria axilar e profundamente ao músculo peitoral menor (Pm). PMj, músculo peitoral maior. A inserção no lado superior esquerdo da figura indica o posicionamento do transdutor.

Fig. 62a–c. Costela cervical acessória. uma radiografia anteroposterior em um sujeito assintomático demonstra uma costela cervical (seta reta) à direita e um processo transverso hipertrofiado (seta curva) da vértebra C7 à esquerda. A costela cervical articula-se com um tubérculo posterior proeminente de C7 e a primeira costela. b A imagem transversa de US de 12–5 MHz obtida na área paravertebral direita demonstra a estreita relação entre a raiz de C7 (seta grande) e um tubérculo posterior anormalmente proeminente (seta estreita). c Imagem de US transversa oblíqua de 12–5 MHz obtida na região supraclavicular direita revela a articulação distal (pontas de seta) da costela cervical à medida que se projeta ao lado da artéria subclávia (SA) e das divisões nervosas (seta grande) do plexo braquial para conectar com a primeira costela.

Fig. 63a,b. Artéria escapular dorsal. a,b transversais oblíquas a em escala de cinza e b imagens de US com Doppler colorido de 12–5 MHz obtidas na região supraclavicular direita de um sujeito assintomático demonstra uma origem anômala da artéria escapular dorsal (asteriscos) da artéria subclávia (SA). Logo após sua origem, a artéria passa entre os nervos do plexo braquial (setas) formando um plano de clivagem entre os feixes superficiais (troncos superiores e médios) e profundos (troncos inferiores) de fascículos nervosos.

Além dos nervos do plexo braquial, a US também é capaz de visualizar outros nervos que correm na região cervical lateral, incluindo o nervo vago (Giovagnorio e Martinoli 2001), o nervo laríngeo recorrente (Solbiati et al. 1985) e o nervo acessório espinhal (Giovagnorio e Martinoli 2002). Bodner et al. XNUMX). O nervo vago (NC X), principal nervo parassimpático dos órgãos do corpo, sai do crânio pelo forame jugular e passa inferiormente na parte posterior da bainha carotídea, no ângulo entre e posterior à veia jugular interna e a artéria carótida (Fig. 64a). Nesta localização, pode ser apreciada com US como uma estrutura em forma de cordão fina (<2 mm de diâmetro transversal) orientada verticalmente contendo três ou quatro fascículos muito pequenos (Fig. 64b) (Giovagnorio et al. 2001). Seu ramo secundário, o nervo laríngeo recorrente, atinge a face póstero-medial do polo inferior da tireoide após dar voltas à artéria subclávia (à direita) e ao arco aórtico (à esquerda). Em seguida, segue cranialmente no sulco traqueoesofágico para suprir o músculo intrínseco da laringe. (Fig. 64a). Usando transdutores de alta resolução, pequenos segmentos desse nervo podem ser reconhecidos em alguns pacientes com pescoços magros, profundos à tireoide (Fig. 64c) (Solbati et ai. 1985). O nervo acessório espinhal (NC XI) é um nervo motor constituído por raízes espinhais e cranianas que sai da base do crânio através do forame jugular e atravessa o triângulo cervical lateral, um espaço limitado pelo músculo esternocleidomastóideo anteriormente, o trapézio posteriormente e a clavícula inferiormente. , para suprir o músculo trapézio. Sua paralisia causa elevação e retração limitada do ombro, o chamado ombro caído. O nervo acessório espinhal passa por baixo do músculo esternocleidomastóideo e, no triângulo cervical lateral, torna-se superficial, cursando imediatamente profundamente à fáscia e adjacente aos linfonodos superficiais. Nesse local, pode ser lesado durante a biópsia de linfonodo ou procedimentos de cirurgia carotídea. A US é capaz de descrever o nervo normal como uma pequena estrutura linear (1 mm de tamanho) atravessando o triângulo cervical lateral e pode revelar seu dano traumático no cenário clínico apropriado (Bodner et al. 2002).

Fig. 64a–c. Nervos vago e laríngeo recorrente. a Desenho esquemático mostra o nervo vago (seta) dentro do feixe neurovascular principal e atrás da artéria carótida comum (CA) e da veia jugular interna (VJI). O nervo laríngeo recorrente (seta curva) cursa mais medialmente, ao longo do sulco traqueoesofágico e imediatamente posterior aos lobos tireoidianos. b Imagem transversa de US de 12–5 MHz do feixe neurovascular direito mostra o nervo vago (seta) como uma estrutura muito pequena caracterizada por alguns fascículos hipoecoicos circundados por epineuro hiperecoico, entre a artéria carótida comum (AC) e a veia jugular interna ( IJV). c Imagem transversa de US de 12–5 MHz sobre o lobo direito (Thy) da glândula tireoide demonstra o pequeno nervo laríngeo recorrente (seta curva) à medida que sobe pelo pescoço ao longo da traqueia (T).

 

34. PATOLOGIA DO OMBRO

O conhecimento da complexa fisiopatologia e biomecânica subjacente ao impacto do manguito rotador e instabilidade do ombro é um pré-requisito essencial para um exame de US executado corretamente e interpretação dos achados de imagem.

 

35. PANORAMA FISIOLÓGICO - IMPACTO E DOENÇA DO MANGUITO ROTADOR

A doença do manguito rotador é a causa mais comum de dor e disfunção no ombro em adultos. Ela deriva de uma ampla gama de condições patológicas, incluindo trauma agudo e crônico, artrite e instabilidade do ombro (Laredo e Bard 1996). A maioria das lágrimas, no entanto, ocorre em pacientes que não possuem história clínica definida de trauma ou doença sistêmica. Nesses casos, acredita-se que a doença do manguito rotador seja secundária a causas locais. Do ponto de vista fisiopatológico, a isquemia do tendão foi o primeiro fator hipotetizado a desempenhar um papel causal na patogênese da doença do manguito rotador (Codman, 1934). Esta teoria foi apoiada pela evidência histológica de uma área relativamente hipovascular no tendão do supraespinal, a chamada “zona crítica”, que está localizada aproximadamente 1 cm medial à inserção do tendão no tubérculo maior (Fig. 65a). Estudos microangiográficos demonstraram que esta zona está localizada no limite entre a vasculatura do tendão proveniente da junção miotendínea e aquela que surge da junção teno-óssea do supraespinal (Chansky e Iannotti 1991). A zona crítica é, portanto, propensa à isquemia e mais suscetível a desenvolver alterações degenerativas. Mais recentemente, a lesão do tendão secundária ao contato crônico do tendão supraespinal com a superfície inferior do arco coracoacromial, a chamada “síndrome do impacto”, foi proposta como o principal fator causador das rupturas do manguito rotador (Neer, 1972). O sucesso clínico dos procedimentos combinados de reparo do manguito rotador e acromioplastia anterior levou à ampla aceitação dessa hipótese. Um consenso está surgindo agora de que as causas da doença do manguito rotador são múltiplas, incluindo várias combinações de fatores extrínsecos, como morfologia do arco coracoacromial, sobrecarga de tração, uso excessivo repetitivo e anormalidades cinemáticas, e fatores intrínsecos, como suprimento vascular do tendão alterado. Soslowsky et ai. 1997).

Fig. 65a,b. Síndrome do impacto e doença do manguito rotador. a Desenho esquemático de uma vista coronal através do ombro mostra a posição da “zona crítica” (círculo tracejada), localizada a aproximadamente 1 cm da inserção do tendão supraespinal (setas) no tubérculo maior. b Desenho esquemático de uma vista coronal através do ombro ilustra o mecanismo da síndrome do impacto ântero-superior. O contato do lado bursal do tendão supraespinal contra o terço anterior do acrômio e a superfície inferior da articulação acromioclavicular ocorre durante a abdução (seta) e elevação anterior do braço.

O processo degenerativo na substância do tendão pode progredir para rupturas parciais e completas do tendão. Conforme demonstrado em estudos de autópsia, a patologia do manguito rotador torna-se mais prevalente com o aumento da idade. Foi relatada uma prevalência da doença de aproximadamente 10% aos 30 anos, 50% aos 60-70 anos e 80% aos 80 anos e sabe-se que as lesões assintomáticas do manguito rotador não são tão incomuns, principalmente em idosos que não percebem a falha do ombro devido às suas demandas reduzidas (Leach e Schepsis 1983; Yamaguchi et al. 2001). Dependendo da localização do contato, três tipos principais de impacto do ombro foram descritos: anterossuperior (o mais comum), anteromedial e posterossuperior. Conforme descrito acima, o tendão supraespinhal situa-se no espaço subacromial entre a cabeça do úmero e a cobertura do arco coracoacromial, que é formado (de posterior para anterior) pela porção anterior do acrômio e a articulação acromioclavicular, o ligamento coracoacromial e a ponta do coracoide. Em estados normais, o tendão desliza suavemente no espaço subacromial durante a abdução e elevação anterior do braço. A bolsa subdeltóidea subacromial, que se interpõe entre ela e as estruturas do arco coracoacromial, reduz o atrito local durante os movimentos do ombro. No impacto ântero-superior, o conflito entre o lado bursal do tendão e a superfície inferior do arco ocorre durante a abdução do ombro e elevação do braço (Fig. 65b).

Do ponto de vista fisiopatológico, a síndrome do impacto anterossuperior pode ser secundária a diversos fatores anatômicos e dinâmicos. Os fatores anatômicos referem-se principalmente à incongruência entre o tamanho e a forma do espaço subacromial e as estruturas nele contidas. Qualquer lesão que leve à diminuição da área de secção transversal do espaço subacromial ou aumento do volume das estruturas alojadas dentro dele torna mais provável o impacto do tendão. Variantes congênitas na inclinação e forma acromial ou ocorrência de um os acromiale podem ser fatores predisponentes para o aparecimento de uma síndrome do impacto anterossuperior (Mudge et al. 1984; Bigliani et al. 1991). De acordo com o sistema de classificação de Bigliani e colaboradores (Bigliani et al. 1986), a forma do acrômio pode ser classificada em três tipos principais, pois aparece com base em radiografias “outlet view”: o acrômio tipo I (18.6%) tem uma subsuperfície plana (Fig. 66a,d); o tipo II (42%) tem uma superfície inferior curva paralela à convexidade da cabeça do úmero (Fig. 66b,e); e o tipo III (38.6%) tem um gancho que se projeta anteriormente, resultante de um esporão no local de fixação do ligamento coracoacromial ou de uma configuração anormal congênita (Fig. 66c,f).

Fig. 66a–f. Tipos de morfologia acromial. a–c Desenhos esquemáticos de uma visão sagital através do ombro com d–f radiografias de saída correspondentes demonstram a,d tipo I ou acrômio plano, b,e tipo II ou acrômio curvo e c,f tipo III ou acrômio em forma de gancho. As setas indicam as diferentes formas acromiais.

Embora alguma variabilidade interobservador nessa avaliação tenha sido descrita, tanto os filmes simples (visão de Lamy, visão de saída) quanto a RM (planos oblíquos sagitais) são capazes de avaliar o tipo acromial (Mayerhoefer et al. 2005). O acrômio tipo III causa estreitamento do espaço subacromial e parece estar relacionado a uma maior frequência de pinçamento tendinoso (Bigliani et al. 1986). Um quarto tipo de forma de acrômio (tipo IV) com uma superfície inferior convexa também foi descrito (Vanarthos e Monu 1995). A importância da inclinação do acrômio na patogênese da síndrome do impacto do ombro foi relatada (Edelson e Taitz, 1992). Em particular, acredita-se que a inclinação lateral ou anterior do acrômio em relação à clavícula pode contribuir para o estreitamento da saída do supraespinal. O os acromiale deriva de uma falha de fusão do centro de ossificação anterior do acrômio com o corpo acromial. Na maioria dos casos, uma forte ponte fibrosa une firmemente o ossículo ao acrômio impedindo seu movimento. Em alguns casos, entretanto, a ponta do os acromiale pode ser tracionada inferiormente durante a contração do deltoide, que se fixa sobre ele, causando impacto no tendão supraespinal subjacente (Mudge et al. 1984). Além das causas congênitas, uma variedade de distúrbios adquiridos pode resultar em um espaço subacromial restrito. Dentre elas, a osteoartrite da articulação acromioclavicular com osteófitos estendendo-se inferiormente pode causar raspagem e lesão do lado bursal do tendão supraespinal. Esses osteófitos são encontrados em aproximadamente metade dos pacientes com ruptura do tendão supraespinal em comparação com 14% dos pacientes sem ruptura (Peterson e Genz 1983).

Esporões na inserção acromial do ligamento coracoacromial também são considerados sinais de impacto no ombro. Uma fratura mal consolidada da tuberosidade maior pode levar a um deslocamento anormal para cima do fragmento ósseo e conseqüente estreitamento do espaço subacromial. O impacto ântero-superior pode ocorrer na ausência de qualquer evidência de anormalidades anatômicas que possam explicá-lo. Ao contrário da síndrome do impacto relacionada a alterações no arco coracoacromial, esses casos ocorrem em atletas envolvidos em atividades esportivas que exigem movimento acima do braço (por exemplo, vôlei, arremesso) e estão de alguma forma relacionados à instabilidade da articulação glenoumeral (Jobe et al. 1989). Durante a instabilidade anterior, a sobrecarga repetitiva leva a algum grau de translação anterior e superior da cabeça do úmero com restrição secundária do espaço subacromial e atrito local do tendão supraespinal contra o acrômio anterior e o ligamento coracoacromial quando o braço é abduzido e girado externamente. Em geral, esses pacientes têm doença do manguito rotador menos avançada (ou seja, tendinose, rupturas de espessura parcial) e se beneficiam da terapia direcionada à instabilidade subjacente, incluindo o fortalecimento do manguito rotador. O mesmo ocorre frequentemente em mulheres jovens e magras que têm rotadores escapulares fracos. Uma vez que a síndrome do impacto é estabelecida, os microtraumas mecânicos crônicos induzem a degeneração progressiva do tendão e a ruptura, bem como alterações na bolsa subdeltóidea subacromial. Na síndrome do impacto anterior, foram descritos três estágios de dano crescente do tendão (Neer, 1972). O estágio I é apreciado principalmente em adultos jovens nos quais o impacto leva à bursite subacromial e alterações tendíneas ausentes ou mínimas: esse estágio geralmente é reversível. O estágio II é caracterizado por espessamento progressivo e aparência irregular do tendão supraespinal e da bolsa subdeltóidea subacromial como resultado do processo degenerativo: a cirurgia geralmente é considerada (ou seja, remoção da bolsa espessada e liberação do ligamento coracoacromial) se o tratamento for conservador falha. O estágio III indica a progressão do dano do tendão para rupturas de espessura parcial e total: acromioplastia e reparo do manguito são frequentemente necessários.

Muito menos comum que o impacto ântero-superior, o impacto ântero-medial (impacto subcoracoide) deriva da invasão da porção superior do tendão do subescapular e da cabeça longa do tendão do bíceps contra a ponta do coracoide durante a rotação interna máxima e flexão anterior do braço (Gerber et ai. 1985). A frouxidão da cápsula anterior e ligamentos e anomalias congênitas do processo coracóide e da tuberosidade menor parecem estar implicados como fatores predisponentes. Finalmente, um terceiro tipo de impacto no ombro, o impacto posterossuperior (impacto pósterossubglenoidal) ocorre como resultado do pinçamento do manguito rotador na junção dos tendões supraespinal e infraespinal, entre o tubérculo maior e a face póstero-superior da borda glenoidal, durante abdução máxima e rotação externa do braço (Walch et al. 1991). Esse tipo de impacto causa alterações degenerativas e rupturas parciais do tendão supraespinal posterior, geralmente envolvendo sua superfície inferior.

 

36. INSTABILIDADE

Devido à sua anatomia peculiar, a articulação do ombro é inerentemente instável. Diversas estruturas do ombro podem estar envolvidas na patogênese da instabilidade, incluindo superfícies ósseas, cápsula articular, ligamentos e o lábio fibrocartilaginoso (restrições estáticas) e os tendões do manguito rotador (restrições dinâmicas). Além dos fatores anatômicos, uma combinação de outros fatores predisponentes relacionados a doenças do desenvolvimento e adquiridas, muitas vezes combinados entre si, pode ser responsável pela instabilidade da articulação glenoumeral. O grau de instabilidade da articulação glenoumeral varia de subluxação a luxação e indica que a cabeça do úmero desliza para fora de seu encaixe durante os movimentos. Nesse cenário, o clínico deve perceber se ocorreu uma subluxação ou luxação e deve avaliar o estado das estruturas anatômicas responsáveis ​​pela estabilidade articular para estabelecer um tratamento adequado. Com base em sua direção, a instabilidade do ombro pode ser definida como anterior, posterior ou inferior à glenoide, ou multidirecional (Zarins e Rowe, 1984). A instabilidade anterior é responsável por aproximadamente 96-98% de todas as luxações do ombro. Embora frequentemente encontrada em indivíduos com cápsula e ligamentos anteriores frouxos, a instabilidade anterior geralmente segue uma lesão aguda que enfraquece as estruturas para-articulares responsáveis ​​pela estabilidade articular. O mecanismo associado à instabilidade anterior é a abdução, extensão e rotação externa. Subluxações ou luxações recorrentes podem ocorrer mesmo após traumas triviais. O diagnóstico de instabilidade anterior é baseado no exame físico e radiografias simples (Fig. 67).

Fig. 67a,b. Instabilidade anterior do ombro. a Instabilidade anterior crônica em paciente idoso. Observe o deslocamento anterior da cabeça do úmero (HH) em relação ao acrômio (Acr) e ao coracóide (asterisco). b Luxação glenoumeral anterior, tipo subcoracoide. A radiografia anteroposterior demonstra o deslocamento anterior da cabeça do úmero, que aparece localizada inferiormente ao processo coracóide. Uma deformidade de Hill-Sachs está presente (seta).

Na maioria dos casos, as incidências anteroposteriores são suficientes para detectar a luxação anterior da cabeça do úmero e não são necessárias projeções adicionais. Ao contrário da luxação, uma subluxação da cabeça do úmero pode ser um evento transitório sutil que pode ser difícil de reconhecer. A instabilidade posterior pode ser secundária ao trauma do ombro e, quando bilateral, é frequentemente observada nas crises, como resultado da contração convulsiva mais forte dos músculos posteriores (infraespinhoso e redondo menor) em relação ao subescapular. O diagnóstico é muitas vezes perdido porque esta condição é incomum (4% de todas as luxações do ombro) e pode apresentar achados clínicos e radiográficos sutis. As radiografias padrão, incluindo as incidências anteroposterior e lateral, muitas vezes podem ser inadequadas para a detecção de luxação posterior e projeções adicionais, como a incidência axilar, podem ser necessárias para esse fim. No entanto, essas projeções não são facilmente obtidas no paciente com lesão aguda. Aproximadamente 50% das luxações posteriores do ombro não são reconhecidas e alguns autores relatam um intervalo médio entre a lesão e o diagnóstico de 1 ano, principalmente no caso de uma luxação posterior “bloqueada” que ocorre quando a glenoide posterior causa uma fratura por impacção no cabeça umeral impedindo seu reposicionamento (Hawkins et al. 1987). Se não for reconhecida precocemente, a luxação posterior pode levar à rigidez articular crônica, dor e redução da amplitude de movimento. As luxações crônicas de longa duração são mais frequentemente encontradas em idosos. Nesses casos, o prognóstico não é bom e a decisão muitas vezes pode ser deixar o ombro deslocado e tentar recuperar o máximo de movimento possível com fisioterapia ou a inserção de uma prótese de ombro.

 

37. PATOLOGIA DA MANGUEIRA ROTADORA

Inicialmente e por muitos anos, os pesquisadores relataram resultados contraditórios, entusiasmados ou pobres, na capacidade do US para diagnosticar patologia do manguito rotador (Mayer 1985; Mack et al. 1985; Middleton et al. 1985, 1986b; Hodler et al. 1988, 1991; Burk et al. 1989; Brandt et al. 1989; Soble et al. 1989; Hall 1989; Ahovuo et al. 1989a,b; Miller et al. 1989; Drakeford et al. 1990; Vick e Bell 1990; Misamore e Woodward, 1991; Nelson e outros 1991; Wulker e outros 1991; Wiener e Seitz, 1993; Guckel e Nidecker 1997). Em muitos casos, os primeiros estudos utilizaram critérios de US que hoje em dia foram refinados ou não são mais aceitos, exames foram realizados com uma técnica de varredura que foi modificada para melhorar a visualização do manguito, e antigos equipamentos de baixa resolução foram empregado. No contexto de melhorias tecnológicas, recursos de maior resolução e novos critérios para diagnosticar lesões do manguito rotador, a tecnologia atual dos EUA agora é cada vez mais capaz de fornecer boa precisão na avaliação das lesões do manguito rotador (Teefey et al. 1999, 2004; Bouffard et al. al. 2000; Leotta et al. 2000; Roberts et al. 2001; Moosikasuwan et al. 2005). Além disso, essa técnica permite a avaliação da maioria dos estágios da doença do manguito rotador e a classificação das lesões do manguito rotador com base na extensão do envolvimento do tendão, tamanho e localização da lesão. Como já descrito, o supraespinal é o tendão do manguito rotador mais comumente envolvido por lesões de espessura parcial ou total como resultado do impacto subacromial. Em uma grande série de rupturas do manguito rotador comprovadas cirurgicamente, lesões isoladas do tendão supraespinal foram encontradas em 62% dos casos, representando 18% das lesões de espessura parcial e 44% de espessura total (Walch et al. 1999). Alterações degenerativas precoces e rupturas do supraespinal são tipicamente observadas na metade anterior do tendão, logo atrás da cabeça longa do tendão do bíceps. (Fig. 68a). As menores formas de ruptura do manguito rotador são as de espessura parcial, que por sua vez podem estar localizadas na superfície articular (12%) ou bursal (5%) do tendão envolvido. As lágrimas intrasubstância ocorrem mais raramente (1%). Se não forem tratadas, as lágrimas de espessura parcial podem aumentar para se tornarem lágrimas de espessura total (Fig. 68b). No geral, deve-se considerar que as lesões de espessura parcial são mais comuns do que as de espessura total e as que envolvem o lado articular do manguito rotador são ligeiramente mais comuns do que as do lado bursal. Começando no terço anterior do supraespinal, a maioria das rupturas então se propaga em direção posterior para envolver o tendão médio e posterior, eventualmente, em alguns casos, causando ruptura completa do supraespinal. (Fig. 68c). Na doença mais avançada, outros tendões do manguito rotador podem romper adicionalmente como resultado de forças de tração excessivas devido à biomecânica alterada do ombro relacionada à ruptura do supraespinal (Fig. 68d). O envolvimento de outros tendões juntamente com o supraespinal foi relatado em mais 30% dos pacientes (Walch et al. 1999). Nessas lesões combinadas, a extensão posterior de uma lesão do supraespinal para o infraespinal ocorre em aproximadamente 20% dos casos, enquanto o envolvimento anterior do subescapular de uma lesão do tendão supraespinal é menos comum e é responsável por aproximadamente 10% dos casos (Walch et al. . 1999). À medida que a lesão se expande anteriormente para o subescapular, ocorre a ruptura dos estabilizadores do tendão do bíceps (ou seja, estruturas de intervalo do manguito rotador). A ruptura isolada do tendão do subescapular ocorre em outros 8% dos casos: tais rupturas são mais comuns em traumas esportivos devido ao estiramento forçado em um braço abduzido e rodado externamente. Por outro lado, a ruptura isolada do infraespinal é rara e ocorre no espectro do impacto póstero-superior da subglenoide.

Fig. 68a–d. Desenhos esquemáticos de uma vista sagital através do ombro ilustram a progressão típica de uma ruptura do manguito rotador. a Inicialmente, ocorre uma ruptura de espessura parcial (cinza escuro) do tendão supraespinal anterior (cinza claro). Este rasgo tende a aumentar (setas) no plano vertical para se tornar um rasgo de espessura total. Uma vez estabelecida, uma ruptura de espessura total se expande em direção anterior e posterior (setas) até causar c ruptura completa do tendão supraespinal. d Na doença avançada, a ruptura do tendão supraespinal pode se expandir ainda mais na direção posterior (seta branca), envolvendo o tendão infraespinhal, ou na direção anterior (setas pretas), envolvendo o bíceps e o tendão subescapular, para criar uma ruptura maciça .

A classificação das lesões do manguito rotador é um pouco confusa porque diferentes termos têm sido usados ​​inadequadamente com o mesmo significado. Em um esforço para entender melhor o tipo de ruptura do tendão e padronizar as observações de vários examinadores, o manguito rotador deve ser pensado em uma visão tridimensional. Uma ruptura deve ser considerada incompleta quando envolve apenas uma parte da largura do tendão em planos de eixo curto (Fig. 68a, b). As lágrimas incompletas podem, por sua vez, ser subdivididas em (Fig. 68a) ou espessura total (Fig. 68b) dependendo se resultam em uma comunicação anormal da articulação glenoumeral e a bolsa subacromial subdeltoidea. De acordo com sua profundidade, as rupturas de espessura parcial podem envolver o lado bursal, o lado articular ou a substância média (intrasubstância) do tendão (Ellman 1990). Quando uma ruptura de espessura total envolve toda a largura de um tendão, torna-se uma ruptura completa (Fig. 68c). Então, pode se tornar uma ruptura maciça à medida que se espalha para envolver mais de um tendão com uma largura total do manguito afetado maior que 3 cm (Fig. 68d).

 

38. TENDINOPATIA DO MANGUITO

Acredita-se que a tendinopatia do manguito rotador seja um resultado precoce do impacto ântero-superior (estágio II de Neer) e, inicialmente, afeta o tendão supraespinal juntamente com a bolsa subacromial. A aparência de tendinopatia nos EUA inclui edema do tendão afetado e ecotextura anormal do tendão com aparência hipoecoica heterogênea (Fig. 69).

Fig. 69a,b. Síndrome do impacto com anormalidades do tendão supraespinal refletindo tendinose. a Imagem de US de eixo longo de 12–5 MHz sobre o supraespinal demonstra um tendão hipoecoico e edemaciado (setas retas). A inserção do tendão (seta curva) é mais arredondada e saliente sobre o tubérculo maior (GT). A bolsa subdeltóidea subacromial (pontas de seta) pode ser distinguida do tendão subjacente com base em sua aparência mais hipoecoica. b A fotografia artroscópica revela uma rede microvascular avermelhada (setas) sobre a superfície do tendão supraespinal refletindo hiperemia intratendínea.

O inchaço do tendão pode ser observado com a US como um aumento focal ou – mais frequentemente – difuso na espessura do tendão (Farin et al. 1990). Como os planos de eixo longo dão uma representação panorâmica do tendão como um todo, eles são os mais adequados para reconhecer seu espessamento. O exame bilateral pode ocasionalmente ser usado para melhorar a confiança diagnóstica quando ocorrem apenas pequenas alterações no tamanho do tendão. Nesses casos, deve-se ter o cuidado de avaliar o mesmo nível em ambos os lados, pois o supraespinhoso afunila em direção ao tubérculo maior e de anterior para posterior. A varredura dinâmica obtida pela colocação da sonda no plano coronal sobre a margem lateral do acrômio enquanto o paciente abduz o braço em rotação interna pode demonstrar um deslizamento difícil do tendão espessado e da bolsa subacromial sob o acrômio (Read e Perko 1998). Alguns limites no tamanho do tendão entre o lado não afetado e o supraespinal afetado (diferença de espessura variando de 1.5 a 2.5 mm) ou uma espessura do tendão maior que 8 mm foram propostos como indicadores de tendinopatia (Crass et al. 1988a). Semelhante a outras aplicações de imagens musculoesqueléticas, acreditamos que os achados de US na patologia do manguito rotador devem ser interpretados à luz dos dados clínicos e não com base nas diferenças nas medidas. De fato, as medidas não são tão confiáveis ​​e seu valor é baixo na ausência de correlação clínica. Além disso, a tendinopatia do supraespinhoso está frequentemente associada ao espessamento difuso da parede da bolsa subdeltóidea subacromial e a um pequeno derrame reativo da bolsa. Em muitos casos, falta um plano de clivagem entre essas duas estruturas e, portanto, pode ser difícil excluir a contribuição da bursa ao medir a espessura do tendão. Em relação à ecotextura anormal na tendinopatia, os achados de US parecem estar relacionados a sutis lacerações fibrilares e áreas de degeneração mucóide intercaladas com o processo reparativo que ocorre na substância tendinosa. No entanto, uma correlação patológica definitiva dessas anormalidades está faltando na literatura de imagem porque esses pacientes são tratados de forma conservadora. Alterações corticais leves na tuberosidade maior também podem ser observadas.

 

39. LÁGRIMAS DE ESPESSURA PARCIAL

As lesões de espessura parcial representam aproximadamente 13-18% de todas as lesões do manguito rotador e ocorrem em uma faixa etária mais jovem em comparação com as lesões de espessura total (Walch et al. 1999). A detecção dessas lesões por US e sua diferenciação da tendinopatia focal é muitas vezes desafiadora porque a aparência das duas condições pode ser semelhante. Deve-se notar, no entanto, que a abordagem terapêutica é conservadora para ambos, de modo que sua diferenciação é clinicamente inútil. Com base nos achados da US, acreditamos que um diagnóstico preciso de uma ruptura de espessura parcial deve ser feito quando um defeito verdadeiro ou fenda dentro da substância do tendão é claramente delineado nos planos de eixo longo e curto. Como dito anteriormente, as roturas parciais afetam mais frequentemente o terço anterior do tendão supraespinal. O principal achado de US é uma área hipoecoica localizada afetando apenas parte da espessura do tendão. Como a ecogenicidade das diferentes porções do tendão pode variar dependendo da incidência do feixe de US, um diagnóstico confiável de lesões de espessura parcial deve ser feito apenas quando a área não altera sua aparência hipoecoica em varreduras de eixo curto e longo e enquanto inclinando o transdutor sobre o tendão (van Holsbeeck et al. 1995). O tamanho da ruptura deve ser medido em planos de eixo longo e curto e deve ser indicado no relatório como uma medida (em mm) ou uma porcentagem do diâmetro do tendão (terços da espessura do tendão). Em nossa opinião, a segunda opção é mais prática, pois dá uma estimativa da lesão em relação ao tamanho do tendão. Com referência às rupturas de espessura parcial, podem ter uma extensão bursal ou articular ou intratendinosa. As rupturas da superfície bursal são melhor visíveis na US e geralmente aparecem como defeitos côncavos hipoecoicos localizados na superfície bursal do supraespinal, na maioria dos casos perto da tuberosidade maior (Fig. 70, 71). Herniação focal de fluido bursal hipoecóico ou gordura peribursal hiperecoica dentro do defeito é frequentemente observada e representa um sinal útil para detectar tais rupturas. (Fig. 72).

Fig. 70a,b. Ruptura de espessura parcial do lado da bursa do tendão supraespinal. a Desenho esquemático de uma visão de eixo longo através do tendão supraespinal e b imagem de US de 12–5 MHz correspondente revela um defeito côncavo (linha tracejada) na superfície bursal do tendão supraespinal próximo ao tubérculo maior (GT). O defeito é preenchido com líquido bursal hipoecoico (asteriscos). Observe as fibras articulares profundas intactas (seta curva preta) do tendão. 1, acrômio; ponta de seta, bolsa subdeltóidea subacromial; 2, tendão supraespinal; seta reta, cavidade articular glenoumeral; seta curva branca, cartilagem articular; 3, cabeça do úmero. Imagens de RM correlativas do mesmo caso são fornecidas na inserção no lado inferior esquerdo da imagem de US.

Fig. 71a,b. Ruptura de espessura parcial do lado da bursa do tendão supraespinal. a Desenho esquemático de uma visão de eixo longo através do tendão supraespinal e b imagem de US de 12–5 MHz correspondente revela o descolamento das fibras do tendão superficial (linha tracejada a a; pontas de seta em b) de sua inserção no tubérculo maior (GT). Observe uma fenda hipoecoica sutil separando as fibras bursais rompidas das fibras articulares profundas intactas (seta curva preta) do tendão. 1, acrômio; ponta de seta, bolsa subdeltóidea subacromial; 2, tendão supraespinal; seta reta, cavidade articular glenoumeral; seta curva branca, cartilagem articular; 3, cabeça do úmero. Imagens de RM correlativas do mesmo caso são fornecidas na inserção na parte inferior esquerda da imagem de US.

Fig. 72a,b. Rupturas de espessura parcial do lado da bursa do tendão supraespinal. Dois casos diferentes. a Imagem de US de eixo longo de 12–5 MHz sobre o tendão supraespinal mostra herniação focal de tecido hipoecoico da bursa dentro do defeito (pontas de seta). Observe as paredes da bolsa espessadas (seta) e a perda da convexidade normal da gordura peribursal no local da laceração. GT, tuberosidade maior. b Imagem de US de eixo longo de 12–5 MHz sobre o tendão supraespinal revela gordura peribursal hiperecoica preenchendo um pequeno defeito superficial (pontas de seta) na ausência de derrame local.

O derrame bursal é geralmente moderado e precisa de uma técnica de varredura precisa para sua detecção: a pressão graduada com a sonda pode tornar a hérnia de fluido na lágrima mais evidente. Nas roturas bursais, é sempre necessária a visualização da integridade das fibras articulares profundas para não confundir essas roturas com roturas de espessura total. As rupturas da superfície articular são mais comuns que as bursais, mas também são mais difíceis de detectar com US. Aparecem como uma descontinuidade da linha articular do tendão preenchida com derrame articular e estão associadas a uma inserção normal das fibras bursais superficiais (Fig. 73). Muitas vezes, eles aparecem como um foco misto profundo hiperecoico e hipoecoico no colo do úmero, devido à separação do segmento distal retraído do tendão do tecido intacto circundante, resultando em uma nova interface acústica dentro da substância do tendão (Fig. 74) (van Holsbeeck et al. 1995; Teefey et al. 1999; Bouffard et al. 2000; Yao et al. 2004). As rupturas laterais articulares são frequentemente acompanhadas de irregularidades ósseas na tuberosidade maior. As rupturas intrasubstâncias podem ser apreciadas como divisões longitudinais intratendinosas sutis orientadas a partir da inserção óssea proximalmente sem sair para a bolsa ou o lado articular do tendão. Eles aparecem como linhas intratendíneas finas cheias de líquido e devem ser avaliados em seus eixos longo e curto para evitar armadilhas relacionadas à anisotropia e confusão com tendinopatia focal (Fig. 75). Em outros casos, essas rupturas podem ser caracterizadas por um eco linear de alto nível cercado por um halo hipoecoico de fluido ou tendão edematoso, as chamadas lágrimas de “rim rent” (Fig. 76) (Bouffard et al. 2000).

Fig. 73a,b. Ruptura de espessura parcial do lado articular do tendão supraespinal. a Desenho esquemático de uma visão de eixo longo através do tendão supraespinal e b imagem de US de 12–5 MHz correspondente demonstra o descolamento das fibras articulares profundas (seta aberta) do tendão de sua inserção óssea. Um pequeno derrame hipoecoico (asterisco) é visto preenchendo a lágrima. Observe as fibras bursais intactas (seta curva preta) do tendão e o contorno cortical irregular (pontas de seta) do tubérculo maior (GT). 1, acrômio; ponta de seta, bolsa subdeltóidea subacromial; 2, tendão supraespinal; seta branca reta, cavidade articular glenoumeral; seta curva branca, cartilagem articular; 3, cabeça do úmero. A correlação de imagens de artro-TC do mesmo caso é fornecida na inserção na parte inferior esquerda da imagem de US.

Fig. 74a,b. Rupturas de espessura parcial do lado articular do tendão supraespinal. Espectro de aparições nos EUA. a,b Imagens de US de eixo longo de 12–5 MHz sobre o tendão supraespinal mostram um defeito triangular intratendinoso cheio de líquido (asterisco) com sua base voltada para a superfície cortical. A separação do segmento distal retraído do tendão do tecido intacto sobrejacente resulta em novas interfaces acústicas (pontas de seta) dentro da substância do tendão. GT, tuberosidade maior. A correlação de imagens de artro-RM dos mesmos casos é fornecida nas inserções no lado superior direito das imagens de US.

Fig. 75a,b. Ruptura de espessura parcial intrasubstância do tendão supraespinal. a Desenho esquemático de uma visão de eixo longo através do tendão supraespinal e b imagem de US de 12–5 MHz correspondente exibe uma divisão longitudinal hipoecoica (seta vazia) orientada a partir da inserção do tendão no tubérculo maior (GT) proximalmente com integridade do mais externo fibras bursais (b) e articulares (a). 1, acrômio; ponta de seta, bolsa subdeltóidea subacromial; 2, tendão supraespinal; seta branca, cavidade articular glenoumeral; seta curva branca, cartilagem articular; 3, cabeça do úmero.

Fig. 76a,b. Rasgo de aluguel de borda. a Imagens de US de eixo longo de 12–5 MHz do tendão supraespinal com correlação b artro-TC demonstram um pequeno defeito triangular hipoecoico (pontas de seta abertas) com uma linha hiperecoica central (seta) estendendo-se da inserção do tendão proximalmente. Essas rupturas referem-se a um mínimo descolamento de fibras da tuberosidade maior (GT) e não devem ser confundidas com depósitos intratendinosos lineares na tendinite calcificante. Na maioria dos casos, acometem as fibras articulares do tendão supraespinal anterior e estão associadas a irregularidades (ponta de seta branca) no osso subjacente.

Em uma série de 52 ombros com correlação artroscópica, a US teve sensibilidade de 93%, especificidade de 94%, valor preditivo positivo de 82% e valor preditivo negativo de 98% para detectar lesões de espessura parcial do manguito rotador (van Holsbeeck et al. 1995). Outro estudo mais recente, realizado com equipamentos de última geração em que os achados de US foram controlados com achados artroscópicos, relatou sensibilidade de 67%, especificidade de 85%, valor preditivo positivo de 77%, valor preditivo negativo de 77% e acurácia de 77% no diagnóstico considerando rasgos de espessura parcial como verdadeiros positivos e nenhum rasgo como verdadeiro-negativos (Teefey et al. 2000a). Comparada com a US, a artrografia por RM tem maior sensibilidade para retratar pequenas lesões de espessura parcial, particularmente aquelas que ocorrem no lado articular do manguito (Ferrari et al. 2002).

 

40. LÁGRIMAS DE ESPESSURA TOTAL

As rupturas de espessura total estendem-se da bolsa até a superfície articular do tendão. Como afirmado anteriormente, o termo “espessura total” pode se referir a uma ruptura completa (largura total) ou incompleta (largura parcial) do tendão (ou seja, uma ruptura localizada no terço anterior do supraespinhoso que permite a comunicação entre o espaço da articulação glenoumeral e a bursa é uma ruptura de espessura total, mas não uma ruptura completa porque o terço médio e posterior do tendão não é afetado). Em geral, as lesões de espessura total têm uma extensão maior do que as parciais e, portanto, são mais fáceis de serem detectadas com US. Uma classificação de lesões de espessura total foi proposta na literatura radiográfica e clínica (Lyons e Tomlinson 1992). Em lesões pequenas (<5 mm de largura) de espessura total do tendão supraespinal, uma fina fenda hipoecoica pode ser vista conectando a cavidade articular e a bursa (Fig. 77). A identificação dessas rupturas pode não ser fácil devido à falta de retração do tendão (o supraespinal é mantido na posição correta por suas porções intactas) e à ausência de alterações nos limites inferiores da gordura deltoide e subdeltoide. Um espessamento focal da bolsa ou uma pequena quantidade de líquido coletada logo acima da lesão pode aumentar a confiança do examinador de que uma lesão está presente. Nesse sentido, alguns autores até propuseram a realização do exame de US após a artrografia para obter uma melhor avaliação das lesões do manguito rotador decorrentes da distensão induzida da articulação bursal (Fermand et al. 2000; Lee et al. 2002). Caso contrário, pequenas rupturas devem sempre ser confirmadas nos planos de eixo longo e curto para evitar qualquer confusão com o prolongamento distal do tecido muscular supraespinal. Em alguns casos, um diagnóstico diferencial entre uma ruptura de espessura parcial e uma pequena ruptura de espessura total não pode ser alcançado mesmo com transdutores de alta resolução. Rupturas maiores de espessura total geralmente afetam a porção anterior do tendão supraespinal no nível da área crítica (Fig. 78). Quando a lágrima está localizada nesta área, o supraespinal posterior pode parecer completamente normal. Nesses casos, o US provou ser preciso para prever o tamanho da lágrima. As varreduras de eixo longo podem ser usadas para medir a quantidade de retração da extremidade do tendão rompido da tuberosidade maior, enquanto uma estimativa da largura da ruptura pode ser obtida em varreduras de eixo curto a partir da distância entre as extremidades do tendão rompido. (Fig. 79) (Farin et al. 1996b). A precisão dessas medidas é pior em lesões de grande porte (Teefey et al. 2005), e pode estar um pouco relacionada ao posicionamento do ombro (Ferri et al. 2005). Quando as varreduras usando as posições de Crass e Middleton foram comparadas com os achados cirúrgicos, a primeira pareceu refletir com mais precisão o tamanho real das lágrimas de espessura total no plano do eixo longo, enquanto ambas foram igualmente precisas na avaliação do tamanho da lágrima no plano curto. plano do eixo (Ferri et al. 2005). Por outro lado, a posição de Middleton tendia a superestimar, de alguma forma, o tamanho da ruptura. É concebível que as duas posições possam criar uma tensão diferente em uma ruptura do manguito, afetando assim seu tamanho medido. Em particular, o componente de rotação interna na posição de Middleton pode contribuir para o aumento da tensão ao longo do comprimento do tendão e a subsequente superestimação do tamanho da ruptura (Ferri et al. 2005).

Fig. 77a–d. Pequeno rasgo de espessura total do tendão supraespinal (perfuração). a,c Desenhos esquemáticos do tendão supraespinal representados em suas incidências a eixo longo e c eixo curto com b,d imagens de US de 12–5 MHz correspondentes demonstram uma fina fenda hipoecoica semelhante a um funil (setas vazias) conectando a articulação glenoumeral profunda cavidade com a bursa superficial. Em d, observe leve espessamento focal (pontas de seta abertas) das paredes da bolsa em relação à laceração. Em casos duvidosos, este sinal pode aumentar a confiança diagnóstica do examinador de que uma ruptura está presente no tendão supraespinal. A correlação de imagens de artro-TC do mesmo caso é fornecida no encarte em d. 1, acrômio; ponta de seta, bolsa subdeltóidea subacromial; 2, tendão supraespinal; GT, tuberosidade maior; seta reta, cavidade articular glenoumeral; seta curva branca, cartilagem articular; 3 e HH, cabeça do úmero.

Fig. 78a,b. Ruptura de espessura total não retraída do tendão supraespinal. a Imagem de US de eixo longo de 12–5 MHz sobre o tendão do supraespinal posterior com b A correlação de imagem por RM ponderada em T2 mostra um defeito linear preenchido com líquido (cabeça de seta) com retração mínima do tendão proximal (seta), deixando um pequeno remanescente do tendão (asterisco) fixado na ponta distal do tubérculo maior (GT).

Fig. 79a–d. Avaliação do tamanho de uma ruptura do tendão supraespinal. a Imagens de US de eixo longo e b de eixo curto de 12–5 MHz de uma ruptura de espessura total do tendão supraespinal anterior (asteriscos) com correlações de desenho esquemático c,d mostrando o posicionamento do transdutor demonstram a quantidade de retração do tendão (1) e a largura do rasgo (2) conforme indicado pela distância (linhas brancas) entre as barras verticais cinzas. A porção intra-articular ovoide do tendão do bíceps (bt) pode ajudar o examinador a estabelecer que a porção afetada do tendão é a médio-anterior.

O aparecimento de lágrimas de espessura total nos EUA depende da quantidade de derrame articular. Quando um grande derrame está presente, a lágrima aparece como uma área hipoecoica focal devido ao fluido que preenche a descontinuidade do tendão (Fig. 80, 81). Nesses casos, a pressão graduada com a sonda pode ser útil para distinguir o líquido hipoecoico do tendão. Quando o derrame é pequeno, tende a se acumular nas porções mais dependentes da bursa e da cavidade articular, não preenchendo a lágrima. Nesses casos, o diagnóstico é baseado na não visualização focal das fibras do tendão. Na ausência de derrame ou retração do tendão, inclinar a sonda e pressioná-la sobre o tendão pode demonstrar o descolamento das fibras de sua inserção umeral. A ruptura de espessura total leva a uma aparência nua da tuberosidade maior, pois o osso não é mais coberto pelo tendão retraído (Fig. 80). Nesses pacientes, deve-se ter cuidado para não confundir o músculo deltoide com o supraespinal. Entre os sinais indiretos de ruptura do tendão supraespinal, os mais importantes incluem herniação focal do músculo deltoide e gordura peribursal no espaço criado pela ruptura. (Fig. 82a, b). Este sinal é mais pronunciado em rasgos de espessura total do que em rasgos de espessura parcial e pode ser apreciado ainda melhor quando a pressão é aplicada com a sonda. Além disso, pode haver reflexão proeminente do feixe de US na interface do fluido e da cartilagem articular, um sinal que é comumente referido como “sinal da cartilagem descoberta” ou “sinal da interface da cartilagem” (Fig. 82c,d). Embora este último sinal possa ser visto em grandes lesões parciais que afetam a superfície articular do supraespinal, é mais frequentemente encontrado em lesões de espessura total quando há líquido anecóico sobrejacente à cartilagem articular. Deve-se estar ciente, no entanto, que este último sinal é subjetivo e também pode ser apreciado em estados normais (Jacobson et al. 2004). A ocorrência de irregularidades ósseas no perfil do tubérculo maior é um achado importante a ser buscado rotineiramente, pois não está simplesmente relacionado ao envelhecimento, mas também significativamente associado a roturas do manguito rotador, particularmente com roturas de espessura total do tendão supraespinal (Wohlwend et al. 1998; Huang et al. 1999; Jiang et al. 2002; Jacobson et al. 2004). Este sinal foi considerado muito importante, pois tem a maior sensibilidade e valor preditivo negativo no diagnóstico de ruptura do tendão supraespinal (Jacobson et al. 2004). Por outro lado, resultados contraditórios são relatados na literatura sobre se o achado de fluido bursal combinado com um derrame articular pode ser considerado um sinal preditivo específico para uma ruptura do manguito rotador (Hollister et al. 1995; Arslan et al. 1999) . Isso pode ser explicado pelo fato de que o fluido bursal ou articular é comum em pacientes com impacto no ombro, mesmo na ausência de ruptura do manguito rotador (Jacobson et al. 2004).

Fig. 80a,b. Grande ruptura de espessura total do tendão supraespinal. a Desenho esquemático de uma visão de eixo longo através do tendão supraespinal e b imagem de US de 12–5 MHz correspondente demonstra um grande defeito cheio de líquido (asterisco) na região da ruptura, onde o tendão uma vez inserido no tubérculo maior (GT) ). Observe a aparência nua da tuberosidade maior e o tecido do manguito rotador retraído (seta aberta) que recobre a cabeça do úmero. 1, acrômio; ponta de seta, bolsa subdeltóidea subacromial; 2, tendão supraespinal; seta reta branca, cavidade articular glenoumeral; seta curva branca, cartilagem articular; 3, cabeça do úmero.

Fig. 81a,b. Ruptura total do tendão supraespinal. a Imagem de US de eixo curto de 12–5 MHz sobre o terço médio do tendão supraespinal com correlação de imagem de RM ponderada em T2 mostra uma grande ruptura de espessura total cheia de líquido (seta). Uma leve pressão aplicada com o transdutor sobre o rasgo causa herniação (pontas de seta) do tecido bursal hipertrofiado no defeito com perda da convexidade normal do manguito e da gordura peribursal.

Fig. 82a–d. Hérnia deltóide e sinal de cartilagem descoberta. Uma imagem de US de 12-5 MHz de eixo longo sobre o tendão supraespinal com correlação de desenho esquemático b demonstra herniação (seta grande) do músculo deltoide e tecido bursal hipertrofiado no espaço criado por uma ruptura de espessura total. A pequena seta indica a retração do tendão. Observe o contorno cortical irregular da tuberosidade maior (GT). c As imagens de US de eixo longo ed eixo curto de 12–5 MHz revelam uma pequena ruptura de espessura total do tendão supraespinal anterior. A interface acústica entre o fluido na ruptura (pontas de seta) e a superfície da cartilagem articular produz um eco linear brilhante (seta curva) que pode ser considerado um sinal indireto de uma ruptura do manguito rotador. bt, tendão do bíceps.

Considerando lágrimas de espessura total como verdadeiros positivos e nenhuma lágrima como verdadeiros negativos, um estudo recente realizado com equipamentos de última geração em que os achados de US foram controlados com achados artroscópicos relatou 100% de sensibilidade, 85% de especificidade, 96% de preditivo positivo valor preditivo negativo de 100% e acurácia de 96% no diagnóstico (Teefey et al. 2000a). Em termos de reprodutibilidade do estudo, um baixo nível de variabilidade interobservador foi demonstrado na detecção, caracterização e localização de lesões do manguito rotador por US comparando os resultados de dois observadores experientes cegos em um grupo de 61 pacientes (Middleton et al. 2004). Nos poucos casos discrepantes, o desacordo dizia respeito se havia uma ruptura de espessura total ou parcial ou se uma ruptura envolvia os tendões supraespinal e infraespinal ou um ou outro desses tendões (Middleton et al. 2004b). Outros erros de diagnóstico também ocorrem na distinção entre tendinopatia e lacerações de espessura parcial (Teefey et al. 2005). Esses dados parecem particularmente importantes, uma vez que a US é geralmente considerada uma das técnicas de imagem mais dependentes do operador. Por outro lado, espera-se uma concordância ruim quando há disparidade acentuada entre os níveis de experiência dos operadores (O'Connor et al. 2005).

Em comparação com a RM, a US demonstrou ter uma precisão comparável para identificar e medir o tamanho das lesões do manguito rotador de espessura total e parcial se realizada por um examinador experiente usando equipamento de ponta (Jacobson 1999; Martin-Hervas et. al. 2001; Teefey et al. 2004). Quando o examinador tem experiência comparável com ambos os exames de imagem, a decisão sobre qual exame realizar para avaliação do manguito rotador não precisa ser baseada em preocupações sobre acurácia (Chang et al. 2002; Teefey et al.2004). Em vez disso, pode ser baseado em outros fatores, como a importância das informações clínicas auxiliares (sobre lesões do lábio glenoidal, cápsula articular ou músculo ou osso circundante), a presença de um dispositivo implantado, a tolerância do paciente e o custo (Teefey et. al. 2004).

 

41. LÁGRIMAS COMPLETAS E MASSIVAS

Quando uma ruptura de espessura total se espalha para envolver toda a largura do supraespinal, o tendão se retrai medialmente. A quantidade de retração do tendão depende principalmente da idade da ruptura. Nas lesões agudas, o tendão está menos retraído e sua ponta ainda pode ser detectada com US (Fig. 83a-c). Nas rupturas crônicas mais comuns, a extremidade do tendão desaparece abaixo do arco coracoacromial como resultado de processos involutivos na substância do tendão e deslocamento superior da cabeça umeral (Fig. 83d,e). Esta condição pode ser prontamente reconhecida com o US. Os principais achados ultrassonográficos incluem não visualização do tendão e herniação do deltoide, que mostra uma margem inferior retilínea ou convexa voltada para a convexidade umeral. Uma ampla área da convexidade superior da cabeça do úmero aparece descoberta pelo supraespinal, o chamado sinal da “cabeça nua”. O fluido articular e bursal está frequentemente ausente (Teefey et al. 2000b). Especialmente em casos de retração leve da extremidade do tendão rompido, os planos de eixo curto são essenciais para distinguir as rupturas completas (de espessura total, largura total) de incompletas (espessura total, largura parcial) do tendão supraespinal (Fig. 84). Uma série de possíveis armadilhas podem mascarar ou simular uma ruptura completa do tendão supraespinal. Embora a maioria dessas armadilhas seja fácil de reconhecer e, portanto, improvável de apresentar um problema de diagnóstico, outras são potencialmente confusas. Entre eles, a camada contínua de cartilagem umeral hipoecoica repousando sobre a cabeça umeral nua pode criar confusão com um tendão intacto (Fig. 85a). Da mesma forma, depósitos calcificados maciços no tendão supraespinal relacionados à tendinite calcificante não devem ser confundidos com uma cabeça umeral nua (Fig. 85b) (Middleton et ai. 1986a). A familiaridade com esses achados de imagem, juntamente com o conhecimento da anatomia normal do US do manguito rotador, pode facilitar o reconhecimento da doença verdadeira e ajudar a evitar erros de diagnóstico.

Fig. 83a–e. Rupturas completas (de espessura total, de largura total) do tendão supraespinal em dois pacientes diferentes com ruptura a–c aguda recente e d,e crônica de longa duração. a Desenho esquemático de uma visão de eixo longo através do tendão supraespinal com imagem de US de b 12-5 MHz correspondente e correlação de imagem de RM coronal oblíqua ponderada em T2 mostra apenas uma retração leve da extremidade do tendão rompido (setas) da tuberosidade maior ( GT). Como mostrado anteriormente, a lágrima é vista como um defeito cheio de líquido (asterisco) sobrejacente à tuberosidade maior. d Imagem de US de eixo longo de 12–5 MHz com correlação de imagem de RM ponderada em T2 demonstra que não há manguito rotador sobrejacente ao tubérculo maior (GT) e à cabeça do úmero (seta curva) à medida que a extremidade do tendão supraespinal (seta reta) é retraída abaixo do acrômio (Acr). Algum tecido hipoecoico (pontas de seta) permanece no espaço entre a gordura peribursal e a cartilagem da cabeça do úmero, refletindo tecido sinovial inflamado e espesso da bursa subdeltoidea subacromial.

Fig. 84a,b. Ruptura completa (de espessura total, largura total) do tendão supraespinal. a Imagem de US transversal de 12–5 MHz sobre o aspecto cranial da cabeça do úmero (HH) com correlação de imagem de RM ponderada em T2 demonstra um defeito amplo (setas) do tecido do manguito imediatamente posterior à porção intra-articular do tendão do bíceps (bt) para o limite superior do tendão infraespinal (IS), refletindo uma ruptura completa retraída do tendão supraespinal.

Fig. 84a,b. Ruptura completa (de espessura total, largura total) do tendão supraespinal. a Imagem de US transversal de 12–5 MHz sobre o aspecto cranial da cabeça do úmero (HH) com correlação de imagem de RM ponderada em T2 demonstra um defeito amplo (setas) do tecido do manguito imediatamente posterior à porção intra-articular do tendão do bíceps (bt) para o limite superior do tendão infraespinal (IS), refletindo uma ruptura completa retraída do tendão supraespinal.

Após avaliar uma ruptura completa do tendão supraespinal, a atenção deve sempre ser direcionada para os tendões infraespinal e subescapular para detectar qualquer possível extensão posterior ou anterior da lesão levando a uma ruptura maciça do manguito rotador. Não raramente, uma ruptura completa do supraespinal pode ser vista se expandindo na direção posterior para envolver o tendão infraespinal. Os achados de US de lesões de espessura total do infraespinal são frequentemente semelhantes aos já descritos para o supraespinal (Fig. 86). A varredura dinâmica durante a rotação interna e externa do braço pode ser útil para demonstrar o rompimento do tendão infraespinal desprendido de sua inserção na cabeça do úmero. Nesses casos, alterações atróficas no músculo infraespinal e uma leve hipertrofia do músculo redondo menor podem ser observadas nas cintilografias sagitais posteriores (Fig. 87). O examinador deve estar ciente, no entanto, que a atrofia do músculo infraespinal também pode ocorrer com um tendão intacto como resultado do desuso em pacientes com rupturas do tendão do manguito anterior de espessura total ou neuropatia supraescapular (Yao e Mehta 2002). Portanto, esse achado não implica que o tendão infraespinal esteja rompido.

Fig. 86a–d. Ruptura completa (de espessura total, largura total) do tendão infraespinal. a Imagem transversa de US de 12–5 MHz sobre o aspecto posterior da articulação glenoumeral demonstra uma ruptura do manguito rotador cheia de líquido (asterisco) produzindo herniação (setas abertas) do músculo deltoide e da gordura peribursal no local da ruptura. Observe a aparência nua da cabeça do úmero (HH) e da extremidade retraída (pontas de seta) do tendão infraespinal (InfraS) sobre a glenoide óssea (Gl). b O desenho esquemático correspondente mostra o posicionamento do transdutor sobre o eixo longo do tendão infraespinal rompido (IS). Tm, redondo menor. c Imagem de US com campo de visão estendido sagital de 12 a 5 MHz sobre o aspecto posterior da articulação glenoumeral com d correlação de imagem de RM ponderada em T2 revela líquido (asterisco) preenchendo a ruptura do tendão infraespinal e a cabeça do músculo deltoide (setas abertas) caindo no defeito do tendão. Em um nível mais caudal, observe a aparência ovóide do músculo redondo menor intacto (setas brancas). S, espinha escapular; Acr, acrômio.

Fig. 87a–d. Ruptura completa (de espessura total, largura total) do tendão infraespinal. a Desenho esquemático de uma visão sagital através do aspecto posterior do ombro ilustra as relações entre os músculos da espinha escapular (asterisco), o infraespinal (IS), o redondo menor (Tm) e o deltóide (seta). Após a ruptura do tendão, o músculo infraespinal apresenta perda de volume e uma ecotextura hiperecoica refletindo alterações atróficas gordurosas. Em casos avançados, o músculo deltoide pode herniar no defeito. b A imagem de US sagital de 12–5 MHz sobre a base posterior da glenóide demonstra a aparência transversal dos músculos infraespinal (setas) e redondo menor (pontas de seta) em um paciente com ruptura do infraespinal. O ventre muscular do infraespinal rompido parece ligeiramente reduzido em volume e hiperecogênico em comparação com o redondo menor normal adjacente. Após a ruptura do infraespinal, o redondo menor adjacente tende a sofrer discreta hipertrofia. c A fotografia mostra o desgaste muscular na fossa posterior (seta) resultante da ruptura do tendão infraespinal. d O desenho esquemático correspondente mostra o posicionamento do transdutor sobre o eixo curto do tendão rompido (seta branca) do infraespinal (IS) e do redondo menor intacto (Tm).

Devido à estrutura intrínseca entrelaçada dos tendões supraespinal e infraespinal, algumas rupturas de espessura total do supraespinal podem progredir na margem posterior do defeito ao longo de um plano de clivagem horizontal, causando um padrão complexo de delaminação (Fig. 88a). Essas rupturas horizontais provavelmente estão relacionadas às forças de tensão de cisalhamento geradas pelo defeito no tendão supraespinal. Consistem em uma fissuração paralela ao plano do lado articular do tendão e aparecem como defeitos hipoecoicos lineares na espessura média do tendão. A detecção de rupturas horizontais tem relevância clínica, pois altera a abordagem cirúrgica. Ao contrário da artro-TC ou artro-RM, a US não revela facilmente essas lesões. As mudanças geralmente são sutis e é necessária experiência para reconhecer corretamente essa entidade. Quando visíveis, as lágrimas horizontais aparecem como defeitos hipoecoicos lineares focais no meio do tendão (Fig. 89). Em casos raros, a insinuação de fluido na lágrima pode gerar cistos intramusculares que aparecem como massas hipoanecóicas bem definidas dentro do ventre do músculo supraespinal ou infraespinal (Fig. 88b). As rupturas do tendão redondo menor são extremamente raras e geralmente resultam de trauma agudo no ombro, e não da progressão caudal de uma ruptura do infraespinal.

Fig. 88a,b. Delaminação de lesões do manguito rotador. a Desenho esquemático ilustra uma ruptura de espessura total do tendão supraespinal estendendo-se posteriormente em um plano de clivagem longitudinal cheio de líquido (setas). b O desenho esquemático mostra o mecanismo segundo o qual um defeito no tendão do manguito rotador pode permitir que o fluido da articulação glenoumeral e da bolsa associada entre na substância do tendão e depois disseque ao longo das fibras do tendão e planos intramusculares para formar um cisto (asterisco) dentro do músculo. GT, tuberosidade maior; Gl, glenóide.

Fig. 89a–c. Delaminação de lesões do manguito rotador. a Imagem de US de eixo longo de 12–5 MHz sobre o tendão do infraespinal em um paciente com ruptura de espessura total do supraespinal posterior. Uma fenda hipoecoica longitudinal (setas) na espessura média do tendão infraespinal é observada refletindo delaminação de fibras que se estendem posteriormente a uma ruptura do tendão supraespinal. GT, tuberosidade maior. b,c As imagens de TC coronal oblíqua obtidas sobre b o terço médio e c o terço posterior do tendão supraespinal demonstram um plano de clivagem horizontal intratendínea (pontas de seta) em continuidade com a ruptura de espessura total (seta) do supraespinal.

Enquanto as rupturas do tendão infraespinal estão quase invariavelmente associadas à ruptura do supraespinal, as rupturas do subescapular também podem ser encontradas como um problema isolado. As lesões do tendão do subescapular estão relacionadas principalmente a lesões traumáticas agudas produzidas com o braço abduzido e em rotação externa. Semelhante a outros tendões do manguito rotador, as rupturas completas do subescapular são reveladas pela ausência de fibras tendíneas e pela concavidade do deltóide sobre a superfície anterior nua da cabeça do úmero. As rupturas incompletas do tendão do subescapular geralmente envolvem a porção cranial e preservam a porção caudal do tendão. (Fig. 90). Este padrão não deve ser confundido com rasgos completos. Para isso, a morfologia da tuberosidade menor vista nos planos sagitais pode ajudar a estabelecer o limite caudal do tendão e evitar qualquer confusão entre rupturas incompletas e completas do tendão (Fig. 91). Além disso, devido à inserção peculiar do subescapular no tubérculo menor e às relações desse tendão com a cabeça longa do tendão do bíceps, as rupturas do subescapular geralmente causam instabilidade secundária do tendão do bíceps. Uma explicação mais detalhada do mecanismo de envolvimento do tendão do bíceps será dada posteriormente.

Fig. 90a–c. Ruptura incompleta (de espessura total, largura parcial) do tendão do subescapular. a,b Imagens transversais de US de 12–5 MHz obtidas sobre o aspecto anterior da cabeça do úmero (a nível superior; b nível inferior) com c correlação de imagem coronal ponderada em T2 revela uma ruptura de espessura total da porção superior do subescapular tendão. No nível craniano, nenhum tecido apreciável do manguito é visível. Observe a aparência nua da tuberosidade menor (LT). Uma fina camada de tecido mole (pontas de seta vazias) situa-se entre a cabeça do úmero e o deltoide: isso representa tecido bursal espessado e não deve ser confundido com restos do manguito. Deslocando o transdutor ligeiramente para baixo, algumas fibras intactas (setas) da porção inferior do subescapular são demonstradas. O tendão residual tem espessura e inserção normais no tubérculo menor. Este achado indica uma ruptura de espessura total do subescapular envolvendo a metade cranial do tendão. Na imagem de RM, observe o líquido hiperintenso (asterisco) preenchendo o amplo espaço deixado pelas fibras do tendão rompido e o terço inferior intacto do tendão (setas). C, coracóide. Pontas de flecha brancas, cabeça longa do tendão do bíceps.

Fig. 91a,b. Ruptura incompleta (de espessura total, largura parcial) do tendão do subescapular. a Imagem de US sagital de 12–5 MHz obtida sobre o eixo curto do tendão do subescapular com b correlação artro-TC sagital demonstra uma ruptura de espessura total dos dois terços superiores do tendão do subescapular. Observe a aparência plana (linha tracejada) da tuberosidade menor (LT), que se curva em direção à profundidade logo caudal à inserção do tendão. Este pode ser um marco útil para estabelecer o limite caudal do tendão. Neste caso particular, uma fenda larga cheia de líquido (asteriscos) ocupa os dois terços superiores da inserção do subescapular. Observe algumas fibras ecogênicas (seta) do tendão do subescapular que permanecem inseridas na face inferior do tubérculo menor.

Uma vez que uma avaliação completa dos tendões do manguito rotador tenha sido realizada, o tamanho e a localização da lesão tenham sido determinados e o grau de retração do tendão rompido tenha sido avaliado, o estado dos músculos do manguito rotador também deve ser avaliado para descartar possíveis hipotrofia e degeneração da gordura (Sofka et al. 2004a). De fato, a literatura ortopédica tem confirmado que o reconhecimento da atrofia muscular pode contribuir para uma escolha mais precisa do tratamento cirúrgico ou conservador para pacientes com ruptura do manguito rotador, e pode ser útil para provar que uma lesão pós-traumática não é verdadeira, mas relacionada para um estado degenerativo preexistente. Além disso, a presença de atrofia muscular após o reparo cirúrgico de um manguito rompido pode indicar que a falta de recuperação funcional se deve ao estado dos músculos e não está relacionada à cirurgia malsucedida.

 

42. ARTROPATIA DO RASGO DO PUNHO

Nas roturas maciças do manguito rotador, a retração medial dos tendões dilacerados e a contração do músculo deltoide causam o deslocamento para cima da cabeça do úmero, resultando em um aumento do conflito entre a faceta superior do tubérculo maior e a face inferior do acrômio. (Fig. 93a). O trauma local crônico leva a alterações ósseas degenerativas como esclerose, cistos subcondrais, esporulação e afinamento do acrômio e irregularidades corticais. Na doença de longa duração, as alterações subacromiais são acompanhadas por um envolvimento direto do espaço glenoumeral relacionado à incongruência entre as superfícies articulares. A condição resultante é chamada de osteoartrite excêntrica (devido ao deslocamento para cima da cabeça do úmero) ou “artropatia lacrimal do manguito” (Neer et al. 1983b). Este estado pode ser considerado uma artropatia destrutiva irreversível em estágio final que consiste em um espaço subacromial reduzido ou ausente, afinamento e perda da cartilagem articular no terço inferior da cabeça umeral e no aspecto superior da cavidade glenoidal, osteófitos inferiores do úmero cabeça, tuberosidade maior arredondada e irregular devido à abrasão durante a abdução do braço com achatamento do sulco bicipital e espessura reduzida do acrômio. Na doença crônica de longa duração, a ocorrência de fratura por estresse do acrômio pode ocorrer como resultado de trauma local induzido pela cabeça do úmero (Hall e Calvert 1995). Tem sido sugerido que a artropatia do manguito rotador pode derivar tanto de fatores mecânicos quanto da nutrição reduzida da cartilagem devido ao aumento do volume da cavidade articular e consequente diminuição da pressão intra-articular (Neer et al. 1983b).

Fig. 93a,b. Artropatia do manguito rotador. a Imagem de US coronal oblíqua de 12–5 MHz sobre o tubérculo maior (GT) em um paciente com grande ruptura do manguito rotador retraído demonstra ausência do tendão supraespinal. Algum tecido bursal hipoecóico (asterisco) é visível no espaço da lágrima. Notar alterações atróficas na tuberosidade maior, que apresenta contorno cortical irregular e contorno mais arredondado. Acr, acrômio. b Desenho esquemático mostrando as alterações que ocorrem na tuberosidade maior (GT) no cenário de ruptura avançada do balonete. Há abrasão da cartilagem articular que recobre a cabeça do úmero contra o arco coracoacromial e erosão da faceta superior do tubérculo maior (ponta de seta) levando a um contorno ósseo mais convexo.

O diagnóstico da artropatia do manguito rotador baseia-se basicamente em sua aparência radiográfica. Acreditamos que as radiografias padrão são obrigatórias antes de um estudo com US porque examinar um paciente com artropatia do manguito rotador com US como primeiro exame pode ser um desafio, especialmente para iniciantes. Os principais achados de US incluem uma ruptura maciça de dois ou mais tendões do manguito rotador associada a um espaço subacromial marcadamente reduzido ou ausente, perda da cartilagem articular, um tubérculo maior arredondado e irregular devido à abrasão durante a abdução do braço com achatamento do bicipital sulco, espessura reduzida do acrômio e osteófitos marginais na cabeça umeral inferior (Fig. 93, 94). Os derrames articulares e bursais podem conter detritos ecogênicos. O contato próximo da cabeça do úmero com a superfície inferior do acrômio pode tornar a diferenciação entre essas estruturas menos imediata à US. A melhor maneira de separar essas estruturas é por varredura dinâmica em planos coronais (algo orientados ao longo do eixo longo do supraespinhoso) sobre a ponta do acrômio enquanto abduzem o braço do paciente em rotação interna. Essa manobra pode ajudar a distinguir a cabeça do úmero em movimento do acrômio estacionário e apreciar a distância reduzida entre eles. Um problema adicional pode estar relacionado com a localização do sulco bicipital que é, pelo menos em parte, apagado pelas abrasões na tuberosidade maior. Isso pode levar a alguns problemas técnicos mesmo para o examinador experiente, pois o sulco é o principal ponto de referência para a avaliação do manguito rotador. No caso de um tendão do subescapular intacto, sua identificação pode ser útil para localizar a posição do sulco achatado. Uma espessura reduzida do acrômio também pode ser observada. Esses pacientes têm uma migração proximal da cabeça do úmero, de modo que ela entra em contato com a superfície inferior do acrômio. Esse ponto de contato funciona como um fulcro, permitindo a elevação quase normal do ombro com contração do deltóide, apesar da ausência do manguito rotador.

Fig. 94a–d. Artropatia do manguito rotador. a Imagem coronal oblíqua de US de 12–5 MHz sobre o tubérculo maior (GT) e a cabeça do úmero com b correlação do desenho esquemático em um paciente com ruptura do manguito rotador retraído de longa data demonstra diminuição da distância (linhas tracejadas) entre o acrômio (Acr) e o úmero cabeça resultante do deslocamento para cima (seta) do úmero. c A RM coronal oblíqua ponderada em T1 e a correlação d TC revelam abrasões (asterisco) na tuberosidade maior, esporão e afinamento da superfície inferior do acrômio anterior e um espaço subacromial quase ausente (seta curva) secundária à subluxação superior (seta reta) ) da cabeça do úmero. Em d, sinais de artrite degenerativa da articulação glenoumeral também são visíveis com osteófitos (ponta de seta) na junção da cabeça e colo do úmero.

 

43. CISTOS ACROMIOCLAVICULARES

Os cistos acromioclaviculares aparecem como massas indolores bem demarcadas que recobrem a articulação acromioclavicular (Cvitanic et al. 1999). O exame físico geralmente revela uma massa elástica indolor levemente sensível. Os cistos acromioclaviculares podem ser encontrados em associação com várias artropatias que afetam a articulação acromioclavicular (Cooper et al. 1993; De Sanctis et al. 2001; O'Connor et al. 2003) ou, mais comumente, podem se desenvolver em pacientes apresentando rupturas do manguito (Cvitanic et al. 1999; Mellado et al. 2002; Steiner et al. 1996). A patogênese dos cistos acromioclaviculares ainda é debatida. A fricção crônica da cabeça do úmero contra a superfície inferior da articulação acromioclavicular devido a uma ruptura de espessura total do tendão supraespinal tem sido sugerida como a causa do dano progressivo da cápsula inferior e da comunicação entre a articulação glenoumeral e a acromioclavicular degenerada (Craig 1986). . Então, o cisto nos tecidos moles na face superior do ombro se desenvolve a partir da passagem progressiva do líquido da articulação glenoumeral através da articulação acromioclavicular. (Fig. 95).

Fig. 95a–d. Cisto acromioclavicular. a A fotografia do ombro esquerdo mostra um nódulo proeminente de tecido mole (asterisco) sobre o aspecto cranial da articulação acromioclavicular refletindo um cisto. b O desenho esquemático mostra o mecanismo de formação do cisto acromioclavicular. Através de uma ruptura de espessura total do tendão supraespinal, o fluido (setas pretas) escapa da articulação glenoumeral para a bursa subacromial subdeltóidea e depois para a cápsula inferior quebrada da articulação acromioclavicular, adquirida como resultado do atrito da cabeça umeral subluxada (seta branca) contra sua superfície inferior. Então, o cisto se expande progressivamente nos tecidos moles que recobrem a articulação acromioclavicular. c Imagem coronal de US de 12–5 MHz sobre a articulação acromioclavicular com d correlação de imagem de RM ponderada em T2 com supressão de gordura revela uma massa cheia de líquido (setas curvas) situada superficialmente à articulação acromioclavicular (setas retas), uma aparência muito semelhante à de cistos meniscais. Observe a comunicação tortuosa (pontas de seta) conectando o cisto com a articulação subjacente. Na RM, uma coluna contínua de líquido hiperintenso é vista estendendo-se da articulação glenoumeral, através da cápsula e ligamento da articulação acromioclavicular inferior rompida até a articulação acromioclavicular. Acr, acrômio; Cl, clavícula.

Essa teoria mecânica, no entanto, não explica alguns achados patológicos frequentemente associados a esses cistos, como o conteúdo mucóide e a parede fibrosa. Além disso, semelhante aos gânglios, a extensão intramuscular desses cistos dentro do trapézio também foi relatada (Montet et al. 2004). Com base nesses achados, a instabilidade crônica da articulação acromioclavicular também pode ser hipotetizada para desempenhar um papel causal no desenvolvimento do cisto. Esta observação é apoiada pelo fato de que pacientes com lesões maciças do manguito rotador frequentemente apresentam alargamento do espaço articular acromioclavicular na artrografia e US dinâmico durante os movimentos do braço. Embora possamos apenas especular sobre este assunto, rupturas maciças do manguito rotador podem gerar cistos acromioclaviculares através da seguinte sequência de eventos: deslocamento para cima da cabeça umeral, ruptura da cápsula inferior da articulação acromioclavicular devido a microtrauma crônico contra a tuberosidade maior, acromioclavicular instabilidade, ruptura do disco articular ou da cápsula superior relacionada às forças crônicas de compressão e tração exercidas sobre as estruturas articulares e, finalmente, a formação do cisto (Montet et al. 2004). De acordo com essa teoria, os cistos acromioclaviculares seriam um pouco semelhantes aos cistos meniscais. Na US, os cistos acromioclaviculares podem apresentar paredes espessadas e septos internos que podem preencher parcialmente a lesão. Em alguns casos, os cistos acromioclaviculares estão associados à doença de deposição de pirofosfato de cálcio desidratado ou hipertrofia sinovial levando a uma aparência ecogênica da massa (Tshering Vogel et al. 2005). Esses achados podem evocar um tumor sólido em vez de uma lesão cística e deve-se tomar cuidado para não propor uma biópsia para uma lesão tão benigna (Fig. 96).

Fig. 96a–c. Cisto acromioclavicular. a Imagens coronais e b sagitais de US de 10-5 MHz sobre a articulação acromioclavicular com correlação de desenho esquemático c obtido em um paciente idoso com condrocalcinose apresentando um nódulo indolor de partes moles sobre o aspecto cranial do ombro. Observa-se uma grande massa pseudotumoral (asteriscos) caracterizada por ecotextura sólida predominante e comunicação em forma de funil (pontas de setas) com a articulação acromioclavicular subjacente (setas retas). Na inserção em b, imagem de artro-TC correlativa mostra a passagem direta do material de contraste da articulação glenoumeral (seta curva) para o cisto (pontas de seta). A aspiração guiada por US revelou sinóvia inflamada, deposição de fibrina e cristais de CPPD. Acr, acrômio; Cl, clavícula.

Em raras ocasiões, a US pode demonstrar comunicação do espaço da articulação acromioclavicular com o cisto e, ao exercer pressão com a sonda sobre o cisto, detritos podem ser vistos movendo-se para frente e para trás através da articulação acromioclavicular (Craig 1984), o chamado “Geyser sinal". O tratamento dos cistos acromioclaviculares depende da idade do paciente e da necessidade funcional. Nos idosos ou quando a incapacidade é insignificante, o tratamento conservador é o mais indicado. O tratamento cirúrgico pode ser proposto em pacientes ativos mais jovens e também deve ser direcionado para o distúrbio subjacente. A excisão combinada do cisto e reparo do manguito rotador é o tratamento de escolha para pacientes com comprometimento funcional porque a simples aspiração ou ressecção do cisto é quase invariavelmente seguida de recorrência se o próprio manguito rotador não for abordado (Groh et al. 1993). Em casos complicados por osteoartrite degenerativa da articulação glenoumeral, a artroplastia do ombro pode prevenir a recorrência (Groh et al. 1993).

 

44. PUNHO PÓS-OPERATÓRIO

Nos estágios iniciais, a síndrome do impacto é tratada de forma conservadora com restrição de atividades, fisioterapia, anti-inflamatórios e, possivelmente, injeções de esteróides na bursa subacromial subdeltóidea (Bokor et al. 1993). Quando o tratamento conservador falha, a cirurgia é indicada. O conhecimento básico do tipo de intervenção cirúrgica realizada e sua extensão é fundamental para que o examinador alcance uma correta interpretação das imagens de US. Antes do exame, os detalhes da intervenção cirúrgica devem sempre ser coletados nos relatórios cirúrgicos ou nos prontuários do paciente. De um modo geral, as principais técnicas cirúrgicas para síndrome do impacto e doença do manguito rotador envolvem descompressão subacromial e reparo ou desbridamento do manguito rotador. Em pacientes com impacto subacromial, mas sem ruptura do manguito rotador, a descompressão subacromial pode ser realizada com um procedimento aberto através de uma incisão anterolateral do deltoide ou artroscopia (Fig. 97a, b). A abordagem aberta consiste na excisão da face anteroinferior do acrômio, incluindo a extremidade distal da clavícula, e ressecção ou desbridamento de parte do ligamento coracoacromial (Fig. 97c,d).

Fig. 97a–d. Manguito pós-operatório: achados normais de US. a,b Separação anterolateral do deltoide após acromioplastia aberta. Imagens de US pós-cirúrgicas coronais de 10–5 MHz obtidas lateralmente ao acrômio, mantendo o braço a abduzido e b em posição neutra. A lesão do deltoide (Del) produz um defeito focal (setas) no músculo convexo normal e causa herniação (pontas de seta) da gordura subcutânea dentro da lesão. Observe que a lacuna no músculo aumenta com o braço em posição neutra. HH, cabeça do úmero. c,d Descompressão subacromial incluindo ressecção distal da clavícula (procedimento de Mumford). c Imagem coronal pós-cirúrgica de US 10-5 MHz sobre a articulação acromioclavicular com d correlação radiográfica demonstra um aumento da distância (setas) entre o acrômio (Acr) e a clavícula (Cl).

Se houver osteófitos proeminentes, a articulação acromioclavicular e os 2.5 cm distais da clavícula podem ser removidos. Por outro lado, a descompressão subacromial artroscópica é realizada através da ressecção da borda anterior e da superfície inferior do acrômio juntamente com a bolsa subdeltóidea subacromial e a gordura subdeltóidea. O ligamento coracoacromial é liberado e a clavícula distal também é ressecada. As abordagens combinadas aberta e artroscópica podem ser usadas no caso de grandes rupturas de espessura total do manguito rotador. Embora a artroscopia não exija incisão no deltoide (levando à fraqueza secundária do músculo), esta técnica é mais frequentemente associada à persistência ou recorrência da dor (falha do procedimento relatada em até 3-11% dos casos), como resultado de excisão insuficiente do acrômio. Outras complicações incluem progressão da tendinose do manguito rotador, rupturas residuais ou recorrentes do manguito rotador e aderências pós-operatórias. Em pacientes com ruptura do manguito rotador, o tipo de intervenção depende principalmente da localização, espessura e gravidade da ruptura. Em pequenas lesões de espessura parcial, o tratamento varia desde o desbridamento do tecido do tendão desgastado até uma excisão combinada do defeito e reparo das margens saudáveis ​​adjacentes do manguito. Nas rupturas de espessura total, o reparo pode ser realizado com uma sutura lado a lado (pequenas lágrimas) ou religação tendão ao osso (grandes lágrimas), ambas associadas à acromioplastia. Normalmente, esses procedimentos são realizados por via artroscópica com três portais bursais (anterior, lateral e posterior) ou com mini reparo aberto (menor divisão possível no deltoide, preservando a origem acromial do músculo). Em grandes rupturas de espessura total, geralmente é realizado um reparo tendão ao osso, recolocando o tendão em um local mais proximal (colo do úmero) em relação à tuberosidade maior (supraespinhal) ou menor (subescapular). (Fig. 98, 99). Suturas inabsorvíveis ou âncoras metálicas (reparos artroscópicos) são utilizadas para este procedimento. Lágrimas maciças são, na maioria das vezes, tratadas apenas com desbridamento.

Fig. 98a–c. Manguito pós-operatório: achados normais de US. a Desenho esquemático ilustra a modalidade de reinserção do tendão supraespinal ao tubérculo maior usando uma âncora de sutura (seta curva) após uma ruptura do manguito de espessura total. b A radiografia anteroposterior do ombro demonstra a âncora metálica (seta curva) fixada ao nível do colo umeral. c Imagem de US de eixo longo de 12–5 MHz sobre o tendão supraespinal revela suturas intratendíneas (pontas de seta) e o orifício perfurado (setas) no osso contendo a âncora à qual estão conectadas. US mostra um reparo de tendão intacto.

Fig. 99a,b. Manguito pós-operatório: achados normais de US. a Desenho esquemático de uma visão craniana através do ombro com b imagem de US transversa pós-cirúrgica correspondente de 12–5 MHz sobre o aspecto anterior da cabeça do úmero em um paciente com lesão prévia de espessura total do tendão do subescapular (SubS). Observe o entalhe raso (pontas de seta) perfurado na face anteromedial da cabeça do úmero para reinserção do tendão ao osso. Encontra-se em um local mais proximal em relação à tuberosidade menor (Lt). Um tendão intacto é inserido no entalhe. Co, coracóide.

O papel diagnóstico da RM de um ombro submetido a tratamento cirúrgico é controverso devido às suturas, âncoras de sutura e alterações ósseas que podem alterar a intensidade do sinal no acrômio, cabeça do úmero e tecido do manguito rotador (Magee et al. 1997). A US tem a vantagem de não ser afetada pela presença de hardware intraósseo. No entanto, a US do ombro pós-operatória pode ser um desafio, especialmente se os detalhes operatórios não estiverem disponíveis. No exame de US, um supraespinal reparado geralmente parece muito mais heterogêneo do que o normal. Os limites superficiais do tendão podem assumir um perfil levemente côncavo quando o supraespinal está cicatrizado e reduzido em volume. Além disso, a superfície bursal do tendão é muitas vezes indefinida como resultado da remoção da bursa. Material de sutura intratendinoso não absorvível e âncoras de sutura podem ser vistos como ecos lineares brilhantes com artefato de reverberação fraco (Fig. 98c, 100a). O examinador deve estar ciente de que o tendão rompido retraído é frequentemente implantado no colo do úmero e não na tuberosidade maior. Como resultado, algum osso exposto na região da tuberosidade maior não deve necessariamente ser considerado como uma laceração recorrente. Os sinais ultra-sonográficos mais confiáveis ​​de um supraespinhoso rompido são: não visualização do manguito devido à avulsão completa do tendão e retração sob o acrômio, presença de defeito focal no manguito rotador, grau variável de retração do tendão da calha cirúrgica e detecção de suturas flutuando livremente no fluido (Fig. 100b) (Crass et al. 1986; Hall 1986; Mack et al. 1988b; Prickett et al. 2003). Em casos difíceis, o escaneamento dinâmico pode ser útil para distinguir o comprometimento relacionado a uma laceração recorrente da capsulite adesiva, bem como para avaliar o resultado funcional da acromioplastia. Em geral, a acurácia diagnóstica da US para detecção de lesões pós-operatórias do manguito rotador é semelhante à de imagens de ombros que não foram operados (Mack et al. 1988; Furtschegger e Resch, 1988; Prickett et al. 2003). A série mais recente baseada em equipamentos mais novos, critérios atuais de US para lágrimas e validação cirúrgica completa dos resultados relataram sensibilidade de 91%, especificidade de 86% e precisão de 89% para identificação de integridade do manguito rotador por US no pós-operatório (Prickett et al. 2003).

Fig. 100a,b. Manguito pós-operatório: nova ruptura do tendão supraespinal. a,b Imagens de US de eixo longo de 12–5 MHz do tendão supraespinal obtidas a 1 mês e b 6 meses após a cirurgia, após recorrência da dor no ombro. Em a, um supraespinal íntegro recolocado com material de sutura intratendinosa (pontas de seta) é visível. Notar algum osso nu (seta curva) na região da tuberosidade maior: não indica rerasgo, pois o tendão foi recolocado em um nível mais proximal. Há má delimitação (setas) entre o tendão supraespinal e o músculo deltoide sobrejacente como resultado da perda da gordura subdeltoide. HH, cabeça do úmero. Em b, uma laceração recorrente de espessura total do supraespinal é apreciada como um defeito do manguito com uma sutura (ponta de seta) posicionada livremente sobre a cabeça do úmero. A borda retraída (setas) do tendão retornável pode ser vista proximalmente.

 

45. TENDINITE CALCIFICANTE

As calcificações do manguito rotador são um achado comum (ocorrendo em até 3% dos adultos com prevalência em mulheres na quarta a sexta décadas de vida) ao examinar o ombro com US. De um modo geral, a tendinite calcificante refere-se à deposição de cálcio, predominantemente hidroxiapatita, nos tendões do manguito rotador: o tendão mais comumente acometido é o supraespinal (80%), seguido do infraespinal (15%) e do subescapular (5%). No entanto, depósitos também podem ser encontrados em locais inesperados ao redor do ombro, como o redondo menor, o peitoral maior e a junção miotendínea do tendão da cabeça longa do bíceps (Goldman, 1989; Cahir e Saiffuddin, 2005). No manguito, o terço inferior do tendão infraespinal, a zona crítica do supraespinal e as fibras pré-insercionais do subescapular são os locais mais comumente envolvidos. Embora a patogênese da tendinite calcificante não seja completamente compreendida, essa condição parece estar relacionada a áreas hipóxicas ou fatores metabólicos nos tendões e é tipicamente associada a um manguito rotador intacto. Acredita-se que a hipóxia local leve à metaplasia fibrocartilaginosa que, por sua vez, produz as calcificações (Flemming et al. 2003). Quatro estágios da doença podem ser reconhecidos: pré-calcificado, calcificado, reabsortivo e pós-calcificado (Uhthoff e Sarkar 1989). Na fase de reabsorção, o tendão desenvolve uma vascularização aumentada e os depósitos de cálcio são removidos pelos fagócitos. Existe uma correlação significativa entre crises de dor aguda e evidência histológica de reabsorção de cálcio. No momento do diagnóstico, os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar dor aguda ou crônica. Os sintomas típicos incluem dor subaguda no ombro de baixo grau aumentando à noite (fase formativa) ou uma dor aguda aguda limitando os movimentos do ombro e raramente acompanhada de febre devido à ruptura da calcificação nas estruturas adjacentes (fase reabsortiva). O diagnóstico de tendinite calcificante é baseado em radiografias simples (vistas anteroposterior em rotação interna, neutra e externa, vista de saída) que podem avaliar com precisão o tamanho e a localização das calcificações. As radiografias também podem detectar depósitos calcificados no interior da bursa e a ocorrência de erosões focais na cabeça do úmero. As calcificações assintomáticas do manguito rotador não requerem tratamento. Em casos sintomáticos, a tendinite calcificante pode ser tratada de forma conservadora com fisioterapia e um curso curto de anti-inflamatórios não esteroides. As complicações são melhor tratadas com terapia mais agressiva, incluindo esteróides sistêmicos.

Na US, as calcificações do manguito rotador aparecem como focos hiperecogênicos intratendinosos. Três tipos principais de depósitos de cálcio podem ser identificados com US dependendo da quantidade de cálcio contida no depósito. As calcificações do tipo I aparecem como focos hiperecogênicos com sombra acústica bem definida, semelhantes aos cálculos biliares (Fig. 101a). Essas calcificações correspondem à fase formativa da deposição de cálcio e representam aproximadamente 80% dos casos. As calcificações tipo II e tipo III (calcificações “slurry”) parecem focos hiperecogênicos com sombra fraca (tipo II) ou ausente (tipo III) e podem ser referidas à fase de reabsorção, na qual os depósitos são quase líquidos e podem ser removidos com sucesso. aspirado (Fig. 101b,c). Em pacientes sintomáticos, esses depósitos são mais frequentemente associados à hiperemia local na imagem com Doppler colorido (Chiou et al. 2002). Muitas vezes, os depósitos semilíquidos são difíceis de diagnosticar porque parecem quase isoecoicos com o tendão. (Fig. 101d). Uma área oval de perda fibrilar e pequenos pontos hiperecogênicos dentro do tendão afetado é o principal critério para detectá-los. A forma da calcificação é bastante variável, variando de pedaços bem definidos de cálcio a finos fios hiperecogênicos no manguito (Fig. 102).

Fig. 101a–d. Tendinite calcificante: tipos de calcificação. a A calcificação tipo I aparece como um foco hiperecogênico intratendinoso (setas) com sombra acústica posterior bem definida (pontas de seta). Essa aparência se correlaciona com a fase formativa da deposição de cálcio. b A calcificação tipo II apresenta-se como foco hiperecogênico (setas) com sombras tênues (pontas de seta). c,d A calcificação do tipo III pode aparecer tanto como foco hiperecoico (setas) com sombra ausente ou como d uma estrutura isoecoica indefinida ou hiperecóica leve (setas) com ecos internos móveis, refletindo um conteúdo semilíquido. As calcificações do tipo II e do tipo III provavelmente correspondem à fase de reabsorção da tendinite calcificante.

Fig. 102a-f. Tendinite calcificante: formas de calcificação. a–c Séries de imagens de US de 12–5 MHz com radiografias correspondentes a d–f demonstram a variedade de aparências de calcificações intratendíneas em pacientes com tendinite calcificante. a,d Calcificação ovoide volumosa (asterisco) no tendão do subescapular. Devido ao seu grande tamanho, este depósito colide com a superfície profunda do músculo deltoide. b,e Calcificações em pasta difusa (setas) no tendão supraespinal. c–f Depósitos pré-insercionais em forma de faixa (seta grande) no tendão supraespinal.

Esses depósitos em forma de faixa geralmente estão localizados no nível pré-insercional (entesopatia calcificada) e não devem ser confundidos com rupturas de espessura parcial intratendínea, como rupturas do rim. Embora as radiografias padrão possam estabelecer o tendão no qual o depósito calcificado está localizado, o exame de US é valioso para determinar qual porção do tendão é afetada, a distância da calcificação de um ponto artroscópico como o tendão do bíceps (particularmente útil quando o depósito não não saliente sobre a superfície do tendão) e, mais importante, se a calcificação causa impacto (Figs. 102a,d, 103). O exame dinâmico pode revelar o impacto da calcificação contra o acrômio durante a abdução do braço em rotação interna. No caso de depósitos semilíquidos, a compressão local e a inclinação da sonda sobre o foco calcificado podem induzir movimentos do cálcio fluido.

Fig. 103a,b. Tendinite calcificante do tendão do peitoral maior. uma radiografia anteroposterior mostra uma calcificação justacortical (seta) adjacente à cortical anterior da diáfise umeral proximal. b A imagem ultrassonográfica transversal correspondente de 12–5 MHz sobre a junção miotendínea da cabeça longa do bíceps (B) demonstra um depósito tipo I bem definido (seta) dentro do tendão distal do peitoral maior (pontas de seta). Hs, diáfise umeral.

As calcificações dos tipos II e III podem aparecer inicialmente em um local e migrar para outro local posteriormente. Nesses casos, a US pode identificar a extrusão subbursal e intrabursal da calcificação, quando o depósito sai do tendão e desliza entre ele e a bursa ou entra na própria bursa subacromial subdeltoidea causando uma bursite microcristalina aguda. Essas condições dolorosas podem ser diagnosticadas de forma confiável com US. Na migração sub-bursal, o depósito calcificado desloca-se entre a bursa subacromial subdeltoide e o tendão do qual deriva. Esses depósitos geralmente são isoecogênicos ou levemente ecogênicos em relação ao tendão, deslocam uma bolsa colapsada e estão associados a alterações edematosas nos espaços gordurosos circundantes. (Fig. 104). Nos casos de penetração intrabúrsica da calcificação, a bolsa subacromial subdeltóidea apresenta paredes espessadas e parece completamente preenchida com líquido hiperecoico contendo cálcio e detritos. Em alguns casos, um nível de fluido-cálcio na bolsa dependente da bursa pode ser observado: a camada superior hipoecoica do nível refere-se ao líquido sinovial reativo, enquanto o nível inferior é devido à sedimentação de material de cálcio (Fig. 105a-c). Embora sutis, esses achados podem explicar a grave exacerbação da dor que geralmente acompanha a extrusão de cálcio. A ruptura do tendão de espessura parcial do lado da bursa foi relatada após a extrusão de cálcio na bursa subacromial (Fig. 105d) (Gotoh et al. 2003).

Fig. 104a–d. Migração subbursal da tendinite calcificante. a US imagens longitudinais e b transversais de 12–5 MHz sobre a inclinação lateral do tubérculo maior (GT) revelam um grande depósito semilíquido tipo III (setas) caracterizado por um padrão homogêneo de ecos de nível médio. O depósito calcificado é visto deslocando uma bolsa colapsada (pontas de seta) contra o deltoide. c A radiografia anteroposterior demonstra a calcificação (setas) em toda a sua extensão, mas não consegue avaliar sua localização, se intratendinosa, sub-bursal ou intrabúrsica. d A correlação do desenho esquemático ilustra as relações da calcificação subbursal (seta) com o tendão supraespinal (SupraS) e a bursa subdeltoidea subacromial (ponta de seta).

Fig. 105a–d. Migração intrabúrsica da tendinite calcificante. a Imagem coronal de US de 12–5 MHz sobre o aspecto lateral do eixo umeral proximal com b correlação de desenho esquemático revela uma bolsa distal distendida da bolsa subdeltóidea subacromial (setas) contendo níveis de fluido (pontas de seta) de ecogenicidade diferente devido à estratificação do calcificado material. c A radiografia anteroposterior obtida com rotação interna do braço confirma a presença de material calcificado intrabursal como uma área radiodensa em forma de lágrima (pontas de seta) sob o tubérculo maior. d Imagem de US de eixo longo de 12–5 MHz sobre o tendão supraespinal identifica uma ruptura de espessura parcial do lado da bursa (setas) que se estende até a bursa subdeltoidea subacromial (pontas de seta) refletindo o local de onde o cálcio brotou na bursa. Outras calcificações (asteriscos) permanecem no tendão supraespinal. GT, tuberosidade maior; Acr, acrômio.

A loculação intraóssea da calcificação pode ocorrer nas tuberosidades como resultado da migração do depósito intratendinoso para o osso (Chan et al. 2004). O mecanismo patológico não é completamente compreendido: parece ser um pouco mediado por inflamação aguda e vasculatura local na inserção do tendão ou por efeitos mecânicos de tração muscular causando destruição óssea (Durr et al. 1997). Febre, contagem elevada de leucócitos e sensibilidade local estão frequentemente associados. O diagnóstico por US de loculação intraóssea de tendinite calcificante é difícil. Uma erosão óssea focal em continuidade com uma calcificação do tendão e parcialmente preenchida por pontos hiperecoicos deve tornar a lesão suspeita se o paciente se queixar de dor intensa sem lesão específica (Fig. 106). Esse achado requer confirmação com outras modalidades de imagem, incluindo radiografia, cintilografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética: detecção de uma área lítica intraóssea com foco ou calcificação fraca, calcificação mal definida no tendão sobrejacente e reação periosteal é diagnóstica (Fig. 106, 107).

Fig. 106a–e. Penetração intraóssea de tendinite calcificante. a Imagem de US de eixo longo de 12–5 MHz sobre o tendão supraespinal com b correlação de desenho esquemático em um paciente com dor no ombro chata demonstra calcificações em pasta (setas) dentro do tendão. O material calcificado estende-se para uma cavidade profunda (pontas de seta) dentro da tuberosidade maior (GT). c A radiografia anteroposterior do ombro revela uma tênue opacidade intraóssea (pontas de setas) em continuidade com calcificações mal definidas (setas) na região do tendão supraespinal. d,e Oblíqua coronal d Imagens de RM ponderadas em T1 ee com supressão de gordura mostram uma estrutura arredondada de baixa intensidade de sinal (pontas de seta) na cabeça umeral superolateral com edema de medula óssea circundante (asterisco). Calcificações intratendíneas (seta preta) e fluido bursal também estão associados.

Fig. 107a–e. Penetração intraóssea da tendinite calcificante do peitoral maior. a Imagem transversa de US de 12–5 MHz sobre a junção miotendínea da cabeça longa do bíceps (B) demonstra um tendão do peitoral maior edemaciado e hipoecoico (pontas de seta) e uma erosão cortical (setas) na entese. Hs, diáfise umeral. b A imagem frontal de uma cintilografia óssea tardia mostra um foco arredondado (seta) de captação aumentada de radionuclídeos no nível da diáfise umeral direita proximal. c A radiografia anteroposterior obtida com rotação interna do braço mostra uma calcificação fraca (seta) adjacente à cortical umeral. d A TC demonstra a típica calcificação em “cauda de cometa” (pontas de seta) dentro do tendão do peitoral maior distal e uma erosão cortical bem definida da entese (seta curva), refletindo a loculação intraóssea do cálcio do tendão do peitoral. B, cabeça longa do bíceps braquial. e A sequência STIR sagital oblíqua mostra um sinal hiperintenso marcado nos tecidos moles (ponta de seta) e na medula (asterisco) ao redor do foco calcificado (seta). (Cortesia do Dr. Nicolò Prato, Itália).

Há um consenso geral de que a TC é a modalidade de imagem ideal para descrever a continuidade dos processos tendíneos, corticais e medulares (a RM é superior na avaliação do envolvimento da medula, mas a calcificação intratendínea pode não ser apreciada) (Flemming et al. 2003). Entre as complicações incomuns da tendinite calcificante, a subluxação da articulação glenoumeral inferior (ombro caído) tem sido descrita como resultado de um depósito calcificado de grande porte dentro do tendão supraespinal (Prato et al. 2003). No caso relatado, o depósito empurrou inferiormente contra a cabeça umeral, vencendo a resistência dos músculos e das estruturas capsuloligamentar, dado o teto rígido formado acima pelo arco coracoacromial. A remoção direta de parte da calcificação por aspiração com agulha, juntamente com a passagem da porção residual para a bolsa subdeltoidea subacromial, diminuiu a compressão na cabeça do úmero, permitindo sua realocação em relação à fossa glenoidal (Prato et al. 2003).

 

46. ​​PATOLOGIA DO TENDÃO DO BÍCEPS – TENDINOPATIA DO BÍCEPS

A tendinopatia do tendão da cabeça longa do bíceps, incluindo tenossinovite e tendinose, deriva de dois mecanismos principais: impacto e atrito. Na primeira, a porção intracapsular do bíceps é pinçada entre a cabeça do úmero e o arco coracoacromial durante a abdução e rotação do braço. O mecanismo é semelhante ao que leva ao impacto do supraespinhoso. Além disso, se o supraespinhoso for rompido, a cabeça do úmero é deslocada para cima pela ação do deltoide, de modo que o tendão do bíceps é tracionado pela cabeça do úmero e se torna sua principal estrutura depressora. (Fig. 108a). A tensão crônica relacionada a essa sobrecarga pode contribuir para a degeneração do tendão (Wallny et al. 1999). O segundo mecanismo deriva do conflito crônico entre a porção intertubercular do bíceps e um sulco bicipital estreitado causado por periostite local, osteófitos e irregularidades ósseas na tuberosidade menor (Pfahler et al. 1999).

Fig. 108a–c. Tendinopatia do bíceps. a Desenho esquemático de uma vista coronal através do ombro mostra o mecanismo patológico relacionado ao impacto levando a alterações degenerativas no tendão do bíceps. Após a ruptura do tendão do supraespinal, o tendão do bíceps (pontas de seta) torna-se a principal estrutura neutralizando o deslocamento para cima (seta) da cabeça do úmero durante a elevação do braço e a contração do deltoide. Isso causa sobrecarga e tensões crônicas aplicadas ao tendão, levando à sua degeneração e ruptura. b A imagem de US de eixo curto de 12–5 MHz sobre o intervalo do manguito rotador revela um tendão do bíceps intra-articular edemaciado e edemaciado (seta branca) com fendas hipoecogênicas sutis intrasubstância consistentes com tendinose de alto grau e fissurações (pontas de seta). Observe a lesão do tendão supraespinal anterior coexistente (setas abertas) e o subescapular intacto (SubS). c A visão artroscópica correspondente mostra abrasões avermelhadas (pontas de seta) na superfície do tendão do bíceps (Bt) consistentes com microfissurações. HH, cabeça do úmero.

Os principais sinais de tendinopatia são hipertrofia do tendão do bíceps relacionada ao edema e ecotextura heterogênea com fissuras (Fig. 108b,c). Essas anormalidades são máximas no nível da reflexão do tendão sobre a cabeça do úmero e na porção proximal do sulco bicipital. Os sinais de fluxo coloridos também podem ser reconhecidos ao redor do tendão inchado. Em alguns casos, a porção extra-articular do bíceps pode parecer normal e esse achado pode ser enganoso se a varredura não incluir sistematicamente sua porção intra-articular. Na tendinopatia do bíceps, o derrame na bainha do tendão é um achado auxiliar. Deve-se ter cuidado para não diagnosticar a tendinopatia do bíceps quando um derrame da bainha envolve um tendão normal, porque o fluido reflete apenas um derrame intra-articular que pode se estender para a bainha do tendão. Quando o fluido na bainha do tendão é desproporcional ao visível no recesso articular posterior, pode ser considerado uma expressão de tendinopatia do bíceps. Na tendinose de atrito, o tendão do bíceps pode parecer afinado e desgastado ao longo do sulco intertubercular. Devido ao atrito repetido contra o osso irregular, a tendinose do bíceps pode eventualmente progredir para espetos longitudinais. Estes podem criar uma cavidade central dentro da substância do tendão ou podem dividir o bíceps em dois cordões, dando a aparência de dois tendões adjacentes um ao outro em um comprimento variável. (Fig. 109a-f). Neste último caso, deve-se ter certeza de que o segundo tendão é realmente uma estrutura alongada, porque as dobras sinoviais e os corpos soltos na bainha podem imitar a aparência de dois tendões em seção transversal. Deve-se tomar cuidado para não confundir uma ruptura longitudinal parcial do bíceps com um tendão bífido, que representa uma variante anatômica. A distinção de uma ruptura de tal variante pode ser potencialmente difícil porque a US é incapaz de acompanhar o tendão até sua fixação no tubérculo supraglenoidal. No caso de derrame da bainha, a detecção de dois mesotendons individuais no sulco bicipital pode ser considerada um indicador de tendão bífido (Fig. 109g-i). A avaliação da inserção labral também deve ser importante para diferenciar uma ruptura isolada do tendão do bíceps longitudinal de uma ruptura do bíceps associada a uma lesão SLAP. Nesse aspecto, a RM é superior à US no diagnóstico correto.

Fig. 109a-i. Divisões longitudinais e tendão do bíceps bífido: espectro de aparências dos EUA. Ac Biceps tendão do bíceps. a As imagens de US de 12–5 MHz de eixo curto e b de eixo longo sobre o sulco intertubercular com correlação de desenho esquemático c revelam dois tendões pareados (setas) em vez de um, cada um deles caracterizado por uma ecotextura fibrilar bem definida. Uma pequena quantidade de fluido (asterisco) na bainha do tendão facilita a representação do rasgo (pontas de seta). GT, tuberosidade maior; LT, tuberosidade menor. df fissuração intrasubstância do tendão do bíceps. d Imagens de US de eixo curto e eixo longo de 12–5 MHz distais ao sulco intertubercular com correlação de desenho esquemático f demonstram um defeito central cheio de líquido (asteriscos) no tendão do bíceps (pontas de seta) – um pouco semelhante a uma siringe cavidade – representando uma divisão intrasubstância. gi Tendão do bíceps bífido. g,h Imagens de US de eixo curto de 12–5 MHz obtidas sobre g a porção intra-articular do tendão do bíceps eh no nível do sulco intertubercular com i correlação de desenho esquemático demonstram dois tendões separados do bíceps (1, 2) em vez de um, cada um caracterizado por um mesotendão individual. O derrame hipoecoico leve da bainha torna a detecção dessa variante mais fácil com o US. Observe as relações dos dois tendões com o ligamento coracoumeral (LCC), o tubérculo maior (GT) e o tubérculo menor (LT). SubS, tendão do subescapular.

 

47. RUPTURA DO TENDÃO DO BÍCEPS

A ruptura do tendão da cabeça longa do bíceps não é um diagnóstico clínico difícil. Geralmente gera um nódulo de tecido mole na face anterior do braço médio, o chamado “sinal de Popeye”, acompanhado de diminuição da força durante a flexão e supinação do antebraço (Fig. 110a). Muitas vezes, a dor no ombro cessa quando o tendão se rompe e o paciente fica surpreso ao ver um músculo tão hipertrofiado no braço que paradoxalmente leva a uma diminuição da força. Dificuldades diagnósticas podem ser encontradas em alguns casos, especialmente em pacientes obesos com braços grossos. A US pode identificar a ruptura do tendão, que geralmente acontece no nível intra-articular e retrai distalmente deixando um sulco vazio (Fig. 110b-e). Nos exames de eixo curto obtidos no nível intra-articular, o ligamento coracoumeral pode assumir um perfil côncavo sobre a cabeça do úmero devido à ausência do bíceps subjacente (Fig. 111).

Fig. 110a–e. Ruptura recente do tendão do bíceps. a Fotografia mostra retração distal do ventre muscular (setas) da cabeça longa do bíceps após ruptura do tendão, resultando na aparência característica de Popeye. b–e Série de imagens transversais de US de 12–5 MHz obtidas de proximal para distal nos níveis (barras brancas horizontais) indicadas em a mostram uma bainha vazia (asterisco) logo distal ao sulco intertubercular. À medida que o plano de varredura prossegue distalmente, a extremidade do tendão retraída (seta) é apreciada e cercada por quantidades crescentes de efusão da bainha (asteriscos). Em e, observe o ventre muscular retraído (bm) circundado por considerável hematoma intrafascial (asteriscos).

Fig. 111a,b. Sinais indiretos de US de ruptura do tendão do bíceps. a,b Imagens transversais de US de 12–5 MHz obtidas no intervalo do manguito rotador eb no sulco intertubercular. Em a, o ligamento coracoumeral (setas) assume aspecto côncavo após ruptura da porção intra-articular do tendão do bíceps. Observe o subescapular intacto (SubS) e a pequena quantidade de líquido (asterisco) coletado sob o ligamento em vez do tendão do bíceps. Em b, o ligamento transverso do úmero (seta) é visto dobrando-se para dentro do sulco intertubercular, dentro do espaço deixado livre pelo bíceps retraído. GT, tuberosidade maior; LT, tuberosidade menor.

Nas rupturas agudas, o coto do tendão é retraído para dentro do braço e aparece cercado por fluido (Middleton et al. 1985; Ahovuo et al. 1986). No local da ruptura, a bainha do tendão do bíceps pode ser preenchida com detritos, tornando difícil distinguir um tendão rompido de um irregular, mas intacto. Nessas circunstâncias, acreditamos que não há necessidade real de explorar o sulco do bíceps para fazer um diagnóstico correto. Em vez disso, o examinador deve considerar o nível de inserção do tendão do peitoral maior em relação à junção miotendínea do bíceps. De fato, quando o bíceps se rompe, sua junção miotendínea cai em uma localização mais distal do que o nível do peitoral (Fig. 112). Em um cenário agudo, o músculo retraído geralmente é cercado por fluido e retém sua ecotextura normal. Cranialmente a ele, uma imagem hiperecoica circundada por um halo hipoecoico corresponde ao tendão retraído circundado por um derrame. Nas rupturas crônicas, o ventre muscular apresenta volume diminuído e torna-se hiperecogênico em relação ao ventre curto adjacente como consequência das alterações atróficas.

Fig. 112a–c. Ruptura do tendão do bíceps e tendão do peitoral maior. a Imagem de US transversa de 12–5 MHz obtida no eixo longo do tendão do peitoral maior (pontas de seta) em um paciente com ruptura do tendão do bíceps demonstra um derrame hipoecoico (seta curva) em vez da junção miotendínea da cabeça longa do bíceps. b Lado contralateral normal mostrando a junção miotendínea do bíceps (B) localizada logo abaixo da inserção do peitoral (pontas de seta) Hs, diáfise do úmero. c Desenho esquemático de uma vista coronal através do ombro anterior e do braço mostra uma posição inferior da junção miotendínea retraída do bíceps em relação ao tendão do peitoral maior. Em casos duvidosos, a colocação da sonda no longo eixo do tendão peitoral como ponto de referência pode auxiliar no diagnóstico de ruptura do tendão do bíceps.

A diferença entre as duas cabeças do bíceps pode ser tão marcante que uma aparência “preto e branco” é frequentemente observada em varreduras transversais (Fig. 113). Ocasionalmente, pode haver auto-fixação do coto do tendão rompido no sulco sem retração e deve-se tomar cuidado para não confundi-lo com um tendão normal. Nesses casos, a reinserção do tendão rompido em uma localização mais distal pode prevenir a degeneração muscular. O músculo pode apresentar uma aparência globular como resultado da retração, mas geralmente mantém uma ecotextura interna normal. (Fig. 114a, b). Finalmente, em casos raros, as rupturas do tendão do bíceps podem ocorrer na junção miotendínea com um tendão de aparência normal dentro do sulco (Fig. 114c-e). Se o tendão do bíceps for examinado sem avaliar o músculo, tais rupturas podem ser perdidas completamente. Embora os achados de ruptura do tendão do bíceps sejam multifacetados, o ponto essencial é estabelecer se o tendão está intacto ou rompido: informações adicionais sobre a posição e a ecotextura das extremidades do tendão e do músculo não afetam a decisão terapêutica (cirúrgica vs. conservador), que se baseia essencialmente em achados clínicos como idade e atividade do paciente. Em geral, as rupturas do tendão do bíceps estão significativamente associadas a rupturas do tendão supraespinal (96.2% dos casos) ou subescapular (47.1% dos casos) como resultado das mesmas forças de impacto e lesões de tração (Beall et al. 2003).

Fig. 113a–d. Ruptura do tendão do bíceps: espectro de aparências de US do ventre muscular retraído em relação à idade da lágrima. a As imagens de US de 12 a 5 MHz de eixo curto e b de eixo longo sobre as cabeças longa (LH) e curta (SH) do músculo bíceps em um paciente com ruptura recente da cabeça longa do tendão do bíceps demonstram líquido hipoecoico ( asteriscos) ao redor da barriga da cabeça longa. O músculo parece retraído, mas exibe ecotextura semelhante à cabeça curta adjacente. c As imagens de US de 12-5 MHz de eixo curto e d de eixo longo sobre as cabeças longa (LH) e curta (SH) do músculo bíceps em um paciente com ruptura crônica de longa data do tendão da cabeça longa do bíceps revelam diferenças ecotexturais marcantes entre as duas cabeças do bíceps com a cabeça longa sendo muito mais ecogênica. Essa alteração reflete atrofia das fibras musculares e infiltração do músculo gorduroso.

Fig. 114a–e. Achados incomuns de US de ruptura do tendão do bíceps. a,b Tendão do bíceps autofixante dentro do sulco sem retração. a Desenho esquemático de uma vista coronal através do ombro anterior e da parte superior do braço ilustra uma extremidade distal pendente do tendão do bíceps (ponta de seta) que se prendeu espontaneamente no sulco distal após a ruptura. b A imagem de US de eixo longo de 12–5 MHz correspondente sobre a cabeça longa (LH) do músculo bíceps mostra um músculo em forma de globular (setas), mas com aparência quase normal. O emperramento incidental do tendão no interior do sulco evitou grandes alterações ecotexturais no músculo. Apenas uma leve aparência hiperecoica (asterisco) é vista na junção miotendínea. c–e Ruptura da junção miotendinosa do bíceps. c Desenho esquemático de uma vista coronal através do ombro anterior e da parte superior do braço demonstra a ruptura do tendão do bíceps no nível de sua junção miotendínea. Nesses casos, é necessária uma varredura cuidadosa para não perder a ruptura, pois o tendão do bíceps mantém uma aparência normal dentro do sulco intertubercular. d A imagem de US de eixo curto de 12–5 MHz sobre o sulco intertubercular revela um tendão do bíceps aparentemente normal situado entre os tubérculos maior (GT) e menor (LT). e Imagem de US de eixo longo de 12–5 MHz sobre o tendão do bíceps (bt) demonstra uma extremidade abrupta do tendão (pontas de seta) refletindo a ruptura distal.

 

48. INSTABILIDADE DO TENDÃO DO BÍCEPS

Devido ao seu curso curvilíneo e reflexão sobre a cabeça do úmero, o bíceps está intrinsecamente predisposto à instabilidade. Como regra, o bíceps não sofre subluxação medial ou deslocamento para fora do sulco bicipital quando o ligamento coracoumeral está intacto. Se o ligamento coracoumeral estiver rompido, como pode ocorrer em associação com rupturas do supraespinal anterior, o bíceps pode se deslocar sobre o subescapular intacto. Nesses casos, a parte lateral rompida do ligamento coracoumeral pode ser vista (Fig. 115a, b). O exame dinâmico durante os movimentos rotacionais do ombro pode revelar movimento anormalmente aumentado da porção intra-articular do tendão do bíceps, que não é mais estabilizada pela polia formada pelos ligamentos coracoumeral e glenoumeral superior. Nesses casos, forças de estresse anormais podem produzir degeneração local precoce com espessamento do tendão do bíceps e fissuras. Mais caudalmente, o bíceps pode aparecer empoleirado sobre o tubérculo menor (Fig. 115c). É necessária uma técnica de varredura cuidadosa para obter imagens da cabeça longa subluxada do tendão do bíceps porque a instabilidade ocorre primeiro cranialmente, no nível intra-articular.

Fig. 115a–c. Ruptura do ligamento coracoumeral e subluxação do tendão do bíceps. a Desenho esquemático de uma visão de eixo curto através do intervalo do manguito rotador mostra lesão do cordão lateral do ligamento coracoumeral associada a uma ruptura anterior do tendão supraespinal (SupraS). Com essas rupturas, o tendão do bíceps (bt) tende a subluxar sobre o cordão medial do ligamento e o tendão do subescapular intacto (SubS). InfraS, tendão infraespinal; GT, tuberosidade maior; LT, tuberosidade menor. b,c Imagens de US de eixo curto de 17-5 MHz b sobre o intervalo do manguito rotador e c o sulco intertubercular demonstram um ligamento coracoumeral rompido (linhas tracejadas) e o tendão do bíceps (pontas de seta) que aparece subluxado sobre o cordão medial (seta) de o ligamento e as fibras mais craniais do subescapular (SubS) e, mais distalmente, empoleirado sobre o tubérculo menor (LT).

Além disso, o leve posicionamento medial que o tendão normalmente assume ao entrar no sulco bicipital não deve ser confundido com um achado patológico. Acreditamos que um diagnóstico adequado de subluxação do tendão do bíceps pode ser feito com US apenas quando o tendão é visto sobrejacente à tuberosidade menor em exames transversais em que o sulco bicipital é claramente representado. Quando o sulco não é claramente visto, a aparente subluxação do tendão do bíceps pode ser resultado de uma técnica de varredura incorreta ou de variações anatômicas. Nos raros casos de instabilidade intermitente, pode-se observar o deslocamento “para lá e para cá” do tendão para fora do sulco. A varredura dinâmica com o ombro em rotação externa e interna máxima pode ajudar no diagnóstico (Farin et al. 1995). Nesses pacientes, o sulco do bíceps deve ser visualizado com precisão em planos transversais para avaliar sua forma (Farin e Jaroma 1996). Um sulco intertubercular raso congênito (<3 mm de profundidade) com uma parede medial plana predispõe o tendão da cabeça longa do bíceps à instabilidade (Levinshon e Santelli 1991). Em casos raros, a luxação do tendão do bíceps pode ser secundária a uma ruptura combinada da porção lateral da polia de reflexão e do ligamento transverso, mesmo que o subescapular seja normal. Nesses pacientes, o bíceps pode se deslocar superficialmente ao subescapular (Fig. 116) (Patton et al. 2001; Bennett 2001). Quando o bíceps está subluxado, o esporão na tuberosidade menor pode contribuir para piorar a tendinopatia como resultado do atrito. Nesses casos, o bíceps pode estar marcadamente inchado e predisposto a divisões longitudinais, como já descrito. O mecanismo patogenético dessa anormalidade é semelhante ao que ocorre no fibular curto no tornozelo como resultado da subluxação anterior intermitente sobre o maléolo lateral.

Fig. 116a–c. Luxação do tendão do bíceps sobre um tendão do subescapular intacto. a Imagem transversa de US de 12–5 MHz do ombro anterior no nível do sulco intertubercular com b correlação de imagem de RM ponderada em gradiente-eco em T2* demonstra o tendão do bíceps (seta) deslocado superficialmente ao subescapular intacto (pontas de seta abertas) como resultado de um ligamento coracoumeral lesionado. Observe que o sulco intertubercular vazio (pontas de seta brancas) é obtuso. c Imagem sagital de US de 12–5 MHz sobre o tubérculo menor (LT) revela o tendão do bíceps deslocado (setas) ao passar superficialmente às fibras intactas do subescapular (pontas de seta).

A ruptura do terço cranial do tendão do subescapular, isoladamente ou associada à ruptura do tendão supraespinal, é frequentemente associada à instabilidade do bíceps (Bennett 2001). Quando o terço cranial do subescapular é rompido, o tendão do bíceps tende a subluxar superficialmente a ele nas varreduras transversais craniais e a repousar em uma posição normal nas varreduras transversais caudais. (Fig. 117). Quando a ruptura do subescapular se torna completa, o bíceps desliza medialmente dentro da articulação glenoumeral (Ptasznik e Hennesy 1995; Farin et al. 1995; Farin 1996; Prato et al. 1996). O diagnóstico de US de luxação do tendão do bíceps baseia-se na demonstração de um sulco vazio e um tendão deslocado medialmente. Em muitos casos, a US é capaz de identificar o tendão do bíceps na inclinação externa do sulco bicipital (Fig. 118).

Fig. 117a–c. Luxação do tendão do bíceps associada a uma ruptura incompleta do tendão do subescapular. Desenhos esquemáticos de uma visão de eixo curto através do intervalo do manguito rotador e uma visão coronal ba através do ombro anterior e do braço mostram lesão seletiva do cordão medial da polia de reflexão (seta reta) associada a uma ruptura das fibras mais craniais do o tendão do subescapular (SubS). Com essas rupturas, o tendão do bíceps (bt) tende a subluxar (seta curva) sobre o tubérculo menor (LT). GT, tuberosidade maior; InfraS, tendão infraespinal; SupraS, tendão supraespinal. c Imagem transversal de US de 12–5 MHz obtida sobre o tubérculo menor com o braço em posição neutra mostra um tendão do bíceps (Bt) inchado e edematoso subluxado sobre o tubérculo menor (LT).

Fig. 118a-d. Luxação do tendão do bíceps associada a uma ruptura completa retraída do tendão do subescapular. a Desenho esquemático de uma vista coronal através do ombro anterior e da parte superior do braço com b correlação de imagem de ressonância magnética ponderada em T2 coronal demonstra o subescapular rompido (asterisco) retraído do ponto de fixação normal no tubérculo menor e o tendão do bíceps (setas) deslocado medialmente no espaço articular glenoumeral. Cl, clavícula; c, coracóide. c Imagem transversa de US de 12–5 MHz sobre o aspecto anterior da cabeça do úmero com d correlação artro-TC demonstra um sulco vazio (cabeças de seta) e o tendão do bíceps (seta) deslocado para fora do sulco umeral e posicionado medialmente ao tubérculo menor (LT ).

Entretanto, o deslocamento desse tendão pode ser tão medial e profundo que dificulte sua demonstração devido à sombra acústica do coracoide. Nesses casos, uma técnica de varredura cuidadosa pode ser necessária para reconhecer o tendão deslocado nas proximidades do lábio glenoidal anterior para evitar um falso diagnóstico de ruptura do tendão. Em casos duvidosos, inclinar a sonda para cima e para baixo pode ajudar a detectar o bíceps deslocado com base na anisotropia. Um truque do comércio é referir-se ao tendão do peitoral maior como um ponto de referência para identificar a junção miotendínea do bíceps. Ao contrário das lesões do tendão do bíceps, a luxação desse tendão não causa alterações na posição da junção miotendínea. A sonda deve ser varrida de caudal para cranial seguindo o curso do tendão: se o bíceps for visto desviando de sua rota normal, a luxação do tendão deve ser considerada. Em imagens de eixo curto, um tendão do bíceps deslocado geralmente aparece como uma imagem arredondada hiperecoica cercada por uma borda hipoecoica devido ao derrame peritendinoso. Além disso, deve-se tomar cuidado para não confundir o tendão da cabeça longa do bíceps deslocado com a cabeça curta: eles podem ser diferenciados varrendo a sonda para cima para alcançar a inserção da cabeça curta no coracóide. Finalmente, não se deve confundir os detritos ecogênicos e as cicatrizes fibrosas que são frequentemente encontrados no sulco vazio com um tendão normalmente posicionado (tendão do pseudobíceps) (Farin 1996). Nesses casos, a confiança diagnóstica pode ser aumentada pela falta de ecos fibrilares detectáveis ​​em varreduras longitudinais sobre o sulco bicipital (Teefey et al. 1999). Em geral, a distinção entre ruptura do tendão do bíceps e instabilidade é clinicamente relevante porque uma ruptura geralmente é tratada por medidas conservadoras, enquanto a luxação do bíceps é frequentemente associada a uma ruptura do subescapular, uma condição que requer tratamento cirúrgico: desbridamento no caso de rupturas incompletas de o subescapular, reparação de lágrimas completas e tenodese do tendão do bíceps para o sulco intertubercular (Fig. 119).

Fig. 119a–e. Tenodese do tendão do bíceps ao sulco intertubercular em paciente com lesão prévia do tendão do subescapular e luxação do tendão do bíceps. a,b Desenhos esquemáticos mostrando aa vista coronal através do ombro anterior e ba vista transversal através do sulco intertubercular ilustram o método para realizar a tenodese do bíceps. O coto distal do bíceps é puxado para dentro de sua bainha e ancorado com suturas inabsorvíveis a uma janela no osso que pode ser obtida aprofundando o sulco existente ou fazendo um novo sulco imediatamente posterior ao sulco do bíceps. O coto do tendão proximal pode ser extirpado ou usado para reparar os defeitos do manguito. c Imagem de US de eixo longo de 12–5 MHz mostra o tendão do bíceps reconectado (pontas de seta) à medida que se curva (seta branca) para inserir em um novo sulco (seta aberta) perfurado no osso. d,e Imagens transversais de US de 12–5 MHz obtidas nos níveis (barras brancas) indicadas em a mostram um sulco vazio (setas) entre os tubérculos maior (GT) e menor (LT). À medida que o plano de varredura prossegue distalmente, o tendão do bíceps reinserido (pontas de seta) é visto.

 

49. PATOLOGIA DO OMBRO ALÉM DA MANGUEIRA ROTADORA

Embora a maioria dos exames do ombro sejam realizados para avaliar o manguito rotador, a US pode avaliar outras estruturas ao redor da cintura escapular (Peetrons et al. 2001; Martinoli et al. 2003). Em geral, as pessoas são pouco informadas sobre as contribuições da US nas instabilidades do ombro, distúrbios articulares e síndromes de aprisionamento de nervos, e a US provavelmente permanece subutilizada nessa área. Em relação às doenças intra-articulares, não há dúvida de que são mais bem diagnosticadas por RM e artrografia por TC e RM, devido à melhor avaliação de estruturas anatômicas como a cápsula, os ligamentos, o lábio glenoidal e o osso. No entanto, a US é rápida de realizar e tem vantagens específicas sobre a RM que justificam seu uso mais amplo, incluindo sua maior resolução e capacidade de examinar diferentes estruturas em estados estáticos e dinâmicos e em diferentes posições do paciente.

 

50. LESÕES DE PEITORAL E DELTÓIDE

A ruptura traumática completa do peitoral maior é uma lesão esportiva muito incomum que ocorre principalmente em jovens atletas do sexo masculino. Normalmente, a lesão ocorre durante a execução do supino com o braço em rotação externa forçada, extensão e abdução do úmero. Como as fibras inferiores do músculo se inserem no ponto mais alto do úmero, esse mecanismo causa um alongamento e alongamento excêntricos da parte inferior (abdominal) do músculo, predispondo-o à ruptura (Wolfe et al. 1992). Rotação externa forçada e abdução (posição ABER) aplicada através do músculo contraído de um braço estendido durante uma queda, ou acidentes em luta livre, rugby e esqui aquático, também foram relatados como possíveis mecanismos de lesão (Äärimaa et al. 2004). Os pacientes relatam dor súbita no braço e ombro com ou sem sensação de “estalo”. A classificação das lágrimas depende do grau (completo vs. parcial) e localização (junção tendão-osso, junção miotendínea, intramuscular) da lesão. Na fase aguda, a distinção entre esses tipos de ruptura é importante porque as lesões parciais são tratadas de forma conservadora, enquanto as completas requerem reparo cirúrgico para restaurar a força e ter um melhor resultado do paciente. Essa diferenciação, no entanto, muitas vezes é difícil de ser feita sem estudos de imagem, devido ao edema local e edema e sensibilidade dos tecidos moles. Nas fases crônicas, a perda da prega axilar anterior pode ser encontrada com assimetria do músculo em comparação com o lado não lesionado (Fig. 120a). A US provou ser capaz de diagnosticar lesões traumáticas no músculo peitoral maior, bem como obter uma classificação precisa da lesão (Rehman e Robinson, 2005). Se o tendão é avulsionado do osso umeral, a ocorrência mais comum (Connell et al. 1999), os achados de US incluem uma aparência ondulada ou não visualização do tendão (Martinoli et al. 2003; Rehman e Robinson, 2005). Líquido hipoecoico adjacente ao córtex umeral e ao longo do leito tendinoso relacionado ao hematoma pode auxiliar no diagnóstico (Fig. 120b,c). A cabeça longa do tendão do bíceps e sua junção miotendínea são cercadas por líquido. Como o tendão do peitoral maior é um estabilizador do tendão da cabeça longa do bíceps distal às tuberosidades umerais, sua ruptura leva à elevação do bíceps do úmero (Fig. 120d) (Martinoli et al. 2003). Se a lesão ocorrer na junção miotendínea distal, a US demonstra uma inserção normal do tendão no úmero e edema e uma ecotextura heterogênea na junção tendão-músculo relacionada a fibras musculares rompidas e hematoma hipoecoico interveniente, logo abaixo do músculo deltoide. Nas rupturas completas, o ventre muscular é retraído medialmente e pode apresentar alterações atróficas. Com o tempo, as aderências podem formar um pseudotendão entre o músculo retraído e o coto do tendão real (Rehman e Robinson, 2005). Quando a diferenciação entre rupturas parciais e completas é duvidosa com US, a RM é um meio preciso para confirmar o diagnóstico (Connell et al. 1999; Lee et al. 2000; Carrino et al. 2000).

Fig. 120a-d. Ruptura do tendão do peitoral maior. a Fotografia de paciente com queixa de dor e defeito palpável (seta) na parede anterior da axila após tentativa de pegar um objeto pesado. b Imagem transversa de US de 12–5 MHz sobre o defeito revela líquido hipoecoico preenchendo o leito (pontas de seta) do tendão do peitoral maior rompido. A lesão ocorreu na entese com descolamento da inserção do tendão no osso. Observe o deslocamento anterior (seta) da junção miotendínea do bíceps (LH) que aparece cercada por líquido. SH, cabeça curta do bíceps. Hs, diáfise umeral. c Mais medialmente, uma imagem transversa de US de 12–5 MHz demonstra um músculo heterogêneo retraído (PMj), especialmente em sua origem miotendínea (setas).

Além das lesões traumáticas, os músculos peitorais maiores e menores são os músculos congenitamente ausentes mais comuns. (Fig. 121). Os pacientes geralmente têm uma parede torácica achatada com costelas hipoplásicas e mamilo elevado. A agenesia desses músculos é muitas vezes parcial e pode ser parte de uma síndrome associada a outras anomalias: a síndrome de Poland (Demos et al. 1985). Essa síndrome é uma condição autossômica recessiva com incidência de 1:30,000 nascidos vivos, em que a ausência do peitoral é unilateral e associada a sindactilia e hipoplasia do membro superior ipsilateral. O diagnóstico de agenesia peitoral por US é baseado principalmente na ausência de ventre muscular e tendão. Planos transversais sobre a parede torácica anterior e a junção miotendínea do bíceps são obtidos em ambos os lados para comparação. Na agenesia peitoral, ocasionalmente pode ser observado um remanescente fibroso do tendão e do músculo; este achado não deve levar o examinador a pensar que não existe uma ausência congênita do músculo.

Fig. 121a-e. Agenesia do músculo peitoral. a Fotografia do tórax de paciente com ausência congênita do peitoral maior direito mostra parede torácica achatada (pontas de seta), o que faz com que o mamilo seja elevado, e a ausência da prega axilar anterior (seta curva). b,c Imagens transversais de US de 12–5 MHz sobre a b junção miotendinosa direita e esquerda do bíceps (B). No lado afetado, há ausência do tendão peitoral (pontas de seta) e o bíceps está deslocado para frente em relação à diáfise umeral (asterisco). d,e Imagens de US sagitais de 12–5 MHz sobre a parede torácica d direita ee esquerda demonstram ausência completa do músculo peitoral direito (setas). Em d, observe a gordura subcutânea que atinge o plano costal, composta por uma combinação de costelas (R) e músculos intercostais (asteriscos).

Existem poucos relatos na literatura que tratam de ruptura espontânea do músculo deltoide. Nos casos relatados, a lesão ocorreu em pacientes com lesões crônicas e maciças do manguito rotador e, em alguns casos, foi responsável por um início agudo de fraqueza no ombro. Um dos possíveis fatores causais alegados para explicar a ruptura ou descolamento do músculo deltoide é uma história de injeções repetidas de esteróides para lesões de ombro congelado e manguito rotador de longa data (Allen e Drakos 2002). Porque, em pacientes com ruptura do deltoide e ruptura maciça do manguito rotador, a contração do deltoide intacto pode levar a cabeça do úmero a se projetar através do defeito (um tipo de boutonnière) – mais comumente no terço anterior ou médio – impacto umeral na superfície inferior do o deltoide pode ser considerado como outro possível fator causal (Blazar et al. 1998; Bianchi et al. 2006). O deslocamento para cima da cabeça do úmero pode causar atrito em diferentes locais. Se o impacto atua na parte anteromedial do arco acromioclavicular, é mais provável que gere cistos acromioclaviculares (Tshering Vogel et al. 2005); se afetar a parte posterior do arco acromioclavicular, pode levar a fraturas por estresse do acrômio (Dennis et al. 1986). É concebível que uma localização mais lateral das forças de impacto (possivelmente secundárias a um tamanho pequeno do acrômio ou a uma cabeça umeral grande) possa causar enfraquecimento e até mesmo rupturas da inserção do deltoide (Fig. 122, 123) (Bianchi et al. 2006). O descolamento da inserção do deltoide do acrômio anterolateral é uma prática cirúrgica frequente que melhora a exposição durante a acromioplastia. O descolamento pós-operatório do deltoide é uma complicação potencial após este procedimento. A US pode identificar essa condição, que pode ser reparada cirurgicamente se reconhecida precocemente.

Fig. 122a-d. Ruptura dos dois terços anteriores do músculo deltoide secundária ao impacto crônico do úmero em paciente idoso com ruptura maciça do manguito rotador. a Fotografia mostra a proeminência da cabeça do úmero (setas retas) sobre a pele, que se tornava cada vez mais visível durante os movimentos de rotação do braço. A seta curva indica o acrômio. b Radiografia anteroposterior demonstra translação superior acentuada da cabeça umeral com sinais avançados de osteoartrite glenoumeral e osteoartrite acromioumeral. c Imagem coronal oblíqua de US de 12–5 MHz demonstra um espaço subacromial quase ausente e um abaulamento considerável da cabeça do úmero (HH) externo à borda lateral do acrômio (Acr). Há ausência do terço médio do músculo deltoide com o úmero aproximando-se dos planos teciduais superficiais da face superolateral do ombro. d A correlação artro-TC revela um músculo deltoide rompido (pontas de seta).

Fig. 123a-f. Descolamento espontâneo do músculo deltoide. a,c Desenho esquemático de uma vista anterior através do ombro e b,d imagens de US de 12-5 MHz de eixo longo correspondentes sobre o terço médio do músculo deltoide obtidas a,b em repouso e c,d durante a abdução ativa do braço . Em repouso, o espaço (seta de duas pontas) entre a cabeça do úmero (HH) e o acrômio (Acr) é devido à tração causada pelo peso do braço (seta). Durante a abdução ativa, a cabeça do úmero é deslocada para cima (seta branca) pelas porções anterior e posterior intactas do músculo deltoide e colide contra a superfície inferior do acrômio. O terço médio destacado (setas abertas) do músculo deltoide parece mais globular como resultado da contração (seta preta). e Artrografia anteroposterior mostra material de contraste preenchendo a laceração do deltoide (cabeças de seta). f A artrografia coronal oblíqua por RM confirma o descolamento de espessura total (pontas de seta) do terço médio do músculo deltoide.

A injeção intramuscular através do músculo deltoide é uma prática comum para tratar a dor e a infecção no ombro. A injeção repetida de drogas, no entanto, pode levar à fibrose do local da injeção, evoluindo até mesmo para o estado de contratura dos músculos (miopatia da injeção). A contração do músculo deltoide é uma entidade clínica incomum, muitas vezes não reconhecida, que geralmente envolve a porção intermediária do músculo, sendo este o local preferido para injeção intramuscular (Chen et al. 1998). Os achados clínicos incluem um cordão fibroso palpável dentro do músculo deltoide, ondulações cutâneas sobre o cordão, escápula em asas e uma amplitude de movimento restrita do ombro, em particular adução limitada da articulação glenoumeral. A US é capaz de revelar múltiplos cordões fibróticos hipoecoicos de pequeno calibre (diâmetro < 1 cm) orientados ao longo do eixo longo do músculo (padrão I), refletindo o estágio inicial de pequenos focos fibróticos focais (Fig. 124) (Huang et al. 2005). À medida que as injeções continuam ou a anormalidade evolui ao longo do tempo, os cordões de pequeno calibre podem coalescer em áreas hipoecogênicas maiores (padrão II) ou mesmo evoluir para massas calcificadas (padrão III) (Huang et al. 2005). Na doença avançada, o tratamento é baseado na liberação distal dos cordões fibrosos do deltoide.

Fig. 124a,b. Contratura do músculo deltoide. a Longitudinais e b imagens transversais de US de 12–5 MHz sobre o ombro lateral demonstram uma área hipoecoica irregular alongada (asteriscos) cercada por um halo hiperecoico mal definido (pontas de seta) dentro do terço médio do músculo deltoide (setas) refletindo fibroso esclerótico denso tecido na lesão de contratura.

 

51. CAPSULITE ADESIVA (OMBRO CONGELADO)

A capsulite adesiva, também conhecida como “ombro congelado”, refere-se a uma síndrome insidiosa de dor no ombro e movimento restrito na ausência de impacto no ombro e lesão do manguito rotador. O paciente geralmente se queixa de perda da amplitude de movimento normal do ombro, particularmente elevação do braço e rotação externa. Esta condição tende a ocorrer em mulheres na perimenopausa e está associada a diabetes mellitus, alguns tratamentos medicamentosos (isto é, isoniazida e barbitúricos), trauma e imobilização prolongada após redução para luxação do ombro. Embora a fisiopatologia da capsulite adesiva seja desconhecida, a proliferação sinovial hipervascular seguida de deposição de colágeno e formação de aderências capsulares é tipicamente encontrada nesses pacientes, levando a um volume articular reduzido e, como consequência, à dor e à movimentação articular severamente restrita. O tratamento inclui fisioterapia, injeções de esteroides e manipulação fechada na sala de cirurgia. Nos casos refratários, está indicada hidrodilatação e capsulotomia anterior (Gam et al. 1998).

O diagnóstico clínico não é fácil nas fases iniciais. Baseia-se em achados físicos e demonstração de capacidade articular reduzida na artrografia (capacidade articular glenoumeral <7 ml). Nos estágios iniciais, no entanto, essa condição pode ser difícil de diagnosticar, pois imita a patologia do manguito rotador e a síndrome do impacto. Embora a US não seja capaz de retratar aderências ou medir o grau de restrição da cavidade articular, o ombro congelado deve ser considerado nos diagnósticos diferenciais quando a limitação dos movimentos de deslizamento do tendão supraespinal abaixo do acrômio durante a abdução do braço ou sua visualização persistente durante a elevação lateral do braço é observada (Ryu et al. 1993). De fato, durante a abdução do braço, esses pacientes tendem a elevar o ombro, pois a rotação do úmero é dificultada por aderências capsulares. (Fig. 125). Outros achados incluem espessamento das estruturas de tecidos moles no intervalo do manguito rotador e aumento da vasculatura retratado na imagem Doppler colorido ao redor da porção intra-articular do tendão do bíceps e do ligamento coracoumeral (Fig. 126) (Lee et al. 2005). Distensão leve da bainha do tendão do bíceps e do recesso subescapular também são observadas. No entanto, esses sinais dependem do operador e do equipamento e, na maioria das vezes, são difíceis de quantificar. Em casos duvidosos, a RM e a artrografia por RM são valiosas para diagnosticar esta condição (Mengiardi et al. 2004).

Fig. 125a–d. Capsulite adesiva. US de 12-5 MHz dinâmico sobre o longo eixo dos tendões do supraespinal em um paciente com capsulite adesiva esquerda. As imagens de US são obtidas com o braço a,b em posição neutra e c,d abduzido passivamente em rotação interna. a,c lado direito; b,d lado esquerdo. Com esta manobra, a US permite a visualização direta das relações entre o acrômio (Acr), a cabeça do úmero (HH) e o tendão supraespinal interveniente (setas abertas) durante o movimento ativo do ombro. No lado direito saudável, a passagem (seta branca curva) do supraespinal abaixo do acrômio estava desobstruída durante a abdução total do ombro. Por outro lado, no lado esquerdo acometido, o deslizamento do supraespinal apresentou bloqueio súbito durante o movimento de abdução. Diferentemente da síndrome do impacto, o supraespinal esquerdo parecia normal e a passagem do tendão estava obstruída de forma abrupta e não gradual, com ausência de anormalidades de partes moles subacromiais. Após o bloqueio do tendão, o paciente tendia a elevar (seta branca reta) o ombro ao invés de abduzir o braço. As inserções no lado direito da figura indicam o posicionamento do transdutor.

Fig. 126. Capsulite adesiva. US de eixo curto 12–5 MHz sobre a porção intra-articular do tendão do bíceps (Bt) em paciente diabético com capsulite adesiva demonstra tecido mole hipoecoico homogêneo (setas) preenchendo o espaço do intervalo do manguito rotador e formando as estruturas ligamentares da polia bicipital indefinida. Observe o tendão supraespinal (SupraS). HH, cabeça do úmero; C, coracóide.

 

52. INSTABILIDADE DA JUNTA GLENOUMERAL

Embora o valor da US na avaliação da instabilidade da articulação glenoumeral seja pobre, esta técnica pode detectar incidentalmente uma variedade de lesões de instabilidade que afetam o lábio glenoidal e o osso (Rasmussen 2004). Na instabilidade anterior do ombro, os principais critérios para ruptura labral anterior são uma zona hipoecóica aumentada (> 2 mm) na base do lábio, uma fenda hipoecóica dentro de um lábio homogêneo, uma forma truncada, erodida, desgastada, irregular ou ausência de o labrum e uma motilidade anormal do labrum quando a varredura dinâmica é realizada; alteração da ecogenicidade labral parece ser um achado impreciso (Fig. 127) (Loredo et al. 1995; Hammar et al. 2001; Schydlowsky et al. 1998b; Rasmussen 2004). Por outro lado, um pequeno lábio alterado parece indicar alterações degenerativas (Schydlowsky et al. 1998c; Hammar et al. 2001; Taljanovic et al. 2000). Em pacientes com luxações anteriores traumáticas agudas ou recorrentes do ombro, a US tem uma sensibilidade relatada de 88–95% e especificidade de 67–70% para o diagnóstico de lesões labrais (Schydlowsky et al. 1998b; Hammar et al. 2001; Rasmussen 2004). No entanto, mesmo usando transdutores de ponta, o complexo capsular anterior (cápsula e ligamento glenoumeral inferior) não pode ser claramente distinguido do lábio anterior. Embora algumas tentativas tenham sido feitas para avaliar a estanqueidade capsular durante a varredura dinâmica, a US parece incapaz de identificar com segurança a descontinuidade do complexo capsuloligamentar anterior em casos de avulsão traumática da cápsula de sua inserção glenoidal, o chamado decapsular striping ou shearing. Em contraste, a fragmentação da borda anteroinferior da glenoide, representando uma lesão de Bankart, pode ocasionalmente ser identificada na US como um defeito ósseo em forma de V sobre o aspecto anterior da glenoide (Hammar et al. 2001). No geral, acreditamos que a US tenha limitações intrínsecas na avaliação do lábio glenoidal fibrocartilaginoso. Pode excluir lágrimas labrais quando o labrum parece normal. Na suspeita de anormalidades, a artrografia por RM e TC é a técnica mais confiável e específica para confirmar uma ruptura do lábio, mostrando o material de contraste que se estende até o defeito labral.

Fig. 127a–d. Lágrimas do lábio fibrocartilaginoso: espectro de aparências de US. Imagens transversais de US de 12–5 MHz sobre o aspecto posterior da articulação glenoumeral mostram diferentes aparências de lesões do lábio posterior: a,b fendas hipoecoicas (setas) dentro de um lábio homogêneo (cabeças de seta); c zona hipoecoica aumentada (setas retas) na base do labrum (ponta de seta); d ausência completa do labrum. HH, cabeça do úmero; G, glenóide óssea.

Uma técnica de varredura para documentar a presença, direção e extensão da translação glenoumeral foi descrita em pacientes com subluxação ou luxação voluntária posterior do ombro (Bianchi et al. 1994). Embora rara, essa condição geralmente não é reconhecida clinicamente e pode ser diagnosticada erroneamente como ombro congelado. Nesta técnica, o examinador fica atrás do paciente e adquire imagens transversais sobre a articulação glenoumeral posterior. A distância entre a glenóide óssea dorsal e a ponta da cabeça do úmero é medida em repouso e durante a subluxação. O paciente é examinado em diferentes posições (neutra, 90° de flexão, abdução e rotação externa), inclusive aquela em que percebe que o ombro está subluxado. As distâncias medidas são comparadas entre o ombro afetado e o saudável: distâncias entre 12 e 18 mm são indicativas de subluxação (Fig. 128). É importante, no entanto, salientar que a avaliação de lesões intra-articulares associadas depende essencialmente do uso de modalidades de imagem baseadas em contraste (artrografia por TC e artrografia por RM). Na luxação posterior do ombro, pode-se avaliar a relação do coracoide (abordagem anterior) ou da superfície posterior da glenoide (abordagem posterior) com a cabeça umeral luxada e as distâncias entre essas estruturas são medidas sem a necessidade de rotação dolorosa ou abdução do braço usando abordagens anteriores e posteriores (Fig. 129) (Hunter et al. 1998; Bize et al. 2003).

Fig. 128a–d. Subluxação posterior da cabeça do úmero. a,b Vistas axilares e c,d imagens de US de 12–5 MHz correspondentes sobre a articulação glenoumeral posterior em um paciente com instabilidade voluntária do ombro. a,c Durante a subluxação, a cabeça do úmero (HH) fica mais exposta e posicionada posteriormente (seta) em relação ao nível da glenoide óssea (G) indicada pela linha tracejada. b,d As mesmas imagens obtidas após a relocação voluntária do ombro mostram a exata aposição da cabeça do úmero (HH) em relação à glenoide (G). InfraS, tendão infraespinal; Co, coracóide. A US pode ajudar a confirmar que a subluxação está em direção posterior.

Fig. 129a–d. Luxação posterior do ombro. a Imagem de US transversa de 10–5 MHz sobre o aspecto anterior da articulação glenoumeral com b TC correspondente em um paciente com história clínica de convulsões e incapacidade de mover o braço mostra deslocamento posterior (seta curva) da cabeça do úmero (HH ), deixando a superfície da metade anterior (pontas de seta) da glenoide (Gl) descoberta. Há um pequeno derrame (asterisco) dentro do recesso subescapular. Observe o aumento da distância entre a cabeça do úmero e o coracóide (Co). O tendão do bíceps (Bt) é normal. c Imagem transversa de US de 10–5 MHz sobre o aspecto posterior da articulação glenoumeral revela uma proeminência para trás anormal da cabeça umeral convexa (HH) em relação à glenoide (Gl). d A radiografia anteroposterior correlativa demonstra uma luxação fixa posterior do ombro caracterizada por elevação da cabeça umeral, falta de visibilidade do espaço articular glenoumeral e detecção de duas linhas paralelas de osso cortical visíveis na face medial da cabeça umeral: a medial (setas ) correspondendo ao contorno da glenoide, o lateral (pontas de seta) a uma fratura por impacção anterior.

As distâncias medidas no ombro afetado são comparadas com as do ombro contralateral (cuidado para não diagnosticar erroneamente uma luxação bilateral) e uma diferença maior que 20 mm indica luxação (Bianchi et al. 1994). Medidas quantitativas realizadas durante a varredura dinâmica de US também foram sugeridas para medir o aumento da frouxidão em pacientes com instabilidade anterior e multidirecional do ombro (Jerosch et al. 1989; Krarup et al. 1999), bem como para avaliar a translação glenoumeral anterior e posterior em uma série selecionada de nadadores (Borsa et al. 2005b) e arremessadores profissionais de beisebol (Borsa et al. 2005c). Com base nesses estudos, a US dinâmica parece ser um meio promissor para medir a frouxidão da articulação glenoumeral, substituindo a radiografia de estresse para esse fim (Borsa et al. 2005a).

Uma variedade de procedimentos cirúrgicos, tanto abertos quanto artroscópicos, podem ser usados ​​para reparar o complexo capsulolabral e para engrossar e apertar os ligamentos glenoumeral em pacientes com instabilidade pós-traumática da articulação glenoumeral (Mohana-Borges et al. 2004). A descrição detalhada desses procedimentos está além do escopo deste capítulo. No pós-operatório de instabilidade glenoumeral, no entanto, materiais de sutura e âncoras usados ​​para fixação ao longo do complexo capsuloligamentar podem ser visualizados com US (Fig. 130).

Fig. 130. Reparo da lesão de Bankart. A imagem pós-cirúrgica de US de 12–5 MHz sobre o aspecto anteromedial do ombro mostra espessamento das estruturas capsuloligamentar anteriores (asterisco) e artefatos metálicos (setas) com reverberações posteriores (pontas de seta) de âncoras de sutura no quadrante anterior da glenoide. HH, cabeça do úmero. Na inserção, a imagem de TC correlativa mostra trilhas de ancoragem no osso glenóide anterior usadas para refixação do complexo capsulolabral à margem glenoidal.

 

53. FRATURAS DA CABEÇA DO ÚMERO

Apesar de suas limitações na avaliação dos ossos, a US pode detectar com precisão as lesões na cabeça do úmero que acompanham a instabilidade da articulação glenoumeral, incluindo as fraturas de Hill-Sachs e McLaughlin e avulsões das tuberosidades. A lesão de Hill-Sachs é uma fratura de compressão intra-articular deprimida localizada na face póstero-lateral da cabeça do úmero tipicamente observada após episódios de luxações glenoumerais anteriores. Ela pode ser considerada uma marca registrada da luxação da articulação glenoumeral anterior porque ocorre em até 47% dos pacientes após o primeiro episódio de luxação e até 100% em pacientes com doença recorrente (Resnick et al. 1997). O mecanismo patológico da fratura de Hill-Sachs consiste em uma poderosa contração dos músculos para-articulares que tracionam a cabeça do úmero contra a borda ântero-inferior da glenóide (Calandra et al. 1989; Resnick et al. 1997). O tamanho e a localização da fratura devem ser avaliados, pois um grande defeito pode facilitar novos episódios de luxação. A US tem uma sensibilidade relatada de 91-100%, especificidade de 89-100% e precisão geral de 84-94% na detecção desta lesão (Farin et al. 1996a; Pancione et al. 1997; Cicak et al. 1998). Para isso, o aspecto póstero-lateral do ombro é examinado com o transdutor em planos transversais. Profundamente ao tendão infraespinal, a cabeça do úmero neste nível deve ter uma superfície lisa e curvilínea. A lesão de Hill-Sachs geralmente aparece como um defeito raso em forma de cunha do contorno ósseo hiperecogênico da cabeça do úmero no ponto onde a porção anterior do infraespinal se insere no tubérculo maior (Jerosch et al. 1990) (Fig. 131).

Fig. 131a–d. Fratura de Hill-Sachs. a Desenho esquemático de uma visão transversal através do ombro com b correlação TC ilustra o mecanismo patológico que leva à formação de uma fratura de Hill-Sachs (seta). Essa fratura por compressão localiza-se tipicamente na face póstero-lateral da cabeça do úmero (HH) resultante de episódios de instabilidade glenoumeral anterior. Gl, glenóide; InfraS, infraespinal; SubS, subescapular. c Imagem transversa de US de 12–5 MHz obtida sobre o aspecto posterior do ombro em um paciente com instabilidade anterior recorrente do ombro revela um defeito sulcado amplo, profundo e irregular (setas) da cabeça do úmero refletindo a fratura. InfraS, tendão infraespinal. d Radiografia simples em rotação interna mostra um grande defeito póstero-lateral da cabeça umeral (seta).

Seu tamanho e forma podem ser avaliados com precisão com US. O exame dinâmico com rotação para frente e para trás permite avaliar se a lesão atinge a cavidade glenoidal durante o movimento e até que ponto o movimento do membro é impedido. É importante evitar confusão entre as erosões menores e superficiais que ocorrem comumente na tendinopatia do manguito rotador e uma verdadeira lesão de Hill-Sachs. Normalmente, este último faz contato com a borda dorsal da glenoide em 10-20° de rotação externa. Além disso, deve-se ter cuidado, pelo menos pelo iniciante, para não interpretar erroneamente a depressão normal do colo do úmero (área nua) localizada em um plano mais caudal para uma fratura de Hill-Sachs (Bouffard et al. 2000). Da mesma forma, na luxação posterior do ombro, uma fratura da porção anterior da cabeça do úmero pode ocorrer como resultado de sua impactação contra a face posterior da borda glenoidal. Esta lesão é comumente referida como “lesão de Hill-Sachs invertida” ou fratura de McLaughlin. Nesses pacientes, as radiografias padrão anteroposteriores revelam duas linhas paralelas de osso cortical na face medial da cabeça do úmero, sendo a lateral correspondente à margem da fratura de impactação anterior. Esta linha, que é conhecida como “linha de vale”, é criada quando a face anterior da cabeça do úmero atinge a borda glenoidal posterior durante a luxação. O diagnóstico de luxação da articulação glenoumeral posterior é muitas vezes tardio e essa fratura pode ser insuspeita radiograficamente, a menos que projeções adicionais (ou seja, visão axilar) sejam realizadas. A US pode demonstrar a lesão de Hill-Sachs reversa como um defeito ósseo na face anterior da cabeça do úmero localizado medialmente ao tubérculo menor e profundamente ao tendão do subescapular (Fig. 132). Esta lesão deve ser pesquisada com o braço do paciente em rotação externa, pois em posição neutra a fratura pode ser mascarada pelo coracoide.

Fig. 132a–e. Fratura de McLaughlin. a,b Desenhos esquemáticos de uma visão transversal através do ombro ilustram o mecanismo patológico que leva à formação de uma fratura de McLaughlin (setas). a Posição bloqueada e b desbloqueada da cabeça do úmero (HH). SubS, tendão do subescapular; Gl, glenóide. Local oposto à fratura de Hill-Sachs, a fratura de McLaughlin está localizada na face anteromedial da cabeça do úmero como resultado da impactação do úmero contra a borda anterior da fossa glenóide no contexto de instabilidade glenoumeral anterior. c Imagem transversa de US de 12–5 MHz obtida sobre o tendão do subescapular (SubS) com d tomografia computadorizada correlativa demonstra a fratura como um defeito em forma de cunha (setas brancas) no aspecto anteromedial da cabeça do úmero (HH). Como visto na TC, há uma correspondência de um para um entre a forma do defeito umeral (setas brancas) e a margem posterior da glenoide (setas abertas). e Radiografia anteroposterior mostra uma cabeça umeral destravada em um paciente com fratura de McLaughlin. Observe a linha de vale (pontas de seta) na face medial da cabeça do úmero. É levemente curvado e lembra bem o formato da margem glenoidal (setas).

Lesões de avulsão das tuberosidades também podem ser encontradas na instabilidade do ombro. As fraturas do tubérculo maior são as mais comuns e decorrem de uma força de tração excessiva exercida pelo supraespinal em sua inserção óssea. O examinador deve estar ciente de que essas fraturas também podem ser secundárias a um golpe direto no ombro e que muitas vezes são perdidas em radiografias padrão. Portanto, em um cenário pós-traumático, o exame de US do ombro deve incluir uma busca cuidadosa de irregularidades ósseas na tuberosidade maior, mesmo na presença de radiografias prévias normais. Quando não deslocadas, essas fraturas aparecem como uma dupla descontinuidade da cortical óssea localizada na incisura entre a cabeça do úmero e o tubérculo maior (colo do úmero) e sobre a inclinação externa do tubérculo maior, muitas vezes na junção da diáfise do úmero e do tubérculo maior. colo anatômico do úmero, sugerindo um fragmento elevado (Fig. 133) (Patten 1992). Nas fraturas desviadas, o fragmento levantado pode ser angulado ou sobreposto, e o tendão supraespinal em continuidade com ele aparece anormalmente espessado e heterogêneo devido a edema e contusão (Fig. 134). Nesses casos, a visualização de um defeito bem demarcado na superfície do tubérculo maior pode evitar diagnósticos errôneos com tendinite calcificante. As fraturas por avulsão do tubérculo menor também podem ser encontradas nas luxações posteriores do ombro como resultado da tração do subescapular (Fig. 135) (Ross et al. 1989; Martinoli et al. 2003). Uma vez encontrada uma possível fratura das tuberosidades, devem ser obtidas incidências radiográficas adicionais, principalmente sob controle fluoroscópico, para confirmar os achados de US.

Fig. 133a–c. Fratura minimamente deslocada do tubérculo maior. a Imagem de US de eixo longo de 17–5 MHz sobre o tendão supraespinal (SupraS) em um paciente com instabilidade anterior demonstra uma dupla descontinuidade da superfície umeral hiperecoica na incisura entre a cabeça do úmero e o tubérculo maior (seta reta) e sobre o inclinação externa (seta curva) da tuberosidade maior (GT), sugerindo uma fratura não deslocada da tuberosidade maior. O filme simples inicial foi negativo. b A correlação de imagem de RM ponderada em T2 com supressão de gordura coronal oblíqua mostra sinal hiperintenso (asterisco) na tuberosidade maior refletindo edema medular pós-traumático. c A radiografia de acompanhamento realizada 3 meses depois revela alterações ósseas sutis (pontas de seta) ao redor do tubérculo maior, refletindo a consolidação da fratura.

Fig. 134a,b. Fratura da tuberosidade maior: espectro de aparências de US. a,b Imagens de US de eixo longo de 12–5 MHz sobre o tendão do supraespinal em dois pacientes com a a fratura sem deslocamento e b uma fratura angulada do tubérculo maior, respectivamente. Em a, sutil elevação e fragmentação da camada mais superficial (pontas de setas abertas) da cortical óssea (pontas de setas brancas) da tuberosidade maior cria duas linhas paralelas hiperecoicas (pontas de setas brancas e abertas) resultantes de um trauma de tração agudo recente pelo tendão do supraespinal (SupraS). Em b, observa-se fratura avulsão decorrente da inserção do tendão supraespinal, logo distal à superfície articular do úmero. Compare a descontinuidade da superfície umeral hiperecoica no colo umeral (seta reta) e sobre a inclinação externa (seta curva) da tuberosidade maior com a fratura não deslocada mostrada na Figura 6.133a. O fragmento da fratura é inclinado e girado após tração pelo tendão supraespinal intacto (SupraS).

Fig. 135a–d. Fratura do tubérculo menor. a Desenho esquemático de uma visão transversal através do ombro ilustra o mecanismo patológico relacionado à fratura por avulsão (seta) do tubérculo menor. Na sua forma isolada, esta fratura resulta da luxação posterior do ombro combinada e tração do tendão subescapular (SubS). Gl, glenóide; HH, cabeça do úmero; InfraS, tendão infraespinal. b A radiografia anteroposterior mostra um fragmento de borda lisa orientado verticalmente (seta curva) elevado sobre a face anterior da cabeça umeral, refletindo a tuberosidade menor avulsionada. O nidus de avulsão é amplo e aparece como um halo radiolúcido (pontas de seta) circundando o fragmento da fratura. c Imagem transversa de US de 12–5 MHz sobre o ombro anteromedial em um paciente com instabilidade posterior com correlação d artro-TC mostra uma grande mancha de osso (seta curva) avulsionada da cabeça do úmero (HH). Observe o defeito profundo (pontas de seta) na superfície anterior do úmero e a continuidade do osso avulsionado com o tendão do subescapular (asteriscos).

 

54. ARTROPATIAS DEGENERATIVAS E CORPOS SOLTOS

A osteoartrite degenerativa da articulação glenoumeral pode ser idiopática ou secundária a uma ruptura maciça de longa data do manguito rotador. Embora os filmes simples sejam a base para o diagnóstico, o examinador deve se familiarizar com a aparência da osteoartrite do ombro na US para reconhecer essa condição mesmo na ausência de um estudo radiográfico prévio. Os principais achados de US incluem estreitamento do espaço articular, osteófitos e corpos livres intra-articulares. Os osteófitos do úmero são mais proeminentes formando uma espécie de “coroa” ao redor da junção cartilagem-osso (colo do úmero), enquanto os osteófitos da glenóide são menos conspícuos e mais difíceis de serem identificados. Na US, eles aparecem como esporões ósseos hiperecogênicos que surgem da superfície articular, que são tipicamente cobertos por uma fina borda hipoecoica de cartilagem. (Fig. 136). Pode-se detectar derrame intra-articular e, em casos mais graves, hipertrofia sinovial reativa.

Fig. 136a,b. Osteoartrite da articulação glenoumeral. a A incidência anteroposterior mostra achados radiográficos típicos de doença avançada, incluindo estreitamento do espaço articular, osteófitos (setas) ao longo das margens articulares da cabeça umeral e margem inferior da glenóide, translação ascendente da cabeça umeral com redução do espaço subacromial (ponta de seta branca) , esclerose subcondral difusa (pontas de seta pretas) e múltiplos corpos osteocondrais intra-articulares (asteriscos). b Imagem transversa de US de 12–5 MHz sobre o ombro anteromedial demonstra um osteófito (seta curva) projetando-se apenas profundamente ao tendão do subescapular (SubS). Observe irregularidades (seta reta) no perfil cortical da cortical umeral. HH, cabeça do úmero.

Corpos soltos intra-articulares são o resultado final da desintegração progressiva da cartilagem articular e do osso subcondral que leva à liberação de fragmentos dentro da cavidade articular. Enquanto os fragmentos ósseos são avasculares e sofrem necrose, os fragmentos cartilaginosos podem aumentar de tamanho porque são nutridos pelo líquido sinovial. Corpos soltos geralmente permanecem presos nas porções mais dependentes da articulação glenoumeral, incluindo a bolsa axilar, a bainha do tendão do bíceps, o recesso glenoumeral posterior e alguns recessos bursais (ou seja, bursa lateral, subcoracoide) que se comunicam com a cavidade articular como resultado de uma ruptura do manguito rotador (Fig. 137). A maioria dos corpos livres intra-articulares aparecem como imagens hiperecoicas com sombra acústica posterior (Fig. 138).

Fig. 137a–c. Corpos soltos intra-articulares. um desenho ic de uma vista coronal através do ombro ilustra as bolsas dependentes de uma cavidade glenoumeral-bursal comunicante, onde os corpos soltos são mais comumente encontrados. São eles: o recesso lateral da bursa (1), a bainha do tendão do bíceps (2), o recesso axilar (3) e a bursa subcoracoide (4). b,c Aspecto macroscópico de alguns pequenos corpos soltos intra-articulares b na visão artroscópica ec fotografados após a remoção artroscópica.

Fig. 138a–e. Corpos soltos intra-articulares. a Vista anteroposterior do ombro em um paciente com osteoartrite da articulação glenoumeral avançada demonstra múltiplos corpos livres localizados na bainha do tendão do bíceps dependente (1), recesso axilar (2) e bursa subcoracoide (3). b Imagem transversa de US de 12–5 MHz sobre o aspecto anteromedial do ombro demonstra múltiplos corpos soltos calcificados (setas) no recesso subcoracoide. A presença de líquido hipoanecóico mostra a localização intrabúrsica dos corpos livres. c Imagem longitudinal de US de 12–5 MHz sobre a cabeça longa do tendão do bíceps (pontas de seta) revela um corpo solto (seta) alojado dentro da bainha sinovial (asterisco). d Ressonância magnética transversal ponderada em T1 e correlação da tomografia computadorizada sobre a bainha do tendão do bíceps mostram as relações de dois fragmentos osteocondrais calcificados (setas retas) com o tendão do bíceps (seta curva).

Em alguns casos, entretanto, uma camada de cartilagem hipoecóica pode ser identificada sobre a interface ecogênica correspondente ao osso subcondral (Bianchi e Martinoli 1999). O tamanho e a posição dos fragmentos podem ser determinados de forma confiável com US. Seu número exato, em contraste, não pode ser estabelecido com certeza. A estimativa do tamanho dos corpos livres é importante antes do planejamento da cirurgia artroscópica, pois fragmentos muito grandes não podem ser removidos artroscopicamente e podem tornar o procedimento difícil e demorado. No entanto, tal avaliação também pode ser problemática usando radiografias padrão, pois a porção não ossificada do fragmento leva a uma subestimação de seu tamanho real. A diferenciação entre corpos livres secundários à osteoartrite, trauma e osteocondromatose é baseada principalmente em achados clínicos e radiográficos. Em geral, a detecção por US de inúmeros corpos soltos de tamanho quase igual sem estreitamento do espaço articular reflete mais provavelmente osteocondromatose, enquanto a identificação de um único fragmento ou alguns fragmentos de tamanho e aparência diferentes está mais provavelmente associada a um processo relacionado à osteoartrite ou a um processo pós-traumático. natureza (Campeau e Lewis 1998). Na osteocondromatose sinovial idiopática, a faixa etária dos pacientes afetados é ampla, mas, na maioria dos casos, o início da doença ocorre na quarta ou quinta décadas. Os homens são afetados com mais frequência do que as mulheres. Na US, padrões diferentes podem ser observados dependendo se os corpos soltos contêm apenas cartilagem, cartilagem e osso ou osso maduro (Fig. 139a, b). Quando inteiramente cartilaginosos (condromatose sinovial), os nódulos intra-articulares são hipoanecóicos e difíceis de distinguir do derrame circundante. Além disso, massas de condromatose sinovial contendo cartilagem podem ser difíceis de diferenciar de “corpos de arroz”, que são vistos em pacientes com artrite reumatóide crônica ou tuberculose (Mutlu et al. 2004). Nos EUA, os corpos de arroz podem aparecer como esférulas hipoanecóicas com alguns milímetros de tamanho (Fig. 139c,d).

Fig. 139a–d. Corpos intra-articulares: espectro de aparências US. a,b Osteocondromatose sinovial primária. a Imagem de US transversal de 12–5 MHz sobre a bolsa subdeltóidea subacromial com b correlação de imagem de RM ponderada em T2 demonstra vários pequenos nódulos hiperecoicos de baixa intensidade de sinal (pontas de seta) preenchendo uma bolsa distendida (setas), consistente com osteocondromatose sinovial. c,d Corpos de arroz em paciente com artrite reumatóide. c As imagens de US coronal e d transversais de 12–5 MHz, respectivamente, obtidas sobre a bolsa lateral e a porção anterior dependente da bolsa subacromial subdeltóidea mostram múltiplos defeitos de enchimento arredondados hipoecogênicos (pontas de seta) dentro de uma bolsa inflamada e aumentada (setas brancas) refletindo corpos de arroz. Efusão leve é ​​observada na bainha do tendão do bíceps (seta aberta).

Podem preencher a bursa subdeltoidea e, na maioria dos casos, distinguem-se com dificuldade do pannus sinovial hipoecóico adjacente devido à ecogenicidade semelhante. A patogênese dos corpos do arroz é diferente da dos corpos soltos. Nos estágios finais da artrite reumatóide, os corpos do arroz parecem derivar da inflamação articular crônica que leva à formação de vilosidades sinoviais alongadas que então ficam cobertas por fibrina e podem se soltar, produzindo grãos de fibrina semelhantes ao arroz polido (Law et al. 1998; Reid et ai. 1998). Com o aumento da idade, os corpos do arroz sofrem um certo grau de organização e podem conter um núcleo de colágeno maduro. A identificação de corpos de arroz é clinicamente relevante, pois são uma razão persistente para a inflamação sinovial contínua. Sua remoção geralmente está associada à melhora clínica (Propert et al. 1982).

Entre as artropatias degenerativas que normalmente envolvem o ombro, há uma variedade de condições relacionadas às doenças de deposição de cristais, incluindo osteodistrofia renal, síndrome leite-álcali, hipervitaminose D e a chamada “síndrome do ombro de Milwaukee”. Esta última condição, também conhecida como artrite destrutiva associada à apatita, ombro hemorrágico ou artrite destrutiva rápida do ombro, consiste em ruptura maciça do manguito rotador, alterações osteoartríticas, derrame articular não inflamatório manchado de sangue contendo hidroxiapatita de cálcio e cristais de di-hidrato de pirofosfato de cálcio, hiperplasia sinovial e extensa destruição de cartilagem e osso subcondral (Llauger et al. 2000). Osteófitos não são característicos da síndrome de Milwaukee. Essa artropatia destrutiva afeta mais comumente pacientes idosos, predominantemente mulheres, e se manifesta clinicamente como uma artrite destrutiva e progressiva rápida do ombro com dor localizada, edema, limitação variável do movimento articular e instabilidade articular. Ocasionalmente, há ruptura da cápsula do ombro com drenagem de líquido manchado de sangue para os tecidos moles para-articulares com duração de semanas ou meses (Fig. 140).

Fig. 140a-c. ombro de Milwaukee. a Radiografia anteroposterior do ombro demonstra alterações degenerativas avançadas da articulação glenoumeral associadas à migração para cima da cabeça umeral (seta) relacionada à ruptura do manguito rotador e pseudoartrose (ponta de seta) entre o úmero, o coracoide e o acrômio com esclerose óssea subcondral leve e pequena osteofitose. Observe os depósitos calcificados na porção lateral dependente da bursa (seta curva). b Imagem coronal de US de 12–5 MHz obtida lateralmente ao acrômio revela extensa bursite subdeltóidea com fronde sinovial proeminente e sinais de ruptura da bursa para o tecido subcutâneo (setas). c A fotografia do ombro esquerdo demonstra edema difuso e equimose relacionados à drenagem de líquido manchado de sangue para os tecidos moles para-articulares.

Radiograficamente, essa condição se assemelha a uma artropatia tipo neuropatia com cabeça umeral alta. A pseudoartrose entre a cabeça do úmero, o coracóide e o acrômio é comumente observada (Nguyen 1996). Embora a US seja capaz de demonstrar uma acentuada distensão do espaço articular por efusão e detritos ecogênicos refletindo proliferação sinovial e coágulos sanguíneos, depósitos calcificados, destruição da cartilagem e osteólise do osso subcondral, ela não é confiável para diferenciar essa doença das mais osteoartrite comum relacionada à doença do manguito rotador. A terapia inclui drogas analgésicas e artrocentese repetida seguida de administração intra-articular de esteróides. Na doença avançada, a artroplastia do ombro pode ser considerada. Em pacientes com condrocalcinose, a US pode mostrar a deposição de cristais de pirofosfato na cartilagem da cabeça do úmero (Peetrons et al. 2001). Esses depósitos aparecem como uma linha hiperecóica borrada na margem externa da superfície da cartilagem (Fig. 141).

Fig. 141a,b. Condrocalcinose. a Imagem de US coronal oblíqua de 12–5 MHz sobre o tendão do supraespinal com b correlação radiográfica demonstra um contínuo de pontos hiperecoicos finos (setas) localizados em série dentro da cartilagem articular hipoecoica da cabeça do úmero (HH), refletindo a doença de deposição de cristais de pirofosfato de cálcio dihidratado .

Espessamento macroecogênico da sinóvia, especialmente proeminente na bolsa subdeltóidea subacromial, nódulos para-articulares dentro dos tecidos moles ao redor do manguito e erosões ósseas profundas podem ser observados na artropatia do ombro relacionada à diálise refletindo a deposição amiloide de ß2-microglobulina, que é uma proteína amilóide que não é filtrada por membranas de diálise padrão (Kay et al. 1992; Sommer et al. 2002; Cardinal et al. 1996; Llauger et al. 2000; Slavotinek et al. 2000). As características da amiloidose do ombro na US são variadas e podem incluir um manguito rotador heterogêneo e espessado, especialmente envolvendo os tendões supraespinal e subescapular (McMahon et al. 1991; Malghem et al. 1996). Com base nesses achados, a US oferece um diagnóstico precoce e deve ser uma ferramenta útil para o acompanhamento da doença. Nesses pacientes, calcificações para-articulares são frequentemente observadas como resultado do desequilíbrio cálcio-fósforo.

 

55. ARTROPATIAS INFLAMATÓRIAS

Como resultado de um envolvimento generalizado dos tecidos sinoviais, a artrite reumatoide geralmente afeta a articulação glenoumeral em associação com a articulação acromioclavicular e as bolsas sinoviais ao redor do ombro. Radiograficamente, a artrite reumatoide pode causar estreitamento uniforme do espaço articular, erosões marginais, erosões da tuberosidade maior, osteófitos, achatamento da cavidade glenoidal e esclerose das superfícies opostas da glenóide e do úmero e pseudoalargamento da articulação acromioclavicular relacionada à reabsorção do extremidade distal da clavícula (Fig. 142a). A US provou ser capaz de revelar sinovite tanto nos estágios iniciais da doença, quando ainda não há alterações radiográficas evidentes (Alasaarela e Alasaarela 1994; Chhem 1994; Alasaarela et al. 1997; Gibbon e Wakefield 1999), quanto em uma população assintomática com artrite ombro (Naranjo et al. 2002). Essa técnica é utilizada para a avaliação da artrite da cintura escapular na tentativa de avaliar qual cavidade sinovial está envolvida pelo processo inflamatório, diferenciar derrame e pannus sinovial e avaliar a extensão desse envolvimento, bem como detectar sutis erosões ósseas que não pode ser visualizado em radiografias padrão (Fig. 142b) (Speed ​​e Hazleman 1999). Em um grupo selecionado de pacientes com doença sintomática, a avaliação US de sinovite demonstrou bursite subacromial subdeltoide como o achado mais comum, ocorrendo em até 69% dos casos, seguido de envolvimento da articulação glenoumeral em 58% e tendinite do bíceps em 57% (Alasaarela et al. 1998a).

Fig. 142a–d. Artrite reumatoide. a Radiografia anteroposterior em um paciente com doença de longa data mostra erosões marginais confluentes e cistos subcondrais (setas) na cabeça do úmero. b A imagem transversa de US de 12–5 MHz sobre o ombro posterior revela uma massa hipoecoica de tecidos moles (asteriscos) representando o pannus sinovial dentro do recesso posterior. Além desse achado, há irregularidades na face posterior da cabeça umeral (HH), compatíveis com erosões ósseas (setas). Gl, glenóide. c,d Imagens transversais c em escala de cinza e d com Doppler colorido 12–5 MHz sobre o aspecto anterior da cabeça do úmero (HH) demonstram uma erosão cortical arredondada bem definida (pontas de seta) preenchida com pannus sinovial hipervascular (seta).

No geral, não existe correlação entre esses achados e a duração ou estágio da doença. Uma avaliação quantitativa da sinovite pode ser tentada medindo-se a maior distância entre a cabeça do úmero e a cápsula articular na bolsa axilar e recessos posteriores (Alasaarela e Alasaarela 1994; Alasaarela et al. 1998a; Koski 1989, 1991). Dificuldades podem surgir com a US ao tentar distinguir derrame do pannus no recesso posterior, porque a compressão gradual com a sonda nem sempre é capaz de espremer o líquido para fora desse local. Além disso, quando a pressão é aplicada sobre o pannus, este pode ser mobilizado de forma semelhante ao fluido articular. Os sistemas Doppler podem ser úteis para avaliar a atividade do processo inflamatório, mostrando o fluxo sanguíneo hiperêmico dentro do tecido sinovial (Alasaarela e Alasaarela 1994). Na bainha do tendão do bíceps, o fluxo hiperêmico é detectado em maior extensão na artrite reumatóide do que em pacientes com doença degenerativa (Strunk et al. 2003). A confiabilidade desses achados parece, no entanto, muito limitada para uma avaliação objetiva, principalmente quando a imagem Doppler é usada como um indicador da resposta à terapia. É possível que o agente de contraste dos EUA tenha um papel neste campo (Wamser et al. 2003). Perda de definição e afinamento da cartilagem articular também podem ser demonstrados na doença avançada. Quanto às superfícies ósseas, a US é capaz de revelar erosões como defeitos corticais bem definidos preenchidos por pannus hipoecoico: podem ser isolados, confluentes ou generalizados (Fig. 142c,d) (Alasaarela et al. 1998b; Gibbon e Wakefield 1999; Hermann et al. 2003). Conforme mencionado anteriormente, a US é útil na obtenção de uma amostra de líquido ou sinóvia, pois pode identificar o local ideal de punção (onde o líquido se acumula mais ou o pannus é mais espesso) e pode fornecer orientação fácil para direcionar a agulha. A injeção intra-articular de corticoide ou o teste de lidocaína podem ser realizados sob orientação do US, evitando-se assim os riscos de injeção intratendínea inadvertida de esteroide ou injeções para-articulares de anestésico. Nessas circunstâncias, o procedimento de colocação da agulha é mais preciso e menos doloroso sob orientação do US do que quando realizado às cegas. As estruturas envolvidas pelo processo inflamatório na polimialgia reumática também foram investigadas por meio de US (Lange et al. 1998; Koski 1992; Cantini et al. 2001). A maioria dos estudos relata uma frequência de bursite (14-16%) menor do que a sinovite da articulação glenoumeral (57-66%) nesta doença (Lange et al. 1998; Koski 1992).

 

56. ARTROPLASTIA DO OMBRO

A artroplastia da articulação glenoumeral tornou-se o procedimento de escolha para tratar pacientes com dor e dano articular que não respondem à terapia conservadora. Independentemente da doença subjacente (por exemplo, osteoartrite, artrite reumatóide, artropatia do manguito rotador, necrose avascular, fraturas proximais do úmero), o procedimento é realizado para aliviar a dor e melhorar a amplitude de movimento do ombro. A prótese é composta por haste metálica com cabeça umeral modular que se articula com a glenoide nativa (hemiartroplastia do ombro) ou com um componente glenoide de polietileno ou metal (artroplastia total do ombro) (Taljanovic et al. 2003). As próteses de ombro reverso também são obtidas invertendo a posição da bola (implantada na glenóide) e do encaixe (implantado na cabeça do úmero). Muitos tipos de dispositivos estão disponíveis. Os critérios para a seleção de um determinado tipo dependem da condição do paciente, da preferência do cirurgião e da experiência do cirurgião, e estão além do escopo deste capítulo. As principais complicações da artroplastia do ombro são afrouxamento, migração superior, subluxação ou luxação da cabeça umeral e ruptura pós-operatória do manguito rotador. Após a artroplastia do ombro, a RM tem valor limitado devido ao artefato criado pelo implante metálico. A US mostrou-se capaz de fornecer informações sobre os tecidos moles para-articulares e o manguito rotador após artroplastia do ombro, especialmente em casos de mau resultado pós-operatório e ausência de sinais radiográficos de soltura e migração (Westhoff et al. 2002; Sofka e Adler 2003) . Nesse cenário, o hardware metálico do componente umeral da prótese é prontamente demonstrado, permitindo reconhecer os seguintes pontos dispostos em série: acrômio, componente umeral, tuberosidade maior (Sofka e Adler 2003). A prótese em si não impede o exame do manguito rotador. Seu componente metálico aparece como uma interface ecogênica linear com moderado artefato de reverberação posterior. O examinador deve lembrar que a atrofia muscular regional moderada a grave – geralmente envolvendo o deltoide e o redondo menor – é frequentemente encontrada em pacientes que foram submetidos à artroplastia do ombro e que o tendão do subescapular (mas não o supraespinal) foi frequentemente retirado do tubérculo menor para permitir o acesso cirúrgico (abordagem deltopeitoral). Após a colocação da prótese, o tendão do subescapular é geralmente reinserido mais medialmente, no local da ressecção da cabeça do úmero, e não no local de inserção anatômico: no entanto, esse tendão pode se romper levando a um ombro anteriormente instável. Em geral, a preservação dos tendões do manguito rotador nesses pacientes correlaciona-se com uma boa evolução clínica. Em pacientes com afrouxamento do copo, o exame dinâmico pode mostrar algum grau de instabilidade da ferragem metálica em relação ao úmero ósseo (Fig. 143).

Fig. 143a–c. Artroplastia do ombro. a Desenho esquemático ilustra uma haste umeral convencional para artroplastia do ombro. b,c Imagens de US coronal oblíqua de 12–5 MHz obtidas imediatamente lateral ao acrômio (Acr), mantendo o braço b abduzido e c em posição neutra. Uma série de superfícies ecogênicas brilhantes refletindo ossos nativos e peças metálicas são observadas. De medial para lateral, são eles: o componente glenoide de polietileno (seta) da prótese, a taça do componente umeral (cabeça de seta) e o tubérculo maior (GT). Há leve artefato de reverberação sob os materiais da prótese, ausência do tendão supraespinal e atrofia do músculo deltoide (asteriscos). O exame dinâmico revela alguma instabilidade da ferragem metálica em relação ao úmero ósseo com aumento da distância (seta dupla) entre a peça umeral e o tubérculo maior em posição neutra.

 

57. ARTRITE SÉPTICA E BURSITE

A artrite séptica da articulação glenoumeral tem predileção por lactentes muito jovens ou idosos com doenças crônicas debilitantes, como diabetes, cirrose e alcoolismo. A injeção intra-articular de corticosteróides aumenta muito a probabilidade de doença infecciosa devido à redução induzida por esteróides nas defesas do hospedeiro. Além disso, a artrite séptica pode derivar da introdução acidental de bactérias durante procedimentos de artrocentese não estéril. Embora a US seja um meio sensível para a detecção de pequenos derrames articulares glenoumerais, os achados de imagem do US geralmente não permitem a diferenciação conclusiva de um derrame articular não infectado de artrite séptica (Cardinal et al. 2001). O diagnóstico definitivo requer análise do líquido, possivelmente aspirado sob orientação de US, e deve ser realizado em todos os pacientes com probabilidade de infecção. Conforme descrito no Capítulo 18, as agulhas de calibre 16-18 são ideais para esse propósito, porque o material purulento pode ser muito espesso e viscoso para ser aspirado com uma agulha pequena. Embora o local de punção mais adequado possa variar entre os pacientes, a abordagem posterior geralmente é preferida. Usando este acesso, a agulha deve ser inserida no nível médio-glenoumeral e direcionada para o recesso posterior através do infraespinal. A artrite séptica geralmente não está associada à infecção bursal, a menos que uma ruptura de espessura total do manguito rotador esteja presente e permita a comunicação livre entre esses dois espaços. No entanto, as duas entidades podem se sobrepor e a diferenciação clínica pode ser difícil. Ao exame de US, uma bolsa subdeltoide subacromial infectada pode aparecer distendida por um derrame complexo contendo debris e septações (Fig. 144a) (Cardinal et al. 2001; Lombardi et al. 1992; Rutten et al. 1998). As paredes da bolsa podem estar espessadas e fios hipoecoicos peribursais refletindo edema nos tecidos moles circundantes podem ser achados associados. (Fig. 144b).

Fig. 144a,b. Bursite séptica. Dois casos diferentes. a Imagem transversa de US de 12–5 MHz sobre o eixo curto do tendão supraespinal (SupraS) mostra revestimento irregular da bursa com espessamento hipoecoico focal da sinóvia (asteriscos). A aspiração revelou infecção por Staphylococcus aureus da bursa subdeltóidea subacromial. b Imagem de US sagital oblíqua de 12–5 MHz obtida imediatamente lateral ao acrômio em paciente diabético com ruptura maciça do manguito rotador e início recente de edema do ombro, dor e febre demonstra um derrame bursal heterogêneo contendo material de ecogenicidade mista (setas retas). Pequenos focos hiperecoicos (setas curvas) dentro da cavidade sinovial sugerem material purulento. Observe as alterações hipoecoicas (pontas de seta) nas camadas de tecidos moles ao redor da bursa, refletindo inflamação reativa peribursal e edema. A aspiração revelou infecção por Streptococcus. HH, cabeça do úmero.

Embora a imagem do Doppler colorido e potente possa mostrar fluxo hiperêmico nas paredes sinoviais e ao redor da bursa, isso não é considerado um sinal específico de doença infecciosa. Quando os recessos articulares estão livres de líquido, a US é um meio confiável para obter um diagnóstico correto do envolvimento isolado da bolsa, evitando assim procedimentos de artrocentese com suas potenciais complicações (Lombardi et al. 1992). Durante a aspiração da bolsa infectada, a orientação do US pode evitar a contaminação inadvertida da articulação estéril subjacente, atravessando a bolsa infectada com a agulha. Na sepse da articulação acromioclavicular (Blankstein et al. 1985), a US é uma modalidade útil para excluir o envolvimento da bolsa subdeltóidea subacromial adjacente e da articulação glenoumeral. Os principais achados de US incluem abaulamento superior da cápsula articular, alargamento do espaço articular com erosões das bordas ósseas e detritos movendo-se livremente dentro do espaço articular (Widman et al. 2001). Embora a aspiração da articulação infectada possa ser realizada às cegas, a US permite que esse procedimento seja realizado com mais segurança.

 

58. TRAUMA E INSTABILIDADE DA ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR

A subluxação ou luxação da articulação acromioclavicular pode ser uma fonte de dor no ombro, muitas vezes confundida com uma lesão pós-traumática do manguito rotador devido à proximidade desta articulação com os tendões do manguito rotador. A US é mais sensível do que as radiografias padrão na detecção de entorses de baixo grau da articulação acromioclavicular. Essas lesões aparecem como alargamento da cavidade articular, distendida por hematoma ou derrame, e abaulamento da cápsula superior e ligamento (Fig. 145). Quando a articulação acromioclavicular é mais gravemente lesada com ruptura dos ligamentos coracoclaviculares, pode-se observar um deslocamento para cima da extremidade distal da clavícula (Fig. 146). Embora a imagem direta dos ligamentos coracoclaviculares não seja viável com US por causa da clavícula sobrejacente, um hematoma nos tecidos moles entre a clavícula e o coracoide pode ser considerado um sinal indireto de ligamentos lesados.

Fig. 145a–d. Entorse leve da articulação acromioclavicular (lesão tipo II). a Desenho esquemático sobre o arco coracoacromial ilustra as relações normais da articulação acromioclavicular (1) com o ligamento coracoacromial (seta) e os componentes trapezóide (2) e conóide (3) do ligamento coracoclavicular. Acr, acrômio; Co, coracóide; Cl, clavícula. b O desenho esquemático mostra as alterações observadas em uma entorse leve da articulação acromioclavicular. O espaço articular é alargado (seta curva) sem lesão do ligamento coracoclavicular. c Imagens coronais e d sagitais de US de 12–5 MHz sobre a articulação acromioclavicular em um paciente com dor pós-traumática no ombro revelam um espaço articular alargado (pontas de seta) e líquido hipoecoico (setas) distendendo a cavidade articular. Acr, acrômio; Cl, clavícula.

Fig. 146a-f. Separação da articulação acromioclavicular (lesão tipo III). a Desenho esquemático sobre o arco coracoacromial com b correlação radiográfica demonstra elevação (seta reta) da clavícula (Cl) em relação ao acrômio (Acr) com aumento da articulação acromioclavicular e distâncias coracoclaviculares (setas curvas) indicando ruptura dos ligamentos. Co, coracóide. c,d Imagens coronais de US de 12–5 MHz sobre a articulação acromioclavicular direita em um paciente com luxação articular pós-traumática. Observe o deslocamento para cima (seta) da extremidade distal da clavícula (Cl) em relação ao acrômio (Acr). A seta de duas pontas entre as linhas tracejadas indica a medida da largura da articulação acromioclavicular (c,e) e o deslocamento superior da clavícula (d,f). e,f Imagens coronais de US de 12–5 MHz da articulação acromioclavicular esquerda normal para comparação.

Além disso, a medição da distância coracoclavicular usando varreduras sagitais anteriores pode aumentar a confiança no diagnóstico (Sluming, 1995). Nas luxações graves com deslocamento grosseiro da clavícula, também pode ser demonstrada a ruptura da inserção muscular do deltoide e/ou trapézio com hematoma que se desenvolve anteriormente (lesão do deltoide) ou posteriormente (lesão do trapézio) à borda cranial da clavícula. Heers e Hedtmann 2005). Planos de eixo curto sobre a clavícula distal são úteis para avaliar a fáscia comum de ambos os músculos, a fim de evitar lesões (Heers e Hedtmann 2005). Essas estruturas são importantes estabilizadores da articulação acromioclavicular. Embora a US não seja usada rotineiramente como modalidade de triagem para separação da articulação acromioclavicular, algumas tentativas foram feitas para correlacionar os achados da US em articulações acromioclaviculares instáveis ​​agudas e crônicas de gravidade variável com a escala radiográfica descrita por Tossy (Tossy et al. 1963) e a Classificação de Rockwood (Rockwood 1984). Na US, a largura da articulação é medida usando uma abordagem coronal e comparada com o lado contralateral. Teoricamente, as medidas são mais bem obtidas com os braços do paciente pendentes e segurando um peso de 10 kg em cada mão para aumentar o estresse nas estruturas capsuloligamentar e permitir a identificação de alterações sutis. Como podem existir variações na largura articular entre indivíduos normais, a medida deve estar relacionada ao lado normal não lesionado. Um índice é então calculado dividindo-se a largura da articulação acromioclavicular no lado afetado pela largura do lado normal. Em indivíduos normais, a largura da articulação acromioclavicular não deve ser maior que 6 mm e o índice acromioclavicular 1.0; pacientes com instabilidade Tossy II têm largura média da articulação acromioclavicular de 10.2 mm no lado lesionado e índice acromioclavicular de 0.5; pacientes com instabilidade Tossy III e indicação de cirurgia têm uma largura média da articulação acromioclavicular de 22.3 mm no lado lesionado e um índice acromioclavicular menor que 0.25 (Kock et al. 1996). Conforme definido por Rockwood (Rockwood 1984), a lesão do tipo Tossy III pode ser subdividida dependendo do deslocamento posterior da clavícula (tipo IV), aumento acentuado da distância coracoclavicular em 2 ou 3 vezes e a escápula deslocada inferiormente (tipo V) e luxação da clavícula inferior ao acrômio ou ao coracóide (tipo VI). Embora as fraturas do processo coracóide possam ser secundárias à luxação anterior do ombro, elas ocorrem mais frequentemente em associação com luxações da articulação acromioclavicular tipo III (Ogawa et al. 1997). O mecanismo dessas fraturas raras parece estar relacionado à ocorrência de trauma direto na cintura escapular e forte tração súbita da cabeça curta do bíceps e do coracobraquial inserindo-se no processo coracóide, levando a uma avulsão (Fig. 147). Na maioria dos casos, o tratamento conservador é apropriado. No caso de grandes fragmentos avulsionados ou dor persistente, aconselha-se a redução aberta com parafuso coracoide e fixação acromioclavicular.

Fig. 147a,b. Fratura do coracoide. a Imagem de US de tela dividida sagital de 12-5 MHz sobre o coracóide (co) com b correlação de imagem reconstruída por TC sagital oblíqua em um paciente com trauma direto na cintura escapular e separação da articulação acromioclavicular (lesão tipo III) revela descolamento e deslocamento caudal da ponta do coracoide (setas brancas) resultante da tração pela cabeça curta do bíceps e do coracobraquial (setas abertas). Observe o nidus (pontas de seta) de avulsão no coracóide e o hematoma associado (asterisco).

A osteólise pós-traumática da clavícula é um distúrbio autolimitado com mudanças reparadoras graduais durante um período de 4 a 6 meses que pode ocorrer de várias semanas a vários anos após o trauma acromioclavicular (Dardani et al. 2000). A chave para o diagnóstico é o fato de que as alterações ocorrem apenas na extremidade clavicular enquanto o acrômio permanece normal. Embora o diagnóstico geralmente se baseie na história do paciente e nos achados radiográficos, a US é capaz de detectar as mesmas anormalidades observadas em radiografias simples. Na US, a ponta clavicular apresenta erosões corticais irregulares associadas a alargamento do espaço articular, derrame articular e edema de partes moles, enquanto o acrômio permanece intacto (Fig. 148). A osteólise pós-traumática da clavícula deve ser considerada no diagnóstico diferencial quando o paciente apresenta dor crônica ou edema de partes moles além da fase aguda da lesão. Deve-se ter cuidado para não confundir essa condição com encurtamento da clavícula secundário à ressecção da extremidade distal da clavícula, que pode ser realizada para tratar osteoartrite acromioclavicular com impacto secundário, artrite reumatoide, espondilite anquilosante e infecção. Tanto a história do paciente quanto a inspeção local permitem uma diferenciação confiável entre essas condições.

Fig. 148a,b. Osteólise pós-traumática da clavícula. a Imagem coronal de US 10–5 MHz com b correlação radiográfica em um paciente com sensibilidade dolorosa sobre a articulação acromioclavicular 6 meses após um trauma demonstra uma erosão irregular (setas) da extremidade distal da clavícula. Acr, acrômio. (Cortesia do Dr. Nicolò Prato, Itália)

 

59. PATOLOGIA DA ARTICULAÇÃO ESTENOCLAVICULAR E COSTOESTERNAL

Lesões na articulação esternoclavicular são incomuns devido ao forte suporte ligamentar dessa articulação. A instabilidade esternoclavicular traumática, incluindo subluxação e luxação, é sempre secundária a um evento traumático bem definido. Nesses pacientes, a incapacidade tem uma duração mais longa em casos de luxação posterior do que luxação anterior, presumivelmente devido à lesão coexistente dos tecidos moles mediastinais posteriores ao esterno. A US mostrou-se capaz de identificar a luxação esternoclavicular posterior, bem como avaliar sua redução na sala de cirurgia (Benson et al. 1991; Pollock et al. 1996). Além de lesões traumáticas, outras condições atraumáticas que afetam a articulação esternoclavicular são passíveis de exame de US, incluindo osteoartrite degenerativa (Hiramuro-Shoji et al. 2003). Semelhante ao observado na articulação acromioclavicular, a osteoartrite degenerativa da articulação esternoclavicular é caracterizada por estreitamento do espaço articular, osteófitos e cistos para-articulares (Fig. 149a, b). Esta condição geralmente afeta o braço dominante das mulheres entre as idades de 40 e 60 anos. A cirurgia cervical prévia com lesão do nervo acessório espinhal também é apontada como um fator predisponente, pois causa queda do ombro para baixo e para frente, levando a estresse adicional na articulação esternoclavicular (Hiramuro-Shoji et al. 2003). Na artrite reumatóide, o envolvimento da articulação esternoclavicular mostra irregularidades das superfícies ósseas com osteólise da extremidade medial da clavícula e inflamação sinovial (Fig. 149c,d). A síndrome de Tietze, também conhecida como síndrome costosternal ou síndrome da parede torácica anterior, é uma condição benigna e autolimitada caracterizada por inchaço das cartilagens costais e início gradual de dor na parede torácica anterior exacerbada por tosse e espirros. A US é capaz de revelar um volume aumentado das cartilagens costais com calcificações irregulares e edema pericondral dos tecidos moles em articulações costocondrais clinicamente e radiograficamente aparentemente normais de pacientes com dor torácica anterior (Choi et al. 1995; Kamel e Kotob 1997). Nesses pacientes, a US foi proposta como meio de orientar a injeção local de esteróides para tratamento (Kamel e Kotob 1997).

Fig. 149a–d. Anormalidades da articulação esternoclavicular. a,b Osteoartrite degenerativa. a Imagem ultrassonográfica transversal de 12–5 MHz sobre a articulação esternoclavicular direita mostra irregularidades e osteófitos (pontas de seta) da superfície articular da clavícula (Cl) e esterno (St). b Articulação contralateral normal para comparação. c,d Artrite reumatóide. c Imagem transversa de US com Doppler colorido 12–5 MHz sobre a articulação esternoclavicular direita com d correlação de RM ponderada em T1 com contraste coronal mostra alargamento do espaço articular, irregularidades na extremidade medial da clavícula (seta) refletindo erosões ósseas e hiperemia sinovial ( pontas de seta) como visto na imagem Doppler e após a captação de gadolínio.

 

60. SÍNDROME DO ESPAÇO QUADRILATERAL

Nas neuropatias ao redor do ombro, o pequeno tamanho dos nervos, a anatomia regional complexa e os problemas de acesso devido à sombra acústica das estruturas ósseas superficiais dificultam a avaliação direta dos nervos pela US. A neuropatia axilar pode ser causada por lesões por estiramento (luxação anterior) ou compressão extrínseca no espaço quadrilátero causada por fraturas do úmero superior, uso indevido de muletas, gessos, bandas fibrosas e cistos paraglenoides inferiores (das 9 às 7 horas) (Linker et al. 1993; Chautems et al. 2000; Tung et al. 2000). A tração estática (faixas fibrosas, oclusão da artéria circunflexa posterior, hipertrofia muscular) e dinâmica (estiramento do nervo em algumas posições do braço, como ocorre em atletas arremessadores nos extremos do movimento articular) e compressão no nervo axilar parecem desempenhar um papel na esta síndrome (Perlmutter 1999). Danos iatrogênicos durante procedimentos artroscópicos ao redor do coracóide ou por portais artroscópicos cirúrgicos posteriores também foram relatados fora do espaço quadrilátero (Lo et al. 2004). Quando o aprisionamento do nervo axilar ocorre no espaço quadrilátero, há desnervação seletiva do músculo redondo menor, pois o ramo anterior do nervo (que supre o deltóide) é poupado. Clinicamente, a neuropatia axilar é frequentemente encontrada como um achado ocasional durante um exame do ombro para outras anormalidades sintomáticas. Isso sugeriria que a doença pode existir em uma entidade assintomática ou subclínica (Sofka et al. 2004b; Cothran e Helms 2005). Quando sintomática, está associada a dor na região posterior do ombro vaga, muitas vezes inespecífica, parestesias sobre o aspecto externo do ombro e fraqueza exacerbada pela abdução e rotação externa do braço. Como o redondo menor é o único músculo envolvido, essa condição pode ser difícil de reconhecer com base apenas em motivos clínicos, porque a ação do redondo menor não pode ser claramente separada da contribuição do infraespinal. Mesmo sem qualquer anormalidade detectável dos tecidos moles ao longo do trajeto do nervo, o diagnóstico de neuropatia axilar é baseado na evidência de perda de volume e alterações hiperecogênicas dos músculos envolvidos na ausência de ruptura do tendão (Martinoli et al. 2003). Esses sinais são particularmente sugestivos, uma vez que as rupturas do tendão redondo menor são extremamente raras, mesmo em casos de rupturas maciças do manguito rotador. Na US, a atrofia do redondo menor é melhor avaliada comparando-se a aparência desse músculo com a do infraespinal adjacente em imagens sagitais (Fig. 150). Por outro lado, a atrofia do deltoide pode ser evidenciada por uma espessura reduzida desse músculo em relação ao contralateral nos exames coronais (Fig. 151). Além disso, a US é capaz de demonstrar qualquer possível lesão ocupando espaço no espaço quadrilátero, como cistos paralabrais que se estendem da face inferior da glenoide em associação com uma ruptura do lábio inferior (Sanders e Tirman 1999; Robinson et al. 2000). O principal diagnóstico diferencial da síndrome do espaço quadrilátero é a síndrome de Parsonage-Turner, na qual o acometimento dos músculos geralmente está relacionado a mais de uma distribuição nervosa.

Fig. 150a–d. Neuropatia axilar com denervação seletiva do músculo redondo menor. Uma imagem de US de 12-5 MHz com campo de visão estendido sagital obtida sobre a fossa posterior direita demonstra perda de volume e aumento da ecogenicidade do músculo redondo menor (pontas de seta), um achado que é consistente com atrofia gordurosa, enquanto o músculo infraespinal setas) é preservada. SSp, espinha da escápula; Del, músculo deltoide. b A correlação da RM coronal oblíqua ponderada em T1 confirma a desnervação crônica na forma de infiltração gordurosa do redondo menor (pontas de seta) relacionada à neuropatia axilar. Observe o músculo infraespinal normal (InfraS) e algumas estruturas hipointensas (seta curva) cruzando o espaço quadrilátero, compatível com o nervo axilar e a artéria circunflexa posterior. c,d As imagens de US de eixo longo de 12–5 MHz sobre os músculos redondos menor direito (setas) e d esquerdo (setas) demonstram diferenças ecotexturais marcantes, com o ventre direito sendo reduzido em volume e muito mais ecogênico do que o esquerdo. Em ambos os lados, os tendões estão intactos (asterisco).

Fig. 151a–e. Lesão do nervo axilar com denervação do deltoide por lesão do ramo anterior do nervo axilar em paciente com luxação prévia do ombro e fratura do úmero em acidente de trânsito. a Imagem de US de eixo longo de 12–5 MHz sobre o tendão supraespinal intacto mostra atrofia acentuada do músculo deltoide (setas). b Lado normal contralateral correspondente mostrando o deltoide normal (setas). Acr, acrômio; GT, tuberosidade maior. c As imagens de RM ponderadas em T1 oblíquo-coronal e ponderadas em T2 com supressão de gordura d confirmam o afinamento acentuado do músculo deltoide (setas), que exibe sinal T2 levemente aumentado relacionado ao processo de desnervação. e Fotografia do ombro direito mostra proeminência do acrômio (Acr) e do coracoide (ponta de seta) na pele devido à atrofia do músculo deltoide.

 

61. SÍNDROME DO NERVO SUPRAESCAPULAR

A neuropatia supraescapular é uma síndrome incomum que leva a dor crônica no ombro e fraqueza (Fehrman et al. 1995). Esta condição pode ser secundária a uma constrição do nervo supraescapular na incisura supraescapular ou na incisura espinoglenoidal como resultado de uma variedade de condições, incluindo lesões por estiramento, anormalidades ligamentares, uso excessivo ou lesões ocupantes de espaço. Do ponto de vista fisiopatológico, se o nervo supraescapular estiver aprisionado na incisura supraespinal, tanto os músculos supraespinal quanto o infraespinal sofrem alterações de desnervação; se for comprimido na incisura espinoglenoidal, a desnervação é limitada ao músculo infraespinal, enquanto o supraespinal é poupado. Como o nervo supraescapular é um nervo puramente motor, não há perda sensorial. Os cistos paralabrais são a principal causa de neuropatia supraescapular (Takagishi et al. 1991; Bousquet et al. 1996; Bredella et al. 1999; Tung et al. 2000; Weiss e Imhoff 2000; Ludig et al. 2001; O'Connor et al. . 2003). Duas teorias possíveis foram levantadas para explicar a origem desses cistos. A primeira supõe que sejam secundárias a lacerações do lábio glenoidal, permitindo que o fluido articular seja expelido para os tecidos periarticulares; o segundo sugere que eles surgiriam de áreas de degeneração mixóide de estruturas para-articulares após rupturas labrais, uma patogênese um pouco semelhante à de outros cistos ganglionares. No ombro, os cistos paralabrais geralmente estão associados a roturas do lábio glenoidal superior e posterior (das 8 às 11 horas), como resultado de lesão SLAP ou instabilidade posterior, respectivamente. Apenas raramente eles se estendem para fora da face anterior e inferior da glenoide. Uma vez desenvolvidos, os cistos paralabrais podem apresentar um aumento progressivo devido a um mecanismo de válvula unidirecional que leva à passagem do fluido articular para o cisto através de um pedículo fino (Fig. 152a, b). Durante sua expansão, eles se espalham para a incisura espinoglenoidal, a incisura supraescapular ou ambas as incisuras da escápula, situadas profundamente à junção miotendínea do supraespinal ou do infraespinal, e podem ou não causar aprisionamento do nervo e denervação muscular. (Fig. 152c) (Tung et al. 2000). A US pode reconhecer facilmente alterações secundárias de danos nos nervos, incluindo perda de volume e aumento da refletividade dos músculos inervados devido a edema e substituição gordurosa (Fig. 153, 154).

Fig. 152a–c. Cistos ganglionares paralabrais. a Desenho esquemático mostra o mecanismo de compressão do nervo supraescapular (seta curva) por um cisto ganglionar (asterisco) desenvolvido a partir de uma ruptura no lábio posterior. InfraS, tendão infraespinal. b A imagem transversa de US de 12–5 MHZ obtida sobre o ombro posterior revela um cisto (asterisco) projetando-se dentro da incisura espinoglenoide da escápula, profundamente ao músculo infraespinal. O cisto comunica-se através de um pedículo fino (pontas de seta) com uma fenda hipoecoica (seta curva) no lábio glenoidal posterior (setas retas) refletindo uma laceração labral. Observe o aspecto posterior da glenóide óssea (Gl) e a cabeça do úmero (HH). c Desenho esquemático sobre o aspecto posterior da escápula ilustra os locais típicos de cistos ganglionares paralabrais se expandindo nas incisuras supraescapular (1) e espinoglenoide (2) e suas relações com o nervo supraescapular (seta).

Fig. 153a–d. Neuropatia supraescapular: aprisionamento da incisura supraespinhosa. a Fotografia de um paciente que apresentou sintomas de instabilidade e piora progressiva da força muscular do ombro direito após uma queda. Observe a aparência côncava da fossa supraespinhosa (pontas de seta) resultante da perda do supraespinhoso. b Imagem de US de eixo curto de 12–5 MHz obtida sobre o músculo trapézio (Tz) imediatamente posterior à articulação acromioclavicular mostra um cisto (asterisco) parcialmente preenchido com detritos ecogênicos internos. O cisto situa-se na incisura supraespinhosa (seta aberta) empurrando o feixe neurovascular supraescapular (ponta de seta) contra o osso. Também causa deslocamento para cima do músculo supraespinal atrófico (setas brancas). c Imagens de RM com supressão de gordura em T2 oblíqua coronal e d oblíqua sagital com supressão de gordura demonstram uma lesão SLAP (cabeças de seta) associada a um cisto paralabral (asterisco) estendendo-se em direção à incisura espinoglenoide. Uma intensidade de sinal ponderada em T2 discretamente aumentada é observada nos músculos supraespinal (1) e infraespinal (2), consistente com edema de desnervação.

Fig. 154a–d. Neuropatia supraescapular: aprisionamento da incisura espinoglenoide. uma imagem de US de 12-5 MHz com campo de visão estendido sagital obtida sobre a fossa posterior direita demonstra perda de volume e aumento da ecogenicidade do músculo infraespinal (InfraS), enquanto o redondo menor (setas) mantém uma ecotextura normal. SSp, espinha da escápula. Del, músculo deltoide. b Imagem sagital de US de 12–5 MHz obtida sobre a incisura espinoglenoide com correlação de RM coronal c transversal e d oblíqua usando sequências STIR revela uma lesão cística (asterisco) localizada inferiormente à espinha da escápula (SSp) e profundamente ao músculo infraespinal (setas), compatível com cisto ganglionar. Notar o alto sinal difuso do músculo infraespinal relacionado ao edema de desnervação e o redondo menor preservado (pontas de seta).

Foi encontrada uma correlação entre o tamanho dos cistos paralabrais e o início dos sintomas de desnervação, ocorrendo significativamente mais desnervação muscular com cistos maiores (volume 6.0 cm3; diâmetro 3.1 cm) em comparação com todos os outros cistos paralabrais (volume 2.2 cm3) (Tung et al. 2000). Uma técnica de varredura cuidadosa é recomendada para a imagem do ombro posterior, começando com configurações de campo próximo para examinar os tendões do manguito rotador e, em seguida, ajustando a zona focal e a ampliação da imagem para o campo distante para explorar as incisuras escapulares (Martinoli et al. . 2003). De fato, mesmo cistos grandes podem ser facilmente perdidos durante a realização de um exame padrão de US do ombro devido à sua localização profunda, longe dos tendões do manguito rotador. Em muitos casos, os cistos espinoglenoides se desenvolvem na porção mais cranial da incisura, nas proximidades da espinha escapular. Colocar a mão no ombro oposto durante a varredura pode ser útil para diminuir a profundidade da fossa posterior e tornar essa área mais facilmente examinada com US. A US demonstra cistos paralabrais como lesões hipoecóicas arredondadas ou ovais com margens bem definidas, relativamente fixas em localização e forma durante os movimentos ativos e passivos do ombro (Hashimoto et al. 1994; Bouffard et al. 2000; Martinoli et al. 2003). A continuidade do cisto com defeito no lábio posterior pode ser revelada com US. Um efeito de massa no tendão e músculo adjacente também é frequentemente demonstrado. Em seguida, uma avaliação cuidadosa dos tendões do manguito rotador deve ser realizada para excluir uma possível ruptura do tendão como causa da atrofia muscular. O principal diagnóstico diferencial dos cistos paralabrais inclui varizes na incisura espinoglenoidal (Carroll et al. 2003). Embora as veias da incisura espinoglenoide aumentadas apareçam como imagens hipoecogênicas redondas ou ovais, imitando um cisto, elas não são estacionárias e mudam de forma e tamanho durante os movimentos do ombro (um aumento do tamanho venoso é tipicamente observado enquanto o braço está em rotação externa, enquanto esses vasos tendem a colapsar em rotação interna) (Fig. 155).

Fig. 155a–e. Varicosidades da incisura espinoglenoide. a–c Série de imagens transversais de US de 12–5 MHz obtidas sobre a incisura espinoglenoidal mantendo o braço em rotação externa, b posição neutra ec rotação interna. Há preenchimento transitório de uma veia supraescapular (pontas de seta) à medida que o braço gira externamente. Este achado não deve ser confundido com um cisto ganglionar Gl, glenóide. d,e Desenhos esquemáticos ilustram o mecanismo: o tamanho da veia espinoglenoide (em preto) aumenta na rotação externa (seta curva) como resultado do relaxamento (setas retas) do músculo infraespinal sobrejacente (InfraS) e diminui na rotação interna ( seta curva) seguindo sua contração (setas retas).

Por outro lado, a imagem Doppler não demonstra sinais de fluxo dentro dessas veias porque as velocidades de fluxo são muito baixas. Em trabalhos recentes, foi descrita a associação de anormalidades vasculares na área da incisura espinoglenoidal com neuropatia supraescapular (Bredella et al. 1999; Ludig et al. 2001; Carroll et al. 2003). Nesses casos, ainda não está claro se o plexo venoso dilatado e o nervo comprimido são uma expressão separada de um túnel supraescapular estreito ou se as próprias varizes podem levar ao impacto do nervo. Em casos de neuropatia supraescapular causada por cistos paralabrais, a aspiração percutânea com agulha do cisto pode ser tentada sob orientação de US (Hashimoto et al. 1994; Chiou et al. 1999). O procedimento tem três objetivos principais: confirmar o diagnóstico mostrando um conteúdo mucoide viscoso; drenar o fluido o máximo possível para reduzir a pressão interna do cisto; e romper a parede cística com repetidos movimentos de vaivém da ponta da agulha para evitar recorrência. Embora este procedimento não seja definitivo, foi relatada melhora ou alívio acentuado dos sintomas dos pacientes em até 86% dos casos (Chiou et al. 1999). A real eficácia da adição de esteróides dentro do cisto após a aspiração é desconhecida e pode aumentar o risco de infecção local.

 

62. SAÍDA TORÁCICA E PATOLOGIA DO PLEXO BRAQUIAL

De modo geral, as estruturas clinicamente relevantes da região do desfiladeiro torácico são os nervos do plexo braquial, a artéria subclávia e a veia subclávia. As causas da plexopatia braquial incluem trauma, tumores intrínsecos e extrínsecos, plexopatia por radiação e síndrome de Parsonage-Turner. As estruturas neurovasculares do desfiladeiro torácico também podem ser envolvidas por lesões compressivas devido a alterações congênitas ou adquiridas nas estruturas fibro-ósseas e fibromusculares circundantes, levando à síndrome de compressão do desfiladeiro torácico.

 

63. TRAUMA DO PLEXO BRAQUIAL

Os traumas do plexo braquial são responsáveis ​​por mais da metade dos casos de plexopatias braquiais. A lesão do nervo geralmente é causada por mecanismos de trauma que causam tração simultânea do braço e arremesso da cabeça para o ombro oposto, como ocorre mais frequentemente na população adulta durante um acidente de motocicleta. Diferentes tipos de lesões histopatológicas podem ocorrer dependendo de onde a lesão por estiramento ocorre. As lesões pré-ganglionares derivam da avulsão das radículas nervosas da medula espinhal ou da avulsão da raiz nervosa ao nível dos forames neurais (Fig. 156a, b). No caso de avulsões de raízes nervosas, pseudomeningoceles podem ocorrer como resultado da ruptura das membranas dura e aracnoide e extravasamento de líquido cefalorraquidiano para fora do forame neural (Fig. 156b). Essas lesões são caracterizadas pelo pior prognóstico, pois a reconexão cirúrgica das radículas nervosas com a medula espinhal não é viável. Como as lesões pré-ganglionares estão localizadas dentro do canal espinhal, elas não são visíveis com a US e requerem imagens de RM para sua representação. Por outro lado, as lesões pós-ganglionares estão quase invariavelmente associadas a nervos rompidos e neuromas traumáticos no triângulo interescalênico ou na área entre o triângulo interescalênico e o espaço costoclavicular (Fig. 156c). Os neuromas podem derivar de lesão de um tronco, sendo o superior (nível C5-C6) mais comumente afetado, ou avulsão e retração de raízes nervosas fora da coluna. (Fig. 156d). Em ambos os casos, a localização dos neuromas é quase invariavelmente ao nível dos músculos escalenos.

Fig. 156a–d. Lesões do plexo braquial. a–c Desenhos esquemáticos ilustram as origens dos nervos do plexo braquial (em preto) e suas relações com a medula espinhal, a área foraminal, o processo transverso e, mais externamente, os músculos escalenos, incluindo o escaleno anterior (SA), médio ( SM) e posterior (SP). A maioria das lesões fechadas do plexo braquial resulta de um mecanismo de tração que ocorre em diferentes níveis ao longo do trajeto do nervo. De proximal para distal, uma lesão do plexo braquial pode determinar: um descolamento das radículas da medula no interior do canal medular; b avulsão e retração das raízes nervosas (seta) na área foraminal com possível extravasamento de líquido cefalorraquidiano e formação de pseudomeningoceles (ponta de seta); c ruptura das raízes nervosas e/ou dos troncos primários fora dos forames neurais com formação de neuromas traumáticos (asterisco). d No paciente traumatizado, o acometimento mais comum é o do tronco superior (nível C5-C6). Normalmente, os neuromas (asteriscos) decorrentes de lesões do tronco superior estão localizados no espaço interescalênico.

Nas lesões pré-ganglionares, as pseudomeningoceles podem ser apreciadas como coleções hipoanecóicas localizadas nas proximidades dos forames intervertebrais em vez das raízes nervosas. Em nossa experiência, no entanto, a US parece menos sensível do que a RM para detectá-los. Pelo menos em parte, isso pode ser explicado pelo fato de que essas coleções não são extrudadas tão longe do forame neural. Além disso, raízes desgastadas avulsionadas sem pseudomeningoceles podem ter uma aparência de US muito semelhante. O examinador também deve estar ciente de que avulsões de raízes nervosas podem ocorrer sem pseudomeningoceles traumáticas e que pseudomeningoceles traumáticas podem existir na ausência de avulsões de raízes nervosas (Ochi et al. 1994). Nas lesões pós-ganglionares, três tipos principais de achados de US podem ser detectados: interrupção da continuidade nervosa de uma ou mais raízes e troncos, possivelmente associada a edema dos cotos proximal e distal e trajeto “ondulado” do segmento distal retraído; tecido cicatricial irregular envolvendo um ou mais nervos; espessamento fusiforme segmentar das raízes e troncos do plexo representando neuromas traumáticos (Fig. 157) (Shafighi et al. 2003; Graif et al. 2004). Estas últimas lesões consistem em uma massa de tecido cicatricial e tecido nervoso retraído em continuidade com os nervos e podem ser consideradas como um verdadeiro marcador de doença. Podem derivar de uma lesão parcial ou completa de uma raiz ou tronco fora da coluna e ocorrem tipicamente em relação ao triângulo interescalênico. Muitas vezes, eles se projetam sobre as margens laterais dos músculos escalenos. No que diz respeito à melhor técnica de varredura para fotografá-los, os planos de longo eixo sobre os nervos afetados não são tão fáceis de realizar devido ao trajeto oblíquo dos nervos. Portanto, recomendamos o uso de planos de eixo curto (Fig. 158). Nesses planos, a US demonstra neuromas como massas hipoecogênicas preenchendo o plano gorduroso entre os músculos escalenos. Eles parecem isoecoicos ou levemente hiperecóicos em comparação com os músculos adjacentes, dependendo de seu conteúdo diferente de tecido fibroso. Lembre-se de que podem surgir dificuldades ao examinar o plexo braquial no quadro agudo devido à possível ocorrência de enfisema subcutâneo difuso relacionado ao trauma torácico.

Fig. 157a–c. Trauma de plexo braquial em paciente jovem após acidente motociclístico. a Imagem de US de eixo longo de 12–5 MHz obtida sobre os nervos do tronco superior na área interescalênica mostra um nervo seccionado (C7). Observe a aparência edemaciada e hipoecoica dos cotos proximal e distal (pontas de seta), cada um dos quais terminando em um neuroma terminal (asterisco). b Imagem de US de eixo longo de 12–5 MHz sobre as divisões e cordões (setas abertas) do plexo na área supraclavicular demonstra inchaço hipoecoico fusiforme mal definido (pontas de seta) de três feixes de nervos, superficial à artéria subclávia (SA). c A correlação da imagem de RM ponderada em T2 coronal demonstra um aumento do sinal (seta) nos tecidos moles da área interescalênica.

Fig. 158a–e. Trauma recente do plexo braquial em paciente que sofreu acidente de bicicleta há 15 dias. a–c Série de imagens de US de eixo curto de 12–5 MHz obtidas de proximal a c distal sobre os nervos do plexo braquial (setas abertas) demonstram inchaço progressivo de alguns fascículos (pontas de seta) à medida que cursam superficialmente à artéria subclávia (SA). Em c, os fascículos anormais estão envoltos em uma massa hipoecoica e irregular (pontas de setas) refletindo um neuroma traumático. Asteriscos, músculos escalenos. d As imagens de RM ponderadas em T1 sagital oblíqua e ponderadas em T2 com supressão de gordura demonstram o neuroma como uma massa bem definida (pontas de seta) envolvendo os cordões do plexo. Devido à sua formação recente, o neuroma é hiperintenso nas sequências ponderadas em T2.

No geral, acreditamos que a US é mais precisa do que a RM para estabelecer o nível de envolvimento, ou seja, se o plexo superior ou inferior está lesionado, em pacientes com lesões pós-ganglionares. Por outro lado, a RM é mais sensível para detectar pseudomeningoceles e lesões que ocorrem na parte interna da coluna. Na prática clínica, sugerimos uma abordagem combinada com RM e US para avaliar o paciente traumatizado, a primeira técnica para avaliar a coluna e os forames, a segunda para avaliar os nervos fora da coluna. A detecção de anormalidades nervosas com US pode ter implicações clínicas. Pode fornecer uma avaliação precoce do estado do plexo nas fases imediatas após o trauma, quando os achados clínicos ainda não são conclusivos sobre se a lesão do plexo braquial requer ou não intervenção. Em geral, os pacientes com plexopatia total apresentam os maiores neuromas, pois provavelmente refletem a soma de mais de uma lesão. Por outro lado, pacientes com neuromas pequenos geralmente são tratados de forma conservadora e apresentam a melhor recuperação funcional sem cirurgia.

 

64. ENVOLVIMENTO NEOPLÁSTICO DO PLEXO BRAQUIAL

A imagem dos tumores do plexo braquial deve considerar duas classes principais de distúrbios: doença metastática e plexopatia por radiação e tumores primários neurogênicos. Embora muitos histótipos tenham metástase para o plexo braquial, incluindo câncer de mama, carcinoma broncogênico, linfoma e carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço, o envolvimento do nervo em pacientes com câncer de mama é muito mais comum – representando aproximadamente 24% dos casos. todas as plexopatias braquiais não traumáticas – porque uma das principais vias de drenagem linfática da mama é através do ápice da axila (Wittenberg e Adkins 2000). Em alguns pacientes, o tumor metastático aparece como uma massa sólida bem definida, geralmente localizada nos tecidos moles da área supraescapular ou infraclavicular (padrão I). Pode apresentar margens irregulares e uma ecotextura hipoecóica e pode ser visto envolvendo os nervos com uma interface abrupta nervo-tumor (Fig. 6.159a,b) (Graif et al. 2004). Na maioria das vezes, a neoplasia invade o plexo braquial levando a um espessamento segmentar e aparência hipoecóica dos nervos envolvidos sem causar um claro efeito de massa (padrão II). A disseminação infiltrativa do tumor causa um espessamento fusiforme anormal do nervo (Fig. 159c-e).

Fig. 159a–e. Metástase de carcinoma de mama com envolvimento do plexo braquial. Dois casos diferentes. a Imagem de US de eixo longo de 12–5 MHz sobre as divisões e cordões do plexo na região supraclavicular com b correlação de imagem de RM ponderada em T1 coronal mostra dois ramos nervosos individuais (pontas de seta abertas e brancas) abruptamente envoltos por uma grande massa sólida hipoecoica (T) com margens espiculadas e espalhamento infiltrativo (asteriscos) nos tecidos moles circundantes. A imagem de RM demonstra que a massa (asterisco) surge da primeira costela e está associada ao envolvimento subpleural apical. c Imagens de US de eixo longo e d de eixo curto de 12–5 MHz sobre as divisões e cordões do plexo com imagem de RM ponderada em T2 transversal e correlativa mostram um espessamento hipoecoico anormal dos nervos envolvidos (setas) sobre a área interescalênica e supraclavicular , refletindo uma disseminação infiltrativa do tumor. Os nervos individuais têm margens indefinidas e tendem a coalescer em uma estrutura espessa semelhante a um cordão que corre ao longo da artéria subclávia (SA). A RM demonstra a extensão cranial (setas) do tumor metastático na área paravertebral.

Os linfonodos satélites estão frequentemente associados. A imagem com Doppler colorido pode retratar vasos intratumorais e pode ajudar a retratar o deslocamento e a infiltração dos vasos subclávios e distinguir os cordões infiltrados dos vasos sanguíneos adjacentes. Em comparação com a RM, a US parece mais capaz de delinear o tecido tumoral e o envolvimento do nervo na área interescalênica e supraclavicular devido à sua maior capacidade de resolução espacial. Por outro lado, a RM tem a vantagem de uma visão panorâmica com a possibilidade de delinear tanto o envolvimento vertebral quanto o pleural. Em pacientes que receberam radioterapia na região axilar, o dano induzido por radiação aos nervos do plexo braquial é uma causa comum de plexopatia braquial, sendo responsável por aproximadamente 30% dos casos de plexopatias não traumáticas (Wittenberg e Adkins 2000). A distinção entre doença recorrente ou residual e neuropatia induzida por radiação pode ser difícil tanto clinicamente quanto em estudos de imagem. Danos neurológicos após radioterapia podem ser observados vários meses a anos após o tratamento. Os sintomas comuns de neuropatia por radiação incluem envolvimento do plexo braquial superior, doses superiores a 60 Gy, período de latência inferior a 1 ano (pico em 10-20 meses), dor ausente e linfedema no membro superior. Por outro lado, a plexopatia neoplásica parece mais tipicamente associada a sintomas relacionados aos nervos do plexo inferior, dor precoce e intensa, fraqueza nas mãos, dose inferior a 60 Gy e período de latência após a conclusão da radioterapia de mais de 1 ano (Wittenberg e Adkins 2000). Na fibrose por radiação, a US demonstra espessamento difuso dos fascículos nervosos na ausência de massa focal. Ao contrário da infiltração tumoral (veja para comparação a Fig. 159c,d), o espessamento do nervo é mais uniforme e algum padrão fascicular fraco é preservado (Fig. 160). No entanto, este achado está longe de ser específico para fibrose por radiação e a diferenciação entre dano de radiação e tumor residual ou recorrência pode ser problemática, pois as duas condições podem coexistir (Graif et al. 2004). As lesões do plexo pós-irradiação devem ser operadas o mais precocemente possível para estabilizar o curso clínico (assim que aparecem as parestesias e antes do início da dor). A US pode fornecer um meio útil para monitorar as mudanças no volume transversal dos fascículos nervosos afetados ao longo do tempo.

Fig. 160a,b. Fibrose por radiação. a Imagens de US de 12–5 MHz de eixo curto e b de eixo longo dos nervos do plexo braquial (setas brancas) na região supraclavicular obtidas 1 ano após radioterapia para carcinoma de mama em paciente com plexopatia braquial reversível. Há leve edema homogêneo dos fascículos nervosos (pontas de seta) que parecem menos definidos. Nenhuma massa focal é observada. SA, artéria subclávia.

Os tumores primários neurogênicos do plexo braquial, inclusive para a maioria dos neurofibromas e schwannomas, são muito menos comuns do que os distúrbios metastáticos (Graif et al. 2004). As características ultrassonográficas desses tumores são as mesmas já descritas em outras localizações do corpo. A característica de valor em distingui-los de outras massas de tecidos moles – e especialmente de linfonodos supraclaviculares aumentados – é a demonstração da continuidade entre o tumor e o nervo de origem (Fig. 161) (Shafighi et al. 2003).

Fig. 161a-f. Schwannoma do plexo braquial. a Série de imagens de US de eixo curto de 12 a 5 MHz obtidas de um proximal a c distal sobre os nervos do plexo braquial com d-f sagital oblíquo correspondente a imagens de RM ponderadas em T1 demonstram uma massa arredondada (asterisco) com contorno suave e ecotextura hipoecoica sólida em a porção média da área supraclavicular. A massa encontra-se adjacente à artéria subclávia (SA) e está em continuidade proximal e distal com um dos cordões nervosos (seta). Observe os fascículos poupados (pontas de seta) à medida que passam ao lado do tumor. A continuidade entre a massa e o nervo de origem ajuda a descartar um linfonodo supraclavicular.

 

65. SÍNDROME DO PARSONAGE-TURNER

A síndrome de Parsonage-Turner, também conhecida como “neurite aguda do plexo braquial”, é uma entidade clínica rara de causa desconhecida que consiste em dor súbita e intensa no ombro seguida do início de fraqueza muscular profunda e paralisia flácida da cintura escapular e da parte superior do braço. Esse transtorno tem um pico de incidência entre a terceira e a quinta décadas e uma leve predominância no sexo masculino. Embora diferentes fatores, incluindo infecção viral, trauma, cirurgia e autoimunidade tenham sido suspeitos de desempenhar um papel causal, a etiologia da doença permanece desconhecida. Geralmente não há perda de

sensação associada à fraqueza. Vários padrões de fraqueza são relatados, sendo o envolvimento do nervo supraescapular o mais comum. O padrão mais frequente refere-se ao envolvimento múltiplo dos nervos axilar (deltoide e redondo menor), supraescapular (supraespinhal e infraespinhal), torácico longo (serátil anterior) e musculocutâneo (coracobraquial, bíceps braquial, braquial). Em relação ao padrão de acometimento da raiz nervosa, C5 e C6 são os mais comumente acometidos. O prognóstico geralmente é benigno, com aproximadamente 75% de recuperação em 2 anos, e o tratamento é sintomático (medicamento analgésico e fisioterapia). Estudos eletrodiagnósticos podem indicar o complexo padrão de envolvimento muscular. Estudos de imagem podem ser úteis para descartar quaisquer outras anormalidades locais, como rupturas do manguito rotador, síndrome do impacto do ombro e tendinite calcificada, evitando cirurgias desnecessárias em alguns pacientes devido à falha no diagnóstico (Helms et al. 1998; Helms 2002). Ao exame de US, os músculos acometidos parecem menores em volume em decorrência da atrofia e hiperecogênicos difusamente em relação ao edema de desnervação e infiltração gordurosa (Fig. 162). Embora a US seja capaz de confirmar o diagnóstico clínico, a RM parece mais confiável para descrever a extensão geral da atrofia muscular ao redor do ombro (Bredella et al. 1999; Helms, 2002).

Fig. 162a–c. Síndrome de Parsonage-Turner em paciente com início recente de intensa fraqueza dos músculos do ombro. a Imagem de US sagital de 12–5 MHz sobre a fossa posterior com b correlação de imagem de RM ponderada em T1 sagital oblíqua demonstra ecotextura hiperecoica marcada dos músculos infraespinal (seta aberta) e redondo menor (setas brancas). Observe que os tendões intramusculares (pontas de seta) parecem hipoecoicos devido à anisotropia. c As imagens de RM ponderadas em T2 oblíquas coronais e transversais (na inserção) com supressão de gordura revelam uma alta intensidade de sinal marcada em todos os músculos supraespinal (asteriscos) e infraespinal (estrela). Devido a um envolvimento coexistente do redondo menor, o padrão geral de desnervação é característico de um déficit neurogênico dos nervos supraescapular e axilar.

 

66. SÍNDROME DA SAÍDA TORÁCICA

A síndrome do desfiladeiro torácico é uma série de distúrbios decorrentes da passagem da artéria e veia subclávia e nervos do plexo braquial através dos três espaços anatômicos do desfiladeiro torácico – o triângulo interescalênico, o espaço costoclavicular e o espaço retroretropectoralis menor (túnel subcoracoide) – o o estreitamento pode levar a compressão arterial, venosa ou nervosa (Demondion et al. 2000). A compressão dessas estruturas neurovasculares com início relacionado dos sintomas pode ocorrer em repouso ou durante manobras dinâmicas, como durante a manutenção do braço acima da cabeça e para trás (hiperabdução). Os sintomas típicos incluem isquemia do membro superior, palidez, frieza, fadiga, dor, cãibras musculares e falta de pulso. Na síndrome do desfiladeiro torácico arterial, a imagem com Doppler colorido e a análise da forma de onda devem ser obtidas das artérias subclávia e axilar. Essas técnicas podem demonstrar altas velocidades sistólicas de pico na artéria subclávia no local da compressão e fluxo sanguíneo diminuído ou ausente na artéria axilar (ou nas artérias distais do braço) com manobras de hiperabdução (Fig. 163) (Longley et ai. 1992). Este último sinal realmente parece ser mais confiável porque a estenose do vaso ocorre mais frequentemente ao nível do espaço costoclavicular como resultado de anormalidades fibro-ósseas ou fibromusculares e, portanto, não pode ser retratada diretamente na US devido a problemas de acesso. Um aumento rebote nas velocidades na liberação da abdução também pode ser observado (Wadhwani et al. 2001). Por outro lado, na síndrome do desfiladeiro torácico venoso, o paciente se queixa de edema, cianose, fadiga e peso. Nesses casos, planos de longo eixo sobre a veia axilar podem revelar afunilamento gradual do lúmen do vaso na proximidade da clavícula e dilatação venosa distal (Fig. 164).

Fig. 163a–d. Síndrome do desfiladeiro torácico arterial. a,b Análise da forma de onda do Doppler espectral obtida da artéria axilar mantendo o braço a em posição neutra eb durante o teste de hiperabdução. Em posição neutra, a artéria axilar apresenta fluxo pulsátil de alta resistência normal. Durante a manobra de estresse, o fluxo sanguíneo arterial normal converte-se abruptamente em um padrão pós-estenótico “tardus-parvus”, caracterizado por picos sistólicos de baixa velocidade (pontas de seta). Esse padrão anormal foi transitório e voltou ao normal assim que o paciente assumiu uma posição neutra novamente. c,d Fotografias mostrando o posicionamento do paciente e do transdutor, respectivamente.

Fig. 164a–d. Síndrome do desfiladeiro torácico venoso. a Imagem de US de eixo longo de 12–5 MHz da veia axilar direita (AxV), obtida imediatamente lateral à clavícula (Cl) em um paciente com compressão da veia axilar esquerda. A veia tem um tamanho normal (setas) ao passar por baixo da clavícula. b Desenho esquemático da região do desfiladeiro torácico ilustra a localização típica da compressão venosa (seta curva) no espaço costoclavicular. c,d Imagens de US de eixo longo de 12–5 MHz da veia axilar direita (AxV) obtidas com o braço c em posição neutra ed durante o teste de hiperabdução de Wright. Em comparação com o lado direito, a veia axilar esquerda afunila gradualmente (setas) no ponto em que passa profundamente à clavícula, tanto na linha de base quanto durante a manobra de estresse. Durante o teste de Wright, a veia dilata progressivamente e o fluxo sanguíneo (asterisco) torna-se estacionário e ecogênico, mimetizando um trombo. Ao mesmo tempo, houve início de parestesias na extremidade superior.

Este sinal pode ser observado em repouso e com manobra de hiperabdução ou apenas durante a hiperabdução. Quando a compressão ocorre durante os testes provocativos, o lúmen torna-se mais ecogênico como resultado da estase do fluxo sanguíneo. Na maioria das vezes, as causas da compressão venosa estão relacionadas a bandas fibrosas ou anomalias ao redor do espaço costoclavicular e, portanto, não podem ser delineadas com US (Longley et al. 1992). A compressão venosa, no entanto, deve ser interpretada com muito cuidado porque é frequentemente observada na população assintomática (Demondion et al. 2003a). Além disso, deve-se ter cuidado para excluir uma costela cervical ou um processo transverso alongado da vértebra C7, ambos frequentemente associados a bandas fibrosas. Nesses pacientes, o contato apertado e o impacto da artéria subclávia contra a ponta da costela cervical podem ser revelados durante a realização da manobra postural. Compressão de estruturas neurais com parestesia, dormência, formigamento, fraqueza progressiva e dor podem ser achados associados (síndrome neuroarterial mista). No entanto, a detecção da compressão dinâmica do nervo nessa área é difícil com a US, seja na forma isolada ou associada à doença vascular. No geral, acreditamos que a RM tem vantagens importantes sobre a US por retratar claramente os diferentes compartimentos do desfiladeiro torácico, medindo diretamente o tamanho do triângulo interescalênico, o espaço costoclavicular e o espaço peitoral menor com o braço ao lado do corpo ou após uma postura manobra, bem como para demonstrar a localização e causa da compressão (Demondion et al. 2000, 2003).

 

67. MASSAS DE OMBRO

Dependendo da idade de apresentação, até 60% dos tumores benignos de tecidos moles que surgem ao redor do ombro são lipomas (Kransdorf 1995). Detecção por US de lipomas superficiais que surgem no tecido subcutâneo (Fig. 165a, b), dentro dos planos de gordura da axila ou profundamente no músculo deltóide anterior (Fig. 165c,d) geralmente não é um problema de diagnóstico. Em contraste, lesões profundas dentro ou entre os músculos do ombro podem ser difíceis de reconhecer com US (Fig. 165e-g). Nesses casos, o contato da massa com as estruturas anatômicas circundantes durante certos movimentos do braço pode levar a sintomas que podem mimetizar uma verdadeira síndrome do impacto. Se surgir na região dos feixes neurovasculares, os lipomas também podem causar aprisionamento do nervo, resultando em fraqueza, dor e dormência. Além dos lipomas, os outros tumores de tecidos moles surgem ao redor do ombro com incidência semelhante a outras partes do corpo. Uma condição tumoral peculiar que tem predileção pela região do ombro é o elastofibroma dorsi, que se localiza quase invariavelmente na parte inferior do espaço toracoscapular, elevando o ângulo inferior da escápula. Merece uma discussão à parte.

Fig. 165a-g. Lipomas ao redor da cintura escapular: espectro de aparências nos EUA. a,b Lipoma subcutâneo. a A fotografia mostra uma massa proeminente de tecido mole (seta) na face posterior do ombro. b A imagem de US com campo de visão estendido de 12–5 MHz demonstra uma massa sólida superficial (setas) dentro do tecido subcutâneo, caracterizada por ecos lineares finos e altamente refletivos orientados paralelamente à pele e embutidos em um fundo hipoecoico, consistente com um lipoma . c,d Lipoma intramuscular. c Imagem transversa de US de 12–5 MHz com d correlação de imagem de RM ponderada em T1 demonstra uma massa sólida compressível ovoide (setas) com contornos bem definidos dentro do músculo deltoide (Del). Observe a ecotextura típica e a alta intensidade de sinal T1 homogênea da massa. e–g Lipoma intermuscular profundo. e Imagem sagital de US de 12–5 MHz sobre a fossa infraespinhal direita com correlação de RM ponderada em T1 sagital f oblíqua revela um lipoma hiperecoico homogêneo (asterisco) causando deslocamento superficial do músculo infraespinal (InfraS). S, espinha da escápula; 1, supraespinhoso; 2, subescapular; 3, infraespinal; 4, redondo menor. A paciente queixou-se de dor no ombro direito exacerbada pela rotação interna do braço e foi submetida a exame de US para suspeita de síndrome do impacto. g Aspecto US da fossa posterior esquerda normal para comparação.

 

68. ELASTOFIBROMA DORSI

O elastofibroma dorsi é um pseudotumor reativo de crescimento lento composto por uma mistura de tecido fibroelástico e gordura que geralmente surge no dorso, profundamente em relação aos músculos rombóide maior, serrátil anterior e grande dorsal e adjacente ao ângulo inferior da escápula. O distúrbio tem predominância em mulheres, está frequentemente associado a trabalho manual pesado e ocorre mais comumente em idosos (Kransdorf et al. 1992). Com base em dados histopatológicos, o elastofibroma dorsi é composto por vários planos alternados de tecido gorduroso e fibroso contendo fibras elásticas espessas, que resultam na aparência estriada típica da massa. Especulou-se que o elastofibroma dorsi resulta de fibroblastos periosteais com elastogênese desordenada, mas não se sabe se essa alteração é primária ou resulta de atrito mecânico repetido entre a ponta da escápula e a parede torácica (Kransdorf et al. 1992). Em mais da metade dos casos, o elastofibroma dorsi é bilateral e assintomático, sugerindo que muitos elastofibromas são clinicamente ocultos. De fato, quando o braço está na posição neutra, a escápula pode cobrir o tumor e mascará-lo completamente (Fig. 166a, b) (Kransdorf et al. 1992): pelo menos em parte, isso pode explicar a discrepância entre a incidência relativamente rara dessas massas encontradas clinicamente e a prevalência mais alta relatada em grandes séries de autópsias (Jarvi e Lansimies 1975). No exame de US, o elastofibroma dorsi deve ser examinado mantendo os braços aduzidos e rodados internamente, para reposicioná-lo por baixo da escápula para um exame adequado (Bianchi et al. 1997; Dalal et al. 2002). As lesões aparecem como massas em forma de crescente mal definidas crescendo no plano de gordura interposta entre os músculos extrínsecos do dorso e o plano costal (Fig. 166c,d).

Fig. 166a–d. Elastofibroma dorsi em mulher submetida a cirurgia prévia de elastofibroma do lado direito. a,b Fotografias das costas do paciente obtidas a com o braço ao lado do corpo eb em rotação interna. A seta indica a cicatriz pós-cirúrgica. Durante a rotação interna, um efeito de massa (pontas de seta) torna-se evidente no dorso à esquerda. c Imagem de US com campo de visão estendido de 12–5 MHz com d correlação de imagem de RM ponderada em T1 transversal revela um elastofibroma dorsi (setas). A massa exibe uma aparência estriada típica devido a faixas hipoecóicas de gordura dentro de um fundo ecogênico refletindo tecido fibroelástico. Esse padrão corresponde de perto aos filamentos hipointensos embutidos em um fundo gorduroso visto na RM.

Seus limites não são claramente separados daqueles dos músculos superficiais, uma vez que a ecotextura do tumor se mistura com a do músculo esquelético. Os elastofibromas têm uma textura peculiar composta por um fundo ecogênico não homogêneo com fitas hipoecoicas lineares ou curvilíneas intercaladas, refletindo a histologia do tumor: essas fitas são tipicamente dispostas em série com orientação oblíqua em toda a massa. A comparação um a um com os achados de TC, RM e patologia macroscópica revelou que os fios hipoecóicos são compatíveis com áreas de gordura, enquanto o fundo ecogênico refletiu o volume predominantemente fibroelástico da massa (Fig. 167) (Bianchi et al. 1997). Sabe-se que a gordura pode assumir uma ecogenicidade variável à US, incluindo uma aparência anecoica (gordura pura) ou hiperecogênica (gordura intercalada com outros tecidos). Foi claramente demonstrado que a gordura pura é anecóica, enquanto a gordura intercalada com outros tecidos tende a se tornar hiperecóica (Fornage et al. 1991). A gordura dentro das listras é relativamente homogênea. Portanto, podemos esperar que possa ser hipoecóico. Em contrapartida, a maior ecogenicidade do fundo fibroelástico da massa pode ser resultado principalmente da quantidade de interfaces acústicas causadas pelo tecido fibroso contra a gordura intercalada ou pela heterogeneidade intrínseca do próprio tecido fibroso, refletindo proporções e distribuição variáveis ​​de fibras elásticas e colágeno degeneradas. . Embora os elastofibromas tenham demonstrado aumento do metabolismo da fluorodesoxiglicose (FDG) na tomografia por emissão de pósitrons (PET) e PET-CT (Pierce e Henderson 2004), a imagem com Doppler colorido geralmente não detecta sinais de fluxo sanguíneo dentro deles (Bianchi et al. 1997) . Os principais diagnósticos diferenciais das massas paraescapulares são lipomas e metástases (Fig. 168a-c).

Fig. 167a,b. Elastofibroma dorso. a Imagem transversa de US de 12–5 MHz com correlação b TC revela uma massa mal definida em forma de crescente (setas grandes) com a aparência estriada típica feita de planos hipoecoicos alternados de gordura (setas pequenas) e tecido fibroelástico. O elastofibroma dorsi cresce no plano gorduroso interposto entre os músculos extrínsecos do dorso (cabeça de seta) e o plano costal (seta curva).

Fig. 168a–e. Massas de partes moles paraescapulares: espectro de achados. a–c Metástase costal. a Imagem de US transversa de 12–5 MHz sobre um nódulo paraescapular direito palpável em uma paciente com carcinoma de mama com correlação de RM ponderada em T1 e c ponderada em T2 com supressão de gordura mostra uma massa hipoecoica (setas) originando-se de uma costela, uma aparência bem diferente do elastofibroma. d,e Hemangioma venoso. d A ultrassonografia transversa de 12–5 MHz sobre a parede torácica póstero-lateral revela uma massa hiperecoica paraescapular mal definida (pontas de seta) contendo estruturas hipoanecóicas tortuosas. Essa disposição irregular de componentes hipoecoicos internos é atípica para um elastofibroma. Sc, escápula; R, costela. e A RM transversal ponderada em T2 com supressão de gordura revelou um hemangioma venoso (pontas de seta) contendo vasos intratumorais dilatados. Neste caso em particular, o Doppler colorido não ajudou no diagnóstico porque as velocidades nos vasos intratumorais eram muito lentas.

No entanto, o elastofibroma tem uma aparência típica de US, o que deve permitir que seja distinguido dessas lesões com base em um padrão multicamadas bem definido. Armadilhas diagnósticas podem ser encontradas com US em casos de hemangiomas paraescapulares. De fato, os hemangiomas podem exibir uma aparência complexa e mal definida com componentes hiperecóicos proeminentes refletindo gordura e canais vasculares hipoecóicos proeminentes. (Fig. 168d,e). O aspecto hipervascular dessas massas ao Doppler colorido e a detecção de flebólitos (que ocorrem em aproximadamente 50% dos casos) devem auxiliar no diagnóstico diferencial. A distinção entre elastofibromas e desmoides extra-abdominais, que contêm quantidades variáveis ​​de colágeno e também podem ser encontrados ao redor do ombro, baseia-se essencialmente na ausência de estrias bem definidas na US. No geral, acreditamos que, no cenário clínico apropriado, o diagnóstico de elastofibroma baseado em US pode evitar ansiedade desnecessária do paciente e a necessidade de exames de imagem adicionais e procedimento cirúrgico ou biópsia desnecessários.