FACTS

• 適応症：遠位足とつま先の手術
• トランスデューサーの位置：足首について。 ブロックされる神経に依存します
• 目標：個々の神経を取り巻く局所麻酔薬の広がり
• 局所麻酔薬：神経あたり3〜5 mL

一般的な考慮事項

年を使用して 超音波（米国）ガイド技術 これにより、医師は足首ブロックに必要な局所麻酔薬の量を減らすことができます。関係する神経は比較的表面に近い位置にあるため、足首の神経ブロックは簡単に実行できます。ただし、 解剖学 足首の部分は成功を確実にするために不可欠です。

超音波解剖学

足首神経ブロックには、XNUMXつの別々の神経（XNUMXつの深神経とXNUMXつの浅腓骨神経）の麻酔が含まれます。 XNUMXつの深腓骨神経は脛骨神経と深腓骨神経であり、XNUMXつの浅腓骨神経は浅腓骨神経、硬腓骨神経、および伏在神経です。 伏在静脈を除くすべての神経は、坐骨神経の末端枝です。 伏在神経は大腿神経の感覚枝です。

脛骨神経

脛骨神経は、足首レベルのXNUMXつの神経の中で最大であり、かかとと足の裏に神経支配を提供します。 内側くるぶしのレベルで横方向に（またはそのすぐ近くに）配置された線形トランスデューサーを使用すると、後脛骨動脈のすぐ後ろに神経を見ることができます（図1、2、 (NAIST) および 3). カラードップラー 後脛骨動脈がすぐにわからない場合は、その位置を特定するのに非常に役立ちます。 神経は通常、ハニカムパターンで高エコーに見えます。 近くの関連する構造の有用なニーモニックは、トム、ディック、ハリーです。これは、前から後、後脛骨筋、長趾屈筋腱、動脈/神経/静脈、および長母趾屈筋腱を指します。 これらの腱は、見た目が神経に似ている可能性があり、混乱を招く可能性があります。 誤認を避けるために、神経と動脈との密接な関係を念頭に置く必要があります。 疑わしい場合は、構造を近位方向に追跡します。腱は筋肉の腹に変わりますが、神経の外観は変化しません。

図1 面内技術を使用した脛骨神経の神経ブロックのトランスデューサーの位置と針の挿入。

図2 足首レベルにおける脛骨神経の断面解剖図。内果の後ろにある後脛骨動脈（PTA）と後脛骨静脈（PTV）、後脛骨筋（TP）、長趾屈筋（FDL）が示されている。脛骨神経（TN）は後脛骨血管のすぐ後方に位置し、長母趾屈筋（FHL）の表面にある。

図3 脛骨神経（TN）は、後脛骨動脈（PTA）の後方および深部に見られます。 TP、後脛骨筋; FDL、長趾屈筋; FHL、長母趾屈筋; PTV、後脛骨静脈。

深腓骨神経

総腓骨神経のこの枝は、足首伸筋、足首関節、および第XNUMX足指と第XNUMX足指の間のウェブスペースを神経支配します。 足首に近づくと、神経は内側から外側の位置まで前脛骨動脈を横切ります。 伸筋支帯のレベルで横方向に配置されたトランスデューサーは、脛骨の表面で、動脈のすぐ横にある神経を示します（図4、5、 (NAIST) および 6）。 一部の個人では、神経は動脈の内側に沿って進みます。 神経は通常、高エコーの縁を伴う低エコーに見えますが、それは小さく、周囲の組織と区別するのが難しいことがよくあります。

図4 トランスデューサーの位置と神経への針の挿入は、足首のレベルで深腓骨神経をブロックします。

図5 足首レベルでの深腓骨神経の断面解剖図。深腓骨神経（DPN）は、前脛骨動脈（ATA）のすぐ外側、長母趾伸筋（EHL）と脛骨の間に位置しています。長趾伸筋（EDL）と前脛骨筋（TA）が近接していることに注目してください。これらは重要なランドマークとして利用できます。位置を確認するには、患者の母趾を手で屈曲・伸展させてください。この断面では、深腓骨神経は分割されているように見えます。

図6 深腓骨神経（DPN）の超音波画像。脛骨表面、前脛骨動脈（ATA）のすぐ外側に位置する。この画像では神経が分割されている。周囲の腱は長母趾伸筋（EHL）と長趾伸筋（EDL）である。

浅腓骨神経

浅腓骨神経は足の背側を神経支配します。 それは、脚の前外側表面の足首関節の10〜20 cm上の筋膜の表面にあるように見え、5つまたは10つの小さな枝に分かれます。 外側くるぶしの近位および前方約XNUMX〜XNUMX cmの脚に横方向に配置されたトランスデューサーは、筋膜のすぐ表面の皮下組織にある高エコー神経枝を識別します（図7、8、 (NAIST) および 9）。 その分裂の近位の神経を識別するために、外側の側面で、長指伸筋と短腓骨筋が腓骨につながる顕著な溝で見られるまで、トランスデューサーを近位にトレースすることができます（図10).

図7 トランスデューサーの位置と神経への針の挿入は、浅腓骨神経をブロックします。

図8 浅腓骨神経（SPN）の断面解剖図。EDL：長趾伸筋、PBM：短腓骨筋。

図9 浅腓骨神経（SPN）の超音波解剖図。PBM：短腓骨筋。

図10 構造がラベル付けされた浅腓骨神経の米国の解剖学。 EDL、長指伸筋; PBM、短腓骨筋; SPN、浅腓骨神経。

浅腓骨神経はこの溝の筋膜のすぐ奥にあります。 このより近位の位置で識別されると、神経は足首まで遠位にたどることができます。または、このレベルでブロックすることができます。 浅腓骨神経はかなり小さいので、米国との識別が常に可能であるとは限りません。

腓腹神経

腓腹神経は、足と足首の外側縁を神経支配します。 外側くるぶしの近位にある腓腹神経は、深部筋膜の表面にある小さな伏在静脈と密接に関連している小さな高エコー構造として視覚化できます。

腓腹神経は、脚の後面に沿って遡ることができ、アキレス腱と腓腹筋の表面の正中線を走っています（図11、12、 (NAIST) および 13）。 ふくらはぎの止血帯を使用して、静脈のサイズを大きくし、そのイメージングを容易にすることができます。 神経はしばしば静脈のすぐ近くにあります。

図11 トランスデューサーの位置と、腓腹神経ブロックのための針の挿入位置。 

図12 足首レベルにおける腓腹神経の断面解剖図。小伏在静脈（SSV）のすぐ近くにある腓腹神経（SuN）を示す。

図13 腓腹神経（SuN）の超音波解剖図。短腓骨筋（PBM）と小伏在静脈（SSV）が示されている。

伏在神経

伏在神経は、内側くるぶしと膝の下の脚の内側側面の可変部分を神経支配します。 神経は大伏在静脈に沿って内側の脚を下って移動します。 それは小さな神経であるため、大伏在静脈を目印として使用して、内側くるぶしの近位10〜15cmで最もよく視覚化されます（図14、15、 (NAIST) および 16）。 近位ふくらはぎ止血帯は、静脈のサイズを大きくするのを助けるために使用することができます。

図14 トランスデューサーの位置と、伏在神経をブロックするための針の挿入位置。

図15 足首レベルにおける伏在神経（SaN）の断面解剖図。

図16 伏在神経（SaN）の超音波解剖図。大伏在静脈（SaV）と内果（Med. Mall.）が示されている。

各神経の分布のより包括的なレビューについては、を参照してください。 機能的局所麻酔の解剖学.

麻酔の分布

足首の神経ブロックは、足全体の麻酔をもたらします。

EQUIPMENT

足首神経ブロックに推奨される機器は次のとおりです。

• 線形トランスデューサー（8〜18 MHz）、滅菌スリーブ、およびゲルを備えた超音波装置
• 標準的な神経ブロックトレイ
• 局所麻酔薬を含む10本のXNUMXmLシリンジ
• 少量の延長チューブを備えた1.5インチ、22〜25ゲージの針
• 滅菌手袋

詳細については、こちらから 末梢神経ブロックのための機器

ランドマークと患者のポジショニング

この神経ブロックは通常、特に脛骨神経ブロックと腓腹神経ブロックの場合、足首へのアクセスを容易にするために、ふくらはぎの下にフットレストを置いて仰臥位で患者を対象に行われます。 アシスタントは、必要に応じて脚の内旋または外旋を維持するのに役立ちます。

ゴール

目標は、針先をXNUMXつの神経のそれぞれに隣接して配置し、沈着させることです。 局所麻酔薬 各神経の周りの広がりが達成されるまで。

TECHNIQUE

患者が適切な位置にいる状態で、皮膚は消毒されます。 神経ブロックのそれぞれについて、針はどちらかを挿入することができます 面内または面外。 人間工学は、どのアプローチが最も効果的であるかを決定することがよくあります。

神経ブロックの成功は、神経に直接隣接する局所麻酔薬の広がりによって予測されます。 これらの神経は小さく、局所麻酔薬は神経組織に急速に拡散するため、円周方向の広がりを実現するためのリダイレクトは必要ありません。 効果的な神経ブロックには、通常、神経あたり3〜5mLの局所麻酔薬で十分です。

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• • 小さな浅腓骨神経（腓腹神経、浅腓骨神経、浅腓骨神経）が見られない場合は、局所麻酔薬を「皮膚の膨疹」として皮下組織に注入するだけで、これらの神経を遮断できます。 腓腹神経の場合は、アキレス腱から外側くるぶしに注入します。 浅腓骨筋と伏在静脈の場合は、大伏在静脈を傷つけないように注意しながら、一方のくるぶしからもう一方のくるぶしに前方に注射します。
  • 伏在神経ブロックは、前足とつま先の手術では省略できます。 患者の97％で、伏在神経の神経支配は中足を超えて伸びていません。 しかし、解剖学的研究では、28％の標本で伏在神経の枝が第XNUMX中足骨に到達していることがわかりました。

臨床アップデート

Pascarellaら（Journal of Clinical Medicine、2025）は、最新の包括的なレビューを提供し、運動機能温存型の超音波ガイド下局所麻酔法、特に足関節ブロックと高位足関節ブロックが、膝窩坐骨神経ブロックよりも効果的な鎮痛と早期の可動化、転倒リスクの低減を両立できるため、歩行可能な足関節手術において好ましいと述べている。著者らは、静脈内デキサメタゾンがブロックの持続時間を延長し、オピオイドの必要量を減らすための重要な補助薬であることを強調し、特定の前足部手術におけるWALANTブロックとMayoブロックの有効性を示すエビデンスは増加傾向にあるものの、まだ限定的であると指摘している。全体として、このレビューは、画一的な局所麻酔戦略を採用するのではなく、手術の種類と退院目標に合わせてブロックの選択、補助薬、および多角的鎮痛法を調整することの重要性を強調している。

Schouら（Foot and Ankle Surgery、2024）は、メタアナリシスと試験逐次分析を用いた系統的レビューを実施し、足関節ブロックは無介入または偽手術と比較して鎮痛効果を約7時間延長するものの、エビデンスの確実性は非常に低く、24時間オピオイド消費量の確実な減少は見られないことを示した。坐骨神経ブロックと比較すると、足関節ブロックは鎮痛効果が約6～7時間短く、オピオイド使用量がわずかに増加する可能性があるが、バイアスのリスクが高くデータが少ないため、確実性は低いままである。全体として、これらの結果は、足関節ブロックが外来前足部手術における可動性温存の選択肢であることを支持するが、多角的鎮痛経路におけるその役割を明確にするためには、より質の高い試験が必要であることを強調している。

ムーサら（BJA教育、2022年本レビューでは、足と足首の手術における超音波ガイド下局所麻酔の最新かつ実践的な概要を提供し、従来の足首のランドマーク法ではなく、より近位の超音波ガイド下足首ブロックが踵まで確実に感覚範囲を広げ、足首止血帯の耐性を向上させることを強調しています。このレビューでは、鎮痛と術後の運動機能のバランスをとるために、手術固有のブロック選択（足首ブロック対膝窩坐骨神経±伏在神経ブロック）を強調し、足首ブロックは膝窩アプローチと比較して可動性を維持することを指摘しています。また、高疼痛手術中の鎮痛を延長するために、神経周囲カテーテルとIVデキサメタゾンの役割が増大していることを強調するとともに、コンパートメント症候群への注意と安全な術後可動化戦略を強調しています。