La réparation d'une hernie inguinale par voie sous-aponévrotique ouverte avec pose de prothèse est associée à des douleurs postopératoires importantes, nécessitant souvent une supplémentation importante en opioïdes pendant les 48 à 72 premières heures suivant l'intervention. Une prise en charge efficace de la douleur est essentielle, non seulement pour le confort du patient, mais aussi pour permettre une mobilisation précoce, réduire les complications pulmonaires et favoriser les protocoles de récupération améliorée après chirurgie. Cependant, assurer une analgésie constante lors de reconstructions complexes de la paroi abdominale demeure un défi. Les analgésiques systémiques seuls entraînent souvent des effets secondaires tels que nausées, sédation et constipation, tandis que les techniques péridurales peuvent être limitées par des contre-indications ou les pratiques de l'établissement.

Anesthésie régionale de la paroi abdominale, en particulier plan transverse de l'abdomen L’approche TAP (Treat Apex) est devenue un complément important pour les interventions chirurgicales sous-ombilicales. Le bloc TAP oblique sous-costal (OSTAP) étend la couverture vers le haut, en direction de l’épigastre et de la paroi abdominale supérieure, ce qui le rend théoriquement intéressant pour la cure de hernie inguinale avec prothèse sous-aponévrotique, où la douleur provient à la fois de l’incision et de la dissection sous-aponévrotique étendue. Des études antérieures ont suggéré que l’OSTAP pourrait réduire la consommation d’opioïdes lors des cholécystectomies, hystérectomies et résections hépatiques par laparoscopie, mais les données concernant la réparation des hernies inguinales par voie ouverte avec prothèse restent insuffisantes.

Cet essai clinique randomisé contrôlé par placebo visait à combler cette lacune en évaluant si un bloc OSTAP bilatéral préopératoire à la ropivacaïne procure une analgésie durable sans opioïdes par rapport à un placebo chez les patients subissant une réparation de hernie sous-aponévrotique ouverte avec prothèse.

Objectif et méthodes de l'étude

L'objectif principal était de déterminer si les blocs TAP obliques sous-costaux bilatéraux préopératoires (OSTAP) avec de la ropivacaïne réduisent la consommation totale de morphine contrôlée par le patient à 20h00 le deuxième jour postopératoire (JPO) chez les patients subissant une réparation de hernie sous-cutanée ouverte avec une prothèse.

• Conception: Essai clinique prospectif, en double aveugle, randomisé et contrôlé par placebo (monocentre, Allemagne).
• Participants: 36 patients adultes (ropivacaïne n = 19 ; placebo n = 17) subissant une hernioplastie sous-aponévrotique ouverte programmée.
• Groupe ropivacaïne : OSTAP bilatéral utilisant 60 mL de ropivacaïne à 0.375 % (30 mL/côté).
• Groupe placebo : Technique identique utilisant 60 mL de solution saline isotonique.
• Analgésie: Tous les patients ont reçu une anesthésie générale standardisée, une analgésie contrôlée par le patient (ACP) à la morphine en salle de réveil et une administration régulière de métamizole ou d'acétaminophène en postopératoire.
• Résultat primaire: Consommation totale de morphine PCA à 8h00 le J2.
• Résultats secondaires : Utilisation de morphine à des moments postopératoires précoces, scores de douleur NRS, durée du séjour en salle de réveil et à l'hôpital, événements indésirables et satisfaction des patients.

Principales conclusions

1. Aucune réduction de la consommation de morphine au deuxième jour postopératoire (critère d'évaluation principal).

Les patients ayant reçu de la ropivacaïne ont consommé davantage de morphine à 20 h le deuxième jour postopératoire (J2) comparativement au groupe placebo (39 mg contre 24 mg ; p = 0.04). L’absence de réduction de la consommation d’opioïdes au moment de l’évaluation initiale indique qu’un bloc OSTAP unique ne procure pas une analgésie prolongée lors de la réparation d’une prothèse sous-aponévrotique.

2. La consommation précoce d'opioïdes en période postopératoire était plus faible avec l'OSTAP

Durant le séjour en salle de réveil, le groupe ropivacaïne a nécessité 2 mg de morphine de moins (4 mg contre 2 mg ; p = 0.04), confirmant l’effet analgésique à court terme du bloc. Cet effet bénéfique initial s’est toutefois dissipé dès le lendemain de l’intervention.

3. Preuve de douleur de rebond après la résolution du bloc

À partir du premier jour postopératoire (8 h), les patients sous ropivacaïne ont consommé significativement plus de morphine à plusieurs reprises et ont rapporté des scores de douleur maximaux plus élevés le matin du deuxième jour postopératoire (NRS 5 vs 4 ; p = 0.03). Ce schéma suggère fortement une douleur de rebond une fois l’effet du bloc dissipé, pouvant potentiellement annuler tout bénéfice initial.

4. La douleur au repos ne différait pas entre les groupes

À tous les moments de l'étude, la douleur au repos évaluée par l'échelle NRS était similaire entre les groupes, ce qui souligne que l'OSTAP n'a pas procuré d'analgésie durable au-delà de la période postopératoire immédiate.

5. Les résultats en matière de sécurité, de nausées et vomissements postopératoires et de satisfaction étaient similaires.

Aucune différence n'a été observée concernant les événements indésirables, la durée du séjour en salle de réveil, la durée d'hospitalisation ou la satisfaction des patients. L'OSTAP s'est avérée sûre et bien tolérée, mais n'a pas influencé de manière significative les indicateurs de rétablissement.

Conclusion

Un bloc OSTAP bilatéral préopératoire n'a pas réduit la consommation totale de morphine 48 heures après une cure de hernie inguinale par voie sous-aponévrotique avec pose de prothèse. Si les patients ayant reçu de la ropivacaïne ont bénéficié d'une analgésie améliorée uniquement en période postopératoire immédiate, cet effet bénéfique s'est estompé après la résolution du bloc, entraînant une augmentation des besoins en opioïdes et une consommation plus élevée. Les scores de douleur maximale correspondent à une douleur de rebond. L'injection unique d'OSTAP semble insuffisante comme stratégie autonome pour une analgésie postopératoire prolongée dans cette population.

La recherche future

• Évaluation des techniques OSTAP continues par cathéter pour prévenir les phénomènes de rebond.
• Évaluation de l'utilisation d'adjuvants tels que la dexmédétomidine ou la dexaméthasone pour prolonger la durée du bloc et réduire la douleur de rebond.
• Études comparatives entre les blocs OSTAP, TAP et de la gaine des muscles droits pour la réparation des hernies ouvertes.
• Des essais multicentriques de plus grande envergure pour confirmer les profils analgésiques et les signaux de sécurité.

Implications cliniques

Pour les cliniciens prenant en charge des patients subissant une réparation complexe de hernie ouverte, cet essai suggère qu'un bloc OSTAP unique peut apporter un bénéfice précoce, mais ne permet pas une réduction durable de la consommation d'opioïdes ni une meilleure prise en charge de la douleur à des stades postopératoires plus tardifs. Compte tenu de la présence d'une douleur de rebond, les cliniciens pourraient devoir compléter le bloc OSTAP par une analgésie multimodale efficace, envisager de réaliser le bloc après la fermeture de la plaie ou utiliser des techniques de cathétérisme continu pour prévenir un arrêt brutal de l'analgésie. Bien que sûr et réalisable, le bloc OSTAP seul ne devrait pas avoir d'impact significatif sur la consommation d'opioïdes au-delà de la période postopératoire immédiate.

Perles cliniques

• La réduction précoce des opioïdes avec l'OSTAP est de courte durée ; aucun bénéfice ne persiste jusqu'au deuxième jour postopératoire.
• Une douleur de rebond est apparue après la résolution du bloc, entraînant par la suite une consommation plus élevée de morphine.
• La douleur au repos était similaire en permanence, quel que soit le bloc.
• L'OSTAP était sûre, mais n'a pas permis de réduire la durée du séjour en salle de réveil ni celle de l'hospitalisation.

Conseil pratique: Utilisez l'OSTAP avec prudence et associez-le à une analgésie multimodale puissante pour atténuer la douleur de rebond.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans RAPM.

Keller M. et al. Bloc oblique du plan transverse de l'abdomen sous-costal pour le contrôle de la douleur postopératoire chez les patients subissant une réparation herniaire sous-aponévrotique ouverte avec prothèse : un essai clinique prospectif randomisé en double aveugle contrôlé par placebo. Reg Anesth Pain Med. 2025;50:786-793.

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