Présentation de cas

Un patient de 44 ans s'est présenté avec des antécédents de déchirure du tendon d'Achille liée au sport. Cette blessure a entraîné une douleur importante, une mobilité limitée et une interférence avec ses activités quotidiennes. La décision a été prise de procéder à une opération de réparation du tendon d'Achille afin de restaurer la fonction du tendon et de soulager l'inconfort du patient.

Techniques de blocage nerveux

Pour garantir une anesthésie régionale efficace et optimiser le confort du patient lors de la chirurgie de réparation du tendon d'Achille, les techniques de bloc nerveux suivantes ont été utilisées :

• Blocage du nerf sciatique poplité : Une injection unique de 20 mL de ropivacaïne à 0.5 % a été administrée dans la gaine du nerf sciatique située dans la fosse poplitée. Cette technique visait à fournir une anesthésie complète de la face postérieure de la jambe, y compris le site chirurgical. En ciblant spécifiquement le nerf sciatique, le bloc poplité a réussi à bloquer la transmission de la douleur depuis la zone chirurgicale.
• Bloc nerveux fémoral : Compte tenu de l'application d'un garrot de jambe pendant l'intervention, un bloc nerveux fémoral supplémentaire a été réalisé pour améliorer davantage le confort du patient. Une injection de 10 ml de lidocaïne à 2 % a été administrée pour créer un bloc sensoriel dans la région antérieure et médiale de la cuisse. Le bloc du nerf fémoral contribué à une expérience chirurgicale plus confortable pour le patient.

Résultat pour le patient

La combinaison des blocs nerveux poplité et fémoral a permis d'obtenir une anesthésie efficace pour la chirurgie de réparation du tendon d'Achille. Le patient a ressenti une douleur et un inconfort minimes pendant la période de récupération, démontrant le succès des techniques de bloc nerveux pour soulager la douleur. La réparation chirurgicale a réussi et la mobilité et la qualité de vie du patient se sont progressivement améliorées à mesure que le processus de guérison se poursuivait.

Pourquoi utiliser un double bloc ?

L'anesthésie régionale, comme les blocs de la cheville et du nerf sciatique, est fréquemment utilisée dans les opérations du pied et de la cheville. Cependant, un seul bloc sciatique peut ne pas assurer une couverture complète si l'intervention s'étend au-delà du médio-pied ou implique des incisions médiales et latérales. Dans de tels cas, un double bloc, incorporant à la fois les blocs fémoraux et sciatiques, offre une anesthésie plus complète.

• Couverture améliorée : le nerf sciatique assure la sensibilité des faces postérieures et latérales de la jambe et du pied, tandis que le nerf fémoral recouvre les régions antérieure et médiale. Ensemble, ils assurent une anesthésie complète de la jambe, du pied et de la cheville.
• Meilleur contrôle de la douleur postopératoire : il a été démontré que le bloc combiné réduit les besoins en opioïdes après la chirurgie, procurant un soulagement efficace de la douleur avec moins d’effets secondaires.

Matériels et méthodes : comment sont réalisés les blocs

Dans l' étude clinique de Lee et al. 2014, deux méthodes d'anesthésie ont été comparées : le bloc sciatique seul et le double bloc (sciatique et fémoral). Les deux blocs ont été réalisés en préopératoire pour évaluer l'efficacité pendant et après la chirurgie.

Blocage du nerf sciatique

Le nerf sciatique, situé à l'arrière de la cuisse, est responsable de l'innervation des faces postérieures et latérales de la jambe et du pied. La procédure de blocage comprend :

1. Positionnement : Le patient est placé en décubitus dorsal avec le genou du membre affecté fléchi.
2. Identification : Le guidage échographique permet de visualiser le nerf sciatique au niveau de la mi-cuisse.
3. Injection : Un anesthésique local (ropivacaïne à 0.75 %) est injecté pour bloquer le nerf, assurant ainsi un bloc sensitif et moteur de la jambe postérieure et latérale.

Bloc nerveux fémoral

Le nerf fémoral assure la sensibilité des faces antérieure et médiale de la cuisse et de la partie inférieure de la jambe par l'intermédiaire de ses branches, notamment le nerf saphène. L'intervention comprend :

1. Positionnement : Le patient reste en décubitus dorsal.
2. Identification : Grâce à l'échographie, le nerf fémoral est localisé près de l'artère fémorale juste sous le ligament inguinal.
3. Injection : Un anesthésique similaire est utilisé pour bloquer le nerf, garantissant que les régions antérieure et médiale sont anesthésiées.

Résultats : Efficacité du double bloc vs. bloc sciatique seul

L’étude a révélé plusieurs résultats clés concernant l’efficacité du double bloc :

• Début de l'analgésie : Le délai moyen de début de l'anesthésie était comparable entre le double bloc (63 minutes) et le bloc sciatique seul (61 minutes).
• Durée de l'analgésie : Les deux blocs ont procuré un soulagement durable de la douleur, le double bloc ayant duré 12.0 heures et le bloc sciatique 12.4 heures.
• Scores de douleur : pendant l'intervention, les scores moyens de douleur sur l'échelle visuelle analogique (EVA) étaient faibles, avec des différences minimes entre les deux groupes. Le groupe à double bloc a montré des scores EVA légèrement plus élevés en postopératoire, mais ces différences n'étaient pas cliniquement significatives.

Points clés

• Douleur peropératoire : les scores EVA pendant l'opération étaient de 0.35 pour le groupe double bloc et de 0.03 pour le groupe bloc sciatique, montrant une anesthésie efficace avec une douleur minimale.
• Douleur postopératoire : à 2 heures, 1 jour et 2 jours postopératoires, les scores EVA pour le groupe de double bloc étaient légèrement plus élevés mais dans des plages acceptables, indiquant une gestion efficace de la douleur dans les deux groupes.

Avantages de l'anesthésie en double bloc

Le double bloc offre plusieurs avantages par rapport au bloc sciatique seul :

• Bloc sensoriel complet : Comme il couvre à la fois les aspects médial et latéral de la jambe, le double bloc est plus approprié pour les chirurgies qui s'étendent au-delà du médio-pied ou impliquent des incisions médiales.
• Utilisation du garrot : Pour les interventions chirurgicales nécessitant un garrot de cuisse, le double bloc assure une anesthésie à la fois de la cuisse et du bas de la jambe, offrant un meilleur confort au patient.
• Satisfaction des patients : Des niveaux élevés de satisfaction des patients ont été enregistrés, avec 28 patients sur 32 dans le groupe de bloc du nerf sciatique et 23 sur 26 dans le groupe de double bloc exprimant leur satisfaction.

Limites et complications

Bien que le double blocage soit généralement efficace, il présente certaines limites :

• Blocs incomplets : Sept patients du groupe de double bloc ont signalé des blocs incomplets, bien qu'un seul patient ait ressenti une douleur modérée.
• Blocage moteur : le blocage du nerf fémoral peut provoquer un blocage moteur des muscles quadriceps, ce qui peut altérer temporairement la mobilité. Cependant, ce n'était pas un problème significatif dans cette étude.

Conclusion

L'étude suggère que l'anesthésie en double bloc est une option sûre et efficace pour les interventions chirurgicales de l'arrière-pied et de la cheville, en particulier celles impliquant des incisions médiales et latérales ou des garrots sur la cuisse. Elle offre une couverture complète, réduit le besoin d'analgésiques opioïdes et améliore le confort du patient pendant et après l'intervention.

À mesure que la demande de chirurgies ambulatoires augmente, l’utilisation de techniques d’anesthésie régionale comme le double bloc augmentera probablement, offrant une alternative viable à l’anesthésie générale pour les chirurgies complexes du pied et de la cheville.

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