里希·M·迪万

急性疼痛管理

引言

治疗和减轻疼痛是一项不分年龄存在的基本人权。 疼痛被定义为与实际或潜在组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪体验。 以前的疼痛经历和管理，即使是在生命的早期阶段，也会改变对进一步“痛苦”经历和事件的反应和行为。 因此，没有两个人以相同的方式经历疼痛，这增加了疼痛管理的复杂性。

不幸的是，即使疼痛很明显，儿童也经常没有接受或治疗不充分的疼痛和疼痛手术。 新生儿和重症儿童特别容易受到不治疗或治疗不足的影响。 认为儿童对痛苦经历的反应和记忆程度与成人不同的传统观念是不准确的。 许多对疼痛的传递和感知至关重要的神经通路在妊娠 24-29 周时就存在并发挥作用。 对新生动物的研究表明，未能为疼痛提供镇痛会导致脊髓背角中负责疼痛传递的神经通路“重新布线”，从而导致对未来疼痛侮辱的疼痛感知增加。 这证实了人类新生儿研究发现，未能为新生儿包皮环切术提供麻醉或镇痛不仅会导致短期生理扰动，还会导致长期行为改变。

传统上，护士被教导或告诫要警惕医生的命令和患者对疼痛管理的要求。 强效镇痛剂最常见的处方顺序是“按需给予”（pro re nata，PRN），实际上意味着“尽可能少给予”。 PRN 命令还意味着患者必须知道或记得要求止痛药，或者护士必须能够识别患者何时处于疼痛状态。 处于痛苦中的孩子不能满足这两个要求。 3 岁以下的儿童和重症儿童在疼痛或受伤时可能无法充分表达。 此外，他们可能害怕报告他们的痛苦。 几项研究记录了护士、医生和父母/监护人无法正确识别和治疗疼痛，即使是术后儿科患者也是如此。

对阿片类药物成瘾的社会恐惧和缺乏宣传也是儿科疼痛治疗不足的原因。 与成年患者不同，儿童的疼痛管理通常取决于父母/监护人识别和评估疼痛的能力以及他们是否治疗的决定。 因此，父母对疼痛评估和疼痛管理的误解也可能导致疼痛治疗不足。 即使在住院患者中，儿童所经历的大部分疼痛也是由他们的父母/监护人管理的。 父母/监护人可能因为无法评估疼痛或害怕疼痛治疗的后果而未能报告疼痛。 在一项研究中，关于成瘾和正确使用对乙酰氨基酚和其他镇痛剂的错误信念导致未能为儿童提供镇痛剂。 在另一种情况下，认为疼痛是有用的或重复服用镇痛剂会导致药物效果不佳的信念导致父母/监护人未能提供或要求处方镇痛剂来治疗孩子的疼痛。 因此，如果要对儿童进行适当的疼痛治疗，家长/监护人教育是必不可少的。

所有这些因素使儿童成为极其脆弱的群体。幸运的是，过去 25 年里，主要在儿科麻醉师的指导下，儿科疼痛管理和儿科疼痛服务开发方面的研究和兴趣取得了实质性进展。疼痛服务团队为急性、术后、末期、神经性和慢性疼痛提供疼痛管理。 慢性疼痛。然而，无论由谁提供，儿童疼痛的评估和治疗都是儿科护理的重要方面。未能充分控制疼痛相当于不合格和不道德的医疗实践。

疼痛评估

对疼痛的感知是一种主观的、有意识的体验； 从操作上讲，它可以被定义为“病人说的伤害”和存在的“当病人说它的时候”。 婴儿、语言前儿童和 2 至 7 岁的儿童可能无法描述他们的疼痛或主观体验。 这导致许多人错误地得出结论，儿童不会像成年人那样经历疼痛。 显然，儿童不必知道（或能够表达）体验的含义即可获得体验。 因此，由于疼痛本质上是一种主观体验，因此越来越清楚的是，儿童对疼痛的看法是儿科疼痛管理不可或缺的方面，也是儿童疼痛专业研究的基本要素。 有时过度依赖客观的疼痛评估，无论是来自医疗保健专业人员还是父母/监护人的评估。 这种客观评估虽然有时很重要，但在疼痛评估和管理中应该只是一个次要的合作伙伴，因为客观评估也受到偏见和先入为主的观念的影响。 事实上，疼痛评估和管理是相互依赖的，如果没有另一个，一个基本上是无用的。 疼痛评估的目标是提供有关疼痛位置和强度的准确数据，以及用于缓解或消除疼痛的措施的有效性。

目前存在评估所有年龄段儿童疼痛的仪器。 事实上，这些工具的敏感性和特异性已被广泛争论，并导致大量研究验证其可靠性和有效性。 最常用的测量疼痛的质量和强度的工具是“自我报告测量”，利用图片或文字描述符来描述疼痛。 可以使用 Oucher 量表（由注册护士 Judith E. Beyer、注册护士、博士 Antonia M. Villarreal 和注册护士 Mary J. Denyes 开发）测量 3 岁以下儿童的疼痛强度或严重程度, 博士）——一个由两部分组成的量表，包括一个数字量表（从 0 到 100）和一张照片量表，由六张幼儿面部照片组成，表示越来越多的不适程度——或一个视觉模拟量表——一条 10 厘米的线一边是心烦意乱的哭脸，另一边是笑脸。 视觉模拟量表已通过性别和种族验证。 在我们的实践中，我们使用六面 Wong-Baker FACES 疼痛评定量表（由 Donna Wong 博士和 Connie M. Baker 开发），主要是因为它的简单性（图1）。 该量表附在生命体征记录中，并指示护士在采集生命体征时使用它或更适合年龄的自我报告措施。

图1。 六面 Wong-Baker FACES 疼痛评定量表。 （Wong-Baker FACES 基金会（2015 年）。Wong-Baker FACES^® 疼痛评定量表。 经 http://www.WongBakerFACES.or 许可于 28 年 2017 月 XNUMX 日检索。）

语言前儿童的疼痛评估提出了挑战，因为他们无法自我报告。 这个年龄段有很多疼痛评估工具，但没有一个是理想的。 CRIES 疼痛评分常用于对新生儿疼痛评分（表1）。 发育迟缓、需求复杂或处于重症监护中的儿童需要特殊的疼痛评估工具来监测疼痛。 大多数此类工具将压力（心脏、呼吸和内分泌）的生理参数与与疼痛相关的行为变化（面部表情、哭泣、身体和四肢运动）结合起来。 我们的机构提供了一个单独的疼痛评估量表，称为儿科疼痛概况 (PPP)，用于有复杂需求的儿童。 它主要由父母/监护人用来衡量他们孩子的疼痛，并结合上述行为变化的评分。 无论这些患者群体使用何种疼痛评估工具，医疗保健专业人员都必须了解导致疼痛的原因，了解儿科患者对疼痛的感知，并在他们的医疗设备中采用各种评估方法和治疗方法来实现有效的疼痛控制。

疼痛管理

急性儿科疼痛管理越来越多地以多模式或“平衡”方法为特征，其中较小剂量的阿片类和非阿片类镇痛药，如非甾体抗炎药 (NSAID)、局部麻醉剂、N-甲基-D-天冬氨酸 (NMDA) 拮抗剂和 α2-肾上腺素能激动剂联合使用以最大限度地控制疼痛并最大限度地减少药物引起的不良副作用。 疼痛管理还包括对患者和父母/监护人期望的管理，并对术后和康复期间的期望保持知识、开放和坦率。 应该认识到，某些程序比其他程序“伤害”更多，尽管我们尽了最大努力，但并不总是可能实现“无痛”，尽管这应该始终是目标。 同时，术前讨论各种可用的镇痛策略并保证患者“将得到照顾”，这对于为所有相关人员取得满意的结果大有帮助。 此外，多模式方法也使用非药物、补充和替代医学疗法。 这些技术包括分心、引导意象、经皮神经刺激、针灸、治疗按摩等。

程序性疼痛通常是住院儿童疼痛管理中被遗忘和忽视的方面。 各种干预和程序，其中一些重复进行，可能会造成疼痛或被焦虑的孩子认为是疼痛（例如，插管、静脉切开术、腰椎穿刺和伤口敷料和清洁）。 练习如何解释程序以及如何准备和安抚孩子和父母/监护人是至关重要的。 局部麻醉药膏和游戏/分心疗法等简单的技术可以在许多情况下提供帮助。 一些患者可能还需要正式的心理干预和支持或药物辅助，例如镇静剂或一氧化二氮 (N2O)，所有这些都需要时间和计划。 最后，如果需要清醒镇静或 N2O，应立即提供足够的监测和急救设备，包括氧气、吸力和适当的人员。日间手术的疼痛管理策略应包括局部麻醉渗透、区域阻滞、简单镇痛剂（例如，对乙酰氨基酚/扑热息痛、非甾体抗炎药和“温和的”阿片类药物，如可待因或曲马多，如有必要）。 应避免使用“强效”阿片类药物，尽管它们并非禁忌。 超声引导的区域麻醉越来越受欢迎，可提供更安全、更有效的区域麻醉。

麻醉师必须与外科同事密切合作，以确定合适的日间病例手术，并制定针对特定手术的标准镇痛管理计划的患者护理路径。

对于大手术，除了上述所有镇痛剂外，可能还需要输注阿片类药物和/或局部麻醉剂。 这些可以辅以其他治疗方式，包括氯胺酮、可乐定或地西泮，以治疗骨科手术后的肌肉痉挛； 加巴喷丁治疗急性疼痛； 术中镁； 以及全身性或局部麻醉剂添加地塞米松以进行神经阻滞。

具有解热活性的镇痛剂或非阿片类（“较弱”）镇痛剂

具有解热活性的“较弱”或较温和的镇痛药，其中对乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生和双氯芬酸是典型的例子，构成了一组非阿片类镇痛药的非甾体抗炎药。表2).

它们主要通过抑制 I 型和 II 型环氧合酶来阻断外周和中枢前列腺素的产生来缓解疼痛。 这些镇痛剂主要通过口服或直肠途径进行肠内给药，特别适用于炎症、骨痛和风湿痛。 肠胃外给药的对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（例如酮咯酸）可用于无法通过口服或直肠给药途径的儿童。 不幸的是，无论剂量如何，非阿片类镇痛药都会达到“天花板效应”，超过该效应，仅靠这些药物无法缓解疼痛。 正因为如此，这些较弱的镇痛剂被认为是多模式治疗方法中的基本组成部分，并且通常与阿片类药物（例如可待因、羟考酮、氢可酮或曲马多）联合给药。 由于阿司匹林可能在 Reye 综合征中发挥作用、对血小板功能的影响以及对胃的刺激性，因此在儿科实践中已基本放弃了阿司匹林。

儿科实践中最常用的非阿片类镇痛剂仍然是对乙酰氨基酚。 与非甾体抗炎药不同，对乙酰氨基酚主要集中作用，并且具有最小的抗炎活性（如果有的话）。 当以正常剂量（10-15 mg·kg-1，PO）给药时，对乙酰氨基酚非常安全，并且几乎没有严重的副作用。 它是一种解热剂，与所有肠内给药的非甾体抗炎药一样，大约需要 30 分钟才能提供有效的镇痛作用。 一些研究人员报告说，当直肠给药时，对乙酰氨基酚的给药剂量应显着高于先前建议的建议。 然而，作者在直肠给药时不使用对乙酰氨基酚负荷剂量。 无论采用何种分娩途径，为防止肝毒性，早产儿、足月儿和较大儿童的每日最大对乙酰氨基酚剂量分别为 30、60 和 80 mg/kg。表3）。 成人最大剂量为 4 克/天。

发现至少两种环氧合酶 (COX) 同工酶，称为 COX-1 和 COX-2，增加了我们对 NSAIDs 的了解。 这两种 COX 同工酶具有结构和酶学上的相似性，但在分子水平上受到独特的调节，并且可以通过它们的功能来区分。 保护性前列腺素是由 COX-1 合成的，它可以保护胃壁的完整性并在受损的肾脏中维持正常的肾功能。 COX-2 是一种诱导型异构体。 诱导刺激包括促炎细胞因子和生长因子，暗示 COX-2 在炎症和细胞生长控制中的作用。 除了在炎症性病变中诱导 COX-2 外，COX-2 还组成型存在于大脑和脊髓中，它可能参与神经传递，特别是对于疼痛和发烧。

COX-2 产生的前列腺素在排卵和分娩过程中也很重要。 COX-2 的发现使设计能够在不去除由 COX-1 制成的胃和肾脏中的保护性前列腺素的情况下减轻炎症的药物成为可能。 事实上，开发一种更特异性的 COX-2 抑制剂一直是许多药物研究的重要目标，因为这类药物具有人们希望的所有抗炎和镇痛特性，而没有胃肠道和抗血小板副作用. 不幸的是，关于长期使用 COX-2 抑制剂的潜在不良心血管风险的争议越来越大，这削弱了对这些药物的热情，并导致其制造商将罗非昔布从市场上撤下。 其他非甾体抗炎药，尤其是双氯芬酸，现在也面临着类似的审查。 许多骨科医生还担心所有非甾体抗炎药对骨骼生长和愈合的负面影响。 虽然一些儿科整形外科医生建议不要在术后期间将这些药物用于他们的患者，但作者认为，尽管存在争议，但如果明智地短期使用 NSAIDs 仍然是治疗儿科急性疼痛的有效和有用的药物期间。

阿片类药物选择

在决定对疼痛的儿科患者使用哪种阿片类镇痛剂时，需要考虑许多因素。 这些包括疼痛强度、患者年龄、共存疾病、潜在的药物相互作用、治疗史、医生偏好、患者偏好和给药途径。 有些阿片类药物比其他阿片类药物更受欢迎，有些可能因机构、国家或大陆而无法获得，原因尚不完全清楚。 一些阿片类药物“弱”（例如，可待因）而其他“强”（例如，吗啡）的想法已经过时。 如果适当调整剂量，无论强度如何，都能够治疗疼痛（表4）。 在等效剂量下，大多数阿片类药物具有相似的作用和副作用。 等镇痛剂量的哌替啶（哌替啶）具有与吗啡相同的副作用； 但是，它不再是常用的处方。

常用口服阿片类药物：可待因、羟考酮、氢可酮、吗啡和曲马多

可待因、羟考酮和氢可酮是经常用于治疗儿童和成人疼痛的阿片类药物，尤其是较不严重的疼痛以及患者从肠胃外转为肠内阿片类药物时（见 表3）。 吗啡常用于慢性疼痛（如癌症）的治疗方案中。 可待因、羟考酮和氢可酮最常以口服形式给药，通常与对乙酰氨基酚或阿司匹林联合使用。 不幸的是，很少（如果有的话）在儿童中进行了药代动力学或动力学研究，并且大多数剂量指南都是基于轶事的。 在等效剂量下，可待因、羟考酮、氢可酮和吗啡作为镇痛药和呼吸抑制药的作用相同（见 表3）。 此外，这些药物与其他阿片类药物对中枢神经系统有共同作用，包括镇静、呼吸抑制和刺激脑干化学感受器触发区，后者尤其适用于可待因。 羟考酮和氢可酮的恶心和呕吐副作用较少。 可待因、氢可酮和羟考酮口服后的生物利用度约为 60%。 镇痛作用最早在摄入后 20 分钟出现，并在 60-120 分钟后达到最大。 血浆消除半衰期为 2.5-4 小时。 可待因在最终通过尿液排泄之前在肝脏中几乎完全代谢。 大约 10% 的可待因被代谢成吗啡 (CYP2D6)，正是这 10% 的可待因产生了镇痛作用。 有趣的是，大约 10% 的人口和大多数新生儿不能将可待因代谢成吗啡，而在这些患者中，可待因产生的镇痛作用很小（如果有的话）。

需要特别提及可待因，因为在撰写本章时，它的使用受到了越来越严格的审查。 据报道，在扁桃体切除术或腺样体切除术后给予可待因治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的儿童是细胞色素 P450 CYP2D6“超快速代谢者”，因此发生了几起死亡和危及生命的呼吸抑制事件。 CYP2D6 酶具有遗传多态性。 由于具有多个基因拷贝，一些患者代谢可待因的速度更快（因此被称为“超快速代谢者”），因此出现吗啡毒性（即呼吸抑制）的风险增加。 这种情况的发生率因种族而异，从亚洲人的低至 0%–2% 到埃塞俄比亚人和沙特阿拉伯人的 10%–16% 不等。

目前关于可待因使用的立场如下。 美国联邦药物管理局 (FDA)、欧洲医药管理局 (EMA) 的药物警戒风险评估委员会 (PRAC) 和英国药品和保健品监管局 (MHRA) 已建议限制儿童使用可待因. 其中包括：

• 限制 12 岁以上儿童使用可待因（EMA 和 MHRA）
• 避免在 18 岁以下接受扁桃体切除术或腺样体切除术的患者中使用可待因，尤其是对于阻塞性睡眠呼吸暂停（EMA 和 FDA）。
• 在所有其他情况下，仅在需要时使用可待因。 它应仅在“按需”的基础上开具，剂量限制为每 0.5 小时 30 毫克/公斤（最多 6 毫克），并限制治疗持续时间。
• 应密切监测接受可待因的患者的呼吸抑制情况； 应建议护士和父母/监护人注意吗啡过量的迹象。

多年来，可待因或多或少普遍用于儿科实践中，用于缓解中度疼痛，作为降级药物，以及作为出院时的带回家药物。可能的困境包括：

• 由于其广泛使用，存在各种“儿童友好型”制剂和配方，以提供适用于所有年龄段的多功能递送系统。 然而，最近的事态发展可能会阻碍其他类似“强度”阿片类药物的多功能配方的开发。 因此，许多国家的可待因替代品有限或没有合适的替代品。
• 在某些国家，替代药物的许可和使用滞后。 例如，曲马多在英国未获准用于 12 岁以下的患者。
• 很少有数据可以确定是否有任何可用的替代品与可待因一样有效。
• 尽管吗啡是可待因最合乎逻辑的替代品，但令人担忧的问题包括某些国家的管制药物法规、机构和地方实践，以及一些医疗保健专业人员由于社会问题和被认为有滥用的可能性而不愿开口服吗啡。
• 对于有其他安全、有效和通用的可待因替代品制剂（例如曲马多、羟考酮和丁丙诺啡）可用的机构和国家，可能需要就当地临时指南达成一致（无论是否继续使用可待因），以便继续为儿科人群提供安全有效的镇痛药。
• 这些问题可能会鼓励制药公司开发更多“儿童友好型”镇痛产品，并鼓励对其他阿片类药物进行类似研究以验证其对儿童的疗效。
• 这些担忧也可能导致商业上可行的患者基因分型的发展。

与可待因和羟考酮一样，口服吗啡非常有效，但口服吗啡中只有约 40% 到达全身循环。 过去，这导致许多人错误地认为吗啡口服无效。 相反，缺乏疗效仅仅是 PO 剂量不足的结果。 因此，当将患者所需的静脉吗啡剂量转换为口服维持剂量时，必须将静脉剂量乘以 2 到 3 倍。

口服吗啡是单独开处方的，而口服可待因、氢可酮、羟考酮和曲马多通常与对乙酰氨基酚或阿司匹林联合开处方。 对乙酰氨基酚可增强可待因（和其他阿片类药物）产生的镇痛作用，并允许使用较小剂量的阿片类药物而获得满意的镇痛效果。 在所有“联合制剂”中，当增加阿片类药物的剂量以治疗不受控制的疼痛时，请注意不要无意中服用了肝毒性剂量的对乙酰氨基酚。 出于这种考虑，最好分别开具阿片类药物和对乙酰氨基酚（或布洛芬）。虽然它在肠胃外给药时是一种有效的镇痛剂，但肌注可待因与吗啡或任何其他阿片类药物相比没有优势； 因此，不鼓励使用它。 与可待因类似，曲马多用于治疗中度至重度疼痛。 尽管曲马多通常被归类为 μ 受体激动剂，但它具有多种拟议的作用机制。 它也是一种血清素释放剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂和 NMDA 受体拮抗剂。 曲马多的许可年龄因国家/地区而异，但已在 1 岁的儿童中进行了研究。 曲马多的处方剂量为每 1 小时 2-6 毫克/千克，最大剂量为 400 毫克/天（对于 4 千克以上的患者，分 50 次服用）。

氢可酮的处方剂量为 0.05–0.1 mg/kg。 长生不老药有 2.5 mg/5 mL 和 167 mg/5 mL 对乙酰氨基酚的组合。 作为片剂，它的氢可酮剂量在 2.5 至 10 毫克之间，与 500 至 650 毫克对乙酰氨基酚结合使用。 羟考酮的处方剂量为 0.05–0.1 mg/kg。 不幸的是，大多数药店都没有长生不老药。 如果是，则将其制备为 1 mg/mL 或 20 mg/mL。 这显然会导致灾难性的分配错误。 在片剂形式中，羟考酮通常以 5 mg 片剂或 Tylox（500 mg 对乙酰氨基酚和 5 mg 羟考酮）或 Percocet（325 mg 对乙酰氨基酚和 5 mg 羟考酮）的形式提供。 羟考酮也可提供不含对乙酰氨基酚的缓释片剂，用于治疗慢性疼痛。 像许多其他定时释放片剂一样，它不能被压碎，因此不能通过胃管给药。 打破药片会导致立即释放大量羟考酮。 与缓释吗啡（见下文）一样，缓释羟考酮仅用于阿片类药物耐受的慢性疼痛患者，不适用于常规术后疼痛。 另外，请注意，对于胃肠道快速转运的患者，缓释制剂可能根本不会被吸收（液体美沙酮可能是一种替代方案）。

口服吗啡有多种浓度的液体（高达 20 mg/mL）、片剂（例如 MSIR [硫酸吗啡立即释放]，有 15 和 30 mg 片剂）和缓释剂准备。 因为它是如此浓缩，这种液体特别容易给儿童和严重虚弱的病人服用。 事实上，在不能吞咽的晚期患者中，液体吗啡只需滴入患者口中即可提供镇痛作用。

患者和家长/护士控制镇痛

儿科疼痛治疗不足的众多原因之一是医生（和护士）不熟悉适当的药物、药物剂量和给药途径。 当药物按需给药 (PRN) 时，从患者提出请求到护士的反应与镇痛剂的准备和给药之间存在滞后。 然而，在中度至重度疼痛中，全天候给药间隔给药（例如，q4h）也不总是答案，因为疼痛感知和阿片类药物代谢的个体差异很大。 事实上，固定剂量和时间间隔毫无意义。 根据阿片类药物的药代动力学，应该清楚吗啡可能需要每隔 1-2 小时静脉推注一次，以避免血浆药物水平的显着波动。持续静脉输注可提供稳定的镇痛水平，优于肌肉注射注射剂，并已在儿童中使用，具有很高的安全性和有效性。 然而，它们不是万能的，因为疼痛的感知和强度不是恒定的。 例如，术后患者在床上休息时可能非常舒适，并且在疼痛管理方面几乎不需要调整。 但同一位患者在咳嗽、排尿或起床时可能会感到极度疼痛。 因此，无论何时施用任何阿片类药物，合理的疼痛管理都需要某种形式的滴定作用。 为了给患者（在某些情况下是护士，很少是父母/监护人）提供一些对疼痛治疗、需求镇痛或患者自控镇痛 (PCA) 的控制措施，已经开发了设备。 这些设备是微处理器驱动的泵，带有一个按钮，患者按下该按钮即可自行服用小剂量的阿片类药物。

PCA 设备允许患者在需要更多疼痛缓解时给予少量镇痛剂。 阿片类药物，通常是吗啡、氢吗啡酮或芬太尼，通过静脉内或皮下给药。 阿片类药物的剂量（有或没有背景输注）、每小时的推注次数和推注之间的时间间隔（“锁定期”）由疼痛服务医师或护士编程到设备中，以允许最大的患者灵活性和控制感，过量服用的风险最小。 一般来说，当老年患者知道如果他们有严重的疼痛，他们可以立即得到缓解，许多人更喜欢导致轻度至中度疼痛的给药方案，以换取较少的副作用，如恶心或瘙痒。 通常，规定吗啡，每次推注 20 mcg/kg（或氢吗啡酮 3-4 mcg/kg/h 或芬太尼 0.5 mcg/kg/h），每次推注之间有 5 到 15 分钟的锁定间隔。 变化包括更大或更小的推注、更短或更长的时间间隔以及不同的背景输注； 这些往往基于机构实践和偏好。PCA 泵计算机将患者接受的推注次数以及患者尝试接受推注的次数存储在其内存中。 这允许医生评估患者对泵使用的理解程度，并提供信息以更有效地对泵进行编程。 大多数 PCA 装置允许低“背景”连续输注（例如，吗啡 2-30 mcg/kg/h、氢吗啡酮 3-4 mcg/kg/h、芬太尼 0.5-1 mcg/kg/h）以及自行给药的推注. 连续的背景输液在夜间特别有用，并且通常通过防止患者在疼痛中醒来来提供更安宁的睡眠。 然而，它也增加了过量用药的可能性。 尽管关于疼痛的成人文献不支持使用连续背景输注，但我们的经验是，连续输注对于儿科患者良好的疼痛管理至关重要。 事实上，在我们的实践中，当我们开出 PCA 或护士控制镇痛 (NCA) 时，我们几乎总是使用连续的背景输注。

PCA 要求患者有足够的智慧、手巧和力量来操作泵。 因此，这些设备最初仅限于青少年，但可以使用这种治疗方式的年龄下限继续下降（目前约为 5-6 岁）。 使用 PCA 的禁忌症包括无法按下推注按钮、无法理解如何使用机器以及患者不想承担其护理的责任。在被认为低于“合格”年龄的患者中，新生儿、学步儿童和对于有复杂需求的患者，允许护士等代理人启动 PCA 推注的做法称为护士控制镇痛 (NCA)。 这是我们机构的标准做法。 已经证明，即使在 1 岁以下的儿童中，护士和在极少数情况下，父母也有权启动 PCA 推注并安全使用该技术，常见阿片类药物引起的副作用的发生率相似与在老年患者中观察到的一样。 与 PCA 相比，NCA 的背景输注率和锁定期往往略高。 对于 1-3 个月大的新生儿和婴儿，我们使用 NCA 吗啡：背景输注分别为 5 或 10 mcg/kg/h，推注 5 mcg/kg 并锁定 60 分钟。

有趣的是，呼吸抑制非常罕见，但确实会发生，这加强了密切监测和建立护理方案的必要性。 PCA 的困难包括成本增加、患者年龄限制以及在实施之前必须克服的官僚障碍（协议、护士教育、存储安排）。

经粘膜、鼻内和经皮芬太尼

由于芬太尼具有极强的亲脂性，它可以很容易地被任何生物膜吸收，包括皮肤。 因此，它可以通过新的非静脉给药途径无痛给药，包括经粘膜（鼻子和嘴巴）和经皮途径。 芬太尼经粘膜给药对缓解急性疼痛极为有效。 当鼻内给药（2 mcg/kg）时，它产生的快速镇痛作用相当于静脉注射芬太尼。

或者，芬太尼已制成糖果基质 (Actiq)，该糖果基质 (Actiq) 连接到塑料涂药器（看起来像棒棒糖），用于经口/经粘膜吸收。 当孩子吮吸糖果时，芬太尼通过颊黏膜被吸收，并迅速（超过 10-20 分钟）被吸收到体循环中。 如果发生过度镇静，则使用涂药器将芬太尼从孩子的嘴中取出。 这种方法比普通的口服-胃肠道给药更有效，因为经粘膜吸收绕过了芬太尼在肠内吸收到门静脉循环后发生的有效首过肝代谢。 Actiq 已被 FDA 批准用于儿童术前用药和手术相关疼痛（例如，腰椎穿刺、骨髓穿刺）。 它也可用于治疗癌症疼痛和作为透皮芬太尼的补充剂。 经粘膜给药时，芬太尼的给药剂量为 10-15 mcg/kg，20 分钟内见效，持续约 2 小时。 大约 25%–33% 的给定剂量被吸收。 因此，当以 10-15 mcg/kg 的剂量给药时，达到相当于 3-5 mcg/kg IV 芬太尼的血液水平。 大约 20%–33% 的患者会出现主要的副作用，恶心和呕吐。

经皮途径经常用于给药长期给药的药物，包括东莨菪碱、可乐定和硝酸甘油。 许多因素，如身体部位、皮肤温度、皮肤损伤、种族和年龄，都会影响透皮给药的吸收。 放置在选择性半透膜贴片中，药物储库提供缓慢、稳定的药物在皮肤上的吸收。 贴片通过接触粘合剂附着在皮肤上，这通常会引起皮肤刺激。透皮芬太尼的使用彻底改变了成人癌症疼痛的管理。 由于芬太尼被皮肤无痛地吸收，大量的芬太尼被储存在皮肤上层，然后作为第二个储存器。 皮肤贮库的存在有几个含义：它抑制了芬太尼作用的波动，需要在发生显着血管吸收之前合理填充，并且它有助于延长贴片去除后残留芬太尼血浆浓度。 实际上，贴片去除后留在系统和皮肤贮库中的芬太尼量相当可观。 在 24 小时结束时，大约 30% 的贴剂总递送剂量保留在皮肤贮库中。 因此，移除贴剂并不会阻止芬太尼继续吸收到体内。

由于起效时间长、无法快速调整给药方式以及消除半衰期长，使用透皮芬太尼治疗急性疼痛存在争议。 如上所述，这种药物输送系统的安全性甚至会受到进一步损害，因为在贴片移除后近 24 小时内芬太尼仍继续从皮下脂肪中吸收。 事实上，使用这种药物输送系统治疗急性疼痛已经导致其他健康患者死亡。 透皮芬太尼通常用于患有慢性疼痛（如癌症）和对阿片类药物耐受的患者。 即使透皮芬太尼是合适的，载体也会施加其自身的限制。 最低剂量的芬太尼“贴剂”每小时可提供 25 微克芬太尼； 其他人每小时提供 50、75 和 100 微克芬太尼。 贴片不能被物理切割成更小的碎片以减少芬太尼的释放。 这通常限制了对体重较轻的患者的有用性，并且与其他阿片类药物一样，这种药物输送系统既没有经过测试也没有被批准用于儿童。

一种新的非侵入性透皮 PCA 方法即将问世。 使用离子电渗疗法（电转运），小剂量芬太尼 (40 mcg) 可以通过皮肤自行给药（E-Trans，Alza Corporation）。 通过消除对静脉通路、IV 管和专用泵的需求，经皮 PCA 可为患者和护理人员提供后勤优势。

Complications

无论使用何种给药方法，所有阿片类药物都会产生常见的不良副作用，例如瘙痒、恶心和呕吐、便秘、尿潴留、认知障碍、耐受性和依赖性。 事实上，许多患者不必要地遭受痛苦的痛苦，因为他们宁愿忍受疼痛也不愿经历这些阿片类药物引起的副作用。 此外，由于这些副作用以及担心其他不太常见但更严重的副作用，例如呼吸抑制，医生通常不愿开阿片类药物。 几项临床和实验室研究表明，低剂量纳洛酮输注（0.25-1 mcg/kg/h）可以治疗或预防阿片类药物引起的副作用，而不会影响镇痛的质量或阿片类药物的需求。

一些阿片类药物与选择性 XNUMX-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI)、单胺氧化酶抑制剂 (MAOIs) 或 XNUMX-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRI) 合用时，与 XNUMX-羟色胺综合征有关； 这些包括芬太尼、羟考酮、氢可酮和曲马多。

过渡到口服药物

从静脉（或硬膜外）镇痛剂到口服药物的成功过渡取决于临床医生提供可口、可接受且最重要的是在治疗疼痛方面同样有效的替代疗法的能力。 通过口服途径提供止痛药有许多优点。 肠内治疗包括侵入性较小的给药途径，使儿童能够更快地恢复正常生活。 此外，口服药物比静脉注射和硬膜外药物更容易且更便宜。某些标准对于成功过渡到口服药物至关重要。 在尝试肠内治疗之前，必须存在正常的胃肠功能。 因此，孩子必须能够喝水和/或吃东西（或有功能正常的胃管）。 饭后恶心或呕吐的孩子根本无法耐受口服镇痛药。 其次，如果不是不可能的话，单独使用口服镇痛剂很难控制剧烈疼痛。 因此，在恢复过程的后期，应保留口服镇痛剂用于治疗轻度至中度疼痛。 评估疼痛程度和现有治疗方式是有助于过渡过程的步骤。 第三，必须有可口和适当的口服制剂。 最后，必须将当前的非肠道阿片类药物剂量转换为大致等镇痛的口服剂量。

即使患者接受多种形式和剂量的肠外阿片类药物，这种转换也相当简单。 作为第一步，将每天服用的阿片类药物的全部剂量转换为静脉注射吗啡当量（实施例 1）。 然后，如果需要，将该吗啡剂量转换为等效镇痛剂量的口服吗啡 (1:2) 或其他口服阿片类药物。 该公式实际上低估了药物的生物等效性，但用于将过渡期间过量用药的风险降至最低。

例子1

一名 5 岁、20 公斤重的男孩是车祸的受害者，导致骨盆骨折。 他已经使用 IV PCA 吗啡 2 周，将出院回家接受进一步的门诊治疗和康复。 他接受吗啡 2 毫克/小时，平均每小时一次 0.5 毫克吗啡。 他不能吞下药片。

第 1 步：2 毫克/小时，持续 24 小时 = 48 毫克吗啡/24 小时
第 2 步：0.5 毫克/丸剂，每天 24 次丸剂 = 12 毫克吗啡
第 3 步：24 小时总吗啡 = 48 毫克 + 12 毫克 = 60 毫克
第 4 步：60 mg IV 吗啡 = 120 mg PO 吗啡（实际上，这表示生物等效性降低了 25%–40%）
第 5 步：每 20 小时口服 4 mg 吗啡和具有解热活性的镇痛剂（例如，对乙酰氨基酚或布洛芬）。
第 6 步：立即或与口服剂量同时停止基础阿片类药物输注 (PCA)； 如果认为疼痛缓解不足，则将口服剂量增加 20%–25%。 如果阿片类药物的需求量很高，PCA 可用于仅在过渡期间提供“救援”推注，或将背景输注/PCA 剂量减少为更易于管理的口服剂量。

局部麻醉剂

在过去的 25 年中，局部麻醉剂和局部麻醉技术在儿科实践中的使用发生了巨大变化。 与医疗实践中使用的大多数药物不同，局部麻醉剂必须通过直接应用物理沉积在其作用部位。 这需要患者合作并使用专门的针头和设备； 正因为如此，长期以来，由于对针头的极度恐惧，儿童被认为是局部麻醉技术的不良候选人。 然而，一旦认识到区域麻醉可以作为一种辅助手段，而不是作为全身麻醉的替代品，它的使用就呈指数级增长。 区域麻醉为麻醉师和疼痛专家提供了许多好处。 它改变了神经内分泌应激反应，提供了深刻的术后疼痛缓解，确保更快的恢复，并可能缩短住院时间。 此外，由于放置在硬膜外、上肢或下肢或腰丛中的导管可以使用数天或数月，局部麻醉剂越来越多地用于术后疼痛缓解，也用于医疗（例如镰状细胞血管闭塞危象），神经性和终末期疼痛缓解。 这些技术的范围从简单的局部麻醉剂浸润到椎管内阻滞（例如，脊髓和硬膜外镇痛）。 随着超声引导的使用，区域麻醉在儿科人群中得到了进一步的普及。 周围神经阻滞还可以在许多常见的儿科手术后显着缓解疼痛，并有可能替代或替代“黄金标准”硬膜外治疗。 在新生儿人群中尤其如此，其中用于开胸手术的椎旁阻滞或用于剖腹手术的腹横肌平面 (TAP) 阻滞可以代替硬膜外麻醉来有效缓解疼痛并避免与神经轴阻滞相关的风险。 为了安全使用，解剖学的工作知识、技术的局限性以及局部麻醉剂在婴儿和儿童体内代谢方式的差异是必要的。 前几章详细讨论了局部麻醉剂的各个方面。

多模式镇痛方案中的其他副官

加巴喷丁

加巴喷丁在慢性疼痛管理中得到了很好的认可。 一些研究表明，围手术期加巴喷丁可减少接受各种手术（包括冠状动脉搭桥术和膝关节置换术）的患者术后急性阿片类药物的消耗。 在一项研究中，加巴喷丁被证明可以减少接受后路脊柱融合的儿科患者围手术期阿片类药物的使用，但不会减少阿片类药物相关的副作用。 剂量从单次围手术期剂量变化到治疗 1-2 周。 在我们的机构中​​，我们将加巴喷丁用于脊柱融合手术和一些术后疼痛缓解被认为具有挑战性的手术。 我们通常每 5 小时以 10-8 mg/kg 的剂量给予加巴喷丁，持续 5 天。 对于有复杂需求的患者，可能需要下调剂量，因为在某些情况下，加巴喷丁会产生明显的镇静或嗜睡。

氯胺酮

氯胺酮是一种众所周知的麻醉剂，可产生解离性麻醉，但也可通过其 NMDA 受体拮抗剂活性以极低剂量提供非常优质的镇痛作用。 然而，医疗保健专业人员仍然对氯胺酮保持警惕，因为它会产生令人不快的幻觉副作用以及它最近对发育中大脑神经细胞凋亡的影响。 这些担忧现在导致 1 岁以下患者避免使用氯胺酮，也降低了氯胺酮作为尾部和硬膜外阻滞添加剂的普及。

然而，在年龄较大的儿童和青少年中，氯胺酮仍被广泛使用，效果良好。 氯胺酮也可以以 1:1 的比例添加到吗啡 PCA 中。 在我们的机构中​​，单次低剂量氯胺酮（0.1-0.25 mg/kg）构成了用于腺体扁桃体切除术和大手术的平衡术中镇痛方案的一部分。 氯胺酮输注也用作二线静脉内镇痛剂，用于复杂和疼痛的情况，以及其他治疗未能产生有效镇痛的急性或慢性疼痛的情况。 所用氯胺酮的输注剂量为 0.05–0.2 mg/kg/h（使用 0.1 mg/kg/mL 的药物浓度，在 250 mL 中最多为 50 mg）。

镁

镁用于各种医疗紧急情况和治疗。 据报道，静脉使用镁可改善术后镇痛。 尽管作用机制尚不完全清楚，但据信镁的镇痛特性是由于调节钙流入细胞和 NMDA 受体拮抗剂活性所致。 然而，证据是模棱两可的，虽然相对安全，但镁并非没有副作用。 最近的一项荟萃​​分析得出结论，围手术期静脉注射镁可减少术后 24 小时内阿片类药物的消耗，并在较小程度上减少疼痛评分，且未报告任何严重的不良反应。 对于大型手术，特别是脊柱融合术，以及其他主要的骨科和普通手术，使用镁作为推注或输注（剂量为 30-50 mg/kg）是我们机构的标准做法。

慢性疼痛管理

从急性疼痛到慢性疼痛的转变

急性疼痛已演变为一种重要的防御机制，它会提醒动物注意受伤和身体伤害，以停止暴露于伤害中，例如通过疼痛反射或发出需要休息以进行愈合的信号。 然而，慢性疼痛没有保护作用。 慢性疼痛被认为是超出预期愈合期的疼痛。 成人文献中越来越多的研究表明术后慢性疼痛的发展，这会对个人的身心健康以及更广泛的社会产生重大的负面影响，无论是在经济方面和医疗资源负担。 慢性术后疼痛的发生率因手术类型而异，在最常见的外科手术（包括疝修补术、髋关节置换术和胆囊切除术）中估计为 5% 至 50%，而截肢则高达 85%。 尽管关于儿童术后慢性疼痛发展的文献很少，但研究开始表明它确实会发生，尽管其发病率可能低于成年人群。

Fortier 研究了 113 名 2 至 17 岁接受过普通泌尿外科或骨科手术的儿童，发现 13.3% 的儿童报告了手术导致的慢性疼痛。 与慢性疼痛发展最相关的手术是骨科手术。 超过四分之一的人报告说睡眠模式和课外活动受到干扰，六分之一的人报告说学校活动受到干扰。 据报道，腹股沟手术后成人慢性疼痛的发生率为 1%–6%； 然而，在儿童中，研究表明发病率可能较低。 与持续性疼痛高发生率相关的一种特殊的青少年手术是脊柱侧弯，据报道估计为 5%。 Wong 的一项研究表明，术后疼痛更严重的人更容易出现持续性疼痛。 只有 35% 的术后轻度疼痛患者出现持续性疼痛，而术后重度疼痛患者的这一比例为 50%。 研究表明，持续性疼痛可能是术后长达 39 个月的并发症； 然而，儿童时期的开胸手术与持续到成年期长达 74 年的疼痛有关。 当手术发生在年轻时，这种风险似乎较小，并且随着手术年龄的增加而增加。 尽管从急性疼痛转变为慢性疼痛的机制很复杂，但成人文献中确定的一些风险因素（在没有针对儿童的许多研究的情况下）也可能与儿科人群有关。 这些包括术前疼痛的存在、术后急性疼痛的严重程度以及开腹手术与腹腔镜手术的比较。 因此，良好的术后多模式疼痛管理在努力预防儿童持续性疼痛的后续发展中发挥着重要作用。

慢性急性疼痛的管理

术前慢性疼痛患者的手术管理可能存在问题，术前疼痛的存在会增加术后疼痛感。 良好的术前准备和计划很重要，包括对儿童和父母/监护人的教育，并让他们参与决策。 心理干预，例如认知行为疗法和去灾化可能是有益的准备。 经历术前疼痛的患者可能正在服用辅助镇痛药物，其中一些不应突然停止，例如抗惊厥药（例如加巴喷丁）。 其他药物可能与常用的镇痛药物有显着的相互作用； 例如，阿米替林和曲马多的组合导致了血清素综合征。 有少数儿科患者因长期使用阿片类药物而就诊，并非所有这些患者都会得到姑息治疗。 阿片类药物的长期给药可能发生在重症监护病房的儿童、需要频繁和重复手术（例如，烧伤）、疾病频繁恶化（例如，镰状细胞）、非法使用阿片类药物的青少年以及少数人群中。患有医学上无法解释的疼痛的儿童。 由于缺乏儿童证据，对此类患者的管理建议主要是从成人文献中推断出来的（表5).

概要

在过去的 25 年中，儿科疼痛管理的研究和兴趣呈爆炸式增长。 在这篇简短的回顾中，我们试图以全面的方式整合当前实践中最常用的一些代理和技术。

参考文献：

• Schechter NL，Berde CB，Yaster M：婴儿、儿童和青少年的疼痛，第 2 版。 费城：Lippincott Williams & Wilkins； 2003 年。
• Yaster M、Krane EJ、Kaplan RF 等：儿科疼痛管理和镇静手册。 密歇根州马里兰高地：莫斯比； 1997 年。
• Merskey H、Albe-Fessard DG、Bonica JJ：疼痛术语：包含定义和用法说明的列表。 由 IASP 分类委员会推荐。 疼痛 1979；6：249–252。
• Anand KJ，Hickey PR：疼痛及其对人类新生儿和胎儿的影响。 N Engl J Med 1987；317:1321–1329。
• Stevens B、Gibbins S、Franck LS：新生儿重症监护病房疼痛的治疗。 Pediatr Clin North Am 2000；47:633–650。
• Fitzgerald M：胎儿和新生儿疼痛的神经生物学。 在：Wall PD，Melzack R（编辑）：疼痛教科书，第 3 版。 伦敦：丘吉尔利文斯通； 1994：153-164。
• Lee SJ、Ralston HJ、Drey EA 等：胎儿疼痛：对证据的系统性多学科审查。 美国医学会 2005；294:947–954。
• Taddio A、Katz J、Ilersich AL、Koren G：新生儿包皮环切术对后续常规疫苗接种过程中疼痛反应的影响。 柳叶刀 1997；349:599-603。
• Taddio A，Katz J：新生儿早期疼痛体验对婴儿期和儿童期疼痛反应的影响。 儿科药物 2005；7：245–257。
• Forward SP、Brown TL、McGrath PJ：母亲对治疗儿童疼痛的态度和行为。 疼痛 1996；67:469–474。
• Finley GA、McGrath PJ、Forward SP 等：父母对“小”手术后儿童疼痛的管理。 疼痛 1996；64：83-87。
• Varni JW，Thompson KL，Hanson V：Varni/Thompson 小儿疼痛问卷。 I. 幼年类风湿性关节炎中的慢性肌肉骨骼疼痛。 疼痛 1987；28:27-38。
• Thompson KL，Varni JW：儿童疼痛评估的发展认知-生物行为方法。 疼痛 1986；25:283–296。
• Beyer JE，Wells N：儿童疼痛评估。 Pediatr Clin North Am 1989；36:837–854。
• Beyer JE、Denyes MJ、Villarruel AM：Oucher 的创建、验证和持续发展：儿童疼痛强度的测量。 儿科护士杂志 1992；7:335–346。
• Wong DL, Baker CM：儿童疼痛：评估量表比较。 儿科护士 1988；14：9-17。
• Franck LS、Greenberg CS、Stevens B：婴儿和儿童的疼痛评估。 Pediatr Clin North Am 2000；47:487–512。
• Anthony KK, Schanberg LE：儿童和青少年风湿性疾病的小儿疼痛综合征和疼痛管理。 Pediatr Clin North Am 2005；52：611–639，vii。
• Krecher SW，Bildner J. CRIES：新生儿术后疼痛测量评分。 有效性和可靠性的初步测试。 儿科麻醉 1995；5：53-65。
• Cunliffe M, Roberts SA：儿童疼痛管理。 Curr Anaesth Crit Care 2004；15：272–283。
• Hunt A、Goldman A、Seers K 等人：儿科疼痛特征的临床验证。 Dev Med Child Neurol 2004；46(1):9-18。
• Rusy LM, Weisman SJ：急性儿科疼痛管理的补充疗法。 Pediatr Clin North Am 2000；47:589–599。
• Berde CB，Sethna NF：用于治疗儿童疼痛的镇痛药。 N Engl J Med 2002；347:1094–1103。
• Yaster M：非甾体抗炎药。 在：Yaster M、Krane EJ、Kaplan RF（编辑）：儿科疼痛管理和镇静手册。 密歇根州马里兰高地：莫斯比； 1997：19-28。
• Tobias JD：弱镇痛药和非甾体抗炎药治疗儿童急性疼痛。 Pediatr Clin North Am 2000；47:527–543。
• Maunuksela EL、Kokki H、Bullingham RE：静脉注射酮咯酸与吗啡治疗儿童术后疼痛的比较。 Clin Pharmacol Ther 1992；52:436–443。
• Birmingham PK、Tobin MJ、Henthorn TK 等人：儿童直肠对乙酰氨基酚的 1997 小时药代动力学：一种带有新建议的旧药。 麻醉学 87；244:252–XNUMX。
• Rusy LM、Houck CS、Sullivan LJ 等：酮咯酸氨丁三醇与对乙酰氨基酚在小儿扁桃体切除术中的双盲评估：镇痛和出血。 Anesth Analg 1995；80:226–229。
• Vane JR，Botting RM：非甾体抗炎药的作用机制。 美国医学杂志 1998；104:2S-8S； 讨论 21S-2。
• Vane JR，Botting RM：阿司匹林类药物的作用机制。 精明关节炎大黄 1997；26：2-10。
• Jouzeau JY、Terlain B、Abid A 等人：环加氧酶同工酶。 最近的发现如何影响对非甾体类抗炎药的思考。 毒品 1997；53:563–582。
• Cashman JN：非甾体抗炎药在镇痛中的作用机制。 药物 1996；52（增刊 5）：13-23。
• Vane JR，Bakhle YS，Botting RM：环氧合酶 1 和 2。Annu Rev Pharmacol Toxicol 1998；38：97–120。
• Johnsen SP、Larsson H、Tarone RE 等：罗非昔布、塞来昔布和其他非甾体抗炎药使用者因心肌梗塞住院的风险：一项基于人群的病例对照研究。 Arch Intern Med 2005；165:978–984。
• Levesque LE、Brophy JM、Zhang B：环氧合酶 2 抑制剂导致心肌梗塞的风险：老年人群研究。 Ann Intern Med 2005；142:481–489。
• Dahners LE，Mullis BH：非甾体抗炎药对骨形成和软组织愈合的影响。 J Am Acad Orthop Surg 2004；12：139–143。
• Simon AM、Manigrasso MB、O'Connor JP：环加氧酶 2 功能对于骨折愈合至关重要。 J Bone Miner Res 2002；17:963–976。
• Einhorn TA：Cox-2：2003 年我们在哪里？ 环氧合酶2在骨修复中的作用。 关节炎研究 2003；5：5-7。
• Radnay PA、Duncalf D、Novakovic M、Lesser ML：芬太尼、吗啡、哌替啶、布托啡诺和纳洛酮后胆总管压力的变化。 Anesth Analg 1984；63:441–444。
• Krane EJ，Yaster M：过渡到侵入性较小的治疗。 在：Yaster M、Krane EJ、Kaplan RF 等（编辑）：儿科疼痛管理和镇静手册。 密歇根州马里兰高地：莫斯比； 1997：147-162。
• Ciszkowski C，Madadi P. 可待因，超快代谢基因型和术后死亡。 N Engl J Med 2009；361(8):827–828。
• Kelly LE、Rieder M、van den Anker J 等。 北美儿童扁桃体切除术后可待因死亡率更高。 儿科 2012；129(5)：e1343–1347。 doi: 10.1542/peds.2011-2538。
• Ingelman-Sundberg M、Oscarson M、McLellan RA。 多态人细胞色素 P450 酶：个体化药物治疗的机会。 趋势药理学 1999；20(8):342–349。
• 美国食品和药物管理局 (FDA)。 药物安全通讯：儿童可待因使用的安全审查更新； 扁桃体切除术和/或腺样体切除术后使用新的黑框警告和禁忌症。 http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM339116.pdf。 20 年 2013 月 26 日发布。2013 年 XNUMX 月 XNUMX 日访问。
• 欧洲药品管理局 (EMA)。 PRAC 建议在用于缓解儿童疼痛时限制可待因的使用。 http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2013/06/WC500144444.pdf。 14 年 2013 月 18 日发布。2013 年 XNUMX 月 XNUMX 日访问。
• Tremlett M、Anderson BJ、Wolf A. 正反辩论：可待因是一种在儿科实践中仍然有用的药物吗？ 儿科麻醉 2010；20(2):183–194。
• Heubi JE, Barbacci MB, Zimmerman HJ：对乙酰氨基酚的治疗事故：儿童多次给药后的肝毒性。 儿科杂志 1998；132：22-27。
• Viitanen H, Annila P：曲马多 2 mg kg-1 对小儿日间腺样体切除术的镇痛效果。 Br J Anaesth 2001；86(4):572–575。
• Berde CB、Lehn BM、Yee JD、Sethna NF、Russo D：儿童和青少年患者自控镇痛：与肌肉注射吗啡进行术后镇痛的随机前瞻性比较。 儿科杂志 1991；118:460–466。
• Yaster M、Billett C、Monitto C：静脉内患者自控镇痛。 在：Yaster M、Krane EJ、Kaplan RF 等（编辑）：儿科疼痛管理和镇静手册。 密歇根州马里兰高地：莫斯比； 1997：89-112。
• Monitto CL、Greenberg RS、Kost-Byerly S 等：父母/护士自控镇痛对 2000 岁以下患者的安全性和有效性。 Anesth Analg 91；573:579–XNUMX。
• Galinkin JL、Fazi LM、Cuy RM 等：在氟烷和七氟醚麻醉期间，在接受鼓膜切开术和置管的儿童中使用鼻内芬太尼。 麻醉学 2000；93:137–383。
• Schechter NL、Weisman SJ、Rosenblum M 等：口服经粘膜柠檬酸芬太尼在儿童疼痛手术中的应用。 儿科 1995；95:335–339。
• Goldstein-Dresner MC、Davis PJ、Kretchman E 等：口服经粘膜柠檬酸芬太尼与口服哌替啶、地西泮和阿托品作为先天性心脏病儿童麻醉前药物的双盲比较。 麻醉学 1991；74：28-33。
• Streisand JB、Stanley TH、Hague B 等：儿童口服经粘膜柠檬酸芬太尼前驱用药。 Anesth Analg 1989；69：28-34。
• Stanley TH、Hague B、Mock DL 等：人类志愿者的口服经粘膜柠檬酸芬太尼（棒棒糖）术前用药。 Anesth Analg 1989；69:21-27。
• Ashburn MA、Lind GH、Gillie MH 等：口服经粘膜柠檬酸芬太尼 (OTFC) 用于治疗术后疼痛。 Anesth Analg 1993；76:377–381。
• Streisand JB、Varvel JR、Stanski DR 等人：口服经粘膜柠檬酸芬太尼的吸收和生物利用度。 麻醉学 1991；75:223–229。
• Dsida RM、Wheeler M、Birmingham PK 等：口服经粘膜柠檬酸芬太尼对小儿扁桃体切除术患者的术前用药。 Anesth Analg 1998；86：66-70。
• Portenoy RK、Payne R、Coluzzi P 等人：口服经粘膜柠檬酸芬太尼 (OTFC) 治疗癌症患者的突破性疼痛：受控剂量滴定研究。 疼痛 1999；79：303–312。
• Epstein RH、Mendel HG、Witkowski TA 等：口服经粘膜柠檬酸芬太尼用于幼儿术前镇静的安全性和有效性。 Anesth Analg 1996；83:1200–1205。
• Grond S、Radbruch L、Lehmann KA：透皮阿片类药物的临床药代动力学：关注透皮芬太尼。 临床药物动力学 2000；38：59–89。
• Chelly JE、Grass J、Houseman TW 等：芬太尼患者自控透皮系统用于急性术后镇痛的安全性和有效性：一项多中心、安慰剂对照试验（表）。 Anesth Analg 2004；98:427–433。
• Yaster M、Kost-Byerly S、Maxwell LG：阿片类药物激动剂和拮抗剂。 在：Schechter NL、Berde CB、Yaster M（编辑：婴儿、儿童和青少年的疼痛，第 2 版。费城：Lippincott Williams & Wilkins；2003：181–224。
• Watcha MF，White PF：术后恶心和呕吐。 其病因、治疗和预防。 麻醉学 1992；77:162–184。
• Gan TJ、Ginsberg B、Glass PS 等人：在患者施用的硫酸吗啡中低剂量输注纳洛酮的阿片类药物节约效应。 麻醉学 1997；87:1075–1081。
• Maxwell LG、Kaufmann SC、Bitzer S 等人：小剂量纳洛酮输注对接受静脉自控镇痛治疗的儿童和青少年阿片类药物引起的副作用和镇痛的影响：一项双盲、前瞻性、随机、对照研究。 Anesth Analg 2005；100:953–958。
• Dalens B：儿童区域麻醉。 Anesth Analg 1989；68:654–672。
• Giaufre E、Dalens B、Gombert A：儿童局部麻醉的流行病学和发病率：儿科麻醉医师法语协会的为期一年的前瞻性调查。 Anesth Analg 1996；83:904–912。
• Yaster M，Maxwell LG：小儿局部麻醉。 麻醉学 1989；70:324–338。
• Ross AK、Eck JB、Tobias JD：小儿局部麻醉：超出尾部。 Anesth Analg 2000；91：16-26。
• Golianu B、Krane EJ、Galloway KS、Yaster M：儿科急性疼痛管理。 Pediatr Clin North Am 2000；47:559–587。
• Dauri M、Faria S、Gatti A 等：加巴喷丁和普瑞巴林用于急性术后疼痛管理。 对近期临床证据的系统叙述回顾。 Curr 药物目标 2009；10:716–733。
• Ucak A、Onan B、Sen H、Selcuk I、Turan A、Yilmaz AT：加巴喷丁对冠状动脉搭桥手术后急性和慢性术后疼痛的影响。 心胸血管麻醉杂志 2011；25:824–829。
• Clarke H、Pereira S、Kennedy D 等人：加巴喷丁可减少吗啡的消耗并改善全膝关节置换术后的功能恢复。 疼痛资源管理 2009；14:217–222。
• Rusy LM、Hainswork KR、Nelson TJ 等。 加巴喷丁在儿科脊柱融合患者中的应用：一项随机、双盲、对照试验。 Anesth Analg 2010；110:1393–1398。
• Green SM，Cote CJ：氯胺酮和神经毒性：临床观点和对急诊医学的影响。 Ann Emerg Med 2009；54:181–190。
• Bambrink AM、Evers AS、Avidan MS 等：氯胺酮诱导胎儿和新生儿恒河猴大脑的神经细胞凋亡。 麻醉学 2012；116：372–384。
• Iseri LT，法国 JH。 镁：大自然的生理性钙阻滞剂。 Am Heart J 1984；108:188–193。
• 伍尔夫 CJ，汤普森 SW。 中枢敏化的诱导和维持依赖于 N-甲基-D-天冬氨酸受体激活：对治疗损伤后疼痛超敏状态的意义。 疼痛 1991；44：293–299。
• Albrecht E、Kirkham KR、Liu SS、Brull R：围手术期静脉注射硫酸镁和术后疼痛：荟萃分析。 麻醉 2013；68:79–90。
• Turk, DC, Okifuji A. 疼痛、术语和分类法。 在：Loeser D、Butler SH、Chapman JJ 等人。 Bonica 的疼痛管理，第 3 版。 费城：Lippincott Williams & Wilkins； 2001：18-25。
• Fortier MA, Chou J, Muarer EL, Kain ZN。 儿童急性至慢性术后疼痛：初步发现。 J Ped Surg 2011；46:1700–1705。
• Wong GTC、Yuen VMY、Chow BFM、Irwin MG。 脊柱侧弯手术后患者持续疼痛。 欧洲脊柱杂志 2007；18:1551–1556。