老年人围手术期局部麻醉 - NYSORA

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老年人围手术期局部麻醉

詹妮弗·E·多明格斯和托马斯·M·哈拉辛斯基

老年人的介绍与定义

医疗保健提供者越来越关注为所有患者提供有效的围手术期疼痛管理,尤其是老年人,因为近年来该患者群体的规模稳步增加。 麻醉和手术技术的进步、对疼痛病理生理学的认识提高、新的阿片类和非阿片类镇痛药的开发、减少或消除对传统阿片类镇痛药依赖的区域技术的结合以及新的给药方法都导致让更多的老年患者接受大手术。 老年人慢性疾病患病率的增加也可能导致更高程度的急性和慢性疼痛(包括慢性加急性疼痛)。 例如,必须适当处理关节炎的急性加重、脊柱骨质疏松性骨折、癌症疼痛和急性疾病(例如缺血性心脏病、带状疱疹、外周血管疾病)引起的疼痛,以最大限度地进行多模式围手术期疼痛管理。 此外,老年人正在采取更积极的生活方式,这可能使他们容易遭受需要手术的创伤和骨科损伤。

老年人一词包括时间因素和生理因素。 实足年龄是个体实际生活的年数,而生理年龄是指在病理生理参数中定义的器官系统内的功能能力或储备。 按时间顺序可分为两个不同的组:“年轻人”(65 至 80 岁)和“老年人”(80 岁以上)。 生理储备描述了器官系统补偿急性压力和创伤性紊乱的功能能力。 如果存在合并症,如糖尿病、关节炎、肾功能不全、缺血性心脏病和慢性阻塞性肺病 (COPD),都会降低患者的生理储备,使其难以从创伤或手术损伤中恢复。

还有许多其他因素可能会影响为老年患者提供最佳和有效急性疼痛管理的能力。 以增加的频率折磨该患者群体的共病的结果是用于治疗此类疾病的药物,以及随后增加的药物与药物和疾病与药物相互作用的风险。 必须将更好地理解与年龄相关的生理学、药效学和药代动力学变化纳入任何针对老年人的急性疼痛药物护理计划。 老年人对疼痛的反应改变以及某些认知功能障碍患者的疼痛评估困难是必须考虑的潜在问题。

提出了几种理论来描述衰老的多维方面和后果,这些理论强调了在为老年患者制定最佳局部麻醉剂和镇痛剂选择时遇到的复杂性和困难。 因此,本章的重点是概述衰老对手术麻醉和急性疼痛管理的生理学和药理学影响,以及椎管内阻滞和周围神经/神经丛阻滞对老年患者的潜在风险和益处。

与衰老相关的生理变化以及对区域麻醉/镇痛的考虑

衰老的特点是几乎每个器官系统的稳态储备逐渐减少。 器官功能下降,通常称为体内狭窄,可能是渐进的或渐进的,并在生命的第三个十年变得明显。 每个器官系统的受损功能通常独立于其他器官系统的变化发生,并且可能受到许多因素的影响,包括饮食、环境、习惯和遗传倾向。 在老年患者中使用区域技术进行最佳麻醉管理取决于对解剖学、生理学和对药物反应的正常年龄相关变化的了解和理解。 区分中枢神经系统 (CNS)、心血管、肺和肝肾系统的正常生理变化与疾病相关的病理生理变化也很重要。

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  • 老年人对各种有害刺激的痛阈会发生改变。
  • 老年患者的疼痛耐受性降低。
  • 患者自控镇痛 (PCA) 和硬膜外镇痛对老年患者比大多数其他常规(PO 和 IM)阿片类镇痛方案更有效。
  • 与衰老相关的生理变化在个体之间存在显着差异。 止痛药物的给药保证了镇痛所需药物剂量(维持和/或推注)的减少,以避免血浆药物积累和活性代谢物积累增加的风险。

神经系统功能

衰老导致大脑、脊髓和周围神经系统 (PNS) 的解剖和生化变化,从而导致功能质量和数量上的改变。表1)。 此外,高龄可能与脑容量减少、神经元损失的表现以及脑白质神经纤维的减少有关。 具体而言,胆碱能神经元和多巴胺能神经元的数量减少,神经元纤维发生形态学变化,导致突触接触和神经受体减少。

表1。 与衰老相关的生理中枢神经系统变化和对药代动力学变量的影响。

生理过程变化的幅度可变动力学/动态后果一般给药策略
脑血流量、新陈代谢和容量↓20%
↓20%
↓ 分配到 CNS
↓ 中枢神经系统表观体积
对药物剂量的净影响很小
主动血脑屏障转运(流出)药物特异性↓↑ 中枢神经系统表观体积↓ 药物滴定期间的推注剂量
↓ 维持剂量
痛阈敏感度变化不大↑ 中枢神经系统的表观敏感性滴定需求不变
浓度反应(阿片类药物)↑ 50% 用于某些阿片类药物↑ 对阿片类药物的反应↓ 滴定期间的推注剂量
↓ 维持剂量

乙酰胆碱、多巴胺和其他神经递质的水平也会下降,并且可能存在神经元外淀粉样蛋白的积累,这是神经认知功能障碍的基础。 与第二信使(例如甘油二酯)的变化相关的脑磷脂化学变化在老年人中也很明显。 总体而言,与年轻人相比,老年人的脑电活动和代谢活动均有所下降,这可能是伴随衰老而来的大量解剖、结构和生化变化的结果。 CNS和PNS中神经纤维髓鞘的退行性变化也可能导致神经传导速度的变化并破坏神经元回路的正常时间。 会发生影响神经系统功能的其他解剖学变化,包括脊髓体积减少和骨性椎管退化。

与衰老相关的 PNS 的躯体神经系统变化包括 (1) 周围神经退化; (2) 负责髓鞘蛋白成分的基因功能障碍; (3)有髓神经纤维传导速度降低; (4) 足部运动和感觉辨别变化; (5) 感觉变化(例如,疼痛、触觉)。 PNS 的自主神经系统 (ANS) 也经历与年龄相关的变化,这些变化通过副交感神经和交感神经分裂支配身体的大部分非自愿生理功能。 ANS 老化的特点是 (1) 对压力的适应能力有限; (2) 副交感神经系统的基础活动和交感神经系统的整体净激活降低; (3) 压力反射敏感性降低; (4) 体内平衡功能减慢和减弱。 在选择具有拟交感神经特性的麻醉剂时,还应考虑老年患者交感神经张力的增加,因为某些心血管疾病患者可能无法耐受此类麻醉剂。

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  • 衰老与自主神经系统内的平衡向以交感神经张力为主的转变有关。

衰老会影响周围神经,导致有髓神经纤维数量的恶化和减少。 大的有髓纤维特别受老化的影响,导致萎缩以及髓磷脂的退行性变化。 编码髓鞘主要蛋白质成分(如蛋白脂质蛋白和髓鞘碱性蛋白)的关键基因的表达水平可能会影响这一过程。 髓鞘完整性的维持涉及与髓鞘蛋白产生特异性相关的基因的持续表达。 髓鞘恢复为脱髓鞘轴突在成人神经系统中自发发生,但衰老对这一过程有不利影响。 自发的髓鞘再生努力和蛋白脂质和髓鞘碱性蛋白的再现速度减慢。 在中枢神经系统中,少突胶质细胞祖细胞的募集和分化也因与年龄相关的髓鞘再生下降而受损。

PNS 和 CNS 的变化可能会影响手术和麻醉后恢复阶段的功能结果,应在围手术期评估中予以考虑。 衰老引起的神经功能障碍会产生药效学改变,导致对麻醉药物的敏感性增加,这些症状和体征包括反射改变、步态和活动能力下降、睡眠模式改变、记忆力和智力受损以及感官减退。 围手术期谵妄是老年患者急性认知障碍的一种常见形式,可增加术后发病率、出现困难的疼痛管理情况、损害术后康复并延长住院时间。 高达 80% 的老年术后患者会出现谵妄,这取决于手术的类型和范围、患者的围手术期麻醉和镇痛需求以及所给予的疼痛治疗的类型。 在急诊、创伤和大手术中更常见。 与谵妄发展相关的风险因素很多,包括年龄增加、患者教育水平、先前存在的疼痛以及术前药物(如阿片类药物、氯胺酮和苯二氮卓类药物)的使用。 在谵妄的负面影响之后,一些患者可能会继续经历术后认知功能障碍 (POCD)。 一项系统评价证实 POCD 非常常见,老年患者在非心脏大手术后发生 POCD 的风险高于年轻患者。

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  • 年龄增长、患者教育水平和先前存在脑血管疾病的证据是围手术期谵妄的有力预测因素。

心血管功能

心血管系统存在多种与衰老相关的形态和功能变化,包括左心室顺应性降低、左心室壁全身肥大、心脏纤维化改变和心肌顺应性降低。 这些变化会导致每搏输出量增加以及舒张压和收缩压升高(表2)。 许多老年患者出现心脏病,包括中度至重度冠状动脉疾病、瓣膜性心脏病和增加术后发病率和死亡风险的传导缺陷。 在没有合并疾病的情况下,衰老对心输出量的影响可能对休息的个体影响很小,但在压力和努力依赖的压力下,功能变化会变得明显。 麻醉剂和麻醉技术也可能以不利的方式与患者先前存在的心血管疾病相互作用。 例如,心输出量固定(如主动脉瓣狭窄)的患者可能无法很好地耐受与椎管内麻醉相关的全身血管阻力降低。 然而,区域麻醉环境中的急性/极端血流动力学变异性可以通过使用硬膜外或脊髓导管仔细滴定椎管内麻醉以及熟练使用血管加压药来克服。

年龄相关对心血管系统的影响可能对老年手术患者的治疗和术后疼痛管理具有重要的临床意义,特别是对于那些接受区域麻醉/镇痛的患者。 最近的几项研究证明了区域技术对心脏病发病率、重症监护病房 (ICU) 入院和短期生存的益处。 尽管很少有数据表明麻醉技术对死亡率或主要并发症的影响存在循证和统计学上的显着差异,但当考虑所进行的手术类型时,局部镇痛可以对疼痛管理产生积极影响并带来更好的结果。 区域麻醉/镇痛可能对围手术期心脏功能产生积极影响。 例如,缺血性心脏病和高血压在老年人中比年轻患者更常见,并且此类患者的冠状动脉血流可能因手术的交感神经刺激、围手术期压力、疼痛和麻醉而受损。 在 Park 等人的一项研究中,研究人员调查了硬膜外麻醉/镇痛联合全身麻醉在腹主动脉瘤修复中的应用。 他们表明,术后气管插管时间、机械通气时间和 ICU 总停留时间都减少了。 此外,术后镇痛质量提高,主要并发症和死亡发生率降低。

研究还表明,放置胸腔硬膜外镇痛剂可以改善左心室功能并增加心肌供氧量。 此外,接受高胸硬膜外注射布比卡因治疗的缺血性心脏病患者在交感神经刺激下表现出改善的心肌血流。 然而,在接受冠状动脉搭桥手术的老年患者中使用硬膜外进行椎管内麻醉并不能改善围手术期结局。 因此,为了使医生能够制定可能对老年手术患者的心血管结局产生积极影响的初步指南和麻醉方案,调查区域技术的研究应与计划的手术相匹配,并根据合并症和围手术期患者管理需求(即程序- 和患者特异性麻醉/镇痛)。 除了越来越多的证据表明区域麻醉(有或没有持续局部麻醉剂输注)对围手术期心脏发病率和死亡率的影响外,如果降低与压力和疼痛相关的儿茶酚胺水平,有效管理术后疼痛可以减轻心肌功能障碍。 与全身性阿片类药物相比,区域麻醉还可以提供更好的镇痛效果。 老年人周围神经阻滞和椎管内麻醉可以提供超前镇痛,减少副作用或消除对全身麻醉的需要(或在某些手术环境中完全避免),减少与手术相关的交感神经刺激和应激反应,并直接抑制转导,从手术创伤部位传递和传导伤害感受。

与多模式镇痛疗法相辅相成的区域性技术已被证明对急性疼痛有益,并可能降低心脏发病率和死亡率。 另一个需要考虑的因素是术后镇痛药需要的持续时间,因为手术疼痛、手术压力和对心血管系统的影响通常要到手术后几天才会消退。 因此,使用有效的局部技术(例如,连续导管)可以通过减少术后疼痛及其相关的交感神经和神经内分泌应激反应来提供持续的益处。 然而,合并心血管疾病的患者可能会接受抗凝剂或抗血小板药物治疗,或两者兼而有之,在使用某些区域性外周或椎管内技术之前,应仔细注意这一问题。

表2。 与衰老相关的生理心血管变化和对药代动力学变量的影响。

生理过程大小可变动力学/动态后果一般给药策略
心输出量↓ 0–20%↓ 中央隔间容积
↑ 推注后药物峰值浓度
使用较小的初始推注剂量
使用较慢的注射速度
*清除率和口服生物利用度变化的潜力
*改变脑效应的潜力
脂肪↑ 10–50%,然后 ↓药物特异性变化见于分布量药物特异性(基于总体重和/或瘦体重的剂量)
肌肉质量和血流量↓20%
血浆体积变化不大
全身水分↓10%↓ 分布容积(水溶性药物)
血浆白蛋白↓20%↑ 药物游离部分清除率和口服生物利用度变化的潜力
改变脑效应的潜力
Alpha-1 糖蛋白↑ 30–50%高提取药物的可变肝脏清除率
↑ 低提取药物的肝脏清除率
↑ 药物的脑摄取
药物结合药物特异性

肺功能

老年人围手术期的呼吸功能受损和并发症通常可以通过肺系统内的功能和结构变化来解释。 这种改变通常与衰老以及对低氧血症和高碳酸血症的生理变化以及对麻醉剂和阿片类药物的呼吸抑制作用的敏感性增加有关。 随着年龄的增长,肺实质的弹性回缩力下降,其功能类似于肺气肿,由于肺泡表面积减少和小气道塌陷,肺泡气体交换效率降低。 此外,胸壁顺应性降低,这可能导致老年患者的呼吸做功增加和术后呼吸衰竭的风险增加。 在所有患者中,由于采取仰卧位、在全身麻醉的影响下以及经历手术,都会降低功能残气量 (FRC)。 这些对 FRC 的负面影响可能会在手术后持续 7 到 10 天。 FRC 和收盘量随着年龄的增长而逐渐增加,到 45 岁时,收盘量超过仰卧位的 FRC。 由于术后疼痛管理不充分(即夹板)以及全身性阿片类镇痛剂的施用,肺活量可能会降低 25% 至 50%,这些镇痛剂也会导致潮气量和呼吸频率的改变,并可能损害分泌物的清除(通过改变咳嗽机制)。 老年人对缺氧和高碳酸血症的反应也降低,COPD 和阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 的发生率也更高。 所有上述因素使得术后疼痛控制的阿片类药物保留方法成为可取的。 然而,虽然局部技术可能有利于提供卓越的术后疼痛控制和阿片类药物保留效果,但应谨慎选择这些方式,因为患有潜在肺部疾病的患者可能难以耐受可能与上(肌间沟和锁骨上)相关的膈神经功能障碍臂丛神经阻滞入路。 因此,无论选择何种镇痛方法,都应经常评估患者是否存在任何不良副作用、呼吸功能障碍和在整个围手术期充分控制疼痛的证据。

如果可以通过区域方式实现手术麻醉,则可以避免气道操作,并且可以保留肺功能、呼吸频率、潮气量、呼吸动力(努力)和呼气末二氧化碳浓度的呼吸参数。 考虑到老年人对阿片类药物和苯二氮卓类药物的敏感性可能增加,以及对低氧血症和高碳酸血症的反应降低以及 OSA 发病率增加,应考虑在这些区域性阻滞过程中仔细注意用作辅助的镇静剂类型在这个人群中。 在脊髓和腰椎硬膜外麻醉期间观察到与基线相比 FRC 未发生变化。 然而,肋间阻滞和颈椎、胸椎旁和高胸硬膜外阻滞可能与继发于肋间肌松弛的肺容量减少有关。 因此,麻醉的选择可能会影响肺功能障碍的程度。 比较接受下肢骨科和腹部大手术的老年患者的区域麻醉/镇痛与全身麻醉/镇痛的研究表明,(1) 与全身阿片类药物相比,老年患者在硬膜外和区域麻醉(仅使用局部麻醉)下发生的缺氧事件较少; (2) 与硬膜外麻醉和区域麻醉相比,老年患者的全身麻醉导致 PaO2 水平较低(术后第 1 天); (3) 与全身麻醉与术后静脉吗啡镇痛相比,全身麻醉与术后硬膜外镇痛相比,呼吸系统并发症发生率较低。 然而,老年人对椎管内阿片类药物的呼吸抑制作用的敏感性增加,因此应谨慎使用。

老年人的药代动力学和药效学变化

衰老会在不同程度上影响药物的药代动力学和药效学(例如镇静/催眠药、阿片类药物、非阿片类镇痛药、局部麻醉剂)、身体的生理功能以及体内器官和组织的组成/特征。 老年患者的生理变化和对药代动力学和药效学的影响,以及老年患者用药方案可能需要的一些改变,列于 表 1、23. 鉴于局部麻醉剂和阿片类镇痛剂的广泛使用和在老年患者围手术期疼痛管理中的重要性,这些表格中的信息解决了许多与局部麻醉剂和阿片类镇痛剂相关的问题。 对与衰老相关的药物的反应改变在个体之间可能是高度可变的并且有些不可预测,并且通常仅归因于衰老,但这种反应可能会因该患者群体中退行性疾病和其他共存疾病的发生率较高而加剧。

多模式药物治疗与老年人

包括老年患者区域技术在内的围手术期护理计划必须考虑镇静/催眠、多模式药物治疗和局部麻醉药物的固有风险。 老年患者疼痛管理的镇痛和镇静药物治疗的安全原则,特定于区域和区域周围神经阻滞,在以下部分进行了讨论和列出 表 1、23. 阻滞期间使用的镇静药物(如咪达唑仑、丙泊酚)应易于给药、短效、安全性高且不良反应有限。 肾上腺素可以延长周围神经阻滞的持续时间,但必须小心,因为肾上腺素可能会导致先前存在神经病变的周围神经出现缺血性神经毒性(例如糖尿病患者)。

有几种与衰老相关的药效学变化。 了解药物如何影响老年患者可能是复杂且不可预测的。 检查阿片类药物疼痛管理的研究有些武断,并且尚未充分研究对临床疼痛缓解以外的效果的替代测量。 Piva 等人进行的一项动物研究发现,老年大鼠下丘脑中的 μ-阿片受体较少,相反,这些动物的丘脑和杏仁核中的 kappa-阿片受体浓度较高。 他们还发现,年轻大鼠和老年大鼠的δ-阿片受体浓度没有显着差异。 斯科特等人。 通过用放射免疫测定法检查血液样本,对老年男性芬太尼和阿芬太尼的药代动力学和药效学进行了研究,发现这些药物的药代动力学不受年龄的影响。 然而,通过脑电图 (EEG) 测量的大脑对这些阿片类药物的敏感性在这些老年受试者中被证明增加了 50%。 这一发现是否可归因于与衰老相关的 CNS 中阿片受体数量或功能的变化,或由于阿片类药物在 CNS 中的渗透增加仍不清楚。没有文献支持改变氯胺酮的必要性老年患者的剂量。 然而,据报道,在老年动物中,N-甲基-D-天冬氨酸 (NMDA) 受体位点的组成和功能发生了变化。 如果可以从这些早期的动物研究中推断,老年患者可能对氯胺酮的作用更敏感,并且可能需要在该患者群体中减少剂量。

表3。 与衰老相关的生理性肝肾变化以及对药代动力学变量的影响。

生理过程大小可变动力学/动态后果一般给药策略
肝脏大小↓ 25–40%↓ 高萃取药物的肝脏清除率低萃取药物的肝脏清除率不明确
↓ 一些低萃取药物的肝脏清除率
对药物 IV 推注剂量的影响最小
↓ 维持剂量口服生物利用度变化的潜力
肝血流量↓ 25–40%
第一阶段(例如,氧化)↓25%
二期变化不大
肾单位质量↓30%↓ 药物清除对阿片类药物影响不大(母体化合物)
↓ 清除一些活性代谢物(如 M6G)
↓ 维持剂量(肾清除药物)
假设并监测极性活性物质 (M6G) 或有毒物质(M3G、去甲哌啶)代谢物的加速积累
肾血流量↓ 每 10 年 10%
80 岁时的等离子流↓50%
肾小球滤过率↓ 30–50%
肌酐清除率↓ 50–70%
这些药物处置变化的净影响可能很小; M6G:吗啡-6-葡萄糖苷酸; M3G:吗啡-3-葡糖苷酸.

肝细胞色素 P450 和肾脏对三环类抗抑郁药 (TCA) 药物及其活性代谢物的清除率分别随着患者年龄的增加而降低,建议老年患者使用较低的初始剂量。 此外,老年患者可能特别容易出现 TCA 的副作用,包括镇静、精神错乱、体位性低血压、口干、便秘、尿潴留和步态障碍(例如,跌倒风险增加)。 与 TCA 一样,用于疼痛管理的抗惊厥药(普瑞巴林、加巴喷丁和托吡酯)的初始剂量应低于年轻患者,并且应谨慎增加剂量。 嗜睡和头晕等不良副作用,尤其是普瑞巴林,可能是这组患者的问题。 随着肾功能随着年龄的增长而下降,加巴喷丁和普瑞巴林的消除可能会减少,并且可能需要较低的剂量。

身体中与年龄相关的变化是导致局部麻醉剂全身吸收、分布和清除的改变的原因,这可能导致老年患者敏感性增加、剂量需求减少以及起效和作用持续时间的变化。 例如,神经细胞数量、神经传导速度和雪旺细胞间距离的减少会增加老年人对局部麻醉剂的敏感性。 年龄的增长也会导致布比卡因和罗哌卡因的清除率降低。 老年患者对继发于传导速度减慢(脊髓和外周神经)和脊髓神经元数量减少的局部麻醉剂的影响更敏感。

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  • 在老年患者中使用非甾体类抗炎药 (NSAID) 和环氧合酶-2 (COX-2) 抑制剂需要谨慎; 对乙酰氨基酚可能是首选的非阿片类镇痛剂。
  • 老年患者阿片类药物需求与年龄相关的减少与伴随衰老的药效学变化有关。

生理学和老年人疼痛的感知及临床意义

几篇评论文章总结了老年外科患者疼痛感知和伤害感受的神经生理学发生的许多与年龄相关的变化。 老年患者的 PNS 和 CNS 的结构、神经化学和功能都有广泛的改变。 这些变化包括阿片样物质和血清素系统的神经化学恶化。 因此,伤害感受过程可能会发生变化,包括疼痛抑制系统的损害,并且手术后的疼痛强度可能大于或小于手术创伤严重程度的预期。 在一项研究中,与外科手术相匹配的老年患者报告术后疼痛减轻,并且在 10 岁后每十年疼痛强度降低 20% 至 60%。

老年人 PNS 和 CNS 中描述的结构和神经化学变化继续影响这些患者的最佳止痛药方案。 对老年神经系统的研究表明,有髓神经纤维,尤其是无髓神经周围神经纤维的密度降低。 此外,在老年人中,神经组织纤维的数量增加,有退化和神经传导速度减慢的迹象。 Gagliese 等人回顾了关于衰老神经生物学的动物和人类实验证据,并报告了以下发现:(1)神经肽物质 P 水平降低; (2) 降低降钙素基因相关肽(一种在背根小神经元亚群中表达的血管扩张神经肽)的浓度; (3) 降低循环系统内的生长抑素水平。 已经注意到感觉神经元退行性变化、脊髓背角髓磷脂的丢失以及神经化学介质(P 物质、生长抑素和降钙素基因相关肽)的减少。 再一次,这些退行性变化对许多老年人的临床意义转化为疼痛表现得不那么严重,同时有证据表明老年患者的疼痛阈值增加。

有时在老年患者中看到的疼痛耐受性降低也可能继发于去甲肾上腺素能和血清素能神经元的减少,这些神经元导致下行抑制机制的损害。 与年龄相关的神经元和树突连接的丧失,以及人脑中神经递质合成、轴突运输和受体结合的变化在大脑皮层中尤为明显,包括参与伤害感受处理的大脑区域。 大脑中阿片受体的密度降低(尽管在脊髓中不明显),循环内源性阿片的浓度也可能降低。 因此,与接受相同类型手术的年轻患者相比,老年患者可能会报告较少的疼痛或非典型疼痛,在恢复过程中较晚时抱怨疼痛,或者通常会产生至少轻度至轻度的手术损伤而不报告疼痛。 -年轻患者的中度疼痛评分。

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  • 老年手术患者对阿片类药物的需求与年龄相关,疼痛耐受性存在显着差异。

对老年人进行的功能性磁共振成像 (fMRI) 研究显示,大脑对急性有害刺激的反应激活程度的相似性多于差异。 然而,大脑中与年龄相关的变化的功能后果仍然是一个争论的话题。 例如,调查实验性疼痛刺激(不会导致组织损伤的短期有害刺激)对疼痛阈值的影响的研究是相互矛盾的,并且似乎取决于所使用的刺激类型。 此外,老年人对热刺激的疼痛阈值往往较高,但机械刺激的结果似乎模棱两可,并且有证据表明,所有年龄段的人对电刺激的反应都没有变化。 然而,在临床环境中(疼痛通常与组织损伤有关),这些观察结果可以解释老年患者在早期疼痛预警功能方面的缺陷。 例如,在患有急性心肌梗塞的老年患者中,胸部不适和疼痛症状的强度越高,与疼痛阈值越低呈负相关。 在识别疼痛刺激和识别刺激能够引起组织损伤之间似乎也存在差距。 因此,老年手术患者对疼痛的感知和报告的差异可能导致疼痛治疗、药物和局部镇痛干预被延迟或被认为是不必要的。

对与年龄相关的疼痛耐受性变化(涉及各种实验性疼痛刺激)的研究回顾表明,老年人忍受或耐受强烈疼痛刺激的能力降低。 这可能对更脆弱的老年患者产生有害影响,并且可能意味着如果不进行有效治疗,剧烈疼痛可能会产生更大的负面影响。 此外,老年人在长时间的有害刺激后疼痛阈值的增加较小,并且有证据表明从痛觉过敏中恢复的时间延长。

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  • 对老年患者的疼痛评估和疼痛管理疗法的评估存在由(1)报告机制的差异引起的问题; (2)认知功能障碍; (3) 终末器官损害/损害(影响药物代谢和排泄); (4) 药物耐受性和滥用的变化; (5) 评估疼痛的固有困难。

老年认知障碍患者的疼痛评估

老年患者更容易出现急性疼痛治疗不足的情况,尤其是认知障碍患者。 尽管认知障碍患者与其他同龄或更年轻的患者一样可能经历疼痛状况,但疼痛投诉的数量以及报告的疼痛强度已被证明与认知障碍的程度成反比(由于记忆力减退,报告能力受损,或因为疼痛减轻)。 然而,对痴呆患者的研究表明,疼痛感知和处理并没有减少,因此假设这些患者在手术中经历的疼痛较少是错误的。 因此,必须仔细考虑评估老年认知障碍个体疼痛的方式。 虽然认知完整的老年患者可以使用一系列单维疼痛量表(视觉模拟量表 [VAS]、语言评定量表 [VRS]、数字评定量表 [NRS] 或面部疼痛量表 [FPS]),但对于轻度至中度患者或严重的认知障碍,VRS 或行为量表(例如,Doloplus-2 或 Algoplus)可能被证明是更好的疼痛评估工具。

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  • 老年患者经常将疼痛描述为不那么强烈,并且经常提供非典型的围手术期疼痛描述。
  • 在老年患者中,临床情况下报告的急性疼痛频率和强度的描述通常可能会减少。
  • 疼痛的单维测量可用于急性疼痛环境中的老年患者; 在临床环境中,VRS 和 NRS 测量在老年人中提供了最佳有效性。
  • 与认知功能完好的患者相比,认知受损的老年患者更容易出现急性疼痛治疗不足的情况。
  • 对于认知障碍患者,获取有关过去疼痛经历的病史可能具有挑战性; 在这些情况下,看护者的观察可能会有所帮助。

老年患者使用外周区域和神经阻滞的注意事项

由于许多次要问题,例如患者年龄、合并症、安全性问题和同时使用的药物,关于老年患者使用特定区域镇痛方式的循证指南有限,这些问题通常将老年人排除在临床试验之外。 然而,在选择可能被证明比其他更传统的疼痛管理方案(例如单峰阿片类药物)更有利的特定手术镇痛方案时,需要考虑许多这些因素以及与高龄相关的其他几个问题镇痛药。 关于区域选择和周围神经阻滞选择的决定应考虑老年患者的健康状况、正在进行的手术以及围手术期疼痛管理医疗保健提供者的专业知识。 因此,为确保老年人区域和周围神经阻滞技术的安全使用和循证研究,应根据患者的手术类型评估需求,并针对针对手术的区域疼痛药物选择地点。

近年来,接受麻醉和手术的老年患者数量呈指数增长,并且在这些患者群体中经常使用椎管内和周围神经阻滞技术。 老年患者可以从围手术期疼痛管理的区域模式中受益。 从关于区域麻醉/镇痛的文献中出现的一项重要临床观察表明,使用区域技术可以最大限度地减少或消除其他全身疼痛管理方案的负面副作用,例如肠和膀胱功能障碍、血流动力学老年患者通常对阿片类药物和其他镇痛辅助剂和镇静剂/催眠药更敏感。许多因素会影响老年患者的手术结果,例如手术的类型、持续时间和侵入性。手术,并存的医疗或精神状态功能障碍,以及麻醉师和外科医生的技能和专业知识。 这些因素和其他因素常常使我们难以确定一种局部镇痛技术是否以及何时明显优于另一种。 因此,在循证研究能够为老年人的区域麻醉/镇痛提供结论性指南之前,重要的是通过实施针对患者和手术的局部麻醉模式来优化老年患者的整体围手术期疼痛管理选择。 .

与衰老相关的解剖学变化可能会使老年人群进行椎管内和局部周围神经麻醉/镇痛在技术上更加困难。 老年人可能患有背侧后凸畸形,由于骨关节炎的改变而倾向于弯曲臀部和膝盖,四肢活动范围减少,与晚期骨质疏松症和类风湿性关节炎相关的问题,以及软骨钙化。 所有这些问题都可能使定位老年患者进行区域块放置更具挑战性。 椎管内技术可能会变得复杂,不仅因为难以定位患者,还因为退行性椎间盘和椎关节变化,以及与衰老相关的椎间和硬膜外空间的变形和压缩。 黄韧带通常随着年龄的增长而变得更加钙化,因此由于难以放置针头和通过这种致密的钙化韧带推进,因此尝试完成硬膜外阻滞或硬膜穿刺可能更具挑战性。 骨赘的存在也可能减小椎间隙的大小,从而限制进入蛛网膜下腔。 对硬膜外或蛛网膜下腔的侧向(旁正中)针入路可以避免由椎体中线韧带钙化和背椎变形引起的问题。 此外,通过接近通常是最大椎间隙的 L5-S1 间隙,可能更容易进入严重骨关节炎和骨化韧带患者的硬膜外或蛛网膜下腔。

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  • 对于椎体解剖结构与年龄相关的改变的患者,正中入路可能有助于将针放置到硬膜外或蛛网膜下腔。

硬膜外麻醉和镇痛

硬膜外麻醉/镇痛可以为许多围手术期环境中的疼痛管理提供有效的方式。 关于使用硬膜外麻醉/镇痛的研究的异质性使得很难得出结论性的证据来优化老年患者的使用。 然而,无论镇痛剂、导管位置(如果使用)、手术类型以及疼痛评估的类型或时间如何,硬膜外镇痛在老年人中的一致疗效已得到充分证明,并且已被证明可提供卓越的疼痛缓解与肠外阿片类药物给药相比。

许多额外的结果研究表明,为接受某些外科手术的老年患者提供区域技术可降低发病率。 例如,在髋部骨折手术后,连续硬膜外输注(局部麻醉剂和阿片类药物)在休息和运动时都能更好地缓解疼痛,但并没有改善康复。 一项荟萃分析回顾了包括各种硬膜外治疗方案和外科手术在内的研究,并检验了硬膜外镇痛与全身麻醉相结合的益处。 作者报告了硬膜外镇痛降低了一系列不良后果,包括心律失常发生率降低、拔管时间更早、对 ICU 的需求和时间减少、应激激素水平降低、皮质醇和葡萄糖浓度降低,以及当在胸硬膜外麻醉中使用局部麻醉剂时,肾功能衰竭的发生率降低。 另一项荟萃分析比较了通过 PCA 与硬膜外镇痛(患者自控硬膜外镇痛 [PCEA] 和持续输注)给药的全身性阿片类药物,并得出结论,硬膜外镇痛在静息和运动时提供了更好的疼痛缓解,并且在整体疼痛管理方面更胜一筹. 此外,硬膜外镇痛发现所有类型手术后恶心、呕吐和镇静的发生率较低。 然而,这项荟萃分析还显示,硬膜外镇痛与瘙痒和运动阻滞的发生率较高有关。 其他研究也支持这一发现,与全身麻醉相比,接受椎管内麻醉的老年患者在休息和运动时的疼痛评分较低,满意度评分较高,精神状态改善,肠功能恢复更快,深静脉血栓形成的风险降低和肺栓塞。

随着患者年龄的增加,硬膜外阿片类药物的需求可以减少。 一些研究表明,与年轻患者相比,老年患者需要较低剂量的阿片类药物才能达到相同程度的疼痛缓解。 然而,很大程度的患者间变异性仍然存在,应谨慎调整剂量,并在所有老年患者中发挥作用。 老年患者对硬膜外阿片类药物的需求减少似乎比仅通过与年龄相关的生理变化所预测的要大,并且还可能具有药效学成分。 对 65 岁以上患者与 20-64 岁患者中芬太尼 PCEA 的比较显示,芬太尼 PCEA 需求、静息疼痛评分或瘙痒发生率没有差异。 然而,65 岁以上的患者在进行腹部手术时所经历的动态疼痛(咳嗽)得到了明显更好的控制。

在连续硬膜外给药后,老年患者肾小球滤过率 (GFR) 降低可导致活性阿片类代谢物(例如 M6G、M3G、氢吗啡酮-3-葡萄糖苷酸、去甲右丙氧芬、去甲哌啶、去甲基曲马多)更快地积聚。 此外,对老年患者呼吸抑制的担忧,尤其是肥胖、OSA 或其他呼吸系统疾病患者,有时会导致椎管内阿片类药物剂量不足。 然而,如果遵循适当的浓度指南并实施适当的监测,呼吸抑制是罕见的。 此外,术后恶心呕吐和瘙痒的发生率似乎随着年龄的增长而减少。 一些额外的证据表明,与吗啡相比,椎管内芬太尼引起的 POCD 更少,而且混淆的可能性也更小。 虽然老年人可能对阿片类药物的作用更敏感,并且需要较低剂量的镇痛药,但适当的术后疼痛控制对于预防谵妄和维持术前认知功能水平也很重要。

年龄是决定注射的局部麻醉剂扩散到椎管内空间以及随后达到的感觉水平和运动阻滞程度的一个因素。 因此,长效局部麻醉剂的全身吸收和处置决定了与年轻患者相比,覆盖相同数量的皮区所需的体积更小。 对所有患者施用相同剂量的硬膜外局麻药表明,实现有效运动阻滞所需的浓度随着患者年龄的增加而降低。 因此,如果不考虑患者年龄和局麻药浓度/体积,老年患者可能更容易受到硬膜外镇痛的一些不良反应,包括低血压。此外,硬膜外麻醉通常使用局麻药和阿片类药物的组合。镇痛,并可能提供累加/协同作用,因此在老年患者中使用较低的输注速率是合理的。

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  • L5–S1 椎间隙通常是椎管内技术目标的最大椎间隙位置。

鞘内阿片类镇痛

在椎管内技术过程中蛛网膜下腔给予阿片类药物(不同剂量)与局部麻醉剂联合使用可提供有效的麻醉和围手术期镇痛,可与局部麻醉剂产生协同作用,可延长镇痛效果而不会产生相关的运动阻滞,并且通常提供更有效的靶向治疗与其他阿片类药物给药途径(如肌肉内、PCA)相比,疼痛缓解。 此外,当与大手术的全身麻醉联合使用时,脊髓注射阿片类药物和局部麻醉剂可以减少术中对吸入麻醉剂的需求。 然而,必须谨慎行事,因为阿片类药物的额外全身给药(静脉推注或 PCA)可能会产生呼吸抑制和瘙痒的风险。 因此,继发于高龄患者,呼吸抑制作用的可能性被认为是一个足够严重的风险因素,值得考虑对 70 岁以上的患者在受监测的环境或 ICU 环境中进行术后入院和康复。 然而,据报道,对于老年患者(平均年龄 200 岁)进行外周血管手术时,最多 69 mcg 鞘内注射吗啡和局部麻醉剂可以安全地进行蛛网膜下腔给药,同时减少不良呼吸后遗症。 此外,还表明,通过实施呼吸安全协议、对普通病房的护理和其他医疗保健提供者进行教育,以及遵循严格的呼吸参数指南的急性疼痛药物服务进行术后管理,可以最大限度地减少呼吸抑制。

鞘内注射吗啡可提供出色的术后镇痛效果,但可能会引起副作用,例如术后恶心和呕吐、瘙痒和呼吸抑制,尤其是在较大剂量时; 老年患者出现此类副作用的风险可能会增加。 目前尚不清楚在老年患者的脊髓麻醉过程中,鞘内阿片类药物应与局麻药混合的​​理想或最佳剂量。 尽管缺乏基于证据的数据,但已建议蛛网膜下腔吗啡剂量为 200 mcg。 与老年人相比,在接受腹主动脉手术的老年患者(平均年龄 200 岁)中,除了全身麻醉外,在脊髓麻醉期间鞘内注射吗啡(70 mcg 与局部麻醉剂混合)可改善术后镇痛效果,同时减少对术后镇痛药的需求患者单独进行全身麻醉。 在 Murphy 等人的剂量反应研究中,研究了三种不同剂量的鞘内吗啡用于老年患者(年龄 > 65 岁的患者)的择期髋关节置换术。 患者接受 50、100 或 200 微克蛛网膜下腔吗啡以及 15 毫克盐酸布比卡因。 研究人员得出结论,在髋关节手术期间向脊髓麻醉剂中添加 100 微克吗啡可在镇痛、缓解疼痛和瘙痒之间实现最佳平衡。 此外,他们观察到三组患者的恶心呕吐或呼吸抑制发生率没有差异。

证据表明,在脊髓麻醉期间战略性地使用低剂量阿片类药物作为局部麻醉剂的辅助剂可以降低全身麻醉期间所需的吸入剂浓度。 此外,鞘内注射吗啡是一种广泛用于腹部和下肢骨科大手术术后疼痛缓解的方法。 在许多情况下,它比静脉内阿片类镇痛剂提供更有效的围手术期镇痛,副作用更少。 在一项对 70 岁以上接受结直肠手术的患者进行的随机研究中,Beaussier 等人。 比较了术前鞘内注射吗啡(300 mcg)以及术后 PCA 与吗啡(研究组)与单独的 PCA 吗啡(对照组)。 调查得出结论,与单独静脉注射 PCA 吗啡相比,鞘内注射吗啡联合静脉注射 PCA 可改善术后即刻疼痛强度,并显着减少术后每日肠外吗啡的消耗。

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  • 鞘内注射吗啡剂量低于 200 mcg 可作为手术后疼痛管理的有用辅助手段,呼吸抑制风险可接受。

使用周围神经和神经丛阻滞的局部麻醉和镇痛

老年患者围手术期疼痛管理的一种方法是考虑通常与常规外科手术相关的术后并发症,然后评估如何使用周围神经和神经丛阻滞来减轻这些并发症。 老年患者更有可能患有潜在的神经系统、肺部和心血管疾病,所有这些都可能导致任何手术环境中的严重并发症。 虽然对于老年患者使用安全有效的区域技术已有既定的临床实践和理论指征,但研究之间缺乏一致性阻碍了制定明确的建议来指导哪些区域麻醉和镇痛技术为老年患者提供最大优势接受特殊的外科手术。

周围神经阻滞可以作为医疗干预的补充镇痛技术,也可以作为上肢和下肢、腹部、腹股沟和胸壁的许多外科手术的令人满意的镇痛。 区域周围神经阻滞技术的定义和描述各不相同,各种镇痛和麻醉技术的定义也各不相同。表4)。 在区域麻醉的定义中,临床研究通常使用椎管内麻醉(加或不加镇痛)。 然而,其他研究在区域麻醉的定义中仅包括周围神经和神经丛阻滞、局麻药浸润和局麻药注射。 当策略性应用(即针对特定手术和特定患者)并取得有效结果时,区域性周围神经和神经丛阻滞技术可能在老年外科和内科患者的护理中具有明显优势。 特别是,与其他常规疼痛管理疗法(肌内、口服和肠胃外镇痛药和中枢神经阻滞)相比,局部周围神经和神经丛阻滞技术可以降低不良副作用的发生率。

一些临床医生认为硬膜外镇痛仍然是老年人许多外科手术缓解疼痛的标准治疗方法,但外周神经和神经丛阻滞已被证明同样有效,并且由于与相关的潜在副作用的发生而越来越受欢迎。椎管内技术可能较少。 比较硬膜外镇痛与周围神经阻滞在膝关节大手术中的随机试验的系统评价和荟萃分析显示,两种疼痛管理策略(椎管内与周围神经阻滞)之间的相对镇痛效果相似。 并且,虽然周围神经阻滞技术的疼痛表现优于腰椎硬膜外镇痛,但在静息时疼痛评分没有显着差异,但血流动力学变异、恶心和呕吐、尿潴留和肠功能障碍等并发症的动态增加(即,运动,康复)疼痛评分和对补充阿片类镇痛药的需求增加在硬膜外组中更频繁地发生。 各组之间的康复指数相似,但接受周围神经阻滞组的患者满意度更高,并且这些方式不太可能导致神经轴并发症。

表4。 镇痛和麻醉技术。

局部监测麻醉护理 (LMAC) (LMAC)LMAC 含或不含静脉和口服镇静剂、催眠药、镇痛药(阿片类药物和非阿片类药物)
全身麻醉和镇痛
麻醉
镇痛
使用或不使用围手术期药物吸入剂、静脉注射剂和/或全静脉麻醉 (TIVA)
使用阿片类药物、非阿片类药物和其他辅助剂进行全身镇痛
• 肌肉注射
• 静脉推注
• 患者自控镇痛 (PCA)
• 经皮、粘膜和口服途径
区域麻醉和镇痛
椎管内
周围神经/神经丛阻滞
渗透/场块
使用或不使用其他静脉内围手术期药物(镇痛剂、镇静剂)脊髓(蛛网膜下腔)和/或硬膜外麻醉和/或镇痛
• 单次注射,带或不带导管
• 局部麻醉剂(类型、浓度),含或不含阿片类药物和其他辅助剂
• 块放置/启动的椎骨水平
• 达到的块级别
• 术后麻醉和镇痛的长度或持续时间

周围神经阻滞
• 有或没有添加剂的局部麻醉剂
• 单次注射或连续导管技术

臂丛神经阻滞
• 股骨阻滞
• 坐骨/腘窝阻滞
• 椎旁阻滞
• 腹横肌平面阻滞等。

局部麻醉浸润/注射(扩散块)
• 有或没有留置导管

在 Zaric 等人的一项调查中,将硬膜外镇痛与全膝关节置换手术后的股骨和坐骨神经周围神经联合阻滞进行了比较。 主要结局指标包括副作用的发生率,包括尿潴留、中度至重度头晕、瘙痒、镇静以及术后期间的恶心和呕吐。 术后三天还记录了运动阻滞的强度、休息和活动时的疼痛以及康复指数。 87% 的患者出现硬膜外组的副作用(一种或多种副作用),而股骨和坐骨神经阻滞组中只有 35% 的患者受到影响。 此外,硬膜外组在手术当天和术后第一天的运动阻滞更为强烈(手术和非手术肢体)。 两组患者活动时疼痛均得到良好控制,康复指数相似,两组住院时间无差异。 结果表明,与硬膜外组相比,股骨和坐骨神经阻滞组的副作用发生率降低。同样,硬膜外镇痛被认为是胸外科大手术后缓解疼痛的一种优越方法。 然而,使用 PVB 导管放置椎旁阻滞 (PVB) 可以提供与使用硬膜外导管的椎管内选择相当的镇痛效果和更好的副作用。 除了每组在疼痛缓解方面没有显着差异外,这些系统评价和相关随机试验的荟萃分析比较了 PVB 与硬膜外镇痛在胸外科手术中的作用,结果表明血流动力学变异性、尿潴留、血浆皮质醇浓度增加(如术后压力的标志)、恶心、瘙痒、呼吸抑制(肺不张、肺炎)、手术时间延长、硬膜外麻醉不完整(或失败)和截瘫(在极少数情况下)的报告在硬膜外麻醉组中更为常见与椎旁组相比。 呼吸系统并发症、恶心和呕吐以及低血压等最常见且通常最严重的副作用在 PVB 中不太常见,阻滞失败率较低和尿潴留发生率较低。

老年患者在接受针对术后疼痛管理的特定手术区域技术时也可能受益,因为静脉内阿片类药物的剂量可能会减少。 此外,通过结合局部麻醉程序特定的疼痛治疗,可以实现最佳的目标特定围手术期镇痛管理和减少负面认知影响的潜力。 POCD 可能是老年人全身麻醉心脏和非心脏大手术后的常见并发症,据推测,局部麻醉可能较少发生 POCD。 老年患者全身麻醉或区域麻醉后认知功能障碍的发生率提出了以下问题:某些类型的麻醉与长期 POCD 之间是否存在因果关系,以及区域麻醉是否可以降低死亡率和术后早期 POCD 的发生率。 在另一项针对老年髋部骨折患者的研究中,那些接受股神经阻滞用于围手术期镇痛的患者,除了定期使用非阿片类镇痛剂外,术后发生谵妄的可能性更低,能够更快地坐在床边,并且不需要补充阿片类镇痛剂与仅使用非阿片类镇痛剂的患者相比(其中 28% 的患者需要补充吗啡镇痛剂)。

适当的患者选择和手术特异性周围神经和神经丛阻滞在有效管理(时间正确并与适当类型的手术干预相匹配)时可以为所有患者群体提供出色的围手术期疼痛管理。 然而,有一些证据表明,周围神经阻滞对一些老年患者的影响可以延长,从而减少或消除阿片类药物治疗出院后突发性疼痛的需要。 此外,当考虑延长周围神经阻滞作用的持续时间时,应在放置阻滞前适当告知老年患者这种作用,如果要进行周围神经阻滞,应注意确保老年患者在家中得到适当的帮助。用于门诊手术。 有了这些保障措施,有效地使用局部镇痛方式可以减少或消除阿片类镇痛剂,以缓解术后突发性疼痛。 例如,两项研究表明,老年患者在 (1) 下肢手术坐骨神经阻滞后有效镇痛的持续时间延长; (2)上肢手术用臂丛神经阻滞。

如前所述,当放置到硬膜外腔时,有一些因素会影响局部麻醉剂和辅助剂的扩散。 因此,当放置在老年患者的椎管内空间时,椎旁入路能否提供有效的麻醉或镇痛,而不会出现局麻药不必要的扩散? 在 Akin 等人的一项研究中,65 岁以上的患者在接受椎旁腰丛阻滞(使用罗哌卡因或布比卡因)后接受了泌尿外科手术,其疼痛评分有所改善,认知功能障碍的发生率降低,心率和心率稳定。血压。 Cheema 等人。 调查了接受椎旁神经阻滞程序治疗慢性疼痛的患者。 这项研究的结果表明,与硬膜外镇痛所使用的局部麻醉剂的不同扩散不同,患者的年龄不会影响布比卡因在胸椎旁间隙的扩散。

在所有患者中要考虑的另一个重要因素是麻醉患者的区域麻醉禁忌症。 与椎管内麻醉不同,在重度镇静或麻醉的患者中进行椎旁阻滞可能是安全的,而不会明显增加神经损伤的风险。 因此,对于在椎管内或椎旁阻滞技术的定位过程中感到疼痛或不适的老年患者,椎旁阻滞可置于重度镇静剂或全身麻醉下,而不用担心会严重损害神经损伤。 研究还探讨了椎旁阻滞在接受胸外科手术的老年患者的疼痛管理中是否与硬膜外镇痛一样有效。 在对文献的回顾中(发现 184 篇论文,其中 0.02 篇是最好的证据),所有研究都一致认为椎旁阻滞至少与硬膜外镇痛对开胸术后疼痛控制一样有效,但副作用更有利,并发症更少率。 与硬膜外组相比,椎旁组在静息和咳嗽时通过 VAS 评估的疼痛显着降低(分别为 P = 0.0001 和 P = 0.73)。 通过呼气峰值流速(PEFR)评估的肺功能在椎旁组中得到了更好的保留; 作为术前控制分数的最低 PEFR 在椎旁组为 0.54,而硬膜外组为 0.004(P < 0.0001),并且与硬膜外组相比,椎旁组患者的氧饱和度更好(P = 0.003) . 两组患者的血浆皮质醇浓度(术后压力的标志物)均显着增加,但在椎旁组患者的增量存在统计学差异且更为有利(P = 1)。 硬膜外阻滞组的患者出现更常见的副作用,例如 (42) 尿潴留 (2%); (22)恶心(3%); (22)瘙痒(4%); (3) 低血压 (8%)。 与椎旁组相比,硬膜外阻滞组的手术时间延长,并伴有更多的技术故障和硬膜外移位(XNUMX%)。 此外,与椎旁阻滞组相比,硬膜外组的肺不张和肺炎并发症也较多,椎旁阻滞组肺功能恢复正常的速度更快。

在老年患者群体中,癌症和癌症手术的发生率明显更高。 来自动物和回顾性人体研究的一些证据表明,局部镇痛可能会减弱手术、麻醉和围手术期疼痛的免疫抑制作用,因此可能会改善患者的预后。 转移性疾病仍然是癌症相关死亡的重要原因,肿瘤转移的可能性取决于抗转移宿主防御(例如,细胞介导的免疫、自然杀伤细胞功能)和任何特定肿瘤的转移潜力之间的平衡。 Snyder 等人怀疑麻醉技术以及其他围手术期因素可能会影响癌症手术后的长期结果,因为手术可以抑制重要的宿主防御,从而增加发生转移的可能性。 研究人员质疑麻醉技术和药物选择(例如,静脉麻醉剂、挥发性药物)是否会与细胞免疫系统相互作用并影响长期结果。 研究人员特别感兴趣的是区域麻醉是否有任何有益作用,区域麻醉是否可能在减轻疼痛和压力方面发挥作用,以及其他可能影响癌症复发的潜在重要围手术期危险因素。 此外,怀疑阿片类镇痛剂可诱导某种程度的细胞介导免疫抑制(特别是自然杀伤细胞活性)。 因此,在围手术期使用节省阿片类药物的麻醉和镇痛技术可能对长期生存和癌症疾病复发产生积极影响。147 关于麻醉技术和癌症生存或复发的数据混杂在一起,仍需要进一步的前瞻性研究来进一步阐明这些关系。

概要

65 岁以上的人是社会中快速增长的一部分,这些老年人比年轻年龄组人群更频繁地接受手术。 有效的术后镇痛对老年患者仍然至关重要,因为术后疼痛控制不足通常与许多有据可查的不良后果有关。 老年患者术后疼痛的管理可能因许多变量而变得复杂,包括与年龄和疾病相关的生理和解剖学变化、疾病​​-药物和药物-药物相互作用、认知基线改变、潜在负面影响的风险更高急性创伤(手术或意外)的影响,以及缺乏针对老年人的循证、特定程序的区域麻醉和镇痛技术。 因此,老年手术人群选择的镇痛策略应遵循“勤、低、慢”的理念。

具备知识、技能和对局限性的理解,使用大多数药物(对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、阿片类药物、局部麻醉剂)进行术后镇痛治疗、镇痛技术(静脉内或硬膜外 PCA、鞘内阿片类药物、周围神经和神经丛阻滞)和疼痛管理策略(先发制人或多模式镇痛)可有效用于老年患者的急性围手术期疼痛管理。 需要仔细考虑衰老的生理变化,因为哺乳动物的衰老通常是个体化的和渐进的。 对老年人疼痛管理的正确评估必须考虑到实际年龄、生物学年龄、个人病理特征和处方药物,以及器官系统功能和损害。 还必须仔细考虑评估老年人疼痛的方法,特别是在那些有认知障碍的人中。 鉴于老年人发生的药代动力学和药效学变化,必须仔细调整和调整治疗方案以适合每位患者。 此外,由于老年人与年轻人相比,合并症的发生率通常更高,同时使用的药物更多,因此必须考虑从众多镇痛选择中进行仔细选择。 因此,对任何选定的区域技术的治疗效果进行一致和频繁的评估,以及监测和调整任何不良事件的发生率和严重程度,都应该在老年人中得到深思熟虑和警惕的控制。

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