局部麻醉和心血管疾病 - NYSORA

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局部麻醉和心血管疾病

Christiana C. Burt、Sanford M. Littwin、Jolaade Adebayo、Navin A. Mallavaram 和 Daniel M. Thys

引言

使用区域麻醉的决定取决于许多因素。 患者特征、建议的手术类型和潜在的麻醉风险都会对麻醉选择和围手术期管理产生影响。 在心血管疾病患者中,区域麻醉技术(单独或与全身麻醉相结合)可以提供潜在的围手术期益处,如减轻应激反应、心脏交感神经切除术、早期拔管、缩短住院时间和加强术后镇痛。 然而,在某些情况下应谨慎决定使用区域麻醉。 本章的目的是概述不同区域麻醉技术对心血管系统的生理影响,检验区域麻醉在心脏手术和非心脏手术中的作用,并概述不同区域麻醉患者的生理需求。心脏和血管疾病的类型。

区域麻醉对心血管的影响

胸腔硬膜外麻醉

T1-T5 的高胸硬膜外麻醉 (TEA) 阻断了心脏传入和传出的交感神经纤维,失去了对心肌的变时性和正性肌力驱动,并降低了对心脏疼痛的感知。在健康志愿者中,有一些证据表明胸部硬膜外阻滞可减少经食道超声心动图测量的左心室收缩力,这种效应存在于高胸硬膜外阻滞中,但不存在于低胸硬膜外阻滞中,这与高硬膜外阻滞时心肌失去正性肌力驱动力一致。 据报道,在运动过程中,与对照组相比,TEA 不会影响耗氧量 (VO2),但会降低全身动脉血压。 另一项研究比较了通过胸部硬膜外途径给药 0.5% 布比卡因与通过肌肉内途径给药时的心血管效应,发现没有显着差异,并假设硬膜外麻醉的影响是否部分归因于全身效应。 然而,他们的结论受到注册受试者数量少(9)的限制。

几项研究记录了 TEA 对心脏病患者心血管功能的影响。 在一项对 10 名计划进行开胸手术的患者进行的小型研究中,平均镇痛水平为 C7 至 T5 的 TEA 对心血管系统的影响很小。 在患有严重冠状动脉疾病和不稳定型心绞痛的患者中,Blomberg 等人观察到 TEA 可以缓解胸痛。 它还显着降低了心率和收缩期动脉、肺动脉和肺毛细血管楔压,而冠状动脉灌注压、心输出量、每搏输出量或全身或肺血管阻力没有任何显着变化。 研究人员还发现,TEA 可能会增加冠状动脉疾病患者心外膜冠状动脉狭窄的直径,而不会导致冠状动脉扩张。

术中,在腹主动脉瘤手术期间,Reinhart 等观察到接受 TEA 和全身麻醉 (GA) 的患者的心脏指数和 O2 输送 (QO2) 低于单独接受 GA 的患者; VO2 相似。 他们还报告说,TEA 组在整个围手术期的氧气供需比(QO2/VO2)较低,在早期恢复期间低于基线值约 30%。 作者将 TEA 期间心输出量对组织 O2 需求的适应降低归因于交感神经阻滞的负性肌力和变时性作用。 据报道,在长期服用β-肾上腺素能阻断药物的患者中,TEA 可诱导平均动脉压和冠状动脉灌注压适度降低,但不会产生临床上显着的心血管效应。

相反,已经报道了心脏功能参数的改善,特别是在冠状动脉搭桥手术期间改善了局部左心室功能。 这归因于胸硬膜外麻醉的心脏交感神经切除作用。 另一项评估冠状动脉疾病患者左心室收缩和舒张功能的研究发现,TEA 可显着改善左心室舒张功能,而收缩功能指标没有改变。图1).

图1。 心肌性能指数(MPI;Tei 指数)的估计。 MPI 是从两个时间间隔作为 a–b/b 计算的。 间隔a:从停止到下一次二尖瓣血流开始。 间隔 b:从主动脉血流开始到停止。 时间间隔 a 和 b 以毫秒为单位。 演示了使用二尖瓣和主动脉流速分布的多普勒 ECG 配准测量 MPI 的典型示例。 出于说明目的,将二尖瓣流入和左心室 (LV) 流出的原始多普勒曲线绘制在一起。 ET,左室流出的射血时间; ICT,等容收缩时间; IRT,等容弛豫时间。 (经 Schmidt C、Hinder F、Van Aken H 等人许可转载:高胸硬膜外麻醉对冠状动脉疾病患者左心室收缩和舒张功能的影响。Anesth Analg. 2005 Jun;100(6): 1561–1569 年。)

喉镜检查和插管过程中的血流动力学变化会增加一些心脏病患者的缺血风险。 利克尔等人。 据报道,与仅接受 GA 的患者相比,在喉镜检查和气管插管期间,接受 TEA 和 GA 的患者平均动脉压和心率增加较小; 这表明 TEA 在这些操作期间提供了血流动力学保护。

已经研究了 TEA 对开放腹主动脉手术期间血流动力学稳定性的影响,发现在接受 GA TEA 与仅接受 GA 的组中看到的有害影响(CI 降低和 PCWP 增加)相反。 然而,这一结果是否会导致发病率或死亡率的差异尚不清楚,一些组报告的结果没有差异,还有一个报告在硬膜外组中出现有害影响,在硬膜外终止时出现心肌缺血反弹。

据报道,TEA 对接受胃旁路手术的病态肥胖患者有益,术后疼痛缓解效果更好,但与 GA 相比,除了显着降低 SVR 和肺内分流外,没有关于心血管功能的确切结论。

由 TEA 引起的心脏交感神经切除术和外周血管舒张的临床效果似乎因患者群体而异。 TEA 之后的交感神经阻滞水平部分取决于阻滞前的交感神经张力程度,这可以解释不同研究报告的对心血管系统的一些不同影响。 此外,对心脏功能的影响将取决于患者心血管疾病的确切性质。 本章稍后将对此进行更详细的探讨。

腰椎硬膜外麻醉

腰椎硬膜外麻醉 (LEA) 主要通过外周血管舒张导致全身血管阻力下降,而没有高 TEA 引起的心脏交感神经切除术的影响。 在健康受试者和患有稳定的轻度努力相关心绞痛的患者中,在手术前研究了 LEA 对整体和局部左心室功能的影响。19 两组均使用 10 mL 0.5% 布比卡因进行硬膜外阻滞。 放射性核素血管造影用于确定心输出量、左心室射血分数、收缩末期和舒张末期容积,并分析左心室壁运动。 在整个过程中,有心绞痛病史的患者既没有胸痛,也没有心肌缺血的心电图证据。 在对照组,心绞痛患者的左心室射血分数 (LVEF) 和收缩压-容积比 (SPVR) 较低。 这些患者也有局部左心室功能障碍的证据。 无容量负荷的硬膜外阻滞导致 LVEF 和区域功能略有改善。 在正常患者中没有观察到这种变化。 容量负荷后,心室功能的改善减弱。 这些观察使作者得出结论,只要容量负荷有限,腰椎硬膜外麻醉可改善心绞痛患者的整体和局部心室功能。

在高血压患者中,LEA 已被证明会导致平均动脉压降低,并伴随全身血管阻力和心输出量的降低。

已经在接受髋部骨折手术的老年患者中研究了良好的疼痛缓解对减少缺血发作的重要性,术前接受连续硬膜外镇痛的组显示缺血发作减少。 此外,腰椎硬膜外麻醉可降低接受下肢血运重建的患者发生动脉血栓并发症的风险,这可能是由于预防了术后纤溶抑制的结果。 然而,其他研究报告,在有或没有腰椎硬膜外麻醉的情况下,接受外周血管手术的高心脏风险患者的主要发病率和死亡率没有差异。

据报道,在患有多种心脏病的产科患者中成功使用了腰椎硬膜外麻醉。

鞘内麻醉

已经在心脏和非心脏手术的背景下研究了使用局部麻醉剂和/或阿片类药物的鞘内麻醉。 鞘内麻醉预计会产生深度血管舒张以及动作水平以下的运动和感觉阻滞。已在心脏手术患者中评估了使用单次高压布比卡因或利多卡因与吗啡进行腰椎麻醉的血流动力学反应。 据观察,GA 的诱导产生了平均动脉压的降低,并且脊髓麻醉的添加产生了心率的降低。 胸骨切开术没有改变心率和平均动脉压(提示镇痛效果良好)。

在混合人群中(有些有缺血性心脏病,有些没有),接受全身麻醉的患者和接受腰麻进行经尿道手术的患者之间的心肌缺血发作没有差异,尽管无症状缺血的发生率相对较高在这两项研究的两组中。 一项关于接受择期髋关节手术的冠状动脉疾病患者的血流动力学和心肌缺血标志物的有趣研究发现,虽然经历 ST 段压低发作的患者数量在接受增量脊髓麻醉的患者之间没有差异,单次脊髓麻醉麻醉或全身麻醉时,56% 的低血压患者出现 ST 段压低,而血压正常的患者仅为 10% (P < 0.003)。 在接受增量脊髓麻醉的组中,低血压和心肌缺血的发生率最低。

各种研究人员报告了不同剂量的鞘内局部麻醉剂作为单次脊髓注射的效果。 据报道,7.5 mg 高压布比卡因联合 5 mcg 舒芬太尼可产生可靠的麻醉,用于修复低血压发作次数较少且几乎不需要血管加压药支持血压的老年患者的髋部骨折。 其他研究人员报告说,4 mg 布比卡因和 20 mcg 芬太尼对同一人群有效。

就血清儿茶酚胺和血清皮质醇的水平而言,鞘内麻醉尚未可靠地证明对手术的应激反应有影响。 一些研究报告称,与接受全身麻醉和静脉阿片类药物的患者相比,除了全身麻醉外,接受鞘内注射布比卡因的患者在冠状动脉旁路移植术 (CABG) 手术中的应激反应较低。图2),而其他作者则报告说压力反应没有减弱。

除 GA 外,鞘内阿片类药物已被研究用于选择性腹主动脉手术。 与 PCA 相比,鞘内注射阿片类药物在术后最初 24 小时内的镇痛效果比 PCA 更强,但两组间主要心血管、呼吸和肾脏并发症或死亡率的发生率没有差异。

一组接受择期髋关节置换术或外周血管手术被判断为术后心肌缺血高风险的患者被随机分配接受脊髓麻醉或全身麻醉。 术中或术后心肌缺血发生率两组间无显着差异。

许多病例报告报道了脊柱麻醉对患有各种心脏病的产科患者的有用性。 维利科维奇等人。 成功地对两名因充血性心力衰竭出现的复发性围产期心肌病患者进行了持续腰麻,以进行紧急剖宫产手术。 在一名患者中,连续脊柱不仅提供了足够的麻醉,而且显着减轻了患者的症状。 其他人报告了在患有肥厚性梗阻性心肌病、严重肺动脉狭窄和冠状动脉疾病的产科患者中使用脊髓麻醉取得了类似的成功。

图2。 A:最大异丙肾上腺素 (ISO MAX),B:最大 50% 异丙肾上腺素 (ISO EC50),C:辛特罗,D:氟化钠 (NaF) 刺激,E:锰 (Mn) 刺激的肾上腺素能受体 (AR) 反应性,通过在对照和鞘内布比卡因 (ITB) 组中的腺苷酸环化酶活性测量,体外循环 (CPB) 时间为 61-120 分钟。 在这些测量中,对照组显示出腺苷酸环化酶活性显着下降,而 ITB 组则没有。 F:对照组和 ITB 组的 AR 密度,CPB 时间为 61-120 分钟。 对照组在 P < 0.02 处显示 AR 密度显着下降。 腺苷酸环化酶活性和 AR 密度 (AR Bmax) 分别报告为每 15 分钟每毫克蛋白质的皮摩尔环磷酸腺苷和每毫克蛋白质的飞摩尔。 数据经过对数转换。 结果表示为平均 SEM (*P < 0.05, ‡P < 0.005)。

胸腔阻滞(椎旁和肋间)

在 6 名慢性胸壁疼痛患者中研究了单次经皮椎旁注射的程度。 结果表明,可以获得大的单侧躯体和交感神经阻滞。 血压没有明显的姿势变化,但仰卧位心率有小幅但显着的下降。 虽然已经显示椎旁阻滞可以扩散到硬膜外腔,但一项系统评价和荟萃分析得出结论,椎旁阻滞引起的低血压低于开胸术后硬膜外阻滞。

有轶事证据表明椎旁阻滞对缺血性心脏病患者有益。 何等人。 报道了右胸 PVB 后 ST 段压低的术中消退,尽管这可能会在没有 PVB 的情况下自发消退。

肋间神经阻滞同样被报道是安全的,在非重建性乳房和腋窝手术中,使用超声辅助方法在腋中线阻滞肋间神经是安全的,没有不良的血流动力学后果。

上肢局部麻醉与心脏病

颈丛阻滞

几项研究调查了颈动脉内膜切除术 (CEA) 后全身麻醉 (GA) 和区域麻醉 (RA) 以深部和/或浅部颈丛神经阻滞的形式的结果差异。 与其他类型的血管手术一样,CEA 患者更可能患有高血压、糖尿病,并且心脏病发病风险增加。 然而,在这种手术的背景下,除了疼痛的影响之外,还有其他导致血流动力学不稳定的原因,特别是压力感受器的刺激和敏感性以及脑血管意外 (CVA) 后的动脉压力调节受损。尽管更大的血流动力学稳定性和减少的心血管并发症已经据报道,与单独使用 GA 相比,使用颈丛阻滞剂,包括前瞻性和回顾性研究的荟萃分析报告,在不使用 GA 的情况下使用颈丛阻滞剂可降低卒中、心肌梗死 (MI) 和死亡的发生率,这些发现可能因与在高危患者中使用 GA 相关的偏倚而混淆。 最近的一项多中心、随机、前瞻性、对照试验(颈动脉手术的全身麻醉与局部麻醉 [GALA])包括 3500 多名随机分配接受 GA 或 RA 手术的患者,结果显示在卒中、MI 或死亡方面没有差异。手术后的前 30 天(以及其他结果)。 但是,有可能最高风险的患者可能没有被包括在研究中,并且该研究没有解决高风险患者组中 GA 或 RA 之间是否存在任何差异。

臂丛神经阻滞

大多数研究肌间沟臂丛神经阻滞 (BPB) 的生理后果的文献都集中在其对膈神经和通气功能的影响上。 从关于血流动力学影响的文献中得出的一个合理结论似乎是,显着的血流动力学影响是由于局部麻醉剂的血管内吸收而不是阻滞本身引起的。 据报道,在 1.25 名患者中使用 0.5 mg/kg 24% 布比卡因,然后以 0.25 mg/kg/h 的剂量输注 0.25% 布比卡因进行连续肌间期 BPB,30 分钟后没有出现血流动力学问题,并且浓度检测不到输注 24 小时后游离血浆布比卡因。 发现单独用于肩部手术的肌间期 BPB 比肌间期 BPB 联合 GA 在血流动力学上更稳定,当患者使用阻滞和 GA 转入坐位时,平均动脉压 (MAP) 显着降低; 两组心率均保持稳定。 在肌间期 BPB 中添加可乐定似乎具有血流动力学影响,Culebras 报告称,在 150 mL 40% 的布比卡因中添加 0.5 mcg 的剂量会导致心率和血压降低,但不会延长镇痛的持续时间。 据报道,与在 2 mL 1% 布比卡因中加入 30 mcg/kg 可乐定剂量相比,使用 0.5 mcg/kg 可乐定剂量的低血压和心动过缓更常见。

下肢局部麻醉和心脏病

下肢周围神经阻滞与最小的血流动力学紊乱有关。 法内利等人。 比较了 20 名 ASA I-II 患者接受止血带择期骨科手术时单侧脊髓麻醉引起的血流动力学变化与坐骨-股神经联合阻滞引起的变化。 两组均进行了足够的手术麻醉。 联合坐骨-股神经阻滞组(用 7 mg/kg 2% 甲哌卡因获得)导致血流动力学无显着变化,而腰麻组(鞘内给予 8 mg 高压 0.5% 布比卡因)的 MAP 差异很小但显着、心脏指数和每搏输出量。

有几个案例报告详细说明了在高危患者中成功使用下肢周围神经阻滞。 嘉等人。 介绍了联合坐骨神经阻滞对一名患有严重败血症和近期心肌梗死需要紧急膝上截肢的 56 岁男性的实际益处。 何等人。 曾报道使用椎旁腰丛和骶旁坐骨神经联合阻滞来减少患有严重主动脉瓣狭窄的老年患者的髋部骨折。 田中等人。 已经描述了在一名 72 岁的女性中使用腰大肌隔室阻滞 (PCB),该女性因类风湿性心肌炎导致严重心力衰竭,需要切开复位左股骨颈 (转子) 骨折。 患者侧卧位,骨折侧向上,在 L3/4' 处使用 22 号 Tuohy 针注入 10 mL 生理盐水和 20 mL 2% 甲哌卡因进行阻滞。 没有报告并发症。 里佐等人。 使用区域麻醉来麻醉一名患有艾森曼格综合征的 32 岁男性患者,该患者患有仅左型心室,需要通过关节镜手术摘除半月板。 研究人员使用罗哌卡因进行了坐骨神经、股骨和大腿外侧皮神经阻滞,没有出现并发症。

区域麻醉和心脏手术

几位作者研究了区域麻醉与心脏手术结果之间的关系。 选择胸腔硬膜外麻醉的文献总结于 表1,关于鞘内麻醉的文献总结见于 表2. 文献中一个一致的结论是,与静脉吗啡相比,局部麻醉的总体疼痛缓解质量似乎更好。 一些研究还报告说,与静脉注射吗啡相比,局部麻醉可降低心房颤动和其他室上性心律失常的发生率。 关于使用或不使用区域麻醉的患者发病率和死亡率的结果的进一步结论尚不清楚,这可能与手术本身的性质以及这对心脏功能和心律失常等参数的更大影响有关。

表1。 心脏手术中胸腔硬膜外麻醉的研究。

作者 人口研究技术类型结论
里希特等人752002顽固性心绞痛 37 例TEA减少心绞痛发作和硝酸甘油摄入的频率。
提高自评生活质量。
奥劳森等人761997重症难治性不稳定型心绞痛40例TEA 与标准抗心绞痛治疗心肌缺血的发生率较低。
TEA 组缺血发作持续时间较短。
萨尔维等人772004106 名患者接受 OPCAB茶 + GATEA 与 GA 是一种可行的 OPCAB 技术,具有强烈的术后镇痛。
凯斯勒等人78200590 名患者接受 OPCABTEA (30) 与 TEA + GA (30) 与 GA (30)GA + TEA 是最全面的技术,可提供良好的血流动力学稳定性和可靠的术后镇痛。
Stritesky 等人792004129 名患者接受清醒开关泵心脏手术TEA术中 10 次转换为 GA。
TEA 提供了心脏手术的快速恢复。
汉斯多蒂尔等68200697 名患者接受择期心脏手术GA + TEA (48) 与 GA + IV 吗啡 (49)TEA 组的拔管时间更短(2.3 小时对 7.3 小时)。
术后镇痛、肺容量、行走程度、心脏发病率、神经系统结局、ICU 住院时间或住院时间 (LOS) 没有差异。
凯斯勒等人80200220 名患者接受 OPCABTEA3 需要转换为 GA。报告的患者满意度高。
安德森等人81200210 例经左前开胸术接受 OPCAB 的患者TEA1 需要转换为 GA; 2 需要短暂的辅助通气。
患者满意度高。
Noiseaux 等人82200815 名患者接受 OPCABTEA + 股骨 NB3 需要转换为 GA; 5 经历术后房颤。
巴灵顿等人832005120 名患者接受 CABGGA 与 GA + 茶术后肌钙蛋白 T 无差异。
TEA组镇痛效果更好,拔管时间更短。
肯德尔等人84200430 名患者接受 OPCAB异丙酚 vs 异氟醚 vs 异氟醚 + TEA术后 24 小时平均肌钙蛋白 T 无差异。
Loick 等人85199970 名患者接受 CABGGA + TEA vs GA + IV 可乐定 vs 对照组TEA + GA 对围手术期应激反应有有益的影响,并通过肌钙蛋白 T 测量减少术后心肌缺血。
Fillinger 等人86200260 名接受心脏搭桥手术的患者(前瞻性 RCT)GA + IV 阿片类药物与 GA + TEA拔管时间、ICU 停留时间、住院时间、疼痛控制、尿游离皮质醇、心肺并发症发生率或住院总费用没有差异。
斯科特等人872001420 名接受 CABG 的患者(前瞻性 RCT)GA 与 GA + 茶TEA 组的室上性心律失常更少,最大吸气肺容量更好,拔管更早,呼吸道感染更少,急性精神错乱更少,急性肾功能衰竭更少,并且没有与 TEA 相关的神经系统并发症。
特弗雷等人881997218 名接受 CABG 的患者(回顾性)GA 与 GA + 茶TEA 组的心律失常较少,呼吸系统并发症减少,拔管时间减少,使用 TEA 没有严重的神经系统并发症。
卡拉戈兹等人892003137 名患者接受 CABG单独的茶5 转换为 GA; 没有死亡; 平均住院 1 天 LOS。
刘 SS 等902004Meta 分析:TEA:15 项试验,1178 名患者接受 CABG; IT:17 项试验,668 名患者接受 CABG 和 CABG 瓣膜。TEA vs GAIT 吗啡 vs GA中枢椎管内镇痛与 GA 在死亡率或 MI 方面没有差异,但更快的气管拔管和减少呼吸并发症、心律失常和椎管内镇痛的疼痛评分。
黑默林等人91200430 例接受 AVR、AVR + CABG、升主动脉修复和 PFO 修复的患者茶 + GA所有患者在手术结束后 15 分钟内拔管; 没有与 TEA 相关的并发症。
Klokocovnik 等人922004病例报告:1 例患者在清醒状态下接受微创 AVR单独的茶手术顺利进行; 第 2 天出院; 30天内无并发症。
斯林科93200055 名 1-14 岁的儿童接受体外循环心脏手术使用利多卡因和芬太尼 + GA 的 TEA 与使用利多卡因和可乐定 + GA 的 TEA与利多卡因-芬太尼组相比,利多卡因-可乐定组的内分泌应激反应降低。
彼得森等人942000220 名接受心脏手术的儿童(回顾性研究)GA + TEA vs GA + LEA vs GA + 尾侧 vs GA + IT89%的患者实现了手术室拔管。
与其他药物相比,使用 TEA 后的不良事件发生率较低。
锤子等人95200050 名接受心脏直视手术的儿童(回顾性)GA + TEA 与 GA + IT生命体征、O2 去饱和、高碳酸血症或呕吐的临床显着变化的发生率没有显着差异。
罗伊斯等人96200376 名接受体外循环 CABG 的患者(前瞻性)GA + TEA (37) 与 GA + IV 吗啡 (39)TEA 组在术后 1-2 天的疼痛明显减轻,拔管更早,与物理治疗的合作得到改善,抑郁和创伤后应激的风险降低。
列姆等人97199254 例接受简单 CABG 的患者(回顾性)GA + TEA (27) 与 GA + IV 阿片类药物TEA 组经历了更好的术中和术后疼痛管理以及更早的醒来和拔管。
黑默林等人982004100 名患者接受 OPCAB(前瞻性审核)GA + TEA 与 GA + IV 阿片类药物可以使用 TEA 或 IV 阿片类药物立即拔管以缓解疼痛。
与吗啡 PCA 相比,TEA 导致较低的疼痛评分。
布瓦等人991997124 名接受主动脉手术的患者(前瞻性)GA + TEA 与 GA + IV 阿片类药物TEA 组术后疼痛控制更好。
早期心肌缺血的发生率无差异。
何等人1002002244 名接受 CABG 的患者(对持续性疼痛的回顾性调查)GA + TEA 与 GA + IV 阿片类药物术后持续性疼痛的频率或强度没有差异。
詹森等人101200449名患者接受心脏瓣膜手术GA + TEA (35) 与 GA + IV 阿片类药物 (14)TEA 在围手术期和术后期间提供了极好的镇痛作用。
对慢性胸骨切开术后疼痛没有保护作用。
牧师等642003714 名接受体外循环 CABG 的患者(前瞻性观察)GA + 茶手术前将 TEA 插入手术室。
遵循管理协议。
未发现硬膜外血肿。
桑切斯等人1021998558 名患者接受 CABGGA + 茶TEA 在手术前一天插入并放置 5 天。
没有记录的椎管内血肿。
AF:心房颤动; AVR:主动脉瓣置换术; CABG:冠状动脉旁路移植术; GA:全身麻醉; ICU:重症监护室; IT:鞘内; IV:静脉注射; LOS:停留时间; 注意:神经阻滞; OPCAB:非体外循环冠状动脉搭桥术; PCA:患者自控镇痛; PFO:卵圆孔未闭; RCT:随机对照试验; TEA:胸部硬膜外麻醉。

许多研究心脏手术后拔管时间的研究都是在快速跟踪方案普及之前的几天进行的,因此不太适用于当今的大多数实践。 话虽如此,区域麻醉无疑在心脏快速追踪的早期发挥了作用,并且在许多中心仍然如此,并发症的风险似乎很低。 然而,面对全系统肝素化和缺乏关于硬性患者结局指标的结论性数据,椎管内并发症的潜在风险导致了各中心关于在心脏中使用椎管内麻醉的持续争论和不同实践手术。 一项对 892 名心脏麻醉师的调查说明了这一点,其中只有 68 名(7.6%)报告使用了脊柱技术。

在心脏手术中插入和拔除硬膜外导管的时间仍然存在争议。 在非体外循环冠状动脉搭桥术 (OPCAB) 中,一些临床医生会在肝素化前 60-90 分钟插入硬膜外,但在计划的体外循环病例中会在手术前一天插入。 这种方法可能依赖于 OPCAB 的高度成功和术中体外循环的低转化率。 然而,它也提出了一个关于有效利用资源的问题,因为在手术前一天插入硬膜外,在大多数情况下,需要在手术前一天住院。 还描述了在没有报告硬膜外血肿的情况下插入手术室。 手术后移除硬膜外导管需要一段时间的凝血功能正常化。 在心脏手术后需要抗凝的患者中,这种做法会增加血栓栓塞后果的风险。

表2。 研究调查心脏手术中的鞘内麻醉。

作者人口研究技术类型结论
Vanstrum 等人103198830 名接受 CABG 的患者(前瞻性、随机)GA + 0.5 mg IT 吗啡 (16) 对比 GA + 安慰剂 (14)IT吗啡组需要较少的IV吗啡和较少的硝普钠。
疼痛评分无差异。
Vanstrum 等人103199418 名接受 CABG 的患者(病例系列)GA + IT 布比卡因和吗啡胸骨切开术后心率或 MAP 无变化。
术后镇痛药的需求很少。
贝特克斯等人104200224 名接受择期心脏手术的患者(前瞻性、随机)GA + IT 舒芬太尼和吗啡 vs GA + IV 舒芬太尼IT 舒芬太尼和吗啡组经历了更早的拔管,术后对静脉阿片类药物的需求减少,并提高了术后最大吸气能力。
梅塔等人1052004100 名接受选择性 OPCAB 的患者(前瞻性、随机)GA + IT 吗啡 8 mcg/kg 对比 GA + 安慰剂IT吗啡组术后镇痛效果更好,肺功能更好,肺功能更好,拔管更早。
菲茨帕特里克等人106198844 名患者接受 CABGGA + IT 吗啡 1 mg (15)、GA + IT 吗啡 2 mg (15) 对比 GA + IV 吗啡IT 吗啡组报告了较低的疼痛评分,需要较少的补充 IV 吗啡,并且具有更好的 PEFR。
给予 2 mg IT 吗啡的患者的平均 PaCO2 显着升高。
莱瑟姆等人107200040 名接受择期 CABG 或瓣膜手术的患者GA + IV 瑞芬太尼 + IT 吗啡 vs GA + IV 舒芬太尼不同方案在血流动力学稳定性或恢复情况方面没有差异。
哈希米等人108200050 名接受选择性 CABG 的患者(预期)GA + 250 mcg IT 吗啡对比 GA + 500 mcg IT 吗啡对比 GA + 安慰剂IT 吗啡组术后静脉吗啡需要量减少,并且对拔管时间没有临床相关影响。
该研究表明,250 mcg IT 吗啡是提供显着镇痛而不延迟拔管的最佳剂量。
钱尼等人109199740 名接受心脏手术的患者(前瞻性、随机)GA + IT 吗啡 10 mcg/kg (19) 与 GA + IT 安慰剂 (21)术后静脉吗啡的使用没有显着差异。
3 名 IT 吗啡患者出现长期通气抑制和延迟拔管。
芬克尔等人110200330 名 7 个月至 13 岁的儿童接受心脏直视手术GA + IT 高压丁卡因与吗啡所有年龄组在血流动力学方面都能很好地耐受该技术。
皮拉特等人111200230 名 6 个月至 6 岁的儿童接受心脏手术(前瞻性、随机)GA + IT 芬太尼 (10) vs GA + IV 芬太尼 (10) vs GA + IT 和 IV 芬太尼组合合并组是唯一一组从术前到胸骨切开术后 HR 和 MAP 无显着上升。
单次 IT 注射芬太尼 2 mcg/kg 与静脉注射芬太尼相比,在血流动力学稳定性和减少应激反应方面没有任何益处。
威廉姆斯等人112199715名儿童进行PDA修复(系列)IT丁卡因2名患者需要补充异氟醚。
注意到血压的最小变化。
钱尼等人36199660 名接受 CABG 的患者(前瞻性、随机)GA + IT 吗啡与 GA + IT 安慰剂围手术期肾上腺素和去甲肾上腺素水平无显着差异。
IT 吗啡组需要的术后静脉吗啡显着减少。
霍尔等人37200025 名接受 CABG 的患者(预期)GA + IT 吗啡与 GA + IV 吗啡IT 吗啡部分减弱了术后应激反应(通过皮质醇和血浆肾上腺素水平测量)。
萨拉特等人113200020 名接受选择性 CABG 或瓣膜置换术的患者GA + IT 吗啡 + 瑞芬太尼 vs GA + 舒芬太尼与基于舒芬太尼的技术相比,瑞芬太尼联合 IT 吗啡可在心脏手术后提供更好的疼痛控制。
布朗热等人114200262 名患者接受择期心脏手术GA + IT 吗啡 + PCA 对比 GA + IT 安慰剂 + PCA 对比 GA + SC 吗啡IT 组经历了延长拔管时间的趋势。
所有 3 组的可比疼痛评分。
CABG:冠状动脉旁路移植术; GA:全身麻醉; HR:心率; IT:鞘内; IV:静脉注射; MAP:平均动脉压; OPCAB:非体外循环冠状动脉搭桥术; PaCO2:二氧化碳分压; PCA:患者自控镇痛; PDA:动脉导管未闭; PEFR:呼气峰值流速; SC:皮下.

来自 12 个已发表队列(包括 14,000 多名患者)的系统回顾和荟萃分析表明,在心脏和血管手术中使用胸硬膜外麻醉后发生短暂性神经损伤的最大风险为 1 分之一。 尽管文献中有病例报告,但在该分析中没有报告硬膜外血肿或永久性神经损伤病例。

与所有区域技术一样,存在失败的可能性。 汉斯多蒂尔等人。 报告插入失败率为 5.2%(3 人中有 52 人),置入导管失败率为 12.7%(7 人中有 55 人)。

在心脏手术中以硬膜外麻醉和脊髓麻醉的形式使用椎管内麻醉是有争议的。 一项有趣的分析表明,对于每一次神经系统并发症,使用椎管内麻醉可以预防 20 次心肌梗死和 76 次心房颤动。 这是否是一个可以接受的权衡是关键问题。 然而,椎旁和肋间阻滞不具有与椎管内麻醉相同的风险,并且可能是术后镇痛的有用补充。表3).

表3。

作者人口研究技术类型结论
坎托等人1152003111 名使用 CP 旁路进行择期心脏手术的患者(病例系列)GA + 2 根椎旁导管血流动力学稳定性好,术后镇痛好,气管拔管时间短。
Exadaktylos 等人11620049 名接受 MIDCAB 的患者(病例系列)GA + 术前同侧肋间神经阻滞所有患者均在 15 分钟内拔管,镇痛效果良好。
麦克唐纳等人117200517 名经中线胸骨切开术接受心脏手术的患者(前瞻性、随机)GA + 胸骨旁阻滞 vs GA + 安慰剂左布比卡因胸骨旁阻滞组术后前4小时吗啡用量明显减少; 没有患者需要救援止痛药。
本克等人118200243 名接受 MIDCAB 的患者(前瞻性、随机)GA + ICB 与 GA + PCAICB 组的疼痛缓解效果更好。
道林等人119200335 名接受 CABG 的患者(前瞻性、随机)GA + 双侧 ICB 与罗哌卡因 (16) 对比 GA + 双侧 ICB 与生理盐水 (19)罗哌卡因组 ICB 报告的疼痛评分显着降低,医院 LOS 也有所下降。
多尔等人120200141 名接受 MIDCAB 的患者(前瞻性、随机)GA + TEA 与 GA + 左侧椎旁导管疼痛评分或补充镇痛要求无显着差异。TEA 组 CI 较高。PVB 组呼吸频率较低。
CABG:冠状动脉旁路移植术; CI:心脏指数; CP:心肺; GA:全身麻醉; ICB:肋间阻滞; LOS:停留时间; MIDCAB:微创直接冠状动脉搭桥术; PCA:患者自控镇痛; PVB:椎旁阻滞; TEA:胸部硬膜外麻醉。

心脏病患者进行非心脏手术

心脏病是一个笼统的术语,涵盖了广泛的病理学。 在决定是否使用区域麻醉时,考虑心脏病的类型和严重程度对于预测对区域麻醉的可能或可能反应至关重要。 表4 列出了针对活动性心脏病的建议,建议患者在非心脏手术前接受评估和治疗。

表4。 患者应在非心脏手术前接受评估和治疗的活动性心脏病(1 类,证据级别:B)。

Condition例子
不稳定的冠状动脉综合征不稳定或严重心绞痛(CCS III 或 IV 级)
最近的 MI(7-30 天)
代偿性心力衰竭NYHA IV 级
恶化或新发的心力衰竭
明显的心律失常高级别房室传导阻滞
Mobitz II 型房室传导阻滞
三度房室传导阻滞
有症状的室性心律失常
心室率不受控制的室上性心律失常(静息时 HR > 100)
有症状的心动过缓
新发现的室性心动过速
严重的瓣膜病严重主动脉瓣狭窄(平均压力梯度 > 40 mm Hg,主动脉瓣面积 < 1cm2 或有症状)
有症状的二尖瓣狭窄(进行性劳力性呼吸困难、劳力性先兆晕厥或心力衰竭)
CCS:加拿大心血管学会; HR:心率; MI:心肌梗塞; NYHA:纽约心脏协会。资料来源:经 Fleisher LA、Beckman JA、Brown KA 等人许可改编:2009 ACCF/AHA 重点更新围手术期 β 受体阻滞剂并入 ACC/AHA 2007 年围手术期心血管评估和护理指南非心脏手术:美国心脏病学会基金会/美国心脏协会实践指南工作组的报告。 循环。 2009 年 24 月 120 日;21(169):e276-eXNUMX。

高血压/左心室肥大患者

严重的长期高血压不仅与许多血管床的自动调节曲线的变化有关,而且由于长期增加的全身血管阻力 (SVR) 和压力超负荷,通常会导致同心左心室 (LV) 肥大。 LV。 在这些患者中,必须避免 SVR 突然下降,因为这样的下降不仅会损害冠状动脉灌注和 LV 心内膜下灌注,而且还可能由于二尖瓣收缩期前运动 (SAM) 或中腔心室梗阻而导致 LV 流出道梗阻。

舒张期是心动周期中 LV 通过冠状动脉灌注且 LV 腔放松和充盈的时期。 一般来说,肥厚的心脏对心动过速的耐受性很差,这是因为心肌做功增加、需氧量增加和舒张期缩短,这会降低通过 LV 充盈和冠状动脉灌注产生的心输出量,进一步增加心肌缺血的风险。 此外,LV 肥大通常与一定程度的舒张功能障碍有关,因此维持窦性心律(如果可能)和避免心动过速更为重要。

区域性技术可能非常有助于避免因疼痛引起的心动过速。 使血管舒张最小化的局部技术可能比中央神经轴技术更可取,尽管仔细调整这些技术可以避免血流动力学不稳定。

缺血性心脏病患者

缺血性心脏病与冠状动脉疾病同义。 美国心脏病学会基金会 (ACCF) 发布了关于已知稳定型缺血性心脏病患者的诊断和管理指南,包括检查和血运重建的指征。 70 然而,也有很大比例的人群患有未确诊、无症状的患者冠状动脉疾病。 2010 年,ACCF 和美国心脏协会 (AHA) 发布了关于如何结合病史、检查和调查来最好地估计无症状成人心血管风险的指南。 关于非心脏手术的缺血性心脏病患者的围手术期管理也有指导。

缺血性心脏病患者可能会出现一系列并发症,包括心肌梗塞、心律失常、心力衰竭、心室功能恶化和猝死。 缺血性心脏病也可能与其他心脏疾病共存,包括瓣膜病变和心肌病。 个体患者的管理将取决于这些问题和主要病变的组合。已知冠状动脉疾病患者的低血压与心肌缺血增加之间的关系已在接受髋关节手术的老年患者群体中得到证实。 一般而言,已知冠状动脉狭窄且心脏功能正常的患者将受益于维持前负荷(充盈)、防止过度血管舒张(导致 SVR 降低)和预防心动过速,这将增加心肌对氧的需求,同时减少了冠状动脉灌注的可用时间。 患有冠状动脉疾病和左室收缩功能差(定义为射血分数 < 30%)的患者可能具有挑战性,因为降低全身血管阻力会降低流出阻力并增加射血分数,但这不能以牺牲冠状动脉为代价动脉灌注压。 在这种情况下,建议仔细调整中枢椎管内麻醉并减少总局麻药量。

瓣膜性心脏病患者反流性瓣膜病

一般而言,反流性瓣膜病通过外周血管舒张在症状上得到改善,并通过外周血管收缩而恶化。 因此,中枢神经轴阻滞和外周神经轴阻滞往往在心血管方面具有良好的耐受性,并且非常适合预防由于疼痛和焦虑引起的外周血管收缩而导致的反流部分恶化。 然而,在伴有冠状动脉疾病或狭窄性瓣膜疾病的患者中需要小心。

狭窄性瓣膜病

主动脉瓣和二尖瓣狭窄在成年人群中比三尖瓣或肺动脉瓣狭窄更普遍。 尽管建议在进行非心脏手术前转诊患有严重主动脉瓣狭窄或有症状的二尖瓣狭窄的患者进行检查和管理,但在不可能的情况下可能会出现紧急情况。

主动脉瓣狭窄导致 LV 收缩期流出的固定阻塞,通常导致向心性 LV 肥大。 需要避免 SVR 突然下降,因为这种下降可能会影响冠状动脉灌注。 与其他原因导致的 LV 肥大患者一样,需要维持充盈状态并避免心动过速和快速心律失常。

二尖瓣狭窄导致 LV 流入的固定阻塞。 需要特别注意保持充盈状态和预负荷,但不能过度,因为大量液体可能导致肺水肿。 需要以低阈值进行有创监测的区域麻醉的仔细滴定。

先天性心脏病成年患者

先天性心脏病一词涵盖了极其广泛的疾病,从相对简单的紫绀病变到需要复杂手术的复杂紫绀病理。 随着小儿先天性心脏手术技术在过去几十年中的进步,越来越多的先天性心脏病患儿存活到成年并接受可能使用区域麻醉的非心脏手术。 理想情况下,复杂先天性心脏病患者应该在熟悉患者、他或她的病情以及他或她当前医疗状况的临床医生和工作人员的支持下在专科设施中进行管理。虽然这不是本文的目的本章全面回顾了每种类型的先天性心脏病,在计划对这些患者使用区域麻醉时,应考虑一些一般性问题:

  • 解剖结构异常,包括先前手术导致的改变(表5)
  • 抗凝剂的存在
  • 心脏功能,包括心律失常的存在
  • 在没有右心室辅助的情况下肺循环对被动静脉回流的依赖性(Fontan 或 hemi-Fontan 生理学)
  • 全身血管阻力降低对心血管稳定性的可能影响
  • 术中和术后需要额外监测(侵入性监测的插入部位需要了解异常解剖结构,包括血栓形成的静脉和动脉分流)

Fontan 生理患者心输出量低的最常见原因是前负荷不足、肺血管阻力升高、心室功能障碍和心律失常。 对这些患者使用区域麻醉可能非常有用,因为采用正压通气的全身麻醉有其自身的风险。 术后疼痛控制不佳和呼吸困难可能会导致危及生命的并发症。

表5。 成人先天性心脏病先前手术干预的麻醉相关性。

解剖病变/手术矫正病变简介麻醉相关性
Blalock-Taussig 分流锁骨下动脉至肺动脉避免在受影响的手臂上测量血压(侵入性和非侵入性)。
双向 Glenn (hemi-Fontan)上腔静脉 (SVC) 与肺动脉的手术连接通过肺循环的血流取决于静脉回流和肺血管阻力。
全腔静脉肺连接(Fontan 型)SVC 和下腔静脉 (IVC) 与肺动脉的手术连接通过肺循环的血流完全取决于静脉回流和肺血管阻力。

对复杂先天性心脏病患者的局部麻醉技术的修改包括以下内容:

  • 考虑减少局部麻醉剂的总剂量,特别是在心功能差或有心律失常病史的患者中。
  • 对有 Fontan 或 hemi-Fontan 生理机能的患者使用缓慢滴定或避免麻醉或抗焦虑镇静剂。 避免缺氧和高碳酸血症势在必行,因为有诱发肺血管阻力急性升高和心输出量相应减少的风险。
  • 避免 Fontan 或 hemi-Fontan 生理患者全身血管阻力突然降低。 用适当的液体管理和密切监测仔细滴定中央神经阻滞。

概要

区域麻醉凭借其提供强烈镇痛的能力并且在某些情况下避免全身麻醉,在接受手术的心血管疾病患者的管理中起着至关重要的作用。 建议的方法不仅应考虑所进行的手术类型,还应考虑个体患者中存在的问题的组合。 一般来说,射血分数差和瓣膜反流病变的患者对外周血管舒张反应良好,只要维持足够的前负荷和冠状动脉灌注。 患有狭窄性瓣膜病变、严重冠状动脉狭窄(或在紧急情况下不适合)术前血运重建和/或左心室肥厚的患者仍然可以从区域麻醉中获益匪浅,以避免因以下原因引起的心肌做功和需氧量增加。疼痛和心动过速。 然而,在这些患者中需要谨慎,因为外周血管阻力突然或过度降低,特别是中央神经轴阻滞,可能会导致心肌灌注下降和/或前负荷和心输出量下降,从而产生严重后果。 在这些患者中,应谨慎决定使用区域麻醉,并进行适当的监测。 与建议进行区域麻醉的所有其他情况一样,应注意抗凝,权衡停止抗凝的潜在血栓栓塞风险与潜在益处。 熟练地执行远端肢体的主要外周阻滞(例如截肢、肢体清创等),可以挽救严重心血管疾病等患者的生命。

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