危重病人的局部镇痛

塞巴斯蒂安·舒尔茨-施蒂布纳

引言

重症监护专家在预防和治疗危重病人的生理和心理压力方面发挥着越来越重要的作用，以防止从全身炎症反应综合征到心脏并发症再到创伤后应激障碍等有害后果。 研究已经解决了最佳镇静方案的问题，并且已经发表了一些基于证据的指南和策略，但经常没有遵循。 然而，用于充分缓解压力的镇痛成分尚未得到广泛解决，目前主要基于个体临床实践的建议很少。

鉴于阿片类药物的副作用，特别是呼吸抑制、精神状态改变和肠功能降低，使用椎管内和周围神经阻滞的局部镇痛具有显着优势。 重症患者缺乏普遍可靠的疼痛评估工具（“镇痛计”）导致了充分镇痛的困境。 重症监护病房中的许多患者无法交流或使用传统的视觉或数字模拟量表来量化疼痛。 替代评估工具源自 小儿科的 or 老年的 依靠做鬼脸和其他对疼痛刺激的生理反应的做法可能有用，但在重症监护病房 (ICU) 中的研究不足。 因护理活动、换药或伤口护理而引起的心率和血压变化也可以作为疼痛的间接测量值，并且诸如 Ramsay 镇静量表或 Riker 镇静-激越量表等镇静措施可能会有所帮助，尽管不是特别明确专为疼痛评估而设计。

本章的目的是根据现有证据描述连续局部镇痛技术在重症患者中的适应症、局限性和实际方面，目前这些证据仅限于病例报告、队列研究、专家意见和来自Stundner 和 Memtsoudis 在 2012 年对区域麻醉疼痛医学的系统评价中总结了主要关注术中使用区域麻醉延伸到术后 ICU 的研究，他们总结说：“区域麻醉可用于管理多种疾病和危重病人的程序。 尽管局部麻醉技术的属性可能会影响结果，但迄今为止尚无支持这一假设的确凿证据，需要进一步的研究来阐明这一实体。”

硬膜外镇痛

硬膜外镇痛 可能是 ICU 环境中最常用的局部镇痛技术。 硬膜外镇痛可能不会降低死亡率但可能有助于管理和改善 ICU 患者舒适度的一些适应症包括胸部 创伤, 胸腹部外科, 大血管外科, 骨科大手术, 急性胰腺炎, 麻痹性肠梗阻, 心脏手术和顽固性心绞痛。 尽管高危患者似乎从硬膜外镇痛中获益最多，但目前的文献并未针对患有多种合并症和器官衰竭的危重患者的具体情况。 因此，在考虑在该人群中应用硬膜外镇痛时，需要采用个体化方法。

在对英格兰 216 家普通 ICU 进行的一项调查中，Low 发现 89% 的回应单位使用硬膜外镇痛，但只有 32% 有书面政策来管理其使用。 尽管 68% 的响应单位不会在血培养阳性的患者中放置硬膜外导管，但只有 52% 的单位认为培养阴性脓毒症或全身炎症反应综合征 (SIRS) 是禁忌症。 大多数受访者并未将未经同意或在导管放置后需要抗凝作为硬膜外导管插入的禁忌症。 尽管同意、可能的凝血障碍和感染问题可以在选择性手术中相当容易地解决，但它们成为新入院患者的主要问题； 例如，有多重创伤或腹腔内疼痛的过程，尤其是急性胰腺炎。 对于在镇静患者中放置硬膜外导管的安全性也存在争议，如果感觉水平测试不可靠，则很难在危重患者中确认良好的导管位置。

根据潜在的损伤、引流管和导管的数量和位置以及外部固定装置的存在，为患者定位可能很困难。 表1 总结了硬膜外导管放置的适应症、禁忌症和实际问题。

训练有素的护理人员的帮助对于手术过程中管子和导管的良好定位和安全处理至关重要。 在危重病人中放置硬膜外导管时，也应考虑最大程度的屏障预防措施，类似于在放置中心线时使用的那些。 应考虑将导管隧道化以防止脱位并降低导管部位感染的风险。 为了确认硬膜外导管的正确位置，放置期间的电刺激或使用少量非神经毒性对比剂的放置后 X 光片可能是有益的。 学习更多关于 局部麻醉中的感染控制。

快速推注长效局部麻醉剂，如布比卡因、罗哌卡因或左布比卡因，或根据需要停止持续输注，以便在必要时进行神经系统评估。 当由于患者的精神状态改变而对神经系统检查产生怀疑时，监测下肢运动诱发电位 (MEP) 和胫神经的体感诱发电位 (SSEP) 可作为指标。 虽然常规用于手术室监测脊髓完整性和脊髓损伤的诊断和预后，但在硬膜外镇痛的情况下，该技术在 ICU 中的使用尚未得到充分评估。

硬膜外阻滞最常见的副作用是与交感神经阻滞相关的心动过缓和低血压。 间歇性推注给药、低血容量患者以及因高呼气末正压 (PEEP) 通气而导致静脉回流减少的患者，血流动力学变化更为明显。

根据 XNUMX 世纪初腰椎穿刺和脑膜炎的数据，目前的败血症和菌血症被认为是鞘内应用阿片类药物的禁忌症，类似地，也被认为是放置硬膜外导管的禁忌症。 然而，许多 ICU 患者，尤其是在创伤或大手术后，出现 SIRS 的临床表现。 仅发热和白细胞计数增加，即在没有阳性血培养的情况下，不能提供菌血症的可靠诊断。

另一方面，血清标志物 C 反应蛋白 (CRP)、降钙素原和白细胞介素 6 的组合已被证明具有高度敏感性和特异性指示细菌性败血症，并可指导硬膜外麻醉的决定导管。 关于患者的凝血状态，应遵循美国区域麻醉和疼痛医学协会 (ASRA) 目前的建议。 抗凝药物给药期间足够的安全间隔对于硬膜外导管的放置和移除同样重要。 尽管没有令人信服的证据表明在硬膜外导管放置时发生凝血障碍或治疗性抗凝治疗会增加硬膜外出血的风险，但应权衡硬膜外镇痛的益处与这种潜在的、高度有害的并发症。 这种风险可能会导致增加使用 椎旁阻滞，如英国选择性胸外科调查中所述。 然而，Luvet 及其同事描述了使用标志性技术的椎旁导管的高错位率以及造影剂扩散和感觉丧失之间的差异，这使得评估该技术在镇静危重病人中的有效性非常困难。

在一项对 153 例胸椎和 4 例腰椎硬膜外麻醉危重患者进行的小型队列研究中，与参考数据库相比，我们无法确定并发症风险增加。 然而，重症组导管使用时间明显更长（平均 5 天，范围 1-21 天）。

上肢周围神经阻滞

目前还没有随机、对照试验或大型前瞻性试验评估危重患者上肢周围神经阻滞的使用。 然而，肩部或手臂的严重创伤通常是交通或工作场所事故造成的多重伤害的一部分，通常与需要机械通气的钝性胸部创伤相结合。 这些损伤会导致剧烈疼痛，尤其是在患者定位期间。 如果骨科损伤是包括脑损伤在内的复杂创伤的一部分，其中患者的精神状态发生改变，并且基于阿片类药物的镇痛方案可能会掩盖神经系统状况，则可以对肩部或上肢进行充分的镇痛，无论是连续的 间鳞片, 连续宫颈 椎旁， 要么 锁骨下 接近臂丛神经。

尤其令人担忧的是，在 ICU 患者中放置区域性阻滞导致精神状态受损，因为 神经损伤 或治疗性镇静剂。 Benumof 报告了一系列严重并发症，包括与肌间沟入路相关的脊髓损伤，这可能与镇静或全身麻醉有关。 他的病例描述涉及重度镇静或麻醉患者的脊髓损伤，而不是周围神经损伤。 尽管如此，在解剖学上接近神经轴的阻滞性能确实会带来更高的脊髓针或注射损伤风险。 在镇静的危重病人中，结合使用超声和神经刺激来放置肌间沟导管以及采用较少内侧针方向的技术应该有助于最大限度地降低并发症的风险。

也许最重要的是，此类阻滞只能由具有足够经验的临床医生执行。 在计划干预时应考虑到不可避免的膈神经阻塞和膈肌功能丧失。 尽管膈神经阻滞对机械通气患者的影响可以忽略不计，但它可能会损害高危患者的机械通气脱机。 此外，肌间沟导管的插入部位靠近气管造口管可能会增加感染的风险，因此需要对穿刺部位进行仔细、标准化的监测。 体位问题可能会限制颈椎旁入路的使用，该入路可为肩部、手臂和手部提供良好的镇痛作用。

连续锁骨下和腋窝入路为大部分手臂、肘部和手部提供了良好的镇痛效果。 应考虑通过导管推注局部麻醉剂，特别是对于需要手术麻醉的患者，例如疼痛性换药或烧伤清创或受影响区域的大软组织伤口。 与更近端的臂丛神经阻滞方法相比，外侧锁骨下入路避免了气胸，并允许更好地固定导管，其中导管放置得更浅，软组织更容易移动。

下肢周围神经阻滞

股神经导管有助于治疗从受伤到手术稳定骨折后不久的股骨颈骨折引起的急性疼痛。 熟练使用超声波可能会限制与相关的不可避免的疼痛 神经刺激 在这种情况下，可以用小剂量静脉注射瑞芬太尼（0.3-0.5 mcg/kg）或氯胺酮（0.2-0.4 mg/kg）治疗。 一个 招牌 髂骨室阻滞可能是一种技术替代方案。

连续股骨导管与 坐骨神经阻滞 为整条腿提供出色的疼痛缓解，甚至为外固定等手术提供手术麻醉。 选择坐骨神经的前入路还是后入路（臀中或臀下经典 Labat 入路，一次或两次注射）在很大程度上取决于操作者的技能和为手术充分定位患者的能力。

如果使用导管技术的组合（下肢通常需要），则应根据导管位置、肾上腺素等混合物、药物相互作用和疾病状态调整局部麻醉剂的每日总剂量，正如最近一篇综述中总结的那样罗森伯格和同事。 与可乐定或丁丙诺啡联合推注长效局部麻醉剂可能有助于减少所需的局部麻醉剂总量并最大限度地减少局部麻醉剂毒性的影响，尽管目前关于这些佐剂的研究结果模棱两可。

其他区域镇痛技术

腹腔神经丛阻滞可以为胰腺炎和癌症相关的上腹痛提供出色的镇痛效果，但在危重病患者（计算机断层扫描 [CT] 引导、透视或经胃超声）中的技术困难和重复注射的需要限制了它们在急性危重患者中的价值生病的病人。

用于胸外伤后疼痛控制的胸腔内导管继发于胸管同时引流的价值有限。 与机械通气患者的硬膜外或椎旁技术相比，气胸的风险限制了它们在常规胆囊切除术后疼痛管理方面的益处。 胸椎旁导管可以作为硬膜外导管的一种有价值的替代方法，用于治疗仅限于少数皮区的单侧疼痛（例如，肋骨骨折或带状疱疹神经痛）。 表2 提供了最常用的连续外周导管的摘要。

单次注射神经阻滞（例如，用于放置胸管的肋间阻滞）、用于放置晕圈固定的头皮阻滞，以及用于典型 ICU 手术（例如，放置动脉和中心静脉导管、腰椎穿刺、和脑室造口术）经常被遗忘，尽管它们操作简单且安全。 如果使用 EMLA 乳膏进行表面麻醉，则需要在手术前 30-45 分钟使用，以达到最佳效果。 鞘内注射吗啡作为单次注射或通过脊髓导管（微导管目前在美国未获批准，但在欧洲有售）可以替代硬膜外导管，尤其是在预计仅在手术后短期使用的情况下。

局部麻醉剂对重症患者的全身影响和并发症

当给予或吸收足够量时，局部麻醉剂已被证明具有多种积极的全身作用（包括镇痛、支气管扩张、神经保护、抗炎、抗心律失常和抗血栓形成）（确切的剂量反应关系尚不清楚）。

它们还具有负面影响，例如神经毒性（剂量依赖性）、肌毒性、伤口愈合抑制、心脏毒性（剂量依赖性）和中枢神经兴奋或抑制（剂量依赖性）。 阻止 局麻药全身毒性 由于意外血管内注射，导管置管时可使用试验剂量的局麻药或含 1:200,000 肾上腺素的生理盐水，但 ICU 患者对心率、血压升高和 T 波变化的敏感性可能会改变，尤其是那些用β-阻滞剂和α2-激动剂或儿茶酚胺治疗。
每次推注前应仔细抽吸以检查血液回流。 大多数检查局部麻醉剂血浆水平的研究并未在危重患者中进行。 Scott 及其同事描述了 0.2% 硬膜外罗哌卡因 72 小时的安全使用，其血浆水平远低于毒性阈值，Gottschalk 及其同事在接受胸部硬膜外罗哌卡因 96% 治疗的患者中观察到 0.375 小时后的安全血浆水平，表明没有明显的蓄积随着时间的推移。 应制定脂质复苏方案，并作为 ICU 常规复苏演习的一部分，从业者通常不像手术室 (OR) 麻醉师那样熟悉该主题，但可以轻松获得所需数量的脂质乳剂。

重症患者持续性区域镇痛导管的一般管理方面

总的来说，鉴于许多 ICU 患者缺乏合作和沟通，在 ICU 中使用连续导管的区域镇痛技术需要比普通病房患者更高的警惕性。 ICU 团队与医院的急性疼痛或麻醉服务部门之间需要密切合作。

重症监护护理人员应在处理局部镇痛导管方面接受专门培训，并且必须了解潜在的并发症及其早期预警信号。 由于危重患者中各种输液导管的数量经常很大且令人困惑，因此这些患者通过连续区域镇痛导管发生药物错误和不正确给药的风险可能更高。 除了引人注目的标签、标准化的护理协议以及可能为这些导管专门设计的连接器之外，训练有素和高素质的人员是防止这些并发症的最佳保障。

当出现可能的出血并发症的临床症状（例如，疑似硬膜外或腹膜后血肿）时，应采用综合诊断方法，包括磁共振成像 (MRI) 或 CT。 对导管的感染并发症进行结构化观察，并在导管放置和隧道施工期间仔细遵守无菌技术，以及将来可能使用抗生素涂层导管，可能会减少可能的感染并发症。

不应在一定时间间隔后常规拔除导管，而应仅在出现临床感染迹象时拔除。 Langevin 的一项研究表明，如果导管中的液体处于静止状态时导管断开，则导管的近端 25 厘米可能会浸入消毒剂中，切开并重新连接到无菌连接器。 该技术仅适用于可以观察到液柱的导管。 切勿切割刺激导管，因为存在松开传导电流的内部金属螺旋线的危险。 没有研究检查过在对外表面进行彻底消毒后重新连接这些导管的风险，这可能是许多机构的常见做法。 Cuvillon 及其同事报告称，股骨导管的总体定植发生率（57%）很高，没有感染并发症。 因此，必须根据具体情况并根据具体临床情况来决定是否重新连接或移除导管。 Auroy 及其同事和 Moen 及其同事的大型调查显示，在围手术期，永久性神经损伤（直接创伤、出血或严重感染）或局部麻醉和镇痛导致死亡的总体风险似乎很低。 尽管这两项研究都包括重症患者，但没有特定的亚组数据可用。

如果患者足够合作，则患者控制的区域麻醉 (PCRA) 方案更为可取，并且此类系统也可以以护士控制的方式用于间歇性推注应用，而无需额外操作输液系统。

虽然使用超声引导区域麻醉 (UGRA) 放置技术全面改善患者安全的证据有限且需要一定程度的培训，但超声的使用似乎对危重患者特别有益。 在一项半定量评价中，Morin 及其同事证明了使用刺激导管可以更好地镇痛，这似乎是提高重症患者局部镇痛效果的另一种工具。 阅读更多关于 连续外周神经阻滞：局部麻醉溶液和输液策略。

个别临床情况的复杂性可以通过以下案例来证明： 一名 55 岁男性真性红细胞增多症患者，接受定期放血治疗，有下肢 DVTs [深静脉血栓形成] 病史，入院时有以下情况：右手5个手指急性缺血。 他入院时的 INR [国际标准化比率] 为 2.5。 他的手指冰冷而疼痛，呈现出青紫的颜色。 血管外科医生对患者进行了评估，血管造影显示右手动脉血栓形成，通过从右股动脉到右锁骨下动脉的留置导管开始 rtPA [重组组织纤溶酶原激活剂] 溶栓。 在 TPA [组织纤溶酶原激活剂] 溶栓期间，患者被送入外科重症监护室进行监测。

一夜之间，肢体灌注没有明显改善，患者在术后第 1 天接受了重新血管造影。考虑到残余血栓形成的数量，继续进行 rtPA 治疗。 一夜之间，在术后第 1 天，患者在接受单剂​​量哌替啶和吗啡 PCA [患者自控镇痛药] 以缓解手臂疼痛后变得神志不清。 当时为排除急性出血并发症而进行的 CT 扫描被读取为正常，他的神经系统状态恢复到基线。 术后第 48 天 2 小时后停止 rtPA 治疗，并拔除导管。 将肝素输注滴定至约 70 秒的 PTT [部分促凝血酶原激酶时间]。 午夜时分，患者变得焦躁不安和迷失方向。

再次进行头部 CT 显示左侧小脑低密度，患者变得越来越无反应。 脑部 MRI 显示多处梗死灶，累及左侧小脑、右侧小脑、双侧丘脑和左侧内侧颞枕区。 MRA [磁共振血管造影] 显示左椎动脉血栓形成。 患者接受了小剂量氟哌啶醇的对症治疗，并根据神经科医生的建议停止了肝素输注，以防止小脑梗塞的出血性转化。 早上，患者仍然嗜睡，但在醒来时抱怨右臂剧烈疼痛。 此外，他的手指近端变色缓慢，远端冰冷麻木。 除了剧烈和剧烈的疼痛外，患者还描述了一种烧灼感。 由于他的神经状态恶化，吗啡 PCA 和全身麻醉剂已被停用。 停止 rtPA 后 18 小时和停止肝素输注后 9 小时，他的纤维蛋白原水平仍然显着升高，但他的 INR 和 PTT 已恢复到较高的正常值。

使用刺激导管 (Stimucath) 放置腋窝臂丛神经导管^®，Arrow International，Reading，USA），并且在超声引导导管推进后，通过留置导管在 0.44 mA 时手伸和拇指内收产生了良好的运动反应。 通过导管注射 20 mL 1.5% 的甲哌卡因和 20 mL 0.75% 的罗哌卡因，10 分钟后疼痛缓解。 注射局部麻醉剂34.5分钟后，患手的皮肤温度从36摄氏度上升到30摄氏度。 采用超声引导放置腋窝导管，避免意外刺破腋动脉或静脉 4. 导管穿隧道以防止脱位，隧道部位有轻度渗出，但未形成血肿。 进行了脑血管造影，显示左椎动脉血栓形成和右椎动脉通畅。

下肢双功能超声显示双侧广泛的亚急性深静脉血栓形成，并放置了下腔静脉滤器。 经胸回声和经食道回声显示小的 PFO [卵圆孔未闭] 与 Valsalva 动作的右向左分流最小。 每 10 小时用 0.5 mL 的 8% 罗哌卡因推注腋窝导管。 该方案允许持续的疼痛缓解和交感神经阻滞。 手指发绀迅速好转。 随着神经状态的改善，患者还开始每 900 小时服用 8 毫克加巴喷丁、325 毫克阿司匹林和可待因片 PRN。 血液学家推荐依诺肝素 100 mg sc q 12 小时治疗他的高凝状态。 在他晚上服用依诺肝素之前的 5 天后移除了腋窝导管。 没有观察到出血并发症。 他的神经系统状态以及手指缺血持续改善。

概要

局部镇痛，无论是使用单次注射局部阻滞还是连续椎管内或外周导管，都可以在危重患者疼痛管理的多模式方法中发挥重要作用，以实现最佳患者舒适度并减少生理和心理压力。 通过避免高全身剂量的阿片类药物，可以减少或最小化一些并发症，例如戒断综合征、谵妄、精神状态改变和胃肠功能障碍。 由于在危重病患者持续局部镇痛的放置和监测过程中患者合作有限，因此必须根据解剖学、疼痛的临床特征、凝血状态和后勤情况仔细考虑其使用指征。

训练有素的护理人员和训练有素的医生是在重症监护环境中安全使用这些技术的必要先决条件。 这些建议基于小系列、非对照试验以及围手术期对照试验的推断； 在制定明确的指导方针之前，需要进一步研究在危重病人中使用区域镇痛技术。

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