肢体急性隔室综合征:对局部麻醉的影响 - NYSORA | 纽索拉

肢体急性间室综合征:对局部麻醉的影响

引言

隔室综合征是骨科急症。 它是一种肢体急性疾病,其中孤立的或顺应性差的肌肉隔室的压力急剧增加,并将局部软组织灌注限制到运动和感觉障碍以及神经元和组织缺血性坏死的程度。 尽管区域麻醉通常被认为会延迟急性筋膜室综合征(ACS)的诊断和治疗,但只有个别病例报告,缺乏指导临床实践的循证信息。
无论如何,从业者都应该了解患者的风险因素、临床表现和这种潜在的肢体威胁状况的管理。 四肢的肌肉骨骼结构被封闭在由具有有限伸展能力的筋膜层形成的隔间内。 这些隔间将骨骼肌以及穿过隔间的神经血管结构包围起来。 如果错过,隔室综合征可能会危及肢体和生命。
隔室综合征最常见于小腿和前臂,但也可能发生在手、足、大腿和上臂。 理论上,与小腿较小的肌肉相比,大腿肌肉受伤的风险更低,因为大腿肌肉可以分散直接外伤的巨大力量,从而减少肌肉损伤和由此产生的水肿。 急性筋膜室综合征更常见于小腿的四个较小筋膜室之一。
Richard von Volkmann 首次描述了持续升高的室内压力的后果,他记录了肱骨远端髁上骨折后筋膜室综合征引起的神经损伤和晚期肌肉挛缩。 Jepson 描述了狗后腿的缺血性挛缩,这是由实验性静脉阻塞后肢体高血压引起的。 直到大约 40 年后(自 1970 年代以来),测量隔室压力的重要性才变得明显。

病因

任何可以减少隔室容积或增加隔室内容物大小的情况都可能导致急性隔室综合征。 导致这些变化的因素示例见 表1.

病理生理学

间室综合征本质上是软组织缺血,通常与外伤、随后铸造的骨折、手术期间长时间的错位或再灌注损伤有关。 然而,隔室综合征的整个机制尚不清楚。 由于各种骨筋膜室的体积相对固定,引入过多的液体或外部收缩会增加室内压力并减少组织灌注。图1)。 随着隔室压力增加,组织低灌注导致组织缺氧阻碍细胞代谢。 如果时间长了,就会发生永久性的肌神经组织损伤。 在生理情况下,静脉压力超过间质组织压力,维持静脉流出。 然而,随着组织压力的增加,外在静脉腔内压力被超过,导致静脉塌陷。 发生这种情况的压力是未知的; 然而,普遍认为隔室压力大于 30 mm Hg 需要紧急干预,因为缺血迫在眉睫。 缺氧损伤导致细胞释放自由基,从而增加内皮通透性。 反过来,这会导致持续液体流失的恶性循环,进一步增加组织压力和损伤。 流向局部神经的血流减少首先表现为感觉变化。

表1。 导致隔室综合征的因素。

增加隔间容积的条件
• 有或没有长骨的直接软组织创伤
骨折(闭合性骨折后发生率 10%–20%)
• 闭合性胫骨干骨折 (40%) 和闭合性前臂
骨折 (12%)
• 23% 的患者没有骨折的软组织挤压伤
隔室综合征病例5,6
• 开放性骨折,理论上应该减压
相邻的隔间,可能导致隔间
综合征7
• 出血:血管损伤、凝血障碍
• 抗凝治疗8
• 缺血后肢体的血运重建
• 高能量创伤,如来自高速机动车辆
事故或挤压伤
• 烧伤后毛细血管渗透性增加(尤其是
圆周)
• 输液或高压注射(例如,局部
块,油漆枪)
• 关节镜液外渗(例如,常规术后
膝关节镜检查9)
• 长时间缺血后的再灌注
• 合成代谢类固醇的使用,导致肌肉肥大10
• 血清渗透压降低(例如,肾炎综合征11)
• 剧烈运动,尤其是在以前久坐不动的情况下
导致体积减少的条件
组织隔间
• 紧密的圆周敷料(例如,可能发生在
单独的棉铸填充物)
• 筋膜缺损闭合12
• 石膏或夹板,尤其是在移除之前放置的
手术止血带
• 长时间的肢体压迫,如在特伦德伦堡和
侧卧位 6,13 或患者迟钝
酒精或药物滥用
• 过度牵引骨折肢体14

感觉异常在缺血发作后 30 分钟内出现。 完全缺血 12-24 小时后开始出现不可逆的神经损伤。 肌肉不可逆的变化仅在 4-8 小时后开始,导致肌纤维死亡和晚期肌挛缩。

隔室综合征的诊断

隔室综合征通常是主要基于患者在连续检查中临床体征和症状变化的诊断。 与损伤不成比例的疼痛,尤其是可疑隔室或肢体中肌肉的被动拉伸,是最重要的指标之一。
与未受伤的肢体相比,明显紧张的肢体也是一个重要发现。

图1。 急性筋膜室综合征的病理生理学。 CPP,毛细血管灌注压。

然而,这些警告信号中没有一个被证明是可靠的。 苍白、无脉和麻痹的其他经典 Ps 的预测价值很差。 事实上,隔室综合征很少出现苍白和无脉搏,当麻痹出现时,这种损害在很大程度上是不可逆转的。 另一方面,先前功能良好的连续阻滞患者的突破性疼痛可能是 ACS 的早期预警信号。

临床明珠

• 与受伤不成比例的疼痛是一个重要症状。

一般来说,仅根据临床判断建立诊断可能很困难。 相反,诊断应通过使用针头和动脉导管传感器或其他压力测量设备客观测量隔室压力来支持。 假设确定了正确的隔室,间质组织压力的测量仍然是诊断 ACS 的唯一客观参考方法,并且对反应迟钝、迟钝或麻醉的患者特别有用。数字23).
血压正常患者的绝对值高于 30 mm Hg 符合筋膜室综合征。

图2。 通过 Whiteside 技术测量肌内压力。 (1) 肌肉注射针,18 号。 (2) 灌注线。(3) 20-mL 注射器。 (4) 水银压力计。

该值在低血压患者中减小,因为较低的动脉压使四肢更容易受到缺血性损伤。 近红外光谱是另一种建议用于监测危险组织中血红蛋白和肌球蛋白氧饱和度的非侵入性方法。图4)。 最近,肌肉内 pH 监测已作为一种额外的诊断工具被引入,以准确识别 ACS。

上肢

上肢有几个隔室,当受伤时,可能导致隔室综合征,需要在手臂、前臂或手部进行筋膜切开术。 手臂有两个隔室:前部和后部(图5).
前臂有三个隔间:掌侧隔间和背侧隔间以及包含活动垫肌肉的隔间。 穆巴拉克等人。 已经证明这些隔间是相互连接的,不像腿的隔间(数字67).

图3。 近红外光谱是一种监测血红蛋白和肌球蛋白氧饱和度的无创方法。

因此,仅掌侧室的减压可能会降低其他两个室的压力。 无论如何,如果在掌侧减压后背侧筋膜室仍然紧绷,则仍应进行背侧筋膜室筋膜切开术。 前臂掌侧肌肉包括指屈肌和腕屈肌以及前臂旋前肌。 这些肌肉通过手指和手腕的被动伸展以及前臂的旋后进行测试。

背侧前臂隔室包含拇指和手指掌指关节伸肌、尺腕伸肌和前臂旋后肌,并通过被动手指、拇指和腕关节屈曲以及前臂旋前进行测试。 活动垫包括肱桡肌和两个桡腕伸肌,并通过被动腕屈曲进行测试。
手部有10个隔室,最突出的是背侧和掌侧骨间隔室,其中分别有XNUMX个和XNUMX个(图8)。 其他隔室是小鱼际、鱼际和内收肌。 在进行筋膜切开术时,通常会忽略包含拇指内收肌的隔间。 使用 Renografin 染料的研究表明背侧骨间和其他隔室之间没有联系,表明每个隔室必须单独减压。
手指被封闭在一个紧密的包埋筋膜中,并由筋膜和屈肌折痕处的掌侧皮肤隔开。 尽管掌指关节远端没有肌肉腹部,但缺血和充血会导致组织丢失。图9).

下肢

大腿
大腿肌肉被厚筋膜分为三个部分:前部、内侧和后部(数字1011)。 由于大腿隔室综合征并不常见,因此可能无法识别。 抗凝剂使用史在大腿筋膜室综合征患者中很常见。

图4。 带数字显示的室内压力监测装置。

体征和症状包括大腿肿胀和/或血肿病史,以及抗凝患者受轻伤后的疼痛。 虽然很少见,但关节置换手术后的患者也会出现大腿综合征。 轻微创伤和抗凝的结合会导致肌肉和组织空间出血,导致隔室压力增加。 疼痛范围从轻微到严重,只有在髋关节和膝关节弯曲和伸展时才会引起疼痛。 血管闭塞的其他表现——脉搏消失、苍白、感觉异常和麻痹——通常不存在。

小腿

小腿有四个隔间,每个隔间都由无弹性的筋膜组成(数字1213)。 每个隔室包含一条主要神经:前隔室中的腓深神经、外侧隔室中的腓浅神经、后浅室中的大隐神经和后深室中的胫骨。 外侧或前侧隔室肿胀可使腓深神经和浅表神经压迫腓骨颈。
腓浅神经通常在两块腓骨肌肉之间的间隙中一小段距离,然后出现在腓骨短肌的前面。 它在腿的中部和远端三分之一的交界处刺穿外侧隔室筋膜。

图5。 手臂的组织隔室。

后浅室和深后室的解剖结构有些不同,但两个室,尤其是深室,经常与室综合征有关。

脚部

足部有许多刚性结合的隔间,即使是轻微的出血进入这些空间也会显着提高压力(图14)。 根据 Manoli 和 Weber 的说法,足部有九个隔间。 三个隔间贯穿足部的整个长度(内侧、外侧和浅表)。
前足内包含五个隔间(内收肌和四个骨间肌)。 跟骨隔室仅限于后足,但与腿的后隔室相通。 这个隔室包含方肌和外侧足底神经血管束。 临床上最相关的隔室是内侧、中央、外侧和骨间。

广泛的损伤可导致足部筋膜室综合征,最有可能的是挤压伤,尤其是与多处跖骨骨折有关的损伤。
通常,唯一可靠的诊断方法是通过临床怀疑和测量室内压力。
胫骨后脉或足背脉搏的丧失在筋膜室综合征的早期诊断中是出了名的不可靠。 最早的临床发现是肌肉和神经缺血和疼痛。 虽然这种疼痛可能与损伤本身的疼痛相混淆,但脚趾的温和被动背屈可能会加剧这种疼痛,这会拉伸足部的内在肌肉。

图6。 前臂的组织隔室。

图7。 前臂隔间。

图8。 通过手掌的横截面显示手的隔间。

图9。 通过手指的横截面。

图10。 大腿上部的隔间。

感觉缺乏通常被认为是神经缺血的重要标志,但与两点辨别和足底面和脚趾的轻触相比,它是不可靠的。

临床明珠


• 隔间压力测量是诊断和监测隔间综合征的唯一客观和准确的测试。

隔室压力测量是诊断和记录隔室综合征的唯一客观和准确的测试,特别是因为隔室压力的变化可能先于隔室综合征的临床症状。
可以通过在第一跖骨底部的跖骨和拇展肌之间穿过一根针来测量中央隔室。 通过将针穿过跖骨间空间,优选在第二和第四蹼空间之间,在两个位置测量骨间隔室,以避免刺穿第一跖骨间区域内的足背。

图11。 大腿的隔间。

图12。 小腿四个隔间的内容。

跟骨或方肌隔室通过将针插入内踝远端 5 cm 和内踝下方 2 cm 并穿过外展肌来测量。

急性房室综合征和局部麻醉

ACS 及其在临床实践中的结果具有重要的法医学意义。 在与 ACS 相关的所有案件和索赔中,有 50% 的数据显示判决的裁决有利于原告(患者)。 一些病例报告和病例系列表明,区域麻醉可能会延迟 ACS 的诊断。 相比之下,也有一些病例和评论表明,区域麻醉可能无法掩盖及时诊断,事实上,甚至可能有助于 ACS 的检测。 因此,面对 ACS 的危险因素,使用区域麻醉技术仍然存在争议。

图13。 小腿隔间:空间分布。

图14。 通过跖骨底部的足部冠状切面,描绘了内侧、中央、外侧和骨间隔室。

在最近的文献中,“最佳实践规则”被建议用于降低接受围手术期区域麻醉手术的儿童漏诊房室综合征的风险; 这些规则也可能适用于成年人。 应该注意的是,尽管这些建议看起来很简洁,但它们在很大程度上是有助于指导临床决策的理论考虑; 它们尚未在临床实践中进行测试。

临床明珠


当计划局部镇痛以治疗具有隔室综合征风险的患者的顽固性疼痛时:
• 降低局部麻醉剂的浓度(0.1% 至 0.25% 布比卡因、左旋布比卡因或罗哌卡因),因为较低浓度不太可能掩盖缺血性疼痛。
• 对于布比卡因、左旋布比卡因或罗哌卡因的连续输注,浓度应限制在 0.1%。
• 在针对筋膜室综合征的高风险手术(如胫骨筋膜室手术)中,建议限制体积和浓度。
• 患者应接受急性疼痛服务的仔细随访,以便及早发现潜在的体征和症状 (h)。
• 如果临床怀疑ACS,必须立即测量隔室压力。

隔室综合征的治疗

紧急筋膜切开术仍然是诊断筋膜室综合征的最终治疗方法,因为它有充分记录的保肢结果。 它被普遍认为是完全康复和预防进一步组织坏死的最佳机会。 治疗主要基于临床表现以及确凿的室间压力测量(图15)。 当有临床指征时,外科医生应紧急进行减压筋膜切开术,因为应该进行筋膜切开术的确切压力仍然存在争议。 大多数研究表明,当隔室压力达到 30 mm Hg 时,需要进行筋膜切开术。 当隔室压力在患者舒张压的 30 mm Hg 范围内时,也建议进行筋膜切开术。
在完整的筋膜切开术之后,很少需要额外的释放。 筋膜切开切口始终保持开放,伤口闭合延迟至少 5 天。 除非麻醉或麻痹,否则应在临床上对患者进行随访,在这种情况下,应定期进行隔室压力测量。

临床明珠


• 紧急筋膜切开术仍然是筋膜室综合征的最终治疗方法。
• 其保肢效果使其被普遍认为是完全康复和预防进一步组织坏死的最佳机会。
• 当隔室压力达到 30 mm Hg 时,需要进行筋膜切开术。
• 完成完整的筋膜切开术后,很少需要额外的松解。

概要

长时间的手术,特别是在接受特伦德伦伯卧位或侧卧位手术的患者中,会造成隔室综合征的风险。 特伦德伦堡位置要求

图15。 隔室综合征的诊断和治疗。 BP,血压; PIC,隔间内的压力; TAD-PIC,舒张压。

腿被绑在比心脏更高的地方。 这可以通过重新定位和重新调整腿部来避免,或者,如果无法做到这一点,则应每 2 小时翻转一次低头倾斜姿势,以便下肢再灌注。 在侧卧位,下臂和下腿必须有很好的衬垫,以避免过度压缩。
在最近对危险因素的分析中,年龄似乎是发生 ACS 的有力预测因素(P < 0.001),在 12-19 岁和 20-29 岁之间患病率最高。 职业和种植体类型是调整年龄后唯一仍然显着的其他因素。
服用抗凝药物的患者往往有较高的大腿间室综合征风险,即使是相对较小的创伤或手术干预。 必须高度怀疑这种临床情况。
总之,在有房室综合征风险的患者中使用区域麻醉是有争议的。 因此,应在与患者和手术团队协商后进行区域阻滞。 当认为对患者护理有益时,可在有指征时使用局部麻醉以减轻剧烈疼痛; 然而,应考虑精明管理、隔室组织监测,以及可能降低局部麻醉剂的浓度和体积。

继续阅读: 周围神经阻滞的并发症和预防神经损伤

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