劳拉克拉克

引言

锁骨下臂丛神经阻滞提供了肩部下方的手臂阻滞。 不像 腋窝入路，它可以在不外展手臂的情况下进行，这对肩部活动受限的患者很有用。 与腋窝相比，导管更容易接近且更舒适，因此可以连续放置导管。 Georg Hirschel 在 1911 年被认为进行了第一次经皮腋窝阻滞，因为他从腋窝接近神经丛。 他的目标是通过腋窝将局部麻醉剂放置在第一根肋骨的顶部。 他在自己解剖神经丛后发现了腋窝阻滞不完全的原因，并第一个描述了腋神经和肌皮神经与神经丛的分离远高于腋窝。 然而，1900 年代初期的针头不够长，无法到达该区域以阻断这些神经。

为了在 1911 年解决这个问题，Diedrich Kulenkampff 的 锁骨上 描述很快就出现了。 他觉得他的技术比 Hirschel 的技术更安全、更准确，但在初步成功后，随后出现了有关气胸并发症的报告。 1914 年，Bazy 描述了沿着与 Chassaignac 结节连接的线在喙突内侧的锁骨下方进行注射。 进针轨迹远离腋窝，靠近锁骨，感觉几乎没有胸膜损伤的可能性。 在随后的 8 年中发生了几次修改。 Babitszky 说：“更全面地讨论解剖关系和技术将是多余的，因为习惯上在任何时候倾向于使用不熟悉的技术时，都要熟悉尸体上相关区域的解剖结构。” 1922 年，加斯顿·拉巴特 (Gaston Labat) 在他的教科书《区域麻醉》(Regional Anesthesia) 中基本上重新描述了巴齐的技术，就像 1939 年的 Achille Dogliotti 一样。然而，这项技术似乎逐渐变得默默无闻。 例如，1981 年 Daniel Moore 的区域阻滞或 Michael Cousins 和 Phillip Bridenbaugh 在临床麻醉和疼痛管理中的神经阻滞不包括锁骨下阻滞。

Prithvi Raj 因在 1973 年重新引入该方法而对之前的描述进行了修改而受到赞誉。 他描述了锁骨中点的初始进入点，并使用 神经刺激器. 他的数据表明，该技术几乎没有发生气胸的风险。 以及更完整的肌皮神经和尺神经阻滞。 然而，这些结果在其他从业者的临床实践中无法重现。 Kurt Whiffler 在 1981 年描述了今天通常所说的喙突阻滞。 注射部位与 Sims 所详述的位置非常接近，但 Whiffler 认为应该压低肩部，头部转向另一侧，手臂从胸壁外展 45 度，使神经丛更靠近喙突。 要估计神经丛的深度，需要确定两个点。 一个是锁骨中点后锁骨下脉搏消失的点。 第二点是通过确定腋窝动脉的最高脉搏并将同一只手的拇指放在对应于该点的胸壁前表面上来找到的。 将这些点连接起来，然后将针插入该线上的喙突下方和内侧，直至神经丛已估计的深度。 Whiffler 没有使用神经刺激器，因为他觉得“这种更简单的方法不需要神经刺激器”。 增量注射总体积为 40 mL，将针头 1 cm 拔出 XNUMX 至 XNUMX 次。

1983 年，Alon Winnie 的书 Plexus Anesthesia 描述了几种锁骨下方法，包括 Raj (1973)、Sims (1977) 和 Whiffler (1981) 的技术，尽管它没有专门讨论锁骨下阻滞。 他指出，“没有一种锁骨下技术似乎比更成熟的血管周围技术具有显着优势……”并再次证明鞘管可以在任何水平进入。 随着区域麻醉的兴起，锁骨下阻滞在 1990 年代开始流行。 Oivind Klaastad 在 1999 年进行了一项磁共振成像 (MRI) 研究，并确定如果完全按照描述进行操作，则针头不会靠近脊髓。 在很多情况下，脊髓位于目标的尾部和后方。 此外，进针轨迹到胸膜的最短距离仅为10 mm，有一次击中胸膜。 Klaastad 得出结论，更横向的方法将使其更精确并降低并发症的风险。 这实际上是 Raj 在临床上发现并在讲座中提出的建议，但尚未发表。 他已将进针点改为锁骨下动脉和肱动脉搏动之间的连线，距该连线 2.5 厘米，与锁骨下缘相交。 这就是通常所说的改良 Raj 入路 本章将介绍四种入路：(1) Kilka 及其同事描述的垂直锁骨下阻滞，(2) Whiffler 描述的喙突入路¹¹ 并由 Wilson 及其同事修改，(3) 修改后的 Raj 方法，以及 (4) Klaastad 及其同事描述的侧向和矢状方法，通常用于超声。

适应症和禁忌症

锁骨下阻滞的适应症与 腋窝 但手臂的完全麻醉是从下肩部到手部，使其适用于任何手术，但不包括肩部。 止血带的耐受性很好，无需补充肋间臂神经。 可以进行双侧阻滞，不用担心会阻塞膈神经。 即使在肥胖患者中，喙突和锁骨标志也很容易触及。 该技术也有利于导管的连续放置和长期输液。 除了该部位或附近感染或现有凝血障碍的强制性禁忌症外，锁骨下阻滞没有特定的阻滞禁忌症。 凝血功能障碍 是相对禁忌症，基于风险与收益比。

功能解剖学

相关的解剖结构如图所示 图1. 部门存在作为 臂丛神经 穿过第一根肋骨进入锁骨下区域。 起于躯干，分为前后两节，故名分之由来。 前部通常供应屈肌（通常位于前部），后部通常供应伸肌（通常位于后部）。 这 臂丛神经 它在锁骨下区域的大部分主要变化仅在几厘米内发生，因为它从颈部的平行路线曲折并环绕锁骨下区域的腋动脉并作为终末神经进入腋窝。 神经发生混合，其组织可能相当复杂。 图2 显示了从肌间沟到锁骨下区域的臂丛神经的走向。 脐带的解剖学术语是基于身体的解剖位置和相对于其中心的； 这不是临床上遇到臂丛神经的方式。 许多教科书的特点是该区域的神经丛的二维图而不是三维图，这造成了混乱。 然而，对神经丛的 XNUMXD 组织的深入了解可能是其成功阻断的最重要因素。

图1。 臂丛神经的组织。

图2。 臂丛、锁骨和喙突的关系。

分裂、分支、脊髓和终末神经

上躯干（C5 和 C6）和中躯干（C7）的前部联合形成外侧束，位于腋动脉外侧，最浅于前胸。 下躯干前部（C8 和 T1）形成内侧脊髓。 它位于腋动脉内侧，距胸壁最深。 后束由所有后部（C5 至 T1）形成，位于动脉后方，位于外侧束下方。 绳索终止于混合神经的末端分支，其中包含感觉和运动成分。 它们是肌皮支、尺支、正中支、腋支和径向支。 其他分支也在终末神经形成之前离开神经丛。 它们不是混合的，并且是独特的，因为它们是感觉神经或运动神经。 这些神经通常没有得到解决，但很重要，因为在执行阻滞过程中可以刺激运动分支，并且知道它们的起源将有助于确定定位针尖的位置。 表1 和 2 列出臂丛的分支及其神经支配。

请注意： 来自内侧脊髓的所有分支都携带 C8 和 T1 纤维，臂丛中的较高脊柱节段（C5 到 C6）倾向于支配上肢更近端的肌肉，而较低节段（C8、T1）倾向于支配支配更远端的肌肉，例如手部的肌肉（T1）。 解剖变异和来自外侧和内侧脊髓纤维的混合使得无法确定哪根脊髓受到远端正中神经反应的刺激。

临床解剖

丛的简化示意图如图所示 图1. 该图描绘了实际存在的神经丛，以及在执行锁骨下阻滞时如何遇到它的更临床表现。 如图所示，后索实际上不是最靠后的索，而是位于外侧索和内侧索之间。 最有用的解剖图片是在矢状面上，如图所示 图3. 该图显示了锁骨下阻滞水平的臂丛神经，以显示这种关系。 如图所示的关系 图3 有助于在执行此块时指导针的放置。 此处显示的矢状视图显示了围绕动脉的特写视图中的绳索。

图3。 锁骨下阻滞水平的臂丛神经索与锁骨下/腋动脉关系的特写图。

一旦了解了这种关系，改变针方向以进行正确定位的能力就基于解剖结构，并且后续通过以实现成功放置的需求就会减少。 进行锁骨下阻滞时最常首先遇到的绳索是外侧绳索，因为它是最浅的。 就在外侧脊髓之外是后脊髓，它非常接近但比外侧脊髓稍深。 内侧脊髓实际上位于腋动脉的尾侧或下方，如在矢状视图中所示 图3. 线的示意图如图所示 图4 演示了外侧和后侧脊髓的 90 度针插入角度。 该图还说明了动脉的接近程度以及试图遇到内侧脊髓时刺穿动脉的风险。 神经丛的解剖结构因人而异。 Sauter 的 MRI 研究显示，在距离动脉中心 2 厘米的范围内发现了这些绳索，大约在三分之二的圆圈内 图5.

图4。 臂丛神经索与锁骨下/腋动脉的关系示意图。

图5。 个体间锁骨下臂丛神经的解剖变异。

侧索

外侧脊髓供应正中神经的外侧半部以及肌皮神经和胸神经分支（见 表1 和 2）。 正中神经的这个外侧部分是前臂屈肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌（前臂旋前）和拇指大鱼际肌的运动神经支配。 它为拇指到无名指的外侧半部分提供感觉神经支配，包括背尖。 最远端的运动反应将是手指的弯曲或拇指的弯曲和反对。 拇指也有来自尺神经的运动神经支配，如果试图解释孤立的拇指抽搐，这可能会令人困惑。 尺神经支配拇内收肌、拇短屈肌和第一背侧骨间肌。 这些肌肉径向内收拇指。 拇短屈肌有助于拇指的对立。 拇长屈肌、拇短展肌和拇对肌的正中神经支配是拇指对立的主要屈肌。

肌皮神经在肘部以上只有肌肉分支，在肘部以下纯粹是感觉的，因为它变成了前臂外侧皮神经。 运动反应是通过二头肌的收缩和前臂中部到中部的感觉来弯曲肘部。 肌皮神经与脊髓和喙突的解剖关系与锁骨下阻滞有关。 它可以被认为是一个分支，因为它早期退出，但它更像是一个终末神经，因为它具有感觉和运动神经支配。 臂丛神经解剖的变化很常见。 由于肌皮神经最常较早地离开外侧脊髓，因此该神经的刺激被认为是外侧脊髓刺激的不可靠指标。 它通常覆盖在外侧脊髓上，当针通过肌皮神经刺激点时，针会随着针的更深推进而受到刺激。 图6 描绘了外侧脊髓及其受刺激的手部运动反应。

图6。 侧索的组织和运动反应。

后索

后索刚好在外侧索深或下方。 腋神经、胸背神经和上下肩胛下神经是后脊髓的分支。 它们参与上臂运动和肩部运动和旋转以及肩部的内收和手臂的外展。 最常遇到的分支是腋神经，因为它通常在喙突之前与脊髓分离。 三角肌的腋神经抬高上臂。 除了其分支外，后束还负责整个桡神经。 刺激的远端反应是拇指的外展和手腕和手指的伸展（图7）。 肱桡肌受桡神经支配，属于伸肌。 它的刺激应该被描述，因为它可能被混淆为正中神经反应，因为它实际上弯曲肘关节。 肘部屈曲伴腕部径向偏差代表肱桡肌的刺激和后束反应。 应重新调整针头以获得更远端的桡神经反应。

图7。 后脊髓的组织和运动反应。

内侧绳索

内侧束分支为尺神经和正中神经的内侧半部。 分支包括内侧胸神经、内侧臂皮神经和内侧前臂皮神经。 这些分支支配前臂前部和内侧表面的皮肤至腕部。 尺神经支配第四和第五指的一半、拇收肌和所有骨间肌，导致第四和第五指收缩和拇指内收。 正中神经刺激导致前三个半手指的屈曲和感觉、拇指的对立以及手掌的感觉。图8）。 与腋窝阻滞不同，锁骨下阻滞期间对正中神经刺激的反应可能来自外侧或内侧脊髓。

图8。 内侧脊髓的组织和运动反应。

Sunderland 对正中神经纤维形貌的经典研究确定了外侧根的旋前圆肌纤维和桡侧腕屈肌，以及内侧根的指深屈肌、拇长屈肌和鱼际肌的神经。 神经损伤研究还表明，手指屈肌的正中纤维最有可能在正中神经的内侧束和内侧根中发现。 在最常见的神经丛解剖结构中，手指屈曲最有可能识别内侧脊髓（或根）刺激，但腕关节屈曲可能是由内侧或外侧脊髓（或根）刺激引起的。 表1 和 2 总结脊髓、分支、终末神经及其运动刺激反应。 由于解剖变异和内侧和外侧脊髓之间的正中神经混合，列出了两种神经的相同反应。 除了罕见的变异，尺神经在内侧脊髓内携带。 了解更多关于臂丛神经分布的信息 功能性局部麻醉解剖。 

地标和技术

一般准则

大多数入路使用的骨性标志是锁骨、颈静脉窝或切迹、肩锁关节和喙突，如图 图9.

图9。 颈静脉（胸骨）切迹、锁骨和喙突的关系。

改进的 RAJ 方法

皮肤和皮下组织需要少量（约 5 mL 或更少）的局部麻醉剂。 必须小心避免将针头指向内侧以避开胸膜。 如果未遇到神经丛，则应将针撤回并在头侧或尾侧方向上按 10 度顺序重新定向。 如果这些操作不成功，则应在尝试另一次传球之前重新评估地标。 初始设置 神经刺激器 为 1.5 mA，可接受的响应发生在小于 0.5 mA 时。 远端运动反应（肘部以下）是可取的。 锁骨下阻滞是大容量阻滞，需要30mL的局麻药来阻滞整个臂丛神经。 一些常用的局麻药溶液列于 表3.

患者处于仰卧位，头部转离。 触诊锁骨下动脉穿过锁骨的位置，或标记锁骨的中点。 在胸肌外侧缘触诊和标记肱动脉。 连接这两个点的线是在锁骨中点下方 2.5-3.0 厘米处以 45 到 65 度角向腋动脉插入针头（图10）。 操作员站在砌块放置地点的对面。 用局部麻醉剂将皮肤渗入皮肤和胸肌。 触诊手的前两个手指在插入点固定皮肤，针以 45 至 65 度角朝向肱动脉搏动点或平行于锁骨内侧头与喙突的连线推进如果感觉不到脉动，则处理（图11）。 如果未遇到神经丛，则应将针头撤回并重新定向 10 度向头侧或尾侧，具体取决于初始插入角度。 任何时候都不应将针头指向肺部的内侧或后方。

图10。 Raj 方法：地标和针插入平面。

图11。 Raj 方法：针插入和定向。

垂直锁骨下块

垂直锁骨下阻滞由 Kilka 及其同事在 1995 年描述。标志是颈静脉切迹和肩峰腹突中线的中点（图12）。 患者仰卧位，前臂放松放在胸前，头部略微偏向一侧。

• 进针在颈静脉窝到肩锁关节连线的中点。
• 插入就在锁骨下方。
• 针采用 90 度针角。
• 使用 50 毫米针头

图 12. A 和 B。 垂直方法：针插入和定向。

一根 50 毫米的针头以 90 度角靠近锁骨插入（见 图12）。 在获得等于或低于 0.5 mA 的远端刺激后注射局部麻醉剂。 如果在第一次通过时针没有遇到神经丛，则仅改变角度，同时保持同一平面 10 度尾侧或头侧。 针从不以内侧方式引导。

Adams 描述了通过将穿刺部位横向移动 1 厘米来提高成功率。 不成功的阻滞率（定义为需要额外的镇痛剂或镇静剂）降低到 8.3%，尽管这可能取决于患者的体型。 使用超声评估，Greher 及其同事在志愿者中展示了地形解剖，并将经典方法与由神经丛的高分辨率超声位置确定的穿刺部位进行了比较。 发现更侧向穿刺部位的明显趋势，尤其是在女性中。 他们发现，当从颈静脉窝到肩峰的连线测量为 22.0-22.5 厘米时，穿刺部位正好位于该连线的中心。 然而，这条线的长度每减少 1 厘米，穿刺部位就会从中心横向移动 2 毫米，每增加 1 厘米，穿刺部位就会向内侧移动 2 毫米。

CORACOID 技术（块）

Whiffler11 在 1981 年描述的喙突阻滞使用了通常位于喙突下方和内侧的进针部位。 1998 年，Wilson 回顾了 MRI 并定位了喙突内侧 2 cm 和尾侧 2 cm 的点。 在这个皮肤进入部位，针头直接向后插入与脐带接触的平均范围为男性 4.24 厘米 ± 1.49 (2.25–7.75 厘米)，女性为 4.01 ± 1.29 厘米 (2.25–6.5 厘米)。 如图所示 图13, 触诊喙突的外侧尖端（不是内侧边缘）。 Kapral,19 在 1999 年描述了一种侧向方法，患者处于相同的位置。 进针点位于喙突外侧点的外侧。 在通过接触骨头识别喙突后，将 7 厘米的针撤回 2-3 毫米，并在喙突下方重新定向 2-3 厘米，直到到达臂丛神经。 通常的距离是 5.5-6.5 厘米。 Rodriguez 将他的一系列喙突阻滞描述为更接近喙突，使他的穿刺部位在喙突下方 1 厘米和内侧 1 厘米。 他报告了类似的成功率。

图13. 喙突入路：地标。

横向和矢状技术地标

2004 年，Klaastad 和同事描述了这种技术并在 MRI 模型中对其进行了测试。 进针点是锁骨和喙突之间的交叉点（见 图2）。 针头向后推进 15 度，始终严格在喙突旁边的矢状平面内，同时紧靠锁骨的前下缘。 该方法中的所有进针方向都通过这个喙突突出严格地附着在矢状面上。 后脊髓和内侧脊髓比外侧脊髓更常到达。 插入深度不应超过 6.5 厘米。 尽管脐带通常先于腋动脉和静脉到达，但始终有可能穿刺这些血管以及头静脉。

Klaastad 和同事报告偶尔需要将针插入超过 6.5 厘米（他们估计的最大安全深度）才能获得满意的神经接触，并且没有发生气胸病例。 针可以遇到血管。 虽然最初与 神经刺激器, 该技术已成为臂丛索超声定位的首选方法。 脐带位于腋动脉上方和后方，最常见的深度为 4-6 cm。 虽然总是可以穿刺动脉，但这种方法的轨迹似乎可以避免穿刺腋窝血管，因为脐带在动脉头侧和胸膜腔头侧 2-3 cm 处遇到。 与单独使用神经刺激器相比，使用超声可以提高阻滞成功率并降低发病率。

单次注射与多次注射和连续技术

据报道，单次刺激的成功率从 82% 到 100%。 Gaertner 及其同事将单次刺激与对所有三根脊髓的刺激进行了比较。 多重刺激花费的时间稍长（9.0 对 7.5 分钟）； 然而，多刺激组的 2 名患者中有 40 名被排除在外，因为无法在 15 分钟内定位三根脐带。 手或手腕的远端反应被认为是足够的，在每个部位注射 10 mL 局部麻醉剂。 在单次刺激组中，在识别出任何脊髓的单一反应后，注入 30 mL 局部麻醉剂，（图14）。 尽管两种技术的总体成功率都很低（单次刺激为 40.0%，多次刺激为 72.5%），但 Gaertner 及其同事报告说，多次刺激明显比单次刺激更成功。 局部麻醉剂的用量（30 mL）可能导致整体成功率降低。 然而，这些研究人员将总体成功的大部分差异归因于文献中对成功的不同定义。

图14。 通过留置导管注射后局部麻醉剂的分布。

在这些研究中，手部手术占手术的很大一部分。 大多数手部手术可以在两个或三个手部神经被阻塞的情况下进行，如果它们在手术的正确分布中。 Gaertner 及其同事认为应该使用更严格的标准。 与成功定义为在没有补充或需要全身麻醉的情况下完成程序相比，所有神经的完全运动和感觉阻滞是其成功标准所必需的。 Rodriguez 和合作者 21 在一项随机对照试验中证明了这一标准的一个例子，该试验比较了使用单次、双次或三次注射技术注射 42 mL 甲哌卡因。 与双重或三重注射相比，单次注射发现明显不太完整的运动阻滞。 在双重或三重注射组中没有发现显着差异。 在另一项比较单刺激和双刺激的研究中，22% 的单刺激组有肌肉皮肤或腋窝反应。

研究人员表示，不接受这些反应的建议是基于已发表的关于非喙突方法的轶事报告。 建议双重注射作为患者疗效和舒适度之间的最佳平衡，与三重刺激注射相比，可缩短阻滞执行时间并降低血管穿刺率。 Deluze 和同事在比较使用 40 mL 0.75% 罗哌卡因的单次刺激和三次刺激时发现了相似的有效率。

连续技术

锁骨下阻滞非常适合连续神经阻滞。 患者舒适度和 导管 使用锁骨下导管而不是敷料更容易实现固定 腋窝 区域。 如果疼痛分布在腋神经或肌肉皮肤区域，这些区域持续感觉阻滞和疼痛缓解的机会就更大。

所有方法都已通过连续技术成功使用，并且没有压倒性的证据支持特定方法。

概要

锁骨下阻滞为手臂手术提供了一种有用的替代腋窝阻滞的方法。 该块对于手术是可靠的，并且适用于超声技术，可用于连续和单次技术。

有关锁骨下阻滞的更全面的评论，请参阅 超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞.

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