肋间神经阻滞- 地标和神经刺激技术- NYSORA | 纽索拉

肋间神经阻滞 - 地标和神经刺激技术

安东尼 M.-H. Ho、Robbert Buck、Malikah Latmore、Matthew Levine 和 Manoj K. Karmakar

引言

肋间神经 (ICN) 支配胸部和腹壁的皮肤和肌肉组织的主要部分。 布劳恩于 1907 年在教科书 Die Lokalanastesie 中首次描述了这些神经的阻滞。 在 1940 年代,临床医生注意到肋间神经阻滞 (ICNB) 可以减少上腹部手术后的肺部并发症和阿片类药物的需求。 1981 年,引入连续 ICNB 以克服与重复多次注射相关的问题。 今天,ICNB 用于影响胸部和上腹部的各种急性和慢性疼痛,包括乳房和胸壁手术。 将超声引导引入区域麻醉实践进一步促进了其实践。 然而,肋间阻滞的缺点包括对技术专业知识的要求、气胸的风险和 局麻药毒性 具有多级块。

适应症

ICNB 可为肋骨骨折患者以及胸部和上腹部手术(如开胸术、开胸术、乳房切除术、胃造口术和胆囊切除术)后的术后疼痛提供出色的镇痛作用。 呼吸参数通常显示出令人印象深刻的疼痛缓解改善。 需要在手术切口水平以上的两个皮区和两个以下的皮区进行阻滞。 ICNB 不阻断内脏性腹痛,需要腹腔神经丛阻滞。 神经溶解性 ICNB 用于治疗慢性疼痛状况,例如乳房切除术后疼痛 (T2) 和开胸术后疼痛。

禁忌症

  1. 疾病 凝结,虽然这不是绝对禁忌症
  2. 本地品牌 感染, 缺乏专业知识和复苏设备

功能解剖学

随着胸神经 T1 至 T12 从各自的椎间孔中出现,它们分为以下分支(图1):

  1. 成对的灰色和白色的前交通支,向前传递到交感神经节和交感神经链。
  2. 后皮肤支,供应椎旁区域的皮肤和肌肉。
  3. 腹侧支(ICN,本章的重点)。

图1. 脊神经的解剖。

T1和T2将神经纤维输送到上肢和上胸廓,T3~T6供血胸腔,T7~T11供血下胸腔和腹部,T12神经支配腹壁和臀前部皮肤。图2).

图2. 肋间神经的皮区分布。

携带感觉和运动纤维的 ICN 在距椎间孔远侧约 3 cm(成人)刺穿后肋间膜进入肋下小树林,在此大部分情况下,它继续平行于肋骨延伸,尽管分支可能经常出现在相邻肋骨之间的任何地方。 它在胸腔内的走行夹在壁层胸膜和最里面的肋间(肋间内膜)肌肉以及外部和内部肋间肌之间(数字34)。 就在腋中线的前面,它发出外侧皮支。 当 ICN 接近中线时,它向前转动并刺穿上覆的肌肉和皮肤,终止为前皮肤分支。

图3 从尸体的开放胸腔内看到的肋间沟中显示的肋间神经(伴有肋间动脉和静脉)。 红色染料说明在肋间阻滞期间注入肋间沟的溶液扩散。 1. 肋间神经。 2. 注入肋内沟后染料的分布。

然而,有许多解剖变异。 第一胸神经(T1)无前皮支,通常无外侧皮支,其大部分纤维穿过第一肋颈离开肋间隙,与来自C8的纤维汇合,而较小的束继续在C2上。真正的肋间课程供应肋间肌肉。 T3和T12的一些纤维产生肋间臂神经,它支配腋窝和上臂内侧的皮肤,远至肘部。 此外,TXNUMX 的腹侧支与其他 ICN 相似,但被称为肋下神经,因为它不位于两根肋骨之间。

图4. 肋间神经的解剖。

外侧皮支

T2 至 T11 的外侧皮支斜刺入肋间内外肌,然后分为前支和后支(见 图4)。 这些分支供应躯干外侧的肌肉和皮肤。 T7-T11 的前支供应神经支配皮肤直到腹直肌的外侧边缘。 T7-T11 的后支供应背阔肌上方的皮肤。 T12的外侧皮支不分裂。 T12 的大部分腹侧支与 L1 的腹支一起形成髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经; 其余部分穿过腹横肌 (TAM) 在 TAM 和腹内斜肌之间移动。

皮肤前支

T2至T6的前皮支刺穿肋间外肌和胸大肌,进入胸骨外侧缘附近的浅筋膜,供应胸前部中线附近及稍远的皮肤(见 图4)。 存在较小的分支(T1 至 T6)以供应肋间肌和壁层胸膜,这些分支可能穿过相邻的肋间空间。 T7至T12的前皮支刺穿后直肌鞘,为直肌提供运动神经,为前腹壁皮肤提供感觉纤维。 T7 到 T12 的一些最终分支继续向前,并与 L1 一起支配腹壁的壁层腹膜。 它们的前道继续并在白线附近变得浅表,以向腹部中线和几厘米以外提供皮肤神经支配。 有关其他信息,请参阅 功能性局部麻醉解剖。

阻滞机制和麻醉分布

ICNB 阻断 ICN 的同侧感觉和运动纤维。 注入肋下沟的局麻药溶液向远端和近端扩散; 一些注射液也可能进入椎旁间隙。 (看 图3).

技术

应建立静脉输液管,复苏药物应随时可用。 镇静剂和镇痛剂总是被明智地使用。 ICNB 可以在麻醉患者中进行,尽管 脊麻 有报道称,在全身麻醉下进行 ICNB 的患者中,正压通气患者的气胸风险可能会增加。 阻滞后,应监测患者的潜在并发症,特别是迟发性气胸, 局麻药毒性, 血肿,以及发生脊髓麻醉(罕见)。

ICN 可以在靠近腋中线的任何地方阻塞,外侧皮支从此处开始。 在儿童中,阻滞通常在腋后线进行,或者在椎旁肌的外侧,在肋骨的角度进行。 在成人中,ICNB 最常见的部位是肋骨角(距棘突 6-8 cm; 图5)。 在肋骨的角度,肋骨比较浅,容易触诊,肋下沟最宽。 神经下于肋间后动脉,下于肋间静脉(图6)(助记词:VAN [静脉/动脉/神经])。 VAN 被脂肪组织包围,夹在肋间内肌和肋间内肌(肋间内膜)之间。 神经通常作为三个或四个独立的束运行,没有封闭的神经鞘,使其易于阻塞。 不建议阻断肋间角内侧的肋间神经,因为神经位于后肋间膜深处,其与壁层胸膜之间的组织很少,而上覆的骶棘肌使肋骨触诊困难。 另一方面,腋前线远端的阻滞更困难,因为神经已离开肋下沟并重新进入肋间隙并位于肋间内肌的物质中。

图5. 坐着的病人应该稍微前倾并得到支撑。 手臂应横向拉动肩胛骨,以方便进入 T7 上方的后肋骨角。 待阻塞的肋骨下缘标记在骶棘肌(棘旁)肌群外侧缘的外侧,对应于肋骨的角度。 在大多数成年人中,进针点标记在距中线 6-8 厘米处。

ICNB 可以在患者俯卧、坐姿或侧卧位(阻挡侧向上)时进行。 俯卧位时,应在患者上腹部下方放置一个枕头,并让手臂从两侧垂下。 坐着的病人应该拿着枕头稍微前倾并得到支撑。 手臂应该向前。 手臂在任一位置的位置都是横向拉动肩胛骨并有助于进入 T7 上方的后肋骨角(见 图5)。 在无菌条件下,识别阻断位点。

NYSORA 小贴士

  • 肋骨可以从第十二根肋骨开始计算,也可以从第七根肋骨(肩胛骨下端)开始计算。
  • 待阻塞的肋骨下缘标记在骶棘肌(棘旁)肌群外侧边界的外侧(通常在下肋骨中线距中线 6-8 厘米,在肋骨中线距中线 4-7 厘米)上肋),对应于肋的角度。

图6. 进入肋间沟所需的针角。 注意肋间血管与神经的关系。

触诊和标记要阻塞的肋骨下缘(见 图5)。 进针部位用 1%–2% 的利多卡因浸润。 当针在头侧 20 度(矢状面;见 图6) 在肋骨下缘下方刮擦并到达肋下沟。 首先用触诊手将皮肤从头侧拉出约 1 厘米,然后将一根 4 至 5 厘米、22 至 24 号(用于单次注射)的针头以 20 度角穿过选定的入口部位与斜面朝向头侧的头侧角。 在大多数患者中,进针直到它接触肋骨的深度小于 1 厘米。 可注射少量局部麻醉剂以麻醉骨膜。 用触诊的手牢牢握住针头并牢牢地放在患者的背部,注射的手轻轻地从尾部“走”针头,同时允许皮肤向后移动到肋骨上(图7).

图7. 用触诊手牢牢握住针头并将其牢固地放在患者背部以控制针头前进,注射手轻轻地从尾部“走”针头,同时允许皮肤向后移动到肋骨上。

针头现在向前推进了几毫米,同时保持头侧 20 度的倾斜角(即使针头稍微指向尾部的角度也会大大降低成功的机会)。 可能会感觉到肋间内肌筋膜的轻微“松动”或“爆裂”,尤其是在使用短斜面针时。 由于从肋骨后部到胸膜的平均距离平均为 8 毫米,进针远超过几毫米会增加气胸的风险。 感觉异常虽然没有积极寻求,但偶尔会作为正确放置针头的额外确认而发生。 建议对神经溶解阻滞进行放射学指导。 此时,在抽血阴性的情况下,注射 3-5 mL 局部麻醉剂。 对于单个 ICNB,最好阻断至少一个 ICN 头侧和一个尾侧,因为来自相邻 ICN 的某种程度的重叠神经支配是常见的。 为了确保针尖保持在最佳位置,不受手和胸部运动的影响,一些临床医生更喜欢在针头和注射器之间连接延长管,并让助手进行抽吸和注射。

由于肩胛骨和菱形肌,从 T1 到 T7 的阻滞在技术上更具挑战性。 出于这个原因,我们更愿意执行 胸椎旁阻滞硬膜外阻滞 当需要高位胸椎阻滞时。

设备

  • 针:单次:20 至 22 号 4 至 5 厘米针(成人)
  • 导管放置:18 至 20 号 Tuohy 针(成人)
  • 用于局部浸润的注射器和针头
  • 带延长管的注射器
  • 消毒和复苏设备和药物、窗帘、记号笔、枕头、便携式荧光镜(用于神经阻滞剂)

进一步了解 外周神经阻滞设备.

局部麻醉剂的选择

的选择 局麻药 单次 ICNB 包括布比卡因 0.25%–0.5%、利多卡因 1%–2%、肾上腺素 1/200,000–1/400,000 和罗哌卡因 0.5%。 在多次注射 ICNB 期间,在每个水平注射 5 至 12 mL 局部麻醉剂。 作用持续时间通常为 6±30 小时。 在布比卡因或罗哌卡因中加入肾上腺素不会显着延长阻滞的持续时间,但可能会减慢全身吸收,单次注射的最大允许剂量增加 2%。 布比卡因的最大剂量为 3(对于普通溶液)至 7(与肾上腺素一起)mg/kg/注射(一次总计)7 和 10–5 mg/kg/天。 最大利多卡因剂量高达 7–7(与肾上腺素)mg/kg/注射20和 30 mg/kg/天。 据报道,在出现神经系统症状之前,志愿者对罗哌卡因的耐受性可能比布比卡因多 2.5%。 罗哌卡因的最大单次注射剂量为 4 mg/kg 和 9 mg/kg 肾上腺素,而最大日剂量为 12-24 mg/kg/4 h。 肾上腺素作为添加剂的最大单次注射量为 XNUMX mcg/kg。 血管部位有利于更快速的局麻药吸收,ICNB 后局麻药的血液水平高于大多数其他局部麻醉程序。 因此,建议在给定剂量和最大推荐剂量之间留出安全范围,尤其是在幼儿中; 老人; 虚弱的病人; 以及有潜在心脏、肝脏或肾脏损害的人。 对于连续 注入,患者通常可以忍受血浆局麻药水平逐渐升高而不是急性升高。 一种推荐的方案是负荷剂量为 0.3 mL/kg,然后输注 0.1 mL/kg/h 的 0.25% 布比卡因或 1% 利多卡因。

NYSORA 小贴士

  • ICNB的最佳进针部位是肋骨的角度,成人中线外侧约7厘米。
  • 进入肋下沟的理想角度约为头侧 20 度。
  • 硬膜外镇痛可能更适合替代双侧 ICNB,因为存在双侧气胸的风险,并且由于需要大剂量的局麻药,可能会产生局麻药毒性。
  • T7以上的ICNB可能会因为肩胛骨比较困难; 应考虑替代技术,例如椎旁或硬膜外阻滞。

并发症

最重要的问题是气胸,发生率约为 1%。 然而,张力性气胸和随后需要进行胸管造口术的情况很少见。 如果检测到无症状气胸,最好的处理是观察、保证,必要时补充氧气。 当下部 ICN 被阻塞时,腹膜和腹部内脏有穿透的风险。 从肋间吸收局麻药的速度很快; 动脉血药浓度在 5-10 分钟内达到峰值,静脉血药浓度在数分钟后达到峰值。

概要

ICNB 是一种有用的区域麻醉技术; 这对控制胸部和上腹部的疼痛非常有效。 虽然存在气胸的风险和 局麻药毒性, 这些可以通过适当的技术和考虑到最大允许药物剂量来减少。 ICNB 的正确使用包括平衡其与替代技术的优缺点,例如 硬膜外椎旁阻滞. 凭借专业知识和适当的适应症,肋间神经阻滞可以为全身或其他区域麻醉选择可能受限的患者提供独特的合适麻醉选择。

参考文献:

  • Strømskag KE,Kleiven S:连续肋间和胸膜间神经阻滞。 Tech Reg 麻醉疼痛管理 1998;2:79–89。
  • Karmakar MK,Ho AMH:多处肋骨骨折患者的急性疼痛管理。 创伤杂志 2003;54:612–615。
  • Karmakar MK、Critchley LAH、Ho AMH 等:连续胸椎旁输注布比卡因用于多处肋骨骨折患者的疼痛管理。 胸 2003;123:424–431。
  • Kopacz DJ,Thompson GE:用于胸腹部手术的肋间阻滞。 Tech Reg 麻醉疼痛管理 1998 年;2:25-29。
  • Nunn JF,Slavin G:后肋间神经阻滞用于胆囊切除术后疼痛缓解。 解剖基础和疗效。 Br J Anaesth 1980;52:253–60。
  • Barron DJ、Tolan MJ、Lea RE:开胸术后连续胸膜外镇痛的随机对照试验:局部麻醉剂的疗效和选择。 Eur J Anaesthesiol 1999;16:236–245。
  • Lagan G,McLure HA:局部麻醉剂综述。 Curr Anaesth Crit Care 2004;15:247–254。
  • Scott DB、Lee A、Fagan D 等:与布比卡因相比,罗哌卡因的急性毒性。 Anesth Analg 1989;69:563–569。
  • Vandepitte C、Gautier P、Bellen P、Murata H、Salviz EA、Hadzic A. 使用超声引导下的肋间神经阻滞作为杜兴肌营养不良高危患者的唯一麻醉技术。 比利时麻醉学报。 2013;64(2):91-94。

 

 

安东尼 M.-H. Ho、Robbert Buck、Malikah Latmore、Matthew Levine 和 Manoj K. Karmakar